NGHIÊN cứu sự THAY đổi mật độ XƯƠNG QUANH KHỚP NHÂN tạo ở BỆNH NHÂN LUPUS BAN đỏ hệ THỐNG được THAY KHỚP HÁNG TOÀN PHẦN

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI
------***------

V THU HNG

NGHIÊN CứU Sự THAY ĐổI MậT Độ XƯƠNG
QUANH KHớP NHÂN TạO ở BệNH NHÂN LUPUS BAN Đỏ
Hệ THốNG ĐƯợC THAY KHớP HáNG TOàN PHầN
Chuyờn ngnh: Ni khoa
Mó s: 62720140

LUN VN THC S Y HC
Ngi hng dn khoa hc:
1.TS. O XUN THNH
2. PGS.TS. NGUYN TH NGC LAN

H NI - 2017


LỜI CẢM ƠN
Trong quá trình học tập và nghiên cứu để hoàn thành luận văn này, tôi xin được
bày tỏ lòng biết ơn chân thành và sâu sắc tới:
Bệnh viện, Khoa Cơ –Xương –Khớp, Phòng Kế hoạch Tổng hợp Bệnh viện
Bạch Mai.
Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo sau Đại học, Bộ môn Nội Trường Đại học Y
Hà Nội.
Với tất cả tình cảm và sự kính trọng của mình, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân

thành tới Cô PGS.TS. Nguyễn Thị Ngọc Lan, Thầy TS. Đào Xuân Thành, những
người thầy đã trực tiếp hướng dẫn tôi hoàn thành luận văn này. Trên tất cả, thầy cô
đã dạy tôi phương pháp nghiên cứu khoa học và chuyên môn, đó là tài sản quý giá
mà tôi có được, sẽ giúp ích cho tôi trên những chặng đường tiếp theo. Thầy, cô là
tấm gương sáng về sự đức độ, tận tâm với người bệnh và học trò mà tôi suốt đời
phấn đấu noi theo.
Tôi xin cảm ơn các GS, PGS, TS trong Hội đồng chấm luận văn đã đóng góp
cho tôi những ý kiến quý báu để luận văn được hoàn thiện hơn.
Tôi xin bày tỏ tình cảm tới cơ quan Bệnh viện Giao Thông Vận Tải Trung
ương, nơi tôi đang làm việc; các anh chị em, bạn bè đã luôn theo dõi từng bước đi
của tôi trong cuộc sống. Cảm ơn những bệnh nhân đã ủng hộ và tham gia nhiệt tình
trong nghiên cứu này.
Cuối cùng, tôi xin dành hết tình cảm và lòng biết ơn cho bố mẹ và gia đình,
những người luôn dành cho tôi tất cả tình cảm, cổ vũ động viên tôi, luôn đứng sau
những thành công của tôi trong cuộc sống cũng như trên con đường khoa học.
Tác giả luận văn
Vũ Thu Hương


LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Vũ Thu Hương, Cao học khóa 23, Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên
ngành Nội khoa, xin cam đoan.
1. Đây là Luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của
Cô PGS.TS. Nguyễn Thị Ngọc Lan, Thầy TS. Đào Xuân Thành.
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được
công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và
khách quan, đã được xác nhận và chấp nhận của cơ sở nơi nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.
Hà Nội, ngày 26 tháng 9 năm 2017

Tác giả luận văn

Vũ Thu Hương


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
Chữ viết tắt
ACR

Chữ viết đầy đủ
American College of Rheumatology
( Hội thấp khớp học Mỹ)

SLICC

Systemic Internatinal Collaborating Clinics
( Hiệp hội lâm sàng quốc tế về bệnh hệ thống)

BMD

( Mật độ xương)

BN

Bệnh nhân

CSTL

Cột sống thắt lưng

CXĐ

Cổ xương đùi

HTVKCXĐ

Hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi

DEXA

Dual energy X – ray absorptiometry
( Đo hấp thụ tia X năng lượng kép)

KHTP

Khớp háng toàn phần

TKHTP

Thay khớp háng toàn phần

BMI

Chỉ số khối cơ thể

SLE

Lupus ban đỏ hệ thống

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ...........................................................................................................1
Chương 1: TỔNG QUAN.......................................................................................3
1.1. ĐẠI CƯƠNG LUPUS BAN ĐỎ HỆ THỐNG...............................................3
1.1.1. Đại cương..................................................................................................3
1.1.2. Dịch tễ.......................................................................................................3
1.1.3. Tổn thương các cơ quan............................................................................4
1.1.4. Chẩn đoán..................................................................................................4
1.1.5. Điều trị......................................................................................................5
1.2. HOẠI TỬ CHỎM XƯƠNG ĐÙI Ở BỆNH NHÂN LUPUS BAN ĐỎ HỆ
THỐNG...........................................................................................................7
1.2.1. Dịch tễ.......................................................................................................7
1.2.2. Cơ chế......................................................................................................8
1.2.3. Chẩn đoán..................................................................................................9
1.3. THAY KHỚP HÁNG TOÀN PHẦN KHÔNG XI MĂNG...........................11
1.3.1. Chỉ định...................................................................................................11
1.3.2. Chống chỉ định........................................................................................11
1.4. LOÃNG XƯƠNG VÀ MẬT ĐỘ XƯƠNG QUANH KHỚP NHÂN TẠO. 12
1.4.1. Loãng xương và các phương pháp đánh giá mật độ xương...................12
1.4.2. Loãng xương ở bệnh lupus ban đỏ hệ thống...........................................15
1.4.3. Mật độ xương quanh khớp nhân tạo ở khớp háng toàn phần không xi măng. . .16
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU......................17
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU......................................................................17
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân.....................................................................17


2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ...................................................................................18
2.2. ĐỊA ĐIỂM VÀ THỜI GIAN NGHIÊN CỨU...............................................18
2.3. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.................................................................18
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu.................................................................................18

2.3.2. Chọn mẫu nghiên cứu.............................................................................18
2.3.3. Công cụ thu thập số liệu..........................................................................18
2.3.4. Quy trình nghiên cứu...............................................................................18
2.4. TIÊU CHUẨN ĐÁNH GIÁ CÁC CHỈ SỐ NGHIÊN CỨU.........................19
2.4.1. Phân loại loãng xương.............................................................................19
2.4.2. Chỉ số khối cơ thể....................................................................................30
2.4.3. Mức độ đau theo thang điểm VAS..........................................................30
2.4.4. Các giai đoạn hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi trên X quang theo Ficat
và Arlet....................................................................................................31
2.5. PHƯƠNG PHÁP THU THẬP VÀ XỬ LÝ SỐ LIỆU.................................32
2.6. ĐẠO ĐƯC NGHIÊN CỨU..........................................................................33
Chương 3: KÊT QUẢ............................................................................................35
3.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CỦA NHÓM NGHIÊN CỨU.............................35
3.1.1. Đặc điểm về bệnh lupus ban đỏ hệ thống...............................................35
3.1.2. Đặc điểm tổn thương khớp háng.............................................................38
3.2. SỰ THAY ĐỔI MẬT ĐỘ XƯƠNG SAU THAY KHỚP HÁNG NHÂN TẠO.....40
3.2.1. Tại cột sống thắt lưng và cổ xương đùi bên đối diện..............................40
3.2.2. Tại khớp nhân tạo....................................................................................43
3.3. MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN MẬT ĐỘ XƯƠNG.........................45
3.3.1. Tuổi.........................................................................................................45
3.3.2. Giới..........................................................................................................46
3.3.3. BMI.........................................................................................................47


3.3.4. Thời gian dùng Corticoid........................................................................48
Chương 4: BÀN LUẬN.........................................................................................49
4.1. CÁC ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CỦA NHÓM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU 49
4.1.1. Tuổi.........................................................................................................49
4.1.2. Giới..........................................................................................................50
4.1.3. Chỉ số khối cơ thể BMI...........................................................................51

4.1.4. Tổn thương các cơ quan nội tạng............................................................51
4.1.5. Các thuốc điều trị....................................................................................52
4.1.6. Phân bố chỏm xương đùi được phẫu thuật..............................................53
3.1.7. Các giai đoạn hoại tử trên Xquang..........................................................54
3.1.8. Thời gian từ khi mắc bệnh Lupus ban đỏ hệ thống và thời gian xuất hiện
triệu chứng đau khớp háng đến khi chẩn đoán hoại tử vô khuẩn chỏm
xương đùi................................................................................................55
4.2. THAY ĐỔI MẬT ĐỘ XƯƠNG TẠI CSTL, CXĐ BÊN ĐỐI DIỆN VÀ
QUANH KHỚP NHÂN TẠO.......................................................................57
4.2.1. Thay đổi tại cột sống thắt lưng và cổ xương đùi bên đối diện................57
4.2.2. Thay đổi tại khớp nhân tạo......................................................................59
4.3. TÌM HIỂU MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN VỚI MẬT ĐỘ XƯƠNG.......63
4.3.1. Mối liên quan giữa mật độ xương và tuổi...............................................63
4.3.2. Mối liên quan giữa mật độ xương và giới...............................................64
4.3.3. Liên quan giưa mật độ xương trung bình và chỉ số khối cơ thể..............65
4.3.4. Mối liên quan giữa mật độ xương với thời gian dùng Corticoid............66
KẾT LUẬN............................................................................................................67
KIẾN NGHỊ...........................................................................................................68
TÀI LIỆU THAM KHẢO


PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 2.1. Chỉ số nhân trắc theo tiêu chuẩn áp dụng cho người châu Á................30
Bảng 3.1. Thời gian xuất hiện đau đến khi phẫu thuật và thời gian phát hiện
HTVM CXĐ........................................................................................39
Bảng 3.2. Tscore trung bình tại CSTL ở bệnh nhân có loãng xương và không có
loãng xương.........................................................................................41

Bảng 3.3. Zscore tại CSTL và CXĐ sau thay khớp háng toàn phần....................41
Bảng 3.4. Mức thay đổi BMD tại chuôi khớp so với T0.......................................44
Bảng 3.5. Mức thay đổi BMD tại ổ cối so với T0.................................................45
Bảng 3.6: Liên quan giữa tuổi với BMD trung bình tại CSTL và CXĐ...............45
Bảng 3.7: Liên quan giữa tuổi với BMD trung bình tại khớp nhân tạo...............46
Bảng 3.8. Liên quan giưa BMD trung bình tại CSTL và CXĐ đối diện với giới.....46
Bảng 3.9. Liên quan giưa BMD trung bình tại khớp nhân tạo với giới.................46
Bảng 3.10. Liên quan giưa BMD trung bình tại CSTL và CXĐ đối diện với BMI......47
Bảng 3.11. Liên quan giưa BMD trung bình tại khớp nhân tạo với BMI..............47
Bảng 3.12. Liên quan giữa mật độ xương trung bình tại cột sống thắt lưng và cổ
xương đùi với thời gian sử dụng Corticoid.........................................48
Bảng 3.13. Liên quan giữa mật độ xương trung bình tại khớp nhân tạo với thời
gian dùng Corticoid.............................................................................48


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Tuổi tại thời điểm phát hiện hoại tử chỏm xương đùi.........................35
Biểu đồ 3.2. Phân bố giới........................................................................................35
Biểu đồ 3.3. Phân bố BMI.......................................................................................36
Biểu đồ 3.4. Tỷ lệ tổn thương các cơ quan nội tạng................................................36
Biểu đồ 3.5. Các thuốc điều trị................................................................................37
Biểu đồ 3.6: Tỷ lệ bệnh nhân thay khớp háng.........................................................38
Biểu đồ 3.7: Mức độ đau khớp háng sau thay khớp háng toàn phần......................38
Biểu đồ 3.8: Tỷ lệ loãng xương tại CSTL và CXĐ.................................................40
Biểu đồ 3.9: BMD trung bình tại CSTL và CXĐ sau thay khớp háng toàn phần...........42
Biều đồ 3.10: Mức thay đổi BMD trung bình tại CSTL.........................................43
Biểu đồ 3.11: BMD tại chuôi khớp và ổ cối...........................................................43


DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1: X-quang HTCXĐ theo giai đoạn cảu Arlet–Ficat.................................10
Hình 2.1: Định vị tư thế bàn chân để đo MĐX cổ xương đùi...............................20
Hình 2.2: Phân tích kết quả...................................................................................21
Hình 2.3: Máy đo mật độ xương HOLOGIC Explorer-QDR................................21
Hình 2.4: Dụng cụ cố định bàn chân, đo mật độ xương cổ chỏm xương đùi.............22
Hình 2.5:

Dụng cụ cố định bàn chân, đo mật độ xương quanh khớp háng nhân tạo
.............................................................................................................22

Hình 2.6 : Tư thế bệnh nhân đo mật độ xương quanh khớp háng nhân tạo...........23
Hình 2.7: Tư thế cố định bàn chân đo mật độ xương quanh khớp háng trái, mật độ
xương đầu trên xương đùi phải...........................................................24
Hình 2.8 : Đo mật độ xương quanh chuôi khớp nhân tạo......................................25
Hình 2.9 : Mật độ xương được phân vùng theo Gruen TA....................................25
Hình 2.10: Đo mật độ xương quanh ổ cối nhân tạo...............................................26
Hình 2.11: Phân vùng mật độ xương quanh ổ cối nhân tạo....................................27
Hình 2.12: Tư thế bệnh nhân khi đo mật độ xương đầu trên xương đùi.................28
Hình 2.13: Kết quả đo mật độ xương đầu trên xương đùi.......................................28
Hình 2.14: Tư thế bệnh nhân khi đo mật độ xương cột sống thắt lưng...................29
Hình 2.15: Kết quả đo mật độ xương cột sống thắt lưng........................................29
Hình 2.16: Cấu tạo mặt trước và mặt sau thước đánh giá mức độ đau theo thang
điểm VAS............................................................................................31


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh Lupus ban đỏ hệ thống (SLE: SystemicLupus Erythematosus) là bệnh
tự miễn gây tổn thương nhiều cơ quan[10]. Biến chứng hay gặp ở giai đoạn muộn

trong bệnh lupus ban đỏ hệ thống đặc biệt phải nói đến loãng xương và hoại tử
vô mạch chỏm xương đùi.
Loãng xương là bệnh đặc trưng bởi sự giảm khối lượng xương và tổn
thương vi cấu trúc của tổ chức xương làm xương bị yếu và dễ gãy thường gặp ở
phụ nữ mãn kinh và người cao tuổi[9]. Loãng xương diễn biến âm thầm trên đối
tượng bệnh nhân Lupus ban đỏ hệ thống, do bệnh cần điều trị corticoid thường
xuyên kéo dài, nguy cơ loãng xương sớm và cao hơn trong nhóm bệnh này. Ở
Việt Nam, theo nghiên cứu của Trần Thị Minh Hoa (2011) trên nhóm 115 bệnh
nhân lupus ban đỏ hệ thống, tỷ lệ loãng xương ở cột sống thắt lưng là 52.9%, tại
cổ xương đùi là 29.4%[9]. Trên thế giới MokCC và cộng sự trong nghiên cứu của
mình gặp 48% loãng xương tại cột sống thắt lưng, 3% loãng xương tại cổ xương
đùi[33]
Hoại tử vô mạch chỏm xương đùi được đặc trưng bởi hoại tử của tủy
xương và tế bào xương do bị thiếu máu nuôi dưỡng chỏm xương đùi, gây xẹp
chỏm xương đùi dẫn đến mất chức năng khớp háng. Hoại tử vô mạch chỏm
xương đùi là một trong nhưng hậu quả của bệnh Lupus ban đỏ hệ thống do tình
trạng viêm mạch hệ thống, đồng thời cũng là tai biến của việc dung corticoid và
thuốc ức chế miễn dịch kéo dài. Theo nhiều nghiên cứu trên thế giới, tỷ lệ hoại tử
vô mạch xương gặp từ 2 – 40% ở bệnh nhân lupus [16], trong đó hoại tử vô
khuẩn mạch chỏm xương đùi là hay gặp nhất từ 4 – 40% [17]. Trong nghiên cứu
của Trần Thị Minh Hoa[23], tỷ lệ hoại tử vô mạch chỏm xương đùi ở bệnh nhân
lupus ban đỏ hệ thống là 5,2%. Hậu quả của hoại tử vô mạch chỏm xương đùi rất


2
nghiêm trọng, nhiều trường hợp bệnh nhân đau, hạn chế vận động, không tự sinh
hoạt được, phải thay khớp háng nhân tạo. Thay khớp háng toàn phần là một kỹ
thuật chỉnh hình rất phổ biến và quan trọng, hiện nay là phẫu thuật thay thế giúp
cải thiện chức năng vận động của bệnh nhân cũng như đem lại sự hài lòng và cải
thiện chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân.Sau thay khớp háng, sự ổn định của

khớp nhân tạo là vấn đề quan trọng, trong đó có vai trò của mật độ xương quanh
khớp háng được thay. Do đặc điểm của bệnh nhân lupus ban đổ hệ thống là bệnh
mạn tính và cần điều trị bằng corticoid kéo dài có thể làm ảnh hưởng đến chất
lượng xương và kết quả phẫu thuật thay khớp háng. Ở Việt Nam chưa có nghiên
cứu nào đề cập đến vấn đề này đối với bệnh nhân Lupus ban đỏ hệ thống. Nên
chúng tôi thực hiện đề tài “Nghiên cứu sự thay đổi mật độ xương quanh khớp
nhân tạo ở bệnh nhân lupus ban đỏ hệ thống được thay khớp háng toàn
phần”. Nghiên cứu được thực hiện với hai mục tiêu sau:
1. Đánh giá sự thay đổi mật độ xương nói chung và mật độ xương quanh
khớp nhân tạo do hoại tử vô mạch đầu trên xương đùi ở bệnh nhân Lupus ban
đỏ hệ thống.
2. Khảo sát một số yếu tố liên quan đến sự thay đổi mật độ xương ở các
đối tượng trên.


3

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. ĐẠI CƯƠNG LUPUS BAN ĐỎ HỆ THỐNG.
1.1.1. Đại cương.
Lupus ban đỏ hệ thống (Systemic Lupus Erythematosus - SLE) là bệnh tự
miễn, trong đó các tế bào và tổ chức bị tổn thương bởi sự lắng đọng phức hợp
miễn dịch. Bệnh cảnh của SLE đa dạng với sự tổn thương của da và nhiều cơ
quan[18][19]. Bệnh Lupus ban đỏ hệ thống không chỉ gây tổn thương ngoài da
mà không ít các trường hợp bệnh nhân có tổn thương phủ tạng kèm theo như:
gan, thận, tim, phổi, khớp, thần kinh...bệnh có biểu hiện lâm sàng càng nhiều thì
chẩn đoán càng dễ nhưng tiên lượng càng nặng. Ngược lại khi bệnh có triệu
chứng đơn điệu hay giả triệu chứng, chẩn đoán nghi ngờ và có thể nhầm lẫn với
một số bệnh lý khác. Quá trình tiến triển của bệnh khó đoán trước, có giai đoạn

bùng phát xen lẫn giai đoạn phục hồi, ổn định hoặc có khi tổn thương phủ tạng
không tương xứng với tổn thương ngoài da[10]. Cơ chế và nguyên nhân bệnh
sinh của bệnh đến này còn nhiều điểm chưa rõ.
1.1.2. Dịch tễ.
Tỷ lệ bệnh Lupus ban đỏ hệ thống khác nhau giữa các nước, dân tộc, giới
tính. Tại Mỹ và các nước Bắc Âu, tỷ lệ bệnh khoảng 0,04 – 0,05%. Những người


4
châu Phi vùng Caribe tỷ lệ bệnh này lên tới gần 0,16%.
Hàng năm, bệnh gây ảnh hưởng nghiêm trọng tới khoảng 7,6/100.000 phụ
nữ. Tần xuất nữ/nam khoảng từ 8/1 đến 13/1. Bệnh xuất hiện nhiều nhất ở phụ nữ
đã có con, khi có thai, sinh đẻ, tiền mãn kinh thì bệnh tiến triển nặng hơn.
Lứa tuổi mắc bệnh thường là 15-50 tuổi [20].

1.1.3. Tổn thương các cơ quan.
- Biểu hiện toàn thân: sốt kéo dài và không liên quan đến vi khuẩn và virus.
Ngoài ra bệnh nhân có các biểu hiện khác thường gặp: mệt mỏi, chán ăn, mất ngủ,
gầy sút cân, rối loạn kinh nguyệt…
- Da và niêm mạc: 30% bệnh nhân SLE có các biểu hiện ở da, niêm mạc
+ Ban đỏ hình cánh bướm ở mặt

+ Ban dạng đĩa.

+ Da nhạy cảm ánh sáng

+ Loét niêm mạc miệng, họng

+ Rụng tóc

+ Hội chứng Raynaud

- Cơ xương khớp:
+ Đau khớp đơn thuần: đau mỏi các khớp nhỏ nhỡ, đối xứng 2 bên thường là
dấu hiệu khởi phát đợt cấp của bệnh.
+ Viêm khớp: viêm một hay nhiều khớp, vị trí thường ở các khớp nhỏ nhỡ,
thường không có cứng khớp buổi sáng, không sưng nóng đỏ rõ rệt, không biến dạng
và hủy hoại xương khớp, không có hình ảnh bào mòn khớp trên X-quang.
+ Hoại tử xương vô khuẩn: thường gặp ở đầu trên xương đùi, thân xương
đùi, lồi cầu trên xương đùi, thân xương chày hoặc đầu trên thân xương cánh tay.


5
Nguyên nhân do bệnh hoặc dùng corticoid kéo dài.
+ Viêm cơ, loạn dưỡng cơ: viêm cơ có thể dẫn đến đau cơ, hạn chế vận động.
+ Các tổn thương khác: viêm gân bao hoạt dịch, đứt gân.
- Tổn thương các cơ quan khác: như thận tiết niệu, tim mạch, hô hấp, tiêu
hóa, huyết học….
1.1.4. Chẩn đoán.
Năm 1971, Hội thấp khớp Hoa Kì (ARA nay là ACR) đề xuất 1 bảng gồm 14
tiêu chuẩn để chẩn đoán SLE, sau đó được rút gọn còn 11 tiêu chuẩn vào năm
1982 và chỉnh sửa vào năm 1997 gồm 11 tiêu chuẩn sau. Bệnh nhân được chẩn
đoán khi có ≥ 4/11 tiêu chuẩn cả trong tiền sử bệnh và tại thời điểm thăm khám.
Gần đây năm 2012, Hiệp hội lâm sàng quốc tế về bệnh hệ thống (Systemic
International Collaborating Clinics - SLICC 2012) đã đưa ra tiêu chuẩn chẩn đoán
bệnh Lupus ban đỏ hệ thống gồm: [1]
A. Tiêu chuẩn lâm sàng

B. Tiêu chuẩn miễn dịch

1. Lupus da cấp

1. ANA

2. Lupus da mạn

2. Anti-DNA

3. Loét miệng hay mũi

3. Anti-Sm

4. Rụng tóc không sẹo

4. KT Antiphospholipid

5. Viêm khớp

5. Giảm bổ thể (C3, C4,

6. Viêm thanh mạc

CH50)

7. Thận

6. Test Coombs trực tiếp

8. Thần kinh

(Không được tính khi có

9. Thiếu máu tan huyết
10. Giảm bạch cầu
11. Giảm tiểu cầu (<100.000/mm3)

sự tồn tại của thiếu máu


6

Chẩn đoán lupus ban đỏ hệ thống khi có ≥ 4 tiêu chuẩn (có ít nhất 1 tiêu
chuẩn lâm sàng và 1 tiêu chuẩn cận lâm sàng) hoặc bệnh thận lupus được chứng
minh trên sinh thiết kèm với ANA hoặc anti-dsDNA.
1.1.5. Điều trị.
Hiện nay chưa có thuốc điều trị đặc hiệu đối với lupus ban đỏ hệ thống, việc
điều trị chủ yếu là kiểm soát các triệu chứng của đợt cấp tiến triển, duy trì chức
năng các cơ quan và phòng các đợt tái phát bệnh [1].
Điều trị không dùng thuốc: tránh ánh sáng mặt trời, nghỉ ngơi, tránh lao
động nặng, tránh dùng các chất kích thích cũng như chế độ ăn hợp lý.
Các thuốc điều trị lupus ban đỏ hệ thống bao gồm 4 nhóm chủ yếu:
+ Thuốc chống viêm không steroid (NSAID):Gần 80% bệnh nhân bị lupus
ban đỏ hệ thống được điều trị bằng các loại thuốc kháng viêm không steroid
(Salicylic, Indomethacin, Ibuprofen …) để trị sốt, viêm khớp, và nhức đầu. Thuốc
chỉ dùng trong giai đoạn đầu của bệnh, khi chưa có tổn thương nội tạng. Tuy
nhiên, NSAID có nhiều tác dụng phụ không mong muốn, đặc biệt tác dụng trên
đường tiêu hóa.
+ Thuốc kháng sốt rét: Hydroxychloroquin, Chloroquin, Quinacrin.Thuốc
dùng cho các trường hợp có tổn thương da đỏ nhạy cảm với ánh sáng, đau khớp,
viêm khớp, rụng tóc,… có hiệu quả hay trong tổn thương cơ quan nội tạng như

tổn thương thận.
+ Corticoid: (Prednisolone, Prednisone, Methylprednisolone): Từ năm
1958, liệu pháp corticoid được ứng dụng để điều trị SLE. Mặc dù không phải là
thuốc điều trị nguyên nhân, nhưng những hiệu quả của corticoid đem lại làm thay
đổi đáng kể tiên lượng của người bệnh, đặc biệt là những bệnh nhân có nhiều tổn
thương cơ quan nội tạng. Nhìn chung corticoid làm giảm nhanh và giải quyết


7
được hầu hết các triệu trứng của bệnh. Corticod có thể điều trị liều thấp, trung
bình và cao hoặc liều bolus. Vì vậy, đa số bệnh nhân lupus ban đỏ hệ thống đều
được điều trị với corticoid.
+ Các thuốc ức chế miễn dịch: Cyclophosphamid, Mycophenolatemofetil,
Methotrexat, Azathioprin… có chỉ định trong các trường hợp tổn thương nội tạng.
Cân nhắc khi dùng các thuốc ức chế miễn dịch vì chúng có nhiều tác dụng phụ.
+ Các phương pháp điều trị chống rối loạn miễn dịch khác: sử dụng
thuốc sinh học Rituximab, Belimumab, kháng thể kháng TNF, kháng thể kháng
IL-10, Globulin miễn dịch, lọc huyết tương, truyền tế bào gốc tạo máu Các nghiên
cứu về thuốc ức chế tế bào B (B-cell depletion): Rituximab, ghép tế bào nguồn đang
được nghiên cứu ở các nước tiên tiến.
+ Điều trị triệu chứng: Tùy theo bệnh cảnh lâm sàng như: hạ áp, kháng
sinh, lợi tiểu, rối loạn mỡ máu…
1.2. HOẠI TỬ CHỎM XƯƠNG ĐÙI Ở BỆNH NHÂN LUPUS BAN ĐỎ HỆ
THỐNG.
1.2.1. Dịch tễ
Trên thế giới:
Hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi trong lupus ban đỏ hệ thống được mô tả
đầu tiên vào năm 1960 bởi Dubois và Cozen, có 11 bệnh nhân trong số 400 bệnh
nhân SLE đã xuất hiện hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi. năm 1964, Dubois và
cộng sự mô tả 26 trường hợp (5%) hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi trong số 520

bệnh nhân lupus ban đỏ hệ thống [21].
Tại Mỹ trong một nghiên cứu đa sắc tộc, nghiên cứu dọc với 571 bệnh nhân
lupus ban đỏ hệ thống, trong đó tỷ lệ hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi là 40%
nếu bao gồm trường hợp không triệu chứng và 15% hoại tử vô khuẩn chỏm


8
xương đùi có triệu chứng. Theo nghiên cứu của Gladman và cộng sự, trong số
744 bệnh nhân lupus ban đỏ hệ thống, theo dõi trong 8 năm, có 13% hoại tử vô
khuẩn chỏm xương đùi [4]. Một nghiên cứu khác của Mehmet Sayarlioglu và
cộng sự thấy rằng có 49 bệnh nhân hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi chiếm 6%
nhóm bệnh nhân lupus ban đỏ nghiên cứu [5]. Nghiên cứu của Mok MY và cộng
sự năm 2000, trong số 265 bệnh nhân lupus ban đỏ hệ thống có 11 bệnh nhân bị
hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi chiếm 4% [22].
Ở châu Á cũng có một số nghiên cứu về hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi
trên các bệnh nhân lupus ban đỏ hệ thống. Một nghiên cứu của tác giả người Nhật
năm 1989 với 111 bệnh nhân lupus ban đỏ hệ thống có 24 bệnh nhân hoại tử vô
khuẩn chỏm xương đùi, chiếm 21,62% [6]. Tại Thái Lan, nghiên cứu trên 736
bênh nhân lupus ban đỏ hệ thống có 8,8% hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi, với
tuổi trung bình 27 năm, thời gian bị bệnh trung bình 69 tháng. Đặc biệt có 3 bệnh
nhân hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi chưa từng được điều trị corticoid chiếm
4,6%.
Hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi không phải là biến chứng hiếm gặp ở
bệnh nhân lupus ban đỏ hệ thống, theo nhiều nghiên cứu, tỷ lệ này dao động từ
4% đến 40% [23], nó phụ thuộc vào nhiều yếu tố như phương thức sử dụng để
chẩn đoán hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi.
Tại Việt Nam:
Hiện nay, tại Việt Nam, mặc dù cả hai bệnh lupus ban đỏ hệ thống và hoại tử
vô khuẩn chỏm xương đùi được biết từ rất lâu và đã có nhiều nghiên cứu. Tuy
nhiên các nghiên cứu chỉ đề cập về hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi nói chung,

hay các vấn đề khác của lupus ban đỏ hệ thống, có rất ít các nghiên cứu đề cập
đến hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi trên bệnh nhân lupus ban đỏ hệ thống.
Theo nghiên cứu của Trần Thị Minh Hoa, tỷ lệ bệnh nhân lupus ban đỏ hệ
thống có hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi là 5,2%, với tuổi trung bình 33,3 năm,


9
thời gian bị bệnh trung bình 10,5 năm, thời gian xác định hoại tử vô khuẩn chỏm
xương đùi trung bình 3,6 năm. Các bệnh nhân đều có các triệu chứng đau và hạn
chế vận động khớp háng và tổn thương khớp háng ở giai đoạn II đến giai đoạn V
theo phân loại của ARCO [23].
Theo Lưu Thị Bình nghiên cứu 116 bệnh nhân hoại tử vô khuẩn chỏm xương
đùi có 4 bệnh nhân bị lupus ban đỏ hệ thống chiếm 3.4%, 24 bệnh nhân sử dụng
corticoid chiếm 20,7% [24].
1.2.2. Cơ chế.
Gồm 2 cơ chế: tắc mạch và sử dụng corticoid
- Tắc mạch:
Lupus ban đỏ hệ thống có lắng đọng các phức hợp miễn dịch gây tắc vi
mạch, rối loạn chuyển hóa lipid, tăng áp lực tủy xương, suy giảm sửa chữa của
các vi mạch, tế bào chưa biệt hóa…cuối cùng đều là nguyên nhân dẫn đến hoai tử
vô khuẩn chỏm xương đùi. Hội chứng kháng phospholipids (APS) có thể xảy ra,
hoặc như là một căn bệnh chính hay thứ phát sau một rối loạn mô liên kết, hay
gặp nhất là lupus ban đỏ hệ thống (SLE) chiếm 22 - 69%. Nó bắt nguồn từ dư
thừa tích tụ các cục máu đông của kháng thể phospholipid . Hội chứng APS được
đặc trưng bởi huyết khối tĩnh mạch, động mạch hoặc tắc các vi mạch, với sự tham
gia của kháng đông lupus và kháng thể kháng cardiolipin, kháng phospholipids.
Chính cơ chế gây tắc mạch mà hội chứng APS đã góp phần vào cơ chế gây hoại
tử vô khuẩn chỏm xương đùi ở bệnh nhân lupus ban đỏ hệ thống.
- Sử dụng corticoid kéo dài
Corticoid là nguyên nhân hàng đầu không do chấn thương gây hoại tử

xương. Corticoid không chỉ gây hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi mà nó còn gây
hoại tử các xương khác: gối, vai, bàn tay... Lắng đọng mỡ trong xương dưới sụn
và tổ chức sẽ kích hoạt động các phức hợp miễn dịch và kích hoạt tiếp theo của
quá trình huyết khối như đông máu nội mạch, dẫn đến hoại tử vô khuẩn chỏm


10
xương đùi. Corticoid gây rối loạn quá trình chết theo chương trình của các tế bào.
Bệnh nhân dùng corticoid liều cao với thời gian điều trị lâu hơn được được coi là
có nguy cơ cao phát triển hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi [25]. Đã có nghiên
cứu cho thấy hoại tử chỏm xương đùi xuất hiện khi bệnh nhân mới được điều
trong thời gian ngắn.
1.2.3. Chẩn đoán
* Chẩn đoán xác định hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi
Chẩn đoán xác định HTVK-CXĐ dựa vào 5 tiêu chuẩn được thông qua
trong Hội Nghị Nghiên cứu các Bệnh lý đặc biệt tại Nhật Bản (2001):
1. Hình ảnh xẹp chỏm xương đùi hoặc dấu hiệu hình liềm nhưng không có
hẹp khe khớp, hoặc bất thường ổ cối trên Xquang.
2. Có đặc xương một vùng trong CXĐ trên Xquang (với khe khớp không
hẹp và ổ cối bình thường).
3. Xạ hình xương có hình ảnh trong vùng tăng gắn chất phóng xạ có vùng
giảm gắn chất phóng xạ.
4. Cộng hưởng từ có hình ảnh dải/đường giảm tín hiệu trên T1W.
5. Có tổn thương hoại tử tuỷ xương và bè xương trên mô bệnh học.
Các bệnh nhân được chẩn đoán xác định hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi
khi có ≥ 2/5 tiêu chuẩn.
* Chẩn đoán giai đoạn bệnh:
- Theo Arlet - Ficat (1964) đề xuất một phân loại gồm 4 giai đoạn của
HTVK-CXĐ dựa trên kết quả chụp X-quang (năm 1985 mở rộng thêm giai đoạn
0) [26].

+ Giai đoạn 0: chỉ phát hiện dựa trên sinh thiết
+ Giai đoạn 1: Xquang bình thường, chẩn đoán dựa vào CT, MRI.


11
+ Giai đoạn 2: X.quang bất thương, chưa có xẹp chỏm.
 2a: Đặc xương hình dáng đa dạng, kèm hốc sáng.
 2b: Dấu hiệu gẫy xương dưới sụn, biểu hiện đường sáng hình liềm.
+ Giai đoạn 3: Xẹp chỏm xương đùi, vỡ xương dưới sụn.
+ Giai đoạn 4: Thoái hóa khớp thứ phát, biến dạng chỏm xương đùi.

Hình 1.1. X-quang HTCXĐ theo giai đoạn cảu Arlet–Ficat [27], [28]
1.3. THAY KHỚP HÁNG TOÀN PHẦN KHÔNG XI MĂNG.
1.3.1. Chỉ định
- Thái hóa khớp háng giai đoạn III, IV theo Ficat và Arlet
- Hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi
- Lao khớp háng giai đoạn ổn định
- Viêm cột sống dính khớp gây dính khớp háng ở tư thế xấu
- Đối với chấn thương vùng cổ chỏm xương đùi
- Gãy cổ xương đùi ở những bệnh nhân trên 60 tuổi
- Gãy sát chỏm, vỡ nát chỏm không thể bảo tồn được


12
- Gãy cổ xương đùi độ III của Pauwels, độ III, IV của Garden
- Khớp giả tiêu cổ chỏm sau gãy cổ xương đùi đã điều trị bằng cách ghép
xương không có kết quả.
- U vùng cổ, chỏm xương đùi
- Hỏng khớp nhân tạo
1.3.2. Chống chỉ định

- Các bệnh nhiễm khuẩn khớp háng, nhiễm khuẩn huyết
- Bệnh nhân có các bệnh mạn tính như suy thận, suy gan, suy tim không thể
tiến hành phẫu thuật
- Da vùng phẫu thuật bị nhiễm khuẩn .
Trên thế giới, có nhiều tác giả nghiên cứu đánh giá hiệu quả của việc
TKHTP và những yếu tố nguy cơ do phẫu thuật này trên bệnh nhân SLE. Năm
2014 Woo M. S, Kang J. S và Moon K. H. đã TKHTP không xi măng cho 19
bệnh nhân SLE và có 26 khớp háng đã được thay [31].
Theo Kennedy J. W và Khan W. năm 2015 đã tổng kết từ 1987 đến 2013, có
214 khớp háng đã phẫu thuật TKHTP trên 162 bệnh nhân SLE có HTVK-CXĐ,
trong đó nữ chiếm 85%, nam chiếm 15%, tuổi trung bình lúc phẫu thuật là 36,6
tuổi, TKHTP không xi măng có 88,1%, 4,3% có dùng xi măng và 7,6% có dùng
xi măng để cố định chuôi khớp hoặc ổ cối[32], [33].
Ở Việt Nam chưa có nghiên cứu nào đề cập đến TKHTP không xi măng điều
trị HTVK-CXĐ ở bệnh nhân lupus ban đỏ hệ thống.
1.4. LOÃNG XƯƠNG VÀ MẬT ĐỘ XƯƠNG QUANH KHỚP NHÂN TẠO
1.4.1. Loãng xương và các phương pháp đánh giá mật độ xương
Loãng xương (Osteoporosis) là một rối loạn chuyển hoá của bộ xương gây
tổn thương sức mạnh của xương đưa đến tăng nguy cơ gẫy xương. Sức mạnh của


13
xương bao gồm sự toàn vẹn cả về khối lượng và chất lượng của xương.
Khối lượng xương được biểu hiện bằng:
- Mật độ khoáng chất của xương (Bone Mineral Density – BMD)
- Khối lượng xương (Bone Mass Content – BMC)
Chất lượng xương phụ thuộc vào:
- Thể tích xương
- Vi cấu trúc của xương (Thành phần chất nền và chất khoáng của xương)
- Chu chuyển xương (Tình trạng tổn thương vi cấu trúc xương, tình hình

sửa chữa cấu trúc của xương)
Chu chuyển xương:Quá trình tạo xương và hủy xương diễn ra song song
với nhau tạo nên chu chuyển xương. Xương là một mô sống luôn đổi mới thường
xuyên nhờ các chức năng của tạo cốt bào và huỷ cốt bào. Để xương được đổi mới
huỷ cốt bào đầu tiên phải phá huỷ xương cũ bằng cách đào thành các “ hố” trong
xương. Tạo cốt bào tiếp theo chịu trách nhiệm sản xuất xương mới. Mô xương trẻ
mới, mô xương tiếp theo calci hoá nhờ các tinh thể calcium (khoáng hoá xương).
Bình thường sự phá huỷ xương và tạo xương luôn được cân bằng. Quá trình này
được điều hoà nhờ nhiều yếu tố (vitamin D, hormon sinh dục, hormon giáp, cận
giáp...).
Phương pháp đánh giá mật độ xương:
Chụp X - quang quy ước:
X - quang quy ước đánh giá gãy lún đốt sống. Các loại gãy lún đốt sống:
Gãy đốt sống hình chêm, gãy lún lõm hai mặt, gãy dập nát.
Chia làm 4 giai đoạn:


14
Giai đoạn 0: bình thường.
Giai đoạn 1: gãy nhẹ từ 20-25 %.
Giai đoạn 2: gãy trung bình từ 25-40 %.
Giai đoạn 3: gãy nặng > 40 %.
Xác định có lún xẹp đốt sống: đốt sống được xác định là bị lún xẹp khi
chiều cao bờ trước hoặc bờ giữa nhỏ hơn chiều cao bờ sau của thân đốt sống từ
20% trở lên, hoặc chiều cao của bờ sau thân đốt sống nhỏ hơn từ 20% trở lên so
với chiều cao bờ sau của thân đốt sống kề cạnh. Nếu chỉ giảm chiều cao bờ giữa
của thân đốt sống gọi là lún ép kiểu lõm 2 mặt, nếu chiều cao cả bờ trước và bờ
sau đều giảm so với đốt sống kề cạnh thì gọi là lún xẹp đốt sống (theo Cooper và
cs 1990; Ross và cs 1992).
Xác định có loãng xương: trên X-quang thấy xương giảm độ cản quang

hơn bình thường, ở mức độ nhẹ còn thấy cấu trúc các bè xương là những hình vân
dọc hoặc chéo. Mức độ loãng xương nặng mất cấu trúc bè xương, xương trong
như thuỷ tinh, phần vỏ ngoài của đốt sống có thể đậm hơn tạo nên hình ảnh đốt
sống bị đóng khung.
Các phương pháp đo mật độ xương (MĐX)
Đo hấp thụ photon đơn (single photon absorptiometry-SPA)
Năm 1963 Cameron và Soreason phát hiện ra kỹ thuật đo hấp thụ photon
đơn, sự ra đời của nó là một bước tiến quan trọng trong lĩnh vực thăm dò tỷ trọng
khoáng của xương.
Nguyên lý của phương pháp này là nghiên cứu sự thay đổi của tia gamma
phát ra từ một nguồn phóng xạ iod 125 (27,5 Kev) phóng qua một vùng xương