ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ GIẢM ĐAU TRONG CHUYỂN dạ đẻ của gây tê NGOÀI MÀNG CỨNG BẰNG LEVOBUPIVACAIN HOẶC ROPIVACAIN PHỐI hợp với FENTANYL

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

PHM HềA HNG

ĐáNH GIá HIệU QUả GIảM ĐAU TRONG
CHUYểN Dạ Đẻ
CủA GÂY TÊ NGOàI MàNG CứNG BằNG
LEVOBUPIVACAIN HOặC ROPIVACAIN PHốI HợP
VớI FENTANYL

LUN VN THC S Y HC


H NI - 2017
B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

PHM HềA HNG

ĐáNH GIá HIệU QUả GIảM ĐAU TRONG
CHUYểN Dạ Đẻ
CủA GÂY TÊ NGOàI MàNG CứNG BằNG
LEVOBUPIVACAIN HOặC ROPIVACAIN PHốI
HợP VớI FENTANYL

Chuyờn ngnh: Gõy mờ hi sc
Mó s : 60720121
LUN VN THC S Y HC

Ngi hng dn khoa hc:
TS. Cao Th Anh o


HÀ NỘI - 2017
LỜI CẢM ƠN
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc của mình tới:
GS.TS Nguyễn Hữu Tú - Phó Hiệu trưởng, Trưởng Bộ môn Gây mê hồi
sức Trường Đại học Y Hà Nội, người thầy đã tận tình hướng dẫn, truyền đạt
cho tôi kiến thức và đóng góp nhiều ý kiến quý báu giúp tôi hoàn thành luận
văn này.
TS. Cao Thị Anh Đào - người thầy kính yêu đã tận tình hướng dẫn chỉ bảo
trong suốt quá trình nghiên cứu và viết luận văn để tôi hoàn thành luận văn này.
TS. Nguyễn Đức Lam - người thầy đã dành nhiều sự quan tâm giúp đỡ,
động viên, tạo mọi điều kiện thuận lợi giúp tôi hoàn thành luận văn này.
TS. Trần Thế Quang - Trưởng khoa Gây mê hồi sức, Bệnh viện Phụ
Sản Hà Nội, người thầy đã tận tình chỉ dẫn, góp nhiều ý kiến quý báu giúp tôi
hoàn thành luận văn này.
TS. Trần Văn Cường - Trưởng khoa Gây mê hồi sức Yêu cầu, Bệnh
viện Phụ Sản Hà Nội, người thầy luôn quan tâm, giúp đỡ, tạo mọi điều kiện
giúp tôi hoàn thành luận văn này.
Xin trân trọng cảm ơn các thầy, cô trong Hội đồng chấm luận văn đã
đóng góp những ý kiến quý báu để tôi hoàn thiện luận văn này.
Tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám hiệu, phòng Sau đại học, Bộ môn
Gây mê hồi sức trường Đại học Y Hà Nội đã tạo điều kiện cho tôi trong quá
trình học tập và nghiên cứu.

Tôi xin chân thành cảm ơn Ban lãnh đạo, Khoa Gây mê hồi sức, Khoa
Đẻ - Bệnh viện Phụ Sản Hà Nội đã tạo điều kiện và nhiệt tình giúp đỡ tôi
trong quá trình thực hiện nghiên cứu.
Cuối cùng tôi xin chân thành cảm ơn gia đình, bạn bè, đồng nghiệp đã
động viên, hỗ trợ tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu để tôi có thể
hoàn thành chương trình học tập và hoàn chỉnh luận văn này!


Hà Nội, ngày

tháng năm 2017.
Tác giả

Phạm Hòa Hưng

LỜI CAM ĐOAN

Tôi là Phạm Hòa Hưng, học viên cao học khóa 24 - Trường Đại học Y
Hà Nội, chuyên ngành Gây mê hồi sức, xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng
dẫn của TS. Cao Thị Anh Đào.
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,
trung thực và khách quan.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.
Hà Nội, ngày

tháng

năm 2017

Tác giả

Phạm Hòa Hưng



DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

ASA

: American Society of Anesthesiologists
Phân loại sức khỏe theo Hiệp hội gây mê Mỹ

CĐCC

: Cường độ cơn co

cm

: Centimet

CS, cs

: Cộng sự

CTC

: Cổ tử cung

g

: Gram

GĐ

: Giai đoạn

HA

: Huyết áp

HATB

: Huyết áp trung bình

M

: Mạch

mg

: Miligam

ml

: Mililit

µg

: Microgam

NMC

: Ngoài màng cứng

TC

: Tử cung

TSM

: Tầng sinh môn

ƯCVĐ

: Ức chế vận động

PCA

: Patient Controlled Analgesia
Giảm đau bệnh nhân tự điều khiển

PCEA

: Patient Controlled Epidural Analgesia
Giảm đau NMC do bệnh nhân tự điều khiển

VAS

: Visual Analogue Scale
Thang điểm đánh giá độ đau


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN...........................................................................3
1.1. SINH LÝ CHUYỂN DẠ ĐẺ..................................................................3
1.1.1. Các giai đoạn của cuộc chuyển dạ....................................................3
1.1.2. Cơn co tử cung..................................................................................4
1.1.3. Cảm giác mót rặn..............................................................................4
1.2. ĐAU TRONG CHUYỂN DẠ.................................................................5
1.2.1. Sinh lý đau........................................................................................5
1.2.2. Đau trong chuyển dạ đẻ....................................................................5
1.2.3. Các phương pháp giảm đau trong chuyển dạ đẻ...............................9
1.3. PHƯƠNG PHÁP GÂY TÊ NMC.........................................................10
1.3.1. Lịch sử phát triển............................................................................10
1.3.2. Một số vấn đề về giải phẫu ứng dụng trong gây tê NMC...............11
1.3.3. Những tác dụng sinh lý của gây tê NMC........................................12
1.3.4. Đặc điểm của gây tê NMC trong chuyển dạ đẻ..............................14
1.4. DƯỢC LÝ HỌC CỦA LEVOBUPIVACAIN, ROPIVACAIN VÀ FENTANYL. 18
1.4.1. Thuốc levobupivacain.....................................................................18
1.4.2. Thuốc ropivacain.............................................................................21
1.4.3. Thuốc fentanyl................................................................................24
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.........26
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU...............................................................26
2.1.1. Các tiêu chuẩn lựa chọn..................................................................26
2.1.2. Các tiêu chuẩn loại trừ....................................................................26
2.1.3. Tiêu chuẩn đưa ra khỏi nhóm nghiên cứu.......................................27

2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.........................................................27
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu.........................................................................27


2.2.2. Cỡ mẫu............................................................................................27
2.2.3. Phương tiện nghiên cứu..................................................................27
2.3. CÁC BIẾN SỐ NGHIÊN CỨU VÀ KĨ THUẬT THU THẬP SỐ LIỆU. . .31
2.3.1. Các biến số về đặc điểm của đối tượng nghiên cứu và kỹ thuật gây
tê NMC...........................................................................................31
2.3.2. Các biến số về hiệu quả giảm đau và các ảnh hưởng khác của gây tê
NMC lên quá trình chuyển dạ đẻ....................................................32
2.3.3. Các biến số về tác dụng không mong muốn và tai biến của gây tê NMC. .35
2.3.4. Mức độ hài lòng của sản phụ..........................................................36
2.4. THỜI ĐIỂM ĐÁNH GIÁ.....................................................................36
2.5. THỜI ĐIỂM RÚT CATHERTER NMC...............................................37
2.6. PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU.....................................................37
2.7. ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU....................................................37
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU....................................................38
3.1. ĐẶC ĐIỂM VỀ ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU VÀ KỸ THUẬT GÂY
TÊ NMC...............................................................................................38
3.1.1. Đặc điểm về đối tượng nghiên cứu.................................................38
3.1.2. Đặc điểm về gây tê NMC................................................................39
3.1.3. Đặc điểm về thai nhi.......................................................................39
3.2. HIỆU QUẢ VÀ CÁC ẢNH HƯỞNG KHÁC CỦA GÂY TÊ NMC...41
3.2.1. Tác dụng giảm đau..........................................................................41
3.2.2. Tác dụng của gây tê NMC trên huyết động....................................46
3.2.3. Tác động của gây tê NMC trên hô hấp...........................................50
3.2.4. Tác động của gây tê NMC lên cơn co tử cung................................52
3.2.5. Tác dụng của gây tê NMC lên cuộc chuyển dạ và trẻ sơ sinh........54
3.3. CÁC TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN.......................................58

3.3.1. Đánh giá mức độ phong bế vận động theo tiêu chuẩn Bromage....58
3.3.2. Các tác dụng không mong muốn khác............................................59
3.4 MỨC ĐỘ HÀI LÒNG CỦA SẢN PHỤ...............................................60


CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN............................................................................61
4.1. ĐẶC ĐIỂM VỀ ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU VÀ KỸ THUẬT GÂY
TÊ NMC...............................................................................................61
4.1.1. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu......................................................61
4.1.2. Đặc điểm về kỹ thuật gây tê NMC..................................................62
4.1.3. Đặc điểm của thai nhi......................................................................64
4.2. HIỆU QUẢ VÀ CÁC ẢNH HƯỞNG KHÁC CỦA GÂY TÊ NMC...65
4.2.1. Tác dụng giảm đau..........................................................................65
4.2.2. Tác dụng của gây tê NMC trên huyết động của sản phụ................70
4.2.3. Tác động của gây tê NMC trên hô hấp...........................................74
4.2.4. Ảnh hưởng của gây tê NMC lên chuyển dạ....................................76
4.2.5. Ảnh hưởng của gây tê NMC đến thai nhi và trẻ sơ sinh.................78
4.3. CÁC TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN.......................................80
4.3.1. Mức độ phong bế vận động.............................................................80
4.3.2. Các tác dụng không mong muốn khác............................................81
4.4. MỨC ĐỘ HÀI LÒNG CỦA SẢN PHỤ...............................................85
KẾT LUẬN....................................................................................................86
KIẾN NGHỊ...................................................................................................87
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1.
Bảng 3.2.

Bảng 3.3.
Bảng 3.4.
Bảng 3.5.
Bảng 3.6.
Bảng 3.7.
Bảng 3.8.
Bảng 3.9.
Bảng 3.10.
Bảng 3.11.
Bảng 3.12.
Bảng 3.13.
Bảng 3.14.
Bảng 3.15.
Bảng 3.16.
Bảng 3.17.
Bảng 3.18.
Bảng 3.19.
Bảng 3.20.
Bảng 3.21.
Bảng 3.22.
Bảng 3.23.
Bảng 3.24.
Bảng 3.25.
Bảng 3.26.
Bảng 3.27.

Nghề nghiệp................................................................................38
Đặc điểm về tuổi, chiều cao, cân nặng, độ mở CTC...................38
Một số đặc điểm khác về gây tê NMC........................................39
Đặc điểm về tuổi thai, trọng lượng thai......................................39

Tỷ lệ con so, con rạ.....................................................................40
Đánh giá độ đau bằng thang điểm đau VAS trước gây tê NMC. 41
Thời gian chờ tác dụng giảm đau................................................41
Điểm đau VAS trung bình ở các thời điểm nghiên cứu..............44
Thời gian giảm đau sau đẻ..........................................................45
Tần số tim trung bình trước gây tê và các GĐ của cuộc chuyển dạ.46
HATB trước gây tê và trong các GĐ của cuộc chuyển dạ..........48
Tần số thở trung bình trước gây tê và trong các giai đoạn của
chuyển dạ....................................................................................50
Độ bão hòa oxy mao mạch trước gây tê NMC và trong chuyển
dạ (SpO2).....................................................................................51
Tác động của gây tê NMC lên tần số cơn co (TSCC).................52
Tác động của gây tê NMC lên cường độ cơn co (CĐCC)..........53
Thời gian giai đoạn Ib và giai đoạn II..........................................54
Phản xạ mót rặn...........................................................................54
Khả năng rặn đẻ..........................................................................55
Cách đẻ........................................................................................55
Lý do mổ.....................................................................................56
Sự thay đổi về tần số tim thai (TSTT) trong chuyển dạ..............56
Chỉ số Apgar trung bình ở phút thứ nhất và phút thứ 5..............57
Mức độ phong bế vận động trong GĐ Ib của chuyển dạ.............58
Mức độ phong bế vận động trong giai đoạn II của chuyển dạ....58
Các tác dụng không mong muốn khác........................................59
Số tác dụng phụ trên sản phụ......................................................59
Mức độ hài lòng của sản phụ......................................................60



DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1.

Chi phối thần kinh vùng sinh dục nữ............................................7

Hình 1.2.

Sơ đồ mức độ đau trong chuyển dạ...............................................9

Hình 1.3.

Sơ đồ gây tê ngoài màng cứng....................................................12

Hình 1.4.

Công thức hóa học của levobupivacain......................................18

Hình 1.5.

Công thức hóa học của ropivacain..............................................21

Hình 1.6.

Công thức hóa học của fentanyl..................................................24

Hình 2.1.

Bộ gây tê ngoài màng cứng.........................................................28

Hình 2.2.

Thang điểm hình đồng dạng VAS...............................................33

DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1.

Thời gian onset.......................................................................42

Biểu đồ 3.2.

Điểm đau VAS trong giai đoạn Ib..........................................42

Biểu đồ 3.3.

Điểm đau VAS trong giai đoạn II...........................................43

Biểu đồ 3.4.

Điểm đau VAS khi làm thủ thuật sản khoa.............................43

Biểu đồ 3.5.

Điểm đau VAS trung bình các thời điểm................................45

Biểu đồ 3.6.

Tần số tim trung bình tại các thời điểm..................................47

Biểu đồ 3.7.

Huyết áp trung bình tại các thời điểm....................................49

Biểu đồ 3.8.

Tần số thở trung bình tại các thời điểm..................................50

Biểu đồ 3.9.

Độ bão hòa oxy mao mạch tại các thời điểm.........................52

Biểu đồ 3.10. Tần số tim thai trung bình các thời điểm................................57
Biểu đồ 3.11. Số tác dụng phụ trên 1 sản phụ..............................................60


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Sinh con là quá trình sinh lý tự nhiên của của người phụ nữ sau hơn 9
tháng mang thai. Chuyển dạ đẻ là một quá trình vượt cạn đầy khó khăn mà
người phụ nữ phải vượt qua. Trong đó cảm giác đau luôn là nỗi sợ hãi của các
sản phụ và là nỗi lo lắng của người bác sĩ sản khoa. Nhiều sản phụ không chịu
được đau hoặc quá sợ đau đã bắt buộc các bác sĩ sản khoa phải chỉ định mổ đẻ
mà trong thực tế nếu chịu được đau thì sản phụ hoàn toàn có thể đẻ bằng
đường tự nhiên được. Ngoài ra đau còn là yếu tố nguy cơ cao đối với các sản
phụ có bệnh lý tim mạch, hô hấp hay nội tiết làm tăng tai biến sản khoa, làm
tăng chi phí phẫu thuật và thời gian điều trị.
Và từ xưa đến nay các bác sĩ luôn luôn tìm kiếm và hoàn thiện những
phương pháp giảm đau tốt nhất cho sản phụ. Có rất nhiều phương pháp giảm
đau trong chuyển dạ, từ những phương pháp không dùng thuốc như: thư giãn,
tập thở, liệu pháp tâm sinh lý, châm cứu… rồi đến các phương pháp dùng
thuốc như thuốc mê hô hấp, thuốc giảm đau trung ương, rồi đến các phương

pháp gây tê thần kinh, gây tê đám rối, gây tê ngoài màng cứng (NMC) hay
gây tê NMC kết hợp với gây tê tủy sống… Trong đó gây tê NMC được đánh
giá là phương pháp có nhiều ưu điểm hơn cả [1].
Thuốc tê được lựa chọn trong gây tê NMC luôn là nỗi trăn trở của
người thầy thuốc, phải chọn thuốc tê giảm đau thật tốt, ít gây ảnh hưởng đến
chuyển dạ tự nhiên, và thật ít các tác dụng không mong muốn lên sản phụ và
thai nhi. Bupivacain được sử dụng nhiều trong gây tê NMC giảm đau trong
chuyển dạ đẻ những năm trước đây tuy nhiên thuốc có nhiều tác dụng phụ lên
cơn co và nhiều độc tính trên tim mạch [2] nên thuốc đang dần được thay thế
bằng thuốc khác ưu việt hơn. Trong những năm gần đây thì các thuốc gây tê
mới như levobupivacain và ropivacain đã được đưa vào sử dụng tại Việt Nam.


2

Đã có những nghiên cứu so sánh hiệu quả giữa giảm đau trong chuyển dạ
bằng gây tê NMC giữa levobupivacain và bupivacain cùng kết hợp fentanyl
[3] hoặc ropivacain và bupivacain cùng kết hợp fentanyl [2]. Các kết quả đều
cho thấy levobupivacain và ropivacain đều tốt hơn bupivacain về sự ít ức chế
cơn co tử cung và ít độc tính trên tim mạch [4], [5]. Nhưng chưa có nghiên
cứu so sánh nào giữa levobupivacain và ropivacain cùng kết hợp fentanyl
trong giảm đau chuyển dạ bằng gây tê NMC. Vì vậy chúng tôi tiến hành
nghiên cứu này với 2 mục tiêu như sau:
1. Đánh giá hiệu quả giảm đau và các ảnh hưởng khác của gây tê
NMC trong chuyển dạ đẻ bằng levobupivacain hoặc ropivacain
cùng phối hợp với fentanyl.
2. Đánh giá tác dụng không mong muốn của hai thuốc trong gây tê
NMC để giảm đau trong chuyển dạ đẻ.

3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. SINH LÝ CHUYỂN DẠ ĐẺ
1.1.1. Các giai đoạn của cuộc chuyển dạ
Chuyển dạ được chia làm 3 giai đoạn
- Giai đoạn I: là giai đoạn xóa mở cổ tử cung (CTC), được tính từ khi bắt
đầu chuyển dạ cho đến khi CTC mở hết. Giai đoạn này kéo dài nhất của cuộc
chuyển dạ, có thể tới 12-16 giờ. Giai đoạn này lại chia làm 2 giai đoạn nhỏ:
+ Giai đoạn Ia: pha tiền chuyển dạ còn gọi là pha tiềm tàng, tính từ khi
bắt đầu chuyển dạ đến khi CTC mở 3 cm. Thời điểm này cơn co tử cung (TC)
thưa và nhẹ nên sản phụ đau ít hoặc không đau.
+ Giai đoạn Ib: là giai đoạn chuyển dạ tích cực, tính từ khi CTC mở 3
cm đến khi mở hết, trung bình kéo dài 4-6 giờ. Giai đoạn này sản phụ đau
nhiều và càng ngày càng tăng, vì vậy can thiệp giảm đau thường bắt đầu từ
giai đoạn này.
- Giai đoạn II: giai đoạn sổ thai, được tính từ khi CTC mở hết đến khi
thai nhi được sổ ra ngoài. Giai đoạn này ngắn hơn giai đoạn I, thời gian
giai đoạn này vào khoảng 1 giờ. Quá 1 giờ mà thai không sổ có thể phải
can thiệp thủ thuật vì rặn đẻ kéo dài thai sẽ suy. Giai đoạn này sản phụ đau
nhiều hoặc đau rất nhiều.
- Giai đoạn III: Giai đoạn sổ rau, được tính từ khi sổ thai đến khi rau sổ
ra ngoài, giai đoạn này thường < 30 phút và không gây đau.
Đứng về mặt giảm đau trong chuyển dạ, còn một giai đoạn nữa cần quan
tâm: giai đoạn kiểm soát TC và khâu phục hồi tầng sinh môn (TSM) nếu phải cắt
TSM [6].
Ba giai đoạn cần giảm đau nhất là giai đoạn Ib, giai đoạn II, giai đoạn
kiểm soát TC và khâu phục hồi TSM.

4

1.1.2. Cơn co tử cung
Cơn co TC là động lực của cuộc chuyển dạ đẻ. Xuất hiện một cách tự
nhiên ngoài ý muốn của sản phụ. Điểm xuất phát của cơn co TC nằm ở một
trong hai sừng của TC. Thường chỉ có một điểm xuất phát hoạt động và
khống chế điểm kia. Tất cả các cơn co TC đều xuất phát từ một điểm. Điểm
xuất phát cơn co TC thường ở sừng phải TC.
Quá trình mang thai, cho đến tuần thứ 30, TC hầu như không co bóp.
Khi chuyển dạ, cơn co TC mạnh dần. Cơn co TC có tính chất chu kỳ và đều
đặn, sau một cơn co là khoảng thời gian nghỉ, rồi lại tiếp tục với một chu
kỳ khác. Cơn co TC gây đau khi áp lực đạt 25 - 30 mmHg, ngưỡng đau tuỳ
thuộc từng thai phụ.
- Cường độ cơn co: là áp lực buồng TC được tính bằng mmHg. Áp lực
này khi mới chuyển dạ từ 30 - 35 mmHg và tăng dần, cuối giai đoạn I đạt đến
60 - 70 mmHg và trong giai đoạn sổ thai có thể lên đến 90 - 100 mmHg.
Ngoài cơn co, TC vẫn duy trì một áp lực nền vào khoảng 10 - 20 mmHg gọi
là trương lực cơ bản.
- Tần số cơn co: là số cơn co trong 10 phút. Tăng dần lên trong quá
trình chuyển dạ. Khi mới chuyển dạ 10 - 15 phút mới có một cơn co, sau đó
khoảng cách giữa các cơn co ngắn lại. Khi CTC mở hết cứ 2 phút có một cơn
co (tần số 4 - 5).
Theo dõi tần số và cường độ cơn co TC giúp cho việc đánh giá và tiên
lượng cuộc đẻ, đảm bảo an toàn cho mẹ và con. Theo dõi liên tục dựa vào
mornitor sản khoa.
1.1.3. Cảm giác mót rặn
Cảm giác mót rặn là do sự căng TSM bởi sự đi xuống của đầu thai nhi
và sự kích thích gián tiếp lên thành trực tràng. Cảm giác này xuất hiện vào
giai đoạn II khi đầu thai đã lọt và tăng dần theo độ lọt của đầu thai.

5

Cảm giác mót rặn gây ra phản xạ rặn đẻ, với sự co đồng thời cơ thành
bụng, cơ hoành và động tác nín thở, làm tăng áp lực ổ bụng gián tiếp gây tăng
áp lực buồng TC, phối hợp với cơn co TC đẩy thai ra ngoài.
Cảm giác mót rặn giảm gây chuyển dạ kéo dài làm sản phụ đau đớn, mệt
mỏi và rặn yếu làm tăng nguy cơ nhiễm trùng, suy thai. Giảm đau bằng gây tê
NMC làm sản phụ đỡ đau tránh được mệt mỏi nên thường có sức rặn tốt và
không làm mất cảm giác mót rặn trong đa số các trường hợp [1], [7], [8].
1.2. ĐAU TRONG CHUYỂN DẠ
1.2.1. Sinh lý đau
1.2.1.1. Định nghĩa
Theo hiệp hội quốc tế nghiên cứu về đau (IASP) định nghĩa: “Đau là
một tình trạng khó chịu về mặt cảm giác lẫn xúc cảm do tổn thương mô đang
bị tồn tại có thực hoặc tiềm tàng ở các mô gây nên và phụ thuộc vào mức độ
nặng nhẹ của tổn thương ấy” [9].
1.2.1.2. Nguyên nhân
Các nguyên nhân gây đau tác nhân gây đau rất đa dạng: hóa học, cơ
học, vật lý… Khi tổn thương mô, còn có tác dụng của các chất trung gian hoá
học được tiết ra kinin, bradikinin, prostaglandin, histamin, serotonin... góp
phần làm tăng cảm giác đau, tăng tốc độ dẫn truyền đau dưới sự kiểm soát của
hệ thần kinh tự động.
Đau là một cung phản xạ hoàn chỉnh không điều kiện bao gồm cơ quan thụ
cảm, đường truyền về, cơ quan phân tích, đường truyền ra và cơ quan đáp ứng.
1.2.2. Đau trong chuyển dạ đẻ
1.2.2.1. Cơ chế đau trong chuyển dạ đẻ
* Giai đoạn I của chuyển dạ
Đau trong giai đoạn này là do những tác động sau:

- Sự giãn nở cổ tử cung làm cơ trơn căng lên, giãn ra và thường là nguồn
gốc của đau các tạng. Có sự tương quan giữa mức độ giãn và cường độ đau.
Cảm giác đau xuất hiện khi cơn co TC bắt đầu với áp lực ối đạt 25 mmHg, là


6

áp lực tối thiểu để làm căng đoạn dưới và CTC. Cổ tử cung và đoạn dưới rất ít
sợi cơ và sự đàn hồi bị giãn ra khi sinh, vùng này có rất nhiều thần kinh giao
cảm (thay đổi theo từng sản phụ), sự kích thích các sợi giao cảm này gây co
thắt CTC.
- Tử cung bị căng và co thắt: Do áp lực tác động lên các thụ cảm đau
nằm ở giữa các sợi cơ của TC. Các kích thích này xuất hiện khi có cơn co của
TC làm cho cơ TC bị thiếu máu. Khi các cơn co tăng lên không có thời kỳ
nghỉ bù gây ra sự toan hoá tại chỗ.
- Dẫn truyền cảm giác đau trong giai đoạn này chủ yếu do sợi thần
kinh C. Khoanh tủy chi phối cảm giác đau trong giai đoạn này chủ yếu là T10
đến L1 [1], [10].
* Giai đoạn II của chuyển dạ
- Đau là do sự giãn của toàn khung chậu, âm đạo, TSM. Ngoài ra CTC
cũng giãn mở tối đa cộng thêm cơn co TC với cường độ mạnh và tần số mau
phối hợp với phản xạ mót rặn và sức rặn của sản phụ tạo một áp lực lớn lên
vùng khung chậu, TSM. Vì vậy trong giai đoạn này sản phụ đau nhiều nhất.
Cảm giác đau này thay đổi theo kích thước của thai, cường độ và thời gian
các cơn co, các yếu tố tâm lý tinh thần.
- Dẫn truyền cảm giác đau trong giai đoạn này là do sợi thần kinh A,
A. Khoanh tủy chi phối cảm giác đau trong giai đoạn này còn có các đốt
sống tủy cùng từ S2 đến S4 [10], [11].
1.2.2.2. Đường dẫn truyền cảm giác đau trong chuyển dạ
Đau trong chuyển dạ có cấu trúc của một cung phản xạ hoàn chỉnh. Bộ

phận nhận cảm đau nằm rải ở nhiều cấu trúc tham gia vào quá trình chuyển dạ
đẻ như TC, CTC, âm đạo âm hộ TSM, khung chậu, bàng quang… Đường dẫn
truyền đi lên hòa vào các đám rối và các dây thần kinh thực vật chi phối tạng.
Tại tủy sống, đường vào của sợi cảm giác và thần kinh thực vật chi phối cơ
quan sinh dục gồm các khoanh tủy trải dài từ T10 đến S5.


7

- Cổ và thân TC được chi phối từ T11 - T12 và L1.

Hình 1.1. Chi phối thần kinh vùng sinh dục nữ [1]
- Tử cung còn nhận các sợi giao cảm của T5 và L2, chúng tham gia vào
sự điều hòa các cơn co TC và lưu lượng máu tử cung. Phân bố thần kinh tới
các cấu trúc gây đau trong giai đoạn sổ thai, chủ yếu là do các rễ S 2, S3, S4.
Mặt khác, vùng TSM nông do thần kinh bì sau của đùi (S1, S2, S3), thần kinh
gai chậu - bẹn (L1), nhánh sinh dục của dây thần kinh sinh dục - đùi (L 1, L2),
các dây thần kinh cùng - cụt (S4, S5) và thần kinh cụt chi phối. Vì vậy để giảm
đau trong giai đoạn II của chuyển dạ bằng phương pháp gây tê NMC cần một
thể tích thuốc tê đủ lớn để lan tỏa ức chế suốt chiều dài của phân đoạn thần
kinh chi phối cảm giác đau này.
1.2.2.3. Hậu quả của đau trong chuyển dạ đẻ
Đau do cơn co TC tạo ra là nguồn gốc biến đổi sinh lý cộng với các biến
đổi do thai nghén sẽ làm ảnh hưởng đến người mẹ và thai nhi, đặc biệt nếu
người mẹ có bệnh lý trước khi có thai.
* Đối với người mẹ


8

- Các cơn co bóp TC gây tăng thông khí ở người mẹ, tăng tần số hô hấp và
thể tích khí lưu thông, tỉ lệ thuận với cảm giác đau. Thông khí phút từ 10 lít/phút
có thể tăng lên đến 35 lít/phút. Tăng thông khí có thể gây giảm CO2 ở người mẹ
nặng nề (≤ 20 mmHg), gây kiềm hô hấp (pH = 7,55 - 7,60) [10], [12].
+ Tăng thông khí, trong giai đoạn TC dãn, kèm theo giảm thông khí phế
nang tương đối kéo dài, có thể gây thiếu oxy cho mẹ, hậu quả dẫn đến thiếu
oxy máu và nhịp tim chậm cho thai nhi.
+ Để bù trừ cho nhiễm kiềm hô hấp, hệ thống đệm do thận đào thải
bicarbonate. Phối hợp với nhịn đói và một phần với chuyển hóa yếm khí, sẽ
dẫn đến nhiễm toan chuyển hóa, có thể ảnh hưởng đến thai nhi.
- Trong lúc chuyển dạ, lưu lượng tim tăng 30% khi CTC dãn và 45%
trong giai đoạn sổ. Ngoài ra, trong mỗi lần tử cung co bóp, lưu lượng này còn
tăng 20 - 25%. Sở dĩ tăng như thế là do có 250 - 300 ml máu từ tử cung được
đưa vào tuần hoàn chung cơ thể.
- Hoạt động của hệ giao cảm bị kích thích do đau và tâm trạng lo âu.
- Huyết áp động mạch tâm thu và tâm trương cũng tăng song song trong
khi tử cung co bóp. Hiện tượng tăng đồng thời của lưu lượng tim và huyết áp
làm tăng đáng kể công của tim trái, thông thường có thể chịu đựng được nếu
không có bệnh lý tim mạch.
- Tăng hoạt động giao cảm và đau làm cho vận động tiết niệu và tiêu hóa
giảm, dễ dẫn đến nôn, buồn nôn.
- Sự giải phóng nhiều nội tiết tố như: cortisol, ACTH và catecholamin do
đáp ứng với stress cũng tham gia một phần vào các hiện tượng trên.
* Đối với thai nhi
- Khi TC co bóp làm giảm tạm thời dòng máu giữa các nhung mao, hậu
quả là giảm trao đổi các khí qua rau thai. Tác dụng này có thể nhiều hơn bởi
những sự thay đổi của người mẹ do đau và stress. Phân phối oxy cho thai nhi


9

giảm do nhiễm kiềm hô hấp và thiếu oxy của người mẹ. Nhiễm kiềm hô hấp
làm di chuyển đường cong phân ly hemoglobin sang trái và dẫn đến co thắt
các mạch máu dây rốn. Dòng máu rốn còn bị giảm nhiều hơn do nồng độ
noradrenalin và cortisol ở huyết tương mẹ tăng.
- Trong những điều kiện bình thường của quá trình chuyển dạ, thai nhi
thích nghi với hoàn cảnh này bởi các cơ chế khác nhau để có thể chịu đựng
được những lúc thiếu tưới máu rau như: tăng tần số tim, tích lũy oxy trong
tuần hoàn thai nhi và trong các khoảng liên nhung mao.

Hình 1.2. Sơ đồ mức độ đau trong chuyển dạ [1]
1.2.3. Các phương pháp giảm đau trong chuyển dạ đẻ
Có nhiều phương pháp giảm đau đã được áp dụng trong chuyển dạ đẻ
[1], [13]. Các phương pháp mới vẫn đang được tìm kiếm, kể cả phương pháp
dùng các thuốc giảm đau được coi là cổ điển như opiates, tuy nhiên cho đến
nay thì giảm đau bằng gây tê NMC vẫn là phương pháp ưu việt. Các phương
pháp giảm đau trong chuyển dạ cho đến nay gồm:
+ Các phương pháp giảm đau không dùng thuốc: thư giãn, tập thở, liệu
pháp tâm lý, sinh lý, thôi miên, châm cứu…


10

+ Các phương pháp dùng thuốc: thuốc mê hô hấp, thuốc giảm đau trung
ương, các phương pháp gây tê tuỷ sống, tê cổ tử cung…
1.3. PHƯƠNG PHÁP GÂY TÊ NMC
1.3.1. Lịch sử phát triển
* Trên thế giới
Năm 1885 J. Leonard Corning là người đầu tiên tiến hành tiêm cocain
hydroclorat vào khoang NMC của chó và cho thấy tác dụng giảm đau, khi đó

ông cho rằng các thuốc đã hấp thu vào hệ thống mạch máu ở trong ống sống.
Năm 1921, Fidel Pages nhà phẫu thuật thần kinh là người đầu tiên đưa
thuốc tê vào khoang NMC vùng thắt lưng với tên "gây tê phân đốt".
Năm 1931 Dogliotti đã mô tả kỹ thuật mất sức cản để tìm khoang NMC
và thông báo các kết quả nghiên cứu, ứng dụng phương pháp gây tê này và
đặt tên "gây tê NMC" (extradural block).
Từ những năm 1960, kỹ thuật này được sử dụng rộng rãi trong giảm đau
sản khoa ở Mỹ, Úc, Canada và New Zealand.
Năm 1971, thụ thể opioid được phát hiện trên cơ thể người và năm 1972
Bonica đã viết “Principles and Practice of Obstetric Anesthesia and Analgesia”.
Năm 1976, người ta xác định được các thụ thể opioid đặc hiệu trên tủy sống:
muy (), kappa (K), sigma () đã mở ra một bước tiến mới cho kỹ thuật gây tê
NMC.
Kể từ đó vấn đề phối hợp thuốc tê với thuốc opioid và các quan điểm về
gây tê NMC để giảm đau chuyển dạ đã được củng cố vững chắc dựa trên tác
dụng của thuốc qua đường NMC vào quá trình chuyển dạ.
* Tại Việt Nam
Năm 1963, Trương Công Trung là người đầu tiên áp dụng và phổ biến
phương pháp gây tê NMC.
Năm 1984, Tôn Đức Lang và CS đã nghiên cứu về đặc điểm khoang
NMC và ứng dụng vào gây tê NMC.


11

Năm 1997, Tô Văn Thìn và CS thực hiện luồn catheter NMC để giảm
đau sản khoa trên 62 sản phụ tại bệnh viện Hùng Vương [16]. Cho hiệu quả
giảm đau tốt và không ghi nhận trường hợp tai biến nào cho mẹ và con.
Các nghiên cứu của các tác giả trong và ngoài nước đều cho thấy phương
pháp giảm đau trong chuyển dạ bằng gây tê NMC kết quả tốt và hiệu quả cao.

1.3.2. Một số vấn đề về giải phẫu ứng dụng trong gây tê NMC
1.3.2.1. Cột sống
Cột sống người gồm có 33 đốt sống: 7 đốt sống cổ, 12 đốt sống ngực, 5
đốt sống thắt lưng, 5 đốt cùng và 4 đốt cụt.
Cấu tạo của mỗi đốt sống gồm có: Thân đốt sống, cung đốt sống, các
mỏm: mỏm gai, mỏm ngang, mỏm khớp và lỗ đốt sống.
Cột sống có 4 chỗ cong tạo đường cong sinh lý: cổ và thắt lưng cong ra
trước, ngực và cùng cong ra sau. Các chiều cong này ảnh hưởng tới sự lan toả của
thuốc tê. Phần cong ra trước nhiều nhất là đốt sống cổ 5 (C5) và đốt sống thắt lưng
2 (L2), phần cong ra sau nhiều nhất là đốt sống ngực 5 (T5) và đốt cùng 2 (S2).
1.3.2.2. Hệ thống dây chằng của cột sống
- Dây chằng sau gai
- Dây chằng liên gai
- Dây chằng vàng
- Dây chằng dọc trước và sau
1.3.2.3. Khoang ngoài màng cứng
- Khoang NMC nằm giữa các dây chằng ở phía ngoài và màng não tủy ở
trong, là một khoang ảo chạy từ sàn não tới lỗ cùng cụt được giới hạn ở mặt
trước là dây chằng dọc sau, mặt sau là dây chằng vàng, 2 bên là các lỗ gian đốt
sống. Chứa tổ chức mỡ, tổ chức liên kết lỏng lẻo, hệ thống bạch huyết, động
mạch sống, các đám rối tĩnh mạch Batson và các rễ thần kinh tủy sống chạy qua.


12

- Thể tích của khoang NMC được ước lượng là khoảng 100 - 150ml. Ở
người Việt Nam là khoảng 120 ml và cứ 1,5 ml thuốc tê có thể lan tỏa được
một đốt sống.
- Các đám rối tĩnh mạch dày đặc ở trong khoang NMC là thành phần đóng
vai trò quan trọng trong hấp thu và phân bố thuốc tê. Do vậy nếu tiêm thuốc tê

trực tiếp vào các tĩnh mạch này có thể gây nguy hiểm, nên cần tiêm liều thử
trước khi gây tê.
- Các rễ trước và rễ sau của thần kinh tủy tạo thành các dây thần kinh tủy
sống chạy ra ngoài các lỗ gian đốt chi phối cho vùng thân và chi tương ứng
tạo nên các vùng da chi phối, mà dựa vào đó ta có thể đánh giá được tác dụng
vô cảm của kỹ thuật gây tê [20].

Hình 1.3. Sơ đồ gây tê ngoài màng cứng [3]
1. Màng nhện
4. Màng xương
7. Khoang dưới nhện
10. Màng xương

2. Khoang dưới màng cứng
5. Dây chằng vàng
8. Khoang NMC
11. Dây chằng dọc sau

3. Màng cứng
6. Màng mềm
9. Hạch rễ lưng

1.3.2.4. Chi phối thần kinh theo khoanh tủy
Người làm gây mê cần nắm vững mức chi phối vận động, cảm giác và
thần kinh thực vật tới các tạng và các vùng da của cơ thể để đảm bảo vô cảm
đủ hiệu quả và an toàn. Một số mốc cơ bản:
- Cơ hoành do các nhánh từ C4 chi phối.
- Vùng hõm ức bụng do các nhánh từ T8 chi phối.