VAI TRÒ của CHẨN đoán HÌNH ẢNH TRONG CHẨN đoán BỆNH lý NIỆU QUẢN SAU TĨNH MẠCH CHỦ dưới

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

HOÀNG VĂN HẬU

VAI TRÒ CỦA CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH
TRONG CHẨN ĐOÁN BỆNH LÝ NIỆU
QUẢN SAU TĨNH MẠCH CHỦ DƯỚI

CHUYÊN ĐỀ TIẾN SĨ

HÀ NỘI – 2018


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

HOÀNG VĂN HẬU

VAI TRÒ CỦA CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH
TRONG CHẨN ĐOÁN BỆNH LÝ NIỆU
QUẢN SAU TĨNH MẠCH CHỦ DƯỚI
Người hướng dẫn khoa học: PGS. TS. Vũ Đăng Lưu
Cho đề tài: “Nghiên cứu ứng dụng và đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi
sau phúc mạc tạo hình niệu quản sau tĩnh mạch chủ dưới”

Chuyên ngành: Ngoại thận và tiết niệu
Mã số:62.72.01.26
CHUYÊN ĐỀ TIẾN SĨ

HÀ NỘI – 2018


MỤC LỤC


DANH MỤC HÌNH


5

ĐẶT VẤN ĐỀ
Niệu quản đi sau tĩnh mạch chủ dưới là một dị tật bẩm sinh hiếm gặp.
Xuất phát từ sự phát triển bất thường của tĩnh mạch chủ dưới ở thời kỳ bào
thai từ tuần thứ 6, đã được Abernethy [1] mô tả lần đầu tiên vào năm 1973. Dị
dạng này được chia làm bốn nhóm. Nhóm 1: những bất thường nằm sau tĩnh
mạch chủ dưới(niệu quản sau tĩnh mạch chủ dưới). Nhóm 2: những bất
thường dưới tĩnh mạch chủ dưới (sự gián đoạn của tĩnh mạch chủ dưới với
tĩnh mạch đơn hay bán đơn). Nhóm 3: những bất thường ở trên tĩnh mạch chủ
(tồn tại cả tĩnh mạch chủ phía trên bên trái và bên phải). Nhóm 4: những bất
thường ở đoạn phân chia tĩnh mạch thận (phân chia nhiều tĩnh mạch thận,
nằm phía sau động – tĩnh mạch thận).
Niệu quản sau đi sau tĩnh mạch chủ dưới được Hochstetter [2] mô tả lần
đầu vào năm 1983. Năm 1946, Gregersen cũng thông báo 88 ca. De Gironcoli
tổng kết lại vào năm 1961 có 138 ca, đến năm 1966 có khoảng hơn 200 ca đã
được thông báo.

Bệnh cảnh lâm sàng của niệu quản sau tĩnh mạch chủ dưới rất đa dạng,
có khi diễn biến âm thầm, ít rầm rộ như:đau tức âm ỉ vùng hông lưng bên có
bệnh, hiếm khi có cơn đau quặn thận như trong trường hợp đau do sỏi niệu
quản; nhiễm khuẩn niệu: đái buốt tái diễn, hay gặp ở trẻ em hoặc phụ nữ làm
cho dễ chẩn đoán nhầm với bệnh nội khoa, xét nghiệm có bạch cầu niệu; đái
máu vi thể: đi khám sức khỏe tình cờ phát hiện có hồng cầu trong nước tiểu; ứ
nước thận: khám thấy khối vùng hông lưng do ứ nước thận, mức độ ứ nước từ
từ, tăng kích thước chậm, dần dần, nên bệnh nhân không cảm giác đau tức.
Các triệu chứng lâm sàng nghèo nàn và hậu quả là khi bệnh nhân phát
hiện ra sỏi thận hay niệu quản nhiều khi chức năng thận đã bị suy giảm trầm
trọng, thậm chí nguy cơ mất chức năng. Để chẩn đoán chính xác và có
phương pháp điều trị niệu quản sau tĩnh mạch chủ dưới kịp thời thì vai trò của
chẩn đoán hình ảnh là vô cùng quan trọng để phát hiện và chẩn đoán chính
xác bệnh lý này. Chính vì vậy, chúng tôi tiến hành thực hiện nghiên cứu này
nhằm mô tả vai trò của chẩn đoán hình ảnh trong chẩn đoán bệnh lý niệu quản
sau tĩnh mạch chủ dưới.


6

TỔNG QUAN
1.1. Các triệu chứng lâm sàng

Bệnh cảnh lâm sàng rất đa dạng, có khi diễn biến âm thầm, ít rầm rộ như:
- Đau tức âm ỉ vùng hông lưng: bên có bệnh, hiếm khi có cơn đau quặn
thận như trong trường hợp đau do sỏi niệu quản.
- Nhiễm khuẩn niệu: đái buốt tái diễn, hay gặp ở trẻ em hoặc phụ nữ
làm cho dễ chẩn đoán nhầm với bệnh nội khoa. Xét nghiệm có bạch cầu niệu
- Đái máu vi thể: Đi khám sức khỏe tình cờ phát hiện có hồng cầu
trong nước tiểu.

- Ứ nước thận: khám thấy khối vùng hông lưng do ứ nước thận, mức độ
ứ nước từ từ, tăng kích thước chậm, dần dần, nên bệnh nhân không cảm giác
đau tức.
-Các triệu chứng cũng rất nghèo nàn và hậu quả là khi bệnh nhân phát
hiện ra sỏi thận hay niệu quản nhiều khi chức năng thận đã bị suy giảm trầm
trọng, thậm chí nguy cơ mất chức năng.
2.2. Chẩn đoán hình ảnh niệu quản sau tĩnh mạch chủ
2.2.1. Chẩn đoán bằng X quang(chụp UIV)
Phim hệ tiết niệu (bụng) không chuẩn bị (ASP: abdomen sans
preparation)
Mục đích
Tìm các vôi hóa bất thường.
Xem bất thường hệ thống xương.
Tìm hiệu ứng choán chỗ ở ổ bụng: khối u ở sau hoặc trong phúc mạc đẩy
lệch vị trí hơi trong ruột.
Là phim phải có, trước khi tiến hành các kỹ thuật hình ảnh có chuẩn bị ở
ổ bụng
Kỹ thuật


7

Chuẩn bị bệnh nhân uống thuốc xổ 3 ngày trước, thụt tháo phân tối hôm
trước và sáng hôm sau trước khi chụp.
Phim chụp thẳng, nằm ngửa, từ bờ trên D12 đến hết khớp mu, nín thở.
Khi có triệu chứng về niệu đạo chụp phim tư thế niệu đạo (chếch 450)
Có thể bổ sung: chụp khu trú, chụp nghiêng, chụp chếch sau.
Kết quả
Thấy bờ ngoài cơ đáy chậu D12 - L14 đến mào chậu nếu có lớp mỡ ở bờ.
Thấy bóng thận nếu có lớp mỡ quanh thận và phim đúng hằng số (trừ <

8t, già, gầy).
Thấy bóng mờ bầu dục của bàng quang đầy nước tiểu.
Thấy gờ dưới gan, lách.
Thấy cột sống, xương chậu, khớp háng 2 bên.
Siêu âm (Echographie - Ultrasound)
Là phương tiện hình ảnh thăm dò đắc lực nhu mô thận và khoang quanh
thận, là kỹ thuật tốt nhất để khám tiền liệt tuyến. Siêu âm Doppler giúp
nghiên cứu các mạch máu thận.
Khám bệnh nhân ở tư thế nằm ngữa, chếch hai bên, nghiêng, có thể nằm
sấp. Dùng đầu dò có tần số 3.5-5 MHz. Đầu dò sẽ phát và thu sóng siêu âm
phản hồi. Hình ảnh siêu âm là hình ảnh cắt lớp hai chiều, đen trắng. Quét đầu
dò theo nhiều hướng khác nhau liên tiếp, ít nhất phải cắt qua hai mặt phẳng
tẳng góc nhau: dọc thận và ngang thận, bàng quang. Bệnh nhân nhịn tiểu để
khám bàng quang. Siêu âm Doppler để nghiên cứu vận tốc dòng máu, tìm các
chỗ hẹp. Siêu âm Doppler màu để thấy rõ hơn các mạch máu trong cấu trúc và
chiều dòng máu. Siêu âm 3 chiều, 4 chiều, ích lợi chủ yếu để bổ sung khám
thai nhi.
Hình ảnh siêu âm cho thấy thận gồm hai vùng phân biệt rõ: xoang thận ở
trung tâm của thận, nhu mô thận ở ngoại vi. Thận được bao quanh bởi bao
thận là viền tăng âm. Xoang thận, có hình tăng âm (màu trắng) do chứa mỡ,


8

cùng các vách mạch máu và vách đài bể thận nên phản hồi âm nhiều. Khi bể
thận có nước tiểu sẽ thấy một lớp dịch rỗng âm (không có phản hồi âm) (màu
đen) giữa vùng tăng âm. Nhu mô thận giảm âm (màu xám) (phản hồi âm ít)
gồm vỏ thận ở phía ngoài, tủy thận chính là các tháp Malpighi ở phía trong vỏ
thận, giữa các tháp Malpighi là các cột Bertin thuộc vỏ thận. Ở trẻ em, người
gầy phân biệt được tủy - vỏ thận, tủy thận giảm âm hơn.

Ưu điểm:
Kỹ thuật đơn giản dễ thực hiện, chi phí thấp.
Hiệu quả tốt.
Có thể tái khám nhiều lần.
Có thể thực hiện tại giường bệnh.
Không có hại cho sức khỏe.
Siêu âm có thể xem hình thái thận theo 3 chiều không gian, thấy được
các khối U ở nhu mô, có thể phân biệt được khối đặc hay khối lỏng, có thể
thấy được khoang quanh thận.
Siêu âm có thể thấy niệu quản đoạn đầu sát bể thận & đoạn niệu quản
thành bàng quang.
Siêu âm thấy thành bàng quang, lòng bàng quang, qua bàng quang có thể
thấy được tiền liệt tuyến.
Hạn chế:
Lệ thuộc trình độ người khám
Lệ thuộc chất lượng máy siêu âm.
Lệ thuộc bệnh nhân (vóc dáng, hợp tác)
Siêu âm không thấy được đài bể thận niệu quản khi không giãn. Không
đánh giá được chức năng thận.
Chẩn đoán giãn đường bài xuất nhạy, nhưng có âm tính giả & dương tính
giả.
Chụp niệu đồ tĩnh mạch (UIV: Urographie intraveineuse)


9

Kỹ thuật
Chuẩn bị bệnh nhân: thụt tháo phân sạch ruột là yếu tố quan trọng ảnh
hưởng chất lượng phim.
Nên nhịn ăn uống 3 - 6 giờ trước khi chụp để nước tiểu cô đặc thuốc

cản quang.
Một số trường hợp không nên nhịn uống như suy thận, bệnh Kahler.
Chụp phim hệ tiết niệu không chuẩn bị ngay trước khi chụp niệu đồ
tĩnh mạch.
Thuốc cản quang iode: loại tan trong nước có độ thấm thấu cao ví dụ như
Urografin 370mg I/ml, Télébrix 370mg I/ml hoặc có độ thẩm thấu thấp ví dụ
như (Ultravist 300mg I/ml, opamiron 370mg I/ml. Liều lượng 1ml - 2ml/1kg
cân nặng, không vượt quá 3ml/kg.
Hạn chế chỉ định đối với trẻ em dưới 2 tuần & trên 70 tuổi. Phụ nữ ở tuổi
sinh sản chỉ định chụp niệu đồ tĩnh mạch trong nữa đầu chu kỳ kinh nguyệt,
tránh có thai mà không biết gây nhiễm xạ bào thai.
Hai lần chụp có thuốc cản quang tiêm mạch máu phải cách nhau trên 5 ngày.
Cần lưu ý các yếu tố nguy cơ như dị ứng thuốc có iode: tiền sử dị ứng,
suy tim, cao huyết áp, xơ gan, hội chứng thận hư, suy thận. Nếu bệnh
nhân có các yếu tố nguy cơ, phải cho thuốc phòng ngừa, tốt nhất là 3 ngày
trước (ví dụ: phối hợp célestène, polaramine, atarax); và nên chọn thuốc cản
quang độ thẩm thấu thấp (đắt tiền hơn gấp 3 - 20 lần).
Thuốc cản quang là một trong số các dược phẩm ít gây tác hại nhất. Tuy
vậy có thể xẩy ra các tai biến nặng thậm chí tử vong dù đã phòng ngừa. Thử
phản ứng trước khi tiêm thuốc cản quang từ lâu được xem là vô ích, nhầm lẫn
và nguy hiểm. Luôn luôn cân nhắc chỉ định, không nên lạm dụng và cũng
không quá dè dặt. Tỉ lệ tai biến nặng cần điều trị là 131/100.000; tỉ lệ tử vong:
1/100000.


10

Kết luận thận câm trên X quang phải chụp phim ở thời điểm 3 giờ nếu
không thấy thuốc bài tiết ra đài thận. Kết luận thận câm thật sự phải chụp
phim sau 24 giờ.

Chỉ định & chống chỉ định
Gần như không có chống chỉ định tuyệt đối. Chống chỉ định quan trọng
nhất là một chỉ định niệu đồ tĩnh mạch không hợp lý.
Niệu đồ tĩnh mạch được chỉ định rộng rãi khi có những thay đổi về lâm
sàng, sinh học liên quan đến hệ tiết niệu.
Các chỉ định cụ thể thường gặp:
Đái ra máu chưa rõ nguyên nhân.
Sỏi hệ tiết niệu, chẩn đoán, đánh giá tình trạng đài bể thận niệu quản,
bàng quang, đánh giá chức năng mỗi thận.
Cơn đau quặn thận, khi phim bụng không chuẩn bị & siêu âm không
chẩn đoán đầy đủ.
Nghi u đường dẫn niệu.
Chấn thương thận
U sau phúc mạc
Các chống chỉ định:
Chống chỉ định tuyết đối: mất nước nặng
Chống chỉ định tương đối: suy thận, đái đuờng, dị ứng Iode, bệnh
Kahler, phụ nữ có thai.
Kết quả bình thường
Kết quả phim niệu đồ tĩnh mạch phải được phân tích có hệ thống, phải so
sánh 2 bên. Đánh giá hình thái và chức năng hệ tiết niệu.
Thận hình hạt đậu nằm hai bên cột sống thắt lưng sát bờ ngoài cơ thắt
lưng chậu. Trục dọc của thận song song bờ ngoài cơ thắt lưng chậu. Thận cấu
tạo gồm phần ngoại vi là nhu mô thận và trung tâm là xoang thận. Xoang thận
gồm đài bể thận, động mạch - tĩnh mạch thận và tổ chức mỡ. Nhu mô thận


11

gồm vỏ thận ở ngoài, tủy thận ở trong. Tủy thận chính là các tháp Malpighi.

Giữa các tháp này là các cột Bertin cũng thuộc vỏ thận. Tháp Malpighi có
hình nón, đỉnh hình nón được bao bọc bởi đáy tiểu đài thận. Đường dẫn niệu
hay đường bài xuất nước tiểu bao gồm đài thận, bể thận, niệu quản, bàng
quang và niệu đạo.
Tiểu đài - đài - bể thận:
Tiểu đài có hình chân ly rượu. Số lượng tiểu đài tương ứng số lượng tháp
Malpighi và thay đổi từ 7 - 15. Hướng các tiểu đài rất khác nhau nên hình ảnh
X quang có hình tam giác, tròn, hay hình khuyết chồng lên hình bể thận.
Các tiểu đài họp lại thành 3-5 đài thận, thông thường có 3 nhóm: đài
trên, giữa, dưới; các đài thận nối vào bể thận. Bể thận hình tam giác khi đầy
nước tiểu, bờ trên lồi bờ dưới lỏm. Bể thận nhỏ dần và liên tục với niệu quản.
Bể thận có thể chia hai hoặc nhiều hơn, có thể lớn và nằm một phần ngoài
xoang thận, là thay đỗi bình thường.
Niệu quản:
Hình ảnh niệu quản là cột thuốc cản quang, không liên tục. Niệu quản
được chia 3 đoạn: đoạn thắt lưng, từ bể thận đến bờ trên cánh xương cùng;
đoạn chậu từ bờ trên đến bờ dưới cánh xương cùng, đoạn tiểu khung từ bờ
dưới cánh xương cùng đến bàng quang. Có 3 chỗ hẹp giải phẫu nơi thường
gặp sỏi: chỗ nối niệu quản- bể thận, chỗ bắt chéo trước bó mạch chậu, chỗ
niệu quản đổ vào bàng quang. Không bao giờ thấy toàn bộ niệu quản trên một
phim chụp, do nhu động. Nhu động từ đài thận trên, qua bể thận, niệu quản
tống nước tiểu đi xuống.
Bàng quang:
Thuốc cản quang bắt đầu đến bàng quang sau 5 phút. Vòm bàng quang ở
phụ nữ khi đầy thuốc có thể lỏm do tử cung gập trước. Khi căng, bàng quang
có trục thẳng đứng vòm ngang S1, đáy ngang bờ trên xương mu. Tiền liệt


12

tuyến lớn đẩy đáy bàng quang lên. Khi đi tiểu bàng quang nhỏ lại hướng tâm,
không có nước tiểu tồn d ư.
Niệu đạo:
Niệu đạo nam có thể thấy ở thì đi tiểu: Có 4 đoạn: niệu đạo tiền liệt hình
thoi, niệu đạo màng hẹp, niệu đạo hành có đường kính lớn nhất, niệu đạo
hang có hố thuyền tận cùng.
Niệu đạo nữ ngắn, trong tầng sinh môn, thẳng đứng hay chếch ra trước.
Đường kính giảm dần và tận cùng bằng hố thyền.

Hình 1: Thiết đồ cắt ngang qua thận.


13

Hình 2: Thiết đồ mặt cắt dọc thận.

Hình 3: Các trục của thận.

Hình 4: Thay đổi bình thường đài bể thận.


14

Hình 5: Bàng quang niệu đạo nam.
Những hình ảnh bất thường căn bản của đường dẫn niệu:
Gồm hình lồi và hình khuyết
Hình lồi là bóng mờ thuốc cản quang ở nhu mô, nằm ngoài đường
Hodson. Đường này được kẻ bằng cách nối đáy các tiểu đài, nó song song với
bờ thận. Nguyên nhân thường gặp của hình lồi là hang lao và túi thừa đài thận
bẩm sinh.

Hình khuyết là bóng sáng trên nền mờ của thuốc cản quang trong đường
dẫn niệu. Nguyên nhân thường gặp của hình khuyết trên niệu đồ tĩnh mạch là
sỏi không cản quang, máu cục, u đường dẫn niệu.
Những hình ảnh bất thường ở thận
Bất thường về số lượng:
Có thể gặp 3 thận hay 1 thận.
Bất thường về vị trí và bất thường trục thận:
Thận sa là thận nằm thấp, trục thận thay đổi và niệu quản ngoằn nghoèo.
Thận sa có thể bẩm sinh hay mắc phải do bị đè đẩy. Thận lạc chỗ là bất
thường bẩm sinh do ngừng di chuyển của mầm thận trong thời kỳ bào thai; lạc
chỗ có thể cùng bên hoặc khác bên với thận lành. Có nhiều bất thường kết
hợp: thận xoay, niệu quản ngắn. Bất thường trục thận có thể đơn thuần. Thận
hình móng ngựa là dị dạng bẩm sinh, cực dưới nhu mô thận dính nhau, 2 bể
thận niệu quản riêng, thận sigma …


15

Bất thường bờ thận:
Có thể là những thay đỗi không có ý nghĩa bệnh lý: tồn tại thùy thận thời
kỳ bào thai, bờ thận có ngấn ngang với mức các cột Bertin.
Thận trái hình lưng lạc đà, có hình tam giác, đỉnh nằm phía ngoài, có thể
nhầm u thận. Bề dày nhu mô không đổi, đường Hodson bình thường. Nguyên
nhân do vết ấn của lách.
Phì đại mép thận hay các cột Bertin, hình ảnh giả u, cấu trúc mạch máu
và các ống thận vẫn bình thường trên phim mô thận cản quang (chụp thì ống
thận, 60 giây sau khi tiêm thuốc cản quang).
Thay đổi bờ thận do bệnh lý như u nhu mô thận, kén thận làm bờ thận có
múi. Bờ thận có ngấn lõm do viêm thận bể thận mãn, vết ngấn ở ngang mức
đài thận. Bờ thận lõm do thiểu sản một phần thận.

Bất thường về kích thước:
Chiều dài, chiều rộng, chiều ngang của thận ở người việt nam theo một
công trình nghiên cứu là 10 cm, 5 cm, 4,5 cm. Có thể so bề dài thận bằng 3,5
đốt sống thắt lưng ± nữa đốt. Thận lớn do hoạt động bù khi không có thận đối
diện, do ứ nước giai đoạn chưa teo nhu mô thận, do kén thận, u thận. Thận
nhỏ (chiều dài nhỏ hơn 3 đốt thắt lưng) do thiểu sản, do teo nhu mô thận sau
nhiễm trùng mãn tính, ứ nước mãn tính.

Hình 6: Các bất thường bẩm sinh của thận.
(1. thận lạc chỗ; 2. thận cùng bên; 3. hai thận dính nhau; 4.5. thận móng
ngựa; 6. hai thận dính nhau).


16

Hình 7: Các bất thường bẩm sinh của niệu quản.
(1. hội chứng khúc nối; 2. niệu quản sau tĩnh mạch chủ dưới; 3.4. hệ thống
đôi; 5. 6. sa lồi niệu quản; 7. niệu quản khổng lồ).

Hình 8: Hình ảnh niệu đồ tĩnh mạch
- Chụp niệu đồ tĩnh mạch (UIV): cho biết hình ảnh ứ nước thận, niệu
quản bể thận đoạn trên ứ nước tới đoạn bắt chéo, đoạn niệu quản còn lại
đường kính bình thường. Vị trí tắc hoàn toàn hay một phần đường niệu, sự


17

lưu thông của đường niệu phía dưới sỏi và hình dạng dị dạng hệ tiết niệu bẩm
sinh kèm theo có thể hình chữ S, hình chữ J ngược hay hình đuôi cá [2].
- Để chẩn đoán sỏi không cản quang hoặc đánh giá tình trạng lưu thông

đường niệu phía dưới sỏi khi không thấy được trên phim chụp UIV, có thể
chụp niệu quản - bể thận ngược dòng (UPR) [3], [1].
- Dựa vào hình ảnh UIV, Bateson và Atkinson chia niệu quản sau tĩnh
mạch chủ dưới thành 2 loại [2]:
Loại 1, gọi là loại “vòng thấp” (Low Loop): có hình ảnh chữ S, chữ J hay
hình móc câu của niệu quản khi tắc nghẽn, loại này hay gặp và chiếm tỷ lệ
90%. Điểm bị tắc nghẽn thường nằm có khoảng cách với bờ bên của tĩnh
mạch chủ dưới ở ngang mức đốt sống thắt lưng thứ 3. Trong loại này thường
gây ứ nước thận mức độ vừa đến nặng, tỷ lệ thận giãn ứ nước chiếm 50% [2].
Loại 2 thường ít gặp hơn, gọi là loại “vòng cao” (High Loop): với vị trí
bị tắc nghẽn ở mức cao và hình ảnh đặc trưnglà niệu quản cong hình lưỡi
liềm. UIV thường có hạn chế trong việc khảo sát niệu quản đoạn xa, vì vậy
chụp CT có dựng hình 3D cây niệu quản sẽ là lựa chọn tốt cho những trường
hợp này [2].
Chụp UPR niệu quản bể thận ngược dòng
Khảo sát hình thái đường dẫn niệu cao, bằng cách bơm thuốc đối quang
ngược dòng qua ống thông vào niệu quản.
I. CHỈ ĐỊNH VÀ CHỐNG CHỈ ĐỊNH
1. Chỉ định
- Niệu đồ tĩnh mạch không có chỉ định hoặc hình ảnh không rõ ràng:
- Thận câm
- Vô niệu
- U đường dẫn niệu cao
- Rò niệu quản


18

2. Chống chỉ định
- Đang nhiễm khuẩn tiết niệu. Nếu nghi ngờ phải xét nghiệm nước tiểu.

- U bàng quang
II. CHUẨN BỊ
1.

Người thực hiện
- Bác sỹ chuyên khoa
- Kỹ thuật viên điện quang

2. Phương tiện
- Máy chụp X quang tăng sáng truyền hình- Máy nội soi bàng quang
- Phim, cát-xét, hệ thống lưu trữ hình ảnh
3. Vật tư tiêu hao
- Bơm tiêm 10; 20ml
- Kim tiêm 18-20G
- Thuốc đối quang i-ốt tan trong nước
- Thuốc sát khuẩn da, niêm mạc
- Nước cất hoặc nước muối sinh lý
- Găng tay, mũ, khẩu trang phẫu thuật
- Bộ khay quả đậu, kẹp phẫu thuật.
- Bông, gạc phẫu thuật.
- Hộp thuốc và dụng cụ cấp cứu tai biến thuốc đối quang.
- Ống thông Chevassu hay ống thông niệu quản có đối quang.
- Dây dẫn.
4. Người bệnh
- Chuẩn bị tâm lý tốt.
- Đi tiểu trước khi lên bàn chụp phim.
- Thụt tháo phân trước khi chụp niệu quản - bể thận ngược dòng.
5. Phiếu xét nghiệm
- Các xét nghiệm cơ bản.
- Nghi ngờ nhiễm khuẩn phải xét nghiệm nước tiểu.

19

III. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
- Phim bụng không chuẩn bị ngay trước khi tiến hành xét nghiệm giúp xác
định hằng số, khu trú chính xác và tìm các vôi hóa bất thường trong ổ bụng.
- Thực hiện trong phòng mổ với chế độ sát khuẩn nghiêm ngặt
- Cần gây tê niệu đạo
- Nội soi toàn bộ bàng quang, xác định hai lỗ niệu quản.
- Nhờ máy nội soi cứng hay ống soi mềm đưa ống thông vào đoạn niệu
quản thành, rút lui nhẹ để bít lỗ niệu quản tránh trào ngược thuốc đối quang,
theo dõi dưới màn tăng sáng.
- Đẩy khí ra ngoài ống thông.
- Bơm thuốc đối quang từ từ áp lực thấp, theo dõi dưới màn tăng sáng,
khi cảm nhận có lực cản thì ngừng bơm và chụp các phim ngay.
- Trong lúc bơm thuốc nếu người bệnh đau, hoặc thấy trên màn tăng sáng
thuốc trào ngược vào các ống thận thì phải ngừng bơm.
- Để hiện hình đầy niệu quản cần khoảng 2- 5ml, làm hiện hình đầy đài
bể thận cần khoảng 4-10ml.
- Chụp phim cỡ lớn 30x40cm hoặc 35x43cm. Chụp thẳng đầy thuốc và
chụp chếch trước phải và chếch trước trái. Chụp phim sau tháo thuốc đối
quang 5 phút để đảm bảo thông niệu quản tốt.
- Trường hợp hẹp niệu quản, có thể dùng dây dẫn luồn qua chổ hẹp niệu
quản rồi luồn ống thông theo dây dẫn lên cao và bơm thuốc đối quang để
khảo sát trên chổ hẹp.
IV. NHẬN ĐỊNH KẾT QUẢ
- Niệu quản bờ đều. Theo dõi thuốc đối quang trong niệu quản trên màn
tăng sáng, khó khảo sát đoạn khúc nối bể thận-niệu quản và niệu quản bắt
chéo động mạch chậu.

- Hình thái đài bể thận niệu quản gần tương tự hình ảnh trên niệu đồ tĩnh
mạch hoặc rõ hơn.


20

- Hình ảnh bất thường đường dẫn niệu gồm giãn, hẹp, tắc, hình lồi, hình
khuyết, hình đè ép.
- Nhu động niệu quản chỉ được đánh giá ở thì tháo thuốc đối quang.
- Ứ đọng thuốc đối quang khi có tắc đường dẫn niệu.
V. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ
- Thất bại kỹ thuật do không đặt được ống thông niệu đạo hoặc ống thông
niệu quản. Không đặt ống thông niệu quản có thể do u bàng quang, u tiền liệt
tuyến, viêm bàng quang, hẹp lỗ niệu quản sau phẫu thuật hoặc xạ trị…
- Đau: chuẩn bị tốt tâm lý cho người bệnh và thao tác nhẹ nhàng.
- Chấn thương do thủ thuật: đảm bảo thao tác đúng kỹ thuật, nhẹ nhàng,
tránh dùng dây dẫn kim loại.
- Nhiễm trùng là tai biến quan trọng, có thể xẩy ra ngay cả khi sát khuẩn
cẩn thận. Dùng kháng sinh trước và sau xét nghiệm.

Hình 9: Hình ảnh thận giãn ứ niệu và hình lưỡi câu điển hình của bệnh lý
niệu quản sau tĩnh mạch chủ dưới [13]


21

Hình 10: Hình ảnh lưỡi câu điển hình [13]

Hình 11: Hình ảnh chữ S hay hình móc câu của niệu quản trên hình ảnh
chụp rơngen bể thận ngược dòng [15]

22

2.2.2.Chụp cắt lớp vi tính (CT. Scanner)
Chụp cắt lớp vi tính phân biệt được sỏi, u đường tiết niệu và sỏi không
cản quang, xác định chức năng thận khi có tiêm thuốc cản quang, các dị dạng
bẩm sinh [3], [1]. Chụp CT Scanner đa dãy cho phép dựng lại hình ảnh 3
chiều của thận, bể thận, niệu quản đoạn giãn, đoạn lành và nguyên nhân gây
tắc nghẽn.Chụp CT xoắn ốc cho tỷ lệ phát hiện niệu quản sau tĩnh mạch chủ
dưới là 94% [2].

Hình 12: Hình ảnh móc câu điển hình của niệu quản trên CT [14]


23

Hình 13: Hình ảnh bể thận phải giãn và niệu quản phải đi ra sau tĩnh
mạch chủ dưới trên CT [15]

Hình 14: Hình ảnh bể thận phải giãn và niệu quản phải đi ra sau tĩnh
mạch chủ dưới trên CT [15]
2.2.3. Siêu âm
Siêu âm có thể đánh giá mức độ ứ nước thận, niệu quản đoạn giãn,
niệu quản đoạn lành, phát hiện được hầu hết sỏi cản quang và không cản
quang ở thận, xác định được kích thước và vị trí sỏi thận tương đối chính
xác, xác định được kích thước thận, độ dày nhu mô thận, xác định tương
đối vị trí tắc nghẽn[3],[1].

24

Hình 15: Hình ảnh niệu quản phải đi ra sau tĩnh mạch chủ trên siêu âm [16]

Hình 16: Hình ảnh niệu quản phải đi ra sau tĩnh mạch chủ trên siêu âm [16]


25

2.2.4. Vai trò của chẩn đoán hình ảnh
Niệu quản sau tĩnh mạch chủ dưới là hậu quả của tình trạng phát triển
bất thường của tĩnh mạch chủ dưới: sự tồn tại tĩnh mạch tim phải ở sau phần
thắt lưng trong thời kỳ bào thai, nằm phía trước niệu quản, do đó niệu quản
mặc dù phát triển ở vị trí bình thường nhưng sẽ nằm sau và quanh tĩnh mạch
chủ dưới. Như vậy đây là bất thường của sự hình thành tĩnh mạch chủ dưới
chứ không phải của niệu quản [4]. Về chẩn đoán, chủ yếu dựa trên các xét
nghiệm chẩn đoán hình ảnh. Bệnh nhân sẽ tới khám với các triệu chứng của
tình trạng tắc nghẽn đường tiết niệu trên: đau thắt lưng, đái máu ở các mức độ
khác nhau, nhiễm khuẩn niệu [5], [6], [7], [8]. Có bệnh nhân tới viện vì biến
chứng của bệnh như sỏi, u đường niệu trên làm cho việc chẩn đoán có thể bị
nhầm lẫn [5].
Xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh chủ yếu dựa trên chụp niệu đồ tĩnh
mạch (UIV), chụp niệu quản bể thận ngược dòng (UPR) hoặc gần đây là chụp
cắt lớp đa lát cắt (MSCT Scan) với tái tạo 3 chiều. Trên phim chụp UIV, hình
ảnh điển hình của niệu quản sau tĩnh mạch chủ dưới là hình ảnh niệu quản 1/3
trên giãn hình chữ S ngược (hoặc hình lưỡi câu, hình chữ J ngược hoặc kèn
xasophone ngược) [9], kéo dài đến đốt sống thắt lưng L3 và đi vào trong tĩnh
mạch chủ. Thông thường hiếm khi thấy được đoạn niệu quản bên dưới chỗ bắt
chéo phía sau tĩnh mạch. Để thấy được đoạn này trước kia các tác giả khuyên
nên chụp UPR.

Ngày nay, trước một nghi ngờ niệu quản sau tĩnh mạch chủ dưới,
chụp MSCT là phương pháp được chọn lựa hàng đầu do nó cho phép đánh
giá toàn bộ đường đi của niệu quản, đánh giá tình trạng của tĩnh mạch chủ
dưới và mối liên quan giữa hai thành phần này với nhau. Ngoài ra MSCT
Scan còn cho phép đánh giá các tổ chức, cơ quan bên cạnh niệu quản [10],
[11], [12]. Gần đây, người ta còn sử dụng cộng hưởng từ hạt nhân (MRI),
có giá trị chẩn đoán tương đương MSCT Scan nhưng loại bỏ được việc
dùng chất cản quang [6], [11].