KẾT QUẢ cắt túi mật nội SOI DO sỏi túi mật ở NGƯỜI CAO TUỔI tại BỆNH VIỆN đại y hà nội

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

SIVAY YANG

KẾT QUẢ CẮT TÚI MẬT NỘI SOI DO SỎI TÚI MẬT Ở
NGƯỜI CAO TUỔI TẠI BỆNH VIỆN ĐẠI Y HÀ NỘI

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC


HÀ NỘI - 2018BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

SIVAY YANG
KẾT QUẢ CẮT TÚI MẬT NỘI SOI DO SỎI TÚI MẬT Ở
NGƯỜI CAO TUỔI TẠI BỆNH VIỆN ĐẠI Y HÀ NỘI
Chuyên Ngành: Ngoại khoa
Mã số: 60720123

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS. Trần Bảo Long


HÀ NỘI - 2018

MỤC LỤC


DANH MỤC BẢNG


DANH MỤC HÌNH


7

ĐẶT VẤN ĐỀ
Sỏi túi mật là bệnh lý khá phổ biến trên thế giới đặc biệt ở các nước ÂuMỹ, tỷ lệ sỏi túi mật ở Mỹ là 10% [1],[2],[3]. Ở Việt Nam bệnh lý sỏi chủ yếu
ở đường mật và sỏi trong gan. Trong vài thập kỷ trở lại đây cùng với sự phát
triển của siêu âm chẩn đoán, và sự thay đổi trong khẩu phần ăn (tăng chất béo,
protein..), tỷ lệ sỏi túi mật cũng như các bệnh lý túi mật được chẩn đoán và
điều trị có chiều hướng tăng cao [4],[5],[6],[7],[8].
Sỏi túi mật có thể có hoặc không có triệu chứng. Nhiều bệnh nhân sỏi túi
mật được phát hiện tình cờ qua khám sức khỏe định kỳ hay khám các bệnh
khác mà trước đó không có triệu chứng gì của sỏi túi mật.
Triệu chứng của sỏi túi mật đa số là đau âm ỉ vùng thượng vị và dưới
sườn phải. Diễn biến lâm sàng của bệnh sỏi túi mật thường qua 3 giai đoạn:
không triệu chứng, có triệu chứng và biến chứng. Các biến chứng của sỏi túi
mật bao gồm: hoại tử túi mật, thấm mật phúc mạc, viêm phúc mạc mật, viêm
tụy cấp, rò túi mật - tá tràng… Sỏi túi mật có triệu chứng có chỉ định can
thiệp ngoại khoa, có thể là mổ nội soi hay mổ mớ, cấp cứu hay mổ phiên tùy
thuộc vào diễn biến của bệnh, đặc điểm bệnh nhân, điều kiện của cơ sở y tế và
trình độ của phẫu thuật viên.

Ngày nay, tuổi thọ của con người càng tăng lên, dân số ngày càng già
hóa, đi kèm theo dó là các bệnh lý gặp ở lứa tuổi già ngày càng phổ biến. Sỏi
túi mật cũng là bệnh lý hay gặp ở người cao tuổi. Với những đặc điểm biến
đổi về cơ thế, sinh lý, chức năng các cơ quan, cùng sự kết hợp của nhiều bệnh
lý nội ngoại khoa khác nhau mà triệu chứng, tiên lượng, kết quả điều trị sỏi
túi mật ở người cao không giống như ở các lứa tuổi khác.
Cho đến nay, có rất nhiều nghiên cứu về sỏi túi mật, nhưng cũng không
có nhiều nghiên cứu nghiên cứu về sỏi súi mật ở người cao tuổi. Vì vậy, để


8

tìm hiểu về mối quan hệ giữa người cao tuổi và bệnh sỏi túi mật, chúng tôi
quyết định tiến hành nghiên cứu “Kết quả cắt túi mật nội soi do sỏi túi mật
ở bệnh nhân cao tuổi tại bệnh viện Đại học Y Hà Nội” với 2 mục tiêu:
1 Mô tả lâm sàng,cận lâm sàng, các trường hợp cắt túi mật nội soi
do sỏi túi mật ở người cao tuổi tại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội ở giai
đoạn từ tháng 01/2016 đến tháng 12/2018
2 Đánh giá kết quả phẫu thuật ở những bệnh nhân này


9

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN

1.1. Giải phẫu túi mật, đường mật
1.1.1. Giải phẫu túi mật [9],[10],[11],[12]
1.1.1.1. Túi mật
Túi mật (TM) là một túi lưu trữ mật trước khi mật chảy vào tá tràng. TM

hình quả lê, nằm ép sát vào mặt dưới của gan phải trong hố TM (giường TM).
Túi mật dài khoảng từ 8 – 10cm, chỗ rộng nhất từ 3 – 4cm, dung tích trung
bình chứa từ 30 – 40ml khi căng đầy có thể chứa tới 50ml.
Túi mật gồm có ba phần: đáy, thân, và cổ.

Hình 1.1. Túi mật và đường mật ngoài gan [13]
-

Đáy túi mật (fundus vesica fellea): ứng với khuyết túi mật ở bờ
trước của gan, đối chiếu ra ngoài thành bụng trước là giao điểm của bờ ngoài
cơ thẳng to gặp bờ sườn bên phải, mặt trong TM không phẳng, niêm mạc có
nhiều nếp để TM có thể căng và giãn to được, nếp giới hạn nhiều hố con. Sỏi
tạo nên ở trong nếp, hay nằm lại trong các hố.

-

Thân TM chạy chếch từ trên xuống dưới, ra sau và sang trái.


10

Thân TM dính vào gan ở giường túi mật, ở đây có nhiều tĩnh mạch cửa phụ
chạy qua, nên khi phẫu tích vào vùng này dễ chảy máu. Phúc mạc gan che
phủ TM ở mặt dưới.
-

Cổ túi mật (collum ves1ca fellea): nằm cách gan độ 0,5 cm, cổ
túi mật phình to ở giữa còn hai đầu thu nhỏ lại, đầu trên gấp vào thân túi mật,
đầu dưới gấp vào ống túi mật. Được treo vào gan bởi mạc treo túi mật, trong
mạc treo này có động mạch túi mật đi vào cấp máu cho túi mật. Hai đầu của

cổ TM hẹp, phía trên cổ có một hạch bạch huyết nằm (hạch Mascagni), đây là
một mốc xác định cổ TM khi phẫu thuật [14].
1.1.1.2. Ống cổ túi mật

-

Ống cổ túi mật (OCTM) nối từ cổ TM tới ống mật chủ (OMC),
dài khoảng 1 – 3cm, đường kính 2,5mm chạy chếch xuống dưới, sang trái và
hơi ra sau, rất gần ống gan, phình ra thành phễu con, đầu trên tạo với thân một
góc mở ra trước.

-

Sự thay đổi về giải phẫu OCTM gây lên những khó khăn cho
phẫu thuật viên, đôi khi sự thay đổi này là nguồn gốc những tai biến trong
phẫu thuật cắt TM. OCTM có các dạng thay đổi chủ yếu sau [15],.
+ CTM đổ trực tiếp vào ống gan phải, đây là thể nguy hiểm nhất, cần
phải phát hiện nhanh chóng trong khi mổ, dạng này gặp khoảng 2% [16].
+ OCTM dài bắt chéo phía sau hoặc phía trước và đổ vào bờ trái ống
mật chủ dạng thay đổi này gặp 7% [16].
+ OCTM hợp cùng với một ống mật phụ từ gan phải cùng đổ vào OMC
dạng thay đổi này gặp 2 - 9%.
1.1.1.3. Động mạch túi mật

-

Là một nhánh của ĐM gan riêng, vị trí và kích thước rất thay đổi, ĐM đi
trong tam giác Calot được xác định bởi: ống gan chung ở trong, OCTM ở
ngoài, động mạch TM. ĐM đi từ dưới lên trên, sang phải, ra trước chia nhánh

11

cho OCTM và TM, đặc biệt có trường hợp động mạch TM xuất phát từ nhánh
ĐM hạ phân thuỳ V hoặc VI đi xuống trong mạc treo TM [15],[17].
1.1.1.4. Thần kinh
-

Chi phối TM là các nhánh thần kinh xuất phát từ đám rối tạng, đi dọc theo động
mạch gan, trong đó có nhánh vận động xuất phát từ dây thần kinh X.
1.1.2. Tam giác gan mật, tam giác Calot

-

Tam giác gan mật: Ống TM, OGC và rãnh ngang của rốn gan tạo nên tam giác
gan mật, trong tam giác này có động mạch TM chạy ngang qua.

-

Tam giác Calot: Đã được Calot mô tả năm 1891. Tam giác Callot là tam giác
được giới hạn bởi ống gan chung ở trong, ống túi mật ở ngoài, động mạch túi
mật ở trên. Tam giác Calot hay thay đổi do những bất thường của động mạch
túi mật. Vị trí nguyên ủy của động mạch túi mật trong tam giác chiếm khoảng
72%. Những biến đổi được ghi nhận về mặt nội soi của động mạch túi mật
khoảng 22% và có một động mạch túi mật chạy dưới ống túi mật là 6% [15].

-

Trong phẫu thuật nội soi cắt TM thì tam giác gan mật thường hằng định và rất
hữu ích cho việc xác định vùng phẫu thuật. Tam giác Calot hay thay đổi hơn

do những bất thường của động mạch TM.

-

Trong tam giác Calot có những động mạch Calot, đó là những nhánh nhỏ xuất
phát từ động mạch TM, cung cấp máu cho ống TM, mặc dù không quan trọng
trong phẫu thuật mổ mở cắt TM, nhưng những nhánh này có thể chảy máu
gây khó khăn trong khi phẫu tích nội soi vùng tam giác gan mật


12

Hình 1.2. A: Tam giác gan mật - Tam giác Calot[18]
1.2. Những biến đổi về giải phẫu[2]
1.2.1. Biến đổi giải phẫu túi mật
-

Những biến đổi bất thường về giải phẫu của TM thường liên quan đến số
lượng, hình dạng và vị trí của TM.
+ Các trường hợp không có TM bẩm sinh là rất hiếm, tỷ lệ này gặp
trong mổ xác là khoảng 0,03%.
+ Ngoài ra các trường hợp hiếm gặp khác như TM trong gan hay TM
nằm ở bên trái dây chằng tròn.
+ TM đôi với hai buồng riêng biệt và hai ống TM riêng là khoảng
1/4000. TM phụ có thể gặp ở bên trái và ống TM của nó thường đổ vào ống
gan trái.
- TM có thể tìm thấy ở những vị trí bất thường khác nhau đặc biệt có ý
nghĩa trong cắt TM nội soi như: TM “lơ lửng” tự do trong ổ bụng khi TM
hoàn toàn được bao bọc bởi phúc mạc mà không được treo vào gan. Trong
một vài trườnghợp rất hiếm mà TM dính rất ít vào gan thì phúc mạc bọc

quanh túi và tạo nên một mạc như một mạc treo, treo thân TM vào gan, cổ của
TM ở giữa hai lá của mạc nối nhỏ, hai lá này nối cổ TM vào gan và tạo thành


13

một mạc treo rõ rệt. Trong mạc treo có động mạch TM, thân và đáy gần như
tự do. Tình trạng này gặp khoảng 5% trường hợp và thường dễ dẫn đến xoắn
gây hoại tử TM. Trường hợp khác TM cũng có thể nằm một phần hoặc hoàn
toàn trong gan liên quan đến gia tăng tỷ lệ sỏi TM [16].

Hình 1.3: Các hình thái của 2 túi mật [20]
1.2.2. Biến đổi giải phẫu ống túi mật
-

Các dạng hợp nhất của ống TM với OGC có thể là tạo góc, song song hoặc
xoắn.
+ Dạng tạo góc thường gặp nhất chiếm khoảng 75% trường hợp.
+ Ống TM có thể chạy song song với OGC và dính vào OGC khoảng
20% trường hợp.
+ Ống TM xoắn trước hoặc sau rồi đổ vào đường mật chính bên trái gặp
khoảng 5%.
Những trường hợp không có hoặc ống TM rất ngắn thường gây khó khăn
cho việc phẫu tích nhất là trong mổ nội soi và dễ xảy ra tai biến gây tổn
thương đường mật. Trong khi đó, trường hợp ống TM dài hợp nhất thấp với
OGC thì phần mỏm cụt thường bị để lại dài sau cắt túi mật nội soi, nó có thể
bị viêm hoặc sót sỏi tại chỗ sau mổ.
- Ngoài ra có thể gặp các dạng khác hiếm gặp hơn như: ống TM đổ vào

14

ống gan phải, ống TM đổ vào mặt trước OMC, ống TM có ống gan phụ đổ
vào hoặc có hai TM đổ cùng một ống hay hai ống TM [16].

Hình 1.4. Những dạng của ống túi mật [13]
1.2.3. Biến đổi giải phẫu động mạch túi mật, động mạch gan
-

Những bất thường của động mạch gan và động mạch TM gặp khoảng 50%
trường hợp.
+ Động mạch gan phải xuất phát từ động mạch mạc treo tràng trên chiếm
20% trường hợp. Khoảng 5% trường hợp có hai động mạch gan, một xuất
phát từ động mạch gan chung và một xuất phát từ động mạch mạc treo tràng
trên. Động mạch gan phải có thể bị tổn thương trong phẫu thuật cắt túi mật.
Đặc biệt khi nó chạy song song và dính vào ống túi mật hoặc khi nằm trong
mạc treo túi mật (gặp 6-16%). Trong trường hợp động mạch gan phải chạy
ngoằn nghèo tạo thành những khúc uốn có thể nhầm với động mạch túi mật
và có thể bị cặp cắt trong cắt túi mật nội soi. Động mạch gan thường cho
nhiều nhánh nhỏ nuôi túi mật. Trong phẫu thuật nội soi khi thấy một động
mạch túi mật to bất thường cần phải thận trọng khi phẫu tích vì có thể nhầm
với động mạch gan.


15

Hình 1.5. Những dạng của động mạch túi mật [13]
+ Động mạch gan phụ gặp 8% trường hợp, thường chạy phía dưới gần
với ống túi mật và túi mật.
+ Khoảng 10% trường hợp động mạch túi mật xuất phát từ động mạch

gan trái hoặc từ chỗ tiếp nối của động mạch gan trái và phải với động mạch
gan chung.
+ Khoảng 15% trường hợp động mạch túi mật chạy trước ống gan
chung. Khi động mạch túi mật xuất phát từ động mạch mạc treo tràng trên hay
động mạch vị tá tràng, nó thường chạy lên túi mật và sẽ không nằm trong tam
giác gan mật mà nằm dưới ống túi mật.Trong trường hợp này nó là cấu trúc
đầu tiên gặp khi phẫu tích vùng cuống túi mật. Trường hợp hoán vị này có thể
gặp khi cắt túi mật nội soi, động mạch túi mật có thể phân biệt với ống túi mật
vì khẩu kính nhỏ hơn và đập theo nhịp đập của tim.
+ Có hai động mạch túi mật chiếm 15-25% trường hợp và cả hai xuất
phát từ động mạch gan phải hoặc một có thể xuất phát từ vị trí bình thường.


16

1.2.4. Ống gan phụ lạc
-

Sự có mặt của ống gan phụ lạc được ghi nhận khoảng 15% các trường hợp.
Ống lớn thường đơn độc, có thể đi từ một phân thuỳ gan phải hoặc gan trái đổ
vào OMC hay ống TM. Những ống nhỏ (ống Luschka) thường đổ trực tiếp từ
gan vào túi mật. Trong phẫu thuật, nếu không chú y tới những ống này khi cắt
túi mật thì đây chính là nguyên nhân gây rò mật sau mổ.
1.3. Sinh lý túi mật

-

TM mặc dù không phải là một cơ quan tạo mật nhưng đóng một vai trò hết
sức quan trọng trong quá trình tiêu hoá và điều hoà áp lực đường mật. Do vậy,
khi cắt bỏ TM nhiều BN có thể có những triệu chứng của bệnh lý sau cắt TM.

TM có các chức năng sinh lý sau:

-

Chức năng dự trữ và cô đặc dịch mật: đây là chức năng chủ yếu, đảm bảo cho
áp lực đường mật không bị tăng lên, cấu trúc về giải phẫu và mô học cho thấy
rõ chức năng này. TM hấp thu qua niêm mạc chủ yếu là nước và một số muối
vô cơ, đây là nơi có độ hấp thu cao nhất cơ thể nếu tính trên một đơn vị diện
tích. Nước và điện giải như Na +, Cl-, K+, Ca++ được hấp thu mạnh. Dịch mật ở
đây có đậm độ sắc tố mật, muối mật và cholesterol cao gấp 10 lần so với dịch
mật ở trong gan.

-

Chức năng bài tiết: dịch mật bài tiết khoảng 20ml/24h, dịch này do những
tuyến nhỏ nằm ở vùng cổ TM tiết ra, nó có vai trò bảo vệ niêm mạc TM và
làm cho dịch mật qua cổ một cách dễ dàng. Tuy nhiên, khi dịch này tăng lên
sẽ làm tăng nguy cơ tạo sỏi TM vì nó đóng vai trò kết dính trong việc tích tụ
các tinh thể cholesterol.

-

Chức năng vận động: Khi ăn TM co bóp đẩy dịch mật xuống tá tràng ngay từ
những phút đầu của quá trình tiêu hoá. Sự vận động này thường nhịp nhàng
với sự mở của cơ Oddi. Chức năng này thực hiện được nhờ kích thích của dây
thần kinh X và chất cholecystokinin.


17

1.4. Đặc điểm người cao tuổi
1.4.1. Định nghĩa người cao tuổi
Với đa số các nước phát triển quy định người cao tuổi là từ 65 tuổi trở lên.
Để đồng thuận giữa các quốc gia, UN lấy mốc 60 tuổi để xác định tuổi già [20].
Mốc tuổi này cũng được đề trong Luật người cao tuổi của Việt Nam [21].
1.4.2. Đặc điểm cơ thể người cao tuổi [22],[23]
1.4.2.1. Đặc điểm bệnh lí
Đặc điểm chung: già không phải là bệnh nhưng già tạo điều kiện cho
bệnh phát sinh và phát triển vì ở tuổi già có giảm khả năng và hiệu lực các
quá trình tự điều chỉnh thích nghi của cơ thể, giảm khả năng hấp thụ và dự
trữ các chất dinh dưỡng, đồng thời thường có những rối loạn chuyển hóa,
giảm phản ứng của cơ thể, nhất là giảm sức tự vệ đối với các yếu tố gây bệnh
như nhiễm trùng, nhiễm độc, các stress.
Một đặc điểm cần đặc biệt lưu ý là tính chất đa bệnh lí, nghĩa là người
cao tuổi thường mắc nhiều bệnh cùng một lúc. Có bệnh dễ phát hiện, dễ chẩn
đoán nhưng nhiều bệnh khác kín đáo hơn, âm thầm hơn, có khi nguy hiểm
hơn, cần đề phòng bỏ sót. Vì vậy, khi khám bệnh, phải rất tỉ mỉ, thăm dò toàn
diện để có chẩn đoán hoàn chỉnh, xác định bệnh chính, bệnh phụ, bệnh cần
giải quyết trước, bệnh cần giải quyết sau. Chỉ cần chẩn đoán đầy đủ thì mới
tránh được những sai sót rất phổ biến trong điều trị bệnh ở người cao tuổi.
Các triệu chứng ít khi điển hình, do đó dễ làm sai lạc chẩn đoán và đánh
giá tiên lượng. Bệnh ở người cao tuổi bắt đầu không ồ ạt, các dấu hiệu không
rõ rệt cả về chủ quan cũng như khách quan, vì vậy phát hiện bệnh có thể
chậm. Khi toàn phát, các triệu chứng cũng không rõ rệt như ở người trẻ, do đó
chẩn đoán đôi khi khó, nhất là với người yếu sức, nhiều phương pháp thăm dò
không thực hiện được. Mặc dù xuất hiện kín đáo, triệu chứng không rầm rộ và
tiến triển âm thầm, bệnh ở người cao tuổi mau ảnh hưởng đến toàn thân, dẫn


18

đến suy kiệt nhanh chóng, bệnh dễ chuyển nặng nếu không điều trị kịp thời.
Về tiên lượng, không bao giờ được chủ quan.
Khả năng hồi phục bệnh ở người cao tuổi kém. Do đặc điểm cơ thể đã
suy yếu, đồng thời lại mắc nhiều bệnh cùng một lúc (trong đó có nhiều
bệnh mạn tính) nên khi đã qua giai đoạn cấp tính, thường hồi phục rất
chậm. Vì vậy, điều trị thường lâu ngày hơn và sau đó thường phải có một
giai đoạn an dưỡng hoặc điều dưỡng. Song song với điều trị, phải chú ý
thích đáng đến việc phục hồi chức năng, phải kiên trì, phù hợp với tâm lí,
thể lực người tuổi cao.
Những bệnh thường gặp ở người tuổi cao:
-

Bệnh tim mạch, thường gặp cơn đau thắt ngực, nhồi máu cơ tim, tai biến
mạch máu não, tăng huyết áp, vữa xơ động mạch...

-

Bệnh hô hấp: viêm phế quản mạn, giãn phế nang, COPD, ung thư phổi

-

Bệnh tiêu hóa: ung thư gan, xơ gan, viêm túi mật….

-

Bệnh thận và tiết niệu: viêm thận mạn, viêm bề thận mạn, sỏi tiết niệu, u tuyết
tiền liệt

-

Bệnh nội tiết chuyển hóa: đái tháo đường, tăng cholesterol máu, tăng axit uric
máu.

-

Bệnh xương và khớp: loãng xương, thoái khớp, bệnh gout...

-

Bệnh tự miễn: những loại có tự kháng thể kháng globulin, tự kháng thể kháng
nhân, tự kháng thể đặc hiệu ...

-

Bệnh mắt: phổ biến là đục thủy tinh thể, thoái hóa võng mạc và mạch mạc, xơ
cứng tuần tiến các mạch võng mạc.

-

Bệnh tai – mũi – họng: giảm thính lực, rối loạn tiền đình, ung thư (xoang
hàm, xoang sàng, )
- Bệnh răng – hàm – mặt: u lành tính, u ác tính khoang miệng..


19

- Bệnh ngoài da: ngứa tuổi già, dày sừng tuổi già, u tuyến mồ hôi, rụng
tóc, tổn thương tiền ung thư và ung thư hắc tố..
- Bệnh tâm thần: thường gặp bệnh Alzhermer.

- Bệnh thần kinh: rối loạn tuần hoàn máu não, u trong sọ, hội chứng
ngoài bó tháp (nhất là bệnh Parkinson)…
Người già thường có sự phối hợp phức tạp của các bệnh lý trên.
1.4.2.2. Điều trị bệnh người cao tuổi
Cũng như bất cứ nguyên nhân nào, điều trị phải toàn diện, xác định rõ
nguyên nhân và có biện pháp hiệu nghiệm và an toàn nhất để điều trị.
Riêng bệnh nhân cao tuổi, cần đặc biệt chú ý đến vấn đề nâng đỡ cơ thể,
tạo điều kiện thuận lợi để chữa bệnh, nhất là phải nuôi dưỡng tốt, hỗ trợ tinh
thần, tư tưởng.
Ở cơ thể già, việc hấp thụ thuốc vào mô tế bào kém hơn về tốc độ cũng
như mức độ, chuyển hóa của dược chất không hoàn chỉnh, khả năng chống
độc của cơ thể kém, khả năng bài xuất dược cũng giảm; khối nhu mô cơ thể
giảm, ảnh hưởng đến hiệu quả của thuốc. Mặt khác, mức nhạy cảm của cơ thể
đối với thuốc cũng thay đổi, vì vậy biến chứng cũng nhiều hơn. Do đó, khi
dùng thuốc phải chú ý: tác dụng chữa bệnh của thuốc ở người cao tuổi xuất
hiện chậm và kết quả kém hơn; tác dụng phụ nhiều hơn, kéo dài, khó chấm
dứt (kể cả khi ngừng thuốc).
Nguyên tắc dùng thuốc ở người cao tuổi: nếu có phương pháp chữa bệnh
nào hiệu nghiệm mà không cần đến thuốc thì không nên dùng thuốc. Nếu nhất
thiết phải dùng thuốc để chữa thì dùng càng ít loại thuốc một lúc càng tốt. Khi
đã chọn được thuốc phải dùng, nên sử dụng liệu pháp nào an toàn và đơn giản
nhất. Chọn liều lượng thích hợp, đạt hiệu quả cao nhất, không gây tai biến
hoặc gây nhiễm độc. Khi dùng thuốc trong một thời gian dài, phải theo dõi,
kiểm tra, ghi chép, sơ kết, tổng kết từng đợt.


20

1.4.2.3. Phẫu thuật đối với người tuổi cao
Với mổ cấp cứu, phải cân nhắc giữa lợi hại của cuộc mổ gây ra. BN có

thực sự cần phải mổ cấp cứu không, mổ thì BN được gì, những nguy cơ của
cuộc mổ là gì. Luôn chuẩn bị tốt BN, những tình huống có thể xảy ra.
Với mổ phiên, do có thời gian hơn nên phải chuẩn bị kĩ hơn, nhưng cần
phải: kiểm tra toàn diện, từ đó đánh giá tình hình sức khỏe bệnh tật; làm
công tác tư tưởng với bệnh nhân làm cho họ yên tâm, tin tưởng và hợp tác
với chuyên môn; nâng cao thể lực, sức khỏe người bệnh để họ có thể chịu
đựng được phẫu thuật, nhất là những trường hợp mổ lớn; chuẩn bị tiền mê
tốt trước khi phẫu thuật. Trong kiểm tra toàn diện trước khi mổ, phải hết sức
coi trọng tiền sử người bệnh (nhất là những phẫu thuật, những lần cấp cứu
trước), phải chẩn đoán rất tỉ mỉ, gồm bệnh chính, bệnh phụ, tình trạng sức
khỏe chung.
Đối với vấn đề gây mê cần lưu ý là so với cơ thể trẻ, mức dự trữ của các
hoạt động chức năng, cơ cấu thích nghi ở người cao tuổi kém hơn, đặc biệt là
khả năng tự điều chỉnh. Mặc khác, hệ tim mạch đã suy yếu, kém chịu đựng
một khối lượng dung dịch truyền vào theo đường tĩnh mạch. Thiếu máu cơ
tim gây bất lực trong hôn mê, giảm oxy và mất máu. Họ ít nhiều có suy hô
hấp nên dễ có biến chứng khi gây mê.
Chăm sóc và hồi phục sau phẫu thuật: với suy giảm chức năng các cơ
quan, suy giảm về dinh dưỡng người cao tuổi thường có thời gian hồi phục ,
lành vết mổ lâu hơn, dễ gặp phải các biến chứng hơn, tỉ lệ tử vong cao hơn so
với người trẻ… Đến nay, tuy tỉ lệ tử vong trên người cao tuổi đã giảm đi theo
từng thập kỉ (20% trong những năm 60 xuốn còn 5-6% trong những năm 80
của thế kỉ 20) nhưng vẫn còn cao hơn nhóm trẻ tuổi từ 3-5 lần.


21

1.5. Triệu chứng sỏi túi mật
1.5.1. Triệu chứng lâm sàng
Khoảng 90% sỏi túi mật không có triệu chứng. Chỉ có một tỉ lệ rất

nhỏ (2 %) là bị đau trong 10 năm đầu tiên. Sau 10 năm, các triệu chứng giảm
dần, điều này có thể do các sỏi nhỏ hơn dường như gây triệu chứng nhiều
hơn sỏi lớn.
Triệu chứng nhẹ nhất và hay gặp nhất là từng lúc bị các cơn đau gọi là
cơn đau quặn mật ở phần bụng trên hay lệch sang phải, cũng có thể đau nặng
và xiên ra sau lưng, lan lên vai trái, đổi tư thế hay có trung tiện vẫn không
giảm đau, có thể nôn hay buồn nôn, đau kéo dài một vài giờ (nếu đau kéo dài
hơn, có thể là viêm túi mật cấp hay một tình trạng khác nặng hơn).
Thức ăn nhiều mỡ có thể khởi xướng cơn đau mấy tiếng sau ăn hoặc
về đêm.
Các chứng về tiêu hóa như cảm thấy đầy sau ăn, trướng bụng, bỏng rát
sau xương ức, ợ nước dường như không phải do chính bệnh của túi mật mà có
thể do loét dạ dày, trào ngược dạ dày-thực quản hay ăn không tiêu.
Triệu chứng viêm túi mật cấp
Khoảng 1-3% số người bị sỏi có triệu chứng bị viêm túi mật cấp,
thường gặp khi sỏi hay bùn làm kẹt ống. Các triệu chứng giống như trong đau
bụng mật nhưng dai dẳng hơn và nặng:
+ Đau dưới hạ sườn phải, có thể đau từng đợt, có những cơn đau cấp tính
kéo dài hàng giờ. Ngoài ra người bệnh có thể có những triệu chứng không đặc
hiệu như: khó chịu ở thượng vị, ăn uống khó tiêu…
+ Sốt: Gặp trong 80% trường hợp viêm túi mật cấp ở ngưòi già, bệnh
nhân suy giảm miễn dịch có thể không sốt.
+ Dấu hiệu Murphy.
+ Phản ứng thành bụng.


22

+ Sờ thấy khối ở vùng túi mật, khối đó có thể là túi mật to hay túi mật
viêm bị mạc nối đến bám hoặc có thể là áp xe quanh túi mật.

Viêm túi mật cấp nếu không điều trị có thể dẫn đến hoại thư hay thủng
túi mật nhất là ở những BN lớn tuổi nhiều khi viêm túi mật cấp nhưng các
triệu chứng lại không rõ ràng, không đặc hiệu dễ nhầm với các bệnh lý khác
làm cho chẩn đoán nhầm hay muộn.
Triệu chứng viêm túi mật mạn
Bao gồm các triệu chứng sỏi và viêm nhẹ của túi mật: đầy hơi, buồn
nôn, thấy khó chịu ở bụng sau ăn, tiêu chảy mạn (đi đại tiện 4 - 10 lần mỗi
ngày, ít nhất là 3tháng).
1.5.2. Triệu chứng cận lâm sàng
1.5.2.1. Xét nghiệm
Đối với sỏi túi mật không có triệu chứng thì thường ít có biến đổi bất
thường trong xét nghiệm hoặc là biến đổi do các bệnh lý khác kèm theo
hoặc nguyên nhân gây ra bệnh.
Cần làm đầy đủ xét nghiệm cơ bản: công thức máu, sinh hóa máu
(bilirubin, cholesteron, triglicerid…), đánh giá chức năng gan thận, tim,
phổi. Đặc biệt với các bệnh nhân lớn tuổi.
1.5.2.2. Chẩn đoán hình ảnh
Siêu âm bụng
Siêu âm là phương tiện chẩn đoán hình ảnh đầu tiên giúp phát hiện
chẩn đoán sỏi túi mật với độ chính xác và độ nhạy đều cao hơn 95% [24].
Được sử dụng thường xuyên nhất để phát hiện sỏi mật và là phương pháp
được lựa chọn để phát hiện viêm túi mật cấp.
Trong khi thực hiện siêu âm, có thể nhận được một dấu hiệu siêu âm
đặc biệt khi có viêm túi mật cấp: dấu hiệu Murphy siêu âm.


23

Chụp X quang:
X quang bụng không chuẩn bị:Đây là phương pháp nhằm phát hiện sỏi

cản quang, nhưng chỉ có 30% sỏi túi mật là cản quang. Trên X quang là hình
ảnh nốt cản quang có nhiều vòng đồng tâm.
Ngoài ra, còn có thể chụp đường mật uống, chụp túi mật và các đường
mật qua tĩnh mạch… nhưng hiện nay với vai trò của siêu âm thì các phương
pháp này ít được áp dụng trong chẩn đoán sỏi mật.
Chụp cắt lớp vi tính:
Chụp cắt lớp vi tính thường không được áp dụng đối với sỏi túi mật
đơn thuần. Có giá trị khi nghi ngờ các biến chứng như thủng, sỏi ống mật chủ,
ung thư của tụy hay của túi mật, viêm tụy cấp hay mạn, dãn các ống mật
ngoài gan.
MRI đường mật:
Là một phương pháp hiện đại, có ý nghĩa hàng đầu trong chẩn đoán sỏi
mật, nhưng đắt tiền và ít được áp dụng trong chẩn đoán sỏi túi mật đơn thuần.
1.6. Điều trị phẫu thuật bệnh sỏi túi mật
Cắt túi mật là một trong những phẫu thuật thông thường nhất trong ngoại
tổng quát cùng với mổ viêm ruột thừa. Ưu điểm đầu tiên so với điều trị không
phẫu thuật là loại bỏ được sỏi túi mật và đề phòng được ung thư túi mật.
Phẫu thuật cắt túi mật gần như là phương pháp điều trị duy nhất hữu
hiệu đối với sỏi túi mật đã có triệu chứng hoặc biến chứng. Tai biến do mổ
mở cắt túi mật thấp, dưới5%. Tai biến phẫu thuật đáng sợ nhất là tổn
thương đường mật, có thể dẫn đến rò mật và chít hẹp đường mật về sau thì
chỉ xảy ra theo tỉ lệ từ 1/500 đến 1/1000 [25],[26].
Cắt túi mật nội soi là một trong những phẫu thuật ra đời sớm nhất trong
các phẫu thuật nội soi ổ bụng.


24

Mổ cắt túi mật nội soi ngày nay đã thay thế rộng rãi cho mổ mở vì một
số các thuận lợi sau:

- Ra viện sớm và sớm trở lại với các hoạt động bình thường, các vết mổ
nhỏ nên ít đau và giảm hạn chế vận động sau mổ.
- Chi phí phẫu thuật ban đầu có thể cao hơn nhưng hồi phục nhanh và
nằm viện ngắn hơn nên chi phí chung giảm nhiều.
Nhược điểm của mổmở:
- Là phẫu thuật lớn, xâmhại.
- Có những bất lợi và biến chứng do đường mổ dài gây nên như: đau nhiều, khó

chịu do phải mang các ống dẫn lưu, khả năng tắc ruột do dính ruột.
- Dễ bị các biến chứng phổi saumổ nhất là với các bệnh nhân lớn tuổi.
- Thời gian nằm việndài.

Tuy vậy mổ mở cũng có một số thuận lợi như: rủi ro tổn thương ống
mật thấp hơn, những trường hợp chống chỉ định với mổ nội soi, mổ nội soi
thất bại.
1.7. Biến chứng của phẫu thuật
1.7.1. Biến chứng chung của phẫu thuật nội soi
1.7.1.1. Tai biến do chọc kim ổ bụng và đặt trocart:
Tỷ lệ tổn thương vào khoảng 0,025 - 0,2%. Các biến chứng thường
gặp là:
- Tổn thương mạch máu lớn trong ổ bụng: thường gặp tổn thương động
mạch chủ đoạn dưới rốn và động mạch chậu. Tĩnh mạch chủ ít bị tổn thương
hơn do nó nằm ở phía sau bên so với động mạch chủ.Tỷ lệ tổn thương mạch
máu vào khoảng 0,017 - 0,05% và tỷ lệ tử vong từ 8,8 -13%. Nguyên nhân
chính là do chọc trocar đầu tiên ở rốn, do bơm khí không đủ, khi giãn cơ
không đủ và không chọc kim theo góc 450.


25

- Tổn thương tạng: Các tạng tổn thương thường gặp là ruột non, đại
tràng, tá tràng, bàng quang và hiếm gặp hơn là gan, lách. Tỷ lệ chiếm 0,06
-0,14% và tỷ lệ tử vong vào khoảng 5% của tổng số tai biến. Những yếu tố làm
tăng nguy là ổ bụng có sẹo mổ cũ, có tiền sử viêm phúc mạc, ruột chướng hơi.
Khi có các yếu tố nguy cơ này, tốt nhất nên dùng kỹ thuật mở Hasson.
- Tổn thương mạch máu thành bụng: Chảy máu có thể do tổn thương
mạch máu thành bụng chỗ chọc trocart vào, tỷ lệ vào khoảng 0,05 – 2,5%.
Thường là tổn thương mạch thượng vị và các nhánh của nó. Khi bệnh nhân
tăng áp lực tĩnh mạch cửa thường có búi tĩnh mạch quanh rốn, nên thực hiện kỹ
thuật mở, cầm máu từng lớp một.
1.7.1.2. Tai biến của bơm hơi ổ bụng
Là biến chứng hay gặp, đôi khi rất nguy hiểm như tắc mạch khí.
- Bơm hơi ngoài phúc mạc.
- Tràn khí trung thất, tràn khí màng phổi: Biến chứng này thường xảy ra khi áp

lực bơm hơi cao >15 mmHg, đôi khi do các cơn co thành bụng khi gây mê
nông và có thể do khí thoát qua đường khoang sau phúc mạc. Tình trạng này
kết hợp với CO2 máu tăng có thể là nguyên nhân thất bại của mổ nội soi.
- Tắc mạch khí: Là biến chứng hiếm gặp.

- Đau vai gáy sau mổ gặp từ 30- 40%. Nguyên nhân thường gặp là do
tháo hơi không hết, thời gian phẫu thuật kéo dài. Khối lượng khí bơm vào ổ
bụng cũng có thể liên quan đến tỷ lệ đau sau mổ. Một số nghiên cứu gần đây
cho thấy nếu giảm khối lượng bơm hơi thì sẽ giảm tỷ lệ đau sau mổ.
1.7.2. Tai biến trong mổ cắt túi mật
Thường gặp là chảy máu, tổn thương ống mật chủ và tổn thương các
tạng lân cận. Các tai biến này có thể gặp nhiều hơn khi trong mổ dính nhiều
hoặc khó khăn về trang thiết bị, kinh nghiệm của phẫu thuật viên còn chưa
đầy đủ.