ĐÁNH GIÁ VAI TRÒ của CHỤP cắt lớp VI TÍNH tưới máu TRONG lựa CHỌN BỆNH NHÂN và kết QUẢ điều TRỊ BỆNH NHÂN NHỒI máu não cấp DO tắc ĐỘNG MẠCH lớn TUẦN HOÀN não TRƯỚC

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

PHM QUANG TH

ĐáNH GIá VAI TRò CủA CHụP CắT LớP VI TíNH TƯớI
MáU
TRONG LựA CHọN BệNH NHÂN Và KếT QUả ĐIềU
TRị
BệNH NHÂN NHồI MáU NãO CấP DO TắC ĐộNG
MạCH LớN
TUầN HOàN NãO TRƯớC
Chuyờn ngnh: Hi sc cp cu
Mó s: 62723101

CNG LUN VN THC S Y HC
Ngi hng dn khoa hc:
1. PGS.TS. Mai Duy Tụn
2. TS. Trn Anh Tun


Hà Nội - 2018
DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT

CTP

: cắt lớp vi tính tưới máu

NIHSS : thang điểm đột quỵ của viện nghiên cứu sức khỏe quốc gia Hoa Kỳ
mRS

: thang điểm Rankin sửa đổi


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU............................................................3
1.1. Giải phẫu hệ động mạch não...................................................................3
1.1.1. Động mạch não trước........................................................................4
1.1.2. Động mạch não giữa.........................................................................4
1.1.3. Động mạch não sau...........................................................................5
1.2. Đặc điểm sinh lý tuần hoàn não..............................................................6
1.2.1. Lưu lượng tuần hoàn não..................................................................6
1.2.2. Điều hòa lưu lượng tuần hoàn não....................................................7
1.3. Định nghĩa, phân loại nhồi máu não.......................................................7
1.3.1. Định nghĩa.........................................................................................7
1.3.2. Nguyên nhân nhồi máu não..............................................................8
1.4. Sinh bệnh học nhồi máu não...................................................................8
1.4.1. Sinh lý bệnh......................................................................................8
1.4.2. Lõi nhồi máu và vùng tranh tối tranh sáng.....................................10
1.4.3. Các yếu tố ảnh hưởng đến sự sống sót của mô não........................10
1.5. Nhồi máu não do tắc nhánh lớn động mạch tuần hoàn não trước.........11
1.5.1. Định nghĩa.......................................................................................11
1.5.2. Cơ chế của nhồi máu não do tắc nhánh lớn động mạch..................11
1.6. Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh..................................................11
1.6.1. Chụp cắt lớp vi tính (CT)................................................................11
1.6.2. Chụp cắt lớp vi tính có tiêm thuốc cản quang.................................13
1.7. Điều trị đột quỵ thiếu máu não cục bộ..................................................14

1.7.1. Điều trị nội khoa chung...................................................................15
1.7.2. Điều trị tiêu huyết khối đối với đột quỵ thiếu máu não cục bộ.......15


Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..............19
2.1. Đối tượng nghiên cứu............................................................................19
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân:............................................................19
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ..........................................................................19
2.2. Địa điểm nghiên cứu.............................................................................20
2.3. Thời gian nghiên cứu............................................................................20
2.4. Thiết kế nghiên cứu:..............................................................................20
2.5. Lập quy trình nghiên cứu......................................................................21
2.5.1. Quy trình nghiên cứu......................................................................21
2.4.2. Các tiêu chuẩn đánh giá điều trị......................................................22
2.5. Quản lý và phân tích số liệu..................................................................23
2.6. Đạo đức nghiên cứu..............................................................................23
Chương 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU......................................24
Chương 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN...............................................................25
DỰ KIẾN KẾT LUẬN..................................................................................25
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC HÌNH – SƠ Đ
Hình 1.1.

Cấu tạo hệ thống động mạch não................................................3

Hình 1.2.

Các nguyên nhân nhồi máu não..................................................8

Hình 2.1.

Dụng cụ Penumbra....................................................................17

Hình 2.2.

Stent lấy huyết khối: Solitaire...................................................17
Y

Sơ đồ 1.1.

Sinh lý bệnh nhồi máu não..........................................................9

Sơ đồ 2.1.

Sơ đồ nghiên cứu......................................................................21


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Đột quỵ là nguyên nhân gây tử vong thường gặp đứng hàng thứ ba ở các
nước phát triển, chỉ sau bệnh tim mạch và ung thư. Hàng năm có khoảng
700000 người Mỹ bị đột quỵ và gây tử vong cho khoảng 150000 người. Tại
một thời điểm bất kỳ có khoảng 5,8 triệu người dân tại Hoa Kỳ bị đột quỵ,
gây tiêu tốn chi phí cho các chăm sóc sức khỏe liên quan tới đột quỵ tới gần
70 tỷ USD mỗi năm [1].
Các đột quỵ được phân loại chung thành đột quỵ thiếu máu não cục bộ

và đột quỵ chảy máu não. Đột quỵ thiếu máu não cục bộ chiếm khoảng 8085% các trường hợp đột quỵ và được chia thành các phân nhóm: huyết khối
vữa xơ động mạch lớn, thuyên tắc mạch não, nhồi máu ổ khuyết và giảm tưới
máu hệ thống. Chảy máu não chiếm 5-20% số đột quỵ còn lại và được chia
thành các phân nhóm: chảy máu nội sọ, chảy máu dưới nhện và tụ máu ngoài
màng cứng/dưới màng cứng [2].
Trong nhóm đột quỵ nhồi máu não, nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng
nguyên nhân do tắc các nhánh động mạch lớn là một nguyên nhân quan trọng
và phổ biến. Theo nghiên cứu của Smith và cộng sự, nhồi máu não do tắc
nhánh lớn động mạch não gây ra thiếu hụt thần kinh và hậu quả lâu dài tồi
hơn so với các bệnh nhân không do tắc động mạch lớn. Một số nghiên cứu
khác cũng chỉ ra: tắc nhánh lớn động mạch não chiếm từ 1/3-1/2 số bệnh nhân
nhồi máu não, là nguyên nhân của trên 60% số bệnh nhân tàn tật phụ thuộc
sau đột quỵ và khoảng 95% số ca tử vong sau đột quỵ [3], [4], [5].
Việc chẩn đoán sớm đột quỵ nhồi máu não do tắc nhánh lớn động mạch
đóng vai trò quan trọng trong việc quyết định điều trị, là cơ sở cải thiện kết quả
và tiên lượng của bệnh nhân. Các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh đóng vai trò đặc
biệt quan trọng trong việc chẩn đoán và định hướng nguyên nhân đột quỵ.


2

Chụp cắt lớp vi tính (CT) tưới máu là phương pháp chụp hình cản quang
huyết động nhằm phát hiện mức độ giảm tưới máu trong các mô thiếu máu
cục bộ, từ đó gợi ý khả năng tồn tại được của nhu mô não và nguy cơ tổn
thương do thiếu máu cục bộ khi không tái tưới máu. Chụp cắt lớp vi tính tưới
máu đang ngày càng được ứng dụng rộng rãi trong chẩn đoán và điều trị bệnh
nhân nhồi máu não.
Một nghiên cứu lớn – nghiên cứu DEFUSE 3- mới được công bố gần
đây ứng dụng kết quả chụp cắt lớp vi tính tưới máu trong việc lựa chọn bệnh
nhân điều trị lấy huyết khối cơ học đã chứng minh hiệu quả can thiệp khi mở

rộng cửa sổ điều trị tới 16 giờ, làm thay đổi chiến lược điều trị đột quỵ não do
tắc nhánh lớn động mạch não. Nghiên cứu đã góp phần chứng minh vai trò
của chụp cắt lớp vi tính tưới máu đối với bệnh nhân nhồi máu não cấp tính.
Tuy nhiên ở Việt Nam chưa có nghiên cứu đánh giá vai trò của chụp cắt
lớp vi tính tưới máu trong điều trị và tiên lượng điều trị ở bệnh nhân nhồi máu
não cấp do tắc nhánh lớn động mạch tuần hoàn não trước. Vì vậy tôi tiến hành
thực hiện đề tài nghiên cứu: “Đánh giá vai trò của chụp cắt lớp vi tính tưới
máu trong lựa chọn bệnh nhân và kết quả điều trị bệnh nhân nhồi máu
não cấp do tắc động mạch lớn tuần hoàn não trước” nhằm mục tiêu:
1.

Đánh giá vai trò của chụp cắt lớp vi tính tưới máu, kết quả điều trị và
một số yếu tố tiên lượng bệnh nhân đột quỵ nhồi máu não cấp do tắc
nhánh lớn động mạch tuần hoàn não trước điều trị bằng phương
pháp lấy huyết khối bằng dụng cụ cơ học.

2.

Đánh giá kết quả lâm sàng ở bệnh nhân nhồi máu não cấp do tắc
nhánh lớn động mạch tuần hoàn não trước không điều trị lấy huyết
khối bằng dụng cụ cơ học.


3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. Giải phẫu hệ động mạch não
Não được cấp máu thông qua bốn động mạch chính, gồm hai động mạch

cảnh tạo thành tuần hoàn trước và hai động mạch đốt sống tạo thành tuần
hoàn sau của não. Máu bơm từ thất trái sẽ lên cung động mạch chủ rồi đến
động mạch cảnh chung vào tuần hoàn trước của não (gồm động mạch cảnh
trong, động mạch não giữa, động mạch não trước) và đến động mạch dưới
đòn rồi đến động mạch đốt sống vào tuần hoàn sau của não (động mạch đốt
sống, động mạch thân nền, động mạch não sau). Tuần hoàn trước cấp máu cho
mắt, các nhân nền, một phần hạ đồi, thùy trán và đính, và một phần lớn của
thùy thái dương, trong khi tuần hoàn sau cấp máu cho thân não, tiểu não, tai
trong, thùy chẩm, đồi thị, một phần hạ đồi, và một phần nhỏ hơn của thùy thái
dương.
Máu tĩnh mạch từ các tĩnh mạch não nông và sâu dẫn máu về các xoang
tĩnh mạch màng cứng về tĩnh mạch cảnh và sau đó về tĩnh mạch chủ trên và
về nhĩ phải. [1]


4

Hình 1.1: Cấu tạo hệ thống động mạch não [6]
1.1.1. Động mạch não trước
Động mạch não trước là nhánh phía trong, chạy ngay bờ ngoài của
mấu giường trước và băng qua thần kinh thị và giao thoa thị, ở đó nó chia
một nhánh nhỏ là động mạch thông trước nối hai động mạch não trước hai
bên với nhau.
Gồm các đoạn A1 đến A5
Cấp máu: Các nhánh động mạch xuyên nền xuất phát từ đoạn A1 cấp
máu cho phần bụng hạ đồi và một phần của cuống tuyến yên. Động mạch
Heubner cấp máu cho đầu nhân đuôi, phần trước nhân bèo, cầu nhạt và bao
trong. Nguồn cấp máu cho phần dưới gối thể trai, phần hành khứu, dải khứu
và trigone rất thay đổi.
Động mạch thông trước cho ra một vài nhánh nhỏ (các nhánh trung tâm

trước trong) cấp máu cho vùng hạ đồi.
Các nhánh từ đoạn sau động mạch thông trước của động mạch não trước
cấp máu cho mặt dưới của thùy trán (động mạch nền trán), mặt trong và cạnh
đường giữa của thùy trán (động mạch chai bờ), tiểu thùy cạnh trung tâm (động
mạch cạnh trung tâm) mặt trong và cạnh đường giữa của thùy đỉnh (động mạch
trước chêm), và vỏ não vùng rãnh đỉnh chẩm (động mạch đỉnh-chẩm). [1]
1.1.2. Động mạch não giữa
Động mạch não giữa là nhánh xuất phát phía ngoài hơn ở chỗ chia đôi
động mạch cảnh trong. Đoạn đầu tiên của nó (đoạn M1 – đoạn xương bướm)
chạy theo mấu giường trước khoảng 1-2cm. Sau đó động mạch não giữa đổi
hướng ra ngoài để vào đáy khe Sylvius, ở đó nó nằm trên bề mặt thùy đảo và
chia ra các nhánh của nó (đoạn M2 – đoạn thùy đảo). Nó ngoặt gấp về phía
sau để đi dọc theo bề mặt của nắp thùy đảo (đoạn M3 – đoạn nắp) và rồi cuối


5

cùng đi ra khỏi khe Sylvius lên bề mặt lồi phía ngoài của não (đoạn M4, M5 –
các đoạn tận).
Cấp máu: Đoạn M1 chia ra các nhánh nhỏ thẳng góc với nó, là các động
mạch xuyên (các động mạch đồi thị-thể vân và thấu kính-thể vân), cấp máu
cho vùng sâu, gồm các nhân nền, nhân trước tường, và bao trong, bao ngoài,
bao ngoài cùng. Đoạn M2 là các nhánh nông (nhánh vỏ não – màng mềm) của
động mạch não giữa gồm hai nhánh chính là nhánh trên và nhánh dưới. Hai
thân nhánh chính này chia tiếp các nhánh cấp máu cho vỏ não và các cấu trúc
dưới vỏ thuộc mặt lồi bán cầu. Cụ thể các nhánh M2 và M3 cấp máu cho thùy
đảo (các động mạch thùy đảo), phần bên của hồi não trán dưới và trán ổ mắt
(động mạch trán nền), và vùng nắp thái dương, bao gồm cả hồi ngang của
Heschl (các động mạch thái dương). Các đoạn M4 và M5 cấp máu cho phần
lớn vỏ não mặt lồi bán cầu não, gồm các phần thùy trán (các động mạch trước

trung tâm và rãnh tam giác, động mạch rãnh trung tâm), thùy đỉnh (các động
mạch sau trung tâm (đỉnh trước và đỉnh sau) và thùy thái dương (các động
mạch thái dương trước, giữa và sau). Động mạch thái dương sau còn cấp máu
cho một phần thùy chẩm; nhánh động mạch góc là một nhánh tận, cấp máu
cho hồi góc. Các vùng vỏ não đặc biệt do động mạch não giữa cấp máu là
vùng ngôn ngữ Broca (nhánh nông trên) và Wernicke (nhánh nông dưới). [1]
1.1.3. Động mạch não sau
Đoạn trước động mạch thông sau của động mạch não sau (P1) chạy từ
chỗ chia đôi động mạch thân nền đến chỗ xuất phát của động mạch thông sau.
Nó chạy trong bể liên cuống giới hạn bởi cuống não và mảnh dốc. Thần kinh
vận nhãn chung sau khi đi ra khỏi trung não chạy giữa động mạch não sau và
động mạch tiểu não trên. Đoạn sau động mạch thông sau của động mạch não
sau (P2) đi vòng ra ngoài và ra sau quanh cuống não và đến mặt sau của trung
não ở mức gian củ não.


6

Các đoạn trước và sau động mạch thông sau của động mạch não sau tạo
thành phần vòng cung của động mạch thông sau. Phần vòng cung của động
mạch não sau có thể được chia theo một cách khác thành ba đoạn là đoạn liên
cuống, đoạn bể lớn và đoạn củ não sinh tư. Phần xa sau đoạn vòng cung của
động mạch não sau là đoạn tận cùng, được chia ở phía trên lều tiểu não và
phía sau dưới của thể gối ngoài thành các nhánh là động mạch chẩm trong và
chẩm ngoài.
Phần vòng cung: Đoạn trước thông sau cho ra các nhánh nhỏ (các động
mạch trung tâm sau trong) xuyên qua chất thủng liên cuống để cấp máu cho
phần trước đồi thị, thành não thất ba, và cầu nhạt. Đoạn sau thông sau cho ra
các nhánh nhỏ (các động mạch trung tâm sau bên) đến cuống não, phần sau
của đồi thị, các củ não ở trung não, thể gối trong và tuyến tùng. Các nhánh

sau nữa cấp máu cho phần sau của đồi thị (các nhánh đồi thị), cuống não (các
nhánh cuống não) và thể gối ngoài và đám rối mạch mạc não thất ba và não
thất bên (các nhánh mạch mạc sau).
Phần tận cùng: Trong hai nhánh tận của phần tận cùng động mạch não
sau, động mạch chẩm bên (cùng với các nhánh thái dương của nó) cấp máu
cho móc hải mã, hồi hải mã, và mặt dưới của thùy chẩm. Động mạch chẩm
trong chạy dưới lồi thể chai, cho ra các nhánh tưới máu cho thể chai (nhánh
lưng thể chai) cũng như cho hồi chêm và trước chêm (nhánh đỉnh chẩm), vỏ
não vân (nhánh cựa), và mặt trong của thùy chẩm và thùy thái dương (các
nhánh chẩm và nhánh thái dương), bao gồm cả phần cạnh đường giữa của
thùy chẩm. [1]
1.2. Đặc điểm sinh lý tuần hoàn não
1.2.1. Lưu lượng tuần hoàn não
Não là cơ quan hoạt động và tiêu thụ năng lượng nhiều nhất cơ thể. Tuy chỉ
chiếm 2% trọng lượng cơ thể nhưng não cần tới 15% cung lượng tim lúc nghỉ


7

để cung cấp nguồn oxy và glucose cho chuyển hóa của não (50-65ml/100gram
não/ phút). Thiếu máu não xảy ra khi tắc mạch do cục máu đông, do bong
mảng xơ vữa hoặc mảng xơ vữa gây tắc mạch tại chỗ, do giảm lưu lượng máu
não. Các tế bào não sẽ ngừng hoạt động, tổn thương ở các mức độ và cuối cùng
là không hồi phục khi lưu lượng não <10ml/100gram não/phút.[7]
1.2.2. Điều hòa lưu lượng tuần hoàn não
Hiệu ứng Bayliss: lưu lượng máu não được đảm bảo ổn định do cơ chế tự
điều hòa của hệ thống thần kinh tự động với bộ phận nhận cảm là các receptor
nhận cảm áp suất nằm ở xoang động mạch cảnh và khả năng co giãn mạch khi
huyết áp thay đổi. Với huyết áp trung bình 60-140 mmHg, khi huyết áp tăng
các mạch máu tự co nhỏ lại, và khi huyết áp giảm các mạch máu tự động giãn

ra. Nếu huyết áp trung bình >150 mmHg hoặc <60 mmHg thì hiệu ứng này
mất tác dụng.
- Ảnh hưởng của các yếu tố thể dịch và chuyển hóa:
- Ảnh hưởng của pH máu: toan máu làm tăng lưu lượng tuần hoàn não
do giãn mạch và ngược lại.
- PaCO2 tăng gây tăng lưu lượng tuần hoàn não do giãn mạch não.
Ngược lại nếu PaCO2 giảm sẽ gây co mạch, giảm lưu lượng tuần hoàn não.
- PaO2 giảm sẽ gây giãn mạch, tăng lưu lượng tuần hoàn não (mức độ nhạy
cảm ít hơn nồng độ CO2). Cơ chế của hiện tượng này là do khi nồng độ O2 giảm
trong máu não thì cũng giảm trong mô não, kích thích mô não giải phóng các
chất gây giãm mạch như adenosine, ion hydro, bradykinin… [7], [8]
1.3. Định nghĩa, phân loại nhồi máu não
1.3.1. Định nghĩa
Nhồi máu não là sự chết của tế bào não gây ra bởi sự thiếu cấp máu, dựa
trên: bằng chứng về bệnh học hay hình ảnh học của tổn thương thiếu máu cục


8

bộ tại vùng cấp máu của động mạch hoặc bằng chứng lâm sàng của tổn
thương thiếu máu não cục bộ với tổn thương kéo dài trên 24 giờ hoặc tới khi
tử vong và đã loại trừ các bệnh nguyên khác.
Đột quỵ thiếu máu não là sự mất chức năng thần kinh gây ra bởi nhồi
máu não [9]
1.3.2. Nguyên nhân nhồi máu não

Hình 1.2: Các nguyên nhân nhồi máu não [10]
Các vị trí hình thành cục huyết khối thường gặp nhất là:
- Các động mạch não ngoài sọ
- Tim: rung nhĩ bệnh van hai lá, huyết khối thất trái.

- Các động mạch xuyên nhỏ.
- Mảng vữa xơ quai động mạch chủ. [2]
1.4. Sinh bệnh học nhồi máu não
1.4.1. Sinh lý bệnh
Ở mức độ tế bào, thiếu máu não dẫn đến giảm oxy và cạn kiệt ATP của tế
bào neuron tại vùng nhồi máu. Các neuron bị khử cực, mất chức năng của hệ
thống vận chuyển ion qua màng tế bào. Natri đi vào tế bào kéo theo nước, gây


9

phù tế bào từ rất sớm khi thiếu máu xảy ra. Protein vận chuyển Na-Ca cũng bị
ảnh hưởng khiến dòng Ca đi vào tế bào, gây ra sự giải phóng của các chất dẫn
truyền thần kinh như glutamate, từ đó hoạt hóa NMDA và các receptor kích
thích ở các neuron thần kinh khác, gây ra sự khử cực tại các tế bào này. Vòng
xoắn bệnh lý làm khuếch đại tổn thương thiếu máu ban đầu. Đồng thời cũng
hoạt hóa các enzyme thoái hóa, dẫn đến sự phá hủy màng tế bào và các cấu
trúc thần kinh khác. Các gốc tự do, các acid arachidonic, nitric oxid sinh ra từ
quá trình này làm nặng thêm tổn thương thần kinh.
Khi thiếu máu não xảy ra, rối loạn chức năng hàng rào máu não xuất hiện
sau 4-6 giờ, protein và nước thoát mạch, làm trầm trọng hơn tình trạng phù
não và hiệu ứng khối xảy ra. Đồng thời, các gen đặc hiệu được hoạt hóa, dẫn
tới sự hình thành các cytokine và các yếu tố gây viêm khác, gây rối loạn vi
tuần hoàn, cuối cùng làm vùng tranh tối tranh sáng trở thành vùng nhồi máu
thực sự. [11]


10

Sơ đồ 1.1. Sinh lý bệnh nhồi máu não

1.4.2. Lõi nhồi máu và vùng tranh tối tranh sáng
Khi động mạch cấp máu bị tắc cấp tính sẽ tạo ra các vùng thiếu máu khác
nhau trong khu vực cấp máu của động mạch não. Não được cấp máu bởi dòng
máu còn lại của động mạch tắc và các động mạch bàng hệ.
Khu vực tế bào nhận dưới 8-10ml/100g não/phút sẽ không sống và khu
vực này sẽ thành lõi ổ nhồi máu.
Các vùng não nhận dòng máu não vùng thấp dưới 20ml/100g/phút sẽ
không còn chức năng và được gọi là vùng tranh tối tranh sáng. Các tế bào
thần kinh ở vùng tranh tối tranh sáng có thể cứu sống được mặc dù cơ chế của
hiện tượng này còn chưa được biết. Thời gian chết tế bào ở vùng lõi là nhanh


11

chóng, trái lại các tế bào ở vùng tranh tối tranh sáng có thể sống kéo dài đến
vài giờ. Thực nghiệm trên khỉ cho thấy các tế bào ở vùng nhận 12ml/100g chỉ
có thể sống được 2 giờ nhưng ở vùng nhận 20ml/100g sẽ sống được một ít
giờ. [11]
1.4.3. Các yếu tố ảnh hưởng đến sự sống sót của mô não
- Sự đầy đủ của tuần hoàn bàng hệ
- Tình trạng tuần hoàn hệ thống: suy tim, giảm thể tích và tăng độ nhớt
làm giảm dòng máu não.
- Các yếu tố huyết thanh: máu vận chuyển oxy và các chất dinh dưỡng.
TÌnh trạng thiếu oxy máu, giảm glucose sẽ gây hậu quả bất lợi, tăng nguy cơ
chết tế bào.
- Những thay đổi bên trong tổn thương mạch máu bị tắc nghẽn: sự tắc
nghẽn đột ngột lòng động mạch gây co mạch phản ứng, làm lòng mạch hẹp
thêm. Đồng thời sự tiến triển của cục máu đông có thể làm tắc các động mạch
bàng hệ sẵn có. Sự di chuyển của cục huyết khối có thể gây tắc nghẽn ở các
động mạch não đoạn tận gây ra thiếu máu mới.

- Sức cản bên trong của lưới vi mạch.
1.5. Nhồi máu não do tắc nhánh lớn động mạch tuần hoàn não trước
1.5.1. Định nghĩa
Nhồi máu não do tắc động mạch lớn bao gồm các vị trí: động mạch đốt
sống, động mạch nền, đoạn tận động mạch cảnh trong, động mạch não trước,
động mạch não giữa đoạn M1, M2.
Nhồi máu não do tắc nhánh lớn động mạch não là một nguyên nhân quan
trọng và phổ biến, có tiên lượng kém và gây ra nhiều hậu quả nặng nề cho bệnh
nhân. Theo nghiên cứu của Wade Smith và cộng sự, tắc động mạch lớn là
nguyên nhân của gần 50% số bệnh nhân nhồi máu não cấp tính nhập viện. [4]


12

Một nghiên cứu khác của Konard Malhotra chỉ ra hậu quả của nhồi máu
não do tắc nhánh lớn động mạch. Theo đó, tắc nhánh lớn động mạch là
nguyên nhân của hơn 60% số bệnh nhân tàn tật phụ thuộc sau đột quỵ, và gây
ra hơn 90% số ca tử vong do đột quỵ. [5]
1.5.2. Cơ chế của nhồi máu não do tắc nhánh lớn động mạch
- Do vỡ mảng xơ vữa hình thành tại chỗ động mạch
- Thuyên tắc mạch nguồn gốc từ tim (thường gặp trong rung nhĩ) hay
động mạch ngoài sọ hậu quả của hẹp, loét mảng xơ vữa.
- Các nguyên nhân không rõ khác.
1.6. Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh
1.6.1. Chụp cắt lớp vi tính (CT)
1.6.1.1. Chụp cắt lớp vi tính không tiêm thuốc cản quang
Cho phép loại trừ chảy máu não, có thể cho phép chẩn đoán thiếu máu
não sớm. Tuy nhiên độ nhạy với nhồi máu não không cao, khoảng 40-60%
trong giai đoạn 3-6 giờ đầu tiên.
Các dấu hiệu chẩn đoán nhồi máu não sớm bao gồm 2 dấu hiệu cơ bản là

tăng tỷ trọng tự nhiên động mạch não và giảm tỷ trọng nhu mô.
Tăng tỷ trọng tự nhiên động mạch não: do huyết khối trong lòng mạch.
Thường quan sát thấy ở động mạch não giữa khoảng 30% trường hợp, ở động
mạch cảnh trong khoảng 24%. Đoạn xa động mạch cũng có thể thấy dấu hiệu
này, biểu hiện bằng chấm tăng tỷ trọng.
Giảm tỷ trọng nhu mô não: khi nhu mô não tăng 1% nước thì tỷ trọng
giảm 2,5 đơn vị Housfield (HU), sau 4 giờ nhồi máu nhu mô não tăng 3%
nước. Khi thấy giảm tỷ trọng trên CT đồng nghĩa với nhu mô não đã hoại tử
không hồi phục.
Các dấu hiệu sớm của giảm tỷ trọng nhu mô não bao gồm:


13

- Giảm tỷ trọng nhân bèo: thường thấy sau 2 giờ bị nhồi máu do phù nề
nhiễm độc tế bào.
- Dấu hiệu dải băng thùy đảo: giảm tỷ trọng và xóa các rãnh thùy đảo.
- Mất phân biệt chất trắng và chất xám.
- Xóa các rãnh cuộn não.
Theo nghiên cứu của Joanna và Wardlaw, độ nhạy các dấu hiệu sớm của
nhồi máu não là 66%, dao động từ 20-87%, độ đặc hiệu là 87% (56-100%). [1]
1.6.1.2. Đánh giá diện nhồi máu
Nhồi máu diện rộng là một trong những dấy hiệu chỉ điểm tiên lượng lâm
sàng kém, đa số các nghiên cứu đều lấy mốc 1/3 động mạch não giữa là chống
chỉ định của điều trị tiêu sợi huyết do tiên lượng hồi phục kém và tiềm ẩn
nguy cơ chảy máu. Xác định diện nhồi máu rộng trên 1/3 động mạch não giữa
dựa trên thang điểm ASPECTS (Alberta Stroke Progam Early CT Score).
Thang điểm ASPECTS chia diện cấp máu của động mạch não giữa thành 10
vùng: nhân bèo, nhân đuôi, bao trong, thùy đảo, các vùng vỏ não M1,M2, M3
tương ứng với với các nhánh trước, giữa và sau của động mạch não giữa, các

vùng M4, M5, M6 tương ứng các nhánh trên nhưng ở tầng cao hơn. Bình
thường không có vùng nhồi máu được tính 10 điểm, mỗi vùng tổn thương sẽ
bị trừ 1 điểm. Khi tổn thương trên 3 vùng (ASPECTS <7 điểm) tương ứng
diện tổn thương trên 1/3 động mạch não giữa.
Đối với hệ tuần hoàn sau cũng có thể áp dụng thang điểm pc- ASPECTS.
Nhược điểm của chụp CT sọ não không tiêm thuốc cản quang là không
cho biết chính xác vùng nhồi máu, không đo được thể tích vùng nhồi máu đặc
biệt ở giai đoạn sớm, khó có khả năng phát hiện các trường hợp nhồi máu cấp
có kích thước nhỏ và nhất là ở vùng hố sau.
Chụp CT sọ não không cản quang có thể thực hiện nhanh chóng nhằm
mục đích theo dõi tiến triển đột quỵ não ở những bệnh nhân được dùng thuốc


14

tiêu sợi huyết nhằm xác định tình trạng chảy máu não sau điều trị thuốc.
Nghiên cứu ECASS I đã phân 4 mức độ chảy máu nội sọ trong ổ nhồi máu
như sau: HI 1: chảy máu chấm nhỏ vùng rìa ổ nhồi máu, HI2: chảy máu chấm
nhỏ trong ổ nhồi máu, không có hiệu ứng choán chỗ, PH1: cục máu đông
dưới 30% ổ nhồi máu, PH2: cục máu đông trên 30% ổ nhồi máu gây hiệu ứng
choán chỗ đáng kể.
1.6.2. Chụp cắt lớp vi tính có tiêm thuốc cản quang
1.6.2.1. Chụp cắt lớp vi tính tưới máu CTP
Chụp cắt lớp vi tính tưới máu nhằm đánh giá vi tuần hoàn não, tìm kiếm
vùng nguy cơ nhồi máu não dựa trên các bản đồ tưới máu.
Nguyên lý: phương pháp này tiêm nhanh (khoảng 4-6ml/ giây) một lượng
thuốc cản quang khoảng 40ml và ghi hình liên tục trong khoảng 40 giây qua
một vùng nhu mô não. Đây là phương pháp ghi hình động theo thời gian. Sự
thay đổi động học tỷ lệ với nồng độ thuốc đối quang tới nhu mô. Sự khác biệt
về động học các vùng khác nhau biểu diễn thành đường cong tỷ trọng hay

đậm độ thuốc. Các thông số lưu lượng máu não (CBF), thể tích máu não
(CBV), thời gian vận chuyển trung bình (MTT) được mã hóa thành các bản
đồ màu sắc, qua đó ta có thể so sánh tưới máu các vùng khác nhau. Độ chính
xác trong chẩn đoán nhồi máu cấp từ 75,7-86%.
Biểu đồ tưới máu có thể được đánh giá bằng việc phân tích nhanh sự thay
đổi màu sắc để chứng tỏ có sự giảm tưới máu. Nếu lưu lượng máu não dưới
66%, thể tích máu não dưới 2,4ml và thời gian dẫn truyền trung bình trên 145%
là biểu thị cho vùng nhồi máu trung tâm, trong khi nếu có hiện tượng không
tương xứng giữa thể tích máu não và lưu lượng máu não cùng với thời gian dẫn
truyền trung bình kéo dài đó là biểu thị cho vùng tranh tối tranh sáng.
Các thông số tưới máu của CTP


15

Thông số
Thể tích máu não
Lưu lượng máu não

Vùng lõi nhồi máu
Dưới 2,4ml/100g

Vùng tranh tối tranh sáng
Trên 2,4 ml/100g
Dưới 66% so với bên đối

Thời gian dẫn truyền

diện
Trên 145% so với bên đối

trung bình

diện

So với cộng hưởng từ tưới máu, chụp cắt lớp vi tính tưới máu sẵn có hơn,
giá rẻ hơn, dễ thực hiện hơn với bệnh nhân kích thích, áp dụng được đối với
bệnh nhân chóng chỉ định cộng hưởng từ cho các thông số mang tính định
lượng. Với các thế hệ máy mới từ 128 lớp cắt trở lên có thể thực hiện chụp
tưới máu não với trường cắt bao phủ toàn bộ não và có thể tái tạo hình ảnh
mạch não cho phép đánh giá mạch tắc. [1]
1.7. Điều trị đột quỵ thiếu máu não cục bộ
Bệnh nhân thiếu máu não cục bộ cần được đánh giá và điều trị ngay nhằm
tăng cơ hội cứu sống các vùng não bị tổn thương thiếu máu và giảm nguy cơ
biến chứng, di chứng.
1.7.1. Điều trị nội khoa chung
Hội Tim mạch và hội Đột quỵ Hoa Kỳ đã đưa ra một số điều trị nội khoa
cơ bản đối với bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não cấp tính như sau:
Các bệnh nhân nhồi máu não cấp phải được theo dõi và đánh giá liên tục
về các tình trạng đường thở, hô hấp và tuần hoàn. Cần phải duy trì tốt đường
thở, đảm bảo đủ oxy để đảm bảo thành công cho điều trị. Chỉ đặt ống nội khí
quản khi bệnh nhân có suy giảm ý thức hoặc tổn thương thân não gây nguy cơ
mất bù về hô hấp. Đảm bảo duy trì spO2 >94%.
Kiểm soát tốt huyết áp nếu bệnh nhân có tăng huyết áp. Điều trị hạ áp nếu
huyết áp tâm thu >220mmHg hoặc huyết áp tâm trương >120mmHg ở những
bệnh nhân không điều trị thuốc tiêu sợi huyết. Nếu bệnh nhân được điều trị


16

thuốc tiêu sợi huyết, cần điều trị để đưa huyết áp tâm thu <185mmHg và
huyết áp tâm trương <110mmHg trước khi tiêm thuốc và duy trì dưới 180/105
mmHg ít nhất trong vòng 24 giờ sau điều trị thuốc tiêu sợi huyết.
Cần điều trị hạ thân nhiệt nếu bệnh nhân có sốt trên 38oC. Các nguyên
nhân gây sốt cần được xác định và điều trị.
Duy trì đường máu ở mức bình thường nếu bệnh nhân có hạ hay tăng đường
huyết. Ở bệnh nhân tăng đường máu nên duy trì ở mức 7-10 mmol/L. [12]
1.7.2. Điều trị tiêu huyết khối đối với đột quỵ thiếu máu não cục bộ
1.7.2.1. Tiêu huyết khối đường tĩnh mạch
Cơ sở: Nghiên cứu NINDS dùng tPA đường tĩnh mạch giúp làm tăng
thêm 30% cơ may bệnh nhân không bị tàn tật hoặc ở mức tối thiểu sau đột
quỵ. [13]
Ở các bệnh nhân được chọn lọc kỹ lưỡng, nghiên cứu ECASS III cho thấy
các bệnh nhân được điều trị tPA trong 3-4,5 giờ sau khởi phát triệu chứng có
được thêm 15% cơ hội có kết cục chức năng tốt hơn sau đột quỵ. [14]
1.7.2.2. Can thiệp nội mạch lấy huyết khối cơ học
Các nghiên cứu ESCAPE, EXTEND, MRCLEAN, SWIFT đã chứng
minh hiệu quả khi lấy huyết khối bằng dụng cụ cơ học với tỷ lệ tái thông tốt
đạt 72,4% và hồi phục tốt đạt 53%. [15], [16]
Chỉ định
Nhồi máu não cấp đến sớm trước 6 giờ có tắc mạch lớn kèm tình trạng
lâm sàng còn tốt (NIHSS 8-25): tắc động mạch cảnh trong, động mạch não
giữa đoạn M1 và đoạn gần M2, động mạch não trước đoạn A1 và đoạn gần
A2, động mạch đốt sống thân nền và động mạch não sau đoạn P1. Tổn thương
nhu mô không quá rộng (ASPECT >=5, lõi nhồi máu dưới 70ml), có vùng
tranh tối tranh sáng, tuần hoàn bàng hệ mức độ trung bình trở lên.


17

Lấy huyết khối kết hợp thuốc tiêu huyết khối nếu bệnh nhân đến sớm
trước 4,5 giờ nếu không có chống chỉ định tiêu huyết khối. Tốt nhất kết hợp
cùng lúc hoặc chỉ định lấy huyết khối khi lâm sàng không cải thiện sau 30
phút dùng thuốc.
Lấy huyết khối đơn thuần nếu có chống chỉ định tiêu huyết khối đường
tĩnh mạch.
Hiện nay, hai nghiên cứu DAWN và DEFUSE 3 mới được công bố đã
chứng minh hiệu quả của điều trị tái thông mạch bằng phương pháp lấy huyết
khối bằng dụng cụ cơ học khi kéo dài cửa sổ điều trị đến 24 giờ và 16 giờ.
Nghiên cứu DAWN lựa chọn bệnh nhân đột quỵ não trong khoảng 6-24 giờ
chứng minh tỷ lệ tàn tật thấp hơn có ý nghĩa thống kê ở nhóm điều trị lấy
huyết khối cơ học khi so sánh với nhóm điều trị nội khoa đơn thuần. Nghiên
cứu DEFUSE 3 chứng minh hiệu quả của điều trị tái thông mạch bằng lấy
huyết khối cơ học ở nhóm bệnh nhân sau khởi phát đột quỵ não tới 16 giờ
được lựa chọn trên cơ sở thể tích lõi nhồi máu <70mL, tỷ lệ vùng thiếu máu/
lõi nhồi máu >1.8. Đây là cơ sở quan trọng của việc kéo dài cửa sổ điều trị ở
bệnh nhân nhồi máu não cấp do tắc nhánh lớn động mạch. [17], [18]
Chống chỉ định
- Vùng tổn thương quá rộng ASPECTS <5, không có vùng tranh tối tranh
sáng, tuần hoàn bàng hệ kém, nguy cơ chảy máu cao.
- Bệnh nhân có rối loạn đông máu, dị ứng thuốc cản quang mà chống chỉ
định can thiệp nội mạch nói chung.
Các dụng cụ lấy huyết khối cơ học
- Dụng cụ Penumbra.


18

Hình 2.1. Dụng cụ Penumbra.
- Dụng cụ Merci

- Stent lấy huyết khối: Solitaire.

Hình 2.2. Stent lấy huyết khối: Solitaire
1.7.2.3. Các biện pháp điều trị khác
- Tiêu huyết khối đường động mạch.
- Phẫu thuật tái tạo mạch máu tại chỗ.
- Phẫu thuật mở sọ giảm áp.
1.7.2.4. Các biện pháp bảo vệ tế bào não và dự phòng cấp hai
Các quá trình làm tổn thương tế bào não xảy ra nhanh chóng sau khi xảy
ra tôn thương thiếu máu não, phụ thuộc bào mức độ hoạt động của tế bào não,
sự hiện diện của các chất chuyển hóa như acid lactic, gốc oxy hóa tự do…,
nhiệt độ cơ thể, dòng calci đi vào tế bào…


19

Đã có nhiều nghiên cứu được tiến hành nhằm đánh giá hiệu quả của các
thuốc bảo vệ tế bào não tác động lên một hoặc nhiều khâu của quá trình chết
tế bào. Các thuốc này được phát triển tên các kết quả đầy hứa hẹn trên động
vật, tuy nhiên các thử nghiệm trên người chưa chứng minh được hiệu quả. Vì
vậy chưa có thuốc nào được khuyến cáo để điều trị nhằm mục đích bảo vệ tế
bào não cho bệnh nhân nhồi máu não cấp tính.
Các biện pháp dự phòng cấp hai gồm thuốc chống ngưng tập tiểu cầu,
thuốc chống đông tùy theo chỉ định, các thuốc điều trị rối loạn lipid…


20

Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Đối tượng nghiên cứu
Các bệnh nhân đột quỵ nhồi máu não cấp tính tại khoa cấp cứu A9- bệnh
viện Bạch Mai có chụp CT tưới máu não.
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân:
- Bệnh nhân chẩn đoán nhồi máu não cấp tính do tắc nhánh lớn động
mạch tuần hoàn não trước.
- Tuổi từ 18-85.
- NIHSS ≥ 6
- mRS trước đột quỵ 0-2.
- Thỏa mãn đồng thời các tiêu chuẩn chẩn đoán hình ảnh
 Tắc động mạch lớn tuần hoàn não trước: đoạn tận động mạch cảnh
trong, M1, M2.
 Tổn thương nhu mô không quá rộng ASPECTS ≥5
 Thể tích lõi nhồi máu <70ml, tỷ lệ mô thiếu máu/lõi >1.8
 Vùng tranh tối tranh sáng ≥15ml.
- Đồng ý tham gia nghiên cứu.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- Bệnh lý sẵn có nguy hiểm, bệnh lý giai đoạn cuối.
- Bệnh lý thần kinh, tâm thần ảnh hưởng đến việc đánh giá.
- Có thai
- Chống chỉ định với chụp cắt lớp vi tính tưới máu (dị ứng với thuốc cản
quang)