ĐÁNH GIÁ kết QUẢ xạ TRỊ UNG THƯ vòm mũi HỌNG BẰNG kĩ THUẬT VMAT tại BỆNH VIỆN k

BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

PHẠM THỊ BÍCH LIÊN

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ XẠ TRỊ UNG THƯ VÒM MŨI HỌNG
BẰNG KĨ THUẬT VMAT TẠI BỆNH VIỆN K

LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA II

Hà Nội - Năm 2019


BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

PHẠM THỊ BÍCH LIÊN
ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ XẠ TRỊ UNG THƯ VÒM MŨI HỌNG
BẰNG KĨ THUẬT VMAT TẠI BỆNH VIỆN K

Chuyên ngành: Ung thư
Mã số :

62722301

LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA II

Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS. Ngô Thanh Tùng

Hà Nội - Năm 2019

CÁC CHỮ VIẾT TẮT
AJCC

Ủy ban Hoa Kì về Ung thư ( American Joint Commettee
on Cancer)

CLVT

Chụp cắt lớp vi tính

Dmax

Liều tối đa (maximal dose)

Dmean

Liều trung bình (mean dose)

Dmin

Liều tối thiểu (minimal dose)

ĐƯHT

Đáp ứng hoàn toàn

ĐƯMP

Đáp ứng một phần

ESMO

Hội nội khoa ung thư Châu Âu (European Society for
Medical Oncology)

IMRT

Xạ trị điều biến liều (Intensity Modulated Radiation
Therapy)

MRI

Chụp cộng hưởng từ

NCCN

Mạng ung thư quốc gia Hoa Kì (National Comprehensive
Cancer Network)

RESIST

Tiêu chuẩn đánh giá đáp ứng trên khối u đặc (Response
Evaluation Criteria in Solid Tumors)

VMAT

Xạ trị hình cung điều biến theo thể tích (Volumetric
modulated arc therapy)

MỤC LỤC

DANH MỤC BẢNG


DANH MỤC HÌNH


6

ĐẶT VẤN ĐỀ
Xạ trị là phương pháp quan trọng trong điều trị các bệnh ung thư nói
chung và ung thư vòm họng nói riêng. Xạ trị làm tăng thời gian sống thêm
toàn bộ, sống thêm không bệnh. Thậm chí, xạ đơn thuần có thể điều trị khỏi
một số loại ung thư như ung thư vòm họng, ung thư dây thanh giai đoạn sớm,
u não tế bào mầm. Vì vây, phương pháp này được chỉ định trong hầu hết các
ung thư vùng đầu cổ.
Hiệu quả của tia xạ trong điều trị các bệnh ung thư đã được thế giới thừa
nhận từ rất lâu, song các ảnh hưởng do xạ trị đến người bệnh cũng rất nặng
nề. Các biến chứng cấp và mạn trên các mô lành trong vùng chiếu xạ ảnh
hưởng đến chất lượng cuộc sống của người bệnh. Vùng đầu cổ và sọ não có
nhiều cơ quan trọng yếu như não, thân não, tủy sống, tuyến yên, thần kinh thị
và giao thoa thị giác… Khi chiếu xạ vào các cơ quan này để lại nhiều biến
chứng nặng nề như rối loạn trí nhớ, cảm xúc, viêm liệt tủy, suy giảm một số
nội tiết, nhìn mờ… Hoặc nếu chiếu xạ quá liều cho phép vào tuyến nước bọt
mang tai, bệnh nhân sẽ bị khô miệng, ảnh hưởng tới việc ăn uống, tăng nguy
cơ mắc các bệnh răng miệng như sâu răng, viêm lợi.
Với mục đích tăng hiệu quả điều trị, hạn chế các biến chứng và nâng cao

chất lượng cuộc sống của người bệnh sau xạ trị, cùng với sự phát triển của
khoa học công nghệ, các kĩ thuật xạ trị được cải tiến không ngừng. Kĩ thuật xạ
trị 2D, 3D, xạ trị điều biến liều (IMRT), xạ trị hình cung điều biến thể tích
(VMAT), xạ trị dưới hướng dẫn hình ảnh (IGRT)... lần lượt ra đời. VMAT
(Volumetric Modulated Arc Therapy) là kĩ thuật xạ trị ra đời sau, dựa trên nền
tảng kĩ thuật IMRT. Nhìn chung, VMAT ưu việt hơn IMRT. Thừa hưởng từ
IMRT, VMAT cũng có khả năng nâng cao liều vào khối u trong khi vẫn giảm
liều vào tổ chức lành. Trong một số trường hợp, liều vào tổ chức nguy cấp


7

thấp hơn so với kĩ thuật IMRT. Ngoài ra, VMAT còn có lợi ích rất lớn về giảm
liều xạ do máy phát ra và rút ngắn thời gian xạ trị.
Trong xạ trị ung thư vòm họng, kĩ thuật VMAT có ưu thế cao. Do vòm
họng nằm sâu trong sọ mặt, để xạ trị vòm họng phải tránh nhiều tổ chức nguy
cấp. Di căn hạch cổ trong ung thư vòm họng mạnh, nên nhiều nhóm hạch cổ cần
xạ trị liều triệt căn hoặc dự phòng. Khả năng quá liều ở các cơ quan như thanh
quản, khoang miệng, tuyến giáp dễ sảy ra. Với kĩ thuật VMAT, liều tại các cơ
quan nguy cấp được giới hạn ở liều cho phép hoặc hạn chế đến mức tối đa.
Tại khoa xạ đầu cổ bệnh viện K, kĩ thuật xạ trị VMAT được bắt đầu triển
khai từ 8/2017. Đây là kĩ thuật hiện đại, việc thực hiện đòi hỏi kíp xạ trị có
trình độ, kinh nghiệm. Khi lập kế hoạch xạ trị phải vẽ các thể tích u hạch, mô
lành tỉ mỉ, chính xác. Khi tính liều nên tính toán nhiều lần để chọn lựa được
kế hoạch tốt nhất. Quá trình tiến hành xạ trị cần độ chính xác cao. Sai sót
trong các công đoạn lập kế hoạch và tiến hành xạ trị sẽ dẫn tới kết quả điều trị
không được như mong muốn. Nhằm đánh giá kết quả bước đầu của kĩ thuật
VMAT trong điều trị Ung thư vòm họng tại bệnh viện K, với hi vọng rút ra
được kinh nghiệm về cách thực hiện để đạt hiệu quả điều trị cao nhất, chúng
tôi thực hiện đề tài “Đánh giá kết quả xạ trị Ung thư vòm mũi họng bằng

kĩ thuật VMAT tại bệnh viện K” với 2 mục tiêu sau:
1.

Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của các bệnh nhân Ung

2.

thư vòm mũi họng được xạ trị kĩ thuật VMAT tại bệnh viện K.
Đánh giá kết quả kết quả điều trị Ung thư vòm mũi họng bằng kĩ thuật
VMAT và một số tác dụng phụ.


8

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Sơ lược về giải phẫu
1.1.1. Giải phẫu vòm mũi họng

Hình 1.1: Thiết đồ đứng dọc qua vòm mũi họng [1]
- Vòm họng (một số tài liệu còn gọi là mũi hầu) là một khoang mở nằm
ngay dưới nền sọ, phía sau hốc mũi.
- Phía trước vòm họng thông với hốc mũi qua cửa mũi sau. Liên quan
phía trước với hốc mũi, hố mắt, xoang hàm và xoang sàng.
- Thành sau liên tiếp với nóc vòm từ phần nền xương chẩm đến cung
trước đốt đội.
- Thành trên (nóc vòm) hơi cong úp xuống, tạo bởi mặt dưới thân xương
bướm và phần nền xương chẩm. Niêm mạc ở đây có nhiều mô bạch huyết kéo
dài xuống thành sau, tạo nên hạnh nhân hầu. Hạnh nhân hầu phát triển ở trẻ
nhỏ và teo đi sau tuổi dậy thì. Một số người trưởng thành, hạnh nhân hầu

không teo dẫn đến nhầm với khối u vòm mũi họng


9

- Thành bên có lỗ vòi Eustachian thông với tai giữa. Lỗ ở vị trí cách đều
thành trên, thành sau và lỗ mũi sau một khoảng từ 1-1,5cm. Lỗ có hình tam
giác được giới hạn ở trên và sau bởi một gời lồi, gọi là gờ vòi, do sụn vòi tai
đẩy lồi niêm mạc lên. Bờ dưới của lỗ cũng lồi, do co nâng màn khẩu cái đội
niêm mạc lên tạo thành gờ cơ nâng. Bờ trước lỗ hầu có nếp vòi khẩu cái đi từ
bờ trước lỗ hầu tới khẩu cái mềm. Phía sau gờ vòi, niêm mạc tạo nên một khe
dọc gọi là hố Rosenmuller, đây là nơi hay xuất hiện các khối u vòm họng.
- Thành dưới hở được tạo bởi mặt trên của khẩu cái mềm, trải rộng từ bờ
sau của xương vòm miệng đến bờ tự do của khẩu cái mềm. [2]
1.1.2. Dẫn lưu bạch huyết của vòm
Vòm họng được bao bọc bởi một mạng lưới mạch bạch huyết nằm dưới
niêm mạc rất rộng. Do vậy, nguy cơ di căn hạch cổ rất cao, đặc biệt là hạch
sau hầu, nhóm II, và nhóm III, di căn hạch cổ cả 2 bên. Từ vòm họng, bạch
huyết được dẫn lưu theo 3 đường chính: chuỗi hạch bạch huyết tĩnh mạch
cảnh, chuỗi hạch cổ sau (nhóm hạch gai) và chuỗi hạch sau hầu. Có khoảng
200 hạch chạy song song với tĩnh mạch cảnh, thần kinh giao cảm và động
mạch cảnh. Dẫn lưu bạch huyết của vòm chủ yếu theo 2 đường. Đường 1
chạy dọc theo thành bên của thành họng, trong khi đường thứ 2 chạy về phía
sau. Các hạch đầu tiên của đường 1 gồm các hạch bên hầu, hạch dưới cơ nhị
thân và hạch sau hầu vùng thấp.
Hạch đầu tiên của đường 2 là hạch Rouviere của nhóm hạch sau hầu. Từ
các hạch đầu tiên này sẽ di căn xa hơn tới hạch cảnh giữa, cảnh thấp, hạch cổ
sau và hạch thượng đòn. Di căn hạch trung thất và hạch nách đôi khi sảy ra ở
bệnh nhân đã có di căn hạch thượng đòn.
Theo một phân tích gộp dựa trên 13 nghiên cứu, 2920 bệnh nhân UTVH.

Tỉ lệ di căn hạch cổ là 85%, các nhóm hạch nguy cơ di căn cao nhất là hạch
sau hầu (69%) và hạch nhóm II (70%). Tiếp theo là hạch nhóm III (45%),


10

nhóm V (27%) và nhóm IV (11%). Các nhóm hạch có nguy cơ di căn thấp là
nhóm Ib, hạch thượng đòn (đều là 3%), và hạch tuyến mang tai (1%). Không
bệnh nhân nào có di căn hạch nhóm IA và nhóm VI. [3]
Nghiên cứu ở Hồng Kông chụp MRI 202 bệnh nhân UTVH cũng cho
thấy, hạch sau hầu, hạch nhóm II và nhóm III hay gặp hơn cả. Tỉ lệ di căn các
nhóm hạch được thể hiện trong hình 1.2.

Điểm gặp nhau giữa cổ và vai

Đầu ngoài xương đòn

Hố thượng đòn
Đầu trong xương đòn

Hình 1.2: Phân bố tỉ lệ di căn hạch cổ theo các nhóm [4]


11

1.2. Xâm lấn tại chỗ của khối u vòm họng
Ung thư vòm họng thường xuất phát từ hố Rosenmuller, lan tràn dưới
niêm mạc và thâm nhiễm rất sớm vào các cơ khẩu cái trong khoang cạnh hầu.
Do khả năng thâm nhiễm cao nên khối u rất dễ lan tới các khu vực có hàng
rào chắn yếu trong cân hầu nền sọ (pharyngobasilar fascia) và có xu hướng

thâm nhiễm các dây thần kinh sọ. Cũng do thiếu rào chắn tự nhiên nên u vòm
họng dễ xâm lấn vào hốc mũi. Từ vòm họng khối u có thể xâm lấn vào hố
chân bướm khẩu cái theo lỗ bướm khẩu cái và từ đây xâm lấn lên phía trên
vào lỗ tròn to dọc theo thần kinh số V hoặc xuống cân ổ mắt phía dưới, tiếp
theo vào đỉnh ổ mắt và cân ổ mắt phía trên. Kết quả là có khả năng xâm lấn
nội sọ. Xa hơn, khối u có thể lan tràn qua lỗ rách trước đi vào xoang hang và
gây ra xâm lấn nội sọ. Ở phía ngoài, u vòm có thể xâm lấn trực tiếp vào
khoang cạnh hầu sau khi vượt qua cân hầu nền sọ, hoặc qua xoang Morgani.
Từ đây khối u có thể xâm lấn hố trong thái dương hoặc dọc theo thần kinh V3
vào lỗ bầu dục hoặc lên trên vào xoang hang. Khối u vòm xâm lấn phía sau
ngoài vào lỗ cảnh.
Các tác giả Liang và Li đã nghiên cứu các vị trí có nguy cơ bị xâm lấn
bởi khối u vòm họng và chia ra các mức độ cao, trung bình thấp dựa vào tỉ lệ
bị xâm lấn của các vị trí quanh vòm họng theo bảng 1.1. [5], [6]
Bảng 1.1. Tỉ lệ xâm lấn các vị trí xung quanh vòm họng
Nhóm nguy cơ
Cao

Vị trí bị xâm lấn
Khoang cạnh hầu
Cơ nâng màn hầu
Khoang trước châm
Cơ căng màn hầu
Khoang sau châm
Hốc mũi
Nền xương bướm

Tác giả
Liang và cs
Số BN

943 %
67,7
65,5
64,2
57,2
50,6
47,8
44,3

Li và cs
2366 %

66,4
51,7
46,7


12

Trung bình

Thấp

Mỏm chân bướm khẩu cái
Dốc nền sọ
Đỉnh xương đá
Cơ trước sống
Lỗ rách trước
Lỗ bầu dục
Cánh lớn xương bướm

Họng miệng
Cơ chân bướm trong
Xoang hang
Hố chân bướm khẩu cái
Cơ chân bướm ngoài
Lỗ tròn to
Xoang sàng
Lỗ cảnh
Hốc mắt
Cân dưới ổ mắt
Hố trong thái dương
Thân đốt sống cổ
Xoang hàm
Thùy thái dương
Màng não
Đỉnh ổ mắt
Cân dưới ổ mắt
Hạ họng
Xoang trán

46,3
38,3
38,7
38,5
35,9
23,2
22,3
19,8
19,9
17,4

17,2
10,6
9,2
5,3
5,1
3,9
3,7
2,9
3,2
2,6
1,8
1,4
1,1
0,6
0.5
0,2

44,9
39,5
39,4
37
34,9
23,.5
23,4
21,5
19
17,9
9,3
5,2
5,1

3,1
2,3
2,2

0,9
0,2

1.3. Dịch tễ học
UTVH là bệnh ít gặp trên thế giới nhưng xuất hiện nhiều ở Trung Quốc,
Châu Phi và các nước Đông nam Á, rất hiếm gặp ở châu Âu, châu Mỹ. Tỉ lệ mắc
bệnh ở nam cao hơn nữ, tăng dần theo tuổi. Theo Globocan 2012, tỉ lệ mắc
UTVH chuẩn theo tuổi là 1,2/100 000 dân. Tỉ lệ mắc ở nam là 1,7/100 000 dân,
ở nữ là 0,7/100 000 dân [7]. Nhóm tuổi có nguy cơ mắc cao từ 40-50.
Theo ghi nhận UT ở Hà nội, UTVH đứng đầu trong các loại ung thư
vùng đầu mặt cổ và đứng thứ 7 trong các loại ung thư nói chung, tỷ lệ mắc
bệnh ở nam là 8,5/100.000 dân/ năm, tỷ lệ mắc ở nữ là 4,3/100.000 dân. Theo


13

ghi nhận của Globocan 2012 tỷ lệ mắc UTVH ở Việt nam là 7,7/100.000 dân
ở nam giới, còn nữ giới là 3,4/100.000 dân, tỉ lệ nam/nữ là 2,26. Bệnh có thể
gặp ở mọi lứa tuổi nhưng chiếm nhiều nhất là độ tuổi lao động từ 40-50 tuổi.
1.4. Triệu chứng
1.4.1. Triệu chứng lâm sàng
Bệnh cảnh lâm sàng của UTVH biểu hiện dưới 5 thể sau:
- Thể hạch: Theo đa số các tác giả, hạch là triệu chứng thường gặp ở giai
đoạn toàn phát nhưng nhiều nghiên cứu cho thấy hạch thường là triệu chứng đầu
tiên của bệnh, ban đầu hạch nhỏ không đau dễ bị bỏ qua, có thể ở một bên hoặc
hai bên cổ. Trong thời kỳ toàn phát, hạch là triệu chứng thường gặp nhất ở các

thể, chiếm tới 90%.
- Thể thần kinh thường gặp ở những thể UTVH lan lên nền sọ và gây tổn
thương các dây thần kinh sọ.
- Thể chảy máu: Với các triệu chứng thường gặp là chảy máu mũi hoặc
khạc đờm lẫn máu do máu chảy từ khối u qua thành họng sau xuống miệng
hoặc máu chảy qua cửa mũi trước.
- Thể tai: Thường có biểu hiện là ù tai, nghe kém, chảy mủ tai. Thể bệnh
này thường kết hợp với các thể bệnh khác.
- Thể mũi: Với các triệu chứng như tắc mũi, chảy nước mũi, ngửi kém
hay không ngửi thấy, nguyên nhân là do khói u vòm che lấp hoặc lan rộng đến
cửa mũi sau. Thể này ít khi xuất hiện đơn thuần mà thường phối hợp với các
thể bệnh khác.
* Các dấu hiệu sớm:
Các dấu hiệu sớm thường nghèo nàn, bệnh nhân thường không để ý và
hay nhầm lẫn với các bệnh về mũi xoang, ngay cả các cở sở y tế cũng hay bị
nhầm lẫn và bỏ qua. Các dấu hiệu sớm bao gồm đau đầu thoáng qua, ngạt mũi
thoáng qua, chảy máu mũi không thường xuyên, ù tai thoáng qua một bên, có


14

thể như tiêng ve kêu. Đáng chú ý là các triệu chứng thường xảy ra ở một bên,
đây chính là đặc điểm quan trọng giúp các thày thuốc lâm sàng chẩn đoán
phân biệt với các bệnh khác.
Có thể xuất hiện hạch cổ ngay từ đầu, thường ở góc hàm, hạch nhỏ,
không đau và không ảnh hưởng đến sinh hoạt bình thường. Thường là bệnh
nhân không biết hoặc nếu biết thì cũng không cho là cần phải kiểm tra.Nhiều
trường hợp chưa tìm thấy u nguyên phát nhưng đã có hạch vì vậy nhiều bệnh
nhân đã được chẩn đoán UTVH thông qua việc chẩn đoán hạch.
Các dấu hiệu này rất rễ bị bỏ qua nếu không được khám xét một cách kĩ

lưỡng ở cơ sở khám bệnh chuyên khoa. Nếu không được chẩn đoán và điều trị
kịp thời thì bệnh sẽ tiếp tục tiến triển sang giai đoạn muộn hơn.
* Các dấu hiệu muộn:
Thường có sau 3-6 tháng kể từ khi xuất hiện triệu chứng đầu tiên, thường
là do khối u phát triển tại chỗ và xâm lấn gây ra
- Triệu chứng hạch cổ: Phổ biến nhất là vị trí hạch cổ cao, đặc biệt là
hạch cổ sau trên (hạch cơ nhị thân). Di căn hạch có thể sớm lan đến hạch sau
hầu. Hạch có thể xuất hiện ở một hoặc cả hai bên cổ, có thể nhầm với viêm
tuyến mang tai cùng bên hay đối bên với u nguyên phát hoặc cả hai bên.
Trong UTVH, 85-90% di căn hạch cổ cùng bên và khoảng 50% di căn hạch
cổ 02 bên. Hiếm khi thấy di căn đơn độc hạch cổ đối bên. Hạch sau hầu được
xem là vị trí di căn hạch đầu tiên trong UTVH, tuy nhiên không thể phát hiện
qua thăm khám lâm sàng do vị trí hạch nằm ở sâu. Vị trí di căn hạch rất
thường gặp là hạch cổ nhóm II và nhóm V. Những bệnh nhân có di căn hạch
rất lớn thì hạch có thể được phát hiện ở những vị trí ít gặp như vùng dưới
hàm và vùng chẩm. Di căn hạch trung thất có thể gặp nhưng rất hiếm.
- Triệu chứng của mũi: Ngạt tắc mũi, chảy máu mũi, hay xì ra nhày lẫn
máu do u lớn gây bít tắc hoặc do hoại tử u.


15

- Triệu chứng của tai: Phổ biến nhất là mất nghe một bên do u làm tắc vòi
Eustachien dẫn tới viêm tai thanh dịch. Sự mất chức năng của vòi Eustachien có
thể là kết quả của sự xâm lấn các cơ nuốt hoặc liệt các cơ mở họng.
- Triệu chứng của mắt: Ở giai đoạn muộn khi u xâm lấn rộng sẽ gây chèn
ép, tổn thương dây thần kinh chi phối vận động mắt làm bệnh nhân lác, xụp
mi, nhìn đôi, giảm hoặc mất thị lực hoặc mắt bị đẩy lồi ra trước (do liệt các
dây thần kinh sọ II,III,IV,VI).
- Triệu chứng thần kinh: tổn thương các dây thần kinh sọ có thể đơn độc

hoặc kết hợp nhiều dây đồng thời, trong đó, dây thần kinh số 6 hay bị tổn
thương nhất. Tùy theo khối u xâm lấn vị trí nào của nền sọ mà biểu hiện tổn
thương dây thần kinh và các hội chứng thần kinh khác nhau.
+ Hội chứng đá bướm (Jacod ): Liệt dây VI,V,IV,III và cuối cùng là liệt dây II.
+ Hội chứng khe bướm: Liệt dây II,IV,V,VI.
+Hội chứng xoang tĩnh mạch xoang: Liệt các dây III,IV,V,VI và lồi mắt.
+ Hội chứng đỉnh hố mắt: Liệt dây II, III, IV, V, VI.
Sự lan tràn hạch cổ, nhất là hạch Kuttner và hạch sát vịnh cảnh có thể
gây ra các hội chứng:
+ Hội chứng lỗ rách sau Vernet: Liệt dây IX,X,XI.
+ Hội chứng lồi cầu lỗ rách sau: liệt IX,X,XI và XII.
+ Hội chứng Villaret: Liệt IX,X,XI,XII và thần kinh giao cảm cổ.
+ Hội chứng Garcin: Liệt toàn bộ 12 dây thần kinh sọ cùng bên có u.

.

Sự phát triển của khối u:
Khối u vòm họng không được phát hiện sớm để điều trị kịp thời sẽ phát
triển tự nhiên theo các hướng liên quan với vị trí giải phẫu của vòm họng.
+ Phát triển ra phía trước: Thông thường trong thể này khối u ở bờ trên
cửa mũi sau. Thường tắc mũi xuất hiện trước, nói giọng mũi, soi cửa mũi
trước thấy u sùi dễ chảy máu, u đẩy ra phía trước có thể gây lồi mắt.
+ Phát triển ra phía sau: Khối u có thể xâm lấn vào đốt sống cổ C1-2 làm


16

cứng gáy, không quay được đầu, không cúi được đầu, bệnh cảnh giống như lao
đốt sống cổ.
+ Phát triển xuống phía dưới: Khối u lan về phía họng miệng, có thể nhìn

thấy khối u khi vén nhẹ màn hầu lên. Chúng ta hay gặp hội chứng Trotter gồm
có: đau dây thần kinh hàm dưới, khít hàm, điếc tai do tổn thương tai giữa, và
liệt màn hầu gây lệch sang 1 bên do sự thâm nhiễm của tế bào khối u trực tiếp
vào khoang hầu.
+ U phát triển ra phía ngoài: Khối u có thể chui qua lỗ bướm khẩu cái và
xâm nhập hố chân bướm hàm gây ra tổn thương dây thần kinh hàm trên và
khít hàm do tổn thương cơ nhai. Khối u có thể phát triển dọc theo vòi nhĩ gây
ra viêm tai giữa hoặc xâm nhập hòm nhĩ và lan ra ống tai ngoài.
+ U Phát triển lên trên: Khối u có thể phát triển trực tiếp theo đường
xương, đi từ nóc vòm vào xoang bướm, vào mỏm xương đá, vào mỏm nền
xương chẩm, vào cánh lớn xương bướm. Khối u có thể xâm lấn vào các dây
thần kinh gây ra các hội chứng liệt thần kinh. [8], [9]
1.4.2. Triệu chứng cận lâm sàng
Chẩn đoán hình ảnh
−

Chụp cắt lớp vi tính: cho phép đánh giá vị trí, kích thước khối u và mức độ
xâm lấn ra các mô lân cận. Ngoài ra còn phát hiện được các hạch cổ di căn

−

gồm vị trí, kích thước, tình trạng có hoại tử trung tâm hạch.
Chụp cộng hưởng từ: đánh giá mức độ xâm lấn khối u ra mô xung quanh tốt
hơn chụp cắt lớp vi tính, nhất là ở giai đoạn sớm T1, T2 hoặc khi khối u xâm
lấn thần kinh, nội sọ. Đồng thời phát hiện di căn hạch cổ cũng tốt hơn chụp
cắt lớp vi tính. Đặc biệt, chụp cộng hưởng từ còn rất hữu ích trong lập kế
hoạch xạ trị. Với hệ thống phần mềm lập kế hoạch hiện đại, việc trộn (fusion)
hình ảnh cộng hưởng từ và chụp cắt lớp vi tính mô phỏng giúp bác sĩ vẽ chính

−

xác hơn các thể tích bia.
Các xét nghiệm nhằm đánh giá di căn toàn thân như chụp cắt lớp vi tính lồng
ngực, ổ bụng, chụp XQ phổi, siêu âm ổ bụng, xạ hình xương, chụp PET/CT.
Xét nghiệm máu


17

Xét nghiệm công thức máu, sinh hóa đánh giá sức khỏe chung của người
bệnh để đưa ra phác đồ điều trị phù hợp.
Xét nghiệm định lượng DNA EBV tự do trong huyết thanh: đây là xét
nghiệm có giá trị chẩn đoán và theo dõi ung thư vòm họng với độ nhạy và độ
đặc hiệu rất cao.
Xét nghiệm mô bệnh học
Hiện nay, phân loại mô bệnh học của tổ chức y tế thế giới (WHO) được
sử dụng rộng rãi nhất. Dựa trên mức độ biệt hóa hình thái của các tế bào biểu
mô, sự có mặt của các cầu nối liên bào và của chất cầu sừng, phân loại năm
2017 của WHO chia ung thư biểu mô vòm họng thành 3 nhóm, trong đó, ung
thư biểu mô vảy không sừng hóa lại chia thành 2 dưới nhóm là biệt hóa và
không biệt hóa.
−

−
−

Ung thư biểu mô vảy không sừng hóa
+ Ung thư biểu mô không biệt hóa
+ Ung thư biểu mô biệt hóa
Ung thư biểu mô vảy sừng hóa

Ung thư biểu mô vảy dạng đáy [10]

1.5. Phân loại giai đoạn bệnh
Phân loại theo hệ thống phân loại của tổ chức chống ung thư quốc tế
(AJCC 2017).
T - Khối u nguyên phát (Tumor)
T0: không có u tại vòm, nhưng EBV dương tính ở hạch cổ di căn
T1: U giới hạn trong vòm hoặc lan xuống họng miệng và/hoặc hốc mũi
nhưng chưa lan đến khoang cận hầu
T2: U xâm lấn khoang cận hầu, và hoặc xâm lấn cơ chân bướm hàm, cơ
trước sống
T3: U xâm lấn các cấu trúc xương nền sọ, xương cột sống cổ, các cấu
trúc chân bướm, và/hoặc các xoang cạnh mũi


18

T4: U xâm lấn nội sọ, các dây thần kinh sọ não, hốc mắt, tuyến mang tai
và hoặc thâm nhiễm sâu vào mô mềm tới mặt ngoài cơ chân bướm ngoài
N- Hạch vùng (Node)
No: Không có di căn hạch vùng cổ.
N1: Di căn một hay nhiều hạch cổ cùng bên và hoặc hạch sau hầu cùng
bên hoặc 2 bên, đường kính lớn nhất ≤ 6cm, trên bờ dưới sụn giáp
N2: Di căn một hoặc nhiều hạch cổ 2 bên đường kính ≤ 6cm, trên bờ
dưới sụn giáp
N3: Di căn một hoặc nhiều hạch cổ > 6cm và hoặc hạch dưới bờ dưới
sụn giáp
M- di căn xa
Mo: chưa có di căn đi xa
M1: có di căn xa [11]

Nhóm giai đoạn
Bảng 1. 1:

Bảng 1.2. Chẩn đoán giai đoạn của UTVH (AJCC8th-

2017)
N0
N1
N2
N3
M1
1.6. Điều trị

T0
0
II
III
IVA
IVB

T1
I
II
III
IVA
IVB

T2
II
II

III
IVA
IVB

T3
III
III
III
IVA
IVB

T4
IVA
IVA
IVA
IVA
IVB

UTVH là bệnh nhạy cảm với phóng xạ, do vậy, ở giai đoạn chưa có di
căn, xạ trị là phương pháp điều trị chính. Hóa trị đóng vai trò bổ trợ cho giai
đoạn bệnh tiến triển.
1.6.1. Phác đồ điều trị UTVH


19

Đối với UTVH giai đoạn I chỉ điều trị bằng xạ trị đơn thuần.
Giai đoạn III đến IVA, cần phối hợp hóa xạ trị. Ưu tiên hóa xạ đồng thời
trước, có thể thêm hóa chất bổ trợ hoặc không. Đối với một số trường hợp khi
xạ trị ngay sẽ khó khăn khi muốn bảo vệ các cơ quan nguy cấp, có thể điều trị

hóa chất bổ trợ trước, hóa xạ đồng thời sau. [12] [13]
Giai đoạn II, dựa trên thử nghiệm pha III của tác giả Chen (2011) so
sánh 2 nhóm xạ trị đơn thuần và hóa xạ đồng thời, sống thêm toàn bộ và sống
thêm không bệnh cao hơn có ý nghĩa thống kê ở nhóm được điều trị hóa xạ
đồng thời, ESMO (2012) đã đưa ra khuyến cáo điều trị hóa xạ đồng thời cho
Ung thư vòm họng giai đoạn II. Tuy nhiên gần đây, một nghiên cứu gộp trên
2138 bệnh nhân của tác giả Cheng (2017) cho thấy, hóa xạ đồng thời tốt hơn
xạ đơn thuần bằng kĩ thuật 2D, nhưng không tốt hơn xạ đơn thuần bằng kĩ
thuật IMRT và tỉ lệ biến chứng cấp lại cao hơn. [14]
Giai đoạn IVB, điều trị hóa chất đơn thuần. Cân nhắc xạ trị sau hóa chất
trong một số trường hợp cụ thể. [13]
1.6.2. Xạ trị
Các kĩ thuật xạ trị UTVH
Kỹ thuật xạ trị ung thư vòm là một trong những kỹ thuật khó nhất trong
các ung thư vùng đầu – cổ. Nguyên nhân là do khi xạ trị cần xạ cả vòm họng
và hệ hạch cổ, trường chiếu sẽ kéo dài từ nền sọ tới xương đòn. Trên cả đoạn
dài như thế, cần bảo vệ nhiều cơ quan lành có vai trò quan trọng (còn được
gọi là tổ chức nguy cấp), mà nếu xạ trị với liều cao vượt quá ngưỡng chịu
đựng của mỗi tổ chức sẽ ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống của người
bệnh. Các cơ quan lành cần bảo vệ trong xạ trị UTVH như tuyến yên, thần
kinh thị giác, giao thoa thị giác, thân não, thùy thái dương, ốc tai, tuyến mang
tai, khớp thái dương hàm, thanh quản,.. Để đảm bảo liều cao vào khối u và
hạch cổ nhưng vẫn giữ được liều thấp vào tổ chức nguy cấp là bài toán khó.
Bảng 1. 2:

Bảng 1.3. Giới hạn liều cho một số mô lành [15]


20

Mô lành
Thân não
Thần kinh thị giác
Giao thoa thị giác
Tủy sống
Xương hàm và khớp thái
dương hàm
Thùy thái dương
Khoang miệng
Tuyến mang tai
ốc tai
Mắt
Thủy tinh thể
Dây thanh

Giới hạn liều
Liều tối đa <54Gy hoặc 1% PTV không
quá 60 Gy
Liều tối đa <54Gy hoặc 1% PTV không
quá 60 Gy
Liều tối đa <54Gy hoặc 1% PTV không
quá 60 Gy
Liều tối đa <45Gy hoặc 1cc PTV không
quá 50 Gy
Liều tối đa <70 Gy hoặc 1cc PTV không
quá 70 Gy
Liều tối đa <60Gy hoặc 1% PTV không
quá 65 Gy
Liều trung bình <40Gy
Liều trung bình ≤26 Gy

Hoặc ≥20cc cộng cả hai tuyến <20 Gy
Hoặc ≥50% 1 tuyến <30 Gy
V55<5 %
Liều trung bình <35 Gy, liều tối đa <50 Gy
Liều tối đa <25 Gy
Liều trung bình <45 Gy

Trong nhiều thập kỉ, UTVH được xạ trị bằng kĩ thuật xạ theo không gian
hai chiều (2D). Sử dụng 2 trường chiếu đối xứng song song, bổ xung trường
chiếu thẳng trước khi nâng liều vào vòm họng. Để xạ trị hạch toàn cổ, sử
dụng trường chiếu trước - sau che chì tủy sống và thanh quản. Với kỹ thuật
này, liều tại các mô lành liền kề như thùy thái dương, tuyến mang tai, khớp
thái dương hàm,... không thể giảm tới giới hạn liều mà mô lành có thể chịu
đựng. Nhiều bệnh nhân bị các biến chứng muộn do xạ trị như hoại tử thùy
thái dương, khô miệng, khít hàm,...
Xạ trị theo không gian 3 chiều (Three - Dimensional Comformal
Radiation Therapy- 3D-CRT) là kĩ thuật xạ trị hiện đại hơn kĩ thuật 2D. 3DCRT liều bao phủ khối u tốt hơn và liều vào tổ chức nguy cấp thấp hơn kĩ
thuật 2D. Từ những năm 1990, kĩ thuật hiện đại hơn là xạ trị điều biến liều


21

(Intensity Modulated Radiation Therapy - IMRT) ra đời. Các kĩ thuật này
khắc phục được những khó khăn do thay đổi về mặt hình học ở vùng đầu - cổ,
tối ưu hóa liều xạ theo các vùng thể tích, do đó làm giảm thiểu các biến chứng
do xạ quá liều vào các cơ quan nhạy cảm. So với 3D-CRT, IMRT còn có ưu
thế hơn hẳn về giảm liều tại các tổ chức nguy cấp. Tuy nhiên, thời gian xạ trị
bằng kĩ thuật IMRT dài hơn xạ trị bằng kĩ thuật 3D-CRT.
Xạ trị hình cung điều biến theo thể tích (Volumetric modulated arc
Therapy - VMAT) đã trở nên phổ biến trong những năm gần đây. VMAT phát

triển dựa trên kĩ thuật IMRT, sử dụng collimator đa lá, đầu máy quay và phát
ra liều xạ với các cường độ khác nhau. Cả VMAT và IMRT được cho là đáp
ứng được các điều kiện cho xạ trị UTVH nhưng so với IMRT, VMAT đem lại
các lợi ích về liều lượng, làm giảm suất liều và rút ngắn thời gian điều trị.
Theo nghiên cứu của White, chỉ số phân bố liều phù hợp theo hình dạng
(Comformity Index - CI) với PTV của VMAT cao bằng hoặc hơn IMRT
nhưng chỉ số tính đồng nhất trong phân bố liều (Homogeneity Index - HI) lại
thấp hơn IMRT, xuất liều máy khi xạ VMAT bằng 78% và thời gian xạ giảm
¼ so với IMRT [16]. Trong nghiên cứu của tác giả Chen, HI khi xạ trị bằng kĩ
thuật VMAT cao hơn xạ trị bằng IMRT, tuy nhiên CI lại cao hơn. Thời gian xạ
trung bình của IMRT là 1160 ± 204s, dài hơn hẳn thời gian xạ trung bình bằng
VMAT (363 ± 162s) [17]. Liều tại các tổ chức nguy cấp tối ưu bằng hoặc hơn
IMRT đối với các khối u giai đoạn sớm, nhưng không tốt hơn nếu khối u ở
giai đoạn tiến triển [18].
Theo nghiên cứu của Nan Zhao, tính liều kết hợp của cả hai phương
pháp IMRT và VMAT cho 10 bệnh nhân UTVH cho kết quả, phân bố liều
đồng đều hơn VMAT, phân bố liều theo hình dạng khối u tốt hơn cả IMRT và
VMAT, trong khi giảm liều vào các tổ chức nguy cấp như tuyến mang tai,
thùy thái dương, xương hàm, khớp thái dương hàm. Liều phát của máy gia tốc
thấp hơn so với IMRT nhưng cao hơn VMAT. [19]
Một số biến chứng cấp tính do xạ trị


22

Trong quá trình xạ trị UTVH, có nhiều biến chứng cấp xảy ra trên các
mô lành, hai lý do chính là: thứ nhất, vòm họng là cơ quan nằm sâu trong sọ
mặt, vì vậy khi xạ trị, tia phóng xạ phải đi qua nhiều cơ quan lành trước khi
vào được khối u vòm họng. Thứ hai là, từ vòm họng dẫn lưu bạch huyết rất
phong phú nên buộc phải xạ trị hệ thống hạch gần như toàn bộ vùng cổ bắt

đầu từ nhóm hạch sau hầu tới hạch nhóm V, do đó tổn thương các mô lành
vùng đầu cổ nhiều hơn.
Các cơ quan lành bị ảnh hưởng do xạ trị như não, thân não, tuyến yên,
thùy thái dương, tủy sống, tuyến mang tai, niêm mạc hầu họng, khớp thái
dương hàm, xương hàm, thanh quản, da, … Số cơ quan, mức độ và thời gian
bị tổn thương tủy thuộc vào liều xạ và mức độ rộng của trường chiếu, mà cụ
thể hơn chính là phụ thuộc vào giai đoạn bệnh. Khối u lớn, di căn hạch cổ
nhiều dẫn tới thể tích lớn mô cơ thể phải nhận liều xạ cao, kéo theo mô lành
xung quanh cũng nhận liều xạ cao lên, biến chứng sẽ nhiều hơn.
Một số biến chứng cấp tính hay gặp như viêm niêm mạc miệng, khó
nuốt, khô miệng, viêm da trong vùng chiếu xạ. Các biến chứng cấp tính ít gặp
như đau đầu, buồn nôn do tăng áp lực nội sọ. Một nghiên cứu nhằm đánh giá
biến chứng cấp ở bệnh nhân UTVH. Trong đó, 45 bệnh nhân được xạ trị kĩ
thuật VMAT hoặc IMRT từ năm 2010 đến năm 2012. Viêm niêm mạc, viêm
da, khó nuốt xảy ra ở tất cả 45 bệnh nhân, chủ yếu là độ 1 và độ 2, biến chứng
độ 3 chỉ xảy ra ở niêm mạc (6,7%) và khó nuốt (8.9%), không xuất hiện biến
chứng độ 4. Nghiên cứu cũng đưa đến kết luận, IMRT và VMAT là an toàn và
hiệu quả khi điều trị UTVH. [20]
1.6.3. Hóa trị
Điều trị hóa chất UTVH tái phát, di căn được áp dụng từ những năm
1980. Hiện nay, hóa chất đóng vai trò quan trọng trong điều trị UTVH giai


23

đoạn tiến triển chưa có di căn xa. Có nhiều loại hóa chất được dùng nhưng hai
loại hay được dùng nhất là Cisplatin và 5-FU. Hóa chất có thể bổ trợ trước xạ
trị, bổ trợ sau xạ trị hoặc hóa xạ đồng thời.
Hóa chất bổ trợ trước nhằm mục đích thu nhỏ kích thước khối u và hạch,
tạo thuận lợi cho xạ trị, hạn chế các vi di căn không phát hiện được bằng các

xét nghiệm.
1.6.4. Một số nghiên cứu về kết quả xạ trị VMAT Ung thư vòm họng
Tác giả Cristina Sanda (2016) thực hiện nghiên cứu trên 30 bệnh nhân
UTVH giai đoạn I-IV được xạ trị bằng kĩ thuật IMRT hoặc VMAT, 3 BN xạ
đơn thuần, 27 BN hóa xạ đồng thời, 19 BN hóa chất bổ trợ trước. Kết quả cho
thấy, tỉ lệ đáp ứng toàn bộ ngay sau xạ trị là 90%, đáp ứng một phần là 10%
(3 BN giai đoạn III và IV). Sống thêm không bệnh 2 năm 83%, sống thêm
toàn bộ là 93%. [21]
Tác giả Rui Guo (2015), nghiên cứu gồm 205 BN UTVH xạ trị kĩ thuật
VMAT, thời gian theo dõi trung bình 37,3 tháng. Sống thêm không bệnh và
sống thêm toàn bộ 3 năm là 86,8% và 97,0%. Biến chứng cấp phổ biến nhất là
viêm niêm mạc độ 2 và 3, biến chứng mạn phổ biến nhất là khô miệng với tỉ
lệ giảm dần theo thời gian 83%, 61%, 34% và 9% tại các thời điểm 3, 6, 12 và
24 tháng. [22]
Nghiên cứu của Camil Mirestean tính toán liều tại tuyến mang tai trên 10
bệnh nhân ung thư vòm họng giai đoạn tiến triển, tính bằng cả 3 kĩ thuật xạ trị
3D-CRT, IMRT và VMAT trên mỗi bệnh nhân, trên cùng một hệ thống tính
liều. Kết quả cho thấy, với kĩ thuật 3D-CRT, tại tuyến mang tai trái liều tối
thiểu (Dmin) là 1765,5-4074,3 cGy, giá trị trung bình 3178,98 cGy, liều tối đa
(Dmax) là 5151,1-7314,8 cGy, giá trị trung bình 6907,64 cGy và liều trung
bình (Dmean) là 4094-5846,2 cGy, giá trị trung bình 5596,57 cGy. Đối với


24

tuyến mang tai phải, Dmin là 1561,7- 4468,8 cGy, giá trị trung bình 3279,16
cGy, Dmax là 5169,5- 7340,1 cGy, giá trị trung bình 6896,54 cGy, Dmean là
3363.6- 6314.5 cGy, giá trị trung bình 5579,3 cGy. Khi sử dụng IMRT liều tại
tuyến mang tai trái và phải lần lượt là Dmin giảm 21,3 % và 28,86 %, Dmax
giảm 9,78 % và 2% và Dmean giảm 15,89 % và 13,88 %. Nếu áp dụng kĩ

thuật VMAT, liều tại tuyến mang tai trái và phải lần lượt là Dmin giảm 27,63
% và 24,80 %, Dmax giảm 1,41 % và 0,97 %, Dmean giảm 16,48 % và 13,88
%. Kết luận của tác giả là liều tại tuyến mang tai khi sử dụng phương pháp
tính liều của kĩ thuật IMRT và VMAT thấp hơn có ý nghĩa thống kê so với
3D-CRT. [23]


25

Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
Đối tượng nghiên cứu là những bệnh nhân ung thư vòm họng được điều
trị tại bệnh viện K bằng kĩ thuật VMAT trong khoảng thời gian từ 8/2017 đến
12/2018.
Tiêu chuẩn chọn BN
Bệnh nhân được chẩn đoán mô bệnh học là ung thư biểu mô vòm họng.
Điều trị xạ trị đơn thuần bằng kĩ thuật VMAT tại bệnh viện K.
Giai đoạn T1-2 N0 M0
Bệnh nhân được giải thích và đồng ý xạ trị bằng phương pháp VMAT.
Bệnh nhân trên 18 tuổi, có chỉ số toàn trạng 0-2 theo thang điểm ECOG
(phụ lục 1).
Được xạ trị lần đầu.
Tiêu chuẩn loại trừ
Thời gian gián đoạn trong quá trình xạ trị quá 2 tuần không phải vì biến
chứng do điều trị.
Bệnh nhân có các bệnh lí nội khoa phối hợp như suy tim, suy gan, suy
thận, bệnh lí tâm thần, …
Không mắc các bệnh lí gây tổn thương da như lupus ban đỏ hệ thống,
vảy nến.

2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Can thiệp lâm sàng không đối chứng.
2.2.2. Cỡ mẫu và chọn mẫu nghiên cứu
Phương pháp chọn mẫu: chọn mẫu toàn bộ
Cỡ mẫu: tối thiểu 30 bệnh nhân.