KẾT QUẢ tạo THÔNG ĐỘNG TĨNH MẠCH để CHẠY THẬN NHÂN tạo tại BỆNH VIỆN hữu NGHỊ VIỆT đức

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

SA MINH DNG

KếT QUả TạO THÔNG ĐộNG - TĩNH MạCH Để
CHạY THậN NHÂN TạO TạI BệNH VIệN HữU
NGHị VIệT ĐứC
GIAI ĐOạN 2016 - 2019

LUN VN THC S Y HC

H NI 2019


B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

SA MINH DNG

KếT QUả TạO THÔNG ĐộNG - TĩNH MạCH Để
CHạY THậN NHÂN TạO TạI BệNH VIệN HữU
NGHị VIệT ĐứC
GIAI ĐOạN 2016 - 2019
Chuyờn ngnh : Ngoi khoa

Mó s

: 60720123

LUN VN THC S Y HC
Ngi hng dn khoa hc:
PGS.TS. on Quc Hng

H NI 2019


LỜI CẢM ƠN
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến:
PGS.TS Đoàn Quốc Hưng, phó Hiệu trưởng trường Đại học Y Hà Nội,
chủ nhiệm bộ môn Ngoại trường Đại học Y Hà Nội, phó trưởng khoa Phẫu thuật
Tim mạch - Lồng ngực Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức, đã hướng dẫn tôi những
bước đi đầu tiên trên con đường nghiên cứu khoa học, giúp đỡ chỉ bảo tận tình,
tạo mọi điều kiện cho tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn này.
Các thầy cô bộ môn Ngoại trường Đại học Y Hà Nội đã tạo mọi điều
kiện cho tôi trong quá trình học tập.
Các thầy cô của các bộ môn trường Đại học Y Hà Nội đã hết lòng
giảng dạy, truyền đạt những kiến thức cơ sở và chuyên nghành cho tôi.
Ban giám hiệu Trường Đại học Y Hà Nội, Phòng Đào tạo Sau Đại học,
Ban giám đốc Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức đã tạo điều kiện cho tôi học tập
và nghiên cứu.
PGS.TS Nguyễn Hữu Ước, trưởng khoa Phẫu thuật Tim mạch - Lồng
ngực Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức, TS Phùng Duy Hồng Sơn, TS Vũ Ngọc
Tú, TS Phạm Hữu Lư và tập thể bác sĩ, y tá của khoa.
PGS.TS Hà Phan Hải An, trưởng khoa thận lọc máu Bệnh viện Hữu
Nghị Việt Đức và tập thể bác sĩ, y tá của khoa đã nhiệt tình giúp đỡ tôi hoàn

thành luận văn này.
Cuối cùng tôi xin cảm ơn gia đình, vợ yêu và con, bạn bè đồng nghiệp
đã luôn động viên tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu.
Hà Nội, tháng 8 năm 2019
Học viên

BS. Sa Minh Dương


LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Sa Minh Dương, học viên cao học - khóa 26, Trường Đại học Y
Hà Nội, chuyên ngành Ngoại khoa, xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn
của PGS.TS. Đoàn Quốc Hưng.
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung
thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp nhận của cơ sở nơi nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.
Hà Nội, tháng 8 năm 2019
Học viên

BS. Sa Minh Dương


CÁC TỪ VIẾT TẮT TRONG LUẬN VĂN

DOPPS

: Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study

KDOQI

: Kidney Disease Outcomes Quality Initiative


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
Chương 1: TỒNG QUAN...............................................................................3
1.1. Đại cương................................................................................................3
1.2. Lịch sử nghiên cứu đường vào mạch máu để chạy thận nhân tạo..........4
1.2.1. Lịch sử sử dụng đường vào mạch máu trên thế giới........................4
1.2.2. Các nghiên cứu đường vào mạch máu tại Việt Nam........................6
1.3. Quy trình phẫu thuật tạo thông động - tĩnh mạch tự thân.......................7
1.3.1. Thông động - tĩnh mạch tự thân.......................................................8
1.3.2. Thông động - tĩnh mạch bằng mạch máu nhân tạo..........................9
1.3.3. Các phương pháp lọc máu khác.....................................................10
1.3.4. Chỉ định và thời gian làm tạo thông động - tĩnh mạch...................11
1.3.5. Chuẩn bị bệnh nhân trước phẫu thuật.............................................13
1.3.6. Kỹ thuật tạo thông động - tĩnh mạch..............................................16
1.3.7. Lựa chọn vị trí làm tạo thông động - tĩnh mạch.............................17
1.3.8. Kỹ thuật tạo thông động - tĩnh mạch tự thân có chuyển vị tĩnh mạch..19
1.3.9. Kỹ thuật làm nông hóa tĩnh mạch của thông - động tĩnh mạch......21
1.3.10. Kỹ thuật nối mạch trong phẫu thuật tạo thông động - tĩnh mạch. 23
1.3.11. Đánh giá kết quả mổ tạo thông động - tĩnh mạch.........................24
1.3.12. Chăm sóc sau mổ..........................................................................25
1.3.13. Biến chứng của thông động - tĩnh mạch.......................................26
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..............28
2.1. Đối tượng nghiên cứu...........................................................................28
2.1.1. Đối tượng........................................................................................28

2.1.2. Tiêu chuẩn lựa chọn........................................................................28
2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ..........................................................................28


2.1.4. Cỡ mẫu...........................................................................................28
2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu.........................................................28
2.3. Thiết kế nghiên cứu...............................................................................28
2.3.1. Các chỉ tiêu lâm sàng......................................................................29
2.3.2. Chẩn đoán hình ảnh........................................................................30
2.3.3. Chọn vị trí phẫu thuật.....................................................................32
2.3.4. Một số chỉ số cận lâm sàng trước mổ.............................................33
2.4. Đánh giá kết quả trong và sau mổ.........................................................34
2.4.1. Trong phẫu thuật.............................................................................34
2.4.2. Sau phẫu thuật................................................................................36
2.5. Dụng cụ và phương tiện sử dụng..........................................................37
2.6. Xử lý số liệu..........................................................................................39
2.7. Đạo đức nghiên cứu..............................................................................39
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU........................................................40
3.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân nghiên cứu.........................................40
3.1.1. Đặc điểm về tuổi, giới bệnh nhân trước mổ...................................40
3.1.2. Đặc điểm lâm sàng của các đối tượng nghiên cứu.........................42
3.1.3. Đặc điểm cận lâm sàng nhóm bệnh nhân nghiên cứu....................44
3.2. Các yếu tố kỹ thuật trong mổ................................................................47
3.2.1. Phân bố vị trí phẫu thuật của bệnh nhân.........................................47
3.2.2. Phương pháp vô cảm trong phẫu thuật...........................................47
3.2.3. Kỹ thuật trong phẫu thuật của bệnh nhân.......................................48
3.3. Kết quả ngay sau mổ.............................................................................49
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN............................................................................51
4.1. Quy trình kỹ thuật phẫu thuật tạo thông động - tĩnh mạch tự thân.......51
4.1.1. Đặc điểm chung về tuổi, giới, tiền sử của bệnh nhân nghiên cứu..51

4.1.2. Chẩn đoán và chỉ định phẫu thuật..................................................53


4.1.3. Lựa chọn vị trí phẫu thuật tạo thông động - tĩnh mạch..................58
4.2. Kết quả phẫu thuật tạo thông động - tĩnh mạch tự thân........................60
4.2.1. Kết quả trong phẫu thuật................................................................60
4.2.2. Kết quả sau phẫu thuật...................................................................65
KẾT LUẬN....................................................................................................68
KIẾN NGHI...................................................................................................70
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1:

Phân loại suy thận dựa vào mức lọc cầu thận theo The Kidney
Disease Outcomes Quality Initiative.............................................3

Bảng 2.1:

Bảng phân độ thiếu máu dựa vào mức độ hồng cầu và mức độ
Hemoglobin theo tổ chức Y Tế thế giới ....................................34

Bảng 3.1:

Tuổi trung bình của bệnh nhân....................................................41

Bảng 3.2:

Các bệnh kèm theo......................................................................41

Bảng 3.3:

Tiền sử tạo thông động - tĩnh mạch trước đó..............................42

Bảng 3.4:

Kết quả bắt động mạch trước mổ................................................42

Bảng 3.5:

Bệnh nhân được làm Allen test trước mổ....................................43

Bảng 3.6:

Tình trạng trước phẫu thuật của đối tượng nghiên cứu...............43

Bảng 3.7:

Số bệnh nhân được lập sơ đồ mạch máu.....................................44

Bảng 3.8:

Kích thước trung bình mạch máu tay được phẫu thuật...............44

Bảng 3.9:

Kích thước trung bình mạch máu theo vị trí được chọn phẫu
thuật.............................................................................................45

Bảng 3.10: So sánh đường kính các mạch máu trên siêu âm trước mổ.........45
Bảng 3.11: Phân độ mức độ thiếu máu của bệnh nhân được phẫu thuật.......46
Bảng 3.12: Một số chỉ số sinh học trước mổ của nhóm bệnh nhân nghiên
cứu..............................................................................................46
Bảng 3.13: Phân bố bệnh nhân tạo thông theo vị trí cổ tay và khuỷu tay.....47
Bảng 3.14: Tỷ lệ cách thức vô cảm của đối tượng nghiên cứu.....................47
Bảng 3.15: Tỷ lệ kỹ thuật nối của đối tượng nghiên cứu..............................48
Bảng 3.16: Một số kỹ thuật dùng trong mổ...................................................48
Bảng 3.17: Kích thước miệng nối của lỗ thông động - tĩnh mạch.................48
Bảng 3.18: Kết quả tại vết mổ của đối tượng nghiên cứu.............................49
Bảng 3.19: Đặc điểm tĩnh mạch trở về ngay sau mổ.....................................49


Bảng 3.20: Biến chứng sau mổ giai đoạn sớm và xử trí................................49
Bảng 3.21: Thời gian phẫu thuật...................................................................50
Bảng 4.1:

So sánh tuổi và giới của bệnh nhân với các tác giả khác............52


DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1:

Phân bố bệnh nhân thận nhân tạo làm thông động - tĩnh mạch
theo khoảng tuổi......................................................................40

Biểu đồ 3.2:

Tỷ lệ giới tính bệnh nhân........................................................41

DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình 1.1:

Vị trí làm tạo thông điển hình.....................................................17

Hình 1.2:

Các vị trí làm thông động - tĩnh mạch tự thân............................19

Hình 1.3:

Đánh dấu vị trí tĩnh mạch lên da.................................................21

Hình 1.4:

Bộc lộ tĩnh mạch chuyển vị.........................................................21

Hình 1.5:

Nông hóa tĩnh mạch....................................................................23

Hình 2.1:

Sơ đồ mạch máu sau siêu âm......................................................31

Hình 2.2:

Máy siêu âm màu Doppler hiệu Samsung Medison của Hàn Quốc 32

Hình 2.3:

Phẫu thuật tạo thông - động tĩnh mạch tự thân vị trí cổ tay........33

Hình 2.4:

Kiểu nối khâu vắt........................................................................34

Hình 2.5:

Kỹ thuật nối bên - bên.................................................................35

Hình 2.6:

Kỹ thuật nối tận - bên..................................................................35

Hình 2.7:

Kích thước miệng nối phụ thuộc góc giữa động mạch - tĩnh mạch. 35

Hình 2.8:

Một số dụng cụ phẫu thuật mạch máu........................................38

Hình 2.9:

Kính phóng đại............................................................................38

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Phẫu thuật tạo thông động - tĩnh mạch là một phẫu thuật để tạo ra sự
thông thương trực tiếp từ động mạch sang tĩnh mạch, mục đích tạo vòng tuần
hoàn để chạy thận nhân tạo cho người suy thận giai đoạn cuối. Tạo thông
động - tĩnh mạch có thể bằng vật liệu tổng hợp hay tự thân. Theo nhiều tác
giả, hiện nay tạo thông động - tĩnh mạch tự thân vẫn được coi là giải pháp tối
ưu, phổ biến và rẻ tiền hơn so với tạo thông động - tĩnh mạch bằng vật liệu
nhân tạo.
Thông động - tĩnh mạch tự thân là phẫu thuật nối dưới da một tĩnh
mạch với một động mạch ở gần để động mạch hoá tĩnh mạch và bắt đầu chạy
thận nhân tạo khi tĩnh mạch trưởng thành.
Trên thế giới và ở Việt Nam số lượng bệnh nhân bị suy thận mạn ngày
càng tăng cao, nếu không được điều trị thay thế thận suy sẽ tử vong, trong đó
chạy thận nhân tạo là biện pháp điều trị thay thế thường dùng nhất. Đối với Việt
Nam, với tỷ lệ mắc suy thận mạn khoảng 900 người/1 triệu dân [1]. Ước tính có
72.000 bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối cần điều trị thay thế thận suy, đến
năm 2008 mới chỉ đáp ứng lọc máu chu kỳ được cho khoảng 6000 người, chiếm
7% [2]. Một điều tra cắt ngang ở Trung Quốc năm 2012 thấy tỷ lệ mắc bệnh thận
mạn ở Trung Quốc là 10,8% tương đương 119,5 triệu người, trong đó tỷ lệ có
suy thận mạn là 1,7% [3]. Trong đó bệnh nhân chờ ghép thận cũng cần lọc máu
duy trì chờ ghép thận.
Theo The Dialysis Outcomes And Practice Pattems Study (DOPPS), tỷ
lệ bệnh nhân chạy thận nhân tạo sử dụng đường vào mạch máu là tạo thông
động - tĩnh mạch tự thân tại Châu Âu là 74%, Canada là 53% và Mỹ là 43%
[4]. Phẫu thuật được cho là tốt khi đường kính mạch máu tăng sau vài tuần
phẫu thuật cùng với sự gia tăng lưu lượng dòng chảy đủ để lọc máu chu kỳ.

2

Đã có nhiều nghiên cứu về kích thước mạch máu và kỹ thuật, đưa ra các lời
khuyến cáo về kích thước mạch máu cho tỷ lệ thành công cao nhất. Theo
Robbin và cộng sự vấn đề thất bại của tạo thông động - tĩnh mạch lần đầu
thường do tuổi cao, đái tháo đường, giới nữ, tiền sử bệnh mạch máu [5], đây
là vấn đề có ý nghĩa quan trọng, thành công phẫu thuật đem lại chất lượng
cuộc sống tốt cho bệnh nhân vốn suy thận mạn cần lọc máu.
Tại bệnh viện Chợ Rẫy từ năm 2008 đến 2010 số bệnh nhân phải chạy
thận nhân tạo cấp cứu trước mổ tạo thông động - tĩnh mạch chiếm 87,75%;
suy thận mạn đang chạy thận nhân tạo định kỳ nhập viện vì tắc hoặc hỏng
thông động - tĩnh mạch chiếm 8,82%, chỉ 3,43% bệnh nhân chưa chạy thận
nhân tạo nhập viện mổ thông động - tĩnh mạch lần đầu để lọc máu chu kỳ [6].
Tại Việt Nam số bệnh nhân bị suy thận mạn tăng cao với tỷ lệ mắc
mới suy thận mạn giai đoạn cuối khoảng 100 người/1 triệu dân/năm [1], số
bệnh nhân cần tạo thông động - tĩnh mạch tăng, do đó nhiều bệnh viện tuyến
cơ sở triển khai áp dụng tại địa phương nhằm đáp ứng nhu cầu và giảm chi
phí di chuyển, điều trị cho bệnh nhân. Tại bệnh viện Hữu nghị Việt Đức đã
áp dụng làm thông động - tĩnh mạch tự thân từ nhiều năm nhất là với hỗ trợ
chuyên gia người Pháp và xây dựng thành quy trình kỹ thuật thường quy, tuy
nhiên chưa có nghiên cứu nhiều báo cáo tổng kết về kết quả thực hiện tạo
thông động - tĩnh mạch tự thân từ khi xây dựng quy trình kỹ thuật tại bệnh
viện. Vì vậy chúng tôi làm nghiên cứu: “Kết quả tạo thông động - tĩnh
mạch để chạy thận nhân tạo tại bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức giai đoạn
2016 - 2019” với 2 mục tiêu:
1. Mô tả quy trình tạo thông động - tĩnh mạch để chạy thận nhân tạo
tại bệnh viện Hữu nghị Việt Đức.
2. Nhận xét kết quả tức thì phẫu thuật tạo thông động - tĩnh mạch tại
bệnh viện Hữu nghị Việt Đức giai đoạn 2016 - 2019.

3

Chương 1
TỒNG QUAN
1.1. Đại cương
Phẫu thuật tạo thông động - tĩnh mạch tự thân được Michael Brescia và
James E. Cimino đưa vào sử dụng từ năm 1966. Đây là đường vào mạch máu
lâu dài, có nhiều ưu điểm nhất khi so sánh với các dạng còn lại: Tạo thông
động - tĩnh mạch bằng vật liệu nhân tạo hay đặt catheter (căn cứ trên các yếu
tố: Lưu lượng dòng máu qua lỗ thông ổn định, tuổi thọ của cầu nối và tỷ lệ
biến chứng sau tạo thông động - tĩnh mạch).
Khi suy thận tiến triển đến giai đoạn 4 và 5 (mức lọc cầu thận
< 15 ml/phút), bệnh nhân được chẩn đoán là suy thận mức độ nặng và suy
thận giai đoạn cuối có chỉ định điều trị thay thế thận suy ở đây là chạy thận
nhân tạo hoặc ghép thận (bảng 1.1).
Bảng 1.1: Phân loại suy thận dựa vào mức lọc cầu thận theo
The Kidney Disease Outcomes Quality Initiative [7]
Giai
đoạn

Định nghĩa

Mức lọc cầu thận
(ml/phút/1,73m2)

Mức lọc cầu thận bình thường hoặc tăng
1

2

3
4
5

hồng cầu niệu, microalbumin niệu,
protein niệu, thay đổi trên hình ảnh hoặc
mô bệnh học
Các triệu chứng trên và giảm chức năng
thận
Suy thận vừa
Suy thận nặng
Suy thận giai đoạn cuối cần điều trị thay

> 90

89 - 60
59 - 30
29 - 15

< 15
thế
Suy thận mạn là hội chứng diễn biến theo từng giai đoạn của bệnh,

triệu chứng bắt đầu rầm rộ khi hội chứng Ure máu tăng cao trong giai đoạn


4

cuối, các triệu chứng kèm theo có: Phù, thiếu máu, nôn, tăng huyết áp….
nặng nhẹ tùy giai đoạn. Ure tăng trên 8 mmol/l và Creatinin tăng trên 130

µmol/l, rối loạn điện giải…. sự giảm sút đột ngột khả năng của thận, hậu quả
là tăng Nitơ phi protein máu, tăng kali máu và toan máu chuyển hoá, nếu tăng
quá cao mà không được điều trị bệnh nhân sẽ hôn mê và tử vong [8].
Trong một nghiên cứu của DOPPS về tình hình sử dụng đường vào
mạch máu từ năm 1996 đến năm 2007 tại hơn 300 đơn vị lọc máu với 12
nước trên thế giới: Từ năm 2005, tỷ lệ tạo thông động - tĩnh mạch tự thân
được sử dụng cho những bệnh nhân phải lọc máu chu kỳ tại Nhật Bản, Italy,
Pháp, Tây Ban Nha, Anh, Australia và New Zealand là từ 67% đến 91% và từ
50% đến 59% tại Bỉ, Thuỵ Sỹ, Canada. Từ năm 1996 đến năm 2007, tạo
thông động - tĩnh mạch tự thân tăng từ 24% đến 47% tại Mỹ nhưng lại giảm ở
Nhật, Đức và Tây Ban Nha. Hơn thế nữa, tỷ lệ sử dụng tạo thông động - tĩnh
mạch bằng mạch máu nhân tạo đã giảm 50% tại Mỹ từ 58% năm 1996 xuống
còn 28% vào năm 2007 [9]. Việc sử dụng đường vào mạch máu có tỷ lệ khác
nhau tại các nước trên thế giới được DOPPS xác định là do có sự khác nhau
về giới tính, độ tuổi, chỉ số cơ thể, bệnh đái tháo đường, bệnh mạch máu
ngoại vi và tim mạch [4].
1.2. Lịch sử nghiên cứu đường vào mạch máu để chạy thận nhân tạo
1.2.1. Lịch sử sử dụng đường vào mạch máu trên thế giới
Trên thế giới việc phát triển đường vào mạch máu để phục vụ chạy thận
nhân tạo đã có từ lâu và thay đổi dần theo khoa học kỹ thuật, gần như song
hành với lọc máu.
Năm 1924, George Haas, một người Đức đã tiến hành lọc máu trong 15
phút bằng cách sử dụng một chiếc kim thuỷ tinh lấy máu ở động mạch quay
và trả máu về bằng đường tĩnh mạch ở khuỷu tay [10].
Năm 1929, Haas đã tiến hành lọc được 400 ml máu cho bệnh nhân thận
nhân tạo bằng quả lọc được cấu tạo bởi ba bơm tiêm thuỷ tinh [10].


5

Năm 1943, Williem Kolff, một bác sĩ người Hà Lan đã chế tạo ra máy
lọc cuộn lọc máu cho bệnh nhân nhưng bệnh nhân lọc máu đầu tiên chỉ lọc
được 12 lần do thiếu đường vào mạch máu. Sự thiếu đường vào mạch máu là
một thách thức lớn để điều trị hiệu quả bệnh nhân cần lọc máu [10].
Năm 1960, Nils Alwall, người Thuỵ Điển đã đưa ra ý tưởng tiến hành
nối động mạch và tĩnh mạch bằng ống cao su và ý tưởng đó được phát triển
bởi Quinton, Dillard, Scribner khi sử dụng ống Teflon. Tháng 3 năm 1960,
bệnh nhân đầu tiên sử dụng ống Teflon để nối động - tĩnh mạch đã được tiến
hành và bệnh nhân đã sống được trên 10 năm [10].
Năm 1961, Shaldon đã tiến hành đặt catheter vào mạch máu qua da ở
đùi theo kỹ thuật Seldinger để lọc máu [10].
Năm 1966, Brescia, Cimino, Hurwich đã tiến hành nối động mạch quay
và tĩnh mạch đầu theo phương pháp bên - bên cho 14 trường hợp và thông
động - tĩnh mạch tự thân ra đời [10].
Năm 1967, Sperling đã tiến hành thực hiện được 15 bệnh nhân theo
phương pháp nối tận động mạch - bên tĩnh mạch [10].
Năm 1968, Rohl đã thực hiện việc nối bên động mạch - tận tĩnh mạch
cho 30 bệnh nhân [10].
Năm 1969, George Thomas đã tạo ra Arteriovenous Graft ở đùi bởi ống
nối động tĩnh mạch Dacron và sau đó được thay bằng Polytetrafluoroéthylène,
đây là đoạn mạch nhân tạo từ các vật liệu khác nhau [10].
Năm 1976, LD Baker đã làm Arteriovenous Graft ở đùi cho 72 bệnh nhân [10].
Năm 1977, Gracz và Klaus Konner đã tiến hành làm thông động - tĩnh
mạch ở cẳng tay để đảm bảo lưu lượng máu ở bệnh nhân bị bệnh mạch máu do
tuổi, huyết áp thấp, đái tháo đường. Các nhà khoa học tiếp tục nghiên cứu để tạo
ra Arteriovenous Graft khi không thể làm thông động - tĩnh mạch tự thân [10].
Năm 2008, Moini và cộng sự sử dụng kỹ thuật nối bên - bên tại vị trí
khuỷu tay kèm phá van tĩnh mạch quanh đó khi các thông động - tĩnh mạch

6

trước đó đã tắc hỏng cho kết quả tốt [11].
1.2.2. Các nghiên cứu đường vào mạch máu tại Việt Nam
Tại Việt Nam, thận nhân tạo chu kỳ được thực hiện từ năm 1972 tại
Bệnh viện Bạch Mai. Đến nay nhiều trung tâm lọc máu đã phát triển rộng
khắp trong cả nước lọc máu chu kỳ đang là phương cách chính để duy trì cuộc
sống cho người bệnh suy thận mạn giai đoạn cuối [1],[12].
Hiện nay số lượng bệnh nhân làm đường vào mạch máu để chạy thận ở
Việt Nam tăng cao và chủ yếu là nối thông động - tĩnh mạch tự thân. Đã có một
số đề tài nghiên cứu về mạch máu liên quan đến tạo thông động - tĩnh mạch như:
Năm 2009, Nguyễn Đăng Quốc nghiên cứu đánh giá kết quả mổ thông
động - tĩnh mạch ở bệnh nhân suy thận mãn có chỉ định chạy thận nhân tạo
chu kỳ, chỉ ra các yếu tố tuổi cao, giới nữ, suy thận nguyên nhân do đái tháo
đường là những yếu tố hạn chế sự trưởng thành của thông động - tĩnh mạch,
đường kính mạch máu (động mạch và tĩnh mạch) trước phẫu thuật ảnh hưởng
đến chất lượng thông động - tĩnh mạch theo thời gian [13].
Năm 2009, Đặng Ngọc Hùng nghiên cứu kích thước miệng nối và lưu
lượng trở về trong nối thông động - tĩnh mạch tự thân ở cổ tay để chạy thận
nhân tạo chu kỳ, đã đề xuất một kích thước miệng nối hữu dụng trong nối
thông động - tĩnh mạch tự thân phục vụ chạy thận nhân tạo chu kỳ, cung cấp
đủ lưu lượng cần thiết cho lọc máu nhưng không làm tăng gánh cho tim [14].
Năm 2010, Nguyễn Sanh Tùng nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật tạo rò
động - tĩnh mạch ở cẳng tay để chạy thận nhân tạo chu kỳ, đã xây dựng quy
trình tạo thông động - tĩnh mạch ở cẳng tay để phục vụ cho chạy thận nhân
tạo và báo cáo kết quả nghiên cứu về lựa kích thước mạch máu, miệng nối
cho tỷ lệ thành công cao [15].
Năm 2011, Nguyễn Ngọc Vàng và Nguyễn Văn Trí chỉ ra giá trị của
siêu âm Doppler mạch máu trong tiên đoán khả năng thành công mổ tạo dò

7

động tĩnh mạch cổ tay để chạy thận định kỳ, chỉ ra tác dụng hữu ích của siêu
âm Doppler mạch máu trong đánh giá kích thước và lưu lượng trước và sau
mổ tạo thông động - tĩnh mạch [16].
Mặc dù đã có nhiều nghiên cứu dùng vật liệu mới thay thế, nhưng hiện
nay phẫu thuật thông động - tĩnh mạch tự thân vẫn được đặt ra trước tiên do
có nhiều ưu điểm, và chưa có phương pháp nào thay thế tốt hơn và toàn diện,
nên vấn đề đặt ra là hoàn thiện quy trình kỹ thuật để thông động - tĩnh mạch
tự thân có tỷ lệ thành công cao và quản lý chăm sóc tốt sau mổ để cầu nối
trưởng thành sớm và có tuổi thọ kéo dài, nâng cao chất lượng cuộc sống cho
người bệnh. Các nghiên cứu phần lớn chỉ đưa ra các lời khuyên về kích thước
mạch, khuyến cáo các yếu tố tăng nguy cơ thất bại, chọn vị trí mạch máu
phẫu thuật tạo cầu nối cho tỷ lệ thành công cao nhất. Nên việc hoàn thiện các
quy trình kỹ thuật là cần thiết để phù hợp với điều kiện từng địa phương.
1.3. Quy trình phẫu thuật tạo thông động - tĩnh mạch tự thân
Năm 2010 tại Việt Nam Nguyễn Sanh Tùng đã nghiên cứu xây dựng
quy trình tạo thông động - tĩnh mạch tự thân ở cẳng tay tại bệnh viện Trung
ương Huế và Bệnh viện đa khoa Đà Nẵng để phục vụ cho chạy thận nhân tạo
tuy nhiên mới chỉ dừng lại vị trí cổ tay hầu hết là bệnh nhân làm thông động tĩnh mạch tự thân lần đầu với tỷ lệ biến chứng sau mổ 1 tháng là 4,6%, sau
mổ 1 năm là 20,4% và sau 2 năm là 40,8%. Biến chứng thường gặp nhất là
phình tĩnh mạch với tỷ lệ 13,9% sau mổ 1 năm và 25,1% sau mổ 2 năm, tất cả
bệnh nhân đều được đánh giá bằng cả khám lâm sàng kết hợp siêu âm đánh
giá trước mổ [15], còn theo Sung Min Kim và cộng sự (2016) tỷ lệ thông
động - tĩnh mạch tự thân còn sử dụng được ở những bệnh nhân được đánh giá
chỉ bằng khám thực thể sau 1, 2, 3 và 4 năm là 89,0%, 86,3%, 83,5% và
82,2% so với những bệnh nhân được đánh giá bằng cả siêu âm song song
trước mổ là 78,2%, 77,2%, 70,7% và 67,3% [17], còn theo William (2008) sự

8

trưởng thành của thông động - tĩnh mạch tự thân không chỉ được xác định bởi
đường kính của động mạch và tĩnh mạch, mà còn do khả năng giãn nở mạch
máu thay đổi đáng kể theo tuổi và giới tính của bệnh nhân, với tỷ lệ thất bại
tới 40% (82/205 bệnh nhân) dù đã làm bản đồ mạch máu dựa trên siêu âm
trước phẫu thuật (mapping) [18], cho thấy ý nghĩa của quy trình phẫu thuật
tạo thông động - tĩnh mạch tự thân trước mổ đầy đủ là cần thiết.
1.3.1. Thông động - tĩnh mạch tự thân
Sau khi phẫu thuật tạo thông động - tĩnh mạch tự thân máu từ động
mạch đổ trực tiếp vào tĩnh mạch gây thiếu máu ngoại vi, tim tăng hoạt động
và biến đổi mạch máu tại vị trí tạo cầu nối. Khi đó thành động mạch đến và
tĩnh mạch trở về dày lên, giãn ra, dài ra, nội mạc tăng sinh, tổn thương. Dưới
tác động của tăng lưu lượng và tăng áp lực, thành động mạch trước miệng nối
lúc đầu giãn ra, dày lên, về sau thì chuyển sang thoái hóa với teo cơ trơn,
giảm tổ chức đàn hồi và tạo mô xơ, sự tác động của dòng máu áp lực cao làm
cho thành mạch giãn ra, lòng mạch tăng lên, dòng chảy xoáy gây rung thành
mạch cũng là yếu tố thêm vào làm giãn phình mạch [19].
Để lọc máu chu kỳ thì vấn đề đầu tiên là phải thiết lập đường vào mạch
máu dài hạn ở đây là tạo thông động - tĩnh mạch. Những trục trặc hay thất bại
phẫu thuật về cầu nối này thường gây trở ngại cho việc lọc máu, làm tăng
thêm chi phí, ảnh hưởng xấu đến tâm lý và cuộc sống của bệnh nhân.
Thông động - tĩnh mạch tự thân ngày nay được sử dụng nhiều nhất do có
nhiều ưu điểm và ít nhược điểm hơn so với các đường vào mạch máu dài hạn
khác [20]:
+ Dễ dàng tiến hành kỹ thuật tạo thông động - tĩnh mạch tự thân.
+ Dễ sử dụng.
+ Thông động - tĩnh mạch tự thân có thời gian sử dụng lâu nhất, ít biến
chứng nhất so với các đường vào mạch máu dài hạn khác.

9

+ Giá thành để phẫu thuật và chăm sóc thông động - tĩnh mạch tự thân
sau mổ là thấp.
+ Sử dụng thông động - tĩnh mạch tự thân sẽ kéo dài sự sống cho bệnh
nhân, giảm thời gian phải nằm viện điều trị.
+ Tuy nhiên thông động - tĩnh mạch tự thân có nhược điểm là thời gian
trưởng thành kéo dài, việc tạo thông động - tĩnh mạch tự thân ở một số bệnh
nhân gặp nhiều khó khăn như: Bệnh nhân bị đái tháo đường, xơ vữa động
mạch, người cao tuổi, bệnh nhân có hệ tĩnh mạch nhỏ và nằm quá sâu, và vị
trí cần cắm kim để nối với máy chạy thận nhân tạo không thuận lợi ở một số
vị trí phẫu thuật (động mạch trụ nối với tĩnh mạch nền ở cổ tay và cẳng tay,
động mạch cánh tay với tĩnh mạch nền ở khuỷu tay). Theo Smith các yếu tố kèm
theo như: Tuổi cao, kèm đái tháo đường, hút thuốc, các bệnh mạch máu ngoại
biên, huyết áp thấp và đặc điểm mạch máu, ảnh hưởng trực tiếp đến tuổi thọ của
thông động - tĩnh mạch [21]. Như vậy thăm khám ban đầu các yếu tố này cần
được xem xét kỹ có chiến lược dài hạn và tư vấn cho bệnh nhân.
1.3.2. Thông động - tĩnh mạch bằng mạch máu nhân tạo
Ngoài ra mạch máu nhân tạo cũng là lựa chọn sau khi thông động - tĩnh
mạch tự thân thất bại nhiều lần, hoặc không còn chỉ định làm thông động - tĩnh
mạch tự thân. Trong các mạch máu tổng hợp thì Goretex được sử dụng nhiều
nhất, tuy nhiên tỷ lệ biến chứng tắc mạch và nhiễm trùng cao hơn hẳn so với
thông động - tĩnh mạch tự thân, sau mổ tạo thông động - tĩnh mạch dùng mạch
máu nhân tạo có thể sử dụng khi hết phù nề, hết tấy đỏ và sờ được dễ dàng.
Một số ưu, nhược điểm của tạo thông động - tĩnh mạch bằng mạch máu
nhân tạo [10]:
+ Có thể luồn kim dễ dàng do mạch máu và diện tích bề mặt lớn.
+ Thời gian chờ đợi để được sử dụng lần đầu là ngắn, thường là sau 14 ngày.

+ Có thể chọc kim ở các vị trí khó.


10

+ Thao tác ngoại khoa dễ dàng khi cần can thiệp.
+ Tuy nhiên nhược điểm là thời gian sử dụng ngắn, biến chứng gặp
nhiều hơn thông động - tĩnh mạch tự thân, không tăng kích thước và lưu
lượng dòng chảy theo thời gian.
Cho đến nay, Goretex là loại mạch máu nhân tạo ưu việt nhất với đặc
điểm: Dễ khâu nối, không cần tẩm máu trước khi ghép, tỷ lệ tắc mạch sau mổ
thấp so với Eflon và Dacron Polyester [22]. Trên thế giới sử dụng nhiều
nhưng giá thành còn tương đối đắt, tại Việt Nam mới có các bệnh viện tuyến
trung ương, bệnh viện khu vực lớn sử dụng tuy nhiên số lượng không nhiều.
1.3.3. Các phương pháp lọc máu khác
- Catheter được dùng trong lọc máu được tạo ra từ các hợp chất cao phân
tử khác nhau. Khi chia theo kỹ thuật đường vào mạch máu thì người ta chia
làm hai loại Catheter: Loại có cuff sử dụng cho đường hầm (thời gian sử dụng
lâu dài) và loại không cuff sử dụng không đường hầm (thời gian sử dụng
ngắn). Catheter lâu dài được dùng ở bệnh nhân già yếu kèm nhiều bệnh nội
khoa, hoặc không đồng ý phẫu thuật tạo thông động - tĩnh mạch, Catheter
được đặt qua đường hầm dưới da trước khi vào tĩnh mạch ưu tiên lựa chọn
tĩnh mạch cảnh trong ở bên phải hơn bên trái bệnh nhân, người ta cải tiến tạo
các cửa để lấy máu ra và đưa máu vào ở dưới da vùng dưới xương đòn, lưu
được vài ba năm. Ngoài ra khi cần thiết cũng có thể đặt vào tĩnh mạch cảnh
ngoài, tĩnh mạch dưới đòn, thậm chí có thể là tĩnh mạch đùi.
- Ngoài ra bệnh nhân còn có thể lọc màng bụng sử dụng chính màng
bụng bệnh nhân để lọc, phương pháp khá đơn giản và có thể tự làm tại nhà
sau khi đã được tập huấn về chăm sóc và sử dụng, chất dịch lọc bơm qua ống
thông cố định vào thành bụng.

1.3.4. Chỉ định và thời gian làm tạo thông động - tĩnh mạch
Theo Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (KDOQI) bệnh nhân


11

suy thận giai đoạn cuối nên được phẫu thuật tạo thông - động tĩnh mạch lọc
máu chu kỳ khi mức lọc cầu thận < 15 ml/phút/1,73m 2, hoặc độ thanh thải
Creatinin < 25 ml/phút hay Creatinin huyết thanh > 4 mg/dl với các trường
hợp: Các mạch máu chi trên không bị hẹp, tắc và dự đoán khả năng cung cấp
lưu lượng máu đủ để chạy thận nhân tạo, ưu tiên tạo rò ở vị trí xa nhất có thể
được và trên tay không thuận trước. Bệnh nhân nhập viện được chẩn đoán
bệnh suy thận mạn giai đoạn 4 và 5, mức độ suy thận nặng và suy thận giai
đoạn cuối theo phân loại của KDOQI có chỉ định điều trị thay thế thận suy
[23],[24].
Chiến lược chung: Làm thông động - tĩnh mạch tự thân là lựa chọn
trước tiên, thất bại thì chuyển tạo thông động - tĩnh mạch bằng mạch máu
nhân tạo, một số bệnh nhân già có bệnh lý nặng phối hợp, không đồng ý thì
chuyển sang đặt Catheter lâu dài, tuy nhiên tùy thuộc vào tình hình bệnh nhân
nhập viện sớm hay muộn, tình trạng mạch máu mà đặc biệt là hệ tĩnh mạch
nông ở cẳng tay và khả năng đáp ứng của cơ sở y tế cụ thể tùy vào kết quả
đánh giá mạch từ siêu âm Doppler và sức khỏe bệnh nhân mà có chỉ định phù
hợp (sơ đồ chiến lược chung trang bên).
Bệnh nhân nên làm thông động - tĩnh mạch từ 6 tháng đến 1 năm trước
khi lọc máu lần đầu tiên, thường là từ giai đoạn 3b để thông động - tĩnh mạch
có thời gian phát triển tốt, với bệnh nhân có đái tháo đường thì cần làm sớm
hơn, thời gian này cho phép đánh giá kỹ lỗ thông, và thêm thời gian sửa đổi
để đảm bảo cho lỗ thông hoạt động tốt khi bắt đầu lọc máu [25]. Bệnh nhân
cũng nên được kiểm tra kỹ tình trạng toàn thân cùng hệ thống mạch máu chi
trên bằng lâm sàng song song với siêu âm động mạch và hệ thống tĩnh mạch

chi trên, đánh giá tĩnh mạch trung tâm ở bệnh nhân có tiền sử đặt Catheter
hoặc máy tạo nhịp trước khi làm thông động - tĩnh mạch, và sau khi làm
thông động - tĩnh mạch 1 tháng, 3 tháng, 1 năm và 3 năm để quản lý mạch máu


12

và chăm sóc tăng tuổi thọ cho cầu nối [25]. Đánh giá trên siêu âm và vẽ sơ đồ
mạch máu chi trên rất có giá trị gợi ý hỗ trợ cho chọn lựa mạch máu tốt để làm
thông động - tĩnh mạch và có sự chuẩn bị trong trường hợp khó chọn mạch để
có phương án khác và tư vấn cho bệnh nhân. Theo Wong và cộng sự khám lâm
sàng kết hợp lập bản đồ mạch trước mổ dựa vào siêu âm cho kết quả tích cực
hơn (174 thành công/214 kết hợp siêu âm so với 130 thành công/188 chỉ khám
lâm sàng) [26].
Bệnh nhân suy thận
giai đoạn cuối

Đến sớm

Đến muộn có chỉ định

(giai đoạn 3b)

lọc máu cấp cứu

Bệnh nhân già
yếu, bệnh
phối hợp, tiên

Tạo thông động - tĩnh mạch

(xa nông
- gần,
tayít không thuận Tĩnh mạch
nhỏ,
tay thuận)

Đặt

lượng sống

Catheter

ngắn

tạm thời

Chuyển vị tĩnh mạch hoặc
làm mạch nhân tạo

Đặt Catheter lâu dài

Sơ đồ 1.1. Chiến lược chung tạo đường vào mạch máu chạy thận chu kỳ
Nguồn: theo Escobar (2002) [27]
Sau phẫu thuật tạo thông động - tĩnh mạch thì mạch máu cần thời gian để
trưởng thành trước khi được sử dụng. Thời gian này liên quan với sự gia tăng


13

đường kính và độ dày thành mạch máu, lưu lượng dòng chảy trong lòng

mạch. Theo DOPPS thì thông động - tĩnh mạch nên để ít nhất một tháng trước
khi sử dụng và tốt hơn là từ 2 đến 4 tháng [28]. Sử dụng thông động - tĩnh
mạch trước 14 ngày có nguy cơ hỏng rất cao, tuy nhiên sau phẫu thuật 14
ngày mới bắt đầu sử dụng thì không thấy có sự khác biệt về nguy cơ bị hỏng
so với bắt đầu sử dụng vào thời điểm 1 tháng, 2 tháng hay nhiều tháng sau đó
[29]. Do vậy hầu hết các nghiên cứu đều chỉ ra nên sử dụng thông động - tĩnh
mạch 4 tuần sau phẫu thuật, các dấu hiệu mạch trưởng thành như: Nghe thấy
tiếng rung và sờ thấy độ rung ở đường vào mạch máu, siêu âm Doppler mạch
máu thấy lưu lượng > 500 ml/phút sau phẫu thuật 4 tuần, tĩnh mạch nối phải
càng dài càng tốt để tăng đoạn hiệu dụng, thời gian sử dụng dài lâu, ở vị trí
tiện lợi cho chọc truyền, chọc được nhiều lần [28].
1.3.5. Chuẩn bị bệnh nhân trước phẫu thuật
1.3.5.1. Tiền sử bệnh nhân
Bệnh nhân được hỏi kỹ về tiền sử đặt catheter tĩnh mạch trung tâm và
các can thiệp qua đường mạch máu như đặt tạo nhịp tim, đặt catheter tĩnh
mạch qua da, và các phẫu thuật mạch máu trước đó. Các bệnh phối hợp như
bệnh tim mạch, suy tim, đái tháo đường, bệnh mạch máu ngoại vi và các hạn
chế tạo đường vào mạch máu. Bệnh nhân có tiền sử suy tim nặng cần siêu âm
tim đánh giá trước khi xét phẫu thuật. Bệnh nhân có bệnh mạch máu nặng do
xơ vữa động mạch, đái tháo đường hoặc bệnh nhân có can thiệp gây tổn
thương tĩnh mạch chi trên do xuyên kim hoặc có mạch máu không phù hợp,
biến dạng cẳng tay để tạo đường nối thông động - tĩnh mạch.
1.3.5.2. Đánh giá thăm dò chức năng
Bệnh nhân được đo huyết áp động mạch cả 2 cánh tay, chênh lệch giữa
2 bên không quá 10 mmHg, từ 10 - 20 mmHg có thể chấp nhận được, trên 20
mmHg là có vấn đề hẹp động mạch ở bên thấp. Bệnh nhân cần làm thêm các
chẩn đoán hình ảnh khác như: Siêu âm, chụp mạch kỹ thuật số xóa nền.... để