ĐÁNH GIÁ kết QUẢ điều TRỊ UNG THƯ cổ tử CUNG tại CHỖ tại BỆNH VIỆN PHỤ sản hà nội

Bộ

GIáO

DụC

Và

DàO

TạO

Bộ y tế
trờng đại học y Hà Nội

TrN VN SNG

NGHIấN CU C IM LM SNG, CN LM SNG,
HèNH THI GII PHU V KT QU ểNG HU MễN
NHN TO TI BNH VIN VIT C

Chuyên ngành :
Mã số

Ngoi Khoa

: 60720123

CNG LUN VN THC S Y
HC
Ngời hớng dẫn khoa học

TS : Phm Hong H


PGS :

Trng Sn
H NI - 2014

Lời cảm ơn
Tôi xin chân thành cảm ơn: ban Giám Hiệu, phòng Đào Tạo
sau đại học Trờng Đại học Y Hà Nội, ban lãnh đạo bệnh viện Hữu
Nghị Việt Đức, ban lónh o Bnh Vin 19_8 đã tạo điều kiện thuận
lợi cho tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn.
Đặc biệt tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới TS Phm Hong
H, PGS Trng Sn ging viờn b mụn ngoi Trờng Đại Học Y Hà Nội ,
hai ngời thầy đã tận tình dạy dỗ, truyền đạt cho tôi những kiến thức,
phơng pháp luận quý báu và trực tiếp hớng dẫn tôi thực hiện đề tài
này.
Tôi cũng xin bày tỏ lòng biết ơn tới tất cả các thầy cô giáo, các
anh chị trong bộ môn Ngoại Trờng Đại học Y Hà Nội đã nhiệt tình
giảng dạy, hớng dẫn tôi trong suốt thời gian học tập và nghiên cứu.
Tôi xin chân thành cảm ơn các Giáo S, Phó Giáo S, Tiến Sy
trong hội đồng chấm luận văn đã đóng góp cho tôi nhiều ý kiến
quý báu để hoàn thành luận văn này.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn ti lónh o và tập thể khoa Phu
Thut Tiờu Húa, khoa Phu Thut Cõp Cu Tiờu Húa, khoa Phu Thut Nhiờm
Khuõn, khoa Phũng Khỏm , khoa Gây Mê Hồi Sức, phòng Kế Hoạch
Tổng Hợp, phòng Lu Trữ Hồ Sơ, Th Viện bệnh viện Việt Đức, Th
Viện trờng Đại học Y Hà Nội đã giúp đỡ tôi rất nhiều trong quá

trình thực hiện đề tài.


Tôi vô cùng biết ơn Cha Mẹ và những ngời thân trong gia
đình, bạn bè đồng nghiệp đã động viên khích lệ, ủng hộ nhiệt
tình giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu. Suốt đời
tôi xin ghi nhận công lao đó.

Hà Nội, ngày 26
tháng 06 năm 2014
BS.
Trn Vn Sng

CH VIT TT TRONG LUN VN
Biến chứng

: BC

Ngi bờnh

: NB

Phu thut

: PT

Vờt thng

:VT

Chõn thng

:CT

Dị tật hậu môn trực tràng
Đại tràng

: ĐT

Đại trực tràng
Tõng sinh mụn

: DTHMTT
: ĐTT

:TSM


Hậu môn nhân tạo
Phẫu thuật viên
Trực tràng
Viêm phúc mạc

: HMNT
: PTV
: TT
: VPM

MC LC
1.1.1.2. Cấu tạo thành đại tràng................................................................................................. 3

1.1.1.3. Mạch máu của đại tràng................................................................................................. 5
1.1.1.4. Thần kinh của đại tràng................................................................................................ 6
1.1.1.5. Bạch huyết của đại tràng:.............................................................................................. 7
1.1.2.2. Hình thể ngoài............................................................................................................ 8
1.1.2.3. Hình thể trong............................................................................................................ 8
1.1.2.4. Liên quan của trực tràng............................................................................................... 8
1.1.2.5. Mạch máu: Gồm 3 bó..................................................................................................... 9
1.1.2.6. Mạch bạch huyết: Chủ yếu theo 3 đờng......................................................................10
1.1.2.7. Thần kinh trực tràng:................................................................................................. 10
1.2.1.1. Vận động của đại tràng............................................................................................... 12
1.2.1.2. Hấp thu của đại tràng:................................................................................................ 13
1.2.1.3. Sự bài tiết của đại tràng............................................................................................. 14
1.2.1.4. Vi khuẩn của đại tràng:............................................................................................... 14

1.6.5: HMNT tn kiểu 2 nòng:...........................................................25
1.6.6: HMNT tn kiểu một nòng đợc áp dụng để làm HMNT vĩnh
viễn.............................................................................................................26
1.7. Biến chứng HMNT hay gặp:......................................................27
1.7.1. Cỏc biến chứng sớm hay gặp:..................................................28
1.7.1.1: Tắc ruột sớm.............................................................................................................. 28
1.7.1.3: Tụt HMNT:.................................................................................................................. 30


1.7.1.4: Chảy máu tại miệng cắt HMNT:..................................................................................31
1.7.1.5: Thoát v rut cnh HMNT............................................................................................ 31
1.7.1.6. Sa niêm mạc HMNT ra ngoài:...................................................................................... 32
1.7.1.8: Viêm phúc mạc:........................................................................................................... 33
1.7.1.9: Rối loạn chức năng HMNT............................................................................................ 33

1.7.2. Các biến chứng muộn v di chng hay gặp:...........................35

1.7.2.1. Hẹp miệng HMNT..................................................................................................... 35
1.7.2.2. Sa niêm mạc HMNT ra ngoài:...................................................................................... 36
Triu chng v cỏch s trớ nh bin chng sm.....................................................................36
1.7.2.3. Chảy máu tại HMNT do bị nhiễm trùng:......................................................................36
1.7.2.4 Thoỏt v rut cnh HMNT:........................................................................................... 37
1.7.2.5. K tái phát gần miệng hậu môn nhân tạo.....................................................................39
1.7.2.6. Viêm da quanh HMNT............................................................................................... 40
1.7.2.7. Tắc ruột muộn........................................................................................................... 40
1.7.2.8. Sa đại tràng................................................................................................................. 40
1.7.2.9. Hậu môn nhân tạo và vùng da xung quanh trũng xuống :...........................................43

1.8.Chỉ định, kỹ thuật và các biến chứng sau đúng HMNT........44
1.8.1 Khái niệm..................................................................................44
1.8.1. Chỉ định PT úng HMNT......................................................44
1.8.2. Kỹ thuật đóng HMNT..............................................................44
1.8.1.Cỏc biờn chng sau úng HMNT v cỏch iờu tri.....................49
CHƯƠNG 2.......................................................................................................................53
ễI TNG V PHNG PHP NGHIấN CU..............................................53

2.1. Đối Tợng Nghiờn Cu:.....................................................................53
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân.....................................................53
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ....................................................................53
- BN di 16 tuụi...............................................................................53
2.2. Phơng pháp nghiên cứu...................................................................53
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu..................................................................53
2.2.2. Cỏch tiờn hnh nghiờn cu........................................................53
2.2.3. Nội dung nghiên cứu..................................................................54


2.2.3.1. Đặc điểm lâm sàng, hinh thỏi giai phõu cua HMNT..................................................54

2.2.3.2. Thời gian, kỹ thuật và kết quả sớm PT đúng HMNT.....................................................55
2.2.3.3. Các yếu tố liên quan tới kết quả PT úng HMNT........................................................56

2.3. X lý s liu.....................................................................................57
CHNG 3...................................................................................................................58
KT QU NGHIấN CU.........................................................................................58

3.1. Đặc điểm chung...........................................................................58
-Trong thi gian nghiờn cu gn 03 nm ó ghi nhn 131 NB phu
thut úng HMN ti khoa Phu Thut Tiờu húa, khoa Phu Thut Cp
Cu Tiờu Hoỏ , khoa Phu Thut Nhim Khun v khoa Phũng Khỏm.
Qua x lý s liu thu c kt qu nh sau................................................58
3.2. Đắc điểm lâm sàng, hinh thỏi giải phẫu của HMNT..............58
.................................................................................................................66
3.4. Thi giỏn, ky thut v kt qu sm PT úng HMNT..................66
3.4. Các yếu tố liên quan với PT úng HMNT....................................70
Khụng ro chi inh..................................................................................75
n...............................................................................................................75
CHNG 4...................................................................................................................82
BN LUN....................................................................................................................82
KT LUN....................................................................................................................96
TI LIU THAM KHO.........................................................................................100


DANH MỤC BẢNG

BẢNG 3.1: PHÂN BỐ THEO NHÓM TUỔI..........................................................58
BẢNG 3.2 :PHÂN BỐ GIỚI.......................................................................................58
BẢNG 3.3: PHÂN BỐ THEO BỆNH LÝ CHỈ ĐỊNH LÀM HMNT....................60
BẢNG 3.4: PHẪU THUẬT LÀM HMNT CÓ CHỈ ĐỊNH MỔ CẤP CỨU HAY

MỔ PHIÊN..............................................................................................................................60
CHỈ CHỊNH..................................................................................................................60
N......................................................................................................................................60
%.....................................................................................................................................60
MỔ CẤP CỨU.............................................................................................................60
115...................................................................................................................................60
87,8..................................................................................................................................60
MỔ PHIÊN...................................................................................................................60
16.....................................................................................................................................60
12,2..................................................................................................................................60
TỔNG............................................................................................................................60
131...................................................................................................................................60
100...................................................................................................................................60
BẢNG 3.5: BỆNH KẾT HỢP.....................................................................................61
BẢNG 3.6:CÁC KIỂU HẬU MÔN NHÂN TẠO....................................................61
BẢNG 3.7: ĐOẠN ĐẠI TRÀNG ĐƯA RA LÀM HMNT......................................62
BẢNG 3.8: VỊ TRÍ HMNT TRÊN THÀNH BỤNG................................................63
BẢNG 3.14: THỜI GIAN LƯU THÔNG ĐƯỜNG TIÊU HÓA SAU MỔ..........68
BẢNG 3.15: THỜI GIAN NẰM VIỆN SAU PT ĐÓNG HMNT...........................68
BẢNG 3.16: CÁC BIẾN CHỨNG SỚM PT ĐÓNG HMNT..................................69
BẢNG 3.17: KẾT QUẢ ĐÓNG HMNT....................................................................70
BẢNG 3.18. KẾT QUẢ LIÊN QUAN TỚI BỆNH PHỐI HỢP.............................70
BẢNG 3.19. KẾT QUẢ LIÊN QUAN ĐẾN KIỂU LÀM HMNT..........................71
BẢNG 3.20. KẾT QUẢ LIÊN QUAN TỚI ĐOẠN ĐT ĐƯA RA LÀM HMNT..72


BẢNG 3.21.BẢNG KẾT QUẢ LIÊN QUAN TỚI CHỈ ĐỊNH PT LÀM HMNT
CẤP CỨU HAY MỔ PHIÊN................................................................................................74
BẢNG 3.22. KẾT QUẢ PT ĐÓNG MHNT LIÊN QUAN TỚI BỆNH LÝ PHẢI
LÀM HMNT ..........................................................................................................................75

BẢNG 3.23. KẾT QUẢ LIÊN QUAN ĐẾN KỸ THUẬT ĐÓNG HMNT
TRONG HAY NGOÀI PHÚC MẠC...................................................................................76
KẾT QUẢ.....................................................................................................................77
KIỂU KHÂU NỐI........................................................................................................77
TỐT................................................................................................................................77
TRUNG BÌNH...............................................................................................................77
TỔNG.............................................................................................................................77
P.......................................................................................................................................77
N......................................................................................................................................77
%.....................................................................................................................................77
N......................................................................................................................................77
%.....................................................................................................................................77
N......................................................................................................................................77
%.....................................................................................................................................77
TẬN-TẬN......................................................................................................................77
87.....................................................................................................................................77
84,5..................................................................................................................................77
16.....................................................................................................................................77
15,5..................................................................................................................................77
103...................................................................................................................................77
100...................................................................................................................................77
P = 0,163.........................................................................................................................77
TẬN-BÊN......................................................................................................................78
5.......................................................................................................................................78
71,4..................................................................................................................................78
2.......................................................................................................................................78
28,6..................................................................................................................................78
7.......................................................................................................................................78

100...................................................................................................................................78
BÊN-BÊN.......................................................................................................................78
7.......................................................................................................................................78
77,8..................................................................................................................................78
2.......................................................................................................................................78
22,2..................................................................................................................................78
9.......................................................................................................................................78
100...................................................................................................................................78
NỐI MÁY......................................................................................................................78
7.......................................................................................................................................78
63,6..................................................................................................................................78
4.......................................................................................................................................78
36,4..................................................................................................................................78
11.....................................................................................................................................78
100...................................................................................................................................78
KHÔNG RÕ..................................................................................................................78
1.......................................................................................................................................78
100...................................................................................................................................78
0.......................................................................................................................................78
0.......................................................................................................................................78
1.......................................................................................................................................78
100...................................................................................................................................78
TỔNG.............................................................................................................................78
107...................................................................................................................................78
81,7..................................................................................................................................78
24.....................................................................................................................................78
18,3..................................................................................................................................78
131...................................................................................................................................78
100...................................................................................................................................78
.........................................................................................................................................78

*LIÊN QUAN ĐẾN KẾT QUẢ XÉT NGHIỆM HUYẾT HỌC VÀ SINH HÓA
...................................................................................................................................................79


B 3.26: LIÊN QUAN ĐÉN KẾT QUẢ XÉT NGHIỆM.........................................79
4.2.5. ĐẶC ĐIỂM VỀ THỜI GIAN LƯU THÔNG ĐƯỜNG TIÊU HÓA SAU
MỔ............................................................................................................................................89
- TRONG SỐ 131 TRƯỜNG HỢP PT ĐÓNG HMNT CHÚNG TÔI NGHI
NHẬN ĐƯỢC TRƯỜNG HỢP CÓ THỜI GIAN LƯU THÔNG ĐƯỜNG TIÊU HÓA
ÍT NHẤT LÀ 01 NGÀY, NHIỀU NHẤT LÀ 7 NGÀY VÀ TRUNG BÌNH LÀ 3,33
NGÀY, VÀ CHIA RA CÁC KHOẢNG:102 TRƯỜNG HỢP CÓ THỜI GIAN LƯU
THÔNG ĐƯỜNG TIÊU HÓA SAU MỔ TỪ 2 → 4 NGÀY CHIẾM CHỦ YẾU
(77,8%), 13 TRƯỜNG HỢP KHÔNG RÕ THỜI GIAN LƯU THÔNG ĐƯỜNG
TIÊU HÓA SAU MỔ CHIẾM (9,9%), 12 TRƯỜNG HỢP THỜI GIAN LƯU
THÔNG ĐƯỜNG TIÊU HÓA SAU MỔ > 4 NGÀY CHIẾM (9,2%), 04 TRƯỜNG
HỢP THỜI GIAN LƯU THÔNG ĐƯỜNG TIÊU HÓA SAU MỔ < 2 NGÀY CHIẾM
(3,1). TỶ LỆN NÀY CỦA CHÚNG TÔI CŨNG CŨNG TƯƠNG ĐƯƠNG VỚI
NGUYỄN QUANG TRUNG 24-48GIỜ LÀ 89,47%, > 48 GIỜ LÀ 10,53%, KHÔNG
CÓ TRƯỜNG HỢP NÀO TRƯỚC 24 GIỜ. CỦA CHÚNG TÔI CHỈ KHÁC LÀ
TÍNH THEO NGÀY VÌ CHÚNG TÔI LÀM HỒI CỨC CHỈ DỰA TRÊN NGHI
CHÉP TRONG BỆNH ÁN MÀ KHÔNG CÓ GIỜ CỤ THỂ..........................................89
- 03 TRƯỜNG HỢP CÓ THỜI GIAN LƯU THÔNG ĐƯỜNG TIÊU HÓA ÍT
NHẤT: 01 TRƯỜNG HỢP NỮ 47 TUỔI TIỀN SỬ TĂNG HUYẾT ÁP, MỔ ĐƯA ĐT
XUỐNG LÀM HMNT DO CT, SAU 03 THÁNG PT ĐÓNG HMNT KHÔNG CÓ PT
KHÁC ĐI KÈM ĐẠT KẾT QUẢ TỐT, 01 TRƯỜNG HỢP NỮ 43 TUỔI TIỀN SỬ
KHỎE, MỔ ĐƯA ĐT SIGMA LÀM HMNT DO MỔ CẮT TỬ CUNG THỦNG
TRỰC TRÀNG, SAU 03 THÁNG PT ĐÓNG HMNT KHÔNG CÓ PT KHÁC ĐI
KÈM ĐẠT KẾT QUẢ TỐT, 01 TRƯỜNG HỢP NAM 23 TUỔI TIỀN SỬ KHỎE,
MỔ ĐƯA ĐT LÊN LÀM HMNT DO CT, SAU 03 THÁNG PT ĐÓNG HMNT CÓ PT
GỠ DÍNH RUỘT ĐI KÈM ĐẠT KẾT QUẢ TỐT,...........................................................89

4.2.6. VỀ THỜI GIAN NẰM VIỆN SAU PT ĐÓNG HMNT................................90
4.2.7. VỀ CÁC BIẾN CHỨNG SỚM PT ĐÓNG HMNT......................................90


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Hậu môn nhân tạo (HMNT) là chỗ mở chủ động ở đại tràng (ĐT) để
đưa một phần hoặc toàn bộ phân và hơi ra ngoài mà không đi theo đường hậu
môn thông thường. HMNT thường được làm trong một số loại phẫu thuật
bụng và trong cấp cứu các bệnh lý đại trực tràng như: Giãn ĐT bẩm sinh, dị
tật hậu môn trực tràng, thủng đại trực tràng, hoại tử ĐT, tắc ruột do u đại trực
tràng, vết thương ĐT, vết thương chấn thương nặng tầng sinh môn...
Việc làm HMNT đã xuất hiện từ năm 1710 trên bệnh nhân không có hậu
môn. Từ đó, PT làm HMNT được chỉ định rộng rãi hơn và đã cứu sống nhiều
bệnh nhân [47].
Với chỉ định rộng hơn trong phẫu thuật làm HMNT, cùng với đặc điểm
lâm sàng hình thái giải phẫu của HMNT trên những người bệnh (NB) khác
nhau, tuổi khác nhau, bệnh phối hợp, kiểu HMNT, đoạn ĐT đưa ra làm
HMNT và các tai biến, biến chứng khi phẫu thuật làm đã ảnh hưởng rất nhiều
đến đến thời gian và kết quả phẫu thuật đóng HMNT.
Đóng HMNT là một phẫu thuật nối hai đầu đại tràng đã được đưa ra
ngoài nhằm phục hồi lưu thông đường tiêu hóa, giúp NB đại tiện qua hậu
môn tự nhiên một cách bình thường và mang lại cuộc sống, sinh hoạt, công
việc như trước đây.
Phẫu thuật đóng HMNT đã được thực hiện từ lâu, cùng với sự phát
triển trình độ chuyên môn của bác sỹ, phương tiện kỹ thuật, chăm sóc điều
dưỡng với NB, thì các chỉ định và các phương pháp cũng như kỹ thuật đóng
HMNT cũng được phát triển và mở rộng hơn.
Phẫu thuật đóng HMNT không phải là một phẫu lớn nhưng trong nhiều

trường hợp cũng trở nên phức tạp do những HMNT làm trong hoàn cảnh bị
viêm phúc mạc, chấn thương nặng hoặc HMNT làm ở đoạn ĐT cố định, trên


2

NB suy kit, cao tuụi, trờn NB cú nhng bnh ton thõn khỏc hoc trc ú cú
biờn chng ca HMNT phi tiờn hnh mụ li.
Cỏc kiu úng HMNT cng dõn a dng hn, t kiu úng trong phỳc
mc hay kiu úng ngoi phỳc mc l nhng phng phỏp c ỏp dng
nhiờu nhõt hin nay.
Nhng cựng vi s a dng vờ ch inh, k thut úng HMNT thi cng
xuõt hin nhiờu biờn chng, di chng liờn quan ờn PT úng HMNT hn, cú
nhng biờn chng sm, di chng cú th iờu tri bo tn nhng cng cú nhng
trng hp phi mụ li, thm chớ cú th lm e da ờn tớnh mng BN.
Nh vy, vic phu thut úng HMNT ỳng ch inh, ỳng k thut v
nm chc c im lõm sng v gii phu bnh ca HMNT hn chờ ti
thiu cỏc biờn chng l vic rõt quan trng.
Vit Nam ó cú mt s cụng trinh [4] [5] [6] [7] nghiờn cu vờ

chn oỏn, điều trị vết thơng T, bệnh lý đại trực tràng. Cú
nhiờu nghiờn cu vờ chi inh cng nh ỏnh giỏ kờt qu v cỏc biờn chng
PT lm HMNT[22] [23]. Tuy nhiờn cho ờn nay cha thõy cụng trinh no
nghiờn cu c im lõm sng ,hinh thỏi gii phu ca HMNT v ỏnh giỏ
kờt qu sm phu thut úng HMNT .Bi vy chỳng tụi tiờn hnh nghiờn
cu ờ ti ny ti khoa Phu Thut Tiờu Húa, khoa Phu Thut Cõp Cu Tiờu
Húa, khoa Phu Thut Nhiờm Khun v khoa Khỏm Bnh Bệnh vin Việt
Đức trong 03 năm từ 2012 - 2014 vi mc ớch tim hiu:
1. Mụ t c im lõm sng, cn lõm sng v hỡnh thỏi ca HMNT
tm thi

2. ỏnh giỏ kt qu sm v cỏc yu t nh hng n kt qu PT
úng HMNT ti bnh vin Vit c


3

CHNG 1
TNG QUAN TI LIU
Phu thut úng HMNT khụng phi l mt phu thut ln nhng li rõt
cú giỏ tri. Nó giỳp NB thoát khỏi phiờn toỏi, bõt tin, ụn inh tõm lý tt
trong cuc sng NB tr vờ cuc sng v sinh hot binh thng.
1.1. S lc gii phu v sinh lý i trc trng
1.1.1. Gii phu i trng
1.1.1.1. Hỡnh th ngoi
ĐT là phần tiếp theo của ống tiêu hoá đi từ cuối hồi
tràng (van Bauhin) đến chỗ nối đại tràng Sigma và trực
tràng. T nh một khung hình chữ U lộn ngợc quây lấy tiểu
tràng nên thờng gọi là khung T. T đợc chia làm hai phần
là T phải và T trái. ĐT phải bao gồm: Manh tràng, T lên,
T góc gan và phần phải T ngang. Phần còn lại là T trái
bao gồm: Phần trại T ngang, T góc lách, T xuống, T
sigma và phần nối T sigma và trực tràng.
T gồm có đoạn cố định và đoạn di động. T lên và T
xuống đợc cố định vào thành bụng sau. T ngang và T
sigma là phần T di động, do vậy

HMNT thờng đợc làm ở

đoạn này. T thờng dài khoảng 1.2m đến 2m kích thớc thay
đổi tuỳ theo từng ngời. Phần T rộng nhất ở manh tràng,

càng xuống dới càng nhỏ dần. Bên ngoài T có các dải cơ dọc,
các bờm mỡ giúp nhận biết dễ dàng.
1.1.1.2. Cấu tạo thành đại tràng


4

Thành T có bốn lớp từ trong ra ngoài gồm: Niêm mạc, dới
niêm mạc, cơ và thanh mạc.
- Lớp niêm mạc là lớp biểu mô trụ đơn bao gồm các tế
bào hình dài tiết nhầy và các tế bào mâm khía, ở đây có
tuyến Liberkuhn.
- Lớp dới niêm mạc: Gồm cơ niêm, nang bạch huyết, lới mao
mạch và thần kinh.
- Lớp cơ: Gồm 2 lớp cơ, cơ vòng ở trong, cơ dọc ở ngoài,
lớp cơ dọc ôm kín lòng T là một lớp cơ mỏng, nhng tại 3
điểm quanh chu vi lòng ruột, các sợi cơ dọc tập hợp với nhau
tạo thành 3 dải cơ dọc. Các dải cơ dọc có chiều dài ngắn
hơn phần còn lại của ruột, do đó thành T có các ngấn thắt.
Các ngấn thắt cùng với co bóp của cơ vòng tạo ra các chỗ
phình trên suốt dọc T. Các chỗ phình này không phải là
những cấu trúc giải phẫu cố định, có thể thấy có chuyển
động dọc theo chiều dài của T.
- Lớp thanh mạc: Gồm lớp tế bào biểu mô lát đơn, dới thanh
mạc có các mao mạch và mô mỡ. Có các bờm mỡ bám vào bề
mặt ngoài của lớp thanh mạc.


5

1.1.1.3. M¹ch m¸u cña ®¹i trµng
 §éng m¹ch.
ĐT ®îc cÊp m¸u bëi ®éng m¹ch m¹c treo trµng trªn vµ
®éng m¹ch m¹c treo trµng díi.
* §¹i trµng ph¶i: §îc cÊp m¸u bëi ®éng m¹ch m¹c treo
trµng trªn xuÊt ph¸t tõ ®éng m¹ch chñ, díi ®éng m¹ch th©n
t¹ng th«ng qua c¸c nh¸nh: §éng m¹ch ®¹i trµng ph¶i, ®éng
m¹ch håi manh trµng, ®éng m¹ch ®¹i trµng gi÷a (®éng m¹ch
nµy cã khi cã, khi kh«ng).


6
* Đại tràng trái: Đợc tới máu bởi động mạch mạc treo tràng
dới, xuất phát từ động mạch chủ, dới động mạch thận thông
qua các nhánh:
- Động mạch T trái.
- Thân động mạch sigma: Cho các nhánh động mạch
sigma trớc khi trở thành động mạch thực tràng trên.
Khi cách bờ mạc treo khoảng 2.5 cm mỗi mạch chẻ đôi tạo
thành hình vòng cung nối nhau gọi là cung viền của
Prummond. Khi tiến sát tới bờ mạc treo của T các mạch máu
trở thành những nhánh thẳng, ngắn đổ trực tiếp vào thành
T.
Tĩnh mạch:
Các tĩnh T bắt nguồn từ lới, mao mạch dới niêm mạc T
đi kèm với các động mạch tơng ứng và mang tên giống nh
động mạch, các tĩnh mạch của T phải đổ vào tĩnh mạch
mạc treo tràng trên, các tĩnh mạch của T trái đổ về tnh
mạch mạc treo tràng dới, cuối cùng đổ về gan qua tnh mạch
ca.

1.1.1.4. Thần kinh của đại tràng
Các thần kinh giao cảm đợc tạo nên bởi các rễ sống chui
ra từ lỗ sống lng 10 - 11 - 12 tạo thành hệ thống thần kinh
tạng đi từ ngực đến đám rối tạng trong ổ bụng, rồi tiến tới
các đám rối trớc động mạch chủ bụng và động mạch mạc treo
tràng trên. Từ đây xuất phát các sợi sau hạch phân phối dọc
theo động mạch mạc treo tràng trên và các nhánh tới T phải.
T trái đợc chi phối bởi các sợi thần kinh giao cảm có nguồn
gốc xuất phát từ lỗ đốt sống thắt lng 1 - 3, tiếp nối với nhau ở


7
các hạch cạnh cột sống, đi theo động mạch treo tràng dới tới
T.
Các thần kinh phó giao cảm tới T phải xuất phát từ dây
phế vị phải và đi song hành với các sợi giao cảm. Các giây phó
giao cảm chi phối T trái xuất phát từ các đốt sống cùng 2 - 4.
Chúng tạo đám rối hông và cho các nhánh đến chi phối T
ngang, T xuống và T chậu hông (sigma và trực tràng).
1.1.1.5. Bạch huyết của đại tràng:
Các đám rối bạch mạch kết hợp với nhau ở lớp dới niêm mạc
và dới thanh mạc của thành ruột, dẫn bạch huyết đổ về các
ống bạch mạc và hạch mạch huyết đi kèm theo các mạch máu.
Các chuỗi hạch bạch huyết của T gồm 4 chặng.
- Chuỗi hạch trong thành T.
- Chuỗi hạch cạnh T: Nằm theo các cung mạch viền.
- Chuỗi hạch trung gian: Nằm theo đờng đi của các
nhánh mạch máu.
- Chuỗi hạch chính: ở bên phải đổ vào hạch nằm ở gốc
động mạch T phải và động mạch hồi manh tràng. ở bên trải

đổ vào động mạch T trái và động mạch sigma.
1.1.2. Gii phu trc trng
1.1.2.1. Phõn chia gii phu
Trực tràng là phần cuối của T, tiếp theo T sigma đi từ
đốt sống cùng thứ 3 tới hậu môn. Trực tràng có 2 phần:
- Phần trên hình bóng: Bóng trực tràng nằm trong chậu
hông bé còn gọi là phần chậu của trực tràng (trực tràng hậu
môn) nằm trong phúc mạc.


8
- Phần dới hẹp gọi là ống hậu môn chọc qua đáy chậu tới
lỗ hậu môn không có phúc mạc che phủ.
1.1.2.2. Hình thể ngoài
Trên thiết đồ đứng dọc cong lợn 2 phần: Phần trên lõm ra
trớc dựa vào phần cong xơng cùng cụt; Phần dới lõm ra sau,
điểm cong gặp ngang chỗ bám cơ nâng hậu môn.
1.1.2.3. Hình thể trong
- ng hậu môn cao 2 - 3cm nhẵn màu đỏ tím có nhiều
tĩnh mạch, nếu phồng dãn gây bên bệnh trĩ, ống không có
lông và tuyến.
- Bóng trực tràng: Cột Morgani là lớp niêm mạc lồi lên cao 1
cm rộng ở dới, nhọn ở trên, thờng có 6 - 8 cột. Van Morgani là
lớp niêm mạc nối chân cột với nhau, tạo thành túi giống van tổ
chim. Niêm mạc trực tràng nhẵn, hồng có 3 van cụt, cùng dới
và cùng trên tơng đơng với các điểm cách hậu môn 7 - 11 15 cm.
1.1.2.4. Liên quan của trực tràng
Trực tràng tiều khung nằm trong lớp bao xơ thanh mạc
gồm hai tầng:
- Tầng trên là phúc mạc: Mặt sau trực tràng đợc phúc mạc

bao phủ tự do, càng về phía trớc càng xuống thấp hơn cho tới
2/3 trớc trực tràng thì lần vào tổ chức của niệu đạo sinh
dục. ở nam túi cùng sâu 7,7 - 8 cm sát với đáy tiền liệt tuyến.
ở nữ sâu 5,5 cm sát với túi cùng âm đạo. Ung th hay xâm lấn

ra ngoài thanh mạc làm thâm nhiễm vùng này nên khi mổ
phải cắt đi gọi là cắt túi cùng Douglas (Doulasectomie).


9
- Tầng dới là tổ chức xơ: ở hai bên là những dải cùng trực tràng - sinh dục - mu (Lame - Sacro - Recto - Genito Pubienne) phát triển từ bao hạ vị treo trực tràng vào thành
bên hông tiểu khung. Trong những dải này chứa đám rối thần
kinh hạ vị gồm những dây thần kinh tạng vùng cùng chậu. ở
phía trớc cấu tạo nam nữ khác nhau.
+ nam cân trực tràng tiền liệt là những dải cân.
+ nữ cân trực tràng âm đạo cấu tạo là thanh mạc.
Bao xơ trực tràng là hàng rào tự nhiên ngăn cản quá
trình xâm lấn ung th. Nó yếu ở mặt trớc, nhất là ở nữ và ở
mặt bên nhng bền vững ở mặt sau.
Khuỷu của trực tràng đợc bó chặt trong cơ nâng hậu
môn nhất là ở thành trớc bên.
- Cơ thắt vân cao 3 - 4 cm gồm thớ sợi phía trong tha,
phía ngoài sát lớp da hậu môn.
- Cơ tròn trơn nằm tròn thành trực tràng, gồm lớp cơ
vòng sâu chạy xuống thấp rồi quặt ngợc lên cao hơn nhiều
so với lớp cơ tròn vân bọc ngoài lớp cơ vòng sâu tạo thành lớp
cơ nâng hớng dọc.
1.1.2.5. Mạch máu: Gồm 3 bó.
- Bó mạch trĩ trên là bó mạch quan trọng nhất xuất phát
từ động mạch mạc treo tràng dới chỗ chẻ 2, tới máu cho phần

trên trực tràng.
- Bó mạch trĩ giữa bắt nguồn từ động mạch hạ vị, ít
quan trọng tham gia tới máu phần dới bóng trực tràng.
- Bó mạch trĩ dới xuất phát từ động mạch thẹn trong tới
máu cho ống hậu môn và các cơ tròn.


10
Nhìn chung trực tràng đợc nuôi dỡng bằng lới mạch máu
phong phú rất ít khi bị thiết máu sau khi phẫu thuật để nối
với đại tràng. Các tĩnh mạch hình thành từ đám rối dới niêm
mạc (khi phình to tạo thành trĩ) và đổ vào tĩnh mạch cựa là
chính, vì vậy ung th trực tràng hay gặp di căn vào gan.
1.1.2.6. Mạch bạch huyết: Chủ yếu theo 3 đờng.
- Cuống trên đổ vào nhóm hạch ở chạc động mạch trĩ
trên (hạch Mondor) và nhóm hạch động mạch sigma rồi tới hạch
động mạch đại tràng trái.
- Cuống giữa đổ vào nhóm hạch có chạc động mạch trĩ
giữa và động mạch chậu (hạch Gerota) tuy nhiên phần lớn
hạch bạch huyết ở cuống giữa đổ vào cuống trên nên hạch
cuống trên hay bị di căn hơn cuống giữa.
- Cuống dới có 2 vùng: Vùng chậu hông ở phần dới bóng
trực tràng đổ vào các hạch dọc theo động mạch cùng và ụ
nhô vùng đáy chậu đổ vào nhóm hạch bẹn.
Nhìn chung, di căn hạch ung th trực tràng hay di căn
theo chiều ngang và có xu hớng lên cao một cách chậm chạp.
Vì vậy điều trị ung th trực tràng đợc coi là bệnh tiến triển
tại chỗ, cần phẫu thuật một cách rộng rãi và chú ý vét các hạch
di căn.
1.1.2.7. Thần kinh trực tràng:

Thần kinh trực tràng đợc chi phối bởi đám rối thực vật
(giao cảm và phó giao cảm) và bởi thần kinh vận động.
- Thần kinh vận động tách từ dây cùng 3 và 4 chui qua
khuyết hông lớn ra mông rồi chui vào hố ngồi trực tràng qua
khuyết hông nhỏ. Vận động cơ thắt vân hậu môn và cảm


11
giác da ở vùng quanh hậu môn. Cần tránh dây này khi phẫu
thuật.
- Thần kinh thực vật: Có các nhánh từ đám rối hạ vị,
hạch hạ vị, nhánh của đám rối giao cảm quây quanh động
mạch chậu trong hoặc động mạch thẹn trong.
Các sợi phó giao cảm bắt nguồn từ hai nơi:
Nhánh cùng của dây 10 đi qua đám rối mạc treo tràng
dới qua dây cùng trớc và dây hạ vị đi xuống, các nhánh này
vận động và tiết dịch ở trực tràng.
các dây tách ở đoạn cùng của tuỷ sống và mợn đờng

đi của rễ trớc của dây thần kinh vận động đi tới đám ri hạ
vị, các dây này chi phối các tạng tiết niệu sinh dục.
Vì vậy, thần kinh thực vật của trực tràng và các tạng
niệu sinh dục cũng tách ở đám rối hạ vị nên có liên quan đến
nhau.
Mổ trực tràng là một phẫu thuật lớn, nên gây mê hồi
sức phải tốt, nếu chỉ mổ đờng bụng thì không cắt đợc
ung th ở dới, nếu ch mổ đờng đáy chậu thì không kiểm
soát đợc hệ thống bạch huyết ở trên. Vì vậy nên dùng cả hai
đờng trong phẫu thuật ung th trực tràng nếu u ở phần thấp
của trực tràng.

1.2. Sinh lý i trc trng
1.2.1. Sinh lý i trc trng
Chức năng chính của đại trại tràng là hấp thụ, bài tiết,
vận động và tiêu hoá. Mỗi đoạn đại tràng có chức năng khác
nhau. Đại tràng tiếp tục các công việc của hồi tràng, biến
những thứ còn lại trong lòng hồi tràng thành phân nửa đặc,


12
nửa lỏng rồi tích chứa nó trong lòng đại tràng cho đến thời
điểm thích hợp để tống phân ra ngoài.
1.2.1.1. Vận động của đại tràng.
T có 3 nhu động khác nhau giữa T phải và trái. Có
một cơ chế phản hồi nằm ở T ngang, tạo ra các nhu động
phản hồi ở phần đầu T làm dễ dàng việc lu giữ, hấp thụ
nhng lại tạo ra các nhu động thuận chiều ở đoạn dới hớng về
lỗ hậu môn giúp cho việc tống phân ra ngoài đợc dễ dàng.
- Nhu động phản hồi: Chuyển động co bóp vòng tròn,
hớng về phía miệng là hình thái vận động chủ yếu của T
phải. Vận động này có tác dụng quấy trộn các chất chứa
trong lòng ruột và đẩy nó về phía mánh tràng và T lên. Vì
các chất chứa trong hồi tràng liên tục bị đẩy xuống T nên
một số phân trong T phải bị chuyển dịch xuống T ngang.
- Nhu động cắt đoạn: Là kiểu vận động nhịp nhàng
thờng thấy nhất ở T ngang và T xuống. Các cơ thắt hình
vòng chia cắt các chất chứa trong lòng ruột thành những
khúc đều đặn, đẩy các khúc này về cả hai phía. Các co
bóp cắt đoạn làm cho thức ăn đợc nhào trộn và tiếp xúc với
niêm mạc T để làm tăng hấp thụ.
- Chuyển động khối: Là một kiu nhu động đặc biệt

của T. Chuyển động khối là một co thắt mạnh mà lực bóp
trải đều trên cả chu vi và cả một đoạn T, vận động này tạo
nên sự tống tháo của T có tác dụng đẩy phân trong T
ngang và T xuống về phía T Sigma và trực tràng. Vận
động kiểu này chỉ xảy ra hai đến ba lần một ngày khi
phân đợc đẩy vào trực tràng sẽ tạo cảm giác muốn đại tiện.


13

Hoạt động vận động của T chủ yếu do hệ thống thần
kinh ruột điều tiết. Vận động T còn chịu ảnh hởng của
chế độ ăn, hoạt động thể lực cũng nh trạng thái xúc cảm. Thờng sau khi ăn 4 giờ các chất cặn thải của thức ăn tới manh
tràng, sau 16 - 24 giờ tới đoạn sigma - trực tràng.
Vận động của T bình thờng chậm, phức tạp, rất hay
thay đổi do đó khiến ta khó nhận biết đợc vận động bất
thờng của T bệnh lý.
1.2.1.2. Hấp thu của đại tràng:
Chức năng chủ yếu của T là hấp thu nớc, Na+ và một số
chất khoáng, chức năng này chủ yếu do T phải đảm nhiệm.
Khả năng hấp thụ của niêm mạc T rất lớn. Na+ đợc hấp thụ
theo cơ chế tích cực vào máu, kéo theo ion Cl để trung hoà
điện. Dung dịch NaCl tạo ra áp lực thẩm thấu để đa nớc từ
ruột vào máu. Chức năng này có tác dụng làm khô đi khối
phân khi sang đến T trái. Mỗi ngày có khoảng 1000 - 2000
ml nhũ chấp đẳng trơng từ hồi tràng đi vào T. T sẽ hấp
thu khoảng 90% chất dịch để tạo ra khoảng 200 - 150ml
chất phân nửa rắn.
Cũng giống nh ở đoạn cuối của hồi tràng, niêm mạc T
cũng bài tiết tích cực ion HCO 3 đồng thời hấp thu một lợng

nhỏ ion Cl để trao đổi bicarbonate. T cũng hấp thu các
chất có lactose, amidon, một vài protein và tạo thành
amoniac. Một số axit amin, axit béo, một số vitamin có thể
đợc hấp thu ở T những chất này còn lại rất ít trong bã thức
ăn khi đến đoạn này. Một số vitamin đợc vi khuẩn ở T tổng
hợp.


14
1.2.1.3. Sự bài tiết của đại tràng.
Chức năng tiết dịch của T

không quan trọng, đó là

chất nhầy có tác dụng bảo vệ niêm mạc T, khi các chất bã
tiếp xúc với niêm mạc T thì các tế bào tuyến T sẽ tiết chất
nhầy. Các tuyến của T không bài tiết men tiêu hoá.
1.2.1.4. Vi khuẩn của đại tràng:
Đại tràng của bào thai là vô khuẩn nhng ngay sau khi
sinh thì các chủng vi khuẩn sẽ hình thành. Hơn 99% vi
khuẩn trong phân ngời bình thờng là loại kỵ khí. Bacteroides
Fragilis là thờng gặp nhất, trung bình 107/g phân tơi.
Lactobacillus Bifidus, Clostridia và một số cầu khuẩn là
những chủng yếm khí khác cũng hay gặp. Vi khuẩn a khí
trong phân chủ yếu là chủng Coli và Enterococci. Escherichia
Coli là chủng Coli chiếm u thế với mật độ 106/g phân.
Các chủng a khí khác bao gồm Klebsiella, Proteus và
Enterobater, Streptococcus Faecalis là loại Enteroccus chính.
Vi khuẩn trong phân tham gia vào nhiều quá trình sinh học.
Vi khuẩn phân huỷ sắc tố mật để tạo cho phân có màu

vàng nâu. Vi khuẩn có ảnh hởng đến vận động và hấp thu
của đại tràng. Dới tác dụng của vi khuẩn. Một số chất đợc tạo
thành nh Vitamin K, Vitamin B, Thiamine Riboflavin và một số
khí tạo ra hơi trong đại tràng. Vitamin K đặc biệt quan
trọng vì lợng Vitamin K ăn vào theo thức ăn không đủ để
duy trì một quá trình đông máu thích hợp.


15

1.2.2. Sinh lý trc trng
Cơ chế tích và tháo phân.
Bóng trực tràng là đoạn ruột phình ra để chứa phân.
Ngời khoẻ mạnh đại tiện 1 - 2 lần/ngày. Cơ thể tích và tháo
phân đợc kiểm soát bởi hai yếu tố phản xạ và kiềm chế tự
chủ.
- Cơ chế phản xạ: Do đại tràng sigma thay đổi, việc
co cơ theo chiều dọc đã góp phần vào việc giữ phân ở
đây. Khi phân làm căng bóng trực tràng các xung đột của
dây thần kinh tạo cảm giác buồn đại tiện. Trực tràng co rút
lại và đẩy phân vào ống hậu môn. Phần mu trực tràng của
cơ nâng hậu môn đã dãn ra, phân thoát ra ngoài. Khi tháo
phân, một phần niêm mạc dới lộn ra ngoài rồi lộn lại khi các
cơ thắt cơ nâng hậu môn co lại. Thần kinh chỉ huy việc
tháo phân ở đốt cùng 2 - 3 - 4 và các trung tâm thần kinh
trung ơng khác.
- Cơ chế kiểm soát tự chủ: Đợc điều khiển bởi thần kinh
cùng 2 - 3 - 4 và các trung tâm thần kinh trung ơng khác.
1.3. Khỏi nim v c im HMNT
1.3.1. nh ngha

HMNT l chụ m ch ng T a mt phõn hoc ton b phõn
ra ngoi.
Nhng t ng ngha vi HMNT nh: artificial anus, stoma, large
intestinal stoma, colostomy, ostomies.
Nhiờu tỏc gi phõn bit s khỏc nhau gia lụ m T vi HMNT.
Lụ m T cng l m thụng T (colostomy), nhng ch cho mt phõn
phõn thoỏt ra ngoi, ng thi ngi bnh vn i i tin c theo ng t