đánh giá kết quả xạ trị ung thư vòm mũi họng giai đoạn i, ii có phối hợp xạ ngoài trên máy gia tốc và xạ áp sát liều cao tại bệnh viện k năm 2010-2013

Đặt vấn đề
Tại Việt Nam, ung th vòm mũi họng (UTVMH) là bệnh đứng đầu
trong các ung th vùng đầu cổ. Theo ghi nhận ung th Hà Nội giai đoạn
2001-2004 ung th vòm mũi họng đứng hàng thứ 5 ở nam với tỷ lệ mắc
chuẩn theo tuổi là 7,3/100.000 dân và thứ 8 ở nữ với tỷ lệ mắc chuẩn
theo tuổi là 4/100.000 dân. Mỗi năm có khoảng 350 đến 400 bệnh
nhân ung th vòm mũi họng đợc xạ trị tại Bệnh viện K Hà Nội.
Đến nay, đã có nhiều tác giả ở trong và ngoài nớc nghiên cứu
sâu về căn bệnh này. Nhiều hội nghị khoa học quốc tế đợc tổ chức
riêng cho chuyên đề UTVMH. Sự hiểu biết về bệnh nguyên, chẩn
đoán và điều trị bệnh đã có nhiều tiến bộ.
Trong chẩn đoán bệnh,triệu chứng ở giai đoạn sớm thờng
nghèo nàn dễ nhầm với triệu chứng các bệnh tai mũi họng.Ngoài các
triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng kinh điển, đã có nhiều nghiên
cứu ở trong và ngoài nớc về các phơng pháp chẩn đoán mới cho
phép phát hiện sớm và theo dõi bệnh nh: chẩn đoán hình ảnh với các
kỹ thuật hiện đại (CT Scan, MRI, PET Scan, SPECT ), chẩn đoán
bằng các dấu ấn sinh học (IgA/VCA, IgA/EA, IgG/EBNA) và các
kỹ thuật sinh học phân tử. Gần đây nghiên cứu sâu về hoá mô miễn
dịch và siêu cấu trúc ung th biểu mô vòm mũi họng - kết quả thu đ-
ợc khá khả quan. Nhng các xét nghiệm trên mới chỉ là những nghiên
cứu bớc đầu, cha ứng dụng nhiều trong lâm sàng.
1
Xạ trị là phơng pháp điều trị chính và chủ yếu ung th vòm mũi
họng. Vòm mũi họng là một trong những vị trí khó nhất vùng đầu cổ
khi điều trị tia xạ vì nó rất gần kề với những tổ chức nhạy cảm tia xạ
nh mắt, tuỷ sống.Từ năm 2000,Bệnh viện K đã điều trị xạ ngoài bằng
máy gia tốc cho bệnh nhân Ung th và ngày càng đợc ứng dụng rộng
rãi.Xạ trị ngoài có tác dụng sâu và rộng với tổn thơng vì vậy gây
nhiều biến chứng với vùng xung quanh. Xạ áp sát liều cao(HDR) có
tác dụng với các khối u khu trú nông,hay những tổn thơng bề mặt

nên đợc coi là phơng pháp thực tiễn nhất để điều trị tăng cờng tại
chỗ cho UTVMH.
Hiện nay, hóa xạ trị đồng thời cho ung th vòm mũi họng giai đoạn
IIB-IV đợc áp dụng rộng rãi.Các biến chứng của hóa xạ trị đồng thời
rất nặng nề ,nhiều bệnh nhân phải bỏ dở điều trị,ngắt quãng điều trị
dài,do đó đã ảnh hởng nhiều tới kết quả điều trị.Với những bệnh nhân
giai đoạn I-IIB (AJCC 2002),những bệnh nhân có bệnh phối hợp ,ngời
bệnh cao tuổi thì chỉ có chỉ định xạ trị đơn thuần.
Cho đến nay,cha có nghiên cứu nào đánh giá kết quả xạ trị Ung
th vòm mũi họng giai đoạn I, II có phối hợp xạ ngoài trên máy gia
tốc và xạ áp sát liều cao. Do đó, chúng tôI tiến hành nghiên cứu này
nhằm hai mục tiêu:
1. Đánh giá kết quả điều trị ung th vòm mũi họng giai đoạn I,II có
phối hợp xạ ngoài trên máy gia tốc và xạ áp sát liều cao tại Bệnh
viện K năm 2010-2013
2. Đánh giá các biến chứng cấp và mạn tính của xạ trị .
2
Chơng 1
Tổng quan tài liệu
1.1 Sơ lợc về giải phẫu
Hình 1.1: Thiết đồ cắt dọc qua vòm .
1.1.1 Giải phẫu vòm
- Vòm mũi họng là một khoang mở nằm ngay dới nền sọ, phía sau hốc
mũi có kích thớc 6 x 4 x 3 cm.
- Phía trớc vòm họng thông với hốc mũi qua cửa mũi sau. Liên quan phía
trớc với hốc mũi, hố mắt, xoang hàm và xoang sàng.
- Thành sau nằm ngang với mức của hai đốt sống cổ đầu tiên và liên tiếp
với nóc vòm.
- Thành trên (nóc vòm) hơi cong úp xuống tơng đơng với thân xơng chẩm
và mỏm nền xơng bớm.

3
- Thành bên có lỗ vòi Eustachian thông với tai giữa, xung quanh có
nhiều mô bạch huyết gọi là hạch nhân vòi, phía sau là hố Rosenmuller (là nơi
hay xuất hiện các khối u vòm họng).
- Thành dới hở, tạo bởi mặt trên của khẩu cái mềm, trải rộng từ bờ sau
xơng vòm miệng đến bờ tự do của màn hầu mềm.
1.1.2 Sự dẫn lu bạch mạch ở vùng vòm họng
Hình 1.2: Sự dẫn lu bạch huyết của vòm [12]
- Sự dẫn lu bạch mạch của vòm mũi họng đổ vào hạch sau họng (khi
còn nhỏ) khi lớn thì đổ chủ yếu vào hạch cảnh trên.
- Vùng thấp của vòm họng đợc dẫn lu vào hạch cảnh trong nhóm trên
và dới cơ nhị thân.
- Hạch dới cơ nhị thân thờng bị di căn và rất to gọi là hạch Kutner.
Hệ thống phân loại hạch cổ Robin
Vùng đầu cổ có một mạng lới bạch huyết rất phong phú, và UTVH
cũng nh các ung th vùng đầu cổ khác có thể di căn hạch ngay cả khi bệnh ở
giai đoạn rất sớm. Vì vậy hiểu biết giải phẫu bình thờng của các hạch bạch
4
huyết cổ là rất quan trọng trong điều trị ung th đầu cổ. Năm 1991 hệ thống
phân loại hạch cổ Robbin đợc đề xuất bởi nhóm Memorial Sloan Kettering
Cancer Group và đợc thông qua bởi ủy ban phẫu thuật đầu cổ tai mũi họng
Mỹ. Hệ thống này phân chia hệ thống hạch cổ thành 6 nhóm dựa trên ranh
giới những cấu trúc có thể nhìn thấy khi phẫu thuật đầu cổ nh: xơng, cơ, mạch
máu, dây thần kinh Hệ thống Robbin đợc chấp nhận rộng rãi bởi các nhà xạ
trị khi điều trị ung th đầu cổ.
1.2 Chẩn đoán ung th vòm mũi họng
Chẩn đoán sớm đem lại kết quả thuận lợi trong điều trị bệnh nhân UTVH.
Mặc dù gần đây có nhiều tiến bộ trong chẩn đoán ung th vòm nh nội soi, các kỹ
thuật chẩn đoán hình ảnh và chẩn đoán huyết thanh hiện đại nhng chỉ khoảng
10% bệnh nhân UTVMH đợc phát hiện ở giai đoạn sớm.

1.2.1 Triệu chứng lâm sàng
Giai đoạn sớm
Các triệu chứng sớm thờng nghèo nàn, bệnh nhân không để ý và hay
nhầm với các triệu chứng bệnh tai mũi họng. Các dấu hiệu thờng là đau đầu
âm ỉ không thành cơn, ù tai một bên, ù tiếng trầm nh tiếng xay thóc, ngạt tắc
mũi một bên, có thể chảy máu mũi một bên, các dấu hiệu này có tính chất một
bên và tăng dần, đôi khi xuất hiện hạch cổ ngay từ đầu, hạch nhỏ, di động.
Giai đoạn muộn
Các triệu chứng lâm sàng của bệnh phụ thuộc vào vị trí, mức độ xâm
lấn của khối u và tình trạng di căn xa.
+ Hạch cổ: Đây là triệu chứng phổ biến nhất khiến bệnh nhân đi khám
và khoảng 43% bệnh nhân có hạch cổ khi đến viện. Thờng gặp là có hạch cổ
cùng bên ở vị trí cao phần lớn phát triển nhanh thành khối hạch. Một số trờng
hợp có nổi hạch cổ 2 bên hoặc hạch cổ bên đối diện.
+ Triệu chứng mũi: Đây là dấu hiệu dễ bỏ qua hoặc chẩn đoán nhầm
sang bệnh lý khác. Biểu hiện ngạt tắc mũi 1 bên thời kỳ đầu không th ờng
5
xuyên, thời gian sau liên tục. Kèm theo bệnh nhân có thể có chảy máu mũi,
xì ra nhầy lẫn máu do hoại tử u.
+ Triệu chứng tai: Triệu chứng thờng gặp nhất là nghe kém do tràn
dịch tai giữa gây ra bởi tắc nghẽn ống Eustachian, hay gặp kèm theo ù tai
tiếng trầm ở một bên
+ Triệu chứng mắt: ở giai đoạn muộn u xâm lấn rộng gây chèn ép tổn
thơng dây thần kinh II, III, IV, VI bệnh có biểu hiện: nhìn đôi, lác, sụp mi,
giảm thị lực
+ Triệu chứng thần kinh: Là triệu chứng thờng gặp ở bệnh nhân giai
đoạn muộn, phụ thuộc vào vị trị xâm lấn của khối u.
1.2.2 Khám lâm sàng
Soi vòm họng gián tiếp qua gơng
Sử dụng phơng pháp soi vòm gián tiếp qua gơng của Hopkin để phát hiện u

tại vòm đồng thời sinh thiết u làm chẩn đoán mô bệnh học.
Soi vòm bằng ống soi mềm
Là phơng pháp tốt nhất để đánh giá tổn thơng qua đó sinh thiết u một
cách chính xác. Góc độ quan sát của ống soi mềm có thể đạt tới hớng nhìn là
360
o
. Dới sự phóng đại của ống soi mềm cho phép ta quan sát đánh giá kỹ, và
phát hiện các bệnh tích khi còn nhỏ, thâm nhiễm, vết loét trợt nông ở bề mặt
niêm mạc .
Soi vòm họng bằng ống cứng phóng đại
Phơng pháp này đòi hỏi trang thiết bị gồm bộ nguồn, ống nội soi loại mũi
xoang 0
o
, 30
o
và 70
o
. Nội soi phóng đại có thể đợc thu và phóng đại trên màn hình
để cùng hội chẩn, thảo luận và học tập .
Sinh thiết
6
Sinh thiết khối u vòm là cần thiết để chẩn đoán xác định ung th vòm
họng. Với đặc điểm vòm họng nằm ở vị trí sâu, các tổn thơng ở dạng u sùi,
hoại tử hay ở dạng thâm nhiễm dới da nên sinh thiết có thể phải làm nhiều lần
mới có kết quả mô bệnh học dơng tính.
1.2.3 Chẩn đoán cận lâm sàng
1.2.3.1 Chẩn đoán hình ảnh
Vai trò chính của chẩn đoán hình ảnh đối với UTVH là xác định chính
xác sự lan rộng của u nguyên phát. Điều này là rất quan trọng vì UTVMH
điều trị chủ yếu bằng xạ trị và trờng chiếu xạ phải bao gồm toàn bộ khối u

nguyên phát và hạch bạch huyết vùng có thể di căn. Ngoài ra chẩn đoán hình
ảnh có vai trò quan trọng trong chẩn đoán đối với thể dới niêm mà nội soi
không thể phát hiện đợc.
+ Chụp XQ qui ớc
- Thờng sử dụng 2 t thế chụp là t thế Blondeau và Hirtz.
Trên phim Blondeau chủ yếu đánh giá hình ảnh:
+ Tổn thơng mờ khối xoang mặt một bên hoặc cả hai bên, bờ xơng
thành xoang liên tục hay không.
+ Tổn thơng mờ hốc mũi.
Trên phim Hirtz có thể thấy hình ảnh:
+ Tăng vôi bất thờng hoặc mất các vân xơng bình thờng của xơng chân
bớm hàm.
+ Tổn thơng rộng các lỗ xơng nền sọ và mất tính liên tục của bờ xơng.
Các dấu hiệu trên chỉ có ý nghĩa định hớng tổn thơng.
+ Siêu âm. Siêu âm ổ bụng nhằm đánh giá tổn thơng đã di căn hay cha là một
xét nghiệm thờng quy nên làm ngay trớc, trong và sau khi điều trị.
Siêu âm vùng cổ
Sử dụng đầu dò tần số 7,5 hoặc 10MH
7
Phát hiện các tổn thơng hạch vùng cổ: hình ảnh tổn thơng tròn hay bầu
dục, bờ gọn hay dính với nhau tạo thành khối lớn, cấu trúc âm thay đổi có thể
tăng âm, đồng âm, hay giảm âm.
Hớng dẫn chọc dò sinh thiết hạch.
+ Chụp MRI
Hình ảnh vòm họng bình thờng trên phim chụp MRI: Vòm họng có
hình chữ J đảo ngợc phía trớc là cửa mũi trớc, phía dới là họng miệng, nóc
vòm tiếp giáp với sàn xoang bớm, phía sau trên tiếp giáp với phần dốc của x-
ơng bớm.
Đối với UTVMH, nhờ đặc điểm đối quang của tổ chức phần mềm rất
cao và có thể tạo hình ảnh trên nhiều mặt phẳng khác nhau nên hình ảnh của

MRI u thế hơn nhiều kỹ thuật khác trong chẩn đoán và đánh giá giai đoạn
bệnh. Chụp MRI có giá trị trong đánh giá tổn thơng phần mềm, nó đặc biệt có
giá trị khi chẩn đoán sự xâm nhiễm của tế bào ung th vào hệ thống bạch huyết
ở vùng cổ.
+ Chụp CT
Chụp cắt lớp điện toán (CT Scan) đây là phơng pháp chụp hiện đại sử
dụng tia X và hệ thống detector thu thập tín hiệu khác nhau của từng điểm
trong cơ thể sau đó tái tạo lại hình ảnh theo từng lớp cắt
Chụp CT góp phần quan trọng trong đánh giá giai đoạn bệnh, tiên lợng,
giúp các nhà xạ trị lập kế hoạch điều trị tia xạ và theo dõi sau điều trị.
Chụp SPECT ( Chụp cắt lớp bằng bức xạ đơn photon)
Phơng pháp này giúp phát hiện các thay đổi về bệnh học ở mức độ phân
tử trớc khi thay đổi cấu trúc giải phẫu để có thể nhìn thấy đợc trên hình ảnh
CT, MRI.
1.2.4. Chẩn đoán mô bệnh học
Ung th biểu mô mũi họng (Nasopharyngeal carcinoma - NPC) là ung
th biểu mô phát sinh từ biểu mô bề mặt và đợc xếp loại theo Tổ chức y tế thế
8
giới (WHO) thành hai loại mô học, sừng hoá (WHO1) và không sừng hoá.
Loại không sừng hoá đợc chia tiếp thành biệt hoá không sừng hoá (WHO2) và
không biệt hoá không sừng hoá (WHO3).
Hình ảnh đại thể của ung th biểu mô vòm mũi họng thay đổi từ chỗ
phồng niêm mạc với một biểu mô lành lặn phủ trên tới một khối có thể thấy rõ
đợc với sự lan rộng của biểu mô bề mặt hoặc trái lại là một tổn thơng hoàn
toàn không thể xác định đợc và chẩn đoán mô bệnh học đợc xác định nhờ việc
lấy bệnh phẩm một cách ngẫu nhiên.
Ba loại mô học đợc xác định dựa trên hình ảnh chiếm u thế.
Ung th biểu mô tế bào vảy: thông thờng sừng hoá có đặc điểm là sự sừng hoá
và các cầu nối gian bào và đợc xếp loại thành các loại biệt hoá cao, vừa hoặc
kém biệt hoá. Phản ứng xơ với hình thái phát triển xâm nhập của loại mô học

này của ung th biểu mô vòm mũi họng là điển hình.
Hình 1.16: Hình ảnh nhuộm HE UTBM tế bào vảy
với độ phóng đại 200
Ung th biểu mô không sừng hoá: có ít hoặc không sừng hoá và có hình thái
phát triển giống ung th biểu mô chuyển tiếp của bàng quang, bao gồm các tế
bào lát tầng và đờng giới hạn rõ với mô đệm xung quanh. Trong những trờng
hợp điển hình u không có phản ứng xơ với sự phát triển xâm nhập của u. Các u
9
này có thể tạo thành các nang có hoại tử kết hợp và có thể di căn tới vùng
cổ.Tại Việt nam loại này cũng chiếm tỷ lệ thấp .
Hình 1.17: Hình ảnh nhuộm HE UTBM không sừng hóa
Ung th biểu mô không biệt hóa: Việt Nam hầu hết các ung th biểu mô vòm
mũi họng thuộc loại này .Các tế bào u có đặc điểm bởi các nhân tròn, hạt nhân
a toan nổi rõ, chất nhiễm sắc của nhân phân tán và bào tơng nghèo nàn, a toan
đến a cả hai màu. Không có sừng hoá, nhân chia tăng, bao gồm cả các thể
không điển hình.
Hình 1.18: Hình ảnh nhuộm HE UTBM không biệt hóa
1.2. 5 Chẩn đoán xác định
10
- Dựa vào các triệu chứng lâm sàng, soi vòm họng gián tiếp và trực tiếp,
- Dựa vào chẩn đoán mô bệnh học.
1.2.6 Phân loại giai đoạn bệnh
Hệ thống xếp loại theo TNM đợc Denoix (Pháp) khởi xớng từ năm 1943
để đánh giá các khối u ác tính. Theo Mould từ năm 1950 tới nay có khoảng 20
hệ thống xếp loại giai đoạn bệnh khác nhau đối với ung th vòm. Trong đó hệ
thống đợc sử dụng nhiều nhất là hệ thống xếp loại giai đoạn bệnh của
UICC/AJCC 2002.
Hệ thống phân loại của tổ chức chống ung th quốc tế UICC 2002 .
T: (khối u nguyên phát).
Tis: Ung th biểu mô tại chỗ.

Tx: Không đánh giá đợc u nguyên phát.
T1: U giới hạn trong vòm họng.
T2: U xâm lấn ra phần mềm ngoài vòm họng.
T2a: U xâm lấn khoang miệng/ hốc mũi nhng không lan vào
khoảng cận hầu.
T2b: U xâm lấn khoảng cận hầu.
T3: U xâm lấn xơng và/ hoặc các xoang cạnh mũi.
T4: U xâm lấn vào trong sọ não hoặc các dây thần kinh, hố thái
dơng dới, hạ họng hoặc hốc mắt.
N (Hạch vùng):
Nx: Không xác định đợc di căn hạch vùng.
N0: Không di căn tại hạch vùng.
N1: Hạch cùng bên kích thớc 6cm trên hố thợng đòn.
N2: Hạch hai bên 6cm trên hố thợng đòn.
N3a: Hạch > 6 cm.
N3b: Hạch thợng đòn.
M (Di căn xa):
11
Mx: Không thể xác định đợc di căn.
M0: Không có di căn xa.
M1: Có di căn xa. (gan, xơng, phổi, não).
Giai đoạn bệnh:
Giai đoạn 0: Tis No Mo
Giai đoạn I: T1 No Mo
Giai đoạn IIA: T2a No Mo
Giai đoạn II2B: T1,2a N1 Mo
T2b No,1 Mo
Giai đoạn III: T1 N2 Mo
T2a, 2b N2 Mo
T3 No,1,2 Mo

Giai đoạn IVA: T4 No,1,2 Mo
IVB: Bất kỳT N3 Mo
IVC: Bất kỳT Bất kỳ N M1
1.3 Điều trị
Xạ trị là phơng pháp điều trị chính và chủ yếu hiện nay của ung th vòm
mũi họng.
Xạ trị có thể điều trị khỏi 70-90% ung th vòm ở giai đoạn I, II và 45%
ung th vòm ở giai đoạn III và 15% ở giai đoạn IV.
1.3.1 Mục đích và chỉ định của xạ trị
Điều trị triệt căn: thờng chỉ định cho những tổn thơng ung th còn khu
trú, bệnh ở giai đoạn tơng đối sớm còn có thể chữa khỏi đợc.
12
Xạ trị triệt căn UTVMH có thể là xạ đơn thuần (xạ trị ngoài vào có hoặc
không kết hợp với xạ trị áp sát) hoặc kết hợp thêm với các phơng pháp điều trị
khác nh hoá chất, miễn dịch, phẫu thuật
Điều trị tạm thời: với những UTVMH ở giai đoạn muộn, không còn khả
năng chữa khỏi, việc xạ trị tạm thời có một ý nghĩa xã hội và nhân văn lớn. Nó
đã cải thiện, nâng cao chất lợng sống trong những ngày còn lại ở ngời bệnh và
thờng nhằm những mục đích cụ thể, rõ ràng nh :Chống đau giảm sự chèn ép
của u và của hạch di căn,chống chảy máu
1.3 .2 Kỹ thuật xạ trị
Xạ trị áp sát
Do tính chất cờng độ bức xạ thoái giảm rất nhanh trong khoảng cách rất
ngắn của những đồng vị phóng xạ, xạ trị áp sát cho phép chuyển giao một liều
bức xạ cao tại khối u mà không gây ảnh hởng bức xạ đáng kể nào đến những
tổ chức bình thờng quanh khối u. Thông thờng xạ trị áp sát đợc chỉ định trong
các trờng hợp sau:
+ Khi thiết kế đờng cong đồng liều cho UTVMH có một chỗ thấp hơn làm
cho toàn bộ vùng khối u không đều nhau, có thể nghiêng đi một phần do cấu
trúc của khối xơng mặt .

+ Những bệnh nhân có nguy cơ thất bại tại chỗ cao cần phải đợc điều trị áp
sát nh một điều trị thờng qui.
+ Nhóm bệnh nhân có khối u tan không hoàn toàn sau xạ ngoài liều
triệt căn.
Xạ trị áp sát có thể đợc tiến hành bằng phơng pháp nội khoang
(intracavitary) hoặc cắm xen vào tổ chức. Những hạt vàng phóng xạ cắm xen
vào khoảng giữa tổ chức rất có hiệu quả cho những thơng tổn tại niêm mạc
VMH. Tuy nhiên, bên trong sâu VMH, thậm chí dùng đèn nội soi để chiếu
sáng, việc cấy những hạt vàng nhỏ xíu này thực sự rất khó về mặt kỹ thuật.
Cắt dọc buồm mềm cho phép thao tác dễ dàng hơn. Nhng tổn thơng lại quá
13
nặng nề, hơn nữa, những hạt vàng phóng xạ chỉ thích hợp cho những thơng tổn
niêm mạc bề mặt và tơng đối nhỏ. Một khuôn chứa dây Iridium phóng xạ đợc
đặt sát vị trí tổn thơng thích hợp cho cả niêm mạc lẫn phần mềm mà vẫn
không ảnh hởng tới tổ chức xung quanh. Tuy nhiên, sự chuẩn khuôn yêu cầu
nhiều kỹ năng và có thể ảnh hởng tới kỹ thuật viên phải chịu một mức phóng
xạ cao không chấp nhận đợc, chính vì vậy ngời ta phải tính đến hệ thống nạp
phóng xạ sau .
Xạ trị áp sát nạp sau qua mũi hoặc qua miệng, tiến hành dới gây tê tại
chỗ cho phép đa một liều thích hợp tới vòm họng, hốc mũi và phía trên sau
họng miệng. Nó là đợc xem là phơng pháp thực tiễn nhất để điều trị tăng c-
ờng tại chỗ cho UTVMH.
Xạ trị ngoài
Ngày 3/2/1896 trờng hợp thành công đầu tiên dùng tia X trong điều trị
giảm đau một bệnh nhân ung th vòm 86 tuổi đợc Voight báo cáo tại hội nghị
các thầy thuốc Hamburg tại Đức .
Mãi đến tận những năm 1920 ung th vòm mũi họng mới đợc coi là loại
bệnh có thể điều trị đợc bằng phóng xạ. Một phần do trớc thập kỷ đó các ống
tia X còn ít, hoạt động ở mức điện áp 200 KV hoặc cao hơn và khả năng đâm
xuyên của chùm tia X rất hạn chế.

Giai đoạn từ năm 1950-1970 chúng ta đợc chứng kiến việc sử dụng
rộng rãi các máy xạ trị ngoài dùng nguồn Cobalt 60 và sự xuất hiện các máy
tia X hàng triệu vôn (Megavoltage- MV). Ban đầu cũng chỉ có một số ít máy
Van de Graff hoạt động với điện áp cỡ 2MV đợc lắp đặt tại một số khoa xạ trị.
Khoảng năm 1970 những máy gia tốc thẳng đã bắt đầu đợc lắp đặt ở những
trung tâm xạ trị lớn trên thế giới.
Mối quan hệ liều lợng sự đáp ứng
Tác giả Fletcher đã tiến hành một nghiên cứu quan trọng về xác xuất
kiểm soát khối u và liều chiếu xạ đã đi đến kết luận rằng 50 Gy có thể kiểm
14
soát đợc 60% các ung th vòm ở giai đoạn T1. Tại trung tâm nghiên cứu MD
Anderson có tỉ lệ khoảng 20% bệnh nhân thất bại tại chỗ, 13% thất bại tại
vùng, 29% có di căn xa, khi liều lợng tại vòm đã lên tới 60 Gy với T1,T2 và
70 Gy với T3, T4. Từ năm 1972 liều lợng từ 5-7,5 Gy đợc tăng cờng tại vòm
cho giai đoạn T1, T2 đã làm giảm tỉ lệ tái phát tới 6 % .
Sự phân liều biến đổi
Sự phân liều biến đổi là một phơng pháp nhằm đạt đợc liều cao theo từng
mức độ (theo bậc) đồng thời cũng tạo khả năng hồi phục cho các mô lành. Một
số cơ sở đã triển khai kỹ thuật phân bố liều lợng theo cách này và theo dõi bệnh
nhân một cách thờng xuyên
Kỹ thuật xạ trị hiện đại đòi hỏi từ việc thay vì đánh dấu trờng chiếu trên da
ngời ta dùng các thiết bị cố định và khung định vị, thay vì các thiết bị chỉ thị trớc
và sau ngời ta dùng hệ thống đèn Lazer để thiết lập t thế bệnh nhân.
1.3 .3. Các biến chứng do xạ trị
Biến chứng sớm
Là biến chứng xuất hiện ngay trong hoặc sau xạ trị. Những biến chứng
này thờng mờ nhạt và mất dần sau khi ngừng chiếu xạ vài tuần nhờ sự tái tạo
của các tế bào nguồn còn tồn tại sau xạ trị.
Những biến chứng sớm thờng gặp là:
+ Hệ thống tạo huyết: tổn thơng chủ yếu xảy ra ở dòng bạch cầu và tiểu

cầu (số lợng giảm trong công thức máu ngoại vi)
+ Tổn th ơng da và niêm mạc:
Da và niêm mạc là nơi bị tổn thơng sớm và dễ nhận thấy.
* Viêm da cấp: thờng xảy ra từ tuần thứ 3 (sau liều khoảng 25 Gy) biểu
hiện bằng các hiện tợng: rụng lông, da đỏ nề nhẹ, da khô do giảm tiết của các
tuyến bã trong tổ chức liên kết.
15
* Sau liều 60 Gy sẽ xuất hiện tình trạng viêm da mãn biểu hiện bằng
hiện tợng teo da, nổi hạt sắc tố đen, da khô dãn mạch lan toả, cuối cùng kết
hợp với tổ chức xơ dới da làm teo đét da
Khô miệng: là hiện tợng thờng gặp trong xạ trị UTVMH. Khô miệng
bởi sự viêm teo tuyến nớc bọt do xạ trị. Để giảm liều xạ vào tuyến nớc bọt, ngời
ta khuyên nên kết hợp xạ trị từ xa với xạ trị áp sát để điều trị khối u vòm nguyên
phát
Biến chứng muộn
Những biến chứng muộn xuất hiện sau xạ trị từ vài tháng đến nhiều năm.
*Biến chứng hệ thần kinh: thờng gặp khi bệnh ở giai đoạn muộn, điều
trị phải mở rộng trờng chiếu qua nền sọ lên não. Một nguyên nhân khác đó là
do lỗi của công tác tính liều khi xạ trị.
* Tổn th ơng hệ thống d ới đồi- tuyến yên : Vùng dới đồi bị tổn thơng tr-
ớc, sau đó ảnh hởng đến chức năng tuyến yên với triệu chứng mất kinh và tăng
đờng huyết, cuối cùng dẫn tới thiểu năng sinh dục. Biến chứng này chủ yếu
xảy ra ở nữ giới và rất hiếm khi xảy ra ở nam.
* Khít hàm và xơ cứng cổ: nguyên nhân phần lớn do bệnh nhân phải chịu
một liều xạ cao vào tổ chức phần mềm ở vùng khớp thái dơng hàm, thờng gặp
ở khoảng 1-2 năm sau xạ trị.
* Giảm và mất thích lực: đây cũng là một biến chứng thờng gặp ở bệnh
nhân UTVMH. Nguyên nhân gây giảm và mất thính lực bao gồm nhiều yếu tố
khác nhau:
- Bệnh nhân đã mắc bệnh viêm tai giữa từ trớc hoặc xạ trị vào gây viêm

tai giữa thứ phát (viêm tai thanh dịch).
- Xạ trị làm xơ cứng khớp của hệ thống các xơng con trong tiền đình ốc
tai vì vậy màng nhĩ trở nên khô cứng và không dẫn truyền âm đợc.
- Bản thân u nguyên phát xâm lấn qua ống tai trong vào tiền đình ốc tai.
16
chơng 2
Đối tợng và phơng pháp nghiên cứu
2.1 Đối tợng nghiên cứu
Đối tợng nghiên cứu là bệnh nhân đợc chẩn đoán ung th vòm họng giai
đoạn I,II đã đợc điều trị năm 9/2010-6/2013 tại bệnh viện K.
Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân
- Chẩn đoán UTVMH giai đoạn I,II theo phân loại của UICC 2002.
- Bệnh nhân cha đợc điều trị hoá trị và xạ trị trớc đó.
- Không có hạch hoặc chỉ có 1 hạch nhng đờng kính lớn nhất không quá
2 cm.
- Các bệnh nhân đều có hồ sơ điều trị lu tại kho hồ sơ của Bệnh viện K.
Các bệnh nhân đợc giải thích rõ liệu trình điều trị và tự nguyện chấp
nhận theo phác đồ điều trị của chuyên môn.
Tiêu chuẩn loại trừ
- Các bệnh nhân không đạt các tiêu chuẩn chọn lựa trên.
- Bệnh nhân bỏ dở điều trị không phải vì lý do chuyên môn.
2.2. Phơng pháp nghiên cứu
2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: Mô tả hồi cứu kết hợp tiến cứu ca lâm sàng cắt
ngang không đối chứng có theo dõi dọc.
2.2.2 Cỡ mẫu
Cỡ mẫu đợc tính theo công thức
17
2
2
)2/1(

).(
)1.(


p
pp
Zn

=

Trong đó:
n: số bệnh nhân cần đợc nghiên cứu để đảm bảo số liệu nghiên cứu có đủ độ
tin cậy.
P: tỷ lệ đáp ứng hoàn toàn với phác đồ điều trị tơng tự (p = 0,8) .
: độ chính xác theo p, lấy = 0,15.
: mức ý nghĩa thống kê = 0,005.
Z: giá trị thu đợc từ bảng Z ứng với giá trị ( = 0,05).
áp dụng công thức trên tính đợc cỡ mẫu là 112.
2.2.3.Cách chọn mẫu:
Lấy toàn bộ bệnh nhân đủ tiêu chuẩn vào nghiên cứu.
2.2.4 Mô tả các qui trình thao tác chuẩn (Standard Operating
Procedures) sử dụng trong nghiên cứu
2.2.4.1 Qui trình tuyển chọn bệnh nhân
Nguồn bệnh nhân: Bao gồm toàn bộ bệnh nhân đợc chẩn đoán UTVMH
giai đoạn I,II tại BV K từ tháng 9/2010-6/2013
2.2.4.2 Lâm sàng và cận lâm sàng
Sau khi vào viện bệnh nhân đợc tiến hành thăm khám và điền thông tin
vào bệnh án nghiên cứu theo trình tự sau:
Đặc điểm bệnh nhân
- Tuổi

- Giới
- Nghề nghiệp
Triệu chứng lâm sàng
Triệu chứng cơ năng
Tất cả các bệnh nhân lựa chọn vào nghiên cứu đợc thăm khám, khai thác tiền
sử, bệnh sử về các triệu chứng hay gặp nh:
18
- Đau đầu: Đánh giá mức độ theo thang điểm đau của WHO từ 0 đến 10 điểm
(0 điểm: Không đau, 1-8 điểm: Đau vừa, 9-10 điểm: Đau nặng)
- Ngạt mũi: Chia làm 2 mức độ: Tắc hoàn toàn và không hoàn toàn
- ù tai, nghe kém: Chia làm 2 mức độ: Điếc hoàn toàn và giảm thính lực
- Chảy máu mũi: Chia làm 2 mức độ:
+ Nặng: Chảy nhiều có thiếu máu
+ Nhẹ: Số lợng ít, không có thiếu máu
- Thời gian từ khi có triệu chứng cơ năng đến khi phát hiện bệnh.
Triệu chứng toàn thân:
Triệu chứng thực thể
-Khám vòm mũi họng soi gián tiếp qua gơng Hopkin, đánh giá các đặc
điểm tổn thơng của u vòm:
+ Dạng đại thể: u dạng sùi, u dạng loét, u phối hợp sùi loét.
+ Vị trí u: 1 vị trị tại vòm, 2 vị trí, > 2 vị trí.
-Khám hạch: khám hệ thống hạch cổ hai bên, xác định vị trí, số lợng,
mật độ, đo kích thớc hạch bằng compa.
Xét nghiệm cận lâm sàng
Xét nghiệm huyết học: số lợng hồng cầu (Tetra/lit), số lợng bạch cầu
(Giga/lít), số lợng bạch cầu hạt (Giga/lít), số lợng tiểu cầu (Giga/lít), huyết sắc
tố (Gam/lít).
Xét nghiệm sinh hoá máu: Urê (mmol/lít), Creatinin (micromol/lít), đ-
ờng (mmol/lít), SGOT (U/L/37
o

C), SGPT (U/L/37
o
C), Protit (gr/lít).
Các xét nghiệm huyết học và xét nghiệm sinh hoá máu đợc thực hiện tại
phòng sinh hoá và huyết học bệnh viện K Hà nội.
Nội soi vòm:
Mô bệnh học: Phân loại mô bệnh học của tổn thơng theo WHO.
Chẩn đoán hình ảnh
19
+ Chụp CT hoặc MRI đánh giá sự xâm lấn lan rộng của u
+ Siêu âm
2.2.5 Chẩn đoán
Chẩn đoán xác định: Dựa vào các triệu chứng lâm sàng, soi vòm họng
gián tiếp hay trực tiếp, các xét nghiệm mô bệnh học tại vòm hoặc tại hạch.
Chẩn đoán TNM: theo phân loại của UICC 2002
Chẩn đoán giai đoạn bệnh: theo UICC 2002 trớc điều trị:
2.2.6 Điều trị
Xạ trị đơn thuần có phối hợp xạ ngoài trên máy gia tốc và xạ áp sát liều cao.
2.2.7. Đánh giá đáp ứng với điều trị
* Đáp ứng chủ quan: dựa vào các dấu hiệu chủ quan mà ngời bệnh tự
nhận thấy và kể lại, trong đó chủ yếu là các triệu chứng cơ năng nh: đau đầu,
ngạt mũi, chảy máu mũi, ù tai
* Đáp ứng khách quan: Dựa vào thăm khám lâm sàng, các xét nghiệm
cận lâm sàng để đánh giá mức độ tổn thơng
2.2.8. Đánh giá các biến chứng cấp và mạn của điều trị
- Biờn chng cõp
Nôn,buồn nôn
Viêm da
Viêm tuyên dới da
Viêm tuyến nớc bọt

- Biến chứng mạn
Viêm da
Viêm tổ choc dới da
Viêm tuyến nớc bọt
Viêm thanh quản
20
Khít hàm
Viêm tủy sống
2.2.9. Xử lý số liệu.
Sau khi thu thập số liệu ,các thông tin cần cho nghiên cứu.Vào số liệu,mã hóa
số liệu,tạo tệp số liệu ,xử lý số liệu bằng phần mềm SPSS 12.0 .So sánh kết
quả bàng kiểm định.

Bệnh nhân có đủ tiêu
chuẩn nghiên cứu.
Điều trị xạ trị có phối hợp
xạ ngoài trên máy gia tốc
và xạ áp sát liều cao.
Đánh giá bilan
Ghi nhận thông tin vào mẫu
bệnh án in sẵn.
21
Đánh giá đáp ứng sau khi kết thúc điều trị,các biến chứng cấp,mạn của
phác đồ xạ trị phối hợp.
Sơ đồ nghiên cứu
Ghi nhận:
Các triệu chứng lâm sàng, cận
lâm sàng và các biến chứng
cấp,mạn xuất hiện.
Chơng 3

Kết quả nghiên cứu
3.1 Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu
3.1.1 Tuổi và giới
Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi và giới
Nhóm tuổi Nam Nữ
Tổng số
Số bệnh nhân Tỷ lệ %
20-29
30-39
40-49
50-59
60-69
>70
Tổng số
3.1.2 Thời gian phát hiện, lý do khám và các triệu chứng cơ năng
Bảng 3.2: Triệu chứng cơ năng đầu tiên
Triệu chứng Số BN Tỷ lệ %
ù tai
Đau đầu
Ngạt tắc mũi
Xì ra máu mũi
Tổng số
Bảng 3.3: Thời gian từ khi có triệu chứng cơ năng đầu tiên đến khi phát
hiện bệnh
22
Thời gian Số BN Tỷ lệ %
Từ 1-2 tuần
Từ 2 tuần đến 1 tháng
Từ 1 đến 3 tháng
Trên 3 tháng

Tổng số
3.1.3 Xếp loại TNM và giai đoạn bệnh theo UICC 2002
Bảng 3.4: Phân bố di căn hạch theo kích thớc u nguyên phát
N0 N1 N2 N3
Tổng số
Số BN Tỷ lệ %
T1
T2
T3
T4
Tổng số
Tỷ lệ %
Bảng 3.5: Xếp loại giai đoạn bệnh theo UICC 2002
Giai đoạn Số BN Tỷ lệ %
III
IV
3.2 Kết quả điều trị
3.2.1 Thời gian theo dõi bệnh nhân
Bảng 3.6.Thời gian theo dõi bệnh nhân
Thời gian n Tỷ lệ %
Dới 12 tháng
Từ 12-24 tháng
23
Từ 24 đến 36 tháng
Trên 36 tháng
Tổng số
3.2.2.Đáp ứng với các triệu chứng cơ năng.
3.2.3.Đáp ứng thực thể.
Bảng 3.7: Đáp ứng tại u,hạch sau điều trị.
Đáp ứng Đáp ứng 1 phần Không đáp ứng

Số BN % Số BN % Số BN %
U
Hạch
24
3.2.4 Đánh giá biến chứng cấp và mạn của phác đồ.
3.2.4.1. Biến chứng cấp
Bảng 3.8: Biến chứng xạ cấp
Độ 0 Độ 1 Độ 2 Độ 3
n % n % n % n %
Nôn,buồn nôn
Da
Niêm mạc
Tuyến nớc bọt
3.2.4.2.Biến chứng mạn
Bảng 3.9: Biến chứng xạ mạn:
Độ 0 Độ 1 Độ 2 Độ 3
n % n % n % n %
Da
Niêm mạc
Tuyến nớc bọt
Viêm thực quản
Khít hàm
Tủy sống
25