NGHIÊN cứu THỰC TRẠNG hội CHỨNG RỐI LOẠN CHỨC NĂNG KHỚP CÙNG CHẬU NGUYÊN PHÁT

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

LÊ THỊ THẢO

NGHIÊN CỨU THỰC TRẠNG HỘI CHỨNG RỐI
LOẠN CHỨC NĂNG KHỚP CÙNG CHẬU
NGUYÊN PHÁT

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC


HÀ NỘI - 2019
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

LÊ THỊ THẢO

NGHIÊN CỨU THỰC TRẠNG HỘI CHỨNG RỐI
LOẠN CHỨC NĂNG KHỚP CÙNG CHẬU
NGUYÊN PHÁT
Chuyên ngành : Nội khoa
Mã số :

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:
1.PGS.TS. NGUYỄN VĂN HÙNG

2. TS PHẠM HOÀI


THU
TS. PHẠM HOÀI
THU

HÀ NỘI - 2019


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN...........................................................................3
1.1. Giải phẫu và sinh lý khớp cùng chậu.....................................................3
1.2. Cơ chế tổn thương...................................................................................6
1.3.Triệu chứng..............................................................................................6
1.4.Tỉ lệ và các yếu tố ảnh hưởng..................................................................9
1.5. Thách thức trong chẩn đoán..................................................................11
1.6. Điều trị..................................................................................................17
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..............20
2.1. Đối tượng nghiên cứu...........................................................................20
2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu.........................................................20
2.3. Nội dung nghiên cứu.............................................................................20
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu:.......................................................................20
2.3.2. Cỡ mẫu và chọn mẫu......................................................................21
2.3.3. Biến số, kỹ thuật và công cụ thu thập.............................................21
2.3.4. Tổ chức thu thập số liệu..................................................................23

2.4. Xử lí số liệu...........................................................................................24
2.4.1. Phân tích số liệu..............................................................................24
2.4.2. Sai số và cách khắc phục................................................................24
2.5. Đạo đức nghiên cứu..............................................................................24
Chương 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU......................................25
3.1. Các đặc điểm chung của bệnh nhân......................................................25
3.1.1. Đặc điểm về tuổi.............................................................................25
3.1.2. Đặc điểm về giới.............................................................................25
3.1.3. Đặc điểm về chiều cao, cân nặng và BMI......................................26


3.1.4. Đặc điểm về mức độ đau và thời gian đau......................................26
3.1.5. Đặc điểm vị trí đau..........................................................................27
3.2. Tỷ lệ bệnh nhân rối loạn chức năng khớp cùng chậu nguyên phát......27
3.2.1. Tỉ lệ các nghiệm pháp khám lâm sàng............................................27
3.2.2. Các nghiệm pháp khám lâm sàng khi kết hợp................................27
3.3. Một số yếu tố liên quan đến tỉ lệ SIJD..................................................28
3.3.1. Ảnh hưởng của giới tính.................................................................28
3.3.2. Ảnh hưởng của tuổi.........................................................................28
3.3.3. Ảnh hưởng của chỉ số khối cơ thể (BMI).......................................28
3.3.4. Ảnh hưởng của chấn thương vùng khớp cùng chậu.......................29
3.3.5. Ảnh hưởng của thai sản..................................................................29
Chương 4: BÀN LUẬN.................................................................................30
DỰ KIẾN KẾT LUẬN..................................................................................31
DỰ KIẾN KHUYẾN NGHỊ.........................................................................31
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

BMI:

Chỉ số khối cơ thể

BN:

Bệnh nhân

LBP:

Đau thắt lưng

SIJ :

Khớp cùng chậu

SIJD:

Rối loạn chức năng khớp cùng chậu

SIJS:

Hội chứng khớp cùng chậu

SIJ :

Khớp cùng chậu

SIJD:

Rối loạn chức năng khớp cùng chậu

SIJS:

Hội chứng khớp cùng chậu

LBP:

Đau thắt lưng

BMI:

Chỉ số khối cơ thể


DANH MỤC CÁC BẢNG,
SƠ ĐỒ
Bảng 3.1: Đặc điểm về tuổi.............................................................................25
Bảng 3.2. Đặc điểm về chiều cao, cân nặng và BMI......................................26
Bảng 3.3. Phân loại bệnh nhân theo BMI.......................................................26
Bảng 3.4. Đặc điểm về mức độ đau và thời gian đau......................................26
Bảng 3.5. Tỉ lệ các nghiệm pháp khám lâm sàng ở bệnh nhân nghiên cứu....27
Bảng 3.6. Tỉ lệ các nghiệm pháp khám lâm sàng khi kết hợp.........................27
Bảng 3.7. Ảnh hưởng của giới tính.................................................................28
Bảng 3.8. Ảnh hưởng của tuổi........................................................................28
Bảng 3.9. Ảnh hưởng của BMI.......................................................................28
Bảng 3.10. Ảnh hưởng của chấn thương vùng khớp cùng chậu.....................29
Bảng 3.11. Ảnh hưởng của thai sản................................................................29

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu Đồ 3.1: Đặc điểm giới của bệnh nhân....................................................25



DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1.

Giải phẫu khớp cùng chậu trước và sau........................................4

Hình 1.2.

Nghiệm pháp ép khung chậu.......................................................13

Hình 1.3.

Nghiệm pháp giãn khung chậu...................................................14

Hình 1.4:

Nghiệm pháp đẩy xương cùng....................................................15

Hình 1.5:

Nghiệm pháp đẩy đùi..................................................................16

Hình 1.6.

Nghiệm pháp Gaensler bên phải.................................................17

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Hội chứng rối loạn khớp cùng chậu nguyên phát là một trong các nguyên
nhân phổ biến (10 – 25%) gây đau lưng hoặc đau chi dưới khiến bệnh nhân
đến viện. Dù vậyaayh, đến nay cơ chế bệnh sinh SIJD còn chưa rõ ràng. Theo
nhiều chuyên gia, SIJD dường như có liên quan đến các yếu tố như: chấn
thương, thai sản, đặc thù nghề nghiệp đứng lâu … Nhưng bằng chứng về mối
liên quan này chưa thực sự rõ ràngđược nghiên cứu nhiều.
Đặc điểm đau trong SIJD rất đa dạng, có thể biểu hiện từ mức độ nhẹ đế
nặng. Vị trí đau cũng thay đổi trên từng bệnh nhân. Đau vùng lưng và mông
là 2 vị trí phổ biến. Tuy nhiên không chỉ giới hạn ở đó, một số bệnh nhân còn
than phiền đau các vị trí khác như: vùng háng, chi dưới, thậm chí tới bàn
chân. Triệu chứng lâm sàng đa dạng, cơ chế bệnh sinh chưa rõ ràng càng
khiến việc chẩn đoán SIJD càng trở nên khó khăn. Mặc dù các nghiệm pháp
khám lâm sàng còn nhiều tranh cãi về việc áp dụng trong chẩn đoán nhưng
việc kết hợp tiền sử, bệnh sử cùng với các nghiệm pháp khám này có thể giúp
bước đầu xác định bệnh nhân, đặc biệt có ý nghĩa trong việc loại trừ các bệnh
nhân lý khác. Nhiều tác giả đã chấp nhận rằng phong bế thần kinh bằng
lidocaine có hoặc không kết hợp bupivicain có giá trị chẩn đoán cao. Bệnh
nhân được chẩn đoán SIJD bằng phương pháp này khi giảm đau trên 75% sau
tiêm phong bế nội khớp SI.
SIJD gây đau đớn cho bệnh nhân, tổn hại về sức khỏe, ảnh hưởng đến
chất lượng công việc cũng như cuộc sống của họ là điều không thể bàn cãi.
Nhưng cho đến nay chưa có nhiều nghiên cứu quan tâm đến vấn đề này, đặc
biệt tại Việt Nam. Có lẽ việc khó khăn trong chẩn đoán là một cản trở lớn.
Nhưng bước đầu xác định bệnh nhân dựa trên việc hỏi bệnh và khám lâm
sàng để có hướng chẩn đoán chuyên sâu cũng như hướng điều trị đúng đắn là

2

việc hết sức cần thiết. Điều này càng cần thiết thực hơn tại các tuyến y tế cơ
sở, nơi mà còn chưa có đầy đủ trang thiết bị hiện đại, chỉ dựa vào khám lâm
sàng là chủ yếu. Vì vậy, tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu thực
trạng hội chứng rối loạn chức năng khớp cùng chậu nguyên phát” tại khoa Cơ
xương khớp Bệnh viện Bạch Mai” với mục tiêu:
1, Xác định tỉ lệ bệnh nhân rối loạn chức năng khớp cùng chậu
nguyên phát tại khoa Cơ Xương Khớp bệnh viện Bạch Mai.
2, Mô tả một số yếu tố liên quan đến hội chứng rối
loạn chức năng khớp cùng chậu nguyên phát tại khoa Cơ
Xương Khớp bệnh viện Bạch Mai.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Giải phẫu và sinh lý khớp cùng chậu
Khớp cùng chậu (SIJ) là khớp trục lớn nhất trong cơ thể, với diện tích bề
mặt trung bình khoảng 17,5 cm2, có hình dạng khá giống tai, có cả thành
phần hoạt dịch và dây chằng [1] , [2]. Khớp cùng châu và khớp mu là 2 khớp
quan trọng cấu tạo nên đai chậu – liên kết xương thân với xương chi dưới.
Khớp cùng chậu nằm giữa diện nhĩ của xương cùng và xương chậu. Cũng như
các khớp hoạt dịch khác, khớp cùng chậu có cấu tạo bao gồm: mặt khớp, sụn
khớp, bao và xoang khớp chứa chất hoạt dịch, hệ thống dây chằng. Mặt khớp
tạo bởi diện nhĩ của xương cùng với diện nhĩ của xương chậu nên có độ lồi
lõm nhiều. Nhìn chung, các bề mặt khớp thô với nhiều đường gờ và vết lõm

làm giảm thiểu chuyển động và tăng cường sự ổn định. Phần trước của giao
diện giữa xương chậu và xương cùng là khớp hoạt dịch thực sự, được bao phủ
bởi sụn tạo một bề mặt trượt giữa hai xương. Phần còn lại của khớp có
nguyên bào sợi và gồm một tập hợp các kết nối dây chằng phức tạp, mang lại
sự ổn định vốn có cho khớp. Cấu trúc dây chằng của SIJ là rộng hơn về phía
lưng, hoạt động như một dải kết nối giữa xương cùng và các xương chậu [3].
Cụ thể hơn, nếu khớp SI được chia thành ba phần, thì một phần ba dưới là
một khớp hoạt dịch thực sự. Phần sau của một phần ba giữa là dây chằng
trong khi phần trước là hoạt dịch. Phần sau của một phần ba trên là dây chằng


4

cùng với hầu hết của phần trước, trong đó dây chằng cùng chậu xen kẽ nối
giữa xương chậu và xương cùng, và pha trộn với dây chằng cùng chậu sau.
Do đó, người ta có thể đánh giá rằng tổng thể khớp SI là khoảng một phần ba
dây chằng và khoảng hai phần ba khớp [2]. Chức năng chính của hệ thống
dây chằng này là để hạn chế chuyển động trong tất cả các hướng chuyển
động. Ở phụ nữ hệ thống dây chằng yếu hơn, cho phép sự giãn rộng cần thiết
khi sinh đẻ.

Trước

Sau

Hình 1.1. Giải phẫu khớp cùng chậu trước và sau
Do có cấu tạo mặt khớp lồi lõm nhiều và các dây chằng khỏe như vậy,
đặc biệt dây chằng cùng – chậu gian cốt nên mặc dù là khớp hoạt dịch nhưng
biên độ hoạt động của khớp cùng chậu rất hạn chế [4, 435]. Từ đó có thể kết
luận rằng chức năng chính của khớp này là sự ổn định, để truyền và tiêu tán

lực từ thân xuống chi dưới, hạn chế sự quay vòng trục, và cũng đóng góp, tạo


5

điều kiện cho sự sinh đẻ. Các nghiên cứu cho thấy do giải phẫu và vị trí khác
biệt của chúng, SIJ chỉ có thể chịu được một nửa lực xoắn và 1/20 tải trọng
nén dọc trục so với cột sống thắt lưng, do đó nó dễ bị tổn thương, đặc biệt bao
khớp trước vốn đã yếu hơn [5].
Khả năng di chuyển của SIJ cũng bị ảnh hưởng bởi hoạt động của một số
cơ vì tất cả các cơ này đều gắn liền với SIJ. SIJ ở rất gần đám rối thắt lưng.
Sụn xương cùng tổng thể dày hơn khoảng 3 lần so với sụn xương chậu. Độ
dày sụn thay đổi trên khớp, mỏng dần từ trước ra sau, với sụn xương cụt dày
hơn ở phía trước (6 mm) so với sau (1 mm) [2].
Trong một một loạt các nghiên cứu, Vleeming và cộng sự thấy rằng tổng
phạm vi chuyển động trong quá trình mở rộng tại khớp SI hiếm khi vượt quá
2 độ, với 4 độ là giới hạn trên trong xoay vòng quanh mặt phẳng đứng dọc
[6]. Trong một nghiên cứu khác, Brunneret nhận thấy rằng có sự khác nhau
trong chuyển động giữa nam và nữa, chuyển động quay của xương cùng trong
khớp SI ít hơn rõ rệt ở nam giới so với phụ nữ [7]. Phạm vi chuyển động tối
đa trong nghiên cứu này là 1,2 độ ở nam và 2,8 độ ở nữ. Trong một nghiên
cứu của Egund và cộng sự kiểm tra cử động khớp SI trên 4 tình nguyện viên
sử dụng máy chụp ảnh phóng xạ XQ, các tác giả đã tìm thấy các phép quay
tối đa và các chuyển động dịch lần lượt là 2.0 độ và 2.0 mm [8]. Khoảng cách
giữa hai gai chậu sau trên thay đổi nhiều nhất là 0,4 mm giữa bảy vị trí cơ thể
khác nhau. Một nghiên cứu lớn hơn (n = 24) của Jacob và Kissling tiến hành
ở những người đàn ông trẻ, trung niên khỏe mạnh và phụ nữ từ 20 đến 50 tuổi
cũng tìm thấy giới hạn nhỏ tương tự về phép quay (1,7 độ) và chuyển động
dịch (0,7 mm). Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê liên quan đến giới
tính, tuổi tác [9].Cuối cùng, Sturessonet và cộng sự đo nhiều cử động khớp

SI trong 25 bệnh nhân được chẩn đoán bị đau khớp SI [10]. Chuyển động
trong tất cả mặt phẳng được tìm thấy là nhỏ, với dịch chuyển không bao giờ


6

vượt quá 1,6 mm và phép quay bị giới hạn ở 3 độ. Không có sự khác biệt
được tìm thấy giữa các khớp có triệu chứng và không có triệu chứng, dẫn đến
các tác giả cho rằng phân tích chuyển động 3 chiều không hữu ích để xác định
đau khớp SI ở hầu hết bệnh nhân.
Phân bố thần kinh
Sự phân bố thần kinh của khớp SI vẫn là một chủ đề của nhiều tranh
luận. Theo một số chuyên gia, các nhánh bên của nhánh sau L4-S3 phân bố
chính cho khớp SI phía sau [1]. Phân bố thần kinh khớp SI phía trước có
nhiều ý kiến khác nhau, có chuyên gia cho rằng chúng chịu sự chi phối bởi
L2-S2 [1], L4-S2 [11] hoặc nhánh trước L5-S2. Do vỏ bọc không đủ bao
quanh SIJ, các chất trung gian gây đau có thể rò rỉ qua bất kỳ con đường nào
vào các cấu trúc thần kinh. Cơ chế này có thể giải thích đau chân có thể thấy
với bệnh lý SIJ mà tôi sẽ trình bày dưới đây.
1.2. Cơ chế tổn thương
Đau khớp SI khi có bất kì tổn thương nào trong các thành phần cấu tạo
khớp, bao gồm: rách bao khớp hoặc màng hoạt dịch, căng dãn của bao và dây
chằng, hạn chế vận động hoặc tăng biên độ vận động, bất thường khớp, tổn
thương sụn khớp, nhuyễn sụn, chấn thương mô mềm và viêm. Cũng có thể
chia ra thành nguyên nhân bên ngoài và bên trong. Viêm khớp và nhiễm trùng
là hai ví dụ về nguyên nhân bên trong của đau khớp SI. Các nguyên nhân
ngoài khớp phổ biến hơn như bệnh gân – dây chằng, gãy xương, chấn thương
dây chằng và đau cơ… Nhìn chung, các nguyên nhân phổ biến nhất cùng cơ
chế tổn thương có thể kể đến như:
 Viêm khớp cùng chậu: khi sụn khớp cùng chậu bị tổn thương làm cho

phần xương bên dưới cọ xát với nhau gây đau trên lâm sàng.
 Mang thai: trong thời gian mang bầu, khớp cùng chậu của sản phụ bị
kéo dãn và trở nên lỏng lẻo. Sự thay đổi của hormone và cân nặng tăng lên


7

khi mang thai tạo nên lực tác động lên khớp cùng chậu.
 Chấn thương: Va chạm đột ngột có thể phá hủy khớp cùng chậu
Trong nghiên cứu này, tôi chỉ đề cập tới tổn thương SIJ do nhóm
nguyên nhân cơ học. Trong đó, cơ chế tổn thương của khớp SI được cho là có
liên quan đến lực nén tác động vào khớp, sự chuyển động xoay đột ngột và cả
các phẫu thuật quanh hay tại khớp làm suy yếu hệ thống dây chằng gây tăng
biên độ vận động sau phẫu thuật.
1.3.Đặc điểm lâm sàngTriệu chứng
Đặc điểm lâm sàng:
Trước hết, hỏi bệnh và khai thác tiền sử là một việc quan trọng và góp
phần có ý nghĩa vào chẩn đoán cũng như hữu ích để loại trừ các bệnh lý
khác có thể giống cơn đau SIJ như bệnh đĩa đệm cột sống thắt lưng, khối u,
bệnh lý khớp hông, hội chứng đau cơ và bệnh lý đường tiêu hóa, sinh dục
hoặc phụ khoa.
Các bệnh nhân đến khám chủ yếu vì đau, hạn chế vận động. Đau kiểu cơ
học, tăng lên khi vận động, giảm khi nghỉ ngơi. Tuy nhiên, đặc điểm đau rất
đa dạng và không đặc hiệu. Bên cạnh đó, nguyên nhân của đau thắt lưng
thường rất khó xác định, dấu hiệu và triệu chứng lâm sàng thường bị chồng
chéo. Đau SIJ cũng tương tự như các triệu chứng phát sinh từ các cấu trúc thắt
lưng - cùng khác, thậm chí thường giống biểu hiện lâm sàng của các hội
chứng chèn ép rễ thần kinh [12]. Không có các động tác hoặc tư thế giảm đau
hoặc có vị trí nhất định, phổ biến đối với cơn đau SIJ [13], [14]. Ngoài ra,
chúng ta cũng phải chú ý khai thác các tính chất khác của cơn đau như: đau

khi làm những hoạt động hang ngày (leo cầu thang hoặc đứng dậy khỏi ghế),
đau tăng khi đứng hoặc đi lại một lúc nhưng sẽ hết khi nằm nghỉ, thậm chí có
cảm giác cứng hoặc bỏng rát phía sau khung chậu. Bệnh nhân thường hạn chế
vận động, đi lại khó khăn, thậm chí phải chống nạng hoặc không đi lại được.


8

Slipman và cộng sự đã tiến hành một nghiên cứu trên 50 bệnh nhân
phàn nàn về đau thắt lưng hoặc đau mông bất kể các triệu chứng liên quan
đến hông hoặc chân [15]. Bệnh nhân được chẩn đoán dựa trên việc khám
thực thể sử dụng các test trong đó phải có tối thiểu phản ứng dương tính với 3
thao tác được chấp nhận rộng rãi thường được sử dụng để chẩn đoán SIJS.
Hai trong số 3 phản ứng tích cực phải bao gồm 2 thao tác, cụ thể: nghiệm
pháp Patrick, và đau khi tạo áp lực lên dây chằng tại vùng xương chậu khi ở
tư thế nằm sấp. Bệnh nhân có tiền sử bệnh lý cột sống, viêm niệu đạo, viêm
khớp ngoại biên, bệnh vẩy nến, bệnh viêm ruột, đau liên quan đến cứng khớp
buổi sáng hoặc có nghiệm pháp căng dây thần kinh tọa dương tính bị loại trừ.
Kết quả của nghiên cứu đã chỉ ra rằng 18 nam (36,0%) và 32 nữ (64,0%) bao
gồm tuổi trung bình 42,5 năm (khoảng từ 20 đến 75 tuổi) và thời gian triệu
chứng trung bình là 18,2 tháng (khoảng từ 1 đến 72 tháng) có triệu chứng phổ
biến nhất là đau mông (94%) sau đó là đau thắt lưng dưới (72%) và khoảng
14% bệnh nhân mô tả về đau ở vùng háng. Khoảng 50% bệnh nhân cũng bị
đau ở chi dưới, trong đó phổ biến nhất là đau sau và đau ngoài đùi, tiếp đến là
đau chân ở đầu gối (28%) và bàn chân 14% . Từ đó có thể thấy triệu chứng
đau từ khớp cùng chậu dường như không giới hạn ở vùng thắt lưng và mông.
Sự đa dạng này có thể vì một số lý do, bao gồm sự phân bố thần kinh phức
tạp của khớp, đau sâu trong xương, kích thích các cấu trúc lân cận và các vị
trí tổn thương khác nhau cùng với khớp cùng chậu.
Cận lâm sàng:

1.4.Cận lâm sàng
Không có xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh nào được tìm thấy là chính xác
trong chẩn đoán đau SIJ [13]. Đặc điểm giải phẫu của SIJ tạo ra những thách
thức trong chẩn đoán hình ảnh bằng X quang thông thường.
Do vậy cần các xét nghiệm cao hơn như CT, MRI vì khả năng tạo ra hình


9

ảnh đa chiều của khớp. CT scan có thể cho thấy những thay đổi ăn mòn khớp
và tổn thương xơ cứng. Dù vậy, Elgafy và cộng sự, qua một nghiên cứu hồi
cứu trên 62 bênh nhân đau khớp SI đã kết luận giá trị chẩn đoán hạn chế của
chụp cắt lớp vi tính trong bệnh khớp SI vì độ nhạy và độ đặc hiệu thấp tương
ứng lần lượt là 57,5% và 69% [16]. Cũng trong nghiên cứu này, họ nhấn
mạnh tiêm phong bế là phương pháp xác định chẩn đoán duy nhất trên các
bệnh nhân nghi ngờ SIJD. MRI là phương tiện chẩn đoán hình ảnh đánh giá
tốt các tổn thương của sụn, màng hoạt dịch, xương dưới sụn, dây chằng…
Tuy nhiên, do giá thành đắt nên cần cân nhắc khi sử dụng.
Xạ hình xương là kĩ thuật đã được chứng minh có độ đặc hiệu cao nhưng
độ nhạy thấp. Maigne và cộng sự đã thực hiện nghiên cứu để so sánh kết quả
của xạ hình xương với tiêm phong bế chẩn đoán bằng lidocaine trên các bệnh
nhân LBP [17]. Khoảng giá trị hấp thu chênh lệch bình thường của SIJ nằm
trong khoảng 1,7% và + 6,2%. Sáu trong số bảy bệnh nhân bị tăng hấp thu >
6,2% bên tổn thương đã giảm ít nhất 75% cơn đau sau phong bế bằng
lidocaine cho độ nhạy, độ đặc hiệu và giá trị sự đoán dương tính, âm tính của
xạ hình xương lần lượt là 46,1%, 89,5%, 85,7% và 72%. Trong nghiên cứu
của Slipman cũng cho kết quả tương tự với độ nhạy, độ đặc hiệu tương ứng là
13% và 100% [18]. Việc sử dụng hình ảnh hạt nhân được coi là một kỹ thuật
hiệu quả và không xâm lấn trong chẩn đoán hội chứng rối loạn chức năng
khớp cùng chậu. Nhưng vì độ nhạy thấp nên việc sử dụng thường quy không

được khuyến cáo. Mặt khác, vì có tính đặc hiệu cao, nên phương pháp này có
thể hữu ích trong hai trường hợp. Một là, có khả năng đau khớp cùng chậu cơ
học nhưng mà kỹ thuật hình ảnh khác và phong bế thần kinh không phải là kỹ
thuật khả thi. Hai là, chúng có thể hữu ích như một cách tiếp cận đầu tiên để
chẩn đoán phân biệt đau không điển hình ở vùng SIJ.
1.45.Tỉ lệ và các yếu tố ảnh hưởng


10

Tỷ lệ mắc SIJD đến nay chưa được nhiều nghiên cứu kỹ. Tại Việt Nam
chưa có nghiên cứu nào đánh giá điều này. Lớn nhất là nghiên cứu hồi cứu
của Bernard và Kirkaldy-Willis tìm thấy tỷ lệ lưu hành là 22,5% ở 1293 bệnh
nhân trưởng thành với LBP (low back pain) trong khoảng thời gian 12 năm
[12]. Chẩn đoán trong nghiên cứu này chủ yếu dựa trên khám lâm sàng.
Schwarzer và cộng sự đã tiến hành một nghiên cứu phân tích cắt ngang về tỷ
lệ hiện mắc liên quan đến 43 bệnh nhân liên tiếp bị LBP mạn tính chủ yếu
dưới L5-S1 bằng tiêm khớp huỳnh quang [19]

[16].

Ba tiêu chí đã được sử

dụng để chẩn đoán đau khớp SI:
1, đáp ứng giảm đau với gây tê cục bộ (LA)
2, bất thường trên phim chụp cắt lớp
3, phù hợp nghiệm pháp kích thích đau trong đau khớp
Nếu chỉ sử dụng giảm đau đáng kể sau tiêm LA là tiêu chí duy nhất để chẩn
đoán, tỷ lệ đau khớp SI ở 43 đối tượng được xác định là 30% (khoảng tin cậy
95% [CI], 16% - 44%), với 4 bệnh nhân được giảm đau hoàn toàn. Sử dụng kết

hợp 2 tiêu chí đầu tỷ lệ lưu hành giảm xuống 21% (95% CI, 9% - 33%). Chỉ có 7
bệnh nhân thỏa mãn cả 3 tiêu chí chẩn đoán, cho tỷ lệ lưu hành giới hạn thấp hơn
là 16% (KTC 95%, 5% - 27%). Maigne và cộng sự đã thực hiện một nghiên cứu
về tỷ lệ hiện mắc ở 54 bệnh nhân bị LBP sử dụng phong bế kép [20] [17]. 19
bệnh nhân đã có một phản ứng tích cực (giảm đau ≥ 75%) cho phong bế sàng lọc
bằng lidocain. Trong số những bệnh nhân này, 10 bệnh nhân (18,5%) đã trả lời
giảm đau >2 tiếng sau tiêm với bupivacaine và được coi là có đau khớp SI thực
sự (95% CI, 9% - 29%). Dựa trên những nghiên cứu này, tỷ lệ đau khớp SI ở
bệnh nhân LBP nằm trong khoảng 15% - 25%.
Các đặc điểm giải phẫu và sinh lý đặc biệt của SIJ làm cho nó dễ bị tổn
thương cơ học và cũng tạo ra những thách thức trong chẩn đoán đau SIJ.


11

Ngoài ra, một loạt các yếu tố được cho là tác động đến khớp cùng chậu, từ các
hoạt động tác động thấp lặp đi lặp lại như chạy bộ đến tăng căng thẳng sau
phẫu thuật cột sống hay như chấn thương nặng như trong các tai nạn xe cơ
giới [13].
Tuy nhiên Mark Lasletta và cộng sự đã chỉ ra rằng không có sự khác biệt
đáng kể giữa người đáp ứng dương tính và âm tính với tiêm chẩn đoán liên
quan đến tuổi, giới tính, tình trạng làm việc, kết quả câu hỏi của Dallas và
Roland hoặc cường độ đau trước khi kiểm tra [21] [18]. Dù tiền sử bệnh và các
yếu tố khác chưa được chứng minh thực sự có liên quan đến SIJD nhưng ít
nhất, chúng thường hữu ích để loại trừ các bệnh lý khác có thể giống cơn đau
SIJ như bệnh đĩa đệm cột sống thắt lưng, khối u, bệnh lý khớp hông, hội
chứng đau cơ và bệnh lý đường tiêu hóa, sinh dục hoặc phụ khoa.
Các yếu tố nguy cơ gây tăng lực tác động vào khớp SI bao gồm chênh
lệch chiều dài chân, bất thường dáng đi, tập thể dục mạnh mẽ kéo dài, vẹo cột
sống. Tuy nhiên, những thay đổi về cơ học và giải phẫu đều không phổ biến ở

bệnh nhân dính khớp. Có các nhóm yếu tố khác không liên quan đến việc
truyền lực mạnh, kéo dài. Phẫu thuật cột sống thắt lưng làm suy yếu dây
chằng SI và/ hoặc phẫu thuật tổn thương khoang khớp trong khi ghép xương
chậu lấy xương (44) và tăng biên độ vận động khớp sau phẫu thuật. Mang thai
khiến phụ nữ bị đau khớp SI thông qua sự tăng cân, làm nặng thêm tư thế mắc
tật ưỡn lưng, chấn thương cơ học của qtrinh sinh đẻ. Nhưng đó không phải là
nguyên nhân duy nhất. Như đã biết, khớp SI được gia cố bởi hệ dây chằng rất
khỏe nhưng ở cuối thời kỳ mang thai, các dây chằng của khớp mềm và giãn ra
nhờ tác dụng của hormone, làm cho cử động khớp tăng lên. Cụ thể sự lỏng lẻo
liên quan đến mang thai này là do làm tăng nồng độ estrogen và relaxin, và
điều này dẫn đau khớp SI.
Trong một nghiên cứu hồi cứu của Chou và cộng sự đánh giá các sự


12

kiện chấn thương dẫn đến sự phát triển của hội chứng khớp SI (SIJS) [22]
[19]. Kết quả, trong số 194 bệnh nhân được đưa vào nghiên cứu, 54 bệnh
nhân chẩn đoán SIJS sau khi đáp ứng dương tính với tiêm giảm đau nội khớp.
Trong số này, 24 người (44%) đã gặp phải chấn thương (13 tai nạn xe cơ giới,
6 người ngã đập mông, 3 người ngay sau sinh, 1 người bị bóng đá nghiêm
trọng và gãy xương chậu). 11 bệnh nhân (21%) được coi là có một chấn
thương tích lũy của những căng thẳng lặp lại. 19 bệnh nhân (35%) bị đau
khớp tự phát hay vô căn.
1.56. Thách thức trong chẩn đoán(3-4)
Chẩn đoán SIJD là một mục tiêu quan trọng, đặc biệt cần chẩn đoán
phân biệt với bệnh lý của các cấu trúc khác như: đĩa đệm, rễ thần kinh… để
có chiến lược điều trị đúng đắn. Dù vậy, nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng các
nghiệm pháp khám lâm sàng là không đủ để chẩn đoán SIJD. Dreyfuss và
cộng sự đã sử dụng 12 nghiệm pháp khám lâm sàng trên 84 bệnh nhân và thấy

rằng không có đặc điểm tiền sử, không có thử nghiệm nào trong số 12 nghiệm
pháp này có giá trị chẩn đoán đáng giá [14]. Có lẽ độ nhạy và độ đặc hiệu của
các nghiệm pháp chưa cao bởi vì tác động khi tiến hành nghiệm pháp không
chỉ khu trú tại đơn lẻ vị trí khớp cùng chậu mà còn ảnh hưởng đến các vị trí
lân cận, hoặc do bản thân phạm vi chuyển động của SIJ vốn bị hạn chế nên
khó có thể tái tạo cơn đau trên lâm sàng. Sai số cũng có thể là sai số thực hiện
với mức độ và thời gian của lực được áp dụng bởi người kiểm tra thực hiện
các nghiệm pháp có thể khác nhau và bị ảnh hưởng bởi thể trạng của bệnh
nhân. Đôi khi, đau cơ và căng da cũng làm nặng thêm cơn đau thắt lưng cho
kết quả dương tính giả. Trong một nghiên cứu khác trên 101 đối tượng không
có triệu chứng, Dreyfuss đã kết luận 20% cá nhân không có triệu chứng có kết
quả dương tính với một hoặc nhiều hơn các nghiệm pháp này [23]. Tỷ lệ phần
trăm cụ thể của dương tính giả được báo cáo tùy thuộc vào mỗi loại nghiệm


13

pháp, tuổi, giới tính.
Theo Thawrani và cộng sự, các xét nghiệm này hữu ích hơn trong việc
loại trừ rối loạn chức năng SIJ hơn là chẩn đoán tình trạng này [13]. Do đó,
tiêu chuẩn để chẩn đoán chắc chắn nhất vẫn là tiêm phong bế khớp cùng chậu,
đơn lẻ bằng lidocaine hoặc tiêm kép kết hợp lidocaine và bupivicain [13].
Kết quả dương tính khi bệnh nhân giảm đau đáng kể sau tiêm phong bế nội
khớp. Dù vậy, nếu kết hợp các nghiệm pháp phải chăng sẽ tăng thêm giá trị
chẩn đoán. Cũng giống như Deville và cộng sự đã nhấn mạnh việc kết hợp
các nghiệm pháp trong chẩn đoán thoát vị đĩa đệm sẽ có giá trị tin cậy cao
hơn [24] [20]. Và sẽ tốt hơn nếu chỉ cần thăm khám lâm sàng đủ chẩn đoán
thay vì phải tiêm nội khớp. SIJD tuy khó chẩn đoán, nhưng có thể hướng tới
bằng cách lựa chọn xét nghiệm sàng lọc hợp lý [25].
Mark Lasletta và cộng sự đã tiến hành nghiên cứu đánh giá hiệu lực chẩn

đoán của các nghiệm pháp khám lâm sàng khi được dùng đơn độc và kết hợp
[21] [18]. 48 bệnh nhân đáp ứng tất cả các tiêu chuẩn lựa chọn bao gồm: đau
mông, có hoặc không có triệu chứng thắt lưng hoặc chi dưới, không có chống
chỉ định của tiêm phong bế nội khớp, đồng ý tham gia nghiên cứu, loại trừ các
bệnh nhân không muốn tham gia, chỉ bị đau ở giữa hoặc đối xứng trên mức
L5, có dấu hiệu chèn ép rễ thần kinh rõ ràng hoặc thực hiện đủ các bước trừ
tiêm phong bế SIJ. 6 nghiệm pháp được sử dụng trong nghiên cứu bao gồm:
nghiệm pháp giãn khung chậu, đẩy đùi, Gaenslen bên phải, Gaenslen bên trái,
ép khung chậu và nghiệm pháp đẩy xương cùng.


14

Hình 1.2. Nghiệm pháp ép khung chậu
Nguồn: />ession-2.jpg
Kết quả cho thấy nếu có ba hoặc nhiều xét nghiệm dương tính, chẩn
đoán SIJ là nguyên nhân gây đau với độ nhạy ước tính là 93,8%, độ đặc hiệu
78,1%. Đặc biệt, tất cả các bệnh nhân mắc bệnh lý SIJD được xác định bằng
cách tiêm chẩn đoán đều có ít nhất một nghiệm pháp dương tính. Chỉ có một
bệnh nhân trong số 16 bệnh nhân bị đau SIJ có một thử nghiệm dương tính
duy nhất, còn lại 15 bệnh nhân có hai hoặc nhiều hơn thử nghiệm dương tính.
Từ đó có thể thấy, khi tất cả các thử nghiệm tác động vào SIJ đều âm tính,
bệnh lý SIJD có thể được loại trừ. Mặt khác, nếu xét các nghiệm pháp riêng
rẽ, người ta thấy rằng nghiệm pháp đẩy đùi có độ nhạy cao và giãn khung
chậu có độ đặc hiệu khi dùng riêng biệt là cao nhất. Do đó, thử nghiệm giãn
khung chậu có giá trị tiên đoán dương tính cao nhất, các nghiệm pháp đẩy đùi,
nén khung chậu và đẩy xương cùng đã cải thiện khả năng chẩn đoán khi kết
hợp lại. Trong khi đó, nghiệm pháp Gaenslen không cải thiện giá trị chẩn
đoán. Điều này nói lên rằng các nghiệm pháp Gaenslen không đóng góp tích

15

cực và có thể được bỏ qua khỏi quá trình chẩn đoán mà không ảnh hưởng đến
giá trị chẩn đoán. Nếu chỉ xét 4 nghiệm pháp, tức là bỏ đi 2 nghiệm pháp
Gaenslen thì độ nhạy và độ đặc hiệu của việc chẩn đoán SIJD khi có ít nhất 2
trong 4 nghiệm pháp dương tính lần lượt là: 0.88 và 0.78.

Hình 1.2.3. Nghiệm pháp giãn khung chậu
Nguồn: />đoán. Điều này nói lên rằng các nghiệm pháp Gaenslen không đóng góp tích
cực và có thể được bỏ qua khỏi quá trình chẩn đoán mà không ảnh hưởng đến
giá trị chẩn đoán. Nếu chỉ xét 4 nghiệm pháp, tức là bỏ đi 2 nghiệm pháp
Gaenslen thì độ nhạy và độ đặc hiệu của việc chẩn đoán SIJD khi có ít nhất 2
trong 4 nghiệm pháp dương tính lần lượt là: 0.88 và 0.78.
Van der Wurff và cộng sự cũng tiến hành điều tra sự kết hợp của nhiều
thử nghiệm lâm sàng trong chẩn đoán đau SIJ [26] [21]. Họ phát hiện ra rằng
khi ba hoặc nhiều hơn thử nghiệm là dương tính, xác suất nằm trong khoảng
từ 65% đến 93% rằng cơn đau có liên quan đến SIJ. Với ít hơn ba xét nghiệm


16

dương tính, xác suất nằm trong khoảng từ 72% đến 99% rằng SIJ không phải
là nguồn gốc của nỗi đau. Khi ba hoặc nhiều xét nghiệm dương tính, độ nhạy
là 85%, độ đặc hiệu 79%, giá trị tiên đoán âm tính 87% và giá trị tiên đoán
dương tính là 77%. Chỉ với một thử nghiệm dương tính, độ đặc hiệu chỉ là
42% và giá trị tiên đoán dương là 59%.

Hình 1.34: Nghiệm pháp đẩy xương cùng
Nguồn: />Cho đến nay, đáp ứng giảm đau đối với tiêm phong bế chẩn đoán được

thực hiện đúng là phương pháp đáng tin cậy nhất để chẩn đoán đau khớp SI..
Dù vậy, có nhiều yếu tố có thể ảnh hưởng đến độ nhạy và độ đặc hiệu của
tiêm phong bế cũng như việc tiêm nội khớp SI là một việc khó khăn. Việc bổ
sung lidocain vào các cấu trúc gây đau xung quanh như cơ bắp, dây chằng và
rễ thần kinh vùng thắt lưng có thể dẫn đến tỉ lệ dương tính giả. Ngược lại,
việc không có được sự lan truyền thuốc tê đầy đủ đến các phần của khớp SI