ĐÁNH GIÁ kết QUẢ PHÁC đồ BEVACIZUMAB XELIRI TRONG điều TRỊ bước 1 UNG THƯ đại TRỰC TRÀNG GIAI đoạn MUỘN

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

PHẠM THỊ QUẾ

§¸NH GI¸ KÕT QU¶ PH¸C §å
BEVACIZUMAB-XELIRI TRONG §IÒU TRÞ
B¦íC 1
UNG TH¦ §¹I TRùC TRµNG GIAI §O¹N MUéN

LUẬN VĂN BÁC SỸ CHUYÊN KHOA II

HÀ NỘI – 2019


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

PHẠM THỊ QUẾ

§¸NH GI¸ KÕT QU¶ PH¸C §å
BEVACIZUMAB-XELIRI TRONG §IÒU TRÞ
B¦íC 1
UNG TH¦ §¹I TRùC TRµNG GIAI §O¹N MUéN
Chuyên ngành

: Ung thư

Mã số

: 62.72.2301

LUẬN VĂN BÁC SỸ CHUYÊN KHOA II
Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS. Vũ Hồng Thăng

HÀ NỘI – 2019


LỜI CẢM ƠN

Trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn này tôi đã
nhận được rất nhiều sự giúp đỡ của thầy cô, gia đình, và các bạn bè đồng
nghiệp.
Với lòng biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn:
- Ban giám hiệu, Phòng đào tạo sau đại học, Bộ môn Ung thư, Thư
viện và các phòng ban Trường Đại học Y Hà Nội.
- Ban Giám đốc, Phòng kế hoạch tổng hợp, Thư viện và các khoa
phòng Bệnh viện Ung Bướu Hà Nội
Đã dành những điều kiện tốt cho tôi trong quá trình học tập, nghiên
cứu, thu thập số liệu để hoàn thành luận văn đúng thời hạn.
Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới:
PGS.TS. Vũ Hồng Thăng người thầy đã dìu dắt, giúp đỡ, hướng dẫn tôi
trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn này
Với tất cả tấm lòng kính trọng, tôi xin gửi lời cảm ơn tới các giáo sư,

Phó giáo sư, Tiến sỹ trong hội đồng thông qua đề cương và hội đồng chấm
luận văn tốt nghiệp. Các thầy cô đã cho tôi nhiều chỉ dẫn quý báu và đầy kinh
nghiệm để đề tài đi tới đích.
Cuối cùng, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới tất cả người thân trong gia
đình, bạn bè và đồng nghiệp đã động viên, chia sẻ khó khăn với tôi trong suốt
quá trình học tập và nghiên cứu.
Xin trân trọng cảm ơn!
Hà Nội, ngày 6 tháng 08 năm 2019

Phạm Thị Quế


LỜI CAM ĐOAN

Tôi là Phạm Thị Quế, học viên lớp Chuyên khoa II, Chuyên ngành Ung
thư trường Đại học Y Hà Nội, xin cam đoan:
1

Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn
của PGS.TS. Vũ Hồng Thăng

2

Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.

3

Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung
thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi

nghiên cứu.

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.
Hà Nội, ngày 06 tháng 08 năm 2019
Học viên

Phạm Thị Quế


CÁC CHỮ VIẾT TẮT
5FU

: Fluorouracil

AJCC

: Hiệp hội ung thư Mỹ (American Joint Commitee On Cancer)

BN

: Bệnh nhân

CEA

: Kháng nguyên biểu mô phôi (Carcinoembryonic Antigen)

CT

: Chụp cắt lớp vi tính

ĐMMTTT : Động mạch mạc treo tràng trên
ĐMMTTD : Động mạch mạc treo tràng dưới
ECOG

: Tiêu chuẩn đánh giá toàn trạng (Eastern Cooperative Oncology Group)

EJC

:Tạp chí ung thư châu Âu(European Journal of Cancer)

FOLFOXIRI: Phác đồ hóa chất gồm 5FU, acid folinic, irinotecanvà oxaliplatin
FOLFOX4 : Phác đồ hóa chất gồm 5FU, acid folinic và oxaliplatin
IARC

: Tổ chức nghiên cứu ung thư Quốc tế

MRI

: Cộng hưởng từ

PS

:Thể trạng chung (Performance Status)

RECIST

: Tiêu chuẩn đánh giá đáp ứng khối u đặc
(Response Evaluation Criteria in Solid Tumours)

TNM

: T (tumor): u nguyên phát, N (nodes): hạch bạch huyết vùng,
M metastasis): di căn xa

PFS

: Thời gian không bệnh tiến triển

UTBM

: Ung thư biểu mô

UTĐTT

: Ung thư đại trực tràng

WHO

:Tổ chức Y tế thế giới (World Health Organization)

XELIRI

: Phác đồ hóa chất gồm Irinotecan và Capecitabine

FDA

: Cơ quan quản lý thực phẩm và thuốc Hoa Kỳ
( Food and Drug Adminstration)

MỤC LỤC
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG


DANH MỤC HÌNH


DANH MỤC BIỂU ĐỒ


10

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư đại trực tràng là một trong những ung thư hay gặp nhất của
đường tiêu hóa. Theo thống kê của tổ chức ghi nhận ung thư toàn cầu
(Globocan 2012), trên thế giới bệnh phổ biến hàng thứ tư ở cả hai giới với
khoảng 1,36 triệu ca mắc mới mỗi năm. Tại Việt Nam ung thư đại trực tràng
mắc đứng hàng thứ 04 ở nam và thứ 06 ở nữ, tỷ lệ mới mắc ung thư đại trực
tràng là 8768 ca/ năm và số bệnh nhân chết là 5796 ca, trong đó tỷ lệ mắc của
cả nam và nữ tương ứng là 11,5 và 9,0/ 100.000 dân, tỷ lệ nam/ nữ là 1.28 [1].
Mặc dù hiện nay bệnh có xu hướng giảm cả về tỷ lệ mắc và tỷ lệ tử
vong nhưng 32,4% bệnh nhân mới phát hiện đã có di căn tại thời điểm chẩn
đoán.Những bệnh nhân ở giai đoạn này phẫu thuật không còn phải là lựa chọn
hàng đầu mà hóa trị đóng vai trò quan trọng trong giảm giai đoạn bệnh, nâng
cao chất lượng sống cho bệnh nhân [ 2].
Nhiều nghiên cứu và thử nghiệm lâm sàng trên thế giới đã chứng

minh vai trò quan trọng của hóa trị, làm tăng thời gian sống thêm và đem
lại nhiều hi vọng cho các bệnh nhân ung thư đại trực tràng ở giai đoạn
muộn [4].
Hiện nay, với sự phát triển của y học hiện đại đã tìm ra các thuốc điều
trị mới giúp tăng hiệu quả điều trị bệnh ung thư như các thuốc điều trị đích,
liệu pháp miễn dịch...Bevacizumab là một trong những thuốc kháng tăng
trưởng nội mô mạch máu, thuốc ngăn không cho VEGF gắn với các thụ thể
của nó (Flt-1, KDR) trên bề mặt nội mạc, sự trung hòa đặc tính sinh học của
VEGF làm giảm sinh mạch khổi u, ức chế sự trưởng thành của khối u. Và
hiệu quả của Bevacizumab khi kết hợp với các hóa chất phác đồ kinh điển đã
được chứng minh qua nhiều nghiên cứu. FDA phê duyệt thuốctrong điều trị
bệnh ung thư đại trực tràng giai đoạn muộn từ năm 2004.


11

Tại bệnh viện K, phác đồ Bevacizumab-XELIRI đã được áp dụng
từ2008, tuy nhiên chưa có nghiên cứu nào đánh giá hiệu quả của phác đồ này
trên những bệnh nhân UTĐTT giai muộn, do đó chúng tôi tiến hành nghiên
cứu đề tài: “Đánh giá kết quả phác đồ Bevacizumab - XELIRI trong điều
trị bước 1 ung thư đại trực tràng giai đoạn muộn” với hai mục tiêu:
1.

Đánh giá đáp ứng của phác đồ Bevacizumab - XELIRI tại bệnh viện K từ

2.

tháng 1/2017- 6/2019.
Nhận xét một số tác dụng không mong muốn của phác đồ trên.

CHƯƠNG 1


12

TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Dịch tễ học và các yếu tố nguy cơ
1.1.1. Dịch tễ học
Ung thư đại trực tràng (UTĐTT) là một trong những loại ung thư mắc
hàng đầu ở Việt Nam cũng như trên toàn thế giới, phần lớn xảy ra ở các nước
phát triển, trong đó tỉ lệ mắc cao nhất ở Australia, New Zealand, các nước
Châu Âu và Bắc Mỹ. Tỉ lệ thấp nhất ở Tây Phi, các nước ở Châu mỹ La Tinh,
Đông Á, Đông Nam Á có tỉ lệ mắc trung bình. UTĐTT nam mắc cao hơn nữ,
tỉ lệ nam/nữ 1,4/1. Ở Việt Nam, theo số liệu công bố của tổ chức ghi nhận ung
thư toàn cầu, mỗi năm Việt Nam có 8.768 bệnh nhân mắc mới, 5.976 bệnh
nhân chết do bệnh ung thư đại trực tràng [3].

Hình 1.1: Bản đồ phân bố tỉ xuất ung thư đại-trực tràng trên toàn thế giới
(Nguồn: Thống kê của Globocan – 2018)
Ở Việt Nam, theo ghi nhận ung thư 6 vùng trong cả nước, UTĐTT mắc
hàng thứ 3 ở nam và thứ 6 ở nữ [3].


13

Có nhiều yếu tố khác nhau tác động đến quá trình chuyển dạng từ niêm
mạc bình thường trở thành ác tính. Trong đó, môi trường và di truyền là các
yếu tố đóng vai trò quan trọng.
1.1.2. Các yếu tố nguy cơ
1.1.2.1. Polyp

Nguy cơ ác tính tương quan thuận với kích thước và mức độ dị sản của
polyp. Những polyp nhỏ (<1cm) rất hiếm khi tiến triển thành ác tính, trong
khi đó nguy cơ này tăng gấp 2,5-4 lần nếu polyp >1cm và 5-7 lần nếu bệnh
nhân có nhiều polyp. Thời gian tiến triển thành ác tính đối với dị sản nặng là
3,5 năm và tăng sản không điển hình là 11,5 năm. Do đó, tất cả các polyp mới
phát hiện nên được lấy trọn và theo dõi liên tục nhằm phát hiện những polyp
còn sót hoặc mới hình thành.
1.1.2.2. Chế độ ăn
Các chế độ ăn giàu chất béo, nhiều năng lượng, ít chất xơ dường như làm
tăng nguy cơ mắc bệnh. Việc bổ sung calci và sử dụng thường xuyên aspirin
có thể làm giảm khả năng xuất hiện polyp và UTĐTT. Các vitamin A, C, D và
E không ngăn ngừa sự hình thành polyp.
1.1.2.3. Những bệnh lý viêm loét đường ruột
Viêm loét đại tràng: Khoảng 1% bệnh nhân UTĐTT có tiền căn viêmloét
đại tràng mạn tính. Nguy cơ mắc bệnh tỉ lệ nghịch với thời gian khởi phát và
tỉ lệ thuận với mức độ lan rộng và thời gian mắc bệnh. Nguy cơ tích lũy là 2%
sau 10 năm, 8% sau 20 năm và 18% sau 30 năm.
Bệnh Crohn:Bệnh Crohn cũng là yếu tố nguy cơ mắc bệnh UTĐTT,khả
năng mắc bệnh tăng từ 1,5-2 lần.
Yếu tố cơ địa
Tiền căn gia đình:
Những thay đổi về gen.


14

1.1.2.4. Hai hội chứng di truyền thường gặp
Trong UTĐTT hai hội chứng di truyền thường được đề cập nhiều
nhất là: hội chứng đa polyp có tính gia đình và hội chứng UTĐTT không
polyp di truyền [12].

1.1.2.5. Những yếu tố khác
o Hút

thuốc và uống rượu: có mối tương quan thuận với polyp tuyến đại

tràng cũng như UTĐT.
o

Nghề nghiệp: tiếp xúc thường xuyên với Amiăng làm tăng tỉ xuất UTĐTT

lên 1,5-2 lần. Ngoài ra người ta cũng ghi nhận tỉ lệ mắc bệnh gia tăng ở những
công nhân trong ngành công nghiệp cao su, thuộc da và dệt [13].
1.1.3. Sinh bệnh học ung thư đại trực tràng
Trong những năm gần đây những nghiên cứu về gen và ung thư đã có
tiến bộ lớn mở ra một hướng chẩn đoán và điều trị mới đầy hứa hẹn.Quá trình
sinh bệnh ung thư liên quan chặt chẽ đến tổn thương 2 nhóm gen: gen sinh
ung thư (oncogenes) và gen kháng ung thư (suppressor). Hai loại gen này
bình thường trong tế bào đóng vai trò quan trọng trong kiểm soát quá trình
sinh sản tế bào, sự biệt hoá tế bào và quá trình chết theo chương trình của tế
bào (apoptosis), nhằm giúp cho sự ổn định sinh học của cơ thể. Trong đó các
gen sinh ung thư, kiểm soát theo hướng tích cực, mã hoá những Protein
truyền những tín hiệu phân bào. Khi các gen này bị tổn thương như bị đột
biến sẽ truyền tín hiệu phân bào sai lạc mà cơ thể không kiểm soát được, dẫn
đến sinh bệnh ung thư. Trái với các gen sinh ung thư, các gen kháng ung thư,
mã hoá cho những Protein kiểm soát phân bào theo hướng ức chế, làm chu kỳ
phân bào bị dừng ở một pha, thường ở pha G 1, các gen kháng ung thư còn có
chức năng làm biệt hoá tế bào, hoặc mã hoá tế bào chết theo chương trình, khi
các gen kháng ung thư bị bất hoại do đột biến sẽ làm biến đổi tế bào lành
thành tế bào ác tính [14].

15

Đột biến

Tế bào biểu mô

Loạn sản

U tuyến sớm

APC

U tuyến TG

K-ras

U tuyến muộn

DDC

p53

Ung thư

Di căn

Thay đổi khác

Sơ đồ 1.1: Cơ chế sinh ung thưđại trực tràng theo Vogelstein [15]

1.2. Đặc điểm tổn thương giải phẫu bệnh
1.2.1. Tổn thương đại thể
Khoảng 60-75% ung thư đại tràng nằm ở nửa trái của đại tràng. Theo
Corman M.L nghiên cứu trong 10 năm trên 1008 bênh nhân cho thấy
43,0% ung thư ở trực tràng, 25,0% ở đại tràng sigma, 5,0% ở đại tràng
xuống, 9,0% ở đại tràng ngang, 18,0% ở đại tràng lên [16][2]. Tổn thương
đại thể của ung thư đại tràng bao gồm 3 thể chính: Thể sùi, thể loét và thể
thâm nhiễm, trong đó thể sùi chiếm khoảng 2/3 các trường hợp [18], [19].
1.2.2. Tổn thương vi thể
Phân loại type mô bệnh học của ung thư đại tràng: Cho đến nay đã có
nhiều bảng phân loại UTĐTT được áp dụng và hoàn thiện dần qua thời gian.
WHO đã đưa ra 1 bảng phân loại mới khá đầy đủ và hiện đang được nhiều tác
giả áp dụng [19].


Khối u biểu mô:
Trong ung thư đại trực tràng thì ung thư biểu mô (UTBM) chiếm tới

90-95% bao gồm các type mô bệnh học sau:
 Ung

thư biểu mô (UTBM - Carcinoma):


16

+ UTBM tuyến (Adenocarcinoma)
+ UTBM tuyến nhầy (Mucinous adenocarcinoma)
+ UTBM tế bào nhẫn (Signet-ring cell carcinoma)
+ UTBM tế bào nhỏ (Small cell carcinoma)

+ UTBM tế bào vảy (Adenosquamous carcinoma)
+ UTBM không biệt hóa (Undifferentiated carcinoma)


Các khối u Carcinoid (khối u nội tiết biệt hóa cao)



U hỗn hợp ung thư biểu mô tuyến và carcinoid (Mixed carcinoidadenocarcinoma).





Các khối u không phải biểu mô:



Ung thư thứ phát
Độ biệt hóa tế bào.

Xếp độ biệt hóa tế bào trong ung thư biểu mô tuyến đại trực tràng, về cơ
bản dựa trên hình thái sự hình thành ống tuyến. Được phân thành 4 mức độ
dựa trên tỷ lệ tế bào sắp xếp tạo thành ống tuyến trong đó: Độ biệt hoá cao
(well - differentiated), biệt hóa vừa (moderately differentiated), kém biệt hóa
(poorly differentiated), và không biệt hóa (undifferentiated), đồng thời cũng
dựa trên độ biệt hóa để xếp loại về mức độ ác tính ở 2 mức độ: độ ác tính thấp
(low-grade) gồm độ biệt hoá cao và biệt hóa vừa; độ ác tính cao (high-grade)
gồm loại kém biệt hóa, và loại không biệt hóa [3]. Ngoài ra ung thư biểu mô
tuyến nhày, ung thư biểu mô tế bào nhẫn được xếp loại như ung thư biểu mô

kém biệt hóa, ung thư biểu mô thể tủy có MSI-H được xếp loại ung thư biểu
mô không biệt hóa [3].
1.3. Chẩn đoán ung thư đại trực tràng
1.3.1. Đặc điểm lâm sàng
UTĐT thường phát triển âm thầm không có triệu chứng đặc hiệu. Bệnh
có thể phát hiện sớm ngay từ khi chưa có triệu chứng lâm sàng nhờ test sàng
lọc tìm máu tiềm ẩn trong phân.


17



Triệu chứng cơ năng
+ Hội chứng lỵ: Đau quặn, mót rặn đại tiện phân có nhày máu mũi hay

gặp ở ung thư đại tràng trái.
+ Hội chứng đại tiện lỏng, nhày mũi, bán tắc ruột kiểu Koenig gặp ở ung
thư đại tràng phải.
+ Hội chứng táo bón và tắc ruột dần dần đi đến tắc ruột hoàn toàn hay
gặp ở ung thư đại tràng trái
+ Đại tiện phân có máu: Xuất hiện với tỷ lệ 40%, đi ngoài ra máu là triệu
chứng hay gặp nhất của ung thư đại trực tràng
+ Đau bụng: Xuất hiện với tỷ lệ 44%, đau có thể do bán tắc ruột, tắc ruột
hoặc do u xâm lấn tổ chức xung quanh, do thủng gây viêm phúc mạc, tổn
thương lan tràn ổ phúc mạc [20]. Đau bụng là triệu chứng thường gặp, không
đặc hiệu, giai đoạn đầu đôi khi bệnh nhân chỉ có cảm giác mơ hồ khó chịu ở
bụng, càng muộn, đau càng khu trú, có khi đau quặn, trung tiện hoặc đại tiện
được thì đỡ đau (dấu hiệu Koenig dương tính).


-

Triệu chứng toàn thân

Gầy sút cân là một triệu chứng không phổ biến trừ khi bệnh ở giai đoạn tiến
triển, nhưng triệu chứng mệt mỏi lại thường gặp [4].

-

Thiếu máu: Là triệu chứng có liên quan đến các tổn thương ở ĐT phải. Đa
phần bệnh nhân thiếu máu hay gặp là thiếu máu nhược sắc hồng cầu nhỏ.


Triệu chứng thực thể

-

Khối u trên thành bụng: Do u to, có khi xâm lấn thành bụng.

-

Gan to do di căn gan: Sờ thấy gan dưới bờ sườn.

-

Bụng lổn nhổn: Do di căn phúc mạc kèm theo có dịch cổ trướng [4].

-

Hội chứng tắc ruột: Do khối u to, chèn ép gây bít tắc lưu thông tiêu

hóa bệnh nhân không đại tiện, không đánh hơi,.


18

-

Viêm phúc mạc: Biến chứng do thủng ruột khi khối u vỡ.

-

Phát hiện hạch ngoại vi: Thường là hạch thượng đòn [4].

-

Vàng da: Do khối di căn gan, hạch ổ bụng chèn ép gây tắc mật [20].

-

Ho khó thở: Do di căn phổi.Tuy nhiên đây là những triệu chứng của
bệnh ở giai đoạn muộn gặp khoảng 20% khi bệnh nhân đến khám.
-Thăm trực tràng: Cho phép xác định kích thước u so với lòng trực tràng,
khoảng cách u tới rìa hậu môn, mức độ di động theo chiều dọc và hai bên
thành trực tràng liên quan với các tạng xung quanh.
1.3.2. Đặc điểm cận lâm sàng


Nội soi đại trực tràng ống mềm:
Cho biết vị trí khối u, tính chất bề mặt, hình ảnh đại thể tổn thương sùi,

loét, thâm nhiễm đồng thời tạo điều kiện bấm sinh thiết đánh giá mô bệnh học
khối u [21].


Chụp cản quang ĐT:
Trước đây khi chưa có nội soi ống mềm, chụp khung ĐT có cản quang là

phương pháp chủ yếu để chẩn đoán với các hình ảnh như hình khuyết, cắt cụt
hay thâm nhiễm. Ngày nay phương pháp này hầu như không sử dụng.


Siêu âm nội soi (Endoscopic ultrasound).
Đây là phương pháp chẩn đoán rất có giá trị trong ung thư trực tràng, nó

có vai trò khi đánh giá sự xâm lấn của khối u ra tổ chức xung quanh, tình
trạng di căn hạch [18].


Giải phẫu bệnh:
Giúp chẩn đoán chính xác thể mô bệnh học của khối u.



Chụp cắt lớp vi tính (CT) và chụp cộng hưởng từ (MRI).
Đây là những phương pháp hiện đại, cho phép có thể xác định khối u, mức

xâm lấn của u, tình trạng di căn hạch vùng, di căn xa, các tạng ở trong ổ bụng.


PET Scans.

PET Scans được ứng dụng trong chẩn đoán ung thư đại trực tràng trong


19

một số trường hợp như các tổn thương tại chỗ ẩn, bệnh nhân chỉ có chỉ số CEA
tăng cao mà các phương pháp chẩn đoán hình ảnh khác không đạt kết quả, các
tổn thương trong di căn phúc mạc, theo dõi bệnh nhân sau điều trị.


Xét nghiệm CEA (carcinoembryonic antigen)
CEA rất có giá trị trong việc phát hiện sớm, theo dõi tái phát, đánh giá

kết quả điều trị, tiên lượng bệnh.


Chụp XQuang ngực:
Phát hiện tổn thương di căn phổi.

 Siêu

âm ổ bụng:

Ngày nay siêu âm bụng được tiến hành thường quy ở những BN có triệu
chứng UTĐTT. Vai trò của siêu âm đặc biệt hữu hiệu trong phát hiện các ổ di
căn tại gan, đường mật, tụy hoặc thận. Finlay I.G. và cộng sự cho biết với các
ổ di căn từ 2 cm siêu âm có độ nhạy tương đương chụp CLVT.
Các ổ tăng âm trong nhu mô gan, thường là hình ảnh ổ di căn của
UTĐTT. Có thể chỉ có một ổ di căn đơn độc ở gan phải hoặc gan trái nhưng
cũng có thể rất nhiều các ổ di căn lan tràn toàn bộ gan. Các di căn ở thận, tụy

hiếm gặp hơn khi siêu âm.
1.3.3. Chẩn đoán
1.3.3.1. Chẩn đoán xác định
- Lâm sàng.
- Tổn thương phát hiện qua nội soi.
- Hình ảnh học (siêu âm, CT, MRI, SPECT, PET/CT để đánh giá giai đoạn).
- Mô bệnh học: là phương pháp quyết định nhất để khẳng định bệnh ung thư.
1.3.3.2. Chẩn đoán phân biệt
- Bệnh Crohn
- Viêm loét đại trực tràng
- Lao manh tràng


20

- U lympho biểu hiện ở đại trực tràng
- GIST đại trực tràng
- Một số ung thư khác xâm lấn đại trực tràng
- Các khối u lành của đại trực tràng
- Ung thư ống hậu môn
1.3.3.3. Chẩn đoán giai đoạn
Hiện nay trên thế giới có nhiều hệ thống phân loại UTĐTT trong đó
phân loại Dukes và phân loại TNM thường hay sử dụng.


Phân loại theo TNM phiên bản lần thứ 8 AJCC - 2017

-

T: U nguyên phát

o

Tx: Không thể đánh giá được u nguyên phát

o

T0: Không có biểu hiện u nguyên phát

o

Tis: Ung thư biểu mô tại chỗ

o

T1: U xâm lấn lớp dưới niêm

o

T2: U xâm lấn lớp cơ

o

T3: U xâm lấn hết lớp cơ dưới thanh mạc hoặc tới thanh mạc hay tổ chức xung
quanh đại trực tràng

o

T4a: U xâm lấn vượt thanh mạc

o

T4b: Khối u xâm lấn trực tiếp hoặc dính vào các cơ quan hoặc các cấu trúc lân
cận.
- N: hạch bạch huyết vùng

o

Nx: Không thể đánh giá được hạch vùng

o

N0: Không có di căn vào hạch vùng

o

N1: Di căn vào 1-3 hạch quanh đại trực tràng



N1a: Di căn 1 hạch



N1b: Di căn vào 2-3 hạch quanh đại trực tràng



N1c: Các tế bào ung thư tập trung thành khối ở dưới thanh mạc, mạc treo, các
mô quanh đại tràng, trực tràng không liên quan đến phúc mạc và không có di

21

căn hạch kèm theo
o

N2: Di căn vào từ 4 hạch quanh đại trực tràng trở lên



N2a: Di căn vào từ 4-6 hạch quanh đại trực tràng



N2b: Di căn vào từ 7 hạch quanh đại trực tràng trở lên.
- M: Di căn xa

o

M0: Chưa có di căn xa.

o

M1: Có di căn xa (di căn gan, phổi, não…)
-M1a : di căn một cơ quan
- M1b: di căn từ 2 cơ quan hoặc di căn phúc mạc.
Bảng 1.1: Phân chia giai đoạn của AJCC-2017 [22].
Giai đoạn
0

I
IIA
IIB
IIC
IIIA
IIIB
IIIC
IVA
IVB

T
Tis
T1
T2
T3
T4a
T4b
T1-T2
T1
T3-T4a
T2-T3
T1-T2
T4a
T3-T4a
T4b
Bất kỳ T
Bất kỳ T

N
N0

N0
N0
N0
N0
N0
N1/N1c
N2a
N1/N1c
N2a
N2b
N2a
N2b
N1-N2
Bất kỳ N
Bất kỳ N

1.4. Các phương pháp điều trị
1.4.1. Điều trị phẫu thuật ung thư đại trực tràng.
1.4.1.1. Phẫu thuật ung thư đại tràng


Nguyên tắc phẫu thuật triệt căn

M
M0
M0
M0
M0
M0
M0

M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M1a
M1b

Dukes
_
A
A
B
B
B
C
C
C
C
C
C
C
C
_
_

22

- Đảm bảo lấy hết tổ chức ung thư: bao gồm lấy rộng u nguyên phát và
vét hạch vùng.
- Lập lại lưu thông tiêu hóa


Phẫu thuật điều trị ung thư đại tràng theo giai đoạn

a) Giai đoạn sớm - giai đoạn O (TisN0M0), giai đoạn I (T1N0M0) không xâm
nhập mạch máu, bạch huyết thần kinh
- Cắt polyp đơn thuần (như trên) hoặc cắt niêm mạc nội soi
(Mucosectomy) nếu sm1/2, G1,2; hoặc cắt hình chêm lấy rộng tổn thương.
- Cắt đoạn đại tràng nối ngay nếu cắt rộng tổn thương không chắc chắn
đã lấy hết tổn thương hoặc diện cắt (+).
b) Giai đoạn I (T1-2 N0M0) (Dukes A hoặc Dukes cải biên A &1B): Phẫu
thuật cắt đại tràng vét hạch điển hình tùy theo vị trí u nguyên phát (kỹ thuật
như UT đại tràng giai đoạn II, III dưới đây).
c) Giai đoạn IIA, B (T3N0M0; T4a-bN0M0), III (bất kỳ T,N1-2M0): Phẫu
thuật cắt đại tràng theo vị trí u nguyên phát (u đại tràng phải, đại tràng góc
gan, đại tràng ngang, đại tràng trái (xuống), đại tràng sigma):
Khoảng cách từ rìa u đến diện cắt 5cm với UT đại tràng thường không
có vấn đề nhưng những vị trí đại tràng cố định khi u xâm lấn ra ngoài thành
đại tràng khi đó đánh giá Ro là rất cẩn trọng. Số hạch vét được trong khi mổ
quy định tối thiểu phải là 12 nếu không đánh giá giai đoạn bệnh sau mổ sẽ
không chính xác.
d) Giai đoạn IV (T bất kỳ, N bất kỳ, M1).
- Ung thư đại tràng di căn gan
+ Cắt gan là một lựa chọn đối khối di căn có khả năng cắt được
+ Quyết định phẫu thuật cắt nhân di căn cần căn cứ vào vị trí giải phẫu,

kích thước nhân di căn cũng như chức năng gan.
+ Chỉ cắt nhân di căn gan khi khối u nguyên phát có thể phẫu thuật triệt


23

căn và không có di căn cơ quan khác. Có thể thực hiện cắt đại tràng, vét hạch
và cắt nhân di căn gan cùng thì hoặc thì hai tùy thuộc vào mức độ phức tạp,
bệnh kèm theo cũng như khả năng của phẫu thuật viên
+ Trong trường hợp di căn gan mà phần thể tích gan lành còn lại không
đảm bảo, có thể cân nhắc nút nhánh tĩnh mạch cửa, gây phì đại phần gan lành
để chuẩn bị cho việc cắt tổn thương di căn gan thì 2.
+ Trong một số trường hợp nhân di căn ở vị trí giải phẫu khó, có thể cân
nhắc các biện pháp điều trị áp sát: tiêm cồn, áp lạnh, đốt sóng cao tần.
+ Tắc ruột không cắt được u: làm hậu môn nhân tạo hoặc nối tắt.
- Ung thư đại tràng di căn phổi
+ Quyết định phẫu thuật cắt tổn thương di căn cần căn cứ vào vị trí giải
phẫu, kích thước tổn thương di căn cũng như chức năng thông khí phổi.
+ Chỉ cắt tổn thương di căn phổi khi khối u nguyên phát có thể phẫu
thuật triệt căn và không có di căn cơ quan khác.
+ Trong một số trường hợp nhân di căn ở vị trí giải phẫu khó, có thể cân
nhắc các biện pháp điều trị áp át.
- Ung thư đại tràng di căn phổi/gan sau hóa trị
+ Đánh giá khả năng cắt bỏ đối với những người bệnh ung thư đại tràng
di căn gan hoặc phổi mà ban đầu không có khả năng cắt khối di căn sau 2
tháng hóa trị. Nếu có khả năng phẫu thuật thì tiến hành như trên.
+ Đối với những trường hợp có khả năng cao phẫu thuật được sau hóa
trị, khuyến cáo nên lựa chọn các phác đồ có tỷ lệ đáp ứng cao.
e) Phẫu thuật ung thư đại tràng có biến chứng
f) Phẫu thuật điều trị ung thư đại tràng di căn tái phát

- Di căn gan một ổ (sau điều trị cơ bản) ở các vị trí mà phẫu thuật có thể
lấy rộng nhưng phải đảm bảo các cơ quan khác không có di căn.
- Di căn phổi một nhân đơn độc và không có di căn ở các cơ quan khác


24

có thể mổ cắt phổi hình chêm, cắt hạ phân thuỳ hoặc phân thuỳ phổi.
1.4.2. Xạ trị ung thư đại trực tràng
- Xạ trị ít đặt ra đối với ung thư đại tràng
- Xạ trị đóng vai trò quan trọng hơn đối với ung thư trực tràng: xạ trị tiền
phẫu, xạ trị bổ trợ hay xạ trị ở giai đoạn muộn.
- Xạ trị trong một số trường hợp tổn thương di căn, xạ trị triệu chứng
a) Xạ trị ung thư đại trực tràng di căn gan
b) Xạ trị ung thư đại trực tràng di căn phổi
c) Xạ trị ung thư đại trực tràng di căn xương
d) Xạ trị ung thư đại trực tràng di căn não
1.4.3. Điều trị toàn thân ung thư đại tràng
1.4.3.1. Hóa trị bổ trợ
a) Chỉ định
- Cân nhắc hóa trị bổ trợ cho giai đoạn II (T3N0M0) không có yếu tố
nguy cơ cao nếu MSI-L hoặc MSS.
- Chỉ định hóa trị bổ trợ từ giai đoạn II (có các yếu tố nguy cơ cao), III.
Các yếu tố nguy cơ cao bao gồm: Nhập viện do u gây tắc hoặc thủng, số hạch
lấy được < 12 hạch, diện cắt dương tính, ung thư kém biệt hóa, u xâm lấn
mạch máu, bạch huyết hoặc thần kinh ngoại biên, mô bệnh học là loại ung thư
kém biệt hóa.
b) Phác đồ
- Phác đồ hóa trị thường sử dụng là một trong các phác đồ sau đây:
FUFA (Mayor Clinic), Capecitabin, FOLFOX4, FOLFOX6, FOLFOX7,

mFOLFOX6, CapeOX,…
1.4.3.2. Điều trị toàn thân giai đoạn di căn
Đối với UTĐTT muộn phẫu thuật không còn mục đích triệt căn, điều trị
hóa chất là giảm giai đoạn bệnh nâng cao chất lượng sống cho BN. Hóa chất
UTĐTT giai đoạn IV được chứng minh là kéo dài thời gian sống không bệnh,


25

thời gian sống toàn bộ và được coi là phương pháp điều trị chuẩn [23].
- Định hướng lựa chọn phác đồ hóa trị giai đoạn di căn phụ thuộc thể
trạng bệnh nhân, xét nghiệm đột biến gen KRAS, NRAS, BRAF, điều kiện
kinh tế.
- Xét nghiệm đột biến gen: Nếu xét nghiệm đột biến gen KRAS không
đột biến thì xét nghiệm thêm đột biến gen NRAS. Xét nghiệm đột biến gen
BRAF có giá trị tiên lượng, nếu BRAF (+): tiên lượng xấu hơn, cần lựa chọn
phác đồ hóa trị mạnh hơn (ví dụ FOLFOXIRI).
a) Khuyến cáo về thứ tự điều trị trong ung thư đại trực tràng di căn.
Điều trị bước 1: được khuyến cáo nên kết hợp hóa trị và điều trị đích
(tác nhân sinh học) tương ứng, trong đó, các điều trị đích kết hợp bao gồm:
- Thuốc ức chế sinh mạch VEGF (bevacizumab).
+ Có thể sử dụng kết hợp với FOLFOX, CAPOX, FOLFIRI.
+ Kết hợp với phác đồ FOLFOXIRI được sử dụng trong một số trường
hợp cần đạt được mục tiêu co nhỏ khối u. Phác đồ này cũng được chứng minh
có lợi ích trên nhóm bệnh nhân BRAF đột biến.
+ Trên bệnh nhân khó có thể điều trị tích cực, có thể sử dụng fluoropyrymidine (FP) kết hợp bevacizumab.
- Liệu pháp kháng thể kháng EGFR nên được sử dụng:
+ Kết hợp với FOLFIRI/FOLFOX trên bệnh nhân có RAS hoang dã và
có tổn thương ung thư ở vị trí bên trái.
+ Liệu pháp kháng EGFR không được sử dụng kết hợp với phác đồ nền

tảng Capecitabine hoặc 5-FU dạng viên vì chưa có đủ dữ liệu.
+ Trên bệnh nhân có RAS hoang dã, sử dụng bước 1 với kháng EGFR
được chứng minh là đạt được tỷ lệ đáp ứng tốt hơn so với thuốc ức chế sinh
mạch thông qua thử nghiệm pha III (CALGB 80405). Tùy vào mục tiêu điều
trị, nếu cần đạt co nhỏ khối u thì cetuximab là một lựa chọn thích hợp hơn
trong điều trị bước 1 so với bevacizumab. Cải thiện lợi ích sống còn OS giữa
hai nhóm tác nhân sinh học trên cho kết quả khác nhau giữa 2 thử nghiệm