ĐÁNH GIÁ kết QUẢ sớm PHẪU THUẬT UNG THƯ TUYẾT GIÁP tại BỆNH VIỆN UNG bướu NGHỆ AN

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN HỒNG MINH

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ SỚM PHẪU THUẬT UNG THƯ
TUYẾT GIÁP TẠI BỆNH VIỆN UNG BƯỚU NGHỆ AN

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2019


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN HỒNG MINH

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ SỚM PHẪU THUẬT UNG THƯ
TUYẾT GIÁP TẠI BỆNH VIỆN UNG BƯỚU NGHỆ AN
Chuyên ngành: Ung thư
Mã số: 8720108

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC
PGS.TS. LÊ CHÍNH ĐẠI

HÀ NỘI - 2019

CÁC CHỮ VIẾT TẮT


AJCC

: American Joint Committee on Cancer
Hiệp hội ung thư Mỹ

FDA

: Food and Drug Administration
Cục quản lý thực phẩm và dược Mỹ

NCCN

: National Comprehensive Cancer Network
Mạng lưới ung thư quốc gia Mỹ

UTTG

: Ung thư tuyến giáp

TKTQQN

: Thần kinh thanh quản quặt ngược

TBTG

: Toàn bộ tuyến giáp

TIRADS

: Thyroid Imaging Reporting and Data System
Hệ thống dữ liệu và báo cáo hình ảnh tuyến giáp.

WHO

: World Health Organization
Tổ chức y tế thế giới

MỤC LỤC


ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN............................................................................3
1.1. Giải phẫu tuyến giáp..............................................................................3
1.1.1. Hình thể ngoài.................................................................................3
1.1.2. Mô học............................................................................................4
1.1.3. Mạch máu tuyến giáp......................................................................4
1.1.4. Các phương tiện cố định tuyến giáp................................................6
1.1.5. Giải phẫu các thành phần liên quan................................................6
1.1.6. Hệ thống bạch huyết........................................................................9
1.2. Sinh lý học............................................................................................10
1.3. Dịch tễ học, nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ.................................10
1.3.1. Dịch tễ học....................................................................................10

1.3.2. Nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ..............................................11
1.4. Sự phát triển của UTTG.......................................................................11
1.5. Đặc điểm bệnh học...............................................................................11
1.5.1. Lâm sàng.......................................................................................11
1.5.2. Cận lâm sàng.................................................................................13
1.5.3. Chẩn đoán......................................................................................14
1.5.4. Chẩn đoán giải phẫu bệnh:............................................................15
1.5.5. Giai đoạn bệnh..............................................................................15
1.6. Phân loại mô học của UTTG................................................................17
1.7. Điều trị UTTG......................................................................................18
1.7.1. Điều trị phẫu thuật.........................................................................18
1.7.2. Điều trị I-131.................................................................................21
1.7.3. Điều trị nội tiết..............................................................................21
1.7.4. Xạ trị..............................................................................................22


1.7.5. Điều trị hóa chất............................................................................22
1.7.6. Điều trị đích...................................................................................22
1.8. Một số nghiên cứu về phẫu thuật UTTG..............................................23
1.8.1. Một số nghiên cứu trên thế giới....................................................23
1.8.2. Một số nghiên cứu trong nước......................................................24
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU............25
2.1.Đối tượng nghiên cứu............................................................................25
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân.....................................................25
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ.........................................................................25
2.2. Phương pháp nghiên cứu

................................................................25

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu.......................................................................25

Nghiên cứu mô tả tiến cứu kết hợp hồi cứu............................................25
2.2.2. Cỡ mẫu và chọn mẫu.....................................................................25
2.3. Các thông số nghiên cứu......................................................................26
2.3.1. Một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng..................................26
2.3.2. Kết quả điều trị phẫu thuật............................................................26
2.4. Các bước tiến hành nghiên cứu............................................................28
2.4.1. Khám bệnh nhân trước mổ............................................................28
2.4.2. Quy trình phẫu thuật......................................................................29
2.4.3. Chăm sóc và theo dõi bệnh nhân sau mổ.....................................30
2.5. Địa điểm nghiên cứu............................................................................31
2.6. Xử lí số liệu..........................................................................................31
2.7. Đạo đức nghiên cứu.............................................................................31
CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU...................................33
3.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của UTTG......................................33
3.1.1. Đặc điểm lâm sàng........................................................................33
3.1.2. Đặc điểm cận lâm sàng.................................................................36
3.2. Kết quả điều trị.....................................................................................38
3.2.1. Phương pháp phẫu thuật................................................................38


3.2.2. Đánh giá khối u và hạch sau phẫu thuật........................................39
3.2.3. Thời gian rút dẫn lưu sau phẫu thuật.............................................41
3.2.4. Thời gian nằm viện sau phẫu thuật...............................................41
3.2.5. Các biến chứng sau phẫu thuật trong 24 giờ, 72 giờ, 1 tuần.........42
3.2.6. Liên quan giữa các biến chứng với các phương pháp phẫu thuật
sau phẫu thuật 72 giờ....................................................................42
3.2.7. Các biến chứng sau phẫu thuật 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng.............44
3.2.8. Đánh giá kết quả chung sau phẫu thuật.........................................45
CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN............................................................46
4.1. Về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của UTTG.................................46

4.1.1. Đặc điểm lâm sàng........................................................................46
4.1.2. Đặc điểm cận lâm sàng.................................................................46
4.2. Về kết quả điều trị của phẫu thuật UTTG............................................46
4.2.1. Phương pháp phẫu thuật................................................................46
4.2.2. Đánh giá khối u và hạch cổ sau phẫu thuật...................................46
4.2.3. Thời gian rút dẫn lưu sau phẫu thuật.............................................46
4.2.4. Thời gian nằm viện sau phẫu thuật...............................................46
4.2.5. Các biến chứng sau phẫu thuật trong 24 giờ, 72 giờ, 1 tuần.........46
4.2.6. Liên quan giữa biến chứng với các phương pháp phẫu thuật sau
phẫu thuật sau 72 giờ....................................................................47
4.2.7. Các biến chứng sau phẫu thuật 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng.............47
4.2.8. Đánh giá kết quả chung sau phẫu thuật.........................................47
DỰ KIẾN KẾT LUẬN...................................................................................48
DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ..................................................................................48
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG


Bảng 3.1:

Lý do vào viện...........................................................................34

Bảng 3.2:

Đặc điểm u tuyến giáp trên lâm sàng..........................................35

Bảng 3.3:

Đặc điểm hạch cổ trên lâm sàng.................................................36

Bảng 3.4:

Đặc điểm u tuyến giáp trên siêu âm............................................36

Bảng 3.5:

Đặc điểm hạch cổ trên siêu âm...................................................37

Bảng 3.6:

Xét nghiệm hormon tuyến giáp trước phẫu thuật........................37

Bảng 3.7:

Các phương pháp phẫu thuật......................................................38

Bảng 3.8:

Các phương pháp phẫu thuật với hạch........................................38

Bảng 3.9:

Vị trí ung thư, kích thước, số lượng u trong phẫu thuật...............39

Bảng 3.10:

Kết quả di căn hạch sau phẫu thuật.............................................39

Bảng 3.11:

Xếp giai đoạn bệnh sau phẫu thuật.............................................40

Bảng 3.12.

Kết quả mô bệnh học sau phẫu thuật..........................................40

Bảng 3.13.

Thời gian rút dẫn lưu sau phẫu thuật...........................................41

Bảng 3.14.

Các biến chứng sau phẫu thuật trong 24 giờ, 72 giờ, 1 tuần........42

Bảng 3.15:

Liên quan giữa khàn tiếng với phương pháp phẫu thuật u giáp sau
phẫu thuật 72 giờ........................................................................42

Bảng 3.16:

Liên quan giữa khàn tiếng với phương pháp phẫu thuật cắt thùy và
eo giáp có hoặc không vét hạch sau phẫu thuật 72 giờ................43

Bảng 3.17:

Liên quan giữa khàn tiếng với phương pháp phẫu thuật cắt TBTG
có hoặc không vét hạch sau phẫu thuật 72 giờ............................43

Bảng 3.18:

Liên quan giữa cơn co rút ngón tay, chân với phương pháp phẫu
thuật cắt TBTG có hoặc không vét hạch sau phẫu thuật 72 giờ.. .44

Bảng 3.19:

Các biến chứng sau phẫu thuật 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng............44


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1:

Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi...........................................33

Biểu đồ 3.2:

Phân bố bệnh nhân theo giới....................................................33

Biểu đồ 3.3:

Thời gian phát hiện bệnh đến khi bệnh nhân vào viện..............34

Biểu đồ 3.4:

Thời gian nằm viện sau phẫu thuật...........................................41

Biểu đồ 3.5:

Đánh giá kết quả chung sau phẫu thuật 1 tuần..........................45

Biểu đồ 3.6:

Đánh giá kết quả chung sau phẫu thuật 1 tháng, 3 tháng và 6 tháng.. .45


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Tuyến giáp nhìn từ trước...............................................................................3
Hình 1.2. Tuyến giáp và mạch máu tuyến giáp........................................................6
Hình 1.3. Tuyến giáp và tuyến cận giáp......................................................................6
Hình 1.4. Phân nhóm hạch cổ theo Memorial Sloan-Kettery...............................9


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư tuyến giáp (UTTG) là bệnh ung thư phổ biến nhất c ủa hệ
nội tiết, chiếm tới 90% ung thư các tuyến nội tiết . Trên th ế gi ới cũng
như ở Việt Nam, UTTG chỉ chiếm 1- 2% trong tất cả các loại ung th ư [1],
[2]. Theo GLOBOCAN 2018, UTTG đứng thứ 11 trong tổng số các ca ung
thư cả 2 giới với khoảng 567.000 mắc mới hàng năm,đứng hàng th ứ 5
trong số các loại ung thư ở nữ giới và đứng hàng thứ 15 trong số các loại
ung thư ở nam giới.Đứng hàng thứ 16 chung cho cả 2 giới. Tỉ lệ mắc
khoảng 3/100.000 dân ở cả hai giới và tỷ lệ nam/nữ là 1/3 [1].
Kết quả thống kê tại Mỹ năm 2011 có khoảng 48.000 ca m ới m ắc
trong đó 36.500 ca nữ, 11.500 ca nam và có kho ảng 1.000 ca n ữ, 750 ca
nam tử vong do UTTG, tỉ lệ nam/nữ khoảng 1/3,1 [3].
Việt Nam nằm trong nhóm các nước có tỉ lệ UTTG cao, theo s ố li ệu
dịch tễ học năm 2010 tỉ lệ mắc ở nam giới khoảng 1,8/100.000 dân, ở

nữ khoảng 5,6/100.000 dân [2].
UTTG thường tiến triển thầm lặng, biểu hiện bằng khối u giáp ở giai
đoạn sớm hay chỉ là hạch cổ di căn đơn độc hoặc biểu hiện rõ trên lâm sàng
với đầy đủ tính chất ác tính. Với những khối u còn nhỏ, còn khu trú trong
bao tuyến việc điều trị phẫu thuật sẽ có kết quả tốt . Nhưng thực tế hiện
nay, vẫn còn không ít bệnh nhân đến khám ở giai đoạn muộn khi kh ối u
đã phá vỡ vỏ xâm lấn tổ chức xung quanh điều này làm ảnh h ưởng đ ến
kết quả điều trị hoặc điều trị lần đầu chưa hoàn chỉnh [4].
Về điều trị UTTG, phẫu thuật là phương pháp điều trị chính đóng vai
trò quyết định, điều trị iod phóng xạ diệt tế bào ung thư còn sót lại, xạ trị
và hóa chất ít có vai trò. Tuy vậy, phẫu thuật cũng có những tai biến, biến


2
chứng, đặc biệt là các biến chứng về tuyến cận giáp và thần kinh thanh
quản quặt ngược (TKTQQN) vẫn còn gặp tỷ lệ đáng kể: liệt dây TKTQQN
vĩnh viễn sau mổ từ 0,5 – 1%, suy cận giáp tạm thời sau mổ dao động từ 8
– 13%, suy cận giáp vĩnh viễn sau mổ dao động từ 1- 6% [5]. Tùy theo
phương pháp phẫu thuật mà tỷ lệ các biến chứng khác nhau. Trước đây
vấn đề về vét hạch cổ trong UTTG còn chưa được chú trọng nhiều nên
tỷ lệ gặp các biến chứng do phẫu thuật UTTG còn dao đ ộng. Ngày nay
quan điểm về vét hạch cổ trong phẫu thuật UTTG có nhiều thay đổi. Vấn
đề nạo vét hạch nhóm VI đã được thực hiện một cách khá th ường quy và
cũng đã có nhiều đề tài nghiên cứu về vét h ạch d ự phòng cho các b ệnh
nhân không phát hiện hạch trên lâm sàng các nghiên cứu đã cho th ấy có
36 – 64% ung thư biểu mô tuyến giáp biệt hóa có di căn h ạch ti ềm ẩn
[6], [7], [8], [9]. Vậy khi quan điểm về vét hạch cổ trong UTTG có nhiều
tiến bộ thì kết quả điều trị phẫu thuật UTTG ra sao? T ỷ lệ các tai bi ến
và biến chứng như thế nào? Bệnh viện Ung Bướu Nghệ An là bệnh viện
được thành lập gần 10 năm, trong vài năm trở lại đây cũng ch ưa có đ ề

tài nào nghiên cứu đi sâu về lĩnh vực này. Và đ ể tr ả l ời cho các câu h ỏi
trên chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này với mục tiêu :
1. Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng b ệnh nhân
UTTG được phẫu thuật tại Bệnh viện Ung Bướu Nghệ An.
2. Đánh giá kết quả sớm ph ẫu thu ật UTTG trên nhóm b ệnh
nhân nghiên cứu.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Giải phẫu tuyến giáp.
1.1.1. Hình thể ngoài.

Hình 1.1. Tuyến giáp nhìn từ trước [10].
Tuy ến giáp là một cơ quan giống hình con bướm ôm quanh phần
cao của khí quản. Gồm hai thùy bên n ối v ới nhau b ởi eo giáp, đôi khi
có thùy tháp tách t ừ b ờ trên c ủa eo giáp.
 Thùy tuyến giáp: có hình tháp 3 mặt, 2 bờ và 2 cực , dài 5 - 8 cm,
rộng từ 2 - 4 cm, trọng lượng 40 – 42 g, nằm trước bên khí quản, trải dài
từ hai bên sụn giáp đến vòng sụn khí quản th ứ năm.
- Các mặt:
+ Mặt ngoài hay mặt nông: lồi ra trước, được phủ bởi lớp nông là
cơ ức móng và bụng trên của cơ vai - móng, lớp sâu là cơ ức giáp.
+ Mặt trong liên quan tới thanh quản, khí quản, thực quản, cơ khít


4
hầu dưới, nhánh ngoài của thần kinh thanh quản trên và v ới TKTQQN.

+ Mặt sau ngoài liên quan với bao cảnh.
- Các bờ :
+ Bờ trước liên quan với nhánh trước của động mạch giáp trên.
+ Bờ sau tròn, ở dưới liên quan với động mạch giáp d ưới và ngành
nối với nhánh sau của động mạch giáp trên, ở bờ sau có các tuy ến c ận
giáp.
- Các cực:
+ Cực trên liên quan với động mạch giáp trên.
+ Cực dưới, liên quan với bó mạch giáp dưới và ống ngực ở bên trái.
 Eo giáp: nằm trước khí quản từ sụn khí quản thứ nhất đến thứ tư.
Liên quan phía trước của eo giáp từ nông vào sâu là tĩnh m ạch cảnh
trước, cân cổ nông, mạc các cơ dưới móng, cơ giáp móng, c ơ ức giáp và
mạc trước khí quản. Từ bờ trên eo giáp thường có thùy tháp là di tích
của ống giáp lưỡi, chạy lên tới xương móng, dọc theo bờ trên của eo
tuyến có nhánh nối giữa hai động mạch giáp trên , bờ dưới có tĩnh mạch
giáp dưới [10].
1.1.2. Mô học.
 Đại thể
Tuyến giáp được bọc ngoài bởi vỏ xơ nối tiếp với cân cổ, từ vỏ x ơ
có các vách liên kết đi vào trong nhu mô tuyến chia nhu mô thành các
thùy, trong vách liên kết có nhiều mạch máu, mạch bạch huyết, dây th ần
kinh.
 Cấu tạo vi thể
- Các nang tuyến: thành các nang là lớp biểu mô lót ngoài bởi màng
đáy, tế bào nang có thể hình khối vuông, trụ, dẹt.
- Mao mạch: những mao mạch máu nằm trong mô liên kết xen giữa
các túi tuyến và có quan hệ mật thiết với các túi tuyến.


5

1.1.3. Mạch máu tuyến giáp.
 Động mạch: cấp máu cho tuyến giáp chủ yếu là đ ộng m ạch giáp
trên và động mạch giáp dưới. Gi ữa các đ ộng m ạch này có s ự k ết n ối
phong phú cùng bên và đ ối bên.
- Động mạch giáp trên: là động mạch lớn nhất và là nhánh trước
đầu tiên của động mạch cảnh ngoài (rất hiếm gặp ở chỗ phân đôi c ủa
động mạch cảnh chung), sát ở cực trên của thuỳ tuyến. Động mạch giáp
trên đi xuống ở mặt bên thanh quản bị cơ vai móng và cơ giáp móng ph ủ
lên. Nó phân chia hoặc ở chỗ tiếp xúc với tuy ến hoặc ở xa thà nh 3
nhánh:
+ Nhánh trong đi xuống về phía trong của cực trên trước khi nối v ới
nhánh cùng tên bên đối diện ở bờ trên của eo.
+ Nhánh sau nối với nhánh cùng tên đi từ dưới lên.
+ Nhánh ngoài nhỏ hơn, phân phối vào bề mặt trước ngoài của thuỳ.
- Động mạch giáp dưới: tách ra từ thân giáp cổ của động mạch dưới
đòn. Phần lớn các nhánh của động mạch giáp dưới đi vào tuy ến giáp t ại
mặt sau của thùy giáp, còn nhánh dọc của nó đi lên kết n ối v ới đ ộng
mạch giáp trên ở gần cực trên. Các nhánh của động mạch giáp d ưới
thường đi cùng với TKTQQN trong rãnh khí - thực quản.
Tham gia cấp máu cho tuyến giáp còn có động mạch giáp dưới cùng,
tách ra từ thân cánh tay đầu hoặc từ cung động mạch chủ, đi lên phía
trước khí quản vào eo tuyến.
 Tĩnh mạch:
Các tĩnh mạch của tuyến giáp tạo nên các đám rối ở trên mặt tuyến
và phía trước khí quản, đổ vào các tĩnh mạch giáp trên, giáp d ưới và giáp
giữa. Chỉ có tĩnh mạch giáp trên đi theo động mạch cùng tên. Tĩnh m ạch
giáp giữa từ mặt bên của tuyến, gần cực dưới, chạy ngang ra ngoài, đ ổ


6

vào tĩnh mạch cảnh trong. Tĩnh mạch giáp dưới bên phải đi xuống tr ước
khí quản và đổ vào tĩnh mạch cánh tay đầu phải còn tĩnh m ạch giáp
dưới bên trái đi xuống dưới trước khí quản, qua cơ ức giáp đ ổ vào thân
tĩnh mạch cánh tay đầu trái. Các tĩnh mạch giáp d ưới có th ể t ạo thành
đám rối tĩnh mạch trước khí quản [7].

Hình 1.2. Tuyến giáp và mạch

Hình 1.3. Tuyến giáp và tuyến

máu tuyến giáp (nhìn trước) [10].
cận giáp (nhìn sau)[10].
1.1.4. Các phương tiện cố định tuyến giáp.
- Bao tạng đính chặt tuyến giáp vào khung thanh quản.
- Dây chằng treo trước từ mặt giữa trên của mỗi thuỳ tới sụn giáp và sụn
nhẫn.
- Mặt sau giữa dính vào cạnh của sụn nhẫn, vòng khí quản th ứ nh ất
và thứ hai bởi dây chằng treo sau (dây chằng Berry).
- TKTQQN, mạch, tổ chức liên kết cũng tham gia vào cố định tuyến giáp.
1.1.5. Giải phẫu các thành phần liên quan.
 Động mạch cảnh chung:
Động mạch cảch chung trái tách trực tiếp từ cung động mạch chủ


7
còn bên phải là một trong hai nhánh tận của đ ộng m ạch thân cánh tay
đầu.
- Liên quan:
+ Thành trong là hầu, thực quản, thanh quản, khí quản, thuỳ bên
tuyến giáp và dây TKTQQN.

+ Động mạch cảnh chung thường chỉ đi qua cổ và không cho nhánh bên
nào.
 Tĩnh mạch cảnh ngoài:
Đổ vào tĩnh mạch dưới đòn, ở phía ngoài cơ bậc thang trước.
 Tĩnh mạch cảnh trong:
Đi cùng với động mạch cảnh trong ở trên, động mạch cảnh chung ở
dưới và dây thần kinh X.
Động mạch và tĩnh mạch cảnh trong nằm trong bao cảnh hai bên cổ
dọc theo chiều dài của thuỳ tuyến giáp. Đây là những thành phần rất nguy
hiểm khi bị tổn thương.
 Thần kinh.
Dây thần kinh X: ở vùng cổ trước, dây X đi sau động mạch và tĩnh mạch
cảnh.
- Nhánh bên:
+ Dây thần kinh thanh quản trên: Chạy vòng quanh, sau đó bắt
chéo mặt trong của động mạch cảnh trong tới bờ trên xương móng chia
làm 2 nhánh trong và ngoài.
o Nhánh trong: chạy ngang vào màng giáp - móng và tận hết ở thanh
quản, chi phối cảm giác niêm mạc hạ họng, thượng thanh môn.
o Nhánh ngoài: là nhánh dưới của dây thần kinh thanh quản trên,


8
vận động cho cơ nhẫn giáp, nếu bị tổn thương dẫn đến khó nói do m ất
sự điều chỉnh âm thanh [10].
+ Dây TKTQQN: là nhánh của thần kinh X. Nguyên ủy bên phải và
bên trái khác nhau.
o Dây TKTQQN phải: sinh ra từ dây X ở chỗ bắt chéo với phần đầu
tiên của động mạch dưới đòn, chạy quặt ngược lên ở trong mặt bên của
khí quản, trước thực quản, đi sau dây chằng bên Berry, vào trong thanh

quản ở bờ dưới bó cơ khít hầu dưới. Dây TKTQQN thường phân chia ở chỗ
bắt chéo với nhánh của động mạch giáp dưới. Chỉ có nhánh vào thanh quản
mới là nhánh vận động.
o Dây TKTQQN trái: tách ra từ dây X ở bờ dưới quai động mạch
chủ, do đó TKTQQN trái có một đoạn trong ngực, từ nguyên ủy TKTQQN
trái cuộn vòng quanh phía dưới sau cung động mạch ch ủ rồi đi ngược
lên trên.
o Ở cổ: TKTQQN có thể đi trong rãnh khí thực quản và cho các
nhánh nhỏ tới chi phối cho khí quản và thực quản. TKTQQN đi giữa sừng
dưới sụn giáp và cung sụn nhẫn rồi xuyên qua màng nhẫn giáp để vào
thanh quản.
 Tuyến cận giáp.
Hình bầu dục, dẹt, màu vàng nâu, nằm ở bờ sau của thuỳ tuy ến giáp,
trong bao tuyến. Kích thước trung bình: dài 6 mm, rộng 3 - 4 mm và dày
khoảng 1 - 2 mm, nặng chừng 50 mg. Có t ừ 2 - 6 tuy ến, th ường có 4
tuyến. Các tuyến cận giáp liên quan với bờ sau thùy bên của tuy ến giáp.
Sự tiếp nối giữa động mạch giáp trên và động mạch giáp dưới n ằm dọc
theo bờ sau thùy bên tuyến giáp, có liên quan mật thiết v ới các tuy ến
cận giáp, là mốc để tìm tuyến cận giáp[10], [11].
- Vị trí :


9
+ Tuyến cận giáp trên: có thể ở 1 trong 3 vị trí.
o Vị trí 1: ở ngay phía trên của tuyến giáp, tiếp giáp v ới sụn giáp.
o Vị trí 2: phía trên sừng nhỏ của sụn giáp.
o Vị trí 3: ở gần thân động mạch giáp dưới và các nhánh chia lên
trên.
+ Tuyến cận giáp dưới: ở 1 trong 3 vị trí sau:
o Vị trí 1: sát nhánh của động mạch giáp dưới chia xuống d ưới

hoặc trong đám mỡ xung quanh dây quặt ngược.
o Vị trí 2: ở tổ chức lỏng lẻo xung quanh cực dưới tuyến giáp (phía
sau hoặc phía dưới) hoặc trong khoảng giữa đỉnh tuyến ức và tuy ến
giáp.
o Vị trí 3: ở đỉnh tuyến ức hoặc là phần thấp của tổ chức xung
quanh TKTQQN.
Các tuyến cận giáp được cấp máu bởi các nhánh tận của động mạch
giáp trên và động mạch giáp dưới hoặc các nhánh nối giữa hai đ ộng
mạch này.
 Thanh quản - khí quản.
- Thanh quản: ở phía trước thanh hầu từ ngang C4 - C6.
- Khí quản: ở phía trước thực quản, eo tuyến giáp dính ch ắc vào khí
quản ở các vòng sụn 2, 3, 4 [10].
1.1.6. Hệ thống bạch huyết.
Theo hiệp hội ung th ư đ ầu c ổ c ủa Mỹ vùng đ ầu c ổ có kho ảng
200 hạch, các h ạch c ổ đ ược chia làm 6 nhóm nh ư sau [12].


10

Hình 1.4. Phân nhóm hạch cổ theo Memorial Sloan-Kettery [12].
 Nhóm I (nhóm dưới hàm dưới cằm):
- Nhóm Ia: tam giác dưới cằm được giới hạn bởi đường giữa, bụng
trước cơ nhị thân và đường thẳng ngang qua xương móng.
- Nhóm Ib: tam giác dưới hàm được giới hạn bởi thân xương hàm
dưới và hai bụng trước và sau cơ nhị thân.
 Nhóm II (Nhóm cảnh cao): nhóm này được giới hạn bởi phía trên là
nền sọ, phía dưới là đường thẳng ngang qua xương móng. Phía sau là b ờ
sau cơ ức đòn chũm và phía trước là bờ ngoài cơ ức móng. Th ần kinh XI
chia nhóm này thành 2 nhóm IIa và IIb.

 Nhóm III (Nhóm cảnh giữa): giới hạn trên ngang mức xương móng,
giới hạn dưới ngang mức chỗ cơ vai móng bắt chéo tĩnh m ạch cảnh
trong. Phía trước là bờ ngoài cơ ức móng và phía sau là bờ sau c ơ ức đòn
chũm.
 Nhóm IV (Nhóm cảnh dưới): giới hạn trên ngang mức cơ vai móng
bắt chéo tĩnh mạch cảnh, giới hạn dưới là xương đòn. Trước là bờ ngoài
cơ ức móng và phía sau là bờ sau cơ ức đòn chũm.
 Nhóm V (Nhóm cổ sau): giới hạn trước bởi bờ sau cơ ức đòn chũm,
phía sau là bờ trước cơ thang và phía dưới là xương đòn. Bụng d ưới c ơ
vai móng chia nhóm V thành 2 nhóm: Va và Vb.


11
 Nhóm VI (Nhóm hạch trước khí quản ): bao gồm các hạch trước sụn
nhẫn và trước khí quản [12].
1.2. Sinh lý học.
Tế bào nang tuyến bài tiết hai hormon: Thyroxin (Tetraiodothyronin
-T4) và Triiodothyronine (T3), hai hormon này có nhiều chức năng quan
trọng đối với đời sống con người. Thyroxin tham gia vào quá trình
chuy ển hóa vật ch ất c ủa c ơ th ể, đi ều hòa th ần kinh giao c ảm, phó
giao cảm, điều hòa thân nhi ệt và có ảnh h ưởng t ới nh ịp đ ập c ủa tim
[13].
1.3. Dịch tễ học, nguyên nhân và các yếu tố nguy c ơ.
1.3.1. Dịch tễ học.
UTTG chiếm khoảng 1 - 2% tất cả các loại ung th ư trên th ế giới.
Theo GLOBOCAN 2018, UTTG đứng hàng thứ 5 trong số các loại ung th ư
ở nữ giới ,đứng hàng thứ 15 trong số các loại ung thư ở nam giới và đứng
hàng thứ 16 chung cho cả 2 giới. Tỉ lệ mắc khoảng 3/100.000 dân ở c ả
hai giới và tỷ lệ nam/nữ là 1/3 [1]. Kết quả thống kê tại Mỹ năm 2011 có
khoảng 48.000 ca mới mắc trong đó 36.500 ca n ữ và 11.500 ca nam và có

khoảng 1.000 ca nữ, 750 ca nam tử vong do UTTG, tỉ lệ nam/n ữ kho ảng
1/3,1 [3]. Tỷ lệ mắc UTTG ở nữ giới cao nhất vào lứa tuổi 40 - 50, còn ở
nam giới hay gặp ở độ 60 - 70 tuổi [2].
Việt Nam nằm trong nhóm có tỉ lệ mắc UTTG cao, theo thống kê tại
Hà Nội và thành phố Hồ Chí Minh năm 2000, tỉ lệ m ắc UTTG ở nam
khoảng 1,3/100.000 dân, ở nữ khoảng 2,3/100.000 dân [14].
1.3.2. Nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ.
UTTG hầu hết không tìm được nguyên nhân bệnh sinh, tuy nhiên
người ta thấy có một số yếu tố nguy cơ liên quan tới bệnh. Hiệp hội các
nhà ung thư Mỹ đã đưa ra 1 số yếu tố nguy cơ hay gặp nh ư sau [15]:


12
- Tiền sử xạ trị vùng cổ hoặc tiền sử tiếp xúc, chiếu tia X hay các tia
liên quan tới máy chụp cắt lớp vi tính.
- Chế độ ăn thiếu Iodin làm tăng nguy cơ mắc các bướu giáp đ ơn
thuần cũng như UTTG thể nang.
- Tiền sử mắc các bệnh tuyến giáp mạn tính.
- Trong UTTG thể tủy, có liên quan chặt chẽ với tính chất gia đình và
di truyền. Thường những bệnh nhân UTTG thể tủy thường nằm trong
bệnh cảnh đa u nội tiết MEN 2, trong đó có 2 d ưới nhóm MEN 2a và MEN
2b.
- Yếu tố di truyền và nguồn gốc gen: RET,RAS,BRAF.
1.4. Sự phát triển của UTTG.
- UTTG có tốc độ phát triển rất chậm với thời gian nhân đôi trên 1
năm, tiến triển tự nhiên trong nhiều thập kỉ. Phân tích tỷ lệ sống thêm
toàn bộ không có di căn xa ban đầu thấp hơn có ý nghĩa so v ới t ỷ l ệ c ủa
dân số nhóm chứng, điều đó chứng tỏ rằng bệnh nhân có thể chết do
UTTG.
- UTTG phát triển tại chỗ, xâm lấn vỏ bao tuyến giáp và các cấu trúc

xung quanh như thực quản, khí quản, thanh quản, thâm nhiễm da.
- Di căn: UTTG có nhiều loại mô học khác nhau, với m ỗi loại th ường
có vị trí di căn khác nhau.
- Tái phát tại chỗ: nguyên nhân của tái phát tại ch ỗ là s ự ho ạt đ ộng
trở lại của tế bào u ban đầu do điều trị không loại bỏ được hoàn toàn.
1.5. Đặc điểm bệnh học.
1.5.1. Lâm sàng.
 Triệu chứng cơ năng.
- Trong giai đoạn đầu, triệu chứng cơ năng thường nghèo nàn, ít có


13
giá trị. Đa số bệnh nhân đến khám vì xuất hiện khối u giáp, đi ều quan
trọng cần ghi nhận hoàn cảnh, thời gian phát hiện, sự thay đổi m ật đ ộ
và thể tích u.


Giai đoạn muộn hoặc khối u lớn xâm lấn có th ể xuất hi ện các

triệu chứng như:Chèn ép,xâm lấn dây thần kinh quặt ngược gây nói
khàn.Đây là đặc điểm có thể gợi ý khối u giáp là ung th ư,chèn ép th ực
quản gây khó nuốt.Khó thở do u xâm lấn vào khí quản.Một số bệnh nhân
đến viện vì triệu chứng của di căn xa qua thăm khám m ới phát hi ện
được u tuyến giáp.


Triệu chứng thực thể.
- U giáp :Thông thường các khối có thể biểu hiện một hay nhiều

nhân với đặc điểm u cứng, bờ rõ, bề mặt nhẵn hay gồ ghề, di động theo

nhịp nuốt.
- U có thể ở một thùy, eo hoặc cả hai thùy.
- Khi u lớn: khối u cứng, cố định, đỏ da, sùi loét hoặc chảy máu.
- Hạch cổ: Đa số là hạch nhóm VI,cảnh cùng bên (có thể hạch cổ đối
bên hoặc hai bên).Hạch thường rắn ,không đau,di động được khi chưa xâm
lấn,di động hạn chế khi hạch to hoặc xâm lấn.
- Đánh giá lâm sàng cần quan tâm cần quan tâm tới một số nguy cơ có
khả năng ung thư:
- U giáp lớn nhanh
- Mật độ cứng khi khám
- Dính vào các tổ chức lân cận
- Tiền sử gia đình co ung thư tuyến giáp
- Khàn tiếng
- Khó nuốt,nuốt vướng do chèn ép


14
- Da vùng cổ có thể bị thâm nhiễm hoặc sùi loét chảy máu
- Có u giáp kèm theo hạch cổ
- Một số trường hợp có hạch trước khi tìm thấy u nguyên phát.
1.5.2. Cận lâm sàng.
 Chẩn đoán tế bào học(chọc hút kim nhỏ-FNA).
Là xét nghiệm có giá trị cao, cho kết quả nhanh và tương đối an
toàn. Có thể làm tế bào học tại u hoặc tại hạch,độ chính xác 90%
-95% .Kết quả được đánh giá theo phân loại của Bethesda 2017.Tác gi ả
Lee nghiên cứu cho thấy độ nhạy của tế bào học 88%, độ đặc hiệu 91%
và độ chính xác 89% [16].
 Siêu âm vùng cổ:
-Là phương pháp cần thiết giúp phân biệt u đặc và u nan
-Ngoài ra ,siêu âm còn cho phép xác định vị trí ,số lượng,kích th ước

,tính chất,sự xâm lấn của tuyến giáp và hạch cổ.Trên hình ảnh siêu âm
khối ung thư tuyến giáp thường có hình ảnh nhân đặc giảm ẩm,ranh
giới không rõ,có thể có vi vôi hóa trong khối,chiều cao l ớn h ơn chi ều
rộng,hạch cổ to và tính chất hạch bất thường.
- Siêu âm hướng dẫn việc chọc hút chính xác hơn,đặc biệt là u nh ỏ
Hiện nay việc sử dụng TIRADS ( Thyroid Imaging Reporting and Data
System) đánh giá các khối u tuy ến giáp khá ph ổ bi ến. H ệ th ống này
được chia làm 6 loại t ừ Tirads I – VI theo ACR 2017 [17].
- TIRADS I: tuyến giáp bình thường.
- TIRADS II: tổn thương lành tính.
- TIRADS III: có thể tổn thương lành tính.
- TIRADS IV: tổn thương nghi ngờ (IVa, IVb, IVc).
- TIRADS V: có thể tổn thương ác tính (nguy cơ hơn 80% bệnh ác


15
tính).
- TIRADS VI: bệnh ác tính đã được chứng minh làm sinh thiết.
 Chụp X – Quang, cắt lớp vi tính và cộng hưởng từ.
- Chụp tư thế cổ thẳng – nghiêng: thông thường xem khối u có chèn
ép vào khí quản, thực quản có bị đẩy hoặc xâm lấn không.
- Chụp X – quang phổi, xương: tìm tổn thương thứ phát.
- Chụp cắt lớp vi tính và cộng hưởng từ: có th ể đánh giá chính xác
hơn vị trí của u nguyên phát cũng như mức độ xâm lấn của u.
 Xạ hình tuyến giáp và xạ hình toàn thân và PET-CT với FDG 18.
- Chụp xạ hình tuyến giáp: th ường sử dụng I131 hoặc Tc99m
petechnetate (Tc99mO4).
- Xạ hình toàn thân: rất có ích trong việc phát hiện di căn xa nh ưng
chỉ có giá trị khi đã cắt TBTG [18].
- PET-CT với FDG 18: hoạt chất phóng xạ hay được dùng trong PET

CT là FDG 18. Phương pháp này thường được sử dụng trong theo dõi sau
điều trị nhằm phát hiện tái phát, di căn [19].
 Sinh thiết.
Sinh thiết chẩn đoán giải phẫu bệnh tức thì trong mổ (áp tế bào,
cắt lạnh): rất phổ biến và gần như trở thành thường quy có giá tr ị cao
giúp phẫu thuật viên quyết định cách thức phẫu thuật. Theo Henry và
cộng sự cho thấy sinh thiết tức thì với các khối u đặc có đ ộ nh ậy 93%,
độ đặc hiệu 100% và độ chính xác lên tới 97% [20].
 Chỉ điểm sinh học,các xét nghiệm hormon tuyến giáp
- Chỉ điểm u:
+ Với ung thư tuyến giáp thể biệt hóa: Tg có vai trò trong vi ệc tiên
lượng và theo dõi sau điều trị


16
+Với ung thư thể tủy: Calcitonin và CEA có vai trò trong việc tiên lượng
và theo dõi sau điều trị.
- Nồng đọ hormon tuyến giáp:Trong ung thư tuyến giáp nồng đọ các
hormon tuyến giáp-FT$,TSH trong giới hạn bình thường.
1.5.3. Chẩn đoán.
Để chẩn đoán UTTG cần phải kết hợp nhiều phương pháp:
- Hỏi kĩ tiền sử bản thân và gia đình.
- Khám lâm sàng một cách cẩn thận.
-Phối hợp với các phương pháp cận lâm sàng.
- Quan trọng nhất giúp chẩn đoán xác định là tổn th ương đại th ể
trong mổ, mô bệnh học tức thì để có thể chẩn đoán chính xác và có thái
độ xử trí thích hợp ngay từ điều trị lần đầu.
1.5.4. Chẩn đoán giải phẫu bệnh:
Trong thực hành lâm sàng thường chia thành 4 loại như sau:ung th ư
biểu mô tuyến giáp thể nhú,ung thư biêu mô tuyến giáp thể nang,ung

thư biểu mô tuyến giáp thể tủy và ung thư biểu mô tuyến giáp th ể
không biệt hóa.
-Ung thư tuyến giáp thể biệt hóa:chiếm khoảng 90% gồm th ể
nhú,thể nang và loại kết hợp cả thể nhú và thể nang.
-Ung thư tuyến giáp thể tủy:chiếm khoảng 1-5%
-Ung thư tuyến giáp thể không biệt hóa :chiếm khoảng 5%
1.5.5. Giai đoạn bệnh.
 Phân loại theo giai đoạn TNM theo AJCC 2017 [21].
- T (tumor): khối u nguyên phát.
+ Tx: u nguyên phát không xác định được.
+ To: không có bằng chứng của khối u nguyên phát.
+ T1: u có đường kính ≤ 2 cm, giới hạn trong tuy ến giáp.