NGHIÊN cứu GIÁ TRỊ của THANG điểm BAYLOR TRONG TIÊN LƯỢNG XUẤT HUYẾT TIÊU hóa CAO DO LOÉT dạ dày HÀNH tá TRÀNG

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

HONG THY NGA

NGHIÊN CứU GIá TRị CủA THANG ĐIểM
BAYLOR
TRONG TIÊN LƯợNG XUấT HUYếT TIÊU HóA
CAO
DO LOéT Dạ DàY - HàNH Tá TRàNG

LUN VN THC S Y HC


HÀ NỘI 2018


B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

HONG THY NGA

NGHIÊN CứU GIá TRị CủA THANG ĐIểM
BAYLOR
TRONG TIÊN LƯợNG XUấT HUYếT TIÊU HóA

CAO
DO LOéT Dạ DàY - HàNH Tá TRàNG
Chuyờn ngnh: Ni khoa
Mó s: 60720140
LUN VN THC S Y HC

NGI HNG DN KHOA HC:
PGS. TS. TRN NGC NH


HÀ NỘI 2018
LỜI CẢM ƠN
Trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn, tôi đã nhận được sự chỉ
bảo rất tận tình của các Thầy Cô giáo, sự giúp đỡ của các bạn đồng nghiệp, sự
động viên to lớn của gia đình và người thân.
Với tất cả tình cảm và sự kính trọng, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc
tới cô giáo hương dẫn.
PGS.TS Trần Ngọc Ánh, Trưởng khoa Nội tổng hợp Bệnh viện Đại học
Y Hà Nội, giảng viên Bộ môn Nội của Trường đại Học Y Hà Nội, Trưởng
phân môn Tiêu Hóa Trường Đại học Y Hà Nội, người đã dành cho tôi sự quan
tâm, trực tiếp chỉ bảo tận tình, kiên nhẫn từ những bước đầu trong quá trình
nghiên cứu cho đến quá trình hoàn thiện khóa luận.
Tôi cũng xin được chân thành cảm ơn, biết ơn tới những người Thầy,
Cô giáo đã nhiệt tình chỉ bảo, đóng góp ý kiến quý báu, giúp đỡ tôi trong quá
trình làm luận văn.
PGS. TS Nguyễn Thị Vân Hồng, nguyên Phó trưởng khoa tiêu hóa
Bệnh viện Bạch Mai, Giảng viên bộ môn Nội trường Đại học Y Hà Nội.
TS. Vũ Trường Khanh - Trưởng khoa Tiêu hóa Bệnh viện Bạch Mai.
TS. Nguyễn Công Long - Phó trưởng khoa Tiêu hóa Bệnh viện Bạch Mai.
TS. Đào Việt Hằng - Giảng viên Bộ môn Nội Trường Đại học Y Hà Nội.

Tôi cũng xin gửi lời cảm ơn tới:
Toàn thể các anh chị bác sĩ, điều dưỡng khoa Tiêu hóa Bệnh viện Bạch
Mai, khoa Nội tổng hợp Bệnh viện Đại học Y Hà Nội, đã luôn gần gũi, giúp
đỡ tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu tại khoa.
Tôi cũng xin cảm ơn Phòng Đào tạo sau Đại học Trường Đại học Y Hà
Nội đã tạo điều kiện thuận lợi trong suốt quá trình học tập và hoàn thành khóa
luận này.
Xin bày tỏ lòng kính yêu sâu sắc tới bố mẹ, những người thân trong gia
đình, bạn bè, đã luôn ở bên hỗ trợ, cổ vũ và động viên tôi hoàn thành được
khóa luận này.
Hà Nội, ngày 25/9/2018


Hoàng Thúy Nga


LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Hoàng Thúy Nga, bác sỹ nội trú khóa 41 Trường Đại học Y Hà
Nội, chuyên ngành nội khoa xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do trực tiếp bản thân tôi thực hiện dưới sự hướng
dẫn của PSG. TS Trần Ngọc Ánh.
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác được
công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,
trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi
nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.
Hà Nội, Ngày 25 tháng 9 năm 2018
Tác giả luận văn

Hoàng Thúy Nga


DANH MỤC CHỮ CÁI VIẾT TẮT

APC

Argon plasma coagulation

ASA

American Society of Anesthesiologist.

BBS

Baylor score
Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

COPD

Chronic obtructive pulmonary disease

DD-HTT

Dạ dày – hành tá tràng

GBS

Glasgow Blatchford Score

Hb

Hemoglobin

Hct

Hematocrit

HP

Helicobacter Pylori

INR

International normallized time

NSAID

Thuốc giảm đau chống viên không steroid
(Non-steroid anti-inflammatory drug)

PLT

Platelet

PPI

Proton Pump Inhibitors (Thuốc ức chế bơm Proton)

PT

Prothrombin time

RS

Rockall score

XHTH

xuất huyết tiêu hóa


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ ...................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN............................................................................3
1.1. Dịch tễ học xuất huyết tiêu hóa do loét dạ dày – hành tá tràng..............3
1.2. Nguyên nhân, các yếu tố nguy cơ, sinh bệnh học của XHTH do loét dạ
dày tá tràng............................................................................................3
1.2.1. Helicobacter pylori............................................................................3
1.2.2. Thuốc chống viêm Non – steroid......................................................4
1.2.3. Các nguyên nhân khác.......................................................................4
1.2.4. Các yếu tố nguy cơ............................................................................5
1.3. Cơ chế bệnh sinh chảy máu do loét DD-HTT........................................6
1.4. Biểu hiện lâm sàng của XHTH do loét dạ dày tá tràng..........................7
1.5. Cận lâm sàng..........................................................................................8
1.6. Đánh giá ban đầu và phân tầng nguy cơ.................................................9
1.7. Điều trị xuất huyết tiêu hóa do loét DD-HTT......................................12
1.7.1. Điều trị chung..................................................................................13
1.7.2. Thuốc ức chế tiết acid......................................................................14
1.7.3. Prokinetic.........................................................................................14

1.7.4. Điều trị cầm máu bằng nội soi ống mềm.........................................14
1.7.5. Điều trị cầm máu bằng các phương pháp khác...............................17
1.8. Xuất huyết tái phát...............................................................................18
1.9. Các thang điểm tiên lượng....................................................................19
1.9.1. Thang điểm Rockall........................................................................21
1.9.2. Phân loại Forrest..............................................................................24
1.9.3. Thang điểm Baylor:.........................................................................25
1.9.4. Thang điểm Cedars - Sinai..............................................................26


1.9.5. Thang điểm T score.........................................................................27
1.9.6. Thang điểm AIMS 65......................................................................27
1.9.7. Thang điểm Glassgow Blatchford...................................................27
1.10. Tình hình nghiên cứu thang điểm Baylor trong xuất huyết tiêu hóa..28
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.............30
2.1. Đối tượng nghiên cứu...........................................................................30
2.2. Phương pháp nghiên cứu......................................................................31
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu.........................................................................31
2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu.........................................................................31
2.2.3. Phương pháp chọn mẫu...................................................................31
2.2.4. Địa điểm và thời gian nghiên cứu...................................................31
2.3. Phương tiện nghiên cứu........................................................................31
2.4. Các chỉ tiêu nghiên cứu........................................................................31
2.4.1. Tiêu chuẩn cầm máu: khi bệnh nhân có các triệu chứng.................31
2.4.2. Tiêu chuẩn xuất huyết tiêu hóa tái phát theo đồng thuận Baveno V.......32
2.4.3. Đánh giá số ngày điều trị.................................................................32
2.4.4. Số lượng máu truyền.......................................................................33
2.4.5. Số lần can thiệp và các biện pháp can thiệp:...................................33
2.4.6. Các bệnh đồng mắc theo hệ thống phân loại bệnh quốc tế ICD bao
gồm................................................................................................33

2.5. Dụng cụ nghiên cứu..............................................................................33
2.5.1. Các dữ liệu sau đây được thu thập cho từng bệnh nhân..................33
2.5.2. Phân loại sức khỏe...........................................................................35
2.5.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán sốc mất máu do XHTH tiêu hóa..................35
2.5.4. Phân loại XHTH do loét DD-HTT đã được xác định theo phân loại
Forrest............................................................................................35
2.5.5. Thang điểm Baylor..........................................................................36


2.5.6. Thang điểm Rockall........................................................................37
2.6. Phân tích và xử lý số liệu.....................................................................38
2.7. Cách hạn chế sai số nghiên cứu............................................................38
2.8. Đạo đức nghiên cứu..............................................................................38
2.9. Quy trình nghiên cứu............................................................................39
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU......................................................40
3.1. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu...........................................................40
3.1.1. Đặc điểm tuổi giới...........................................................................40
3.1.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng................................................42
3.1.3. Đặc điểm ổ loét trên nội soi.............................................................47
3.2. Thang điểm Baylor của nhóm nghiên cứu...........................................50
3.2.1. Thang điểm Baylor phân theo nhóm XHTH tái phát/tử vong.........50
3.2.2. Sự thay đổi của thang điểm Baylor theo mức độ chảy máu trên nội soi
.......................................................................................................52
3.2.3. Thang điểm Baylor và mức độ mất máu trên lâm sàng...................54
3.2.4. Thang điểm Baylor và kết cục 30 ngày của bệnh nhân XHTH do
loét DD-HTT.................................................................................57
3.3. So sánh thang điểm Baylor với thang điểm Rockall trong tiên lượng
xuất huyết tiêu hóa tái phát.................................................................59
3.3.1. Đặc điểm thang điểm Rockall.........................................................59
3.3.2. So sánh thang điểm Baylor và thang điểm Rockall trong tiên lượng

XHTH cao do loét DD-HTT.........................................................62
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN..............................................................................68
4.1. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu...........................................................68
4.1.1. Đặc điểm tuổi, giới..........................................................................68
4.1.2. Biểu hiện lâm sàng..........................................................................69
4.1.3. Đặc điểm cận lâm sàng....................................................................71


4.1.4. Đặc điểm ổ loét trên nội soi.............................................................72
4.2. Thang điểm Baylor...............................................................................75
4.2.1. Thang điểm Baylor phân theo nhóm XHTH tái phát/tử vong.........75
4.2.2. Sự thay đổi của thang điểm Baylor trên các mức độ XHTH trên nội soi.
.......................................................................................................76
4.2.3. Thang điểm Baylor và mức độ mất máu trên lâm sàng...................77
4.2.4. Thang điểm Baylor và kết cục 30 ngày của bệnh nhân XHTH do
loét DD-HTT.................................................................................78
4.3. So sánh thang điểm Baylor và thang điểm Rockall trong tiên lượng
XHTH cao do loét DD-HTT...............................................................80
4.3.1. Đặc điểm thang điểm Rockall trong tiên lượng bệnh nhân XHTH do
loét DD-HTT.................................................................................80
4.3.2. So sánh thang điểm Baylor và thang điểm Rockall trong tiên lượng
XHTH cao do loét DD-HTT.........................................................82
KẾT LUẬN

.................................................................................................85

TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1.

Đánh giá mức độ chảy máu của bệnh nhân XHTH....................10

Bảng 1.2.

Các thang điểm đánh giá tiên lượng bệnh nhân tái xuất huyết....21

Bảng 1.3.

Thang điểm Rockall..................................................................24

Bảng 1.4.

Phân loại Forrest và nguy cơ tiên lượng.....................................25

Bảng 1.5.

Thang điểm Baylor...................................................................26

Bảng 3.1.

Đặc điểm đối tượng nghiên cứu theo tuổi..................................40

Bảng 3.2.

Biểu hiện lâm sàng của bệnh nhân XHTH do loét DD-HTT......42

Bảng 3.3.

Dấu hiệu sinh tồn khi vào viện của bệnh nhân...........................43

Bảng 3.4.

Đặc điểm các bệnh kèm theo phân theo nhóm bệnh nhân và mối
liên quan với tiên lượng XHTH tái phát/ tử vong.......................44

Bảng 3.5.

Đặc điểm tiền sử dùng thuốc phân theo nhóm bệnh nhân và mối
liên quan với tiên lượng XHTH tái phát/ tử vong.......................45

Bảng 3.6.

Đặc điểm xét nghiệm cận lâm sàng của bệnh nhân XHTH do loét
DD-HTT..................................................................................46

Bảng 3.7.

Đặc điểm ổ loét của bệnh nhân XHTH do loét DD-HTT trên nội soi
.................................................................................................48

Bảng 3.8.

Đặc điểm vị trí ổ loét của bệnh nhân XHTH do loét DD-HTT. . .49

Bảng 3.9.

Điểm số trung bình của thang điểm Baylor phân theo nhóm bệnh

nhân..........................................................................................50

Bảng 3.10.

Sự thay đổi của thang điểm Baylor ở bệnh nhân XHTH do loét
DD-HTT theo phân loại nội soi.................................................52

Bảng 3.11.

Sự thay đổi của thang điểm Baylor ở nhóm bệnh nhân can thiệp53

Bảng 3.12.

So sánh thang điểm Baylor lâm sàng theo mức độ mất máu.......54

Bảng 3.13.

So sánh thang điểm Baylor toàn bộ theo mức độ mất máu.........55

Bảng 3.14.

Thang điểm Baylor và kết cục 30 ngày của bệnh nhân XHTH do


loét DD-HTT............................................................................57
Bảng 3.15.

Mối liên quan giữa thang điểm Baylor lâm sàng và kết cục XHTH
tái phát/ tử vong........................................................................57

Bảng 3.16.

Mối liên quan giữa thang điểm Baylor đầy đủ và kết cục XHTH
tái phát/ tử vong........................................................................58

Bảng 3.17.

Thang điểm Rockall và kết cục 30 ngày của bệnh nhân XHTH do
loét DD-HTT............................................................................59

Bảng 3.18.

Mối liên quan giữa thang điểm Rockall lâm sàng và kết cục
XHTH tái phát/ tử vong............................................................60

Bảng 3.19.

Mối liên quan giữa thang điểm Rockall đầy đủ và kết cục XHTH
tái phát/ tử vong........................................................................61

Bảng 3.20.

So sánh thang điểm Forrest, Rockall và thang điểm Baylor trong
tiên lượng bệnh nhân XHTH do loét DD-HTT..........................62

Bảng 3.21.

Cut-off của các thang điểm dự báo tiên lượng xấu của XHTH do
loét DD-HTT............................................................................64

Bảng 3.22.

Cut-off tiên lượng XHTH tái phát của các thang điểm...............65

Bảng 3.23.

Cut-off tiên lượng tử vong của các thang điểm..........................67


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1.

Phân bố đối tượng nghiên cứu theo giới....................................41

Biểu đồ 3.2.

Tỷ lệ XHTH tái phát/tử vong theo dấu hiệu chảy máu trên nội soi
.................................................................................................47

Biểu đồ 3.3.

Đường cong ROC dự báo khả năng XHTH tái phát của thang
điểm Baylor lâm sàng và Baylor đầy đủ....................................51

Biểu đồ 3.4.

Đường cong ROC dự báo nguy cơ truyền máu của bệnh nhân
XHTH cao do loét DD-HTT.....................................................56

Biểu đồ 3.5.

Đường cong ROC đánh giá giá trị tiên lượng của các thang điểm
về nguy cơ XHTH tái phát/tử vong của bệnh nhân XHTH do loét
DD-HTT...................................................................................63

Biểu đồ 3.6.

Đường cong ROC đánh giá giá trị tiên lượng của các thang điểm
về nguy cơ XHTH tái phát của bệnh nhân XHTH do loét DDHTT.........................................................................................64

Biểu đồ 3.7.

Đường cong ROC đánh giá giá trị tiên lượng của các thang điểm
về nguy cơ tử vong của bệnh nhân XHTH do loét DD-HTT......66

Biểu đồ 3.8.

Đường cong ROC đánh giá giá trị tiên lượng của các thang điểm
về nhu cầu truyền máu của bệnh nhân XHTH do loét DD-HTT. 67


DANH MỤC HÌNH VẼ

Hình 1.1.

Phân loại Forrest biểu hiện chảy máu trên nội soi......................12

Hình 1.2.

Chiến lược điều trị XHTH do loét DD-HTT..............................18

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Xuất huyết tiêu hóa (XHTH) là một trong những bệnh lý cấp cứu nội
ngoại khoa thường gặp. Trong đó, XHTH cao chiếm 80 – 90% các nguyên
nhân XHTH. Bệnh có tỷ lệ mắc bệnh cao, tử vong lớn và chi phí chăm sóc
sức khỏe tốn kém. Tỷ lệ XHTH cao ước tính khoảng 103 – 172 người trên
100000 dân và tỷ lệ tử vong khoảng 14% [1], [2], [3], [4], [5].
Có nhiều nguyên nhân và yếu tố nguy cơ của XHTH cao: thuốc chống
viêm không steroid (NSAID-non-steroid anti-inflammatory drug), vi khuẩn
Helicobacter pylori (HP), corticoid, stress,…. làm cho biểu hiện lâm sàng và
nguyên nhân của XHTH cao rất đa dạng. Với những tiến bộ trong nghiên cứu
thuốc (dùng thuốc ức chế bơm proton liều chuẩn hoặc liều cao) và sự phát
triển mạnh mẽ của nội soi can thiệp (tiêm cầm máu bằng Adrenalin, gây tắc
mạch, cầm máu bằng nhiệt: APC (Argon Plasma Coagulation), đầu dò nhiệt
(heater probe), điện đông (electrocoagulantion)) đã làm thay đổi cơ bản quá
trình tiến triển của bệnh và đạt hiệu quả cao trong điều trị. Tuy nhiên, nếu
không phát hiện và can thiệp kịp thời, chảy máu dạ dày tá tràng vẫn có những
diễn biến cấp tính nặng nề có thể dẫn tới tử vong [6].
Mặc dù đã đạt được những tiến bộ vượt bậc trong điều trị, tỷ lệ tái phát
ở nhóm bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa không do giãn vỡ tĩnh mạch thực quản
còn khá cao, theo Trần Kiều Miên và Quách Trọng Đức năm 2003, tỷ lệ
XHTH tái phát chiếm tỷ lệ 8.4% [7]. Theo các nghiên cứu trên thế giới, tỷ lệ
này có thể dao động lên tới mức trong khoảng 10-30 % [8], [9], [10].
Việc điều trị XHTH cao là sự kết hợp chặt chẽ giữa việc dùng thuốc và
nội soi can thiệp. Tuy nhiên, nội soi cấp cứu không có sẵn tại nhiều bệnh viện.
Nghiên cứu ở Vương quốc Anh cho thấy với 6750 bệnh nhân bị XHTH thì chỉ
có 52% bệnh viện có nội soi cấp cứu và chỉ có 50% bệnh nhân được nội soi

trong vòng 24 giờ [11].
Để phân tầng nguy cơ có một số bảng điểm tiên lượng đang được sử dụng


2

nhằm mục đích phân loại bệnh nhân thành nhóm nguy cơ thấp và cao từ đó có
phương án tiếp cận và phân bố nguồn lực hợp lý. Mặc dù được khuyến cáo
trong các hướng dẫn hiện hành, nhưng bảng điểm áp dụng chưa thực sự đúng
đắn trong thực hành lâm sàng. Để khuyến khích sử dụng điểm tiên lượng
trong XHTH, các thang điểm cần dễ tính toán, chứa các biến dễ đo lường, có
độ chính xác cao trong việc dự đoán các kết quả liên quan và phân biệt rủi ro
thấp với bệnh nhân có nguy cơ cao. Thang điểm được sử dụng nhiều nhất là
thang điểm Rockall, thang điểm Glassgow Blatchford, tuy nhiên việc sử dụng
nhiều biến số không phải lúc nào cũng dễ áp dụng. Trong đó, thang điểm
Baylor là một trong những thang điểm ngắn gọn, dễ dàng áp dụng lâm sàng
nhưng chưa được đánh giá nhiều ở Việt Nam. Thang điểm này lần đầu tiên
đưa ra năm 1993 bởi Zahid A. Saeed, nghiên cứu trên 80 bệnh nhân can thiệp
cầm máu qua nội soi cho thấy giá trị tiên lượng XHTH tái phát và tử vong.
Thang điểm Baylor cũng được nghiên cứu tại Bệnh viện Lima, Peru từ năm
2009 tới 2011, với sự tham gia của 181 bệnh nhân, giá trị đường cong ROC
đánh giá nguy cơ XHTH tái phát có giá trị là 0.81, dự đoán tử vong là 0.89 và
dự đoán nguy cơ cần truyền máu là 0.79 [11], [12], [13].
Ở Việt Nam chưa có nghiên cứu được công bố về áp dụng thang điểm
Baylor trong tiên lượng bệnh nhân xuất huyết tái phát. Chính vì vậy, chúng tôi
tiến hành nghiên cứu: “Nghiên cứu giá trị của thang điểm Baylor trong
tiên lượng xuất huyết tiêu hóa cao do loét dạ dày – hành tá tràng” với hai
mục tiêu:
1. Nhận xét sự thay đổi của thang điểm Baylor ở bệnh nhân XHTH do
loét dạ dày HTT theo mức độ nặng của bệnh: phân loại Forrest.

2. So sánh thang điểm Baylor với thang điểm Rockall trong tiên lượng
xuất huyết tiêu hóa tái phát.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Dịch tễ học xuất huyết tiêu hóa do loét dạ dày – hành tá tràng
XHTH cao bao gồm một nhóm các tổn thương gây chảy máu tiêu hóa
được tính từ góc Treitz trở lên, chiếm 50% các trường hợp XHTH. Đây là một
cấp cứu tiêu hóa thường gặp với tỷ lệ 150/100000 dân. XHTH do loét DDHTT có thể tự cầm trong khoảng 80% bệnh nhân, 20% bệnh nhân trong số đó
nếu không can thiệp sẽ tiếp tục chảy máu, tỷ lệ tử vong nếu không điều trị là
30-40%. Tuy nhiên, hiện nay với những tiến bộ về nội soi, điều trị nội khoa
hay phẫu thuật, tỷ lệ tử vong của bệnh XHTH do loét DD-HTT ước chừng
khoảng 2-10% và không thay đổi qua nhiều thập kỷ qua [14], [15].
XHTH do loét DD-HTT là một trong những nguyên nhân chính của
XHTH cao chiếm tỷ lệ 38%. Tỷ lệ loét DD-HTT trong một nghiên cứu cộng
đồng rất lớn tại châu Âu khoảng 4-6%, trong đó, loét tá tràng chiếm khoảng
2,1 – 39%, loét dạ dày chiếm khoảng 2-3% [16].
1.2. Nguyên nhân, các yếu tố nguy cơ, sinh bệnh học của XHTH do loét
dạ dày tá tràng
Phần lớn nguyên nhân của loét DD-HTT gây ra bởi H.pylori, hoặc sử
dụng NSAID bao gồm Aspirin. Bên cạnh đó có nhiều nguyên nhân khác
không phổ biến và hiếm gặp.
1.2.1. Helicobacter pylori
Từ năm 1982, H.pylori được coi là nguyên nhân chính gây loét DDHTT. Nghiên cứu lâm sàng về mối liên quan giữa nhiễm HP và loét dạ dày tá
tràng cho thấy rằng, 60 - 85% bệnh nhân loét dạ dày và 95% loét hành tá
tràng có nhiễm vi khuẩn HP. Việt Nam thuộc vùng dịch tễ nhiễm H. Pylori
cao trên thế giới với tỷ lệ người nhiễm HP chiếm 70% dân số, nhưng tỷ lệ bị

4

bệnh loét dạ dày hành tá tràng ước tính khoảng 10-20% số dân [17]. Nguy cơ
bị loét dạ dày tá tràng ở những người có vi khuẩn H.Pylori cao gấp 3-8 lần so
với những người không có vi khuẩn này. H.pylori gây loét thông qua gây
viêm niêm mạc, trực tiếp phá vỡ yếu tố bảo vệ. Nguy cơ tiến triển thành loét
dạ dày ở những đối tượng có HP dương tính còn liên quan tới sự kết hợp giữa
yếu tố vật chủ và vi khuẩn HP. Các yếu tố của vật chủ bao gồm: đáp ứng miễn
dịch, hút thuốc lá, tình trạng căng thẳng tinh thần, hoặc những biểu hiện kiểu
gene TLR (Toll like receptor). Sau khi phát hiện loét dạ dày tá tràng do HP,
nếu không điều trị thì tỷ lệ tái phát khoảng 50% sau 12 tháng. Điều trị làm
giảm và chữa khỏi tình trạng nhiễm vi khuẩn HP sẽ làm giảm tỷ lệ nhập viện
và tử vong do xuất huyết tiêu hóa loét dạ dày tá tràng, cũng làm giảm tỷ lệ tái
xuất huyết ở bệnh nhân XHTH do loét dạ dày có HP dương tính [4], [13],
[18].
1.2.2. Thuốc chống viêm Non – steroid
Nguyên nhân phổ biến thứ hai của loét dạ dày tá tràng là tình trạng sử
dụng thuốc chống viêm không steroid (NSAID). Đây là một thuốc giảm viên
chống đau được sử dụng rộng rãi trên thế giới mà không cần kê đơn. NSAID
ức chế tổng hợp prostaglandin là yếu tố cần thiết tổng hợp màng nhầy bảo vệ
DD-HTT. Nguy cơ phát triển loét phụ thuộc vào các yếu tố: loại NSAID, liều
dùng, tuổi và các yếu tố khác đi kèm: tiền sử loét DD-HTT, hút thuốc lá,
corticoid [19].
1.2.3. Các nguyên nhân khác
Các ổ loét dạ dày tá tràng có thể là kết quả của chứng tăng tiết acid dạ
dày mạn tính liên quan tới chứng tăng tiết gastrin. Hội chứng rối loạn tăng tiết
gastrin quan trọng nhất là hội chứng Zollinger Elison. Bệnh đặc trưng bởi tình
trạng tăng tiết acid dạ dày mạn tính do một khối u tăng tiết gastrin gây ra những

tổn thương loét nặng nề. Bệnh nhân thường có nhiều vết loét hành tá tràng và có
khả năng không đáp ứng với liệu pháp ức chế acid thông thường [20].


5

Loét xảy ra ở những bệnh nhân có bệnh nặng như đa chấn thương, chấn
thương sọ não, bỏng nặng, nhiễm khuẩn huyết, sốc nhiễm khuẩn, suy đa cơ
quan….Những yếu tố nguy cơ gây ra loét dạ dày tá tràng do căng thẳng là
tình trạng thở máy, rối loạn đông máu, suy gan, suy thận hoặc những thuốc
điều trị bệnh. Loét do stress thường thấy ở những bệnh nhân tại khoa hồi sức
tích cực, nhưng gần đây, những tiến bộ về chăm sóc bệnh nhân tổng thể cũng
như chăm sóc hô hấp, đảm bảo huyết động và sự dụng thuốc ức chế bơm
proton và dinh dưỡng đầy đủ đã làm giảm đáng kể tỷ lệ loét do stress xuống
còn khoảng 1-2% bệnh nhân tại khoa hồi sức tích cực [2], [6].
Tỷ lệ bệnh loét dạ dày do thiếu máu cục bộ của động mạch mạc treo ít
được đề cấp đến. Biểu hiện Loét do tổn thương thiếu máu thường khó phục
hồi và dễ tái phát. Vết loét trên nội soi có đặc điểm nhợt nhạt của niêm mạc
do sự giảm tưới máu mạc treo. Biểu hiện của bệnh nhân do sự thiếu máu của
động mạch mạc treo tràng trên nên có thể đau vùng thượng vị thường có liên
quan tới bữa ăn hoặc hoạt động thể chất.
Loét DD-HTT có thể gặp ở bệnh Crohn 0,5-4%, viêm ruột tăng bạch
cầu ái toan, sarcodosis, u hạt Wegener, bệnh Behcet. Kích thích DD-HTT do
xạ trị có thể gây loét cấp và mạn tính. Sử dụng cocain, methamphetamine gây
loét do thiếu máu. Tắc nghẽn tá tràng gây loét thứ phát hiếm gặp như hẹp môn
vị, web tá tràng, tĩnh mạch cửa trước tá tràng. Bệnh hẹp hoặc tắc động mạch
thân tạng hoặc động mạch mạc treo tràng trên đều có thể dẫn tới loét niêm
mạc đường tiêu hóa, bệnh này thường gặp ở những bệnh nhân cao tuổi có
hiện tượng xơ vữa mạch máu, nhưng cũng có thể gặp ở những bệnh nhân trẻ
tuổi mà mạch máu bị tắc do những nguyên nhân khác [4], [16].

1.2.4. Các yếu tố nguy cơ
Yếu tố nguy cơ thực sự:
 Khả năng mắc XHTH do loét DD-HTT tăng dần theo tuổi.


6

 Hút thuốc lá: thúc đẩy loét DD-HTT đặc biệt kèm nhiễm H.P, nguy cơ tái
phát không có sự khác biệt giữa người hút và không hút [21], [22].
 Nguy cơ tăng ở những người có loét DD-HTT do HP hoặc sử dụng
NSAID. Tiền sử gia đình có thể ảnh hưởng bởi lây nhiễm HP chéo, vấn đề về
gen di truyền hiện chưa rõ [23].
Yếu tố nguy cơ: rượu, caffeine và chế độ ăn:
 Rượu nồng độ cao có thể gây tổn thương niêm mạc cấp tính, đặc biệt là
xuất huyết niêm mạc, đồng thời cũng kích thích tiết acid [23]. Mặc dù ảnh
hưởng cấp tính nhưng chưa có bằng chứng rõ ràng về việc tiêu thụ rượu gây
hoặc làm trầm trọng loét dạ dày mạn tính. Tiêu thụ rượu vừa phải có thể thúc
đẩy lành ổ loét, tuy nhiên, lạm dụng rượu ảnh hưởng tới tuân thủ điều trị.
 Các chế độ ăn đặc biệt không có vai trò rõ ràng, kiêng khem ớt không
có bằng chứng rõ ràng trong bảo vệ dạ dày. Giống như vậy, caffeine không
phải yếu tố nguy cơ thực sự cho loét dạ dày [24].
Nguy cơ phụ thuộc hoàn cảnh – glucocorticoid và sự kết hợp thuốc:
 Glucocorticoid không được cho là yếu tố gây loét, tuy nhiên việc phối
hợp NSAID với corticoid làm tăng nguy cơ gây loét đặc biệt biến chứng chảy
máu gấp 4-11 lần do với dùng NSAID đơn thuần [25], [26].
1.3. Cơ chế bệnh sinh chảy máu do loét DD-HTT
Việc gián đoạn và suy yếu hàng rào bảo vệ niêm mạc bởi acid – pepsin,
NSAIDs, H.P dẫn đến sự thiếu máu mô, tổn thương niêm mạc dạ dày, tá
tràng. Pepsin có thể tiêu hủy cục máu đông trên bề mặt ổ loét, hoạt động này
có thể liên quan đến pH dịch vị. Ngưng tập tiểu cầu và đông máu tối ưu ở pH

7.4, khi pH < 6.8 ngưng tập tiểu cầu bị rối loạn, pH < 6 tiểu cầu bị phân rã,
pH < 4 cục máu đông bị phân hủy bởi pepsin. Điều trị giảm tiết acid bằng các
thuốc giảm tiết làm tăng pH gần pH trung tính, cục máu đông được ổn định và
chảy máu sẽ không tái phát [16].


7

Ổ loét không được điều trị sẽ ăn mòn thành dạ dày, tổn thương mạch
máu gây chảy máu. Ổ loét mới khả năng tự cầm còn cao, với ổ loét cũ tổ chức
xơ phát triển gây chảy máu khó cầm. Mặt khác cục máu đông mới được hình
thành ở các mạch máu bị tổn thương, dễ bị nhu động dạ dày làm bong, gây
chảy máu tái phát. Trong vòng 48 giờ đầu, đặc biệt 24 giờ đầu, cục máu đông
chưa được tổ chức hóa, nhiều yếu tố tác động khiến bong ra gây chảy máu tái
phát như:
 Mạch máu tổn thương lớn hơn 1mm.
 Ổ loét không được bảo vệ, vẫn bị tấn công.
 Bất động không tốt, nhu động dạ dày tăng.
 Tiền sử dùng NSAIDs và chống đông.
 Sau 48h, quá trình tổ chức hóa hình thành sẽ tạo nên nút cầm máu
vững chắc.
1.4. Biểu hiện lâm sàng của XHTH do loét dạ dày tá tràng
 Nôn ra máu:
 Tính chất: máu đỏ tươi, máu đen, máu cục, có thể lẫn với thức ăn.
 Số lượng ít hoặc nhiều, có thể nhiều lần trong ngày, tùy theo lượng
máu bệnh nhân nôn mà có thể biểu hiện toàn thân khác nhau.
 Đi ngoài phân đen:
 Phân thường đen như bã cà phê, mùi khẳm: Theo J. Kurt 1996,
khi mất từ 60ml máu trở lên bệnh nhân mới có biểu hiện phân đen [15]. Tùy
theo thời gian lưu chuyển trong ruột và lượng máu xuất huyết mà số lượng và

tính chất phân có thể khác nhau. Trường hợp chảy máu nhiều phân có thể có
máu đỏ.
 Tùy theo lượng máu mất, bệnh nhân có thể biểu hiện tình trạng toàn
thân của thiếu máu cấp từ nhẹ tới nặng. Tình trạng sốc thường xảy ra khi bệnh
nhân nôn máu, đi ngoài phân đen do giảm thể tích nhiều và đột ngột. Mất máu


8

nặng có thể biểu hiện:
 Hoa mắt, chóng mặt, ù tai, thiểu niệu.
 Da lạnh, niêm mạc nhợt trắng, vã mồ hôi.
 Mạch nhanh nhỏ, khó bắt, huyết áp thấp và kẹt.
 Tình trạng tri giác: mệt, li bì, vật vã, có thể có co giật do thiếu
oxy não.
 Biểu hiện lâm sàng của bệnh loét dạ dày tá tràng rất đa dạng, không
thể dự báo được hình thái xuất huyết trên nội soi. Ngoài biểu hiện đau, bệnh
nhân có thể than phiền vì cảm giác nóng rát sau xương ức, tình trạng ợ hơi
hoặc biểu hiện trào ngược dạ dày thực quản, những biểu hiện này kéo dài
khoảng 2-8 tuần, xen kẽ với những đợt ổn định của bệnh [4], [14], [19].
1.5. Cận lâm sàng
 Những thay đổi do mất máu:
Công thức máu: số lượng hồng cầu giảm, lượng hemoglobin giảm, tỷ lệ
hematocrit giảm.
Sinh hóa máu: Ure máu có thể tăng khi mất máu nặng
 Xét nghiệm tìm nguyên nhân:
 Nếu nghi ngờ chảy máu do bệnh lý gan mật, cần phải làm thêm chức
năng gan, siêu âm gan mật,…
 Nội soi dạ dày tá tràng: Nội soi thực quản, dạ dày, tá tràng ống mềm
cấp cứu là phương pháp tin cậy nhất hiện nay, nó cho phép phát hiện các tổn

thương nhỏ mà Xquang không phát hiện được. Nội soi dạ dày tá tràng là
phương pháp chẩn đoán chính xác cho biết nguyên nhân chảy máu, vị trí tổn
thương, mức độ chảy máu đồng thời giúp xác định cách xử trí thích hợp đối
với mỗi tổn thương cụ thể [15], [27], [28].
 Xquang dạ dày hoặc Xquang dạ dày đối quang kép: hiện ít được sử


9

dụng do giá trị chẩn đoán không cao, phát hiện bệnh ở giai đoạn muộn so với
nội soi.
1.6. Đánh giá ban đầu và phân tầng nguy cơ
Đánh giá phân tầng nguy cơ để xác định bệnh nhân có khả năng XHTH
tái phát hay tử vong hoặc có thêm thông tin quyết định thời gian nội soi, thời
gian ra viện và mức độ chăm sóc.
Các yếu tố nguy cơ liên quan đến chảy máu tái phát và kéo dài bao gồm:
vị trí vết loét, đặc điểm viết loét tại thời điểm nội soi, kích thước vết loét, các
bệnh lý kèm theo [29], [30].
Tình trạng nhập viện: Bệnh nhân nhập viện với ổ loét đang chảy máu, biểu
hiện sốc, nồng độ Hb thấp nhiều thì nguy cơ cao hơn những bệnh nhân khác.
Vị trí vết loét: ổ loét dọc theo bờ cong nhỏ, mặt sau HTT có nguy cơ chảy
máu nặng, tái phát do với vị trí khác bởi vì mạch máu ở các vị trí này lớn hơn.
Kích thước ổ loét: Ổ loét có mạch máu > 2-3 mm và ổ loét ở mặt sau tá
tràng có mạch máu lớn có thể khó khăn hoặc không thể kiểm soát với nội soi
can thiệp.
Bệnh lý kèm theo: bệnh thận giai đoạn cuối làm tăng nguy cơ chảy máu
tái phát. Một nghiên cứu trên 150 bệnh nhân đã thấy bệnh thận giai đoạn cuối
phải lọc máu có thể chảy máu tái phát nhiều hơn bệnh bệnh nhân không lọc.
Đánh giá mức độ mất máu:
 Tủy theo mức độ mất máu phụ thuộc vào lượng máu bệnh nhân nôn

ra và đi ngoài phân đen mà có biểu hiện toàn thân của tình trạng
thiếu máu cấp từ mức độ nhẹ tới nặng.
 Dấu hiệu toàn thân: mạch, huyết áp, da niêm mạc, tri giác.
 Dựa vào khối lượng máu mất, đặc điểm nôn máu, mức độ đi ngoài
phân đen.
 Xét nghiệm: Số lượng hồng cầu, hematocrit, Hb.


10

Bảng 1.1. Đánh giá mức độ chảy máu của bệnh nhân XHTH [31]
Mức độ
Lượng máu mất

Nhẹ - Độ 1
Trung bình – Độ 2
< 10% thể tích Khoảng 20-30%

Nặng – Độ 3
> 30%

máu ( < 500ml)
( 500-1500ml )
( > 1500ml)
 Giảm
tưới  Giảm tưới máu  Giảm
tưới
máu các cơ

các

quan

ngoại

trung ương, còn

quan

trung

biên: da, cơ…
 Tỉnh
nhưng

khả năng chịu

ương:

tim,

mệt
Triệu chứng toàn
thân

đựng

cơ

quan

máu các cơ

với

mất

não, thận.
 Không
còn

mỏi,

da

khả năng chịu

xanh, vã mồ hôi

đựng với mất

nhiều, tiểu ít

máu, rối loạn

máu
 Mệt

chuyển
rối

hóa,

loạn

tri

giác, vô niệu,
khát nước, chi
Mạch
HA tâm thu
Khối hồng cầu
Số lượng hồng
cầu

90 – 100 lần/phút
> 90 mmHg
> 30%
> 3tr/mm3

100 – 120 lần/phút
80 – 90 mmHg
20 – 30%
2 – 3tr/mm3

lạnh.
> 120 lần/phút
< 80 mmHg
< 20%
< 2tr/mm3