NGHIÊN cứu GIÁ TRỊ TIÊN LƯỢNG của NỒNG độ ALBUMIN máu với TÌNH TRẠNG NẶNG ở TRẺ đẻ NON tại KHOA sơ SINH BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG

B GIO DC O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

PHAN TH KIU OANH

NGHIÊN CứU GIá TRị TIÊN LƯợNG CủA NồNG Độ
ALBUMIN MáU VớI TìNH TRạNG NặNG ở TRẻ Đẻ
NON
TạI KHOA SƠ SINH BệNH VIệN NHI TRUNG ƯƠNG

LUN VN THC S Y HC

H NI 2018
B GIO DC O TO

B Y T


TRNG I HC Y H NI

PHAN TH KIU OANH

NGHIÊN CứU GIá TRị TIÊN LƯợNG CủA NồNG Độ
ALBUMIN MáU VớI TìNH TRạNG NặNG ở TRẻ Đẻ NON
TạI KHOA SƠ SINH BệNH VIệN NHI TRUNG ƯƠNG
Chuyờn ngnh: Nhi khoa
Mó s:8720106
LUN VN THC S Y HC

Ngi hng dn khoa hc:
TS Nguyn Th Qunh Nga

H NI 2018


LỜI CẢM ƠN
Lời đầu tiên tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành đến tất cả các thầy cô, anh chị
bác sỹ tại các bệnh viện, những bệnh nhân trong quá trình học và làm việc tại bệnh
viện là những người thầy đã tận tình giảng dạy, chỉ bảo và giúp đỡ tôi thực hiện
nghiên cứu và số liệu trong suốt thời gian học tập và nghiên cứu tại Trường Đại học
Y Hà Nội.
Với tất cả lòng kính trọng và biết ơn tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc đến TS.
Nguyễn Thị Quỳnh Nga – giảng viên Bộ môn Nhi trường Đại học Y Hà Nội là người
thầy côđã nhiệt tình, tận tâm giảng dạy, truyền đạt kiến thức, kinh nghiệm chuyên
môn, lòng yêu nghề, động viên và giúp đỡ cho tôi trong suốt quá trình thực hiện và
hoàn thiện luận văn này.
Với tất cả tấm lòng kính trọng, tôi xin gửi lời cảm ơn tói các Giáo sư, Phó giáo
sư, Tiến sĩ trong hội đồng thông qua đề cương và hội đồng chấm luận văn tốt nghiệp
đã cho tôi nhiều chỉ dẫn quý báu để đề tài đi tới đích.
Tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám hiệu trường Đại học Y Hà Nội, Bộ môn
Nhi trường Đại học Y Hà Nội, Ban giám đốc Bệnh viện Nhi Trung Ương, Khoa Sơ
Sinh bệnh viện Nhi Trung ương đã quan tâm giúp đỡ và tạo điều kiện cho tôi trong
suốt quá trình nghiên cứu, học tập tại nhà trường và bệnh viện. Cảm ơn các anh chị,
bạn bè đồng nghiệp đã đóng góp nhiều ý kiến, động viên, giúp đỡ tôi trong quá trình
học tập và hoàn thành luận văn này.
Cuối cùng tôi xin gửi tặng luận văn này tới bố mẹ tôi - người đã luôn yêu
thương, động viên, giúp đỡ, hy sinh để chấp cánh cho ước mơ của tôi, là động lực cho
sự phấn đấu nỗ lực của tôi ngày hôm nay.

Hà Nội, ngày 5 tháng 9 năm 2018
Tác giả
Phan ThịKiều Oanh


LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan khóa luận này là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số
liệu và kết quả nghiên cứu trong khóa luận này là trung thực và chưa từng được công
bố trong bất kì công trình nghiên cứu nào khác.
Hà Nội, ngày 5 tháng 9 năm 2018
Tác giả luận văn

Phan Thị Kiều Oanh


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
CRIB

:(Clinical risk index for babies)

Thang điểm về chỉ số nguy cơ lâm sàng đối với trẻ sơ sinh
ROC

: Receiver operating characteristic

TV

: Tử vong

TVSS

: Tử vong sơ sinh

DTBS

: Dị tật bẩm sinh

SHH

: Suy hô hấp

ĐN

: Đẻ non

BC

: Bạch cầu

SAQT

: Siêu âm qua thóp

XHN-MN

: Xuất huyết não – màng não

CPAP

: (Continuous Positive Pressure)
Thông khí áp lực dương liên tục

SIRS

: (Systemic inflammatory respone syndrome)
Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống


MỤC LỤC

BẢNG


DANH MỤC BIỂU ĐỒ

ĐẶT VẤN ĐỀ
Trẻ đẻ non là trẻ được sinh ra trước 37 tuần tuổi thai. Trong vài thập kỷ qua, tỷ
lệ trẻ đẻ non đang có xu hướng gia tăng nhanh. Theo Tổ chức Y tế Thế giới, trên toàn
cầu cứ 10 trẻ sinh ra thì có một trẻ đẻ non. Theo thống kê của các bệnh viện phụ sản
trên cả nước, tỷ lệ trẻ đẻ non, nhẹ cân (500 – 1500g) chiếm khoảng 10% tỷ lệ trẻ sơ
sinh và ngày càng tăng. Theo báo cáo của Bộ Y tế (2011) Việt Nam có tỷ lệ trẻ đẻ
non/nhẹ cân chiếm 19% trong mô hình bệnh tật của trẻ sơ sinh [1]. Tỷ lệ tử vong sơ
sinh chiếm 40% số tử vong trẻ dưới 5 tuổi và trên 50% tử vong trẻ dưới 1 tuổi. Hầu
hết (99%) tử vong sơ sinh xảy ra ở những nước có thu nhập thấp và trung bình, chỉ
1% xảy ra ở các nước có thu nhập cao. Nguyên nhân gây tử vong sơ sinh có rất
nhiều: ngạt, đẻ non, chấn thương sản khoa, dị tật, nhiễm khuẩn từ mẹ…trong đó
nguyên nhân do đẻ non, nhẹ cân chiếm tới 25%. Tỷ lệ TVSS trong những năm gần
đây đã có xu hướng giảm, nhưng ước tính mỗi năm ở Việt Nam vẫn còn khoảng trên
10.000 trường hợp TVSS. Do đó, trong lĩnh vực hồi sức sơ sinh, tử vong, tiên lượng

tình trạng nặng của trẻ luôn là vấn đề được được quan tâm. Nghiên cứu tỷ lệ tử
vong,tiên lượng tình trạng nặng của trẻ đẻ non là vấn đề rất quan trọng, bởi vì đây là
nhóm trẻ có tỷ lệ tử vong cao nhất trong TVSS nói chung [1] [2].
Giảm albumin máu là tình trạng rối loạn nội môi sớm và thường gặp ở những


bệnh nhi nặng tại các đơn vị hồi sức với tỷ lệ là 30% ở người lớn và 56,7% ở trẻ em,
đặc biệt là ở trẻ sơ sinh non tháng [6]. Albumin đóng vai trò rất quan trọng trong việc
duy trì áp lực keo huyết tương, vận chuyển các chất phân tử nhỏ, tham gia hệ đệm
giữ pH trong giới hạn bình thường, “dọn dẹp” các gốc tự do trong viêm hay tham gia
chức năng đông máu [20]. Do đó giảm albumin máu ảnh hưởng đến thăng bằng toan
kiềm, làm giảm khoảng trống
anion âm, làm lu mờ tình trạng toan chuyển hóa, nặng thêm rối loạn đông máu [6].
Một vài nghiên cứu trên thế giới chỉ ra rằng giảm albumin máu làm trầm trọng thêm
tình trạng bệnh và tăng nguy cơ tử vong [25][39][40]. Tuy nhiên, tại Việt Nam tầm
quan trọng của hạ albumin máu ở trẻ đẻ non vẫn còn là một vấn đề rất lớn và cần
được quan tâm. Hiện nay chưa có nghiên cứu nào về giá trị tiên lượng của nồng độ
albumin máu với tình trạng nặng ở trẻ đẻ non. Vì vậy tôi thực hiện đề tài“Nghiên
cứu giá trị tiên lượng của nồng độ albumin máu đối với tình trạng nặng ở trẻ đẻ
non tại khoa sơ sinh Bệnh viện Nhi Trung Ương” nhằm 2 mục tiêu:
1. So sánh giá trị tiên lượng của nồng độ albumin máu với thang điểm CRIB
đối với tình trạng nặng ở trẻ đẻ non.
2. Nhận xét một số yếu tố liên quan đến tình trạng hạ albumin máu ở trẻ đẻ
non.


CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. Trẻ đẻ non

Thời kỳ sơ sinh là từ khi trẻ ra đời cho đến hết tuần thứ tư (28 ngày) sau đẻ,
là giai đoạn trẻ thích nghi với cuộc sống bên ngoài tử cung. Trong thời kỳ này trẻ
có những đặc điểm về sinh lý và bệnh lý riêng, thay đổi theo từng tuần.
1.1.1. Định nghĩa:
Theo Tổ chức Y tế thế giới, trẻ đẻ non (ĐN) là trẻ ra đời trước thời hạn bình
thường trong tử cung, có tuổi thai < 37 tuầnhoặc ít hơn 259 ngày kể từ ngày đầu tiên
của kỳ kinh cuối cùng và có khả năng sống được. Trẻ có khả năng sống được là trẻ có
tuổi thai ≥ 22 tuần hoặc cân nặng≥ 500g.
ĐN lại được chia thành 3 nhóm dựa vào tuổi thai: đẻ non vừa (32 – 37 tuần), đẻ
rất non (28 – 32 tuần) và đẻ cực non (< 28 tuần).
22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32

33

34

35

36

37

Đẻ cực non
Đẻ rất non
Đẻ non vừa
Sơ đồ 1. Phân loại trẻ đẻ non theo tuổi thai
1.1.2. Dịch tễ học
Theo Tổ chức Y tế Thế giới, trên toàn cầu cứ 10 trẻ sinh ra thì có một trẻ đẻ non.


Mỗi năm trên thế giới có khoảng 15 triệu trẻ đẻ non được sinh ra, riêng ở Hoa Kỳ là
60.000 trẻ đẻ non/năm, ở Việt Nam con số này là 100.000 – 120.000 trẻ đẻ non/năm.
Trong số những trẻ đẻ non này, khả năng sống sót tăng dần theo tuổi thai: dưới 22
tuần hầu như không có khả năng sống, trẻ được 23 tuần thì khả năng sống sót là 19%,
24 tuần là 40%, 25 tuần là 66%, 26 tuần là 77%, 27 tuần là 87%, 28 tuần là 92% và
29 tuần tương ứng với 95%. Theo một nghiên cứu năm 2011: có 0,7% trẻ sinh ra
trước 24 tuần, 31,2% trẻ sinh ra lúc 24 tuần, 59,1% ở tuần 25 và 75,3% ở tuần thứ 26
sống sót sau khi xuất viện. So với năm 1997, tỷ lệ trẻ sơ sinh sống sót không mắc
bệnh trầm trọng trong năm 2011 tăng 14,4% (P <0.001) ở tuần lễ 25 đến 29 và 6% (P
< 0.001) ở 30 đến 31 tuần nhưng không thay đổi đáng kể đối với những trẻ sinh ra

dưới 25 tuần [22].
Năm 2010, ước tính có khoảng 14,9 triệu trẻ sơ sinh ĐN, chiếm 11,1% tổng sinh
sản trên toàn thế giới, từ 5% ở một số nước châu Âu đến 18% ở một số quốc gia ở
châu Phi. Hơn 60% trẻ sơ sinh chào đời sinh ra ở Nam Á và tiểu vùng Sahara, nơi có
52% số người sinh sống trên toàn cầu. ĐN cũng ảnh hưởng đến các nước giàu, ví dụ
Hoa Kỳ có tỷ lệ cao và là một trong mười quốc gia có số ĐN cao nhất [22].Tại Việt
Nam, theo nghiên cứu gần đây tại bệnh viện phụ sản trung ương của Trần Quang
Hiệp, tỷ lệ ĐN trong 3 năm từ 1998 – 2000 là 10,32% [4].
ĐN liên quan đến tỷ lệ tử vong sơ sinh và tỷ lệ mắc bệnh lâu dài như các vấn đề
về hô hấp, học tập, bại não và các vấn đề về hành vi. Trẻ ĐN có rất nhiều nguy cơ:
suy hô hấp liên quan đến bệnh màng trong hoặc chậm tiêu dịch phổi, xuất huyết não
– màng não do sự chưa trưởng thành về mặt cấu trúc và chức năng não nói chung và
hệ thống mạch máu não nói riêng, các bệnh lý tim bẩm sinh, hạ thân nhiệt do trung
tâm điều nhiệt chưa hoàn chỉnh, viêm ruột hoại tử do nhu động ruột còn yếu hay các
bệnh lý rối loạn chuyển hóa bẩm sinh…
Mỗi năm trên thế giới có khoảng 4 triệu trẻ sơ sinh tử vong (TVSS) trong 4 tuần
đầu của cuộc đời, trong đó 98% các trường hợp TV này xảy ra ở các nước đang phát
triển. Trong số TVSS thì 70% TV trong tuần đầu sau sinh (TVSS sớm) và 30% TV
trong giai đoạn sơ sinh muộn. TVSS chiếm khoảng 40% trong tổng số trẻ TV dưới 5
tuổi và chiếm trên 50% số trẻ TV dưới 1 tuổi. Năm 2015 có trên 850.000 trẻ tử vong
ở 22 và 23 tuần tuổi thai. Chính vì vậy ĐN thực sự là vấn đề rất đáng lo ngại, với hơn
1 triệu trẻ em tử vong mỗi năm do biến chứng của đẻ non, hầu hết ở các nước đang
phát triển [51].


Ở Việt Nam, theo ước tính của Bộ Y tế, tỷ lệ TVSS chiếm khoảng 18/1000 số trẻ
sinh ra. Theo các thống kê hàng năm, TVSS chiếm tới 1/3 tổng số TV chung và
nguyên nhân chính gây TVSS vẫn là ĐN. Theo Vũ Thị Vân Yến và Nguyễn Ngọc Lợi
(2012) nghiên cứu trong tổng số hơn 29.000 trẻ sinh ra tại Bệnh viện Phụ sản Trung
ương thì tỷ lệ TVSS chiếm 13,7%. Trong đó, đa số là ĐN (< 28 tuần tuổi thai) và có

cân nặng thấp (< 1000g). Theo Chu Văn Tường, tỷ lệ TVSS do ĐN chiếm 50% tổng
số TVSS nói chung. Còn theo thống kê của Bệnh viện Nhi Trung ương, mỗi năm có
khoảng 4000 – 5000 trẻ sơ sinh nhập viện tại khoa Sơ sinh và có khoảng 700 trẻ TV
và nặng xin về. Những năm gần đây tỷ lệ này đang có xu hướng giảm dần, năm 2008
là 21,8%, năm 2009 là 17,59%, năm 2010 là 14,76% và năm 2012 còn dưới 10%.
Còn tính chung cả nước, theo thống kê của tổ chức Save the Children tại Việt Nam
cho thấy, tỷ lệ TVSS đã giảm rõ rệt theo từng thập niên nhưng vẫn ở mức cao.
(%)
15
< 37 tuần

12

11.55

9

< 2500gr
7.99

6
< 1500gr

< 32 tuần

3

1.93
1.42
1990

2000

2010

2012

Hình 1.1. Tỷ lệ sống của trẻ theo tuổi thai từ 1990 – 2012
1.1.3. Đặc điểm hình thể ngoài:
- Cân nặng < 2500 g


- Chiều dài < 45 cm
- Da: càng non tháng da càng mỏng, đỏ, nhiểu mạch máu dưới da nổi rõ, tổ chức mỡ
dưới da phát triển kém. Trên da có nhiều lông tơ, tổ chức vú và đầu vú chưa phát
triển.
- Tóc ngắn, phía trán và đỉnh ngắn hơn phía chẩm. Móng chi mềm, ngắn không chùm
các ngón.
- Xương mềm, đầu to so với tỷ lệ cơ thể (1/4), các rãnh xương sọ chưa liền, thóp rộng, cơ
nhẽo, trương lực cơ giảm, tai mềm, sụn vành tai chưa phát triển.
- Các chi luôn trong tư thế duỗi (càng non tháng chi càng duỗi thẳng).
- Thần kinh: luôn li bì ức chế, ít phản ứng, tiếng khóc nhỏ, các phản xạ bẩm sinh yếu
hoặc chưa có.
- Sinh dục ngoài: trẻ trai tinh hoàn chưa xuống hạ nang, trẻ gái môi lớn chưa phát triển
không che kín âm vật và môi nhỏ, không có hiện tượng biến động sinh dục như sưng
vú, ra huyết…
1.1.4. Đặc điểm sinh lý bệnh
+ Hô hấp:
Lồng ngực trẻ đẻ non hẹp, xương sườn, cơ liên sườn chưa phát triển làm hạn chế
di động lồng ngực, trẻ khóc yếu, thở không đều, thời gian ngừng thở dài. Phổi chưa

trưởng thành, phế nang khó giãn nở, dịch phổi tiêu chậm, các mao mạch phổi tăng
tính thấm nên dễ sung huyết hoặc xuất huyết, kém tổng hợp surfactant, thể tích khí
thở rất thấp (trẻ 1500g là 15 ml/lần bằng ½ trẻ đủ tháng) do đó trẻ rất dễ bị suy hô
hấp, đặc biệt là bệnh màng trong. Ngoài ra trung tâm hô hấp chưa hoàn chỉnh nên trẻ
có cơn ngừng thở, đặc biệt trẻ dưới 35 tuần thai.
+ Tuần hoàn:
Tim to tròn, tỷ lệ tim ngực > 0.55, thất phải lớn hơn thất trái do đó điện tâm đồ
có trục phải. Ống động mạch và lỗ Botal đóng chậm sau đẻ vài tuần vì vậy khi trẻ bị
suy hô hấp các shunt ở phổi tăng thì càng đóng chậm, nhịp tim phụ thuộc hoàn toàn
vào hô hấp. Mạch dao động tù 90 – 220 lần/phút, các mao mạch nhỏ, số lượng ít, tổ


chức thành mạch chưa phát triển, dễ vỡ, dễ thoát quản, các tế bào máu và cá yếu tố
đông máu đều giảm, tiểu cầu ít, chức năng kém; các vitamin A, D, E, K… đều thiếu
do đó trẻ đẻ non rất dễ bị nhuyễn não chất trắng do thiếu oxy, dễ bị xuất huyết nhất là
xuất huyết não – màng não.
+ Thần kinh:
Tổ chức não chứa nhiều nước, não mềm nhẽo, mặt não nhẵn lì. Hồi não chưa
hình thành, thần kinh vỏ não chưa hoạt động, các phản xạ bẩm sinh yếu hoặc chưa có.
Các mạch máu não có tính thấm cao và thiếu các men chuyển hóa nên dễ bị tổn
thương, xuất huyết. Trung tâm điều nhiệt chưa hoàn chỉnh nên rất dễ hạ thân nhiệt.
+ Tiêu hóa:
Dạ dày nhỏ tròn, nằm ngang và cao sát cơ hoành, dung tích nhỏ chỉ 5 – 10 ml dễ
giãn nên trẻ dễ nôn trớ sau ăn, các men tiêu hóa nói chung ít nên khả năng hấp thu
kém, phản xạ bú yếu hoặc chưa có ở những trẻ quá non (< 28 tuần), nhu động ruột
yếu dễ viêm ruột hoại tử.
Gan chưa trưởng thành, chức năng gan kém, hầu như không có glycogen vì
glycogen chỉ tích lũy ở gan từ tuần thứ 35 bào thai, gan không sản xuất được một số
men chuyển hóa như carboic anhydrase, glucuronyl – transferase… do đó trẻ đẻ non
thường có vàng da đậm kéo dài, dễ hạn đường máu, thiếu oxy, tan máu.

+ Chức năng thận:
Thận chưa trưởng thành, hoạt động kém, chức năng lọc và đào thải chưa hoàn
chỉnh, những ngày đầu sau đẻ thận giữ nước và muối nhiều nên dễ bị phù, giữ các
chất độc, điện giải nên kali thường cao.
+ Chức năng chuyển hóa các chất:
Tỷ lệ nước trong cơ thể của trẻ đẻ non cao hơn trẻ đủ tháng, nước ở gian bào
nhiều, thải kali chậm, dự trữ sắt ít, thiếu hầu hết các vitamin, chuyển hóa protid kém
vì thiếu men, sự hấp thụ và chuyển hóa lipid đều hạn chế, do đó càng cần sữa mẹ.
+ Nội tiết:


Tuyến yên hoạt động ngay sau sinh giúp trẻ nhanh chóng thích nghi với môi
trường bên ngoài.
Tuyến giáp hoạt động từ tháng thứ 3 trong thời kỳ bào thai, thyroxin xuất hiện từ
tháng thứ 6 – 8 thai kỳ. Khi ra đời, nhiệt độ bên ngoài thấp, tuyến giáp tăng tiết
thyroxin để huy động chất béo tăng cung cấp năng lượng. Nhưng khả năng này hạn
chế ở trẻ đẻ non.
Tuyến phó giáp trạng hoạt động chưa hoàn chỉnh, dễ bị suy nếu thường xuyên
thiếu calci máu.
Tuyến tụy hoạt động ngay sau sinh, tiết insulin nên trẻ dễ hạ đường huyết.
Tuyến thượng thận tương đối to, hoạt động sớm hơn cả phần vỏ lẫn phẩn tủy, ở
trẻ đẻ non rất dễ xuất huyết.
+ Điều hòa thân nhiệt:
Trung tâm điều nhiệt chưa hoàn chỉnh, da mỏng, diện tích da tương đối rộng do
cân nặng thấp, khả năng điều nhiệt kém, dễ mất nhiệt, làm cho nhiệt độ cơ thể của trẻ
đẻ non phụ thuộc hoàn toàn vào nhiệt độ môi trường.
+ Khả năng miễn dịch:
Khả năng bảo vệ cơ thể chống nhiễm khuẩn rất kém, chưa phát triển hoặc phát
triển không đầy đủ:
Bạch cầu, đại thực bào chưa trưởng thảnh, hoạt động kém.

Bổ thể không qua rau thai nên không có.
Globulin thiếu hụt cả về chất và lượng, IgG do mẹ truyền qua rau thai nhưng do đẻ
non nên có ít, IgA, IgM…chưa có, khả năng tự tạo miễn dịch yếu.
Da mỏng, độ toan thấp nên ít có tác dụng kháng khuẩn.
Do đó trẻ đẻ non rất dễ bị nhiễm khuẩn và có tỷ lệ tử vong cao.
1.2. Các thang điểm đánh giá tình trạng nặng ở trẻ sơ sinh
1.2.1. Các thang điểm áp dụng cho trẻ sơ sinh
Trước đây tình trạng nặng ở trẻ sơ sinh chỉ đánh giá dựa vào cân nặng hoặc tuổi
thai, giá trị tiên lượng không cao. Hiện nay các nhà sơ sinh học dựa vào một số thang


điểm sau [53]:
+ CRIB (Clinical Risk Index for Babies): thang điểm về chỉ số nguy cơ lâm sàng
đối với trẻ sơ sinh, áp dụng cho trẻ có cân nặng < 1500g và/hoặc tuổi thai < 31 tuần
trong 12 giờ đầu tiên sau sinh. Thang điểm này gồm 6 biến số: tuổi thai, cân nặng,
DTBS, kiềm dư max, FiO2 min, FiO2 max.
+ CRIB – II: là thang điểm được cải tiến từ thang điểm CRIB và được công bố
gần đây, chưa được sử dụng rộng rãi. Thang điểm này áp dụng cho trẻ có tuổi thai <
32 tuần và gồm 5 biến số: cân nặng theo tuổi thai, nhiệt độ, giới tính, kiềm dư. Tuy
nhiên cách tính điểm khá phức tạp vì ứng với mỗi cân nặng và tuổi thai tương ứng
với 1 điểm khác nhau.
+ SNAP (Score for Neonatal Acute Physiology): là thang điểm sinh lý cấp cho trẻ
sơ sinh trong giai đoạn chu sinh. Thang điểm này gồm 28 biến số được thu thập trong
24 giờ tuổi đầu tiên trên lâm sàng và kết quả các xét nghiệm máu.
+ SNAP – PE (SNAP Perinatal Extension): thang điểm sinh lý cấp đối với trẻ sơ
sinh mở rộng. Thang điểm này gồm thang điểm SNAP cộng thêm 3 biến: cân nặng,
Apgar < 7 trong 5 phút, tuổi thai.
+ SNAP II: thang điểm sinh lý cấp đối với trẻ sơ sinh trong giai đoạn chu sinh.
Được cải tiến từ thang điểm SNAP để cho dễ thu thập số liệu, chỉ gồm 6 biến số: HA
trung bình, nhiệt độ thấp nhất, tỷ lệ PaO2/FiO2, pH, co giật phức tạp, lượng nước

tiểu.
+ SNAPPE – II: thang điểm SNAP II cộng thêm 3 biến số (cân nặng < 749g,
Apgar < 7 trong 5 phút và tuổi thai).
+ MAIN (Morbidity Assessment Index for Newborns): thang điểm đánh giá tình
trạng bệnh cho trẻ sơ sinh. Thang điểm này gômg 47 biến số, chia làm 4 mức độ dựa
vào số điểm MAIN ≤ 300: bệnh rất nhẹ; 301 – 600: bệnh nhẹ; 601 – 2000: bệnh nhẹ
đến trung bình; > 2000: bệnh từ trung bình đến nặng. Thang điểm này phức tạp, mất
nhiều thời gian thu thập số liệu, khó đánh giá.


+ NTISS (Neonatal Therapeutic Intervention Scoring System): thang điểm liệu
pháp can thiệp. Thang điểm này gồm 59 biến số, dựa vào điều trị nhiều hơn là đo các
yếu tố bệnh lý do đó nó không có khả năng so sánh giữa các bệnh viện.
+ Berlin score: được sử dụng ở Đức, gồm 5 biến số: cân nặng, mức của RDS,
điểm Apgar trong 5 phút, thông khí nhân tạo, kiềm dư.
+ NMPI (Neonatal Mortality Prognosis Index): là thang điểm dự đoán tử vong sơ
sinh. Gồm 7 biến số: tuổi thai, cân nặng, ngừng tim, tỷ lệ PaO2/FiO2, DTBS nặng,
nhiễm khuẩn. Tuy nhiên thang điểm này không được sử dụng rộng rãi.
+ NICHHD (National Institute of Child Heath and Human Development): thang
điểm viện trung ương về sức khỏe và phát triển con người, gồm 5 biến số: cân nặng,
tuổi thai, chủng tộc, giới, điểm Apgar trong 1 phút. Tuy nhiên thang điểm này cũng
không được sử dụng rộng rãi.
+ NBRS (Nursery Neurobiologic Risk Score): thang điểm nguy cơ thần kinh ở trẻ
nhỏ, gồm 7 biến số: pH máu, hạ đường huyết, xuất huyết trong não thất, leucomalacia
quanh não thất, co giật, nhiễm khuẩn, cần thở máy.
Trong các thang điểm dựa vào các thay đổi sinh lý, một vài thang điểm đơn giản với
ít biến số và có thể cho kết quả nhanh, một số khác phức tạp với nhiều biến số và cho
kết quả trong thời gian dài. Trong các thang điểm trên thang điểm CRIB là thang
điểm đơn giản, dễ thực hiện và thuận tiện hơn cả và đã được áp dụng rộng rãi ở rất
nhiều nước trên thế giới (phụ lục 1).

1.2.2. Thang điểm CRIB
Thang điểm CRIB được William Tarnow – Mordi và cộng sự xây dựng dựa trên
cơ sở thang điểm APACHE. Thang điểm được xây dựng từ sáu biến số có giá trị tiên
lượng nhất: cân nặng, tuổi thai, DTBS, kiềm dư, FiO 2 nhỏ nhất và FiO2 lớn nhất thích
hợp; các biến số được thu thập trong 12h đầu tiên của cuộc sống. Các biến số này
được phân tầng, cho điểm với tổng số điểm là 24. Theo Buhrer C và cộng sự đã chỉ ra
khả năng tiên lượng nguy cơ TV của thang điểm CRIB tốt hơn cân nặng, tuổi thai,


CRIB-II với diện tích dưới đường cong ROC như sau: CRIB 0,82 (0,78-0,86), cân
nặng 0,74 (0,69-0,79), tuổi thai 0,71 (0,66-0,76) và CRIB-II 0,69 (0,64-0,74) [29]. Cứ
tuổi thai giảm đi một tuần điểm số CRIB tăng 0,45 nhưng khả năng sống sót không
được cải thiện nhiều khi tuổi thai tăng lên (do các tiến bộ trong sản khoa và chăm sóc
sơ sinh), điều đó cũng giải thích tại sao điểm cho tuổi thai rất nhỏ trong điểm số
CRIB (≤ 24 tuần tương ứng với 1 điểm).
William Tarnow – Mordi và cộng sự đã áp dụng thang điểm CRIB trong nghiên
cứu ở 9 trung tâm điều trị tích cực sơ sinh ở Anh và Bắc – Ailen trên 2671 trẻ ĐN
hoặc có cân nặng thấp từ 1988-1994 nhận thấy rằng thang điểm này đánh giá được
nguy cơ TV với tích dưới đường cong ROC 0,87, có giá trị như nhau tại các bệnh
viện và coi thang điểm CRIB như là một thành tựu khoa học vào năm 1994 [50].
Năm 1993 hiệp hội sơ sinh quốc tế đã xem xét các kết quả nghiên cứu và công nhận
thang điểm CRIB là thang điểm có khả năng đánh giá nguy cơ ban đầu cho trẻ sơ
sinh và để so sánh chất lượng điều trị ở các trung tâm điều trị sơ sinh.Từ đó đến nay
đã có nhiều nghiên cứu áp dựng thang điểm: Ý, Hàn quốc, Braxin, Tây Ban Nha…
Các kết quả đều thấy rằng nhóm trẻ có điểm CRIB > 10 có tỷ lệ TV cao.
Ở Việt Nam trong năm 2003 – 2004 có ba công trình nghiên cứu về ứng dụng
thang điểm CRIB vào đánh giá nguy cơ TV trên hai nhóm trẻ khác nhau: trẻ sơ sinh
non tháng nhẹ cân, trẻ sơ sinh tại khoa hồi sức Bệnh viện Nhi đồng II (BVNĐ-II) của
Phạm Lê An và so sánh áp dụng trên trẻ sơ sinh tại hai khoa hồi sức và cấp cứu
BVNĐ-II của Võ Công Đồng và Phạm Lê An, kết quả cho thấy: thang điểm có khả

năng phân tách tốt nhóm TV và sống ở cả trên trẻ sơ sinh non tháng nhẹ cân, trẻ sơ
sinh với diện tích dưới đường cong ROC tương ứng là 0,934 (0,852-1,00) và 0,849
(0,759-0,958) [3].
Một nghiên cứu của Vũ Thị Vân Yến (2008) về giá trị tiên lượng của thang điểm
CRIB và một số yếu tố liên quan đến tử vong ở trẻ sơ sinh đẻ non đã chỉ ra thang
điểm CRIB có khả năng phân tách tốt giữa 2 nhóm tử vong và nhóm sống (khi điểm


CRIB ≥ 4) với OR = 13,3; P<0,001. Điểm CRIB trung bình của nhóm trẻ TV (6,66 ±
0,10) cao hơn nhóm trẻ sống (1,48 ± 0,32)(P<0,001). Điểm trung bình CRIB càng
cao thì nguy cơ tử vong càng cao, tức là tỷ lệ tử vong tỷ lệ thuận với chỉ số CRIB,
nếu điểm CRIB ≥ 12 thì tử vong 100% [5].
1.3. Tình hình tử vong sơ sinh
- Tử vong sơ sinh là tử vong của trẻ trong 4 tuần đầu sau sinh. Tỷ lệ tử vong sơ
sinh được tính trên 1000 trẻ sinh ra sống.
- Tử vong sơ sinh sớm bao gồm tất cả trẻ đẻ ra có dấu hiệu sống và tử vong xảy
ra trong tuần đầu sau sinh.
- Tử vong sơ sinh muộn là tử vong xảy ra trong 8 – 28 ngày sau sinh.
- Tử vong chu sinh là tử vong xung quanh đẻ, là tử vong của bào thai ≥ 22 tuần
đẻ ra có khả năng sống đến sau đẻ 7 ngày, có nghĩa là gồm chết bào thai muộn (≥ 22
tuần) và tử vong sơ sinh sớm [5].
1.3.1. Tình hình TVSS trên thế giới
Theo Tổ chức Y tế Thế giới, có 5,9 triệu trẻ em dưới 5 tuổi tử vong trong năm
2015. Nguyên nhân hàng đầu gây tử vong trẻ em dưới 5 tuổi là những biến chứng
sinh non, viêm phổi, ngạt khi sinh, tiêu chảy và sốt rét. Khoảng 45% của tất cả trẻ em
tử vong liên quan đến suy dinh dưỡng. Nguy cơ của trẻ tử vong cao nhất ở giai đoạn
sơ sinh, 28 ngày đầu tiên của cuộc sống.
Hàng năm có khoảng 2,7 triệu trẻ tử vong trong tháng đầu tiên, trong đó có đến
một nửa tử vong xảy ra trong 24 giờ đầu tiên và 75% xảy ra trong tuần đầu tiên của
cuộc đời. Số lượng trẻ sơ sinh tử vong trên toàn cầu đã giảm từ 5,1 triệu vào năm

1990 xuống còn 2,7 triệu vào năm 2015. Tuy nhiên tỷ lệ tử vong của trẻ sơ sinh giảm
chậm hơn so với trẻ từ 1 tháng đến dưới 5 tuổi (47% so với 58% trên toàn cầu). Mô
hình này xảy ra hầu hết ở các nước có thu nhập thấp và trung bình. Nếu xu hướng này
tiếp tục, khoảng một nửa trong số 69 triệu người tử vong trẻ em giai đoạn 2016 đến
2030 sẽ xảy ra trong giai đoạn sơ sinh. Tỷ lệ tử vong trẻ sơ sinh dự kiến sẽ tăng từ
45% số ca tử vong dưới 5 tuổi vào năm 2015 lên đến 52% vào năm 2030 [56].


Theo Kenneth Hill (2006) điều tra ở 108 quốc gia tỷ lệ TVSS trung bình là 33
%, giảm nhanh ở TVSS muộn hơn là TVSS sớm và giảm chậm ở tiểu vùng Saharan ở
Châu Phi hơn là các vùng khác [54].
1.3.2.Tình hình TVSS tại Việt Nam
Trước năm 1970 rất ít tác giả nghiên cứu TVSS ở Việt Nam. Những năm 19701980 TVSS chiếm khoảng 50-80 ‰ theo nghiên cứu của Nguyễn Thị Kiểm và
Nguyễn Văn Tuất, Trần Hữu Thiều [8][9]. Từ đó đến nay có nhiều nghiên cứu hơn về
tình hình TVSS.
Đinh Phương Hòa (2004) nghiên cứu về tình hình bệnh tật và TVSS ở một số
bệnh viện tỉnh miền Bắc và các yếu tố nguy cơ đối với trẻ đẻ non thấp cân cho thấy
TVSS ở các bệnh viện nhi một số tỉnh miền Bắc chiếm 51% TV trẻ em nói chung,
xảy ra nhiều nhất ngày đầu tiên sau đẻ [1][18]. Phạm Hoàng Hưng (2009-2013)
nghiên cứu về mô hình bệnh tật và tử vong ở trẻ em tại Trung tâm Nhi khoa-bệnh
viện Trung ương Huế cho thấy tỷ lệ TVSS chiếm 51,3% tử vong chung, tử vong trong
vòng 24 giờ chiếm tỷ lệ 30,5%. Nguyên nhân TVSS hàng đầu là suy hô hấp, dị tật
bẩm sinh, xuất huyết não, nhiễm trùng sơ sinh và ngạt [19].
Nghiên cứu tại Bệnh viện Nhi Trung Ương năm 2002, số tử vong sơ sinh so với
tổng số sơ sinh vào viện chiếm 22,76% [17]. Nghiên cứu khác tại cộng đồng thành
phố Hải phòng năm 2003 tử vong do đẻ non chiếm 15,6% tử vong của trẻ em [12].
Như vậy cùng với sự tiến bộ của y học hiện đại,tỷ lệ TVSS có xu hướng ngàycàng
giảm.
1.3.3. Nguyên nhân TVSS
Nguyên nhân tử vong sơ sinh rất khác nhau giữa các nước phát triển và đang

phát triển. Ở các nước phát triển, nguyên nhân chủ yếu gây tử vong là các dị tậ bẩm
sinh, còn các nước đang phát triển tử vong sơ sinh do các bệnh nhiễm khuẩn chiếm tỷ
lệ cao, phổ biến là nhiễm khuẩn hô hấp, nhiễm khuẩn máu, viêm màng não… Theo
WHO tử vong sơ sinh do 4 nhóm nguyên lớn: nhiễm trùng sơ sinh 32%, sanh ngạt và
sang chấn sản khoa 29%, non tháng và biến chứng của sanh non, các bất thường bẩm


sinh chiếm 34%. Số liệu từ các nghiên cứu cho thấy ở những nơi có tỷ lệ TVSS cao
thì 50% TVSS là do nhiễm khuẩn [34].
Theo Đinh Phương Hòa (2005) điều tra ở 7 viện nhi và 10 bệnh viện tỉnh năm
2003 cho thấy nguyên nhân TVSS chủ yếu là ở trẻ đẻ non và đẻ nhẹ cân (23%), ngạt
sau đẻ (15%), viêm phổi (12%), nhiễm khuẩn (12%) và dị tật bẩm sinh (12,9%) [1].
1.4. Tổng quan về albumin máu
1.4.1. Nguồn gốc của albumin trong huyết thanh
Protein trong máu gồm 3 thành phần là Albumin (50 – 55%), Globulin (39 –
45%) và Fibrinogen (4 – 6%). Mỗi loại lại bao gồm rất nhiều protein với những chức
năng khác nhau. Protein toàn phần là tổng cộng cả 3 loại trên.
Albumin và fibrinogen được tổng hợp duy nhất ở gan, còn globulin do các tế
bào có thẩm quyền miễn dịch sản xuất ra (tủy xương, lách, tế bào lympho, tế bào
Kuffer của gan), và bao gồm α1-globulin, α2-globulin,β-globulin và γ-globulin [23].
Albumin

Alpha1

Alpha2

Beta

Gamma

Hình 1.2. Dạng điện di protein huyết thanh bình thường
Albumin là một chuỗi polypeptid gồm 610 acid amin, trọng lượng phân tử
79000 Da, thành phần chứa nhiều cystein, tyrozin, glycin…Albumin được mã hóa
bởi gen ALB, cung cấp cho sự tổng hợp proalbumin trong gan.


Hình 1.3. Cấu trúc phân tử albumin
1.4.2. Sự tổng hợp albumin
Hầu hết albumin được tổng hợp tại gan (95%) với tốc độ 12 -15 g/ngày. Tốc độ
tổng hợp được điều hòa một phần bởi hàm lượng các acid amin trong máu. Sau khi
tổng hợp albumin không được lưu trữ trong gan mà ngay lập tức được bài tiết vào hệ
thống bạch huyết của hoặc các xoang [36]. Albumin huyết thanh được đổi mới tương
đối nhanh với thời gian bán hủy khoảng 17 – 20 ngày [25]. Tổng hợp albumin trong
cơ thể khoảng 4,5 g/kg thể trọng và có khoảng 40 – 50% lượng này lưu hành trong
máu. Phần còn lại phân bố ở khoảng kẽ của các mô, chủ yếu ở da và cơ [21].
Tổng hợp albumin giảm khi xuất hiện các cytokine như interleukin-1 (IL-1), IL
-6 và yếu tố hoại tử u (TNFα) [37]. Một vài nghiên cứu chỉ ra albumin có khả năng
thoát mạch trong điều kiện bình thường để đi vào khoảng gian bào, đặc biệt là ở da
[21]. Tỷ lệ này khoảng 10% mỗi ngày. Gan sẽ tăng sản xuất albumin khi nồng độ
albumin trong máu giảm thấp hoặc khi bị kích thích bởi một số loại hormon như
insulin, thyroxin và cortisol.
1.4.3. Vai trò của albumin


Albumin có nhiều vai trò sinh lý quan trọng:
- Albumin đóng vai trò then chốt trong việc duy trì cân bằng nội môi, chiếm tới 70 80% áp lực thẩm thấu keo trong huyết tương, đây là vai trò quan trọng nhất vì nó ảnh
hưởng đến sự trao đổi nước ở hai bên thành mạch, giữ cân bằng nước giữa máu và
dịch kẽ tế bào. Sự thay đổi áp lực thẩm thấu huyết tương kích thích sự tổng hợp
albuminAlbumin tạo ra áp lực keo là 25mmHg và được coi là một yếu tố “thẩm thấu
hiệu quả” [43].

ALTT mao mạch
17

ALTT khoảng kẽ AL keo khoảng kẽ
90%

6 mmHg

AL keo huyết tương
28
mmHg

5 mmHg

Hệ thống bạch huyết

Hình 1.4. Sơ đồ trao đổi nước giữa lòng mạch và khoảng kẽ
- Liên kết và vận chuyển các chất có phân tử nhỏ như bilirubin, hormon steroid,
enzym, calcium,acid béo và thuốc. Ở người bình thường, 100% bilirubin gián tiếp
gắn với albumin sau đó được vận chuyển đến gan tham gia tạo bilirubin trực tiếp.
Một vài loại thuốc có thể gắn với albumin như NSAIDs, ví dụ như aspirin hay
phenulbutazone và warfarin.


Hình 1.5. Phân tử albumin liên kết với các chất
- Albumin tham gia vào hệ đệm của cơ thể, duy trì pH trong giới hạn bình thường,
ngăn ngừa sự dị hóa acid folic [21].
- Albumin có vai trò quan trọng trong viêm. Tình trạng viêm, thiếu oxy ở mô sản sinh
ra các gốc tự do độc hại. Albumin có khả năng liên kết với các gốc tự do này và một

số độc tố vi khuẩn giúp làm giảm tác hại tại chỗ trong bệnh sinh của quá trình viêm
[23].
- Albumin còn tham gia chức năng đông máu: hoạt động giống heparin và ức chế
ngưng tập tiểu cầu [37][42].
- Khi albumin bị phá hủy, các acid amin được giải phóng có thể sử dụng để tổng hợp
protein ở ngoại vi, từ đó giúp các mô tỏn thương được sửa chữa [21].
- Albumin rất cần thiết cho chức năng, sự toàn vẹn của đường tiêu hóa. Nó giúp ổn
định nội môi và hỗ trợ duy trì tính thấm với các đại phân tử [21][43].
1.5. Giảm albumin máu
1.5.1. Định nghĩa giảmalbumin máu
Bình thường nồng albumin trong máu duy trì từ 30 - 42 g/l. Hạ albuminmáu là
khi nồng độ albumin trong máu giảm < 30 g/l[45] [24].
Giảm albumin máu được chia thành 3 mức độ [38]:
- Giảm nhẹ: nồng độ albumin máu 25 – 30 g/l
- Giảm vừa: nồng độ albumin máu 20 – 25 g/l


- Giảm nặng: nồng độ albumin máu < 20 g/l
1.5.2. Các cơ chế gây giảm albumin máu
Nhiều quá trình bệnh lý và cả sinh lý đều có thể gây giảm albumin máu, bao
gồm:

-

Thiếu nguyên liệu tổng hợp, gặp ở những bệnh nhân suy dinh dưỡng protein năng
lượng và trẻ đẻ non hoặc suy dinh dưỡng bào thai. Ở những trẻ đẻ non tháng, khả
năng tổng hợp albumin bị hạn chế do thiếu nguyên liệu và cả thiếu enzyme xúc tác
cho quá trình tổng hợp albumin [55]. Hội chứng kém hấp thu cũng là một nguyên
nhân thường gặp trong đó có kém hấp thu protein dẫn tới không đủ nguyên liệu cho
quá trình tổng hợp albumin.

-

Suy giảm chức năng gan: gan là cơ quan chính tổng hợp albumin cho cơ thể, do đó
khi chức năng gan suy giảm dẫn tới sự tổng hợp albumin cũng giảm. Gặp trong các
bệnh gan cấp hoặc mạn tính như viêm gan, xơ gan, suy gan [23].

-

Mất albumin quá mức: Mất albumin qua da (bỏng), qua thận (hội chứng thận hư, suy
thận, viêm cầu thận, tổn thương ống thận) hoặc qua đường tiêu hóa (bệnh crohn, hội
chứng mất protein qua ruột) [37].

-

Trong các bệnh nặng, cấp tính như nhiễm khuẩn huyết, chấn thương khả năng tổng
hợp albumin cũng giảm do đáp ứng kém với các protein phản ứng cấp, đặc biệt do sự
xuất hiện của các cytokine như IL-1, IL-6 và TNFα. Mặt khác trong viêm, tính thấm
thành mạch tăng làm cho albumin dễ dàng thoát ra khỏi lòng mạch vào khoảng gian
bào, các chất trung gian gây viêm cũng có thể trực tiếp ức chế các gen chịu trách
nhiệm quá trình tổng hợp albumin [33]. Khi đó sự thoát albumin ra ngoài lòng mạch
có thể gấp 10 lần lượng albumin tổng hợp [28][29], chiếm khoảng 5% thể tích trong
lòng mạch mỗi giờ [21].

-

Một số bệnh lý mạn tính cũng gây giảm albumin máu như suy giáp, suy thượng thận,
đái tháo đường, thiếu hoocmon tăng trưởng [55].

Ở trẻ đẻ non, giảm albumin máu là tình trạng khá thường gặp, như trong hội
chứng suy hô hấp, viêm ruột hoại tử, xuất huyết não- màng não, bệnh phổi mạn,
nhiễm khuẩn sơ sinh [38].
1.5.3. Hạ albuminmáu liên quan đến tình trạng nặng
Hạ protein máu nói chung và hạ albumin máu nói riêng là vấn đề đáng lo ngại ở
tất cả các nước. Hạ albumin và mối liên quan giữa nồng độ albumin với tử vong ở
người lớn đã được nói đến trong một vài nghiên cứu. Ở người lớn nồng độ albumin
duy trì trong khoảng 35-50g/l và gọi là hạ albumin khi albumin < 34 g/l [39]. Nghiên
cứu của Herrmann (1992)ở người lớn trên 15.511 bệnh nhân cho thấy những bệnh
nhân có nồng độ albumin huyết thanh thấp chiếm 21% có nguy cơ TV cao hơn, thời
gian nằm viện lâu hơn và phải nhập viện nhiều lần hơn so với những bệnh nhân có
nồng độ albumin bình thường. Tỷ lệ TV ở nhóm có nồng độ albumin thấp là 14%
trong khi ở nhóm có nồng độ albumin bình thường chỉ là 4% [TLTK]
John P. Doweiko (1991) nghiên cứu về vai trò của albumin đối với tình trạng
bệnh nặng cho thấy nồng độ albumin dưới 22 g/l đã có khả năng tiên lượng nặng và
những bệnh nhân này có tỷ lệ nhiễm trùng và tử vong cao hơn. Tỷ lệ tử vong tăng gấp
12 lần khi nồng độ albumin máu giảm < 20 g/l (OR=12). Có mối tương quan tuyến
tính giữa nồng độ albumin và tỷ lệ tử vong [25].Một nghiên cứu năm 1997 của
Goldwasser và cộng sự chỉ ra nồng độ albumin tỷ lệ nghịch với nguy cơ tử vong.
Nồng độ albumin giảm 2,5 g/l nguy cơ tử vong tăng từ 24% đến 56%, thời gian nằm
viện tăng 16%. Tuy nhiên còn phụ thuộc vào bệnh lý, tuổi, giới và chế độ sinh hoạt
của từng bệnh nhân [64]. Một vài nghiên cứu khác trên người lớn cũng chỉ ra rằng
albumin là một yếu tố tiên lượng cho mức độ nghiêm trọng của bệnh, kéo dài thời
gian thở máy và thời gian điều trị tại các đơn vị hồi sức [33][40].
Horowitz và cộng sự (2007) nghiên cứu trên 155 trẻ nhập viện trong vòng 2 năm
tại PICU. Kết quả cho thấy rằng nhóm giảm albumin có thời gian điều trị tại PICU
nói riêng (8,08 ngày và 4,41 ngày, CI 95%, 1,02-6,32) và thời gian nằm viện nói