NGHIÊN cứu đặc điểm DỊCH tễ học lâm SÀNG và NHẬN xét kết QUẢ điều TRỊ SARCOM cơ vân TRẺ EM

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

NGHIấM NGC LINH

NGHIÊN CứU ĐặC ĐIểM DịCH Tễ HọC L
ÂM SàNG
Và NHậN XéT KếT QUả ĐIềU TRị
SARCOM CƠ VÂN TRẻ EM

LUN VN THC S Y HC


HÀ NỘI - 2018


B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

NGHIấM NGC LINH

NGHIÊN CứU ĐặC ĐIểM DịCH Tễ HọC L
ÂM SàNG
Và NHậN XéT KếT QUả ĐIềU TRị
SARCOM CƠ VÂN TRẻ EM

Chuyờn ngnh: Nhi Khoa
Mó s: 60720135
LUN VN THC S Y HC

Ngi hng dn khoa hc:
TS Bựi Ngc Lan


HÀ NỘI - 2018


LỜI CẢM ƠN
Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám đốc, Phòng đào tạo- Viện nghiên
cứu sức khỏe trẻ em, Bộ môn Nhi trường Đại học Y Hà Nội đã tạo điều kiện
thuận lợi cho tôi hoàn thành luận văn này.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới TS. Bùi Ngọc Lan, là người đã
dành nhiều thời gian và công sức quý báu, trực tiếp hướng dẫn tôi trong suốt
quá trình học tập tại khoa, nghiên cứu và hoàn thành luận văn này.
Tôi xin chân thành cảm ơn khoa Điều trị tích cực, phòng hồ sơ lưu trữ và
các khoa lâm sàng và cận lâm sàng khác - Bệnh viện Nhi Trung ương đã giúp
đỡ tôi hoàn thành luận văn này.
Tôi xin cảm ơn tới tất cả bệnh nhân và gia đình bệnh nhân tham gia vào
nghiên cứu này.
Cuối cùng, tôi xin gửi lời cảm ơn đến gia đình, các anh chị em bạn bè,
đồng nghiệp đã luôn dành cho tôi tình cảm tốt đẹp, chia sẻ kinh nghiệm và
động viên tôi trong suốt quá trình học tập.
Hà Nội, ngày 11 tháng 09 năm 2018
Người thực hiện

Nghiêm Ngọc Linh

LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Nghiêm Ngọc linh - học viên lớp cao học Nhi khóa XXV,
trường Đại học Y Hà Nội xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn
của TS. Bùi Ngọc Lan
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,
trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở
nơi nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.
Hà Nội, ngày 11 tháng 09 năm 2018
Người cam đoan

Nghiêm Ngọc linh


CÁC CHỮ VIẾT TẮT
BN

Bệnh Nhân

EPSSG

European Pediatric Soft Tissue Sarcoma Study Group

HE

Hematoxylin Eosin

HMMD

Hóa mô miễn dịch

HVĐT

Hiển vi điện tử

IRS

Intergroup Rhadomyosarcoma Study

MBH

Mô Bệnh Học

NCI

National Center Institue

NOS

Not otherwise specified

NST

Nhiễm Sắc Thể

PAS

Periodie acid Shciff

RMS

Rhadomyosarcoma

SD

Sinh Dục

SIOP

International Society for Pediatric Oncology

TS

Tăng sinh

TB

Tế bào

OS

Overall survival

EFS

Even free Survial

PR

Partial Respone

CR

Complete Respone

CWS

Cooperative Weichteilsarkom Studie

MMT

Malignant Mesenchymal Tumours


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3
1.1. Dịch tễ học..............................................................................................3
1.2. Nguyên nhân sarcome cơ vân.................................................................6
1.2.1. Yếu tố di truyền 6
1.2.2. Yếu tố môi trường6
1.2.3. Di truyền sinh học phân tử 7
1.2.4. Di truyền sinh học phân tử 9
1.3. Triệu chứng lâm sàng............................................................................10
1.3.1 Các khối u đầu và cổ 10

1.3.2. Các khối u vùng niệu sinh dục 11
1.3.3. Các khối u ở các chi 11
1.3.4. Các khối u vị trí khác12
1.3.5. Di căn của sarcom cơ vân 12
1.4. Triệu chứng cận lâm sàng.....................................................................13
1.5. Xét nghiệm mô bệnh học và hóa mô miễn dịch....................................15
1.6 Xét nghiệm di truyền..............................................................................16
1.7. Chẩn đoán..............................................................................................16
1.7.1. Chẩn đoán xác định 16
1.7.2. Phân loại sarcom cơ vân..................................................................16
1.7.3. Nguyên tắc điều trị 22
1.7.4. Điều trị theo từng nhóm nguy cơ theo phác đồ EpSSG RMS 2005
27
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU28


2.1. Đối tượng nghiên cứu............................................................................28
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn 28
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 28
2.2. Thiết kế nghiên cứu...............................................................................28
2.3. Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu.......................................................28
2.4. Công cụ nghiên cứu..............................................................................28
2.5. Biến số và chỉ số...................................................................................29
2.5. Sơ đồ nghiên cứu...................................................................................37
2.6. Phương pháp và công cụ thu thập thông tin..........................................38
2.7. Xử lý số liệu..........................................................................................38
2.8. Đạo đức nghiên cứu..............................................................................38
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 39
3.1. Yếu tố dịch tễ lâm sàng.........................................................................39
3.1.1. Tuổi 39

3.1.2. Tỷ lệ theo nhóm tuổi40
3.1.3.Giới 40
3.2. Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng.................................................41
3.2.1 Lý do vào viện 41
3.2.2. Triệu chứng lâm sàng 42
3.2.3. Mối liên hệ giữa vị trí u và nhóm tuổi 45
3.2.4 Triệu chứng cận lâm sàng 46
3.2.5 Phân loại kích thước u theo vị trí u nguyên phát 47
3.2.6 Triệu chưng u di căn48
3.2.7 Kết quả giải phẫu bệnh 49
3.2.8 Phân loại giai đoạn theo IRS 52
3.2.9 Phân loại nhóm nguy cơ theo EpSSG53
3.3. Nhận xét kết quả....................................................................................53
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 56
KẾT LUẬN 62


TÀI LIỆU THAM KHẢO


DANH MỤC BẢNG, BIỂU ĐỒ
Bảng 1.1: sơ đồ so sánh phân loại sarcom cơ vân trẻ em 17
Bảng 1.3. Phân loại sarcom cơ vân quốc tế - ICR 18
Bảng 1.4: Định nghĩa giai đoạn T, N, M trước điều trị 20
Bảng 1.5: Điều trị sarcome cơ vân theo từng nhóm nguy cơ 26
Bảng 2.1: Biến số và chỉ số nghiên cứu 29
Bảng 2.2: Bảng phân loại tiên lượng mô bệnh học 31
Bảng 2.3: Bảng phân loại giai đoạn IRS 31
Bảng 2.4. Bảng phân loại nhóm nguy cơ theo EpSSG – RMS 2005 32
Bảng 2.5: Đánh giá đáp ứng điều trị 33

Bảng 2.6: Bảng phác đồ điều trị sarcome cơ vân Theo EpSSG – RMS
2005 34
Bảng 3.1: Phân bố bệnh nhân theo tuổi 39
Bảng 3.2. Lý do vào viện 41
Bảng 3.3. Triệu chứng lâm sàng khi vào viện 42
Bảng 3.4. Phân bố bệnh nhân theo vị trí u nguyên phát 42
Bảng 3.5. Vị trí u vùng đầu cổ43
Bảng 3.6. U vùng bụng 44
Bảng 3.7. U vùng tiết niệu sinh dục 44
Bảng 3.8. U chi 45
Bảng 3.9. Mối liên hệ giữa vị trí u và nhóm tuổi 45
Bảng 3.10. Phân loại kích thước u nguyên phát trên chẩn đoán hình ảnh
46
Bảng 3.11. Phân loại kích thước u theo vị trí u 47
Bảng 3.12. Tủy đồ 48
Bảng 3.13. Xquang phổi48


Bảng 3.14. Xạ hình xương 49
Bảng 3.15. Phân loại mô bệnh học sarcom cơ vân theo WHO 2002 49
Bảng 3.16. Phân loại tiên lượng MBH theo nhóm tiên lượng (ICR – 1995)
50
Bảng 3.17. Tỷ lệ sarcom cơ vân phôi theo nhóm tuổ51
Bảng 3.18. Tỷ lệ sarcom cơ vân nang theo nhóm tuổi 51
Bảng 3.19. Phân loại giai đoạn theo IRS 52
Bảng 3.20: Đánh giá đáp ứng điều trị sau 3 đợt điều trị 53
Bảng 3.21: Đánh giá đáp ứng khi kết thúc điều trị hóa chất 54
Bảng 3.22: Tóm tắt kết quả điều trị của nhóm bệnh nhân54
Bảng 4.1. So sánh kết quả với các nghiên cứu khác 58

DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Biều đồ phân bố theo nhóm tuổi.............................................40
Biều đồ 3.2: Biểu đồ phân bố theo giới........................................................40
Biểu đồ 3.3.: Phân bố bệnh nhân theo vị trí u nguyên phát......................43
Biểu đồ 3.4. vị trí u và kích thước u............................................................46
Biểu đồ 3.5: Phân loại kích thước u nguyên phát trên CT........................47
Biểu đồ 3.6. Biểu đồ phân loại sarcome cơ vân theo nhóm tiên lượng.....50
Biểu đồ 3.7: phân bố tỷ lệ tip mô bệnh học theo nhóm tuổi....................52
Biều đồ 3.8. Phân loại giai đoạn theo IRS...................................................53
Biểu đồ 3.9. EFS 5 năm ước tính theo Kaplan – Meier..............................55
Biểu đồ 3.10. EFS theo nhóm mô bệnh học.................................................55


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Sarcom cơ vân chiếm vào khoảng 60-70% các u trung mô ở trẻ em và trẻ vị
thành niên. Phát triển từ các tế bào trung mô nguyên thủy và sau đó biệt hóa thành
tế bào cơ vân, sarcom cơ vân có thể ở bất kỳ nơi nào trong cơ thể (kể cả những nơi
bình thường không có mô cơ vân). Tuổi hay gặp là lứa tuổi nhỏ với tuổi trung bình
lúc chẩn đoán là 5,5 tuổi, bệnh cũng có thể gặp ở người lớn tuy nhiên hiếm. Trẻ trai
mắc bệnh nhiều hơn gái.
Nguyên nhân mắc bệnh chưa rõ tuy nhiên các kết quả dịch tễ học cho thấy các
yếu tố di truyền có vai trò quan trọng trong một số trường hợp. Sarcom cơ vân có
thể gặp với tỷ lệ tăng trong một số dị tật bẩm sinh chủ yếu của hệ thận tiết niệu và
hệ thần kinh trung ương. Bệnh có thể phối hợp với nhiều hội chứng di truyền như u
xơ thần kinh tip I, hội chứng gia đình Li Fraumeni.
Sự phát hiện gần đây một số các rối loạn NST trong một số sarcom cơ vân đã
làm nảy sinh sự quan tâm đến vai trò của gen trong sự xuất hiện các u này. Trong

sarcom cơ vân thể nang người ta đã tìm thấy chuyển đoạn đảo (2;13)(q35;q14).
Chuyển đoạn này có liên quan đến gen PAX3 trên NST 2 và gen FKHR trên NST
13 điều hòa quá trình sao chép (Bar 1997). Một chuyển đoạn khác cũng được tìm
thấy (1;13) liên quan đến gen PAX7 trên NST 1 và gen FKHR. Trong sarcom cơ
vân thể phôi người ta tìm thấy mất dị hợp tử ở mức 11p15 hoặc thêm đoạn NST trên
các NST 2, 8, 12 hay 13 dẫn đến giả thiết là tồn tại ở các vị trí này các gen liên quan
đến quá trình biến đổi ác tính (Scrable và cộng sự 1989).
Sarcom cơ vân được phân chia theo mô bệnh học thành hai nhóm chính,
sarcom cơ vân phôi (chiếm 80%) và sarcom cơ vân thể nang (15-20%). Về sau sự
phân loại được bổ sung thêm các dưới nhóm trong cả hai nhóm này. Sarcom thể
chùm nho và sarcom tế bào hình thoi là các thể của sarcom phôi, các sarcom thể
nang biến thể đặc, sarcom thể nang là các thể của sarcom thể nang cổ điển.
Năm 1995, các nhà mô bệnh học của các nhóm nghiên cứu các u trung mô ác
tính đã nhất trí công bố phân loại quốc tế sarcom cơ vân theo các nhóm tiên lượng


2

dựa trên kết quả các nghiên cứu (Newton, Jr. et al 1995). Phân loại này đưa ra 3
nhóm nguy cơ:
 Nhóm tiên lượng tốt bao gồm các sarcom thể chùm nho và sarcom tế bào hình thoi.
 Nhóm tiên lượng trung bình là các sarcom phôi khác.
 Nhóm nguy cơ cao bao gồm sarcom thể nang và thể đặc.
 Phân loại này không bao gồm sarcom cơ vân thể đa hình (pleomorphic).
Các hệ thống phân loại khác nhau đã cùng thống nhất phân loại sarcom cơ vân
theo các nhóm tiên lượng với đề xuất các phác đồ điều trị tương ứng. Hai hệ thống
phân loại chính được sử dụng gồm hệ thống TNM và IRS. Hệ thống TNM (T=khối
u, N=hạch, M=di căn) là hệ thống phân loại quốc tế dựa trên mô tả khối u trước
điều trị (giai đoạn lâm sàng) và hệ thống phân loại Hoa kỳ IRS (Intergroup RMS
study, USA) dựa trên đánh giá khả năng phẫu thuật cắt u. Sự tiến bộ của điều trị và

kết quả của các nghiên cứu đòi hỏi sự cần thiết một phân loại mới xác định các
nhóm nguy cơ khác với các phân loại cổ điển TNM và IRS. Đó là phân loại nhóm
nguy cơ dựa trên các yếu tố nguy cơ như tuổi và kích thước u, mô bệnh học, vị trí u,
phân loại IRS.
Điều trị sarcome cơ vân là điều trị đa mô thức: hóa chất, phẫu thuật, tia xạ
hoặc không tia xạ tùy theo phân loại nhóm nguy cơ. Điều trị tại chỗ là chìa khóa để
chữa khỏi sarcome cơ vân thể khu trú. Sự phối hợp tối ưu các phương pháp điều trị
được thảo luận dựa trên các nhóm nguy cơ và các biến chứng lâu dài do điều trị.
Hiện nay, tại Việt Nam chưa có nghiên cứu nào đánh giá về phân loại và nhận
xét kết quả điều trị sarcome cơ vân ở trẻ em. Xuất phát từ thực tế đó chúng tôi thực
hiện đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm dịch tễ học lâm sàng và nhận xét kết quả
điều trị sarcome cơ vân ở trẻ em” với 2 mục tiêu:
1. Mô tả một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, phân loại sarcom cơ vân
theo EpSSG – RMS 2005
Nhận xét kết quả điều trị sarcom cơ vân theo phác đồ EpSSG – RMS 2005.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Dịch tễ học
Sarcom cơ vân là khối u ác tính có nguồn gốc trung mô nguyên thủy [1].
Sarcome cơ vân là loại sarcom mô mềm phổ biến nhất ở trẻ em và chiếm tỷ lệ 3-5%
các khối u ác tính [2]. Sarcom cơ vân là khối u đặc thường gặp ở trẻ em sau u nguyên
bào thận và u nguyên bào thần kinh [3].
Tỷ lệ mắc bệnh khoảng 4,3/1.000.000 người có độ tuổi dưới 20. Đa số các ca
bệnh đều phát hiện trước 10 tuổi. Tại Mỹ hàng năm có khoảng 350 trẻ dưới 21 tuổi
được chẩn đoán sarcom cơ vân [4]. Tại Anh mỗi năm có khoảng 60 ca bệnh mới được
chẩn đoán[5]. Khoảng 65 % các trường hợp được chẩn đoán sarcom cơ vân trước 6

tuổi và các trường hợp còn lại chủ yếu ghi nhận trong độ tuổi từ 10 đến 18 tuổi [6].
Tỷ lệ mắc sarcom cơ vân cao nhất trong lứa tuổi từ 1 đến 4 tuổi, giảm dần và ở mức
thấp hơn trong độ tuổi 10 -14 tuổi và ổn định trong khoảng 15 -19 tuổi [5].
Sarcom cơ vân phổ biến ở trẻ trai hơn trẻ gái, tỷ lệ nam nữ là 1,1/1 đến
1,5/1[6-8].
Theo các nghiên cứu quốc tế có sự khác biệt về tỷ lệ mắc bệnh sarcom cơ vân
giữa các chủng tộc. Ở Mỹ, tỷ lệ này ở phụ nữ da đen chỉ bằng 1/2 so với phụ nữ da
trắng, trái lại tỷ lệ ở đàn ông không có sự khác biệt. Tỷ lệ mắc sarcom cơ vân ở
Châu Á thấp hơn Châu Âu. Tỷ lệ mắc bệnh ở trẻ em da trắng 4,3/1.000.000 trong
khi ở trẻ em da đen là 1,3/1.000.000[9].
Sarcom cơ vân có thể xuất hiện ở bất kì vị trí nào của cơ thể. Tuy nhiên các vị
trí thường gặp là vùng niệu sinh dục (24%), u cạnh màng não (16 %), chi(19%), ổ
mắt(9%), đầu và cổ (10%), các vị trí khác chiếm khoảng 22 % [10, 11]. Khối u
vùng đầu cổ thường gặp ở trẻ từ 5 – 9 tuổi, trong khi đó khối u ở chi và thân mình, u
cạnh tinh hoàn thường gặp ở trẻ lớn và tuổi vị thành niên [8]


4

Theo tổ chức y tế thế giới (2002) sarcome cơ vân được chia làm 3 nhóm lớn là
sarcom cơ vân phôi, sarcom cơ vân nang và sarcom cơ vân đa hình với các đặc
điểm dịch tễ học khác nhau[12].


5



Sarcom cơ vân phôi: chiếm khoảng 50 -75 % các trường hợp sarcom cơ

vân [5]. Sarcom vơ vân phôi thường gặp ở vùng đầu, cổ và vùng sinh dục, u sau
phúc mạc[13, 14].Sarcom cơ vân phôi có 2 đỉnh mắc bệnh, đỉnh cao hơn là trong độ
tuổi từ 0 – 5 tuổi, và đỉnh thấp hơn nằm trong độ tuổi vị thành niên [13].1/2 các ca
bệnh sarcom cơ vân phôi được chẩn đoán trước 5 tuổi[13].


Sarcome cơ vân thể nang: sarcom cơ vân nang chiếm tỷ lệ khoảng 20 %

sarcom cơ vân. Vị trí thường gặp ở chi, thân mình, hố chậu và mũi xoang[14].
Sarcom cơ vân nang có thể gặp ở mọi lứa tuổi nhưng thường xuất hiện nhiều hơn ở
tuổi thiếu niên và người trẻ tuổi. Rất hiếm xảy ra sau sinh[12]. Theo hiệp hội ung
thư quốc tế (SIOP) và liên nhóm nghiên cứu sarcome cơ vân (IRS) tuổi trung bình
là 6,8 đến 9,0. Loại này ít gặp hơn loại phôi (chiếm 21% theo IRS, 19% theo SIOP).
Tỷ lệ nam nữ là gần như nhau. Không có liên quan đến địa lý và chủng tộc.
 Sarcome cơ vân đa hình chủ yếu gặp ở người lớn, vị trí thường gặp ở
chi[14]. Tuổi trung bình hay gặp là 30 -50 tuổi và hay gặp ở nam[15]
Hiện nay, ở Việt Nam chưa có một thống kê đầy đủ về tình hình mắc bệnh
sarcom cơ vân ở trẻ em. Nhiều thống kê mới chỉ dừng lại ở tình hình mắc bệnh
sarcome phần mềm. Chủ yếu các nghiên cứu này tập trung trên nhóm sarcom mô
mềm người lớn. Nghiên cứu về tình hình bệnh ung thư vào điều trị tại viện Nhi
trong năm 1991 – 1995, Nguyễn Công Khanh và cộng sự cho thấy sarcome mô
mềm gặp 6/1473 bệnh nhân, chiếm tỷ lệ 0,41%.
Theo tác giả Nguyễn Đại Bình (2000), tỷ lệ sarcom cơ vân chiếm tỷ lệ 19,2 %
trong tổng số sarcom mô mềm[16]
Theo tác giả Bùi Thị Mỹ Hạnh (2002) tỷ lệ sarcom cơ vân trong tổng số 206
bênh nhân được chẩn đoán sarcom mô mềm tại bệnh viện K trong 2 năm 2000 –
2002 chiếm tỷ lệ 12,14 % [17]
Theo tác giả Bùi Thị Mỹ Hạnh (2010), tỷ lệ sarcom cơ vân gặp 37 bệnh nhân
trong tổng số 246 bệnh nhân điều trị sarcom mô mềm tại BV K trong 3 năm 2003
-2007, chiếm tỷ lệ 15 %. Theo ngiên cứu đó tỷ lệ sarcom cơ vân phôi chiếm tỷ lệ

38%, sarcom cơ vân nang chiếm 19 %, sarcom cơ vân đa hình chiếm tỷ lệ 42% [18]


6

1.2. Nguyên nhân sarcome cơ vân
1.2.1. Yếu tố di truyền
Cho đến nay nguyên nhân sarcom cơ vân ở trẻ em chưa được biết đến mặc dù
nhiều yếu tố di truyền cũng được đề cập đến bởi một số rất ít trường hợp bệnh xảy
ra ở anh chị em ruột, hay sự xuất hiện của u sau sinh và sự kết hợp với các loại u
trên một cá thể[19].
Các nghiên cứu dịch tễ học đã chỉ ra rằng một số sarcom cơ vân có liên quan
đến yếu tố di truyền. Các bất thường về hệ thần kinh và hệ sinh dục cũng làm tăng
tỷ lệ mắc bệnh sarcom cơ vân giống như trong u nguyên bào thận[20]. Sự phối hợp
một số hội chứng khác như: hội chứng Gorlin – Goltz (hội chứng ung thư tế bào sắc
tố), hội chứng ngộ độc rượu ở thai nhi, bệnh u xơ thần kinh [5]. Năm 1969, Li và
Fraumenni báo cáo sự gia tăng tỷ lệ ung thư vú ở các bà mẹ có con được chẩn đoán
sarcom cơ vân. Các nghiên cứu tiếp sau đó đã xác định được sự tăng tỷ lệ mắc ung
thư trong các gia đình có con bị bệnh sarcom cơ vân với các nhóm bệnh ung thư
khác nhau như: ung thư xương, sarcom mô mềm, ung thư biểu mô tuyến vú, u thần
kinh đệm, bạch cầu cấp và ung thư biểu mô tuyến thượng thận. Hầu hết đều xảy ra
trước 45 tuổi [5]. Nghiên cứu phả hệ đã chỉ ra rằng đây là hội chứng liên quan đến
di truyền trội và sau này được đặt tên là hội chứng Li- Fraumeni (hội chứng ung thư
gia đình) [21, 22]. Hội chứng Li- Fraumeni liên quan đến đột biến gen ức chế khối u
p53[22]. Sarcom cơ vân còn liên quan đến một số hội chứng như u xơ thần kinh typ
1, hội chứng Rubinstein – Taybi, hội chứng Beckwith – Wiedermann (hội chứng
phát triển quá mức, lưỡi to, phì đại lợi, khiếm khuyết cơ thành bụng, tăng trưởng
quá mức, chứng phì đại các cơ quan). Hội chứng Beckwith - Wiedemann được ghi
nhận là do sự bất thường ở 11p5, vị trí gen của yếu tố tăng trưởng insulin 2. Hội
chứng Costello (chậm phát triển tinh thần, gặp khó khăn về ăn uống thời kì sơ sinh,

mặt thô, cân nặng sơ sinh thấp, rậm lông), hội chứng Noonan…[23, 24].
1.2.2. Yếu tố môi trường
Không giống người lớn, các loại ung thư trẻ em nói chung và sarcome cơ vân
nói riêng thường ít liên quan đến lối sống của trẻ hay các yếu tố nguy cơ từ môi
trường bên ngoài.


7

Tuy nhiên, một số nghiên cứu đã chỉ ra rằng sự phơi nhiễm của mẹ trước và
trong quá trình mang thai có thể liên quan đến nguy cơ mắc sarcome cơ vân ở trẻ
nhỏ. Theo một nghiên cứu của Mỹ báo cáo năm 1993 và được nghi nhận bởi nhóm
nghiên cứu sarcome cơ vân liên nhóm lần thứ III (IRS III): việc sử dụng cần sa của
người mẹ trong thời gian trước khi mang thai làm tăng nguy cơ mắc bệnh của đứa
trẻ lên 3 lần, còn nếu dùng cocain thì nguy cơ này tăng gấp 5 lần. Người bố sử dụng
cần sa hay cocain hay bất kì loại thuốc tiêu khiển nào thì cũng làm tăng nguy cơ
mắc sarcome cơ vân ở con lên gấp đôi. Ngoài ra, tia X cũng là yếu tố nguy cơ của
căn bệnh này nếu người mẹ bị phơi nhiễm trong quá trình mang thai [25].
Trong một nghiên cứu về yếu tố và nguy cơ sớm từ thời kì bào thai đối với các
trẻ em mắc bệnh sarcom cơ vân tại Califonia Mỹ, tác giả nghiên cứu 359 trẻ dưới 6
tuổi được chẩn đoán Sarcom cơ vân, người ta nhận thấy không có mối liên quan
giữa tuổi bố mẹ khi mang thai, cân nặng khi sinh, cân nặng bào thai trong tử cung,
tình trạng mang thai của người mẹ số lần mang thai, con một hay sinh đôi với tỷ lệ
mắc sarcome cơ vân [26].
1.2.3. Di truyền sinh học phân tử
Những bất thường về di truyền và sinh học phân tử của sarcome cơ vân phôi và
sarcome cơ vân nang đã được nhiều nghiên cứu chứng minh và có sự khác biệt khá rõ ràng.
Sarcom cơ vân thể nang có sự chuyển đoạn đặc trưng giúp phân biệt với các loại khác
đó là chuyển đoạn giữa nhánh dài nhiễm sắc thể số 2 và nhánh dài nhiễm sắc thể số 13
t(2,13) (q35, q14) và chuyển đoạn giữa nhánh ngắn NST 1 và nhánh dài nhiễm sắc thể số 13

t(1,13) (p36,q14). Hai chuyển đoạn này chiếm 2/3 trong tổng số bệnh nhân sarcom cơ vân
thể nang, khoảng 1/3 không gặp 2 chuyển đoạn này. Chuyển đoạn này có chứa gen PAX3
( trên NST 2) và PAX 7 (NST 1), gen PAX 3 và PAX 7 có vai trò quan trọng trong quá trình
tạo cơ, khi có sự gián đoạn gen này dẫn đến sự phát triển cơ bất thường. Chuyển đoạn
t(2,13) dẫn tới sự kết hợp 2 gen PAX3 trên nhiễm sắc thể số 2 và FKHR ( FOXO1) trên
nhiễm sắc thể số 13. Chuyển đoạn t(1,13) dẫn tới sự kết hợp giữa 2 gen PAX7 trên NST số 1
và FKHR (FOXO 1) trên nhiễm sắc thể số 13 [27]. Sự kết hợp gen PAX 3 – FOXO1 được
chứng minh có tác dụng ức chế sự biệt hóa cơ và ngăn chặn chức năng bình thường của gen


8

PAX3. Một số gen khác liên quan đến sư tạo cơ như các yếu tố phiên mã ( MYOD,
MYOG, SIX 1) và yếu tố tăng trưởng giống insulin typ II (IGF – II) cũng được điều chỉnh
tăng lên bởi gen PAX 3 – FOXO 1 [28]. Những lý do trên giải thích tại sao các sarcom cơ
vân thể nang thường phát triển nhanh, mạnh và dễ di căn[5]. Chuyển đoạn t(1,13) gây ra
những biến đổi tương tự và tạo ra một yếu tố phiên mã sai. PAX 7 không tham gia vào quá
trình di chuyển của các tế bào tạo xơ nhưng lại tham gia vào quá trình biệt hóa cơ. Một số
nghiên cứu gần đây gợi ý rằng chuyển đoạn t(1,13) có tiên lượng tốt hơn chuyển đoạn
t(2,13), tuy nhiên gợi ý này cần phải nghiên cứu thêm vì số lượng bệnh nhân có chuyển đoạn
trong các nghiên cứu còn ít [29]. Theo tác giả Sorence và CS (2002), tiến hành làm xét
nghiệm xác định chuyển đoạn gen PAX3/FOXO 1 và PAX 7/FOXO1 bằng xét nghiệm
PCR, kết quả cho thấy 55 % có chuyển đoạn gen PAX 3/ FOXO 1, 22 % bệnh nhân có
chuyển đoạn PAX7/FOXO 1 và 23 % bệnh nhân không có 2 chuyển đoạn này [30].
Hai chuyển đoạn gen này là 2 dấu ấn khá đặc trưng trong sarcom cơ vân thể nang vì
vậy được coi như một xét nghiệm hỗ trợ trong chẩn đoán bệnh cùng với xét nghiệm mô
bệnh học đặc biệt trong những trường hợp khó [5]
Sarcom cơ vân phôi đặc trưng bởi mất đoạn dị hợp tử cho nhiều vị trí liên kết gần
nhau trên nhiễm sắc thể 11p15.5. Ngoài sarcom cơ vân, một số u khác ở trẻ em như u
nguyên bào thận, u nguyên bào gan cũng cũng biểu hiện mất đoạn dị hợp tử này.

Sarcome cơ vân hình thành do sự biệt hóa cơ vân theo một hướng khác
thường. Những hiểu biết sâu sắc về sarcome cơ vân sẽ giúp ích cho việc xác định
các tế bào nguồn sinh ra loại sarcome này.
Trong thời kì phôi từ khi các tế bào trung bì sinh ra các tế bào tạo cơ
(myogenic cells) là những tế bào sẽ biệt hóa để tạo ra các sợi cơ vân dưới sự kiểm
soát của các yếu tố sao chép tạo cơ như PAX 3 và PAX 7. Tuy nhiên, một số tế bào
trong những tế bào tạo cơ ấy mất khả năng biệt hóa đến cùng trong thời kì phôi mà
thay vào đó lại tạo ra quá mức các tế bào vệ tinh một nhân và bị bắt giữ lại dưới lá
đáy của các sợi cơ trưởng thành. Những tế bào vệ tinh là những tế bào hoạt động,
như yếu tố tiền tạo cơ giúp cho sự duy trì và lớn lên của cơ sau sinh. Khi bị hoạt hóa
tổn thương cơ, các tế bào sẽ tăng sinh cuối cùng biệt hóa và ngăn cản hình thành các


9

sợi cơ nhiều nhân thông qua quá trình sắp xếp lại một cách thường xuyên và liên tục
bởi các yếu tố thường xuyên tạo cơ (myogenic regulatory factor - MRFs).
Các nhà khoa học qua nhiều thử nghiệm đã chứng minh rằng sarcome cơ vân
phôi có thể có nguồn gốc từ những tế bào nguồn sinh cơ (muscle progenitor cells)
nằm trong bể tế bào vệ tinh còn sarcome cơ vân nang phần lớn do sự kết hợp gen
PAX – FKHR gây bất hoạt gen PAX3/PAX7.
1.2.4. Di truyền sinh học phân tử
Những bất thường về di truyền và sinh học phân tử của sarcome cơ vân phôi và
sarcome cơ vân nang đã được nhiều nghiên cứu chứng minh và có sự khác biệt khá rõ ràng.
Sarcome cơ vân thể nang
Sarcome cơ vân nang có sự chuyển đoạn đặc trưng giúp phân biệt với các
sarcome cơ vân khác đó là có khoảng 70% các trường hợp có sự chuyển đoạn giữa
nhánh dài nhiễm sắc thể số 2 với nhánh dài nhiễm sắc thể số 13, t(2,13)(q35,q14)
liên quan đến sự kết hợp gen PAX 3 và gen FKHR[31] [32]. Ngoài ra, một số báo
cáo lại cho thấy có hiện tượng chuyển đoạn diễn ra ở nhiễm sắc thể số 1 và 13,

t(1,13)(q36;q14) gây kết hợp gen PAX 3 và FKHR[31]. Hai chuyển đoạn này chưa
từng được kết hợp bất kì loại u nào khác do đó được coi là các dấu ấn đặc hiệu cho
sarcome cơ vân nang. Tuy nhiên, không phải tất cả các trường hợp sarcome cơ vân
nang đều có sự kết hợp gen này.
Sarcome cơ vân phôi đặc trưng bởi mất đoạn dị hợp tử cho nhiều vị trí liên kết
gần nhau trên nhiễm sắc thể 11p15.5. Mất đoạn dị hợp tử này có thể gây hậu quả
trong hoạt động gen ức chế khối u hoặc những gen như gen tyrosine hydroxylase ở
người, hay GOK. Những bất thường của cánh ngắn nhiễm sắc thể số 11 cũng được
tìm thấy trong một số các u tế bào nhỏ ở trẻ em kể cả u nguyên bào thận. Ngoài ra,
một số trường hợp trisomy 8 được tìm thấy trong sarcome cơ vân phôi.
Không có thông tin cần thiết về bất thường di truyền tế bào ở sarcome cơ vân
phôi tế bào hình thoi. Đối với dạng chùm nho rất ít thông tin mặc dù Plazzo và cộng
sự thông báo về sự mất cánh ngắn nhiễm sắc thể 1 và nhiễm sắc thể 13,18.


10

Số lượng nhiễm sắc thể hoặc mức bội thể có liên quan tới tiên lượng, đặc biệt
trong khối u mô học dạng phôi. Khối u thể lưỡng bội (u có 46 nhiễm sắc thể) có tiên
lượng xấu hơn khối u thể đa bội (u có 51 nhiễm sắc thể).
1.3. Triệu chứng lâm sàng
Sarcome cơ vân có thể xuất hiện ở bất kì vị trí nào của cơ th ể kể cả cơ bám
xương hoặc không bám xương (như bàng quang, túi mật). Các vị trí u thường gặp
nhất đó là u vùng đầu cổ, u vùng niệu sinh dục, u chi.
Triệu chứng thường gặp nhất là xuất hiện một khối u. Các triệu chứng khác
rất đa dạng phụ thuộc vào vị trí khối u tiên phát, thường là triệu chứng do rối loạn
chức năng của cơ thể gây ra bởi sự phát triển khối u hoặc của hạch bạch huyết.
Theo số liệu của ba nghiên cứu sarcome cơ vân liên nhóm (IRSI,II,III) xấp xỉ
35 – 40% các u xuất hiện ở khu vực đầu hoặc cổ, khoảng dưới 25% từ đường niệu
sinh dục, 20% từ các chi và phần còn lại của khối u xuất phát ở thân người và các vị

trí khác (sau phúc mạc, u cạnh tinh hoàn, u hạ vị…)
1.3.1 Các khối u đầu và cổ
Sarcom cơ vân vùng đầu và cổ bao gồm các khối u hốc mắt, u cạnh màng não
như vùng tai giữa, u vùng xoang mũi, u cạnh mũi, mũi hầu, và các vị trí khác như da
đầu, tuyến mang tai, khoang miệng họng, tuyến giáp, tuyến cận giáp và vùng cổ). Các
khối u vùng này thường gặp là sarcom cơ vân thể phôi và ít khi di căn hạch vùng.
Đây là vị trí khối u hay gặp nhất, khoảng 25% sarcom ở đầu và cổ xuất phát từ
hốc mắt, 50% ở vị trí cạnh màng não và 25% các vị trí khác không phải hốc mắt
hoặc cạnh màng não. Tỷ lệ mắc phải gần tương đương ở hai giới, tuổi trung bình lúc
chẩn đoán là 6 tuổi.
Các khối u hốc mắt gây lồi mắt, lác mắt hoặc hạn chế vận động nhãn cầu, đôi
khi có thể gây liệt mặt. Các khối u này thường được chẩn đoán trước khi di căn xa,
ít khi tổn thương hạch bạch huyết tại chỗ, có thể vì hốc mắt có ít hạch bạch huyết.
Sarcom cơ vân là u hốc mắt ác tính nguyên phát phổ biến nhất ở trẻ em.
Các sarcom cạnh màng não ngoài hốc mắt phổ biến nhất đó là mũi họng,
xoang cạnh mũi, tai giữa, xương chũm và hố chân bướm, hố thái dương. Các khối u


11

này có thể gây ra các triệu chứng như: nghẹt tắc mũi, khàn tiếng, chảy máu cam,
viêm tai giữa[33].Một đặc điểm lâm sàng quan trọng của các khối u đầu cổ cạnh
màng não đó là 35% các trường hợp có tổn thương hệ thần kinh trung ương lúc
chẩn đoán với các triệu chứng như liệt dây thần kinh sọ, nhức đầu, nôn, tăng huyết
áp, khó thở nếu có tổn thương thân não. Các khối u vùng này có thể di căn xa tới
xương và phổi, tủy xương.
Các sarcom đầu cổ ngoài hốc mắt và cạnh màng não (da đầu, mi mắt, niêm
mạc miệng, miệng hầu, thanh quản cổ má tuyến nước bọt mang tai) thường không
gây đau, lớn dần và có xu hướng khu trú hóa.
1.3.2. Các khối u vùng niệu sinh dục

Thường gặp nhất là vùng bàng quang niệu đạo và tiền liệt tuyến. Các u bàng
quang có xu hướng phát triển vào trong gian miệng ống hoặc gần vào tam giác bàng
quang, có hình dạng polip trên đại thể hoặc khi nội soi. Những triệu trứng về đường
niệu là: đái máu, đái són, đái dắt, đái khó hoặc bí đái, nhiễm trùng đường tiết niệu
tái phát, đùn ra mô nhày máu, đặc biệt nếu u dạng chùm nho. Có thể có biểu hiện
dấu hiệu trực tràng: táo bón, mót rặn, hoặc đau bụng vùng hạ vị.
U tuyến tiền liệt thường gây ra biểu hiệu của khối u vùng hạ vị lớn, gây táo
bón, đái són, đái máu, hoặc đau bụng. Có thể phát hiện u khi thăm trực tràng. U có
thể gặp ở trẻ nhỏ, trẻ lớn hoặc cả người lớn. U bàng quang thường có xu hướng khu
trú, nhưng u tiền liệt tuyến thướng di căn sớm tới phổi, tủy xương hoặc xương.
Đường sinh dục nam hoặc nữ đều có thể bị sarcom. U âm đạo thường có
dạng chùm nho và gần như chỉ gặp ở trẻ nhỏ, có thể bài tiết nhày máu. Đôi khi rối
loạn đường niệu (đái khó, đái rắt), rối loạn trực tràng (táo bón) hay đau bụng hạ vị
là những biểu hiện lâm sàng hay gặp. Sarcom cổ tử cung và tử cung phổ biến ở trẻ
lớn, xuất hiện với một khối u có thể tiết dịch âm đạo. U cạnh tinh hoàn gặp ở trẻ
trai ở quanh tuổi dạy dậy thì, gây sưng bẹn hoặc bìu một bên, có thể đau hoặc
không đau.
1.3.3. Các khối u ở các chi
Sarcom ở chi có thể gặp là phát hiện khối ở chi, khối thường không gây đau.
Trong thực tế, sarcom có thể được chẩn đoán nhầm do chấn thương. Khám lâm sàng


12

có thể thấy một khối u có kích thước khác nhau, từ khối nhỏ đến khối lớn có thể gây
biến dạng chi, u có thể nhẵn, nhiều thùy di động hoặc không di động. Da che phủ có
thể bình thường hoặc mỏng hơn bình thường, có tăng sinh mạch máu. Một số khối u
có thể đau.
50 % bệnh nhân có tổn thương hạch vùng, u có xu hướng lan rộng theo mặt
phẳng cẳng cân.

1.3.4. Các khối u vị trí khác
U thân mình thường phát hiện khối u lớn ở thân mình khối u thường có kích
thước to hơn khối u ở đầu cổ, hoặc bàng quang xâm lấn tại chỗ.
Vùng trong lồng ngực sau phúc mạc hoặc hạ vị đều có thể gặp sarcome cơ
vân. Các khối u nằm ở các vị trí này thường được chẩn đoán muộn vì chúng ở sâu
trong cơ thể, thường chỉ phát hiện được khi khối u rất to hoặc gây ra những rối loạn
chức năng. Các khối u này khó phẫu thuật được triệt để do khối u thường thâm
nhiễm rộng ra xung quanh. Sự kết hợp hóa chất, phẫu thuật và tia xạ có thể cải thiện
được tiên lượng bệnh.
Các khối u sau phúc mạc thường biểu hiện bằng đau bụng, bụng chướng, khối
u sau phúc mạc đôi khi có thể biển hiện nôn hay tắc ruột.
Các khối u hạ vị: sờ thấy khối vùng hạ vị, táo bón, bí tiểu, đau bụng…
Dạ dày ruột gan mật: hiếm gặp các khối u ở vị trí này nếu gặp có thể gây biểu
hiện vàng da tắc mật, đau bụng, tắc ruột.
Người ta thấy có sự liên quan giữa tuổi lúc chẩn đoán, vị trí khối u tiên phát và
mô bệnh học của bệnh nhân mắc sarcome cơ vân. Các khối u vùng đầu cổ hay gặp ở
trẻ dưới 8 tuổi và hốc mắt thì hầu hết là dạng phôi. Các u ở chi, thân mình, cạnh tinh
hoàn thường gặp ở vị thành niên và thường là sarcome cơ vân dạng nang. Dạng
sarcome cơ vân dạng chùm nho ở bàng quang hoặc âm đạo chỉ gặp ở trẻ nhỏ.
1.3.5. Di căn của sarcom cơ vân
Sarcom cơ vân thường di căn theo đường máu ít gặp theo đường bạch huyết.
Dưới 25% bệnh nhân có bệnh lúc chẩn đoán có các di căn xa. Vị trí di căn xa
thường gặp đó là phổi, tủy xương, xương, hạch bạch huyết.