NGHIÊN cứu đặc điểm lâm SÀNG và XQUANG THƯỜNG QUY của THOÁI hóa KHỚP LIÊN mấu cột SỐNG THẮT LƯNG

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

NGUYN TH THOA

NGHIÊN CứU ĐặC ĐIểM LÂM SàNG Và
Xquang
thờng quy CủA THOáI HóA KHớp
LIÊN MấU CộT SốNG THắT LƯNG

LUN VN THC S Y HC

H NI - 2016


B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

NGUYN TH THOA

NGHIÊN CứU ĐặC ĐIểM LÂM SàNG Và
Xquang
thờng quy CủA THOáI HóA KHớp
LIÊN MấU CộT SốNG THắT LƯNG
Chuyờn ngnh : Ni khoa

Mó s

: 60720140

LUN VN THC S Y HC
Ngi hng dn khoa hc:
TS. o Hựng Hnh

H NI - 2016


LỜI CẢM ƠN
Trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn này, tôi
đã nhận được rất nhiều sự quan tâm, giúp đỡ và chỉ bảo của các thầy cô, các
anh chị, của gia đình và các bạn đồng nghiệp.
Với tất cả sự kính trọng và lòng biết ơn chân thành, tôi xin gửi lời cảm
ơn tới:
Đảng ủy, Ban giám hiệu, phòng đào tạo sau đại học, Bộ môn Nội tổng
hợp Trường Đại Học Y Hà Nội đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong
quá trình học tập tại trường và bộ môn.
Đảng ủy, Ban giám đốc, Khoa Cơ Xương Khớp và Khoa Khám bệnh
theo yêu cầu Bệnh viện Bạch Mai đã luôn giúp đỡ và tạo điều kiện cho tôi
trong quá trình học tập và làm nghiên cứu.
Đặc biệt tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới: TS. Đào Hùng Hạnh,
người thầy đã tận tình hướng dẫn, hết lòng tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong suốt
thời gian kể từ khi xây dựng đề cương đến khi hoàn thành luận văn.
Tôi xin chân thành cảm ơn những ý kiến đóng góp quý báu của các thầy,
cô trong hội đồng chấm luận văn.
Tôi xin chân thành cảm ơn ban Lãnh đạo và đồng nghiệp Bệnh viện Bắc
Thăng Long nơi tôi công tác đã tạo điều kiện cho tôi có thời gian học tập tốt

nhất.
Cuối cùng, tôi muốn bày tỏ tình yêu và sự biết ơn với gia đình bố mẹ,
chồng và các con tôi luôn là hậu phương vững chắc để tôi yên tâm học tập.
Hà Nội, ngày 12 tháng 09 năm 2016

Nguyễn Thị Thoa


LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của tôi. Số liệu được
trình bày trong luận văn là trung thực, do chính tôi điều tra và chưa từng được
công bố trong bất kỳ tài liệu nào trước đây.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm về lời cam đoan này.

Hà Nội ngày 12 tháng 09 năm 2016
Học viên

Nguyễn Thị Thoa


CÁC CHỮ VIẾT TẮT

CSTL

: Cột sống thắt lưng

CNSH

: Chức năng sinh hoạt

n

: Số bệnh nhân

VAS

: Visual Analog Scale

BMI

: Body Mass Index

ODI

: Oswestry disability questionaire

CT- scanner

: Computed Tomography Scanner

MRI

: Magnetic Resonance Imaging


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU............................................................3
1.1. Đặc điểm giải phẫu - sinh lý vùng cột sống thắt lưng.............................3

1.1.1. Hình thể chung của các đốt sống thắt lưng..........................................4
1.1.2. Đĩa đệm..............................................................................................5
1.1.3. Khớp liên mấu sau..............................................................................6
1.1.4. Các dây chằng cột sống thắt lưng........................................................9
1.2. Đại cương thoái hóa cột sống thắt lưng................................................10
1.2.1. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh thoái hóa khớp.............................10
1.2.2. Triệu chứng lâm sàng........................................................................11
1.2.3. Triệu chứng cận lâm sàng.................................................................14
1.2.4. Chẩn đoán thoái hóa khớp liên mấu..................................................18
1.3. Các nghiên cứu ở Việt Nam và trên thế giới.........................................23
1.3.1. Các nghiên cứu trên thế giới.............................................................23
1.3.2. Ở Việt Nam......................................................................................24
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..............26
2.1. Địa điểm nghiên cứu.............................................................................26
2.2. Thời gian nghiên cứu: 8/2015 – 8/2016................................................26
2.3. Đối tượng nghiên cứu............................................................................26
2.3.1. Cỡ mẫu.............................................................................................26
2.3.2. Đối tượng bệnh nhân........................................................................26
2.3.3. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân nghiên cứu......................................26
2.3.4.Tiêu chuẩn loại bênh nhân.................................................................26
2.4. Phương pháp nghiên cứu.......................................................................27
2.4.1. Thiết kế nghiên cứu..........................................................................27
2.4.2. Các chỉ tiêu nghiên cứu cụ thể..........................................................27


2.4.3. Khía cạnh đạo đức trong nghiên cứu.................................................34
3.1. Đặc điểm chung của nhóm đối tượng nghiên cứu.................................35
3.1.1. Đặc điểm về tuổi...............................................................................35
3.1.3. Đặc điểm về nghề nghiệp.................................................................36
3.1.4. Đặc điểm về BMI.............................................................................37

3.2. Đặc điểm lâm sàng và hình ảnh của thoái hóa khớp liên mấu..............38
3.2.1. Tỷ lệ thoái hóa khớp liên mấu...........................................................38
3.2.2. Mức độ đau theo VAS.......................................................................38
3.2.3. Tính chất đau....................................................................................39
3.2.4. Đánh giá theo Lasegue.....................................................................39
3.2.5. Đánh giá độ giãn cột sống thắt lưng theo Schober.............................40
3.2.6. Đánh giá tầm vận động.....................................................................40
3.2.7. Đánh giá chức năng sinh hoạt theo bộ câu hỏi ODI...........................41
3.2.8. Vị trí khớp liên mấu thoái hóa trên Xquang.....................................42
3.2.9. Mức độ thoái hóa theo Pathria..........................................................42
3.3. Mối liên quan giữa lâm sàng và hình ảnh Xquang với mức độ nặng của
thoái hóa khớp liên mấu........................................................................43
3.3.1. Liên quan mức độ thoái hóa với tuổi.................................................43
3.3.2. Mối liên quan giữa mức độ thoái hóa với nghề nghiệp......................45
3.3.3. Mối liên quan mức độ thoái hóa với BMI.........................................46
3.3.4. Mối liên quan mức độ thoái hóa với độ giãn CSTL...........................47
3.3.5. Mối liên quan mức độ thoái hóa với tầm vận động động tác gấp.......48
3.3.6. Mối liên quan mức độ thoái hóa với tầm vận động động tác duỗi......49
3.3.7. Mối liên quan mức độ thoái hóa với tầm vận động động tác nghiêng50
3.3.8. Mối liên quan mức độ thoái hóa với tầm vận động động tác xoay.....51
3.3.9. Mối liên quan mức độ thoái hóa với CNSH theo bộ câu hỏi ODI......52
Chương 4: BÀN LUẬN.................................................................................53
4.1. Đặc điểm chung.....................................................................................53
4.1.1. Đặc điểm về tuổi và giới...................................................................53


4.1.2. Đặc điểm về nghề nghiệp.................................................................54
4.1.3. Đặc điểm về BMI.............................................................................54
4.1.4. Đặc điểm về hoàn cảnh và thời gian xuất hiên bệnh..........................55
4.2. Đặc điểm lâm sàng và hình ảnh của thoái hóa khớp liên mấu..............56

4.2.1. Tỷ lệ thoái hóa khớp liên mấu...........................................................56
4.2.2. Đánh giá mức độ đau theo VAS........................................................57
4.2.3. Tính chất đau....................................................................................58
4.2.4. Đánh giá theo Lasegue.....................................................................59
4.2.5. Đánh giá độ giãn CSTL theo Schober...............................................59
4.2.6. Đánh giá tầm vận động CSTL..........................................................59
4.2.7. Đánh giá chức năng sinh hoạt theo bộ câu hỏi ODI..........................60
4.2.8. Vị trí khớp liên mấu thoái hóa trên Xquang......................................61
4.2.9. Mức độ thoái hóa theo Pathria..........................................................61
4.2.10. Các tổn thương khác trên Xquang...................................................62
4.3. Mối liên quan giữa lâm sàng và hình ảnh Xquang với mức độ nặng của
thoái hóa khớp liên mấu........................................................................63
4.3.1. Mối liên quan mức độ thoái hóa với tuổi...........................................63
4.3.2. Mối liên quan mức độ thoái hóa với BMI.........................................63
4.3.3. Mối liên quan mức độ thoái hóa với độ giãn CSTL theo Schober.....64
4.3.4. Mối liên quan mức độ thoái hóa với tầm vận động...........................64
4.3.5. Mối liên quan mức độ thoái hóa với chức năng sinh hoạt theo ODI. .65
KẾT LUẬN....................................................................................................66
KIẾN NGHỊ...................................................................................................68
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1. Đặc điểm về BMI............................................................................37
Bảng 3.2. Đặc điểm về hoàn cảnh và thời gian xuất hiện...............................37
Bảng 3.3. Tỷ lệ thoái hóa khớp liên mấu........................................................38
Bảng 3.4. Mức độ đau theo VAS.....................................................................38
Bảng 3.5. Tính chất đau...................................................................................39

Bảng 3.6. Đánh giá theo Lasegue....................................................................39
Bảng 3.7. Đánh giá độ giãn CSTL..................................................................40
Bảng 3.8. Đánh giá chức năng sinh hoạt.........................................................41
Bảng 3.9. Vị trí khớp thoái hóa trên Xquang..................................................42
Bảng 3.10. Mức độ thoái hóa theo Pathria......................................................42
Bảng 3.11. Tổn thương phối hợp trên Xquang................................................43
Bảng 3.12. Mối liên quan giữa mức độ thoái hóa với tuổi..............................43
Bảng 3.13. Mối liên quan giữa mức độ thoái hóa và nghề nghiệp..................45
Bảng 3.14. Mối liên quan giữa mức độ thoái hóa với BMI............................46
Bảng 3.15. Mối liên quan giữa mức độ thoái hóa với độ giãn CSTL.............47
Bảng 3.16. Mối liên quan với tầm vận động gấp............................................48
Bảng 3.17. Mối liên quan với tầm vận động duỗi...........................................49
Bảng 3.18. Mối liên quan với tầm vận động nghiêng.....................................50
Bảng 3.19. Mối liên quan với tầm vận động xoay..........................................51
Bảng 3.20. Liên quan với CNSH theo ODI.....................................................52
Bảng 4.1. Hệ thống phân loại theo các phương pháp chẩn đoán hình ảnh cho
thoái hóa khớp liên mấu..............................................................62


DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1. Đặc điểm về tuổi.......................................................................35
Biểu đồ 3.2. Đặc điểm về giới.......................................................................36
Biểu đồ 3.3. Phân bố theo nghề nghiệp.........................................................36
Biểu đồ 3.4. Đánh giá tầm vận động cột sống thắt lưng................................40
Biểu đồ 3.5. Liên quan giữa tuổi với mức độ thoái hóa................................44


DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1.

Hình thể cột sống..........................................................................3

Hình 1.2.

Hình thể đốt sống thắt lưng...........................................................4

Hình 1.3.

Đĩa gian đốt sống..........................................................................5

Hình 1.4.

Phân đoạn chuyển động................................................................6

Hình 1.5.

Hình mấu khớp trên phim chụp chếch........................................15

Hình 1.6.

Độ 0: khớp liên mấu bình thường biểu hiện khe khớp sáng, rộng,
không có viền xơ cứng................................................................16

Hình 1.7.

Thoái hóa khớp độ 1: Khe khớp hẹp, không có viền xơ cứng....16

Hình 1.8.

Thoái hóa khớp độ 2: khe khớp hẹp, có viền xơ cứng................16

Hình 1.9.

Thoái hóa khớp độ 3: khe khớp hẹp nặng, có viền xơ cứng lan
tỏa, gai xương..............................................................................17

Hình 1.10. Hình ảnh gai xương của khớp liên mấu gây hẹp lỗ tiếp hợp......17
Hình 1.11. Khớp liên mấu trên phim chếch 3/4............................................17
Hình 2.1.

Cách khám đánh giá nghiệm pháp Lasegue................................29


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Đau vùng thắt lưng là thuật ngữ để chỉ các triệu chứng đau khu trú tại
vùng giữa khoảng xương sườn 12 và nếp lằn liên mông, một hoặc hai bên.
Đau vùng thắt lưng rất thường gặp, có tới 70 – 85% dân số bị ít nhất một lần
đau vùng thắt lưng trong đời [1]. Theo báo cáo của NIH - 2015 (National
Institutes of Health), tại Mỹ tỷ lệ đau vùng thắt lưng trung bình là 38-39%,
đây là nguyên nhân hàng đầu gây hạn chế vận động [2]. Đau cột sống thắt
lưng là một triệu chứng hơn là một bệnh. Các nguyên nhân gây đau vùng thắt
lưng được chia thành 2 nhóm: do nguyên nhân cơ học (90 - 95%) hoặc là triệu
chứng của một bệnh toàn thể. Trong nhóm nguyên nhân cơ học, thoái hóa
khớp liên mấu là nguyên nhân phổ biến thứ hai sau thoát vị đĩa đệm.
Các khớp liên mấu hay còn gọi là khớp liên mỏm gai, khớp liên mấu
sau nằm ở phần sau của đốt sống và là các khớp hoạt dịch thực sự duy nhất

giữa các đốt sống ở người [3]. Thoái hóa khớp liên mấu thường thấy phổ biến
ở người lớn tuổi, gây đau, hạn chế vận động, biến dạng cột sống thắt lưng mà
không có biểu hiện viêm và được cho là nguyên nhân gây đau thắt lưng và
đau cổ phổ biến nhất, gây tác động lớn đến hệ thống chăm sóc sức khỏe cũng
như nền kinh tế của các nước phát triển và đang phát triển [4], [5], [6], [7].
Thoái hóa khớp liên mấu là một cấu trúc lâm sàng và bệnh lý có liên
quan đến việc chức năng khớp hoạt dịch liên mấu không còn bình thường.
Mặc dù cũng có hiện tượng tổn thương sụn khớp và phì đại xương, nhưng quá
trình mất dần chức năng khớp này có liên quan đến toàn bộ khớp, gồm có cả
xương dưới sụn, sụn, dây chằng, bao hoạt dịch, các đốt sống quanh khớp cùng
với các mô mềm. Bản thân khớp liên mấu là một phần của “đoạn chuyển
động” ở cột sống trong đó đĩa đệm giữa các đốt sống thường bị thoái hóa
cùng với khớp liên mấu, do đó mà thoái hóa khớp liên mấu thường có liên
quan đến bệnh thoái hóa đĩa đệm [8], [9], [10], [11], [12].


2

Ở Mỹ, thoái hóa khớp liên mấu đốt sống cổ chiếm 19% số người
trưởng thành từ 45 - 64 tuổi, và ở 57% người từ 65 tuổi trở lên. Thoái hóa
khớp liên mấu đốt sống thắt lưng chiếm 36% số người trưởng thành tuổi dưới
45, 67% người trưởng thành tuổi từ 45 - 64, và 89% người từ 65 tuổi trở lên
[8]. Ở Việt Nam, chưa có thống kê chính xác nào nhưng thoái hóa khớp liên
mấu chiếm tỷ lệ cao trong các bệnh lý cơ xương khớp.
Tuy nhiên, ở Việt Nam bệnh lý này còn ít được quan tâm và chưa có
nghiên cứu nào về vấn đề này, do vậy, chúng tôi tiến hành: “Nghiên cứu đặc
điểm lâm sàng và Xquang thường quy của thoái hóa khớp liên mấu cột
sống thắt lưng” với 2 mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và hình ảnh Xquang của thoái hóa khớp liên
mấu trên bệnh nhân đau cột sống thắt lưng.

2. Tìm hiểu mối liên quan giữa triệu chứng lâm sàng và mức độ thoái
hóa khớp liên mấu trên Xquang.


3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Đặc điểm giải phẫu - sinh lý vùng cột sống thắt lưng
Cột sống gồm 33 - 35 đốt sống được chia thành các đoạn theo chức
năng bao gồm: 24 đốt sống trên rời nhau (7 đốt sống cổ, 12 đốt ngực và 5 đốt
thắt lưng); Xương cùng gồm 5 đốt sống cùng dính nhau; Xương cụt do 4 - 6
đốt sống cuối cùng dính nhau tạo thành. Trong từng đoạn đốt sống lại có
nhiều đơn vị chức năng gọi là đoạn vận động (đơn vị vận động) được tạo bởi
đốt sống, đĩa đệm, khoảng gian đốt, dây chằng và phần mềm…[13].

Hình 1.1: Hình thể cột sống
1. Nhìn từ trước

2. Nhìn từ sau

4. Xương cùng

3. Nhìn từ phía bên
5, Xương cụt


4

Cột sống thắt lưng: Gồm 5 đốt sống, 4 đĩa đệm (L1 - L2; L2 - L3; L3 L4; L4 - L5) và hai đĩa đệm chuyển đoạn (D12 - L1; L5 - S1). Kích thước đĩa

đệm càng xuống dưới càng lớn; trừ đĩa đệm L5 - S1 chỉ bằng 2/3 chiều cao
đĩa đệm L4 - L5 [4].
1.1.1. Hình thể chung của các đốt sống thắt lưng [14]
Mỗi đốt sống gồm có cung trước và cung sau tạo thành ống sống. Cung
trước được tạo thành bởi thân đốt sống.

Hình 1.2: Hình thể đốt sống thắt lưng [15]
Thân đốt sống: Hình trụ dẹt, có hai mặt gian đốt sống và một vành
xung quanh. Thân đốt sống có chiều ngang rộng hơn chiều trước sau, kích
thước tăng dần từ đốt trên đến đốt dưới, phù hợp với sự tăng dần của trọng
lượng từng phần cơ thể và lực tác dụng lên các đốt phía dưới. Ba đốt sống thắt
lưng cuối có chiều cao ở phía trước thấp hơn ở phía sau [13].
Cung đốt sống: Cung đốt sống gồm hai phần, phần trước dính với thân
đốt sống gọi là cuống, phần sau gọi là mảnh đốt sống.
Các mỏm đốt sống: Đi từ cung đốt sống ra, mỗi cung đốt sống có mỏm
ngang, mỏm diện khớp và mỏm gai.
Lỗ đốt sống: Nằm ở giữa thân đốt sống ở phía trước và cung đốt sống ở
phía sau. Các lỗ đốt sống khi chồng lên nhau tạo nên ống sống [13].


5

1.1.2. Đĩa đệm
Bình thường cột sống có 23 đĩa đệm, trong đó CSTL có 4 đĩa đệm và
hai đĩa đệm chuyển tiếp (lưng – thắt lưng, thắt lưng – cùng). Chiều cao của
đĩa đệm tăng dần từ đoạn cổ đến đoạn cùng, trung bình đoạn thắt lưng là 9
mm và chiều cao của đĩa đệm L4 - L5 là lớn nhất [16]. Mỗi đĩa đệm được cấu
tạo bởi một nhân trung tâm chứa gelatin, ngoại vi gồm nhiều vòng xơ sụn
đồng tâm. Nhân nhầy của đĩa đệm rất dễ vỡ so với nhân của vòng xơ. Nó
không có cấu trúc xơ để định vị tốt và ngày càng trở nên đặc dần khi người

càng lớn tuổi gây thoát vị đĩa đệm.
Đĩa đệm hình thấu kính lồi hai mặt, gồm 3 phần: nhân nhầy, vòng sợi
và hai tấm sụn.

Hình 1.3. Đĩa gian đốt sống [5]
Áp lực trọng tải của các đĩa đệm thắt lưng: Do dáng đi thẳng, cột sống
thắt lưng phải chịu áp lực của tất cả các phần trên cơ thể dồn xuống một diện
tích bề mặt nhỏ. Sự thay đổi tư thế ở phần trên cơ thể ra khỏi trục sinh lý của
cơ thể còn làm áp lực trọng tải đó tăng lên gấp nhiều lần. Nếu áp lực trọng tải
cao, tác động thường xuyên và kéo dài lên đĩa đệm (một tổ chức được nuôi
dưỡng tương đối kém), sẽ gây thoái hóa ở đĩa đệm sớm [18].


6

1.1.3. Khớp liên mấu sau
Các khớp liên mấu nằm ở cung sau của đốt sống và là các khớp hoạt
dịch thực sự duy nhất giữa các đốt sống ở người [3]. Các mặt khớp là các
khớp động và trượt với một lớp lót hoạt dịch. Do tính lỏng lẻo của bao khớp,
nên khớp có thể cử động theo nhiều hướng khác nhau [19]. Chiều rộng của
sụn khớp là 2,5 - 4 mm [20], [21] và sụn dày nhất hướng về tâm khớp [22].
Bề mặt khớp hơi cong, mặt trên dạng lõm và mặt dưới dạng lồi. Lớp lót ở
trong khớp được tạo bởi các màng hoạt dịch.
Đơn vị chức năng của cột sống bao gồm hai thân đốt sống liền kề, một
đĩa đệm và hai khớp liên mấu phía sau. Đơn vị này được gọi là bộ phận
chuyển động [4]. Nó bao gồm ba tổ hợp khớp hình thành một khớp chung [9].
Cho phép 6 kiểu cử động, tức là cử động quay quanh và cử động tịnh tiến
giữa ba trục phối hợp (x,y,z). Hình dáng và hướng của các mặt khớp quyết
định biên độ cử động [4], [10], [11].
"Phân đoạn cử động"

Phân đoạn chuyển động cột sống
có các mũi tên chỉ vài cử động
cho phép. Tổ hợp khớp liên cột
sống bao gồm khớp cử động và
hai mặt khớp, Trong tình trạng bị
bệnh, có thể phát sinh sự bất ổn ở
hai mặt khớp khiến cử động đóng
mở quá mức (mũi tên nằm ngang)

Hình 1.4. Phân đoạn chuyển động

khi uốn và mở rộng.
Ở mỗi cấp, các mỏm khớp trên của các đốt sống dưới mở rộng lên phía
trên và nối với các mỏm khớp phía dưới nhỏ hơn của đốt sống phía trên nó.


7

Sắp xếp khớp và phân bố tải được cho là các nhân tố chính trong quá trình
phát triển và tiến triển của bệnh thoái hóa khớp liên mấu.
Ở cột sống cố và ngực, bề mặt các khớp không thực sự bằng phẳng, mà
hơi bị lồi lõm; còn ở vùng thắt lưng, các khớp liên mỏm bên thường không
phẳng, và thường xuất hiện ở hình dạng boomerang khi nhìn từ trên xuống.
Diện tích bề mặt khớp bên cổ bằng khoảng 2/3 diện tích bản sụn cột sống ở
vùng thắt lưng, nên các cạnh khớp thường khá nhỏ so với thân cột sống. Các
khớp liên mỏm bên cho thấy đặc điểm tiêu biểu của các khớp hoạt dịch như
sụn khớp bao phủ bề mặt được áp lên của mỗi mặt khớp, nằm trong một lớp
xương dưới sụn dày, và màng hoạt dịch sẽ nối thành của phần sụn khớp với
nhau. Túi nang trên và dưới, gồm toàn mô mỡ, được hình thành ở các cực của
khớp, và nang đường khớp tiếp nối xơ bao phủ toàn bộ khớp. Tế bào xơ mỡ

cũng được hình thành ở mặt trên và dưới của khớp và bao gồm một túi hoạt
dịch có chứa chất béo, collagen, và các mạch máu. Những tế bào này giúp
tăng diện tích bề mặt tiếp xúc khi các khớp liên mỏm tiếp xúc với các khớp
khác khi chuyển động, và trượt trong khi khớp uốn công để bao phủ toàn bộ
diện tích khớp được tiếp xúc.
Hướng khớp liên mấu thay đổi theo vị trí trong cột sống, liên quan đến
các mặt phẳng chính của cử động cho phép ở mỗi mức cột sống. Trong vùng
đốt sống cổ, các khớp liên mấu nghiêng xấp xỉ 45o so với mặt phẳng ngang.
Trong cột sống ngực, các khớp hướng khoảng 60 o so với chiều ngang và cũng
được quay khoảng 20o trong mặt phẳng trục có xu hướng khiến quay trục
nhiều hơn ở những mức này. Trong vùng thắt lưng, các khớp liên mấu
nghiêng gần xuống hướng chiều dọc và cong phi tuyến, một hình dáng nhấn
mạnh vai trò của chúng trong việc ngăn chặn cử động quay cũng như hoán vị
về trước, cột sống thắt lưng trung bình có thể được quay chỉ 8o, bị hạn chế chủ
yếu bởi các khớp liên mấu.


8

Về chức năng, ba khớp trong mỗi phân đoạn cử động cực kỳ tương
thuộc, những biến đổi trong một khớp sẽ tác động lên hai khớp còn lại và
ngược lại. Do đó, các tổn thương ảnh hưởng đến đĩa đệm có xu hướng cuối
cùng tác động lên các khớp liên mấu, và ngược lại chấn thương hoặc bất ổn
của các cấu trúc phía sau lần lượt tác động đến đĩa đệm. Phân khúc cử động
được nghiên cứu kỹ nhất ở cột sống thắt lưng. Trong đa số mọi người, bệnh
bắt đầu ở đĩa đệm và theo sau đó là những thay đổi ở các khớp liên mấu.
Trong hoàn cảnh một phân đoạn bất ổn hoặc rối loạn chức năng, ảnh hưởng
lẫn nhau giữa ba khớp này cuối cùng dẫn đến thất bại của tổ hợp kết hợp ba
khớp. Sau đó, kết quả của những biến đổi cơ chế sinh học là các biến đổi bệnh
học có thể xuất hiện trong phân đoạn cử động ở các mức cột sống trên hoặc

dưới. Để hỗ trợ khái niệm tương thích giữa đĩa đệm và mặt khớp, thoái hóa
khớp liên mấu ở cột sống thắt lưng xuất hiện ở những mức này bị ảnh hưởng
phổ biến nhất bởi sự thoái hóa đĩa đệm (L4 - S1).
Mối quan hệ phức tạp tồn tại trong việc chia tải giữa các khớp liên
mỏm bên và đĩa đệm, và phụ thuộc chủ yếu vào hình dáng cột sống. Trong
phần lớn các trường hợp, đĩa đệm là cấu trúc chịu tải chủ yếu trong mỗi phân
đoạn cử động. Các mô hình cơ chế sinh học của các phân đoạn cột sống tách
biệt mà không bị thoái hóa đĩa đệm hoặc thoái hóa khớp liên mấu đã chứng
minh rằng các khớp chịu trọng tải lên đến 33% tổng trọng tải phân đoạn cột
sống đó chịu, và trọng tải tác động đến các khớp liên mấu nhiều hơn khi cột
sống mở rộng và ít hơn khi gập lại hoặc ở vị trí bình thường. Bệnh đĩa đệm
thoái hóa và hẹp khoang đĩa đệm gây ra sự truyền lực tăng rõ rệt qua các khớp
liên mấu bởi đĩa đệm hỗ trợ ít hơn trong việc đỡ trọng lượng cơ thể khi nó trở
nên không đủ khả năng thực hiện chức năng. Các khớp liên mấu có thể chịu
được lên đến 70% tải trục trong những trường hợp thu hẹp khoang đĩa đệm
nghiêm trọng.


9

Hệ thống cơ cột sống có hai vai trò chính. Vai trò thứ nhất là kiểm soát
cử động của cột sống và đóng góp sự ổn định hóa cần thiết cho cột sống, mà
nếu không có hệ thống cơ, cột sống sẽ bị biến dạng. Vai trò thứ hai là cung
cấp phản hồi cảm thụ của cơ thể về tư thế của cột sống trong không gian. Khi
tuổi tác tăng, khối lượng cơ dọc cột sống giảm, điều này làm giảm cả hai chức
năng quan trọng này và góp phần gây ra thoái hóa khớp liên mấu qua việc
kiểm soát kém cử động của phân đoạn chuyển động.
Vẹo cột sống thoái hóa ở người trưởng thành và thoái hóa đốt sống
cũng được xem như liên quan đến thoái hoá khớp liên mấu. Trong vẹo cột
sống thoái hóa, một chu trình dị tật bất đối xứng, tải bất đối xứng và thoái hóa

bất đối xứng diễn ra, với sự biến dạng cột sống tăng dần dẫn đến truyền lực
gia tăng qua khớp mỏm bên trên mặt lõm của đường cong. Trong thoái hóa
đốt sống, trật khớp liên mỏm bên xảy ra liên quan đến mất sụn dần dần và tái
tạo khớp thành một phần thoái hóa khớp. Nghiên cứu phát hiện ra rằng các
khớp liên mỏm bên ở các mức cột sống bị ảnh hưởng bởi thoái hóa có hướng
dọc giữa hơn những khớp ở các mức không bị thoái hóa đốt sống. `Một hướng
khớp theo chiều dọc giữa hơn có thể làm giảm lượng áp lực đằng trước mà
các khớp liên mỏm bên có thể áp lên cột sống đơn giản vì có ít chướng ngại
xương ở mặt phẳng dọc giữa hơn. Việc thiếu áp lực có thể dẫn đến việc đốt
sống ở trên trượt ra trước trong phân đoạn cử động. Thoái hóa đốt sống xảy ra
phổ biến nhất ở L5 - S1 và L4 - L5, cùng mức mà hay bị ảnh hưởng bởi thoái
hóa khớp liên mấu [3].
1.1.4. Các dây chằng cột sống thắt lưng
Các dây chằng này có chức năng bảo vệ cột sống chống lại các cử động
không mong muốn như gấp quá mức hoặc duỗi quá mức.
Hệ thống dây chằng cột sống bao gồm:


10

• Dây chằng dọc trước: Chạy dọc mặt trước các thân đốt sống, dính
chắc vào mép trước và mép bên của thân đốt sống với nhau.
• Dây chằng dọc sau: Chạy ở mặt sau thân đốt sống, dính chắc vào
mép sau của thân đốt sống trên và dưới với nhau.
• Dây chằng liên mỏm gai: chạy giữa các gai sau.
• Dây chằng liên mỏm ngang: chạy giữa các mỏm ngang.
• Dây chằng trên gai: liên kết các gai sau của cột sống.
• Dây chằng vàng: Phủ phần sau ống sống và bám vào lỗ gian đốt, trải
căng từ cung đốt sống này đến cung đốt sống khác.
1.2. Đại cương thoái hóa cột sống thắt lưng

1.2.1. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh thoái hóa khớp
Cho đến nay nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của thoái hóa khớp vẫn
còn có những vấn đề đang được bàn cãi. Tuy nhiên có nhiều ý kiến cho rằng,
vấn đề tuổi tác và tình trạng chịu áp lực quá tải kéo dài là những yếu tố liên
quan chặt chẽ đến tình trạng thoái hóa khớp.

 Cơ chế gây tổn thương sụn trong thoái hóa khớp
Có 2 lý thuyết chính được nhiều tác giả ủng hộ:
- Lý thuyết cơ học: dưới ảnh hưởng của các tấn công cơ học, các vi gãy
xương do suy yếu các đám collagen dẫn đến việc hư hỏng các chất Proteoglycan.
- Lý thuyết tế bào: tế bào sụn bị cứng lại do tăng áp lực, giải phóng các
enzyme tiêu protein, enzyme này làm hủy hoại dần dần các chất cơ bản.

 Những thay đổi của sụn khớp và phần xương dưới sụn trong thoái hóa khớp
Trong bệnh lý thoái hóa khớp, sụn khớp là tổ chức chính bị tổn thương.
Sụn khớp khi bị thoái hóa sẽ chuyển sang màu vàng nhạt, mất tính đàn hồi,
mỏng, khô và nứt nẻ. Những thay đổi này tiến triển dần đến giai đoạn cuối là
xuất hiện các vết loét, mất dần tổ chức sụn, làm trơ ra các đầu xương dưới
sụn. Phần rìa xương và sụn có tân tạo xương tạo thành gai xương.


11

 Cơ chế gây đau trong thoái hóa khớp
Trong bệnh thoái hóa khớp, đau là nguyên nhân đầu tiên khiến bệnh
nhân đi khám. Do sụn khớp không có hệ thần kinh nên đau có thể do các cơ
chế sau:
- Viêm màng hoạt dịch phản ứng.
- Xương dưới sụn tổn thương rạn nứt nhỏ gây kích thích phản ứng đau.
- Gai xương tại các vị trí tỳ đè gây kéo căng các đầu mút thần kinh ở

màng xương.
- Dây chằng bị co kéo do trục khớp tổn thương, mất ổn định và bản thân
tình trạng lão hóa của dây chằng gây giãn dây chằng. Đây lại là nguyên nhân gây
mất ổn định trục khớp, dẫn đến tình trạng thoái hóa khớp trầm trọng hơn.
- Viêm bao khớp hoặc bao khớp bị căng phồng do phù nề quanh khớp.
- Các cơ bị co kéo, nguyên nhân tương tự tổn thương của dây chằng.
1.2.2. Triệu chứng lâm sàng

 Đau cột sống thắt lưng:
Đau có thể lan tỏa toàn bộ cột sống thắt lưng, ở vùng vành đai, hoặc
một bên…Hoặc đau lan về mào chậu hoặc xuống phía dưới xương cùng, hoặc
đau về phía mông. Mức độ đau tùy trường hợp, có thể biểu hiện bởi cảm giác
đau, cảm giác nặng hoặc bỏng rát…

 Đau thần kinh tọa:
Thần kinh tọa chi phối vận động các cơ mông, cơ ở phần sau của đùi,
cơ cẳng chân và các cơ ở bàn chân. Vùng chi phối của thần kinh tọa do hai rễ
L5 và S1 đảm nhiệm. Đau thần kinh tọa chủ yếu do thoát vị đĩa đệm vùng cột
sống thắt lưng gây ra. Khi thoát vị bên sẽ gây đau thần kinh tọa cùng bên, khi
thoát vị trung tâm sẽ đau thần kinh tọa hai bên.


12

 Các triệu chứng đau thần kinh tọa:
Vị trí đau tùy theo rễ tổn thương. Khi tổn thương rễ L5 thường đau lan
xuống mông, về phía sau ngoài đùi, phần trước ngoài cẳng chân, vượt qua
trước mắt cá ngoài rồi tới mu chân, tận hết ở ngón chân cái. Trường hợp tổn
thương rễ S1, đau lan xuống mặt sau của đùi, mặt sau cẳng chân, lan về phía
gân Achille tới mắt cá ngoài, tận hết ở gan chân hoặc bờ ngoài gan chân, phía

các ngón chân út.
Cường độ đau tùy theo từng trường hợp. Tính chất đau cơ học, tức là
đau tăng lên khi vận động, giảm đi khi nghỉ ngơi. Một số trường hợp có kèm
theo dị cảm (kiến bò, kim châm).
Dấu hiệu Lasègue và hệ thống điểm đau Valleix dương tính. Có thể có
dấu hiệu giật dây chuông (ấn vào khoảng liên gai L4 - L5 hoặc L5 - S1, bệnh
nhân đau dọc theo đường đi của thần kinh tọa vùng rễ chi phối).
Phản xạ gân xương và cơ lực: phản xạ gân gót bình thường, giảm/mất
cảm giác phía ngón cái (có thể tăng ở giai đoạn kích thích), không đi được
bằng gót, teo nhóm cơ cẳng chân trước ngoài và các cơ mu chân (rễ L5); Phản
xạ gót giảm hoặc mất, cảm giác giảm hoặc mất phía ngón út, không đi được
bằng mũi chân, teo cơ bắp cẳng chân, cơ gan bàn chân (rễ S1).
Các triệu chứng khác: co cứng cơ cạnh cột sống, tăng nhạy cảm tại
khoảng liên gai hoặc vùng cạnh cột sống. Không có giảm cảm giác chi dưới
hoặc rối loạn cơ tròn.

 Triệu chứng gợi ý thoát vị đĩa đệm:
Đau thần kinh tọa do thoát vị đĩa đệm thường biểu hiện dưới dạng đau
vùng thắt lưng cấp, kèm theo các triệu chứng sau:
- Hoàn cảnh xuất hiện thường do gắng sức, như nhấc một vật nặng, tư
thế xoắn vặn đột ngột, ngã đột ngột và mạnh trên nền cứng hay có thể do các
động tác sinh hoạt hằng ngày. Nói chung, thường có động tác dựng đứng hoặc
quay của thân mình, có hoặc không kèm theo gắng sức. Sau tư thế bất thường


13

tại cột sống thắt lưng, bệnh nhân có thể cảm giác có tiếng “rắc” hoặc chuyển
động ở cột sống, kèm theo đau dữ dội ở cột sống thắt lưng và thấy cứng cột
sống thắt lưng khiến bệnh nhân dường như bị “đóng đinh tại chỗ”.

- Hội chứng chèn ép: đau tăng bởi một gắng sức dù rất nhỏ, khi bệnh nhân
định vận động, khi ho, rặn. Các động tác này làm gia tăng sự chèn ép của đĩa
đệm bởi sự co cơ và tăng áp lực trong khoang màng cứng.
- Tư thế giảm đau: bệnh nhân hoặc nằm nghiêng về một bên thân hoặc
mất độ lõm sinh lý của cột sống thắt lưng, hoặc gù phần thấp của cột sống thắt
lưng. Mọi động tác thử nắn lại tư thế đều gây đau. Cột sống thắt lưng bị hạn
chế mọi động tác, trừ động tác về phía tư thế giảm đau (giảm độ giãn thắt
lưng, tăng khoảng cách tay - đất do đau thần kinh tọa).

 Triệu chứng gợi ý đau vùng thắt lưng do thoái hóa: quan trọng nhất là phát
hiện chính xác năm đặc điểm sau:
- Cách thức bắt đầu: không có tiền sử ngã hay chấn thương rõ rệt, mà
hình thành dần dần ở người có tiền sử đau CSTL cấp hoặc đau thần kinh tọa,
hoặc đã từng đau CSTL thoáng qua.
- Các yếu tố ảnh hưởng: đau tăng khi gắng sức, đứng lâu, khi gấp thân,
khi ngồi, khi ngủ trên giường mềm; và ngược lại, giảm đau khi bỏ gắng sức,
nằm tư thế hợp lý, nằm giường cứng…, đáp ứng tốt với thuốc chống viêm
không steroid.
- Thời điểm đau: hầu như liên quan đến thay đổi thời tiết. Nếu ở phụ nữ,
có thể liên quan đến thời kỳ trước hành kinh. Bệnh nhân đau ban ngày nhiều
hơn ban đêm, nhất là nửa sau của đêm hầu như không đau nếu như giường
ngủ thích hợp. Một số trường hợp sau khi ngủ dậy hết hẳn đau, tuy nhiên có
một số bệnh nhân chỉ đau ít và nhanh chóng hết đau sau một vài động tác vận
động đơn giản.


14

- Tiến triển của đau cột sống thắt lưng: khá đặc trưng kể từ khi xuất hiện,
cường độ thay đổi từ tuần này sang tuần khác với các đợt thuyên giảm rồi

tăng dần sau gắng sức.
- Các triệu chứng âm tính: cần xem xét tiền sử về các rối loạn chức năng
và toàn thân khác, lưu ý không có các triệu chứng gợi ý đau vùng thắt lưng do
bệnh toàn thể, đó là:
+ Gần đây tình trạng toàn thân không bị thay đổi, không sốt.
+ Không có các rối loạn chức năng mới xuất hiện: chức năng dạ dày,
ruột, sản phụ khoa, phế quản…
+ Không có biểu hiện đau các vùng cột sống khác: lưng, cổ, sườn, khớp khác…
+ Cũng cần khai thác về cách thức sống, đặc điểm cá nhân và trạng thái
tinh thần của bệnh nhân vì đau vùng thắt lưng do nguyên nhân tâm lý cũng rất
thường gặp. Với loại đau vùng thắt lưng này, các xét nghiệm và Xquang hoàn
toàn bình thường.
1.2.3. Triệu chứng cận lâm sàng

 Hội chứng viêm sinh học và bilan phospho - calci
Hội chứng viêm sinh học và bilan phospho - calci âm tính: đây là triệu
chứng âm tính hết sức quan trọng và là điều kiện để chẩn đoán đau vùng thắt
lưng do thoái hóa. Trường hợp có hội chứng viêm sinh học hoặc có rối loạn
bilan phospho - calci, cần phải chẩn đoán phân biệt với các bệnh lý khác như:
bệnh lý cột sống huyết thanh âm tính, viêm đốt sống đĩa đệm, ung thư di căn
xương...

 Xquang
Trên hình ảnh Xquang thẳng, nghiêng và chếch ¾ phải, trái có thể hiển
thị rõ các đặc điểm thoái hóa và tăng sinh, bao gồm các dấu hiệu [23]:
- Hẹp khe khớp liên mấu (dưới 2mm)
- Mòn xương dưới sụn, nang dưới sụn