ĐÁNH GIÁ kết QUẢ điều TRỊ PHẪU THUẬT UNG THƯ TUỴ NGOẠI TIẾT tại BỆNH VIỆN hữu NGHỊ VIỆT đức GIAI đoạn 2015 2017

1

B GIO DC V O TO
TRNG I HC Y H NI

B Y T

TRN VN THễNG

ĐáNH GIá KếT QUả ĐIềU TRị PHẫU THUậT UNG
THƯ TUỵ
NGOạI TIếT TạI BệNH VIệN HữU NGHị VIệT ĐứC
GIAI ĐOạN 2015-2017

LUN VN THC S Y HC

H NI - 2018


2


3

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

TRN VN THễNG

ĐáNH GIá KếT QUả ĐIềU TRị PHẫU THUậT UNG
THƯ TUỵ
NGOạI TIếT TạI BệNH VIệN HữU NGHị VIệT ĐứC
GIAI ĐOạN 2015-2017
Chuyờn ngnh: Ngoi khoa
Mó s : 60720123

LUN VN THC S Y HC

NGI HNG DN KHOA HC:
GS. TS. Trnh Hng Sn


4

HÀ NỘI - 2018


5

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
TIẾNG VIỆT

BN
ĐM
GPB
HSP
OMC
TM

UTBM

Bệnh nhân
Động mạch
Giải phẫu bệnh
Hạ sườn phải
Ống mật chủ
Tĩnh mạch
Ung thư biểu mô

TIẾNG ANH

CT
CA 19-9
MRI
SGOT

Computed Tomography
Carbohydrate Antigen 19-9
Magnetic Resonance Imaging
Serum Glutamo-oxalo Transaminase

SGPT

Serum Glutamo-pyruvic Transaminase

WHO

World Health Organization

6

MỤC LỤC


7

DANH MỤC BẢNG

DANH MỤC HÌNH


8

DANH MỤC BIỂU ĐỒ


9

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư tuỵ là khối u ác tính xuất phát từ các tế bào biểu mô tuyến, tế
bào đảo Langerhan và tế bào mô liên kết của tuỵ. Trong đó khoảng 90% là
ung thư biểu mô của tuyến tuỵ ngoại tiết, còn lại là của tuyến tuỵ nội tiết. Ung
thư liên kết của tuỵ rất hiếm [1] [2]
Theo nghiên cứu Globocal năm 2018, có 458.918 trường hợp ung thư
tụy mới mắc và 432.241 ca tử vong mỗi năm, là nguyên nhân tử vong đứng
hàng thứ 7 ở cả hai giới [3]. Tại Mỹ, ung thư tụy đứng hàng thứ 4 trong các
nguyên nhân gây tử vong do ung thư nói chung (sau ung thư phổi, ung thư
đại-trực tràng và ung thư vú). Tỷ lệ sống sau 5 năm rất ít, chỉ 1-2%, tuy giai

đoạn gần đây con số này có tăng lên nhưng không quá 7% [4]. Tại Việt Nam
hiện nay, ung thư tụy là một bệnh lí khá phổ biến, đứng thứ 2 trong các
nguyên nhân gây tử vong của ung thư đường tiêu hóa (sau ung thư đại-trực
tràng). Ngày nay, cùng với sự phát triển kinh tế thị trường, đời sống xã hội
ngày càng thay đổi, chế độ ăn uống không hợp lý, béo phì, hút thuốc lá, … số
người mắc loại ung thư này có xu hướng tăng lên đáng kể.
Trên thế giới đã có rất nhiều công trình nghiên cứu về đặc điểm lâm
sàng, cận lâm sàng của ung thư tuỵ. Nghiên cứu của Lévy M năm 1995 thấy
74% bệnh nhân ung thư tuỵ nhập viện vì đau bụng trên rốn [5]. Tại Việt Nam,
nghiên cứu của Nguyễn Việt Dũng (2001) chỉ ra các triệu chứng lâm sàng của
ung thư tuỵ là sút cân, đau bụng, túi mật to, sờ thấy u ổ bụng với tỷ lệ tương
ứng 98.1%, 87.2%, 61.1% và 38.9% [6].
Về điều trị, phẫu thuật cắt bỏ khối u là phương pháp điều trị triệt để duy
nhất. Tuy nhiên bệnh tiến triển âm thầm, khó được chẩn đoán sớm, đa số các
trường hợp phát hiện thì đã không còn chỉ định cắt bỏ. Khi đó các phẫu thuật
tạm thời nhằm cải thiện chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân được đặt ra như


10

nối mật ruột, nối vị tràng,… Ngoài ra điều trị hoá chất hoặc tia xạ chỉ đóng
vai trò hỗ trợ. [1] [7] [8]. Nghiên cứu của Đỗ Trường Sơn (2004) thấy rõ,
chỉ có 32.5% các trường hợp ung thư đầu tuỵ cắt được khối tá tuỵ, đối với ung
thư thân đuôi tuỵ phẫu thuật được triệt để là 31.6% [9].
Tuy nhiên, các nghiên cứu về ung thư tuỵ chủ yếu tập trung mô tả từng
vị trí u đơn lẻ như đầu tuỵ hay thân đuôi tuỵ, đặc biệt trong 10 năm trở lại
đây, có rất ít nghiên cứu phân tích tổng hợp tất cả các loại ung thư tuỵ về vị trí
và giải phẫu bệnh. Do đó chúng tôi thực hiện đề tài: “Đánh giá kết quả điều
trị phẫu thuật ung thư tuỵ ngoại tiết tại bệnh viện hữu nghị Việt Đức giai
đoạn 2015-2017” với 2 mục tiêu:

1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của những bệnh nhân bị
ung thư tuỵ ngoại tiết được phẫu thuật tại bệnh viện hữu nghị Việt Đức từ
tháng 01/2015 đến tháng 12/2017.
2. Đánh giá kết quả điều trị ung thư tuỵ ngoại tiết bằng phẫu thuật tại
bệnh viện hữu nghị Việt Đức từ tháng 01/2015 đến tháng 12/2017.


11

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Cơ sở giải phẫu và sinh lý
1.1.1. Hình thể ngoài của tuỵ [10] [11]
Tuỵ (Pancrease) là một tuyến tiêu hoá vừa ngoại tiết vừa nội tiết, màu
trắng hồng, đi từ tá tràng đến lách, vắt ngang trước cột sống thắt lưng, hơi
chếch lên trên và sang trái, phần lớn ở tầng trên mạc treo đại tràng ngang. Vì
vậy ung thư tuỵ về giải phẫu bệnh học có hai loại cơ bản: ung thư tuỵ ngoại
tiết và ung thư tuỵ nội tiết. Trong triệu chứng lâm sàng của ung thư tuỵ, đa số
BN đi khám bệnh vì đau tức bụng trên rốn, thường lan ra sau lưng.
Tuỵ gồm 4 phần: đầu, cổ, thân và đuôi tuỵ.

Hình 1.1. Hình thể ngoài của tuỵ [11]
1.1.1.1. Đầu tuỵ (caput pancreatic)


12

Dẹt từ trước ra sau, nằm trong khung tá tràng. Phần dưới và bên trái có
một mỏm móc (processus uncinatus). Khuyết ở giữa mỏm móc và đầu tuỵ gọi
là khuyết tuỵ (incisura pancreatic) có các mạch mạc treo tràng trên đi qua. Do

đó mà ung thư vị trí mỏm móc tuỵ có tỷ lệ xâm lấn các mạch mạc treo tràng
trên nhiều hơn các vị trí khác.
1.1.1.2. Cổ tuỵ (collum pancreatis)
Là phần hơi bị thắt hẹp nằm giữa khuyết tuỵ ở dưới, và một rãnh do
phần trên tá tràng gối lên đầu tuỵ ở trên. Giới hạn thực tế giữa đầu tuỵ và thân
tuỵ ở phía sau là một rãnh do TM mạc treo tràng trên và đoạn đầu TM cửa ép
vào. Đây cũng là mốc để cắt ngang tuỵ trong phẫu thuật cắt khối tá tuỵ do ung
thư vùng đầu tuỵ, tá tràng.
1.1.1.3. Thân tuỵ (corpus pancreatic)
- Mặt trước: ở trên rễ của mạc treo đại tràng ngang, hơi lõm, được che
phủ bởi lá trước của phúc mạc thành sau túi mạc nối, liên tiếp với lá trước của
2 lá phúc mạc đi lên của mạc nối lớn. Do đó trong phẫu thuật tuỵ nói chung,
để bộc lộ được tuỵ, con đường an toàn và thường dùng nhất là cắt dây chằng
vị- đại tràng khỏi đại tràng ngang và mạc treo của nó. Đường này không chạm
đến một mạch máu nào, nên dễ sử dụng.
- Mặt sau: không có phúc mạc phủ, dính vào thành bụng sau. TM lách
nhận nhiều nhánh nhỏ từ tuỵ; những nhánh này cần phải thắt trong phẫu thuật
cắt thân đuôi tuỵ bảo tồn lách. Đây cũng là một trong những đặc điểm giúp lý
giải việc ung thư tuỵ giai đoạn tiến triển rất hay xâm lấn tổ chức sau phúc mạc
và cột sống.
1.1.1.4. Đuôi tuỵ (cauda pancreatic)
Là phần thu hẹp ở cuối thân tuỵ, nằm trong 2 lá của dây chằng thậnlách, có các mạch lách vắt qua.
1.1.2. Hình thể trong và cấu tạo


13

Tuỵ là một tuyến vừa ngoại tiết vừa nội tiết, nên được cấu tạo bởi 2 mô
tuyến khác nhau rõ rệt. Khối mô chính là phần ngoại tiết, vùi lẫn trong đó là
những đám tế bào nội tiết tạo nên các đảo tuỵ.

1.1.2.1. Phần ngoại tiết
Gồm các tuyến nang hay tuyến chùm (acini) cấu tạo giống tuyến nước
bọt mang tai. Nhiều túi hợp thành một tiểu thuỳ. Các tiểu thuỳ được ngăn
cách với nhau bởi các vách liên kết.
Dịch tuỵ tiết ra được đổ vào tá tràng qua một hệ thống ống tiết, bắt đầu
từ lòng các túi tuyến đi ra rồi hợp thành các ống tiết trong tiểu thuỳ, các ống
tiết gian tiểu thuỳ, và cuối cùng đổ vào 2 ống tiết lớn là ống tuỵ chính và ống
tuỵ phụ.
1.1.2.2. Phần nội tiết
Gồm những tế bào nội tiết tập trung thành những đám hình cầu hay
hình elip nằm vùi lẫn lộn trong phần ngoại tiết, gọi là các đảo tuỵ (hay đảo
Langerhans). Mỗi đảo được cung cấp bởi một mạng mao mạch có cửa sổ và
có nhiều thần kinh tự chủ. Các chất tiết của phần nội tiết chủ yếu là insulin và
glucagon được đổ thẳng vào mạng mao mạch nói trên.
1.1.3. Hệ thống mạch máu của tuỵ [10] [12]
1.1.3.1. Động mạch
Vùng đầu tuỵ- tá tràng được cấp máu bởi hai cặp ĐM: ĐM tá tuỵ trêntrước, ĐM tá tuỵ trên- sau và ĐM tá tuỵ dưới- trước, ĐM tá tuỵ dưới- sau tách
ra từ ĐM mạc treo tràng trên. Trong phẫu thuật cắt bỏ khối tá tuỵ, cần phải
thắt ĐM vị tá tràng và các nhánh nuôi tá tuỵ của ĐM mạc treo tràng trên.
Thân và đuôi tuỵ được cấp máu bởi các nhánh của ĐM lách: ĐM tuỵ
lưng, ĐM tuỵ lớn và ĐM tuỵ đuôi.


14

Hình 1.2. Cấp máu cho tuỵ
Theo Atlas giải phẫu người, F.Netter, 2004 [13]
1.1.3.2. Tĩnh mạch
Các TM của tuỵ đa phần chạy song song cùng các ĐM, dẫn máu đổ về
hệ thống TM cửa.

1.1.4. Hệ bạch huyết của tuỵ
Hệ bạch huyết của tuỵ rất phong phú, nối với nhau như một mạng lưới
xung quanh các tiểu thuỳ, đổ về những kênh chính chạy dọc theo bề mặt của
tuyến tuỵ và trong các khoang giữa các tiểu thuỳ, cùng với hệ mạch máu
chúng đổ về 5 nhóm hạch chính: trên, dưới, trước, sau và hạch lách [10] [14].


15

1.1.5. Thần kinh của tuỵ [11]
Thần kinh tự chủ của tá tuỵ nói chung cũng đi theo các mạch và tách từ
đám rối tạng (hay đám rối thần kinh bụng), và từ đám rối mạc treo tràng trên.
1.1.6. Tụy lạc chỗ
Tụy lạc chỗ được định nghĩa là sự có mặt của tổ chức tụy nhưng không
liên quan liên tục về giải phẫu và phân bố mạch máu với tuyến tụy chính. Tụy
lạc chỗ là một bất thường về giải phẫu và là bệnh lý hiếm gặp. Giải phẫu tử
thi gặp 1%-2%, trong khi mổ gặp 0,2%-0,66% [15].
Tổ chức tụy lạc chỗ hầu hết tập trung ở ống tiêu hóa, đặc biệt ở đường
tiêu hóa trên. Đã có vài giả thuyết giải thích vấn đề này, nhưng thuyết về bào
thai được công nhận rộng rãi hơn cả.
Phần lớn tụy lạc chỗ không biểu hiện triệu chứng. Một số ít trường hợp
nó có thể biểu hiện các bệnh lý như viêm tụy cấp, viêm tụy mạn, nang tụy. Do
ở vị trí khác thường, tụy lạc chỗ có thể gây ra tắc môn vị, tắc mật, tắc ruột,
lồng ruột, chảy máu tiêu hóa,… Khi đó chỉ định phẫu thuật cắt bỏ thương tổn
là bắt buộc. Còn khi tụy lạc chỗ được phát hiện tình cờ trong mổ thì việc có
cắt bỏ hay không còn nhiều ý kiến tranh cãi.
1.1.7. Sinh lý tuỵ
1.1.7.1. Chức năng ngoại tiết
Tuỵ ngoại tiết sản xuất ra dịch tuỵ. Dịch này sẽ được vận chuyển theo
hệ thống các ống dẫn đã mô tả trên, đổ vào ống tuỵ chính và ống tuỵ phụ, cuối

cùng đổ vào DII tá tràng ở vị trí bóng Vater. Dịch tuỵ là một chất lỏng kiềm
tính chứa một lượng lớn bicarbonate và các men protease, α- amylase và
lipase. Những men này có tác dụng tiêu hoá protein, carbonhydrat và lipid.
Trong phẫu thuật tuỵ, biến chứng rò tuỵ là một trong những biến chứng gây
đau đầu cho phẫu thuật viên nhiều nhất. Men tuỵ rò ra tổ chức xung quanh sẽ
gây tiêu huỷ tổ chức, điều trị rất tốn kém và lâu dài. Chẩn đoán rò tuỵ sau mổ
khi nồng độ amylase qua dịch dẫn lưu cao hơn ít nhất 3 lần giới hạn trên của
amylase trong máu bình thường (300U/l) vào ngày hậu phẫu thứ 3.


16

1.1.7.2. Chức năng nội tiết
Hormon của tụy có 4 loại là Glucagon (có vai trò duy trì nồng độ bình
thường của đường trong máu), Insulin (có vai trò làm giảm lượng đường
trong máu), Somatostatin (tác động kìm hãm bài tiết men tụy) và Polypeptide
tụy (tác dụng có thể ức chế co thắt túi mật; ức chế bài tiết men tiêu hoá,...).
1.2. Tình hình chẩn đoán ung thư tuỵ trên thế giới và tại Việt Nam
Hơn 95% ung thư tuỵ thuộc ung thư biểu mô của tuyến tuỵ ngoại tiết,
còn khoảng 5% ung thư phát triển từ tế bào đảo tuỵ thuộc phần tuỵ nội tiết
[16] [17].
1.2.1. Đặc điểm giải phẫu bệnh học ung thư tuỵ ngoại tiết
Hơn 90% các ung thư tuỵ ngoại tiết là ung thư biểu mô tuyến ống (hay
ung thư tế bào ống, ung thư dạng ống). Loại ung thư này gồm hai nhóm
chính: ung thư tại chỗ và ung thư xâm nhập; trong đó chủ yếu là ung thư xâm
nhập, chiếm 85-90% các u tuỵ [18].
1.2.1.1. Đại thể
- Vị trí: 60-70% khu trú ở đầu tụy, 5 -10% ở thân tụy, 10 -15% tại đuôi
tụy, và 10-15% kết hợp vị trí.
- Hình dạng: ung thư điển hình là một khối có ranh giới rõ ràng và mật

độ chắc. Mặt cắt u màu vàng pha trắng và lẫn vào nhu mô tụy.
- Xâm lấn tại chỗ:
Ung thư đầu tụy (trừ u vùng móc tuỵ) dễ xâm lấn phần thấp ống mật
chủ và ống tụy chính, xâm lấn tới tá tràng, mô sau phúc mạc, dẫn đến xâm
nhập thần kinh mạc treo và mạch mạc treo ruột. Tại các u tiến triển hơn, phúc
mạc, dạ dày, túi mật đều có thể bị ung thư xâm lấn [19].
1.2.1.2. Vi thể
- Ung thư biểu mô tuyến ống điển hình: bao gồm các cấu trúc dạng ống
với rất nhiều các mô sợi bao quanh. Các ung thư này được phân độ mô bệnh
học từ độ 1 đến 3 dựa theo hình ảnh tế bào cũng như mức độ biệt hoá. Rất


17

thường gặp hiện tượng xâm lấn của ung thư vào các dây thần kinh bao quanh
tụy, ngay cả khi ung thư nguyên phát còn nhỏ và biệt hoá mạnh có khi thấy
hiện tượng xâm lấn này ăn theo các thân thần kinh tới khoang sau phúc mạc
[19] [20].
- UTBM tế bào chùm nang
- UTBM tuyến nang thanh dịch
- UTBM tuyến nang nhầy
- UTBM nhú nội ống chế nhầy
- U nguyên bào tụy
- UTBM đặc giả nhú
1.2.2. Phân loại giai đoạn ung thư tuỵ
Phân loại giai đoạn ung thư tuỵ theo hiệp hội ung thư Hoa Kỳ (AJCC
8) 2017 [21]
Tiêu chuẩn phân loại TNM
T: U nguyên phát
Tx: Không xác định được u nguyên phát

T0: Không có bằng chứng của u nguyên phát
Tis: Ung thư tại chỗ
T1: U có kích thước ≤ 2cm
T1a: U có kích thước ≤ 0,5cm
T1b: U có kích thước từ 0,5 đến dưới 1cm
T1c: U có kích thước ≥ 1cm đến 2cm
T2: U có kích thước từ 2 – 4cm
T3: U có kích thước ≥ 4cm
T4: U với mọi kích thước nhưng xâm lấn ĐM thân tạng, ĐM mạc treo
tràng trên và/hoặc ĐM gan chung
N: Hạch vùng


18

Nx: Không đánh giá được hạch vùng
N0: Không di căn hạch vùng
N1: Di căn từ 1 – 3 hạch vùng
N2: Di căn ≥ 4 hạch vùng
M: Di căn xa
M0: Không có di căn xa
M1: Có di căn xa
Xếp loại giai đoạn ung thư tụy theo AJCC 8 (2017) [21]
T

N

M

Giai đoạn

Tis

N0

M0

0

T1

N0

M0

IA

T2

N0

M0

IB

T3

N0

M0

IIA

T1,2,3

N1

M0

IIB

T1,2,3

N2

M0

III

T4

Mọi N

M0

III

Mọi T

Mọi N

M1

IV

Hạch vùng trong ung thư tụy là mạng lưới hạch bạch huyết phong phú
bao quanh tụy. Việc phân loại giai đoạn u chính xác cần phải lấy bỏ được
hạch quanh tụy để làm xét nghiệm giải phễu bệnh.
Hạch vùng trong ung thư đầu tụy bao gồm: hạch dọc theo cuống gan,
ĐM gan chung, môn vị dạ dày, các ĐM tá tụy, dọc theo TM mạc treo tràng
trên, thành phải của ĐM mạc treo tràng trên.
Hạch vùng trong ung thư thân đuôi tụy bao gồm hạch dọc theo ĐM gan
chung, ĐM thân tạng, ĐM lách và rốn lách.
Khối u xâm lấn các nhóm hạch khác được xem là di căn xa


19

1.2.3. Chẩn đoán ung thư tuỵ
1.2.3.1. Triệu chứng lâm sàng
Ung thư tuỵ giai đoạn sớm thường có triệu chứng nghèo nàn, khó phát
hiện. Hầu hết BN đi khám khi bệnh đã có những dấu hiệu rõ và ở giai đoạn
tiến triển.
Mệt mỏi thường là triệu chứng đầu tiên của bệnh. BN thường ăn uống
kém, chán ăn do chức năng tuyến tuỵ suy giảm.
Đau bụng là triệu chứng rất hay gặp với đặc điểm đau âm ỉ, cảm giác
tức nặng vùng trên rốn, lan ra sau lưng. Đau là biểu hiện của đường mật, đặc
biệt là ống tuỵ bị giãn. Khi đau nhiều, liên tục chứng tỏ khối u đã phát triển
xâm lấn vào các đám rối thần kinh tạng và vào khoang sau phúc mạc [7].
Sút cân vì không ăn được do chức năng tuyến tuỵ suy giảm, cũng có thể

do chèn ép tá tràng [7] [20]. BN được gọi là sút cân khi giảm từ 5% trọng
lượng cơ thể trở lên trong vòng 6 tháng qua.
Vàng da, vàng mắt thường xuất hiện ở các khối ung thư vùng đầu tuỵ
với tỷ lệ khoảng 75% các trường hợp.
Sờ thấy khối u bụng trên lâm sàng thường là triệu chứng xuất hiện
trong giai đoạn rất muộn, khi u có kích thước lớn hoặc đã xâm lấn các tổ chức
xung quanh.
Trịnh Hồng Sơn (2013) đã có công trình nghiên cứu trên 31BN ung thư
vùng đầu tụy, tá tràng tại bệnh viện Việt Đức cho thấy: tuổi trung bình là
51,16±2,42, trẻ nhất 21 tuổi, già nhất 72 tuổi; nam chiếm 74,2%, nữ 25,8%.
Các triệu chứng lâm sàng bao gồm: đau bụng 83,9%, ăn kém 64,5%, gầy sút
41,9%, nôn 6,5%, vàng da 61,3%, phân bạc màu 12,9%, tự sờ thấy khối u
3,2% [22]. Cũng là nghiên cứu của Trịnh Hồng Sơn (2000) trên 62BN ung thư
vùng tá tràng, đầu tụy nhưng không mổ (thể trạng BN già yếu, phù, hạch trên đòn,
bụng cổ chướng, di căn gan, phổi, một số trường hợp có chỉ định mổ nhưng BN


20

và gia đình không đồng ý mổ) cho thấy: ở nhóm BN này, các triệu chứng đau
bụng, gầy sút, gan to, phân bạc màu, khối u bụng, túi mật to gặp với tỷ lệ khá cao,
tương ứng là 89,4%, 100%, 81,8%, 85,7%, 94,1% và 58,1% [23].
Đỗ Trường Sơn nghiên cứu trên 271 BN được chẩn đoán ung thư tuỵ
ngoại tiết từ 1997 đến 2001 tại bệnh viện Việt Đức cho thấy thời gian trung
bình từ khi xuất hiện triệu chứng đầu tiên đến khi tới viện và được chẩn đoán
là 8 tuần (2 tháng), trường hợp muộn nhất là 18 tuần (4.5 tháng). Đối với ung
thư thân đuôi tuỵ thì con số này còn muộn hơn nhiều, trung bình là 11 tuần.
Sút cân và đau bụng là hai triệu chứng thường gặp nhất của cả ung thư đầu
tuỵ và ung thư thân đuôi tuỵ với tỷ lệ lần lượt tương ứng là 95.9% và 66.4%.
Các dấu hiện tắc mật (vàng da, phân bạc màu, túi mật căng) chủ yếu gặp trong

ung thư đầu tuỵ với tỷ lệ 82.9% [9].
Theo Way L.W (1987), các triệu chứng thường gặp trên bệnh nhân ung
thư tuỵ theo trình tự giảm dần là: Sút cân, đau bụng, túi mật to và sờ thấy u
trên lâm sàng với tỷ lệ tương ứng 90%, 75%, 25% và 10% [24].
Những triệu chứng khác ít gặp hơn như: rối loạn tiêu hoá với buồn nôn,
ỉa lỏng hoặc táo bón,… Sốt rất hiếm khi thấy và nếu có thì thường sốt nhẹ.
Trong trường hợp khối u vùng đầu tuỵ gây tắc mật, có thể sờ thấy gan to
mấp mé bờ sườn và túi mật to. Một BN trung niên, có vàng da, vàng mắt từ từ
tăng dần, đau bụng âm ỉ và không sốt rét run kiểu nhiễm trùng đường mật, sờ thấy
túi mật căng to là những bằng chứng hết sức thuyết phục để nghĩ đến ung thư đầu
tuỵ hay tổn thương phần thấp OMC, bóng Vater. Nhưng cũng với những triệu
chứng đó mà không sờ thấy túi mật to thì có thể tắc ở vị trí cao hơn như u ở ngã ba
đường mật hoặc ung thư tuỵ đã phát triển xâm lấn rốn gan.
Khoảng 10% các trường hợp ung thư tuỵ có biểu hiện đái tháo đường
rõ trên lâm sàng và 20% không có biểu hiện triệu chứng (không có đường
trong nước tiểu và đường trong máu cũng không cao) [20].


21

Tỷ lệ tắc mạch trong ung thư tuỵ là rất cao. Tuy nhiên trong thực tế lâm
sàng trên những BN ung thư tuỵ rất hiếm khi thấy được hiện tượng này.
Các dấu hiệu lâm sàng của ung thư bóng Vater, ung thư phần thấp OMC
và ung thư tá tràng rất giống với ung thư đầu tuỵ. Tuy nhiên có thể có một số
điểm khác biệt: cơn đau quặn gan rõ hơn, vàng mắt vàng da ít đậm hơn và có
lúc tăng lúc giảm; thường kèm theo sốt, rét run. Trong ung thư tá tràng có thể
có dấu hiệu tắc hẹp tá tràng và chảy máu tiêu hoá [20].
Nguyễn Thế Sáng [25] khi nghiên cứu về UTBM thân đuôi tụy đã cho
thấy đau bụng là triệu chứng hay gặp nhất với tỷ lệ 92,5%, chủ yếu là đau
bụng xuyên ra sau lưng, sút cân 75,5%, sờ thấy u trên lâm sàng 26,4%, vàng

da 3,8%, dịch ổ bụng 1,9%.
Trong hầu hết các trường hợp, triệu chứng lâm sàng chỉ có tính chất gợi
ý chẩn đoán, cần tiến hành làm các xét nghiệm và thăm dò hình ảnh để xác
định chẩn đoán ung thư tuỵ.
1.2.3.2. Đặc điểm cận lâm sàng
a. Xét nghiệm
- Khoảng 60% các trường hợp ung thư tuỵ có dấu hiệu thiếu máu,
thường là thiếu máu nhược sắc. Tăng amylase máu không thường gặp với tỷ
lệ chỉ khoảng 5%. Đường huyết thử lúc đói thấy tăng trong nhiều trường hợp.
Định lượng các men SGOT, SGPT để loại trừ viêm gan [20].
- Bilirubin máu tăng là dấu hiệu của tắc mật do ung thư chèn ép OMC.
Cả bilirubin trực tiếp lẫn gián tiếp đều tăng.
- Men phosphataze kiềm trong máu cũng tăng, nhiều khi còn tăng sớm
hơn bilirubin, tăng trước khi xuất hiện vàng da.
- Xét nghiệm phân thấy máu gặp khoảng 90% số BN ung thư tuỵ và các
ung thư quanh bóng Vater.
b. Chất chỉ điểm khối u CA19-9
CA19-9 là một loại kháng nguyên liên kết ung thư được Koprowski


22

phát hiện ra năm 1979. Theo nghiên cứu của Ritt và cộng sự (1984), người
bình thường có nồng độ CA19-9 trung bình là 9,4U/ml. Một nghiên cứu khác
của Hoàng Văn Sơn trên người Việt Nam có giá trị trung bình là 12.12U/ml,
trong đó có 99.6% có giá trị nhỏ hơn 37U/ml. Giới hạn tham chiếu: <37U/ml
[26]. Trong chẩn đoán ung thư tuỵ, CA19-9 là chất chỉ điểm có độ nhạy và độ
đặc hiệu cao, cho phép tiên lượng tình trạng di căn, khả năng sống thêm cũng
như đánh giá đáp ứng điều trị và theo dõi sau mổ [17]. Một BN trên lâm sàng
có các dấu hiệu nghi ngờ u tuỵ mà trên siêu âm hay chụp CT ổ bụng không

thể xác định được u lành hay u ác, nếu xét nghiệm CA19-9 huyết thanh cho
kết quả >500U/ml thì chẩn đoán ung thư tuỵ gần như chắc chắn. Nếu lấy mức
ngưỡng giá trị CA19-9 là 75U/ml thì sẽ có độ nhạy là 70% và độ đặc hiệu là
68% [9]. Theo Đỗ Trường Sơn (2004), nồng độ CA19-9 trung bình của nhóm
BN ung thư tuỵ tại bệnh viện Việt Đức từ 1997- 2001 là 3609,1±10178,6
U/ml với khoảng biến thiên rất rộng, từ 1 đến 64400U/ml. Tuy nhiên về giá trị
tiên lượng của CA19-9, khảo sát giá trị CA19-9 trước mổ ở nhóm ung thư tuỵ
cắt được u và nhóm không cắt được u cho thấy không có sự khác biệt có ý
nghĩa thống kê [9]. Vanden Bosch theo dõi một nhóm BN ung thư tuỵ, trong
đó có 21BN cắt được u và 15BN không cắt được u, thấy nồng độ CA19-9
trước mổ của nhóm cắt được u thấp hơn nhưng không có ý nghĩa thống kê
(p=0.9) [27].
c. Siêu âm ổ bụng
Hiện nay việc sử dụng siêu âm trong chẩn đoán bệnh đã trở nên khá
phổ biến. Trên siêu âm có thể xác định được bờ khối u rõ hay không rõ, hình
ảnh cấu trúc u là giảm âm, tăng âm hay hồn hợp âm, các hình ảnh gián tiếp
của u tuỵ như giãn đường mật và ống Wirsung. Muller cho rằng ngoài các dấu
hiệu bờ u và cấu trúc siêu âm của u thì giãn đường mật và/ hoặc ống Wirsung
là hình ảnh rất cần thiết để chẩn đoán u vùng đầu tuỵ [28]. Độ nhạy của siêu


23

âm chẩn đoán đối với ung thư tuỵ thay đổi trong khoảng 76%-94% tuỳ theo
từng công bố khác nhau [16]. Siêu âm còn được sử dụng như một biện pháp
dẫn đường cho thủ thuật chọc hút khối u tuỵ bằng kim nhỏ để làm xét nghiệm
tế bào học.
d. Chụp cắt lớp vi tính ổ bụng (CT)
Cũng như siêu âm, chụp CT là một phương tiện chẩn đoán hình ảnh
không xâm hại, có hiệu quả cao trong chẩn đoán ung thư tuỵ. Điều hạn chế

của chụp CT là chi phí cho một lần làm chẩn đoán cao hơn nhiều so với siêu
âm. Chụp CT được đánh giá là có độ chính xác cao hơn siêu âm và có khả
năng cung cấp nhiều thông tin chi tiết hơn. Nó cũng có khả năng hướng dẫn
cho chọc hút chẩn đoán bằng kim nhỏ hoặc phong bế đám rối thần kinh tạng
trong điều trị tạm thời chống đau ở ung thư tuỵ giai đoạn muộn. Tuy nhiên
những u nhỏ hoặc có tính thâm nhiễm, đặc biệt ở vùng đầu tuỵ lại dễ bị bỏ
qua trên phim chup CT. Chính vì thế chụp CT ít tác dụng trong chẩn đoán
sớm ung thư tuỵ. Ward và cộng sự khi khảo sát lại các phim chụp CT của 100
BN ung thư tuỵ, trong đó phần lớn là các BN không có dấu hiệu vàng da, đã
nhận thấy các khối u có đường kính >2cm được phát hiện với tỷ lệ 95%; các
khối u có đường kính nhỏ hơn thì khó phát hiện hơn [29]. Hình ảnh thấy được
trên phim chụp CT cũng không cho phép khẳng định là u ác tính hay lành
tính. Tuy nhiên trong đa số trường hợp, với những hình ảnh đặc thù có thể gợi
ý tính chất ác tính của khối u: u có bờ nham nhở không đều, cấu trúc u giảm
tỷ trọng hoặc không đồng đều; ngoài ra có thể dựa thêm các dấu hiệu bên
ngoài tuỵ như: nhân di căn ở gan, các khối hạch quanh các mạch máu lớn, các
dấu hiệu xâm lấn quanh tuỵ. Bên cạnh giá trị chẩn đoán u tuỵ, chụp CT còn
giúp đánh giá khả năng cắt u. Chụp CT có tiêm thuốc cản quang được chỉ
định như một bilan trước mổ ung thư tụy khi muốn đánh giá mức độ xâm lấn
của khối u vào mạch máu: thì ĐM xác định tổn thương ĐM mạc treo tràng


24

trên và hệ ĐM thân tạng, thì TM xác định mức độ xâm lấn của u vào TM mạc
treo tràng trên, hợp lưu TM cửa và TM cửa. Cho tới nay, chống chỉ định của
cắt khối tá tụy trong ung thư tụy khi u đã xâm lấn vào ĐM mạc treo tràng trên
(chứ không phải ĐM gan) hoặc có di căn hạch xa. Trái lại, chưa có xâm lấn u
vào ĐM mạc treo tràng trên, chưa có di căn xa thì còn chỉ định cắt và tạo hình
TM mạc treo tràng trên, TM cửa kèm cắt khối tá tụy khi u thâm nhiễm vào hệ

TM cửa, mạc treo tràng [30]. Để đánh giá mức độ xâm lấn của u vào hệ TM
cửa, mạc treo tràng trên, phân loại của Nakao ở Nagoya, Nhật Bản [31] đơn
giản, dễ nhớ, dễ đánh giá:
Type A: TM bình thường
Type B: một bờ TM không đều
Type C: hai bờ TM không đều hoặc TM bị hẹp 2/3 khẩu kính.
Type D: hình ảnh cắt cụt hoặc tổn thương như type C kèm theo có tuần
hoàn phụ.
Loyer và cộng sự đã phân ra 6 giai đoạn liên quan giữa tổn thương u và
mạch máu:
Giai đoạn A: có khoảng nhìn rõ ràng giữa u và mạch máu.
Giai đoạn B: tổ chức tụy bình thường giữa u và mạch máu.
Giai đoạn C: u dính liền thành mạch tạo nên một hình lồi ở thành mạch.
Giai đoạn D: u đẩy lõm thành mạch máu.
Giai đoạn E: u thâm nhiễm xung quanh chu vi mạch máu.
Giai đoạn F: u làm tắc mạch máu.
Nghiên cứu của Phoa S.S. và cộng sự cho biết độ nhạy, độ đặc hiệu,
khả năng dự báo dương tính, dự báo âm tính của CT đối với các trường hợp
không cắt bỏ được tổn thương là 78%, 76%, 75% và 79%. Đánh giá của CT
đối với độ thâm nhiễm của u vào TM cửa và TM mạc treo tràng trên: tỷ lệ cắt
bỏ tổn thương ở các giai đoạn từ A đến E lần lượt là 100%, 75%, 67%, 31%


25

và 0%. Tỷ lệ cắt bỏ TM mà bờ diện cắt mạch máu không còn tổ chức ung thư
(xét nghiệm vi thể) là 100% ở giai đoạn A, 63% ở giai đoạn B, 44% ở giai
đoạn C, 15% ở giai đoạn D và 0% ở giai đoạn E [trích dẫn từ 30].
Về mặt kỹ thuật, chỉ khi nào u xâm lấn TM cửa, mạc treo tràng trên với
chiều dài hơn 4cm thì cần ghép TM. Kỹ thuật khó hơn khi tổn thương tại gốc

TM mạc treo tràng trên. Bộc lộ toàn bộ thân TM mạc treo tràng trên, hợp lưu
TM lách- mạc treo tràng, TM cửa cũng như hạ gan bằng cách cắt các dây
chằng treo gan, cắt mạc Told phải để giải phóng di động đại tràng phải là
những động tác cơ bản trước khi tiến hành nối TM trong các trường hợp cắt
đoạn TM mà chưa cần sử dụng mảnh ghép [30].
Dùng CT để đánh giá khả năng di căn hạch vùng (có kiểm chứng bằng
tiêu chuẩn vàng: mổ có giải phẫu bệnh đại thể, vi thể), nghiên cứu của
Midwinter M.J. và cộng sự thông báo: độ nhạy, độ đặc diệu, khả năng dự báo
dương tính, dự báo âm tính của CT là 33%, 86%, 60% và 67%. Hình ảnh CT
được đọc bởi 2 bác sỹ chuyên khoa có kinh nghiệm, tổn thương hạch với kích
thước trên 10mm được coi là nghi ngờ có di căn hạch [trích dẫn từ 30].
e. Chụp cộng hưởng từ ổ bụng (MRI)
Ưu điểm của kỹ thuật này là có thể thực hiện nhiều lát cắt ở mọi mặt
phẳng không gian, không xâm phạm, tránh các phản ứng dị ứng với thuốc cản
quang, và không gây nhiễm tia do không sử dụng nguồn bức xạ ion hoá. Nó
có thể cho thấy những bất thường về mặt hình thái của đường mật và ống tuỵ,
tình trạng cấu trúc nhu mô, xâm lấn mạch máu. Hơn nữa chụp cộng hưởng từ
còn có thể phát hiện được những khối u tuỵ nội tiết dù là rất nhỏ. Đây được
coi như là phương pháp chẩn đoán hình ảnh tốt nhất hiện nay trong chẩn đoán
ung thư tuỵ
f. Siêu âm nội soi (EUS)
Siêu âm qua đường nội soi dạ dày, tá tràng ống mềm, đầu dò tần số cao