Đánh giá kết quả phẫu thuật mở điều trị sỏi thận có biến chứng tại bệnh viện hữu nghị việt đức giai đoạn 2015 2018

1

ĐẶT VẤN ĐÊ
Sỏi tiết niệu là bệnh lý thường gặp ở Việt Nam cũng như nhiều nước
trên thế giới [1] [2] [3]. Sỏi thận chiếm một tỷ lệ cao trong bệnh lý sỏi tiết
niệu, theo thống kê của Nguyễn Kỳ tại Bệnh viện Việt Đức từ 1982 – 1992,
sỏi thận chiếm 31,3%. Theo Trần Văn Hinh (2013) [4] tỷ lệ bệnh sỏi tiết
niệu chiếm 40 – 60% các bệnh lý đường tiết niệu. Các thống kê trên cũng
cho thấy sự đa dạng, phức tạp về bệnh lý, hình thái sỏi thận.
Sỏi thận có triệu chứng lâm sàng phong phú, đa dạng, có trường hợp
đến bệnh viện với những triệu chứng ban đầu của bệnh hoặc tình cờ phát
hiện, trong khi nhiều trường hợp phát hiện muộn với nhiều biến chứng
nặng nề.[69] Nhận thức được về bệnh, điều kiện khám sức khỏe, điều kiện
kinh tế của một bộ phận nhân dân còn hạn chế nên việc phát hiện bệnh và đi
điều trị còn muộn, nhiều bệnh nhân đến bệnh viện trong giai đoạn có nhiều
biến chứng tại chỗ và toàn thân như suy thận, nhiễm khuẩn đường tiết niệu, ứ
mủ thận, thận giãn ứ nước, xơ teo thận..
Hiện nay, tại các nước phát triển trên thế giới, việc điều trị can thiệp sỏi
thận đã có nhiều tiến bộ nhờ các kỹ thuật ít sang chấn như tán sỏi ngoài cơ thể
(ESWL), lấy sỏi thận qua da (PNL), lấy sỏi thận qua nội soi niệu quản (URS).
Tuy nhiên hiệu quả của một số phương pháp này cũng còn một số hạn chế,
không điều trị cho mọi loại sỏi thận, cũng như tỷ lệ các tai biến và và biến chứng
còn cao…do đó mổ mở vẫn còn có chỗ đứng bị nhất định của nó mà không bị
mất đi trong thời đại ứng dụng phổ biến các kỹ thuật ít xâm phạm.
Ơ Việt Nam nhiều trung tâm đã ứng dụng các phương pháp hiện đại ít
sang chấn nhưng vẫn còn hạn chế, một phần do trang thiết bị chưa đầy đủ,
đồng bộ, một phần do kỹ thuật và kinh nghiệm chưa nhiều và đặc biệt người
bệnh đến điều trị không còn chỉ định điều trị bằng các phương pháp ít xâm


2

lấn, thường muộn khi sỏi phát triển to, phức tạp dạng san hô, bán san hô, sỏi
kết hợp nhiều viên... hoặc đã có biến chứng nhiễm khuẩn niệu, thận ứ nước, ứ
mủ, chức năng thận suy giảm... nên việc điều trị rất khó khăn và tỷ lệ phải
phẫu thuật lấy sỏi vẫn còn cao [5] [6]. Hơn nữa tại các tuyến địa phương ở
Việt Nam hiện nay đa số các bệnh viện chưa có đủ điều kiện trang bị các thiết
bị máy móc hiện đại để áp dụng các phương pháp can thiệp ít sang chấn điều
trị sỏi thận, chủ yếu phải phẫu thuật mở, những trường hợp sỏi phức tạp hay
có biến chứng vẫn luôn là thách thức lớn đối với các phẫu thuật viên.
Nhằm nâng cao hiệu quả phẫu thuật điều trị mổ mở sỏi thận có biến
chứng, tránh tai biến, hạn chế biến chứng và sót sỏi sau mổ, chúng tôi tiến
hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá kết quả phẫu thuật mở điều trị sỏi thận
có biến chứng tại bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức giai đoạn 2015-2018” với
hai mục tiêu:
1. Nhận xét đặc điểm chẩn đoán sỏi thận có biến chứng điều trị phẫu
thuật mở tại bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức.
2. Đánh giá kết quả phẫu thuật mở điều trị sỏi thận có biến chứng tại bệnh
viện Hữu Nghị Việt Đức.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Giải phẫu thận
1.1.1 Hình thể ngoài [7] [8] [9]

Hình 1.1: Giải phẫu thận mặt trước (Atlas Nguyễn Quang Quyền)[10]
Thận hình hạt đậu, màu nâu đỏ, trơn láng được bọc trong một bao xơ, có
thể bóc ra dễ dàng. Mỗi thận có hai mặt là mặt trước lồi và mặt sau phẳng.

Hai bờ là bờ ngoài lồi, bờ trong lõm, hai đầu là cực trên và cực dưới. Ơ thận
bình thường, kích thước trung bình là cao 12 cm, rộng 6 cm và dày 3 cm, cân
nặng khoảng 150 gam.
Thận nằm sau phúc mạc, trong góc hợp bởi xương sườn XI và cột sống,
ngang phía trước cơ thắt lưng. Trục của thận chếch từ trên xuống dưới, từ
trong ra ngoài. Thận phải thấp hơn thận trái khoảng 1-2cm. Thận được cố


4

định bởi mạc thận, cuống thận, trương lực của các cơ thành bụng và các tạng
trong phúc mạc. Ơ tư thế đứng, thận hạ thấp hơn tư thế nằm khoảng 2-3 cm.
1.1.2. Hình thể trong [7] [8] [9]
1.1.2.1. Xoang thận
Theo Nguyễn Quang Quyền (1997), Hollishead W. H (1985) và Michel
J. R. (1983) thì xoang thận là một khoang dẹt theo chiều trước sau, nằm trong
thận, nó mở ra ngoài bởi một khe hẹp ở phần giữa bờ trong của thận gọi là rốn
thận. Bao quanh xoang là nhu mô thận. Trong xoang có hệ thống đài bể thận,
mạch máu, bạch huyết thần kinh và tổ chức mỡ đệm [7] [9] [11].
Theo Michel J. R., có thể xác định giới hạn, kích thước của xoang thận một
cách gián tiếp dựa trên hình ảnh chụp X quang thận có tiêm thuốc cản quang tĩnh
mạch. Rốn thận là chỗ trũng của phần giữa bờ trong thận, có thể nhận ra nhờ vào
thì nhu mô của niệu đồ tĩnh mạch. Đáy của xoang được xác định tương đối theo
đường Hodson, là đường nối các đầu mút ngoài của đài nhỏ. Chiều cao của
xoang thận thường chiếm 1/2 chiều dài thận. Từ đó có thể xác định được vị trí
của bể thận so với xoang thận trên phim niệu đồ tĩnh mạch.
1.1.2.2. Nhu mô thận
Nhu mô thận chia làm 2 vùng: tuỷ thận và vỏ thận.
* Tuỷ thận: Được cấu tạo gồm nhiều khối hình nón gọi là tháp thận, đáy
quay về phía bao thận, đỉnh hướng về xoang thận tạo thành nhú thận. Thường

thì số lượng tháp thận nhiều hơn nhú thận. Các tháp thận sắp xếp thành hai
hàng dọc theo hai mặt trước và sau thận.
* Vỏ thận gồm có:
- Cột thận: Là phần nhu mô nằm giữa các tháp thận.
- Tiểu thùy vỏ: Là phần nhu mô từ đáy tháp tới bao sợi. Tiểu thuỳ vỏ
chia làm 2 phần:
+ Phần tia: Gồm các khối hình tháp nhỏ, đáy nằm trên đáy tháp thận,
đỉnh hướng về phía bao thận.
+ Phần lượng: Là phần nhu mô xen giữa phần tia.


5

1.1.3. Giải phẫu và ứng dụng mạch máu thận [7] [12] [13]
1.1.3.1. Phân chia động mạch thận [14]
Thông thường (98%), động mạch (ĐM) thận được bắt nguồn từ sườn bên
ĐM chủ bụng ngang sụn liên đốt sống L1 – L2. Thường (67 – 78%) mỗi thận
có một ĐM đến cấp máu.
Từ nguyên ủy, ĐM thận dài khoảng 3cm đi trong cuống thận, sau đó ĐM
thận chính sau khi vào rốn thận, chia thành hai ngành trước và sau bể; ĐM thận
phụ là những ĐM đi vào rốn thận chỉ cấp máu cho một vùng thận, ĐM không đi
vào rốn thận cấp máu cho một vùng thận là ĐM xiên hay ĐM cực.
70 – 80% các trường hợp, ĐM thận chia thành 2 ngành: ĐM trước và
ĐM sau bể khi còn cách rốn thận 1 – 3cm, số còn lại chia thành chùm: 3 – 5
ngành tận, trong xoang hay sát rốn thận. ĐM thận chia ngoài xoang chiếm tỷ
lệ 68 – 80%, chia trong xoang 18%, chia tại rốn thận 14%.
Phân chia ĐM ngoài rốn thận
ĐM trước bể chạy chếch xuống dưới, sau đó chia thành 3 – 5 nhánh
thường ở ngoài xoang, 64,6% các trường hợp các nhánh này tỏa ra che phủ
kín mặt trước bể thận sau đó mới đi vào rốn thận. ĐM sau bể có hai đoạn:

đoạn thứ nhất chạy ngang đi theo bờ trên bể thận, sau đó ĐM này đổi hướng
thành đoạn thứ hai chạy thẳng xuống dưới và bắt chéo mép sau rốn thận hình
chữ X để vào trong xoang, khi vào trong xoang ĐM sau bể mới chia thành 3 –
5 nhánh chi phối cho phân thùy sau.
Nghiên cứu của Trần Văn Hinh (2001) [15] trên 39 tiêu bản nghiên cứu
cả động mạch và tĩnh mạch (TM), tác giả ghi nhận ở mép rốn thận thấy:
Mặt trước thận, 97,44% mạch máu (ĐM hoặc TM) trước khi đi vào trong
thận, liên quan toàn bộ mép trước rốn thận. Nhánh TM chính trước bể phía dưới
nhiều khi liên quan tới góc trước dưới rốn thận, thậm chí sát bờ dưới rốn thận,
làm cho khi mở nhu mô dọc bờ trong cực dưới theo Turner – Warwick (1969) có
khi gặp khó khăn, nên phần mở nhu mô có khi phải lấn sang mặt sau.


6

Mặt sau thận: 71,79% mạch máu không liên quan 2/3 dưới mép sau rốn
thận, những trường hợp này mở bể thận kéo dài vào nhu mô mặt sau tương
đối thuận lợi, ít gặp khó khăn.
94,87% mạch máu không liên quan 1/3 dưới mép sau rốn thận, những
trường hợp này mở bể thận kéo dài vào nhu mô mặt sau được nhưng đôi khi
cũng gặp khó khăn. Vùng 2/3 dưới mép sau rốn thận và 1/3 dưới mép sau rốn
thận, đặc biệt là vùng góc sau dưới rốn thận không liên quan với mạch máu
thận, chính là nơi có thể kéo dài đường mở bể thận vào nhu mô. Chỉ có 5,13%
ĐM sau bể xuống cấp máu cho cực dưới, liên quan toàn bộ mép sau rốn thận
là không thể mở bể thận kéo dài vào nhu mô.
Phân chia động mạch trong thận
Trong thận, mỗi ĐM thùy đảm nhiệm một thùy (tháp Malpighi) và vùng
vỏ tương ứng. Trước khi đi vào nhu mô, mỗi ĐM thùy chia thành vài ĐM
gian thùy, các ĐM này chạy quanh tháp và đi về phía đáy tháp, sau đó tách ra
ĐM cung nằm giữa vùng vỏ và vùng tủy, ĐM cung có kích thước và nhánh

bên lớn nhất ở hai mặt thận, rồi tới bờ lồi thận và bé nhất ở vùng sát mép rốn
thận. ĐM cung tách nhánh thẳng đi vào trong tháp Malpighi để nối với TM
thẳng và ĐM liên tiểu thùy đi giữa các tháp Ferrein, từ đó cho các nhánh ĐM
tới đi vào cuộn mạch của tiểu cầu thận.
Ngành ĐM trước bể thận chia 3 – 4 ngành bên và một ngành cùng thường
ở ngoài rốn thận, các ngành này thường che phủ kín mặt trước bể thận. Ngành ĐM
sau bể cũng tách ra 3 – 4 nhánh nhưng ở sâu trong xoang thận và chỉ che phủ một
phần sau của bể thận, dó đó phẫu thuật vào mặt sau bể thận ít nguy hiểm hơn mặt
trước bể thận. Các nhánh của ĐM sau bể và trước bể là các ĐM phân thùy thận,
mỗi ĐM phân thùy tách ra 6 – 10 ĐM thùy.
Phần ranh giới phạm vi cấp máu giữa ĐM trước và sau bể thường nằm ở
góc sau dưới rốn thận và chạy dọc bờ ngoài thận dịch về sau khoảng 1cm. Đó


7

là vùng nhu mô có ít mạch máu thường được sử dụng trong phẫu thuật có mở
nhu mô thận.
ĐM thận không có sự nối thông (ĐM tận), dó đó khi tổn thương một
nhánh ĐM dẫn thiếu máu hoại tử cả một vùng nhu mô cấp máu [16] [17].
Nghiên cứu của Trần Văn Hinh (2001), ĐM phân thùy nằm trong tổ chức
mỡ nằm giữa đài bể thận và nhu mô. Ơ mặt trước, các ĐM phân thùy che phủ
kín bể thận, đặc biệt ĐM cho phân thùy cực dưới thường bắt chéo mặt trước
bể thận sau đó đi qua góc trước dưới rốn thận (62,2 – 80%) và chi phối cực
dưới thận. Do đó phẫu thuật vào mặt trước thận rất nguy hiểm.
Ơ mặt sau thận, sau khi đi vào xoang, đoạn thứ hai của ĐM sau bể có
phần đi hơi ngang hơn, do đó ĐM phân thùy sau và các nhánh của nó thường
chỉ che phủ phần sau trên bể thận và liên quan phần trên mép sau rốn thận,
57,3% các ĐM này liên quan chỗ tiếp giáp bể thận và đài trên; 42,7% còn lại
ĐM sau bể và các nhánh của nó liên quan 1/3 giữa bể thận. Các nhánh của

ĐM phân thùy sau thường tận hết trước khi đi tới góc sau dưới rốn thận. Do
đó phẫu thuật vào mặt sau thận đặc biệt là góc sau dưới rốn thận là phù hợp
với giải phẫu của thận. Trong thực tế ĐM sau bể vẫn có các nhánh xuống chi
phối cho cực dưới với tỷ lệ khoảng 30% tùy theo thống kê, khi đó phẫu thuật
vào vùng góc sau dưới rốn thận nhiều khi cũng gặp khó khăn.


8

Hình 1.2: Giải phẫu động mạch thận (Atlas Nguyễn Quang Quyền)[10]
1.1.3.2. Phân chia tĩnh mạch thận [7] [8] [14]
Tĩnh mạch thận bắt nguồn từ vỏ và tuỷ thận. Trong vỏ thận, các tiểu tĩnh
mạch sao đổ vào các tĩnh mạch gian tiểu thuỳ. Trong tuỷ thận, các tiểu tĩnh
mạch thẳng đổ vào tĩnh mạch cung. Các tĩnh mạch hai vùng này đổ vào tĩnh
mạch cung rồi tập trung về tĩnh mạch gian thuỳ, tĩnh mạch thận, cuối cùng đổ
vào tĩnh mạch chủ dưới [7] [8].
Ơ xoang thận, các tĩnh mạch xếp thành ba lớp [8]:
- Tĩnh mạch trước bể thận
- Tĩnh mạch sau bể thận.
- Tĩnh mạch giữa các đài thận nối tiếp với các lớp trên.
Tĩnh mạch thận có sự nối tiếp rất phong phú.


9

1.1.3.3. Sự phân chia phân thùy thận
Dựa vào sự phân chia cấp máu cho thận, thận được chia thành 5 phân
thùy động mạch theo Bretan 1999 [18]:
- Phân thùy trên
- Phân thùy trước trên

- Phân thùy trước dưới
- Phân thùy dưới
- Phân thùy sau
A

1

2

B
1
5

3

4

4

Hình 1.3: Các phân thuỳ thận: nhìn từ trước (A), Sau (B); Trên (1);
Trước trên (2); Trước dưới (3); Dưới (4); Sau (5). Theo Bretan 1999 [18]
Về mặt ứng dụng ngoại khoa, chia làm 4 phân thuỳ theo Hinman
1998 [19]:
- Phân thuỳ trên
- Phân thuỳ dưới
- Phân thuỳ trước
- Phân thuỳ sau


10

A

B

Trên

C

Trên
Trước

Dưới

Sau

Trước

Dưới

Trên
Sau
Dướ
i

Hình 1.4: Các phân thuỳ mạch máu thận: nhìn từ trước (A), mặt bên(B),
mặt sau (C), theo Hinman 1998 [19]
1.1.3.4. Vùng vô mạch có ít mạch máu lớn [14]
Vùng nhu mô thận nằm giữa hai phân thùy ĐM (vùng cấp máu) có ít
mạch máu lớn còn gọi là vùng (mặt phẳng) vô mạch. Đó là các mặt phẳng:

- Mặt phẳng nằm giữa phân thùy trước và phân thùy sau được coi là lớn
nhất, chạy dọc bờ ngoài thận, hơi dịch về phía sau khoảng 1cm, không vượt
quá 2/3 chiều dài thận không luôn tồn tại
- Mặt phẳng nằm giữa cực trên và phân thùy sau chỉ tồn tại khi cực trên
được cấp máu từ ĐM trước bể, mặt phẳng này thường bị một nhánh của ĐM
sau bể bắt chéo.
- Mặt phẳng nằm giữa cực dưới và phân thùy trước ít được đề cập.
- Mặt phẳng nằm giữa cực dưới và phân thùy sau: theo nghiên cứu của
Trần Văn Hinh (2001), vùng ranh giới phạm vi cấp máu phần dưới của ĐM
sau bể nằm mặt sau thận theo hình nan hoa, giữa phân thùy sau và cực dưới
thận, tạo với mặt phẳng đứng dọc giữa trước sau đi qua mép rốn thận một góc
40º - 52º (độ tin cậy 95%). Đây chính là mặt phẳng vô mạch nằm giữa phân
thùy sau và cực dưới. Mặt phẳng này chỉ tồn tại khi không có cuống mạch đo
qua góc sau dưới rốn thận cấp máu cho cực dưới. Vùng ranh giới phạm vi cấp
máu hình nan hoa thường nằm theo hướng xiên của trục đài dưới, là vùng nhu
mô thận có ít mạch máu lớn có thể áp dụng mở bể thận kéo dài vào nhu mô
mặt sau


11

1.1.1.4. Hệ thống bể đài thận [11] [19] [18]
Đài thận: Đài thận gồm đài lớn và đài nhỏ
Đài nhỏ có hình cái chén, ôm lấy nhú thận, nhận nước tiểu từ nhú thận đổ
vào. Mỗi đài nhỏ có thể nhận một, hai hay nhiều nhú thận nhất là ở các cực
thận. Các đài nhỏ thường xếp thành hai hàng dọc theo mặt trước và sau thận.
Các đài nhỏ hàng trước làm thành một góc 20°và đài nhỏ hàng sau làm thành
một góc 70 - 75° với mặt phẳng đứng ngang qua thận. Một số đài nhỏ có thể
nằm trên mặt phẳng này. Số lượng đài nhỏ ở mỗi thận không hằng định, có thể
thay đổi từ 6 - 14 đài. Các đài nhỏ nhận nước tiểu từ nhú thận, đổ vào đài lớn

hay đổ trực tiếp vào bể thận, nhất là các đài nhỏ nhóm giữa.
Đài lớn nhận nước tiểu từ đài nhỏ, đổ vào bể thận. Mỗi thận có từ 2 - 3
đài lớn. Đài lớn nằm cùng bình diện với bể thận.
Bể thận
Bể thận nói chung hình phễu dẹt, miệng phễu nhận các đài lớn đổ vào,
phần đáy hẹp tiếp nối với niệu quản ở khoảng 1cm dưới bờ dưới rốn thận.Vị
trí của bể thận so với xoang thận không hằng định. Thường bể thận nằm một
phần trong xoang, một phần ngoài xoang thận. Có thể bể thận nằm ngoài
xoang hay trong xoang hoàn toàn. Điều này rất có ý nghĩa trong phẫu thuật
sỏi thận.
Mặt trước bể thận thường được che phủ bởi các nhánh động mạch gây
khó khăn cho việc phẫu tích vào bể thận. Ngành động mạch sau bể thận
thường chỉ che 1/3 trên mặt sau bể thận phần ngoài xoang, vì vậy 2/3 dưới bể
thận thường không bị che lấp bởi mạch máu nên mặt sau bể thận là đường vào
bể thận thuận lợi.
Từ trước ra sau bể thận sẽ có các lớp sau:
- Động mạch trước bể thận
- Tĩnh mạch trước bể thận


12

- Tĩnh mạch giữa các đài thận
- Tĩnh mạch sau bể thận
- Động mạch sau bể thận
Cấu tạo thành bể thận gồm 4 lớp: Lớp niêm mạc không chế tiết, lớp dưới
niêm mạc, lớp cơ và ngoài cùng là thanh mạc. Theo vị trí bể thận so với
xoang thận, phân 3 loại bể thận chính [11] [20] [21]:
- Bể thận trong xoang: bể thận coi là nằm trong xoang hoàn toàn khi bể
thận nằm hẳn bên trong rốn thận, bể thận nằm trong xoang khi 2/3 đường kính

ngang của bể nằm trong rốn thận (B1).
- Bể thận trung gian: khi 1/2 bể thận nằm trong xoang (B2).
- Bể thận ngoài xoang: bể thận coi là nằm ngoài xoang hoàn toàn khi bể
thận nằm hẳn bên ngoài xoang thận, bể thận nằm ngoài xoang khi 2/3 đường
kính ngang của bể nằm ngoài xoang thận (B3).
1.2. Cơ chế hình thành và thành phần hóa học sỏi
1.2.1. Cơ chế hình thành sỏi thận
Sỏi tiết niệu là hậu quả của những rối loạn các chất vô cơ và hữu cơ
trong nước tiểu. Bước đầu tiên trong quá trình hình thành sỏi là sự hình thành
nhân sỏi, tiếp theo sau là các quá trình bồi đắp xung quanh nhân ban đầu làm
cho viên sỏi lớn dần lên.
Sự hình thành sỏi còn phụ thuộc vào tình trạng giải phẫu của thận (như
dãn đài bể thận, ứ nước thận v.v.) và sự chuyển hoá [29].
Cơ chế hình thành sỏi thận chưa được xác định rõ ràng, có nhiều giả thiết
nhưng giả thiết được nhiều người chấp nhất là việc hình thành sỏi từ trong
lòng của hệ tiết niệu. Sự hình thành sỏi trải qua nhiều giai đoạn: sự hình thành
nhân sỏi, kết tụ các nhân sỏi, cố định sỏi ở một vị trí nhất định và từ đây sỏi
cứ to dần lên [30].


13

1.2.2. Nguyên nhân sinh bệnh sỏi thận.
Có nhiều nguyên nhân gây sỏi thận. Ngoài các yếu tố do ăn uống, sỏi
thận có thể xuất hiện do những rối loạn chuyển hoá, các bệnh tiết niệu, bệnh
đường ruột, rối loạn chức năng tiểu cầu thận, bệnh lý thần kinh hoặc do điều
trị [31]. Giảm bài tiết nước tiểu có thể do thói quen uống ít nước, mất nước do
làm việc trong môi trường nóng hay do ỉa chảy kéo dài [24],[32].
- Tăng canxi niệu
Tăng canxi niệu là khi lượng canxi trong nước tiểu > 300mg/24h ở nam

và 250mg/24h ở nữ. Nguyên nhân gây tăng canxi niệu có thể là:
+ Tăng canxi niệu do hấp thụ: sự tăng hấp thụ canxi tại ruột do tăng 1,25
dihydroxy vitamin D3 hoặc do giảm nhẹ photpho máu. Kết quả của sự tăng
hấp thụ này chỉ làm tăng canxi niệu mà không làm tăng canxi máu [33].
+ Tăng canxi niệu thứ phát sau khi ăn nhiều natri.
+ Tăng canxi niệu do tiêu huỷ: bệnh lý cường cận giáp.
+ Tăng canxi niệu tự phát: hay gặp ở các bệnh ác tính như u hạch lympho.
+ Ngoài ra, các bệnh như cường chức năng tuyến giáp, bệnh u hạt
(sarcoidois, tuberculosis …) cũng có thể là nguyên nhân gây tăng canxi niệu [34].
- Tăng oxalate niệu: Bệnh lý xảy ra có thể do rối loạn về gen làm tăng
quá trình tổng hợp oxalate tại gan và hội chứng ruột ngắn kém hấp thụ.
Các thức ăn như chè, cafê, socola … có nhiều hàm lượng oxalate.
- Tăng acid uric niệu
Gặp trong bệnh goute, u tuỷ.
- Tăng cystine niệu
Bệnh có tính chất di truyền, tăng cystine niệu là khi nồng độ cystine niệu
trên 200mg điều này làm môi trường nước tiểu toan hoá lại tạo điều kiện hình
thành sỏi cystine [35].


14

- Tăng xanthine niệu
Enzym xanthine oxydase tham gia chuyển hoá base purin: chuyển
hyphoxanthine thành xanthine, rồi thành acid uric. Sự thiếu enzym này làm
cho hypoxanthine tăng cao trong nước tiểu và tạo điều kiện hình thành sỏi.
- Một số nguyên nhân khác
+ Giảm citrat niệu gây ra sỏi canxi oxalate [29].
+ Khi dùng nhiều các hormon giới tính [36].
+ Toan hóa ống thận có liên quan đến hình thành sỏi calci phosphate.

1.2.3. Thành phần hóa học của sỏi
Có hơn 35 dạng tinh thể khác nhau của sỏi tiết niệu nhưng phần lớn
trong số chúng là những tinh thể ít gặp. Chỉ khoảng 10 - 12 tinh thể là hay gặp
trong cấu trúc của sỏi. các loại sỏi hay gặp:
- Calcium oxalate: Là thành phần phổ biến tạo nên sỏi tiết niệu, gồm 3 dạng
monohydrate, dihydrate, trihydrate. Sỏi này có nhiều gai, rắn và cản quang.
Dạng monohydrat thường là nhỏ, cứng có màu sắc nâu đến đen, sỏi nhẵn
đôi khi được bao bọc bởi các màng mỏng. Dạng dihydrat là dạng sỏi có màu
trắng đến vàng. Dạng trihydrat hiếm gặp.
- Calcium photphat: có màu trắng ngà, nhiều lớp đồng tâm, cản quang.
- Magnesium và ammonium phosphate hay còn gọi là sỏi struvit, đây là
sỏi kết hợp với nhiễm khuẫn. Dạng này kết hợp với dạng carbonat apatit tạo
nên sỏi san hô.
- Calcium carbonate.
- Acid uric và các dẫn xuất của purine.
+ Sỏi acid uric: thường rất tròn, bề mặt thô ráp, màu sắc chuyển từ vàng
sang cam hoặc đôi khi màu nâu đen.
+ Sỏi xanthine: Về mặt hình thức, sỏi xanthine cũng giống sỏi axit. Sỏi
tương đối hiếm gặp. Nguyên nhân sinh của sỏi còn có thể là do bệnh xanthine
niệu di truyền hoặc do các thuốc có chứa allopurino.


15

- Sỏi cystine là biểu hiện của bệnh cystine niệu di truyền, chiếm khoảng
0,5 - 1,5%. Hình thức bên ngoài của sỏi hơi óng ánh, màu vàng có thể tròn
hoặc dạng san hô.
- Một số thành phần sỏi được hình thành từ các thuốc như Tinh thể
sulfonamide, tetracycline…
1.3. Biến đổi Sinh lý bệnh, giải phẫu bệnh của thận khi có sỏi

1.3.1. Biến đổi sinh lý bệnh của thận khi có sỏi
1.3.1.1. Kích thích cọ xát
Sỏi cọ xát vào niêm mạc đài bể thận, gây rách xước niêm mạc đài bể
thận, chảy máu, đau đớn, co thắt đường niệu. Quá trình này mạnh và kéo dài
kết hợp với nhiễm khuẩn niệu dẫn tới viêm xơ, loét, hoại tử niêm mạc đài bể
thận và nhu mô thận [22] [23].
1.3.1.2. Đè ép và tắc nghẽn đường dẫn niệu [22] [23]
Sỏi thận là nguyên nhân chính gây tắc nghẽn đường dẫn niệu, đây là
phương thức tác động phổ biến nhất, nguy hiểm nhất tới hình thể và chức
năng thận.Đè ép tắc nghẽn từ đó đưa tới 4 hiện tượng :
- Ứ đọng nước tiểu trên chỗ tắc tạo điều kiện thuận lợi cho nhiễm
khuẩn niệu.
- Tăng áp lực trong đường tiểu dẫn tới giảm áp lực lọc hữu hiệu.
- Giãn đài bể thận, đè ép vào nhu mô, phá huỷ nhu mô thận.
- Trào ngược nước tiểu vào hệ bạch huyết và tĩnh mạch ở tổ chức khe
thận, dẫn tới viêm thận kẽ.
1.3.1.3. Nhiễm khuẩn [22] [23] [28] [29]
Nhiễm khuẩn rất hay xẩy ra trong các trường hợp bị ứ tắc đường
niệu.Nhiễm khuẩn làm viêm nhiễm, phù nề đường tiết niệu nhất là những chỗ
bị rách sước do sỏi cọ sát, do đó làm trầm trọng ứ tắc đường niệu do sỏi, và
ngược lại, sự ứ tắc đường niệu lại tạo điều kiện cho nhiễm khuẩn phát triển,
gây ứ niệu thận nhiễm khuẩn, viêm thận bể thận, ứ mủ bể thận, phá hủy thận.


16

Các tác động trên hợp đồng với nhau, tạo thành một vòng xoắn bệnh lý
phức tạp. Nếu không giải quyết nguyên nhân, lấy sỏi sớm thì không thể giải
quyết được những mắt xích của vòng xoắn và thận ngày càng bị tổn thương dẫn
đến mất chức năng hoàn toàn, ảnh hưởng của sỏi tới tổ chức và sinh lý thận.

1.3.2. Biến đổi giải phẫu bệnh thận có sỏi
- Đại thể:
+ Khi có sỏi làm tắc đường dẫn niệu, đài bể thận bị giãn dần, thận ứ niệu
toàn bộ, nhu mô thận mỏng dần làm cho thận giảm chức năng hoặc không còn
chức năng.
+ Do ứ niệu, tăng quá trình viêm nhiễm dẫn tới ứ mủ trong đài bể thận.
+ Quá trình viêm cấp tính trong thận dẫn tới apcess thận.
+ Quá trình viêm mạn tính trong thận dẫn tới: thận xơ teo hóa teo nhỏ,
thận viêm dính với tổ chức xung quanh, thận hóa mủ.
- Vi thể:
+ Cầu thận: cuộn mạch xẹp dúm dó, cầu thận xơ hóa, thành nang
Bowman phù nề, nang Bowman xẹp.
+ Ống thận: lòng ống thận có nhiều trụ niệu, biểu mô ống thận bị dẹt và
xâm nhiễm nhiều tế bào viêm.
+ Tổ chức mô kẽ: thành mạch máu xơ hóa, lòng mạch bị thu hẹp, tăng
sinh tổ chức xơ sợi và các tế bào viêm.
1.3.3 .Các biến chứng của sỏi thận
Sỏi thận là hiện tượng các chất khoáng trong nước tiểu lắng đọng lại ở
thận, lâu ngày kết lại tạo thành sỏi. Những viên sỏi nhỏ có thể theo nước tiểu
ra ngoài, còn những viên sỏi lớn sẽ tích tụ lại trong thận. Ngày theo ngày,
những viên sỏi càng lớn hơn và gây tắc nghẽn đường tiết niệu, làm cho chức
năng thận suy giảm, nhất là khi có sự kết hợp của viêm nhiễm thì dễ gây ra
suy thận. Những biến chứng do sỏi đem lại gồm: bế tắc đường tiểu, nhiễm
trùng, suy thận cấp, suy thận mãn tính, vỡ thận.


17

- Giãn đài bể thận và thận ứ niệu: Sỏi gây cản trở lưu thông của đường bài
xuất nước tiểu gây ứ trệ đường niệu phía trên dẫn đến giãn đài bể thận, sau đó

ứ nước tăng dần nên làm căng giãn và chèn ép nhu mô thận dẫn đến tình trạng
suy giảm dần chức năng thận và mất hoàn toàn chức năng thận nếu không
được xử trí kịp thời.
- Sỏi gây nhiễm khuẩn hệ tiết niệu: như viêm bể thận thận, viêm khe thận.
Tình trạng nhiễm trùng kết hợp với ứ niệu gây thận ứ mủ, hoặc hư mủ thận.
Nặng hơn có thể gây ra nhiễm khuẩn huyết.
- Sỏi gây tình trạng viêm khe thận mãn tính kéo dài dẫn đến tình trạng xơ
teo thận, HA cao.
- Sỏi gây suy thận: thường gặp trong trường hợp sỏi cả hai bên hệ tiết niệu
hoặc sỏi trên thận đơn độc, đây là biến chứng nặng nề. Có thể gặp suy thận
cấp hoặc suy thận mãn và các mức độ suy thận nặng nhẹ khác nhau tuỳ thuộc
vào đặc điểm của sỏi.Trong suy thận do sỏi cũng như các nguyên nhân khác,
tuỳ theo tổn thương mà chia 2 thể đó là suy thận cấp và suy thận mạn tính.
Riêng trong bệnh sỏi tiết niệu thì suy thận mạn tính hay gặp hơn.
 SUY THẬN MÃN TÍNH
Suy thận mạn tính là một biến chứng của sỏi tiết niệu, mà nguyên
nhân gây giảm sút từ từ số lượng nephron, làm giảm dần mức lọc cầu thận,
thận có bù trừnhưng không hồi phục được. Khi mức lọc cầu thận giảm 50%
(< 60ml/phút) so với bình thường (120ml/phút) thì gọi là suy thận mạn tính.
Để thuận tiện cho việc theo dõi và điều trị, nguời ta chia suy thận mạn
tính ra nhiều giai đoạn dựa vào mức lọc cầu thận (đo bằng hệ số thanh thải
creatinin nội sinh).


18

Bảng 1.1. Đánh giá mức độ suy thận theo Nguyễn Văn Xang (1981)
Giai đoạn
I
II

IIIA
IIIB
IV

Creatininmáu (mol/l)
120 - 129
130 - 299
300 - 499
500 - 900
 900

Lâm sàng
Chưa biểu hiện
Thiếu máu nhẹ+THA
Như trên + mệt mỏi
Như trên + chán ăn + buồn nôn
Như trên + xuất huyết + hôn mê

 SUY THẬN CẤP
Suy thận cấp là hội chứng xuất hiện cấp tính làm suy giảm hoặc mất chức
năng tạm thời của cả hai thận, mức lọc của cầu thận có thể bị giảm sút hay
mất hoàn toàn làm ngừng hoặc suy giảm nhanh chóng mức lọc cầu thận dẫn
đến thiểu niệu hoặc vô niệu, rối loạn nước - điện giải, rối loạn cân bằng kiềm
toan, tỷ lệ tử vong cao. Nếu được điều trị kịp thời thì chức năng thận hồi phục
hoàn toàn hay gần hoàn toàn, bệnh nhân trở về cuộc sống bình thường.

Hình 1.5. Biến chứng thận ứ niệu và xơ teo do sói
- Sỏi gây ra viêm loét và xơ hoá tại vị trí sỏi, đây là nguyên nhân gây
chít hẹp đường niệu sau khi đã phẫu thuật lấy sỏi.
- Vỡ thận: Vỡ thận xảy ra khi thận bị ứ nước to, vách thận mỏng. Tuy

nhiên, đây là trường hợp rất hiếm gặp.


19

1.4. Phân loại sỏi thận
1.4.1. Phân loại theo vị trí, số lượng sỏi [22] [23]
- Sỏi trước đài thận (Cachi Ricci ): sỏi nằm trong hệ thống ống thận, cá
biệt có thể nằm trong nang Bowman, thường do rối loạn chuyển hoá Canxi.
- Sỏi đài thận: ít gặp, thường khu trú ở đài dưới, sỏi chỉ gây biến đổi
nhu mô và đài thận nơi sỏi khu trú.
- Sỏi bể thận: là loại hay gặp nhất, nguy hiểm cho thận vì luôn có nguy
cơ gây tắc nghẽn hoàn toàn đường niệu. Từ đó gây tăng áp lực đài bể thận,
giãn thận, phá huỷ nhu mô thận.
- Sỏi đài bể thận nhiều viên: có thể đi kèm với các dị dạng thận như hẹp
khúc nối bể thận niệu quản.
-

Sỏi san hô: ít gây tắc cấp tính đường dẫn niệu, hay gặp loại sỏi san hô

có thắt hình chuỳ theo đài thận, kèm nhiều viên nhỏ. Sỏi san hô gồm 2 loại:
sỏi san hô (thực thụ) là loại đúc khuôn toàn bộ theo hệ thống đài bể thận và
sỏi bán san hô là loại chỉ đúc khuôn một phần theo hệ thống đài bể thận hoặc
giữa chúng có khớp [22] [23]
1.4.2. Phân loại của Mores và Boyce.W.H (1976) [24]
- Sỏi S1: sỏi bể thận đơn thuần 1 viên
- Sỏi S2: sỏi bể thận kết hợp với nhiều viên nhỏ ở đài thận
- Sỏi S3: sỏi bể thận có một nhánh xuống đài giữa hoặc đài dưới
- Sỏi S4: sỏi bể thận có hai nhánh xuống đài giữa và đài trên hoặc dưới
- Sỏi S5: sỏi đúc khuôn cả bể thận và các đài

20

4

4

5

Hình 1.6: Phân loại sỏi thận theo Mores và Boyce.W.H (1976)[24]
1.4.3. Phân loại theo thành phần hoá học của sỏi [25] [26] [27]
- Sỏi Oxalat Canxi (CaO2) gồm: Whewellite và Weddelite, đây là loại
sỏi hay gặp nhất, chiếm 60-90% các trường hợp.
- Sỏi Phosphate Canxi gồm: Apatite tricalcium phosphate và Brushite
calcium hydrogen phosphate, loại này gặp ở 80-90% các mẫu sỏi.
- Sỏi Struvite: Magnesium amonium phosphate, chiếm 5-15%.
- Sỏi Uric gồm: Amoni urát và Natri monohydrat, loại này gặp
khoảng 1-20%.
- Sỏi Cystin: loại này chiếm 1 - 2%.
1.5. Chẩn đoán sỏi thận
1.5.1. Lâm sàng [2] [3]
- Đau vùng mạng sườn thắt lưng: Đây là triệu chứng hay gặp nhất, chiếm
trên 90% số BN, đây cũng là lý do chính BN đi khám bệnh. Đau biểu hiện 2
mức độ
 Đau cấp tính: điển hình là cơn đau quặn thận, cơn đau xuất hiện đột
ngột sau lao động và vận động, vị trí đau xuất phát ở vùng thắt lưng,
tính chất đau là đau dữ dội từng cơn đau lan xuống vùng bẹn sinh dục

21

không có tư thế giảm đau. Khi nghỉ ngơi hay dùng thuốc giãn cơ trơn
thì đỡ đau (thường gặp trong sỏi niệu quản).
 Đau mạn tính: bệnh nhân luôn có cảm giác nặng nề, đau tức khó chịu
vùng thắt lưng (một bên hoặc hai bên), tính chất đau tăng khi vận
động. Loại đau này thường gặp ở bệnh nhân có sỏi thận mà sỏi gây bít
tắc không hoàn toàn.
- Đái ra máu
 Đặc điểm: bình thường sỏi gây đái máu vi thể, sau vận động tính chất
đái máu tăng, xuất hiện đau và đái máu đại thể toàn bãi, nước tiểu có
màu hồng như màu nước rửa thịt, không có máu cục.
 Nguyên nhân: sỏi cọ sát làm rách xước niêm mạc biểu mô đường niệu

Hình 1.7. Màu sắc nước tiểu khi đái máu
- Đái ra sỏi: đây là triệu chứng ít gặp, nhưng rất có giá trị chẩn đoán.
 Một số triệu chứng khác (của biến chứng)
- Đái ra mủ: bệnh nhân đái đục toàn bãi, thường xuất hiện ở những
bệnh nhân thận ứ mủ, có nhiễm khuẩn niệu.
 Thận ứ mủ do sỏi điển hình có tình trạng đái đục. Khi bệnh nhân sốt
cao, đau nhiều vùng thận: đái nước tiểu trong do mủ từ thận không
xuống dưới được
 Khi đái đục, đau và sốt giảm, các triệu chứng cứ thế diễn biến theo
từng đợt.
- Đái buốt, đái rắt: khi có nhiễm khuẩn niệu.


22

- Sốt: thường là sốt cao có rét run, thường gặp khi bệnh nhân có biến

chứng nhiễm khuẩn niệu nặng như viêm thận bể thận cấp do sỏi, ứ mủ thận.
- Huyết áp tăng cao.
- Căng gồ vùng thận, dấu hiệu chạm thận dương tính gặp trong thận to ứ
niệu, ứ mủ do sỏi. Da vùng hố thận căng nề đỏ nếu có abces thận do sỏi phá
tới thành lưng.
1.5.2. Cận lâm sàng
- Chụp Xquang tiết niệu không chuẩn bị: có thể phát hiện tới 90% sỏi
tiết niệu. Kỹ thuật này được sử dụng từ năm 1896, cho đến nay vẫn là bước
chẩn đoán hình ảnh thường quy đầu tiên của sỏi tiết niệu. Tuy nhiên, phương
pháp này không sử dụng được cho phụ nữ có thai. Khoảng 90% sỏi cản quang
trên phim, vì sỏi chứa calcium có mật độ cản quang nhiều, chỉ với kích thước
khoảng 1 – 2 mm trên phim cũng có thể nhìn thấy. Sỏi calcium phosphate
(apatite) cản quang nhất, tương tự xương. Sỏi calcium oxalate cũng cản quang
nhiều. Sỏi Magnesium ammonium phosphate (struvite) ít cản quang hơn và có
từng lớp lởm chởm không đồng đều. Sỏi cystine mật độ cản quang ít vì có
chứa sulfur, độ dày khoảng 3 – 4 mm thì mới nhìn thấy được trên phim. Sỏi
không cản quang, sỏi acid uric chiếm tỷ lệ khoảng 10%.
- Chụp niệu đồ tĩnh mạch (UIV): đánh giá cấu trúc, hình thể bình
thường và bất bình thường của các đài thận, bể thận, niệu quản, bàng quang
thông qua sự hiện hình của thuốc cản quang ở từng bộ phận; xác định được vị
trí sỏi trong đường tiết niệu, phát hiện những bất thường giải phẫu như giãn các
đài thận, túi thừa đài thận, thận đôi, hội chứng hẹp khúc nối bể thận niệu quản,
và các bất thường khác có thể là nguyên nhân hình thành nên sỏi niệu.
- Siêu âm: đánh giá mức độ giãn của đài bể thận, độ dày của nhu mô
thận và có ưu điểm hơn chụp Xquang tiết niệu không chuẩn bị là có thể phát
hiện được những sỏi không cản quang.


23

- Chụp cắt lớp vi tính (CLVT): có giá trị bằng tất cả các phương pháp
trên. Ngoài ra, CLVT còn phát hiện được những sỏi không cản quang, sỏi nhỏ
hơn 4 mm mà UIV và Xquang tiết niệu thường khó phát hiện được.
- Các xét nghiệm máu toàn bộ, sinh hoá máu – nước tiểu: đánh giá
chức năng thận, tình trạng nhiễm khuẩn niệu…
1.6. Các phương pháp điều trị sỏi thận
1.6.1. Điều trị sỏi thận bằng nội khoa [22] [23]
Chỉ định điều trị sỏi thận bằng nội khoa được áp dụng cho những trường
hợp: sỏi nhỏ nằm ở bể thận hoặc trong đài thận chưa gây tắc nghẽn chưa gây
biến chứng, ít đau đớn cho bệnh nhân, sỏi còn có nhiều khả năng di chuyển
xuống bàng quang. Và cả những trường hợp sỏi thận mà không có điều kiện
hay không có chỉ định can thiệp bằng các phương pháp khác.
- Bệnh nhân cần uống nhiều nước >1,5 lít/ngày. Điều trị nhiễm khuẫn
tiết niệu đặc biệt ở những người có dị tật tiết niệu [24]. Để tránh tái phát sỏi
thận, bệnh nhân cần điều chỉnh chế độ ăn uống và sử dụng một số thuốc riêng
biệt [37].
- Đối với sỏi canxi: Cần hạn chế thức ăn, nước uống có chứa nhiều
canxi, điều này làm tăng hấp thụ ở ruột như sữa, canh xương… dẫn đến tăng
canxi máu, nước tiểu làm tăng quá trình tạo sỏi. Ngoài ra có thể sử dụng các
đồ uống làm toan hóa nước tiểu như sinh tố C, dấm, thuốc lợi niệu thiazid;
không nên ăn mặn các chất chứa nhiều protein và oxalat.
- Đối với sỏi magnesium ammonium phosphate cần điều chỉnh pH nước
tiểu để tránh kiềm với các thuốc và đồ uống như trên, sử dụng các kháng sinh
tác dụng đến trực khuẩn gram âm (nhóm quinolon, aminosid).
- Đối với sỏi axit uric, cần hạn chế thức ăn chứa protein, tăng cường các
loại rau cũ quả. Thuốc được dùng là Hallopurinol tăng bài tiết axit uric qua
nước tiểu, tăng pH nước tiểu bằng các thuốc nhu Bicarbonate sodium, lợi niệu


24

Diamox, với những BN cao HA không sử dụng được Bicarbonate sodium có
thể thay thế bằng Citrate postasium
- Đối với sỏi Cystein cần tăng pH nước tiểu với các thuốc như trên hoặc
penicillamin.
1.6.2 .Điều trị ngoại khoa
Điều trị ngoại khoa nhằm giải quyết những biến chứng sỏi thận gây ra
nhằm phục hồi chức năng thận và trong cấp cứu kết hợp nội ngoại khoa để
giải quyết những trường hợp vô niệu, nhiễm khuẩn huyết. Điều trị ngoại khoa
bao gồm các phẫu thuật kinh điển và các phương pháp ít xâm lấn [24],[37].
1.6.2.1. Các phương pháp ít xâm lấn điều trị sỏi thận
 Tán sỏi thể ngoài cơ thể TSNCT.
Từ khi được ứng dụng trên lâm sàng năm 1980, phương pháp này đã
phát triển nhanh chóng và trở thành một lựa chọn đáng tin cậy nhưng nó cũng
có nhiều hạn chế.
 Chỉ định (theo Tiselius H. G)
- Gánh nặng sỏi (stone burden) [39].
 Kích thước sỏi  2,5cm tính theo đường kính lớn nhất.
 Thể tích sỏi  300mm
 Số lượng sỏi 3 viên và tập trung ở 1 hoặc 2 vị trí trong hệ thống
đài bể thận.
- Vị trí sỏi: bể thận, đài trên, đài giữa. Sỏi ở đài dưới thường cho kết quả
kém. Sỏi niệu quản trên.
- Các BN có bệnh kết hợp như tiểu đường, tăng huyết áp... cần được điều
trị ổn định trước khi tán sỏi. Chỉ định tán sỏi thận trên BN có thận đơn độc
cần phải thận trọng (đặt thông JJ trước tán, BN phải được theo dõi sát sau tán
sỏi). Với những BN có sỏi thận, niệu quản 2 bên cùng nằm trong chỉ định
ESWL chúng tôi chủ trương tán bên sỏi đang gây tắc nghẽn đường bài niệu

25

trước, khi kết quả tốt sẽ chuyển sang tán bên còn lại.
 Chống chỉ định:
- Chức năng thận có sỏi xấu. Chụp UIV, thuốc bài tiết sau 60 phút.
- Chít hẹp đường niệu phía dưới sỏi do bẩm sinh hoặc mắc phải.
- Bệnh nhân đang có nhiễm khuẩn đường niệu cấp tính: BN có thể có
các triệu chứng sốt, tiểu buốt, tiểu gắt, tiểu đục, xét nghiệm công thức máu
có số lượng bạch cầu tăng cao (> 10 x 10 9/l), bạch cầu niệu ≥ (++), cấy
khuẩn nước tiểu phân lập được vi khuẩn với số lượng > 10 5 vi khuẩn/ ml
(tiêu chuẩn quan trọng nhất) [40].
- Các lọai sỏi rắn như sỏi acid uric, sỏi cystein.
- Bệnh nhân có rối loạn đông máu chưa được điều trị ổn định.
- Phụ nữ có thai, trẻ em dưới 10 tuổi.
- Bệnh nhân dị dạng cột sống hoặc quá béo bệu không định vị được sỏi.
- Bệnh nhân tăng huyết áp chưa điều trị ổn định.
- Bệnh nhân phồng động mạch chủ bụng.
- Bệnh nhân có trạng thái tâm thần không ổn định có thể làm ảnh hưởng
tới sự hợp tác trong điều trị.

 Tán sỏi nội soi ngược dòng.
Năm 1977 Goodman là người đầu tiên báo cáo tán sỏi thận ngược dòng
[41], từ đó đến này bằng việc sử dụng ống soi mềm, bán cứng đã có nhiều tác
giả tiến hành tán sỏi bể thận, đài thận, túi thừa với những chỉ định khác nhau
nhưng nhìn chung phương pháp này chủ yếu được áp dụng cho các trường
hợp sau:
- Sỏi thận đường kính < 2cm.
- TSNCT thất bại hoặc chống chỉ định.
- Sỏi thận ở những người có hoàn cảnh như chuẩn bị ghép tạng, phi
công, phụ nữ có thai, làm việc ở biên cương hải đảo...