NGHIÊN cứu căn NGUYÊN sốt kéo dài và đặc điểm lâm SÀNG, cận lâm SÀNG sốt kéo dài DO VI KHUẨN ở TRẺ EM

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

O THY T

NGHIÊN CứU CĂN NGUYÊN SốT KéO DàI
Và ĐặC ĐIểM LÂM SàNG, CậN LÂM SàNG
SốT
KéO DàI DO VI KHUẩN ở TRẻ EM

LUN VN THC S Y HC

H NI 2018


B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

O THY T

NGHIÊN CứU CĂN NGUYÊN SốT KéO DàI
Và ĐặC ĐIểM LÂM SàNG, CậN LÂM SàNG
SốT
KéO DàI DO VI KHUẩN ở TRẻ EM
Chuyờn ngnh: Nhi khoa

Mó s: 60720135
LUN VN THC S Y HC
Ngi hng dn khoa hc:
1. GS.TS. PHM NHT AN
2. TS. NGUYN VN LM


HÀ NỘI – 2018
MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ.................................................................................................. 1
Chương 1: TỔNG QUAN ..............................................................................3
1.1 Sinh bệnh học của sốt .............................................................................3
1.2 Đặc điểm điều hoà thân nhiệt ở trẻ em................................................... 4
1.3 Định nghĩa của sốt kéo dài .....................................................................4
1.4 Nguyên nhân sốt kéo dài.......................................................................: 5
1.5 Biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng bệnh nhi nghi nhiễm trùng .........10
1.5.1 Triệu chứng chung........................................................................: 10
1.5.2 Biểu hiện ở một số cơ quan nhiễm khuẩn..................................... 10
1.5.3 Dấu hiệu viêm:.............................................................................. 15
1.5.4 Thay đổi Huyết động và chức năng các tạng .................................15
1.5.5 Dấu hiệu giảm tưới máu tổ chức ...................................................15
1.6 Xét nghiệm và chẩn đoán hình ảnh: .....................................................15
1.7 Tiếp cận chẩn đoán:.............................................................................. 22
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU......... 27
2.1 Đối tượng nghiên cứu..........................................................................: 27
2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn, loại trừ bệnh nhân......................................: 27
2.1.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu................................................: 27
2.2 Phương pháp nghiên cứu.....................................................................: 27
2.2.1 Thiết kế nghiên cứu:...................................................................... 27
2.2.2 Chọn mẫu:..................................................................................... 27

2.2.3 Cách đo thân nhiệt ........................................................................ 27
2.3 Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh.................................................................. 28
2.4 Phương pháp thu nhập số liệu.............................................................. 28


2.5 Các biến số........................................................................................... 28
2.5.1: Đặc điểm chung............................................................................ 28
2.5.2 Các biến số lâm sàng..................................................................... 28
2.5.3 Các biến số cận lâm sàng ..............................................................29
2.6. Xử lý số liệu........................................................................................ 30
2.7. Khống chế sai số.................................................................................. 30
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ...................................................31
3.1 Đặc điểm chung.................................................................................... 31
3.1.1 Phân bố theo tuổi......................................................................... 31
3.1.2 Phân bố theo giới........................................................................... 32
3.1.3 Phân bố theo địa dư ...................................................................... 32
3.1.4 Thời gian nhập viện....................................................................... 33
3.2. Căn nguyên sốt kéo dài........................................................................ 34
Chương 4: BÀN LUẬN................................................................................ 44
4.1. Đặc điểm chung ...................................................................................44
4.1.1. Tuổi............................................................................................... 44
4.1.2.Giới ................................................................................................44
4.1.3. Theo địa dư ...................................................................................45
4.2.Thời gian vào viện ................................................................................45
4.3.Nguyên nhân hay gặp ...........................................................................45
4.4. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng theo nguyên nhân nhiễm khuẩn 48
4.4.1 Về lâm sàng ...................................................................................48
4.4.2. Biểu hiện cận lâm sàng .................................................................52
KẾT LUẬN ...................................................................................................57
KIẾN NGHỊ ..................................................................................................59

TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC



DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1 Một số căn nguyên gây SKD ở trẻ em chia theo tuổi ...................9
Bảng 1.2 Các marker sinh học dùng trong nhiễm khuẩn huyết ...............21
Bảng 1.3 Định hướng nguyên nhân SKD ...................................................25
Bảng 3.1: Thông tin chung về bệnh nhân theo nhóm tuổi ....................... 31
Bảng 3.2 Bảng căn nguyên nhiễm trùng đường tiểu................................. 35
Bảng 3.3 Các nguyên nhân khác gây SKD .................................................36
Bảng 3.4: Đặc điểm khởi phát sốt theo nguyên nhân ................................37
Bảng 3.5 Đặc điểm mức độ sốt theo nhóm nguyên nhân ..........................38
Bảng 3.6: Đặc điểm sốt theo nhóm nguyên nhân nhiễm khuẩn ...............38
Bảng 3.7: tính chất sốt theo nhóm nguyên nhân ........................................39
Bảng 3.8 : Các biểu hiện lâm sàng theo nguyên nhân ...............................39
Bảng 3.9 : Kết quả công thức máu theo nguyên nhân ..............................40
Bảng 3.10 : Tỷ lệ bạch cầu trung tính theo căn nguyên ............................41
Bảng 3.11 Nồng độ CRP theo nguyên nhân nhiễm khuẩn....................... 42
Bảng 3.12 : Tốc độ máu lắng theo nguyên nhân........................................ 43
Bảng 3.13 Tốc độ máu lắng theo nguyên nhân nhiễm khuẩn .........................43


DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1. Lưu đồ tiếp cận bệnh nhân ............................................................26

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1: Phân bố bệnh nhân theo giới tính ......................................... 32
Biểu đồ 3.2: Phân bố bệnh nhân nghiên cứu theo địa dư ........................ 33
Biểu đồ 3.3: Phân bố theo thời gian nhập viện ..........................................33
Biểu đồ 3.4: Các căn nguyên gây bệnh....................................................... 34
Biểu đồ 3.5: Nguyên nhân nhiễm trùng gây SKD ..........................................35


1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Sốt là tình trạng tăng thân nhiệt cơ thể do rối loạn trung tâm điều nhiệt,
tạo ra ngưỡng thân nhiệt bất thường. Tuy nhiên trên thực tế ta thường xác
định tình trạng sốt khi thân nhiệt tăng mà không do các lý do sinh lý (như sau
hoạt động gắng sức, thay đổi theo chu kỳ kinh nguyệt…)[1].
Sốt kéo dài được định nghĩa từ năm 1961 bởi Petersdorf and Beeson, là
trường hợp bệnh nhân có thời gian sốt ít nhất 3 tuần với thân nhiệt ≥38,3ᵒC
trong hầu hết các ngày và vẫn chưa có chẩn đoán chắc chắn sau 1 tuần thăm
khám và làm các xét nghiệm thăm dò tích cực[2]. Hiện nay đa số các bác sỹ
lâm sàng đề nghị: sốt kéo dài là tình trạng bệnh có thời gian sốt > 2 tuần,
không tìm được nguyên nhân sau khi làm xét nghiệm để chẩn đoán căn
nguyên[1,4].
Theo các nghiên cứu của các tác giả trong nước và trên thế giới cho thấy
căn nguyên của sốt kéo dài ở trẻ em chủ yếu là do nhiễm trùng(vi khuẩn,
virut, kí sinh trùng…) tiếp theo là các bệnh của tổ chức tân, bệnh mô liên kết,
và còn một số bệnh nhân không tìm thấy căn nguyên gây sốt kéo dài.
[3,4,5,7,9,12,19,23]. Việc xác định nguyên nhân sốt kéo dài cần dựa vào các

gợi ý lâm sàng,các yếu tố dịch tễ, các bệnh kèm theo, môi trường tiếp xúc,
kinh nghiệm lâm sàng và năng lực xét nghiệm. Công nghệ xét nghiệm tiến bộ
giúp bác sỹ lâm sàng tìm ra căn nguyên gây bệnh nhanh chóng và phát hiện
thêm nhiều căn nguyên gây bệnh mới.
Nghiên cứu của Trương Thị Vân và cộng sự [4]từ tháng 4/2010 đến
tháng 3/2011 trên 74 trẻ nhập viện tại khoa truyền nhiễm, Bệnh viện Nhi
Trung ương vì sốt kéo dài > 14 ngày cho thấy: bệnh nhiễm trùng: 53 bệnh
nhân (chiếm 71,6%);; Bệnh mô liên kết (viêm khớp thiếu niên, Kawasaki): 5
(6,8%); hội chứng thực bào tế bào máu HLH: 1 (1,4%); Neuroblastome: 1


2

(1,4%) không tìm thấy nguyên nhân: 14 (18,9%). Trong số các bệnh nhân mắc
bệnh nhiễm trùng có: nhiễm trùng tiết niệu: 18 (34%); viêm phổi, nhiễm
khuẩn hô hấp: 12 (22,6%); lao (lao phổi, lao màng não): 4 (7,5%); viêm hạch:
4 ( 7,5%); nhiễm khuẩn huyết : 1 (1,9%); tiêu chảy do nhiễm khuẩn: 1 (1,9%);
virus : 10 (18,9%); Rickettsia : 1 ( 1,9%); HIV/AIDS : 2 ( 3,8%) (4).
Tại khoa Truyền nhiễm-Bệnh viện Nhi Trung ương tiếp nhận mỗi năm
khoảng 70 trẻ vào viện với chẩn đoán sốt kéo dài.Việc chẩn đoán nguyên
nhân gây bệnh gặp rất nhiều khó khăn, thời gian chẩn đoán kéo dài ảnh hưởng
đến tiên lượng bệnh, có thể dẫn đến tử vong hoặc ảnh hưởng đến sự phát triển
bình thường của trẻ, là gánh nặng tâm lý và kinh tế cho gia đình trẻ.
Hiện chưa có nghiên cứu nào tập trung vào sốt kéo dài căn nguyên do vi
khuẩn. Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu: “Nghiên cứu căn nguyên sốt
kéo dài và đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng sốt kéo dài do vi khuẩn ở trẻ
em” nhằm mục đích:
1. Xác định căn nguyên sốt kéo dài ở trẻ em tại bệnh viện Nhi Trung
Ương từ 01/6/2016 đến 30/6/2018.
2. Mô tả đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng của nhóm trẻ sốt kéo dài do

căn nguyên vi khuẩn.

Chương 1


3

TỔNG QUAN
1.1 Sinh bệnh học của sốt
Thân nhiệt được kiểm soát bởi tuyến dưới đồi thông qua phổi da và hệ
thống chuyển hóa. Những hiểu biết cơ bản về các yếu tố sinh lý bệnh điều
chỉnh nhiệt độ có thể giúp phân biệt giữa nhiệt độ bình thường và sốt. Thân
nhiệt trung bình đặc trưng theo các yếu tố: tuổi, giới, thói quen, thời gian
trong ngày, mức độ hoạt động, chu kỳ kinh nguyệt, và các yếu tố khác[1,2]. Ở
người bình thường nhiệt độ thấp nhất vào buổi sáng và cao nhất vào buổi hiều
tối, sự chênh lệch nhiệt độ này có thể tới 1°C. Ở trẻ nhỏ nhiệt độ cao hơn ở trẻ
lớn và người lớn điều này được lý giải là do tốc độ chuyển hóa và tỷ lệ diện
tích da so với cân nặng lớn hơn. [1,3]...
Sốt là kết quả của nhiều quá trình đáp ứng với từng kích thích sinh bệnh
học. [2] Sốt được cho là phản ứng có lợi để chống lại các nguyên nhân nhiễm
trùng. Vi khuẩn và virut thì nhậy cảm với nhiệt độ và mức độ biểu hiện thân
nhiệt phụ thuộc vào sản phẩm độc tố, sự phát triển và mức độ đáp ứng với
kháng sinh. [4,5]. Cơ chế của cơ thể là tăng nhiệt độ trung tâm để đáp ứng với
tình trạng nhiễm trùng. Tăng chuyển hóa của hệ thống miễn dịch, vận chuyển
lymphocyte, lysosome, và hoạt động neutrophyl và hoạt động thực bào.
Tương tự cơ thể con người tăng đào thải sắt, kẽm, đồng, các nguyên tố vi
lượng khác trong trường hợp nhiễm vi khuẩn và virut từ máu để đáp ứng với
sinh lý quá trình sốt[6]. Quá trình hoạt động tương hỗ giữa cơ chế đáp ứng tự
nhiên của sốt với cơ chế sinh bệnh học của từng căn nguyên xâm nhập.
Cơ chế gây sốt thường gặp được tóm tắt như sau:

Chất gây sốt ngoại sinh(từ vi khuẩn, virus, độc tố các protein lạ, một số
thuốc, sản phẩm của các phản ứng miễn dịch...) gây kích thích bạch cầu(đa
nhân, đơn nhân, đại thực bào...) làm sản sinh chất gây sốt nội sinh


4

(endogenous pyrogenes -IL1, IL6) gây cảm ứng neuron cảm nhiệt trung
ương(trung tâm điều nhiệt) làm kích thích tổng hợp Prostaglandin nhóm E
(PGE1) làm tăng tổng hợp AMP vòng gây tăng chuyển hoá hậu quả làm tăng
thân nhiệt.
1.2 Đặc điểm điều hoà thân nhiệt ở trẻ em:
- Trung tâm điều nhiệt chưa hoàn thiện, dễ bị rối loạn hơn so với người lớn.
- Diện tích da so với trọng lượng cơ thể lớn, vỡ vậy dễ mất nhiệt cũng
như dễ tăng thân nhiệt hơn qua tiếp xúc và bốc hơi.
- Thải nhiệt qua bốc hơi(thở nhanh, mồ hôi nhiều…) mạnh hơn.
- Sinh nhiệt nhiều và luôn hoạt động, vận cơ.
- Dễ có các rối loạn nội tiết, thần kinh – đặc biệt giai đoạn dậy thì.
- Có thể gặp một số bệnh bẩm sinh gây rối loạn thân nhiệt như thiểu sản
tuyến mồ hôi, ngoại bì...
1.3 Định nghĩa của sốt kéo dài
Sốt kéo dài không rõ nguyên nhân: được định nghĩa từ năm 1961 bởi
Petersdorf and Beeson. Là trường hợp bệnh có thời gian sốt kéo dài ít nhất 3
tuần với thân nhiệt > 38,3°C trong hầu hết các ngày, và vẫn chưa có chẩn
đoán chắc chắn sau 1 tuần thăm khám và làm các xét nghiệm thăm dò tích
cực[2].
Hiện tại chưa có sự đồng thuận về định nghĩa của sốt kéo dài ở trẻ em.
Các nghiên cứu trên thế giới mô tả thời gian SKD của bệnh nhân có thể từ 5
ngày đến 3 tuần[15]. Hiện nay đa số các bác sỹ lâm sàng đề nghị: sốt kéo dài
là tình trạng bệnh có thời gian sốt > 2 tuần, không tìm được nguyên nhân sau

khi đã làm một số xét nghiệm để chẩn đoán căn nguyên[1,3].
Sốt tái diễn:là tình trạng sốt và các triệu chứng khác tăng giảm từng đợt
với những khoảng cách không đều đặn và các triệu chứng thay đổi [3]


5

Sốt chu kỳ: là tình trạng bệnh với những giai đoạn tái diễn mà trong đó
sốt là triệu chứng chủ yếu, các triệu chứng liên quan khác thì tương tự nhau
và có thể dự đoán trước được, người bệnh cảm thấy bình thường giữa hai đợt
bệnh. Các đợt bệnh diễn ra với những chu kỳ đều đặn hoặc không đều [3]
Một trong các thách thức của sốt không rõ nguyên nhân là thiếu tiêu
chuẩn chẩn đoán. Số lượng ngày sốt trong tiền sử để chẩn đoán sốt không rõ
nguyên nhân giao động từ 5-21 ngày và yêu cầu các mức độ đánh giá y tế.
[7,8,15] Các tài liệu đầu tiên yêu cầu quãng thời gian lên đến 3 tuần để chẩn
đoán nhưng quá trình chẩn đoán cải tiến cùng các tiến bộ về xét nghiệm đã rút
ngắn quãng thời gian sốt để chẩn đoán xác định sốt kéo dài. Với tiến bộ trong
xét nghiệm phân tử đã cải thiện chẩn đoán trong nhiều bệnh nhiễm trùng, nhất
là các nguyên nhân thường gặp trong SKD.
1.4 Nguyên nhân sốt kéo dài:
SKD là chẩn đoán khó khăn cho các bác sỹ nhi khoa bởi vì thật khó để
phân biệt một tình trạng lành tính hay ác tính đe dọa tính mạng. Cụm từ SKD
có nghĩa rất rộng và có thể là các bệnh nhiễm trùng, tự miễn, ung thư, thần
kinh, gen, bệnh giả tạo và ám thị. Các bác sỹ nhi khoa phải đối mặt với thách
thức chẩn đoán không được bỏ sót bệnh nghiêm trọng hoặc các tình trạng
bệnh dễ điều trị nhưng tỷ lệ mắc cao. Nhưng may mắn là SKD không thường
biểu hiện trong các bệnh lý thông thường.
Có nhiều bệnh có thể dẫn đến sốt kéo dài. Các nhóm bệnh chính thường
gây ra sốt kéo dài gồm: Bệnh nhiễm trùng, bệnh tự miễn, bệnh ác tính, các
bệnh di truyền, chuyển hóa, các bệnh khác và không rõ nguyên nhân

[1,2,3,4,5].
Các bệnh nhiễm trùng gây sốt kéo dài:
Bệnh do vi khuẩn và Rickettsia: Bệnh nhiễm khuẩn toàn thân như: Lao,
thương hàn, bệnh giang mai, Borrelia burgdorferi, bệnh do Leptospira
(Leptospirosis), Actinomycosis, Bartonella henselae (bệnh mèo cào), bệnh do
Brucella

(Brucellosis),

Campylobacter,

Francisella

tularensis

(bệnh


6

Tularemia), Listeria monocytogenes (Listeriosis), Meningococcemia (mãn
tính), Mycoplasma pneumoniae, bệnh sốt do chuột cắn (Streptobacillus
moniliformis), Yersiniosis. Bệnh nhiễm khuẩn cơ quan: Nhiễm trùng tiết niệu,
viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, các ổ nung mủ sâu, viêm xương, nhiễm
khuẩn mạn tính tai mũi họng…
Bệnh do virus: Cytomegalovirus, viêm gan virus, bệnh tăng bạch cầu
đơn nhân nhiễm khuẩn do EBV (Epstein-Barr virus), HIV…
Bệnh do ký sinh trùng: các bệnh ký sinh trùng: bệnh do amip
(Amebiasis), Babesiosis, Giardiasis, Malaria, Toxoplasmosis, Trichinosis,
Trypanosomiasis, bệnh do ấu trùng xâm nhập nội tạng (Toxocara). Các bệnh

do nấm: Blastomycosis (ngoài phổi), Coccidiodomycosis (lan tỏa),
Histoplasmosis (lan tỏa)…
Bệnh tự miễn: bệnh viêm da cơ thanh thiếu niên (Juvenile
dermatomyositis), viêm đa khớp thanh thiếu niên (Juvenile rheumatoid
arthritis), bệnh thấp (Rheumatic fever), Lupus ban đỏ hệ thống, sốt do
thuốc, viêm tụy, bệnh huyết thanh, viêm gan …
Bệnh ác tính: u nhầy tâm nhĩ (Atrial myxoma), u mỡ hạt (Cholesterol
granuloma), bệnh

Hodgkin,

bệnh

viêm,

pseudotumor,

Leukemia,

Lymphoma, Neuroblastoma, u Wilms …
Các bệnh di truyền, chuyển hóa: Bệnh không tuyến mồ hôi, bệnh
Fabry(thiếu hụt alpha-galactosidase), Familial dysautonomia, sốt Địa Trung
Hải (Familial Mediterranean fever), Hypertriglyceridemia, Ichthyosis (bệnh
vảy cá), Sickle cell crisis…
Các bệnh khác: Bệnh viêm gan mãn tiến triển, đái tháo nhạt (do thận
hoặc không do thận), giả sốt (Factitious fever), hội chứng thực bào máu
(Hemophagocytic Lymphohistiocytosis syndrome), sốt do trung tâm điều
nhiệt của thần kinh trung ương, viêm ruột, bệnh Kawasaki, bệnh KikuchiFujimoto (viêm hạch hoại tử mô bào), viêm tụy…

7

Không rõ nguyên nhân: là những trường hợp bệnh sốt kéo dài, được làm
nhiều xét nghiệm thăm dò nhưng vẫn không xác định được nguyên nhân của bệnh.
Nghiên cứu của Trương Thị Vân & Phạm Nhật An từ tháng 4/2010 đến
tháng 3/2011 trên 74 trẻ nhập viện tại khoa truyền nhiễm, Bệnh viện Nhi
Trung ương vì sốt kéo dài > 14 ngày cho thấy: bệnh nhiễm trùng: 53 bệnh
nhân (chiếm 71,6%); Neuroblastome: 1 (1,4%); Bệnh mô liên kết (viêm khớp
thiếu niên, Kawasaki): 5 (6,8%); hội chứng thực bào tế bào máu HLH: 1
(1,4%); không tìm thấy nguyên nhân: 14 (18,9%). Trong số các bệnh nhân
mắc bệnh nhiễm trùng có: nhiễm trùng tiết niệu: 18 (34%); viêm phổi, nhiễm
khuẩn hô hấp: 12 (22,6%); lao (lao phổi, lao màng não): 4 (7,5%); viêm hạch:
4 ( 7,5%); nhiễm khuẩn huyết: 1 (1,9%); tiêu chảy do nhiễm khuẩn: 1 (1,9%);
virus : 10 (18,9%); Rickettsia: 1 ( 1,9%); HIV/AIDS : 2 ( 3,8%) (4).
Theo Nguyễn Văn Lâm & cs, nghiên cứu trên 112 trẻ sốt kéo dài tại
khoa truyền nhiễm- Bệnh viện Nhi Trung ương năm 2002-2003 thì nguyên
nhân của sốt kéo dài gồm: bệnh nhiễm trùng: 55,36%, bệnh mô liên kết:
15,18%; bệnh tổ chức tân: 6,25%; không tìm thấy nguyên nhân: 21,4 (5)
Các nghiên cứu về SKD trên trẻ em ở Mỹ cho kết quả khoảng 90% các
trường hợp tìm được căn nguyên gây bệnh, khoảng 50 % do nhiễm khuẩn, 1020 % do bệnh colagen, 10% do ung thư. Các nghiên cứu nhỏ hơn từ trước đó
cho kết quả 20-40% là nhiễm trùng, khoảng 7% bệnh colagen, 2-3% bệnh ung
thư, và có 67% không rõ nguyên nhân. Các kết quả trên có sự khác biệt lớn
do nhiều nguyên nhân không rõ ràng. Nhưng CRP, kĩ năng cấy máu được cải
thiện cũng như việc hiểu rõ hơn về virut, sinh bệnh học của vi khuẩn và các
bệnh tự miễn cũng là nguyên nhân đóng góp cho việc cải thiện SKD. Các căn
nguyên không rõ ràng và các giới hạn ở phòng xét nghiệm ở các quốc gia
đang phát triển phản ánh tình trạng bệnh tật giống các nghiên cứu ở nước Mỹ
nhiều năm về trước. [20,21,22,23,24]

8

Các tài liệu gân đây ở các quốc gia đang phát triển cho thấy tỷ lệ SKD
do nhiễm trùng thường cao. [20,21,22,23,24,25]. Chow và cộng sự trình bày
nguyên nhân SKD ở các quốc gia đang phát triển từ năm 1990 đến 2008.
Trong các nghiên cứu được xuất bản đều lớn hơn 49 bệnh nhân, nhiễm trùng
(36-78%) là nguyên nhân phổ biến hơn nhiều so với ung thư (2-12%) bệnh
colagen (2-21%) không rõ nguyên nhân 12-29%. Hầu hết các nguyên nhân là
do nhiễm trùng khi so sánh với nguyên nhân do virut ở các quốc gia phát
triển. Các báo cáo gần đây ở Thổ Nhĩ Kỳ cho thấy các căn nguyên chủ yếu
vẫn là nhiễm trùng, theo sau là bệnh ung thư và bệnh collagen. Năm 2012
nghiên cứu 95 bệnh nhân ở Iran cho thấy bệnh collagen phổ biến hơn bệnh
ung thư, nhưng có tỷ lệ cao không chẩn đoán được.
Chantada báo cáo 113 trường hợp SKD ở Argentina chia làm 3 nhóm
tuổi: 0-2 tháng, 12-59 tháng, và nhiều hơn 60 tháng. Nhiễm trùng là phổ biến
ở trong tất cả các nhóm, nhưng so với 2 nhóm còn lại thì nhóm 2-59 tháng có
tỷ lệ nhiễm trùng ít hơn. Nhóm trẻ từ 2-59 tháng có xu hướng bị nhiều các
bệnh không nhiễm trùng gây SKD. Một nghiên cứu khác từ 80 bệnh nhân ở
Thổ Nhĩ Kỳ, cho thấy nguyên nhân nhiễm trùng giảm dần theo tuổi. [21].
Sự phân bố và các yếu tố khác liên quan đến sự phổ biến của SKD ở các
quốc gia đang phát triển. Sự thịnh hành các nguyên nhân gây SKD như là
HIV, lao, sốt rét là phổ biển. Tương tự tiêm chủng vaccin ở quốc gia đang
phát triển cũng là vấn đề. Ngoài ra sự giới hạn trong công tác y tế công cộng
và các biện pháp chăm sóc sức khỏe cũng là nguyên nhân gây phổ biến SKD
và giảm tần suất phát hiện sớm sốt do vi khuẩn. Bên cạnh đó là sự kém phát
triển của hệ thống xét nghiệm cũng làm giới hạn sự phát hiện sớm bệnh tật.
Nguyên nhân sốt kéo dài theo nghiên cứu của Pizzo PA, Lovejoy FH,
Smith DH
Bảng 1.1 Một số căn nguyên gây SKD ở trẻ em chia theo tuổi

9

Trẻ < 6 tuổi (52 trường hợp)
≥ 6 tuổi
Chẩn đoán
Số ca
Chẩn đoán
Nhiễm trùng:
3 Nhiễm trùng:
Virus

4

Nhiễm trùng tiết niệu
Viêm màng não nhiễm
khuẩn

Virus

Số ca
1
8

1 Viêm nội tâm mạc
3

4

Tăng bạch cầu đơn nhân

3

3 nhiễm khuẩn

2

Viêm phổi

3 Bệnh liên cầu khuẩn

2

Viêm amiđan

3 Viêm xương

1

Nhiễm trùng huyết

3 Viêm xoang

1

Viêm xoang

2 Viêm amiđan

1

Nhiễm trùng Herpes

2 Lao

1

1 Thương hàn

1

Sốt rét

1 Nhiễm khuẩn tiết niệu

1

Áp xe amiđan

1 Viêm phổi

1

Viêm xương

1 Bệnh Collagen

1

Thương hàn

1 Bệnh viêm khớp dạng thấp

simplex toàn thể.

Bệnh Collagen

6

4 Lupus ban đỏ

7

Bệnh viêm khớp dạng thấp

3 Viêm ruột non

3

Schőnlein-Henoch

1 Viêm loét đại tràng

4

4 Viêm mao mạch

1

Bệnh Bạch cầu cấp

3 Bệnh ác tính:

1

Sarcoma tế bào võng

1 Lymphosarcoma

2

7 Leukemia

1

2 Các bệnh khác:

1

1 Hội chứng Behçet

3

Agranulocytosis

1 Viêm gan, vàng da

1

Lamellar Icthyosis

1 Viêm ruột thừa vỡ

1

Bệnh ác tính:

Các bệnh khác:
Bệnh sốt do hệ thần kinh
trung ương


10

Dị ứng sữa

1

1

Viêm phổi hít

1

9

Không có gammaglobulin

3 Không có chẩn đoán

máu
Không có chẩn đoán
Pizzo PA, Lovejoy FH, Smith DH. Prolonged fever in children: review of 100 cases.
Pediatrics. 1975;55(4):468-473. ( />
1.5 Biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng bệnh nhi nghi nhiễm trùng
1.5.1 Triệu chứng chung:
- Sốt > 38.3 độ C
- Hạ thân nhiệt < 36 độ
- Nhịp tim > 90 lần /phút
- Thở nhanh
- Thay đổi ý thức
- Phù rõ hoặc cân bằng dịch dương ( > 20 ml/kg/24 giờ )
- Tăng Glucose máu ( đường máu > 140mg/dl hoặc > 7,7mmol/l)
1.5.2 Biểu hiện ở một số cơ quan nhiễm khuẩn.
Viêm phổi: Lâm sàng thấy thay đổi tần số thở, sử dụng các cơ hô hấp
phụ, cơn ngừng thở, thở nhanh, tim đập chậm, khò khè, ran ngáy và ho.Bệnh
nhân có rales hay gõ đục qua khám lâm sàng,xuất hiện đờm mủ hay thay đổi
tính chất của đờm,phân lập được vi khuẩn qua hút xuyên khí quản hoặc chải
phế quản, hoặc sinh thiết,bệnh nhân có tổn thương trên phim X quang phổi.
Hoặc bằng chứng viêm phổi trên mô học.Huyết thanh chẩn đoán viêm phổi
không điển hình dương tính với Legionella, Clamydia hoặc Mycoplasma
Nhiễm khuẩn đường niệu có triệu chứng: sốt >38˚ C, tiểu gấp, tiểu lắt nhắt,
khó đi tiểu, hay căng tức trên xương mu. cấy nước tiểu dương tính (>105 CFU/
cm³) với không hơn hai loại vi trùng.Dipstick (+) đối với esterase và hoặc nitrate
của bạch cầu,Tiểu mủ (≥10 bạch cầu/mm³ nước tiểu hoặc ≥3 bạch cầu ở quang


11

trường có độ phóng đại cao).Tìm thấy vi trùng trên nhuộm Gram

Viêm xương tủy: sốt >380C, khớp sưng, đỏ, nóng, đau, tràn dịch khớp ở
vị trí nghi ngờ,Cấy máu dương tính.Test kháng nguyên dương tính ở
máu.Chẩn đoán hình ảnh (X quang, CT, MRI, xạ hình) chứng tỏ nhiễm khuẩn
phân lập được tác nhân gây bệnh từ xương. Có hình ảnh viêm xương tủy nhận
thấy do quan sát trực tiếp, trong lúc phẫu thuật hoặc qua xét nghiệm mô học.
Nhiễm khuẩn hệ thần kinh trung ương (Abces não, nhiễm khuẩn dưới
màng cứng, ngoài màng cứng, viêm não, Viêm màng não hoặc viêm não thất):
nhức đầu, chóng mặt, sốt >38oC, dấu hiệu thần kinh khu trú, thay đổi nhận thức,
lú lẫn, cứng cổ, dấu hiệu màng não, dấu hiệu thần kinh sọ não, tình trạng kích
thích. Xét nghiệm phân lập được tác nhân gây bệnh từ mô não hoặc màng
cứng,cấy máu dương tính, hình ảnh abcess hoặc bằng chứng nhiễm khuẩn nội sọ
nhìn thấy được trong lúc phẫu thuật hoặc qua xét nghiệm mô học. Tăng IgM
hoặc tăng 4 lần IgG. Nhìn thấy tác nhân gây bệnh qua soi kính hiển vi mô não
hoặc vùng abcess lấy ra từ chọc hút hoặc sinh thiết trong lúc phẫu thuật. Chẩn
đoán hình ảnh (X quang, CT, MRI, xạ hình, chụp mạch máu) chứng tỏ nhiễm
khuẩn. Dịch não tủy: Tăng bạch cầu, tăng protein và hay giảm đường. Có thể tìm
thấy vi khuẩn trên phết nhuộm gram dịch não tuỷ.
Nhiễm khuẩn tai mũi họng: : Sốt >38°C, đỏ, đau, chảy mủ,tìm ra tác
nhân gây bệnh trên phết nhuộm gram.có thể phân lập được vi khuẩn trên các
dịch tiết và cấy máu ra vi khuẩn.
Nhiễm trùng hệ tiêu hóa: sốt >38°C, buồn nôn, nôn, đau bụng, ỉa lỏng
cấp tính, ỉa lỏng kéo dài, soi phân, cấy phân ra vi khuẩn, nội soi, Xquang nghi
ngờ tổn thương đường tiêu hóa hoặc cấy máu dương tính với vi khuẩn đường
tiêu hóa. Các xét nghiệm huyết thanh chẩn đoán một số vi khuẩn khu trú đặc
trưng ở đường tiêu hóa.
Nhiễm trùng da và mô mềm: Đau, sưng, đỏ, nóng tại chỗ, chảy mủ, mụn


12

mủ hoặc bóng mủ,phân lập được vi khuẩn trên ở mủ, tìm thấy tế bào khổng lồ đa
nhân qua soi bằng kính hiển vi mô tổn thương. Hình ảnh abces hoặc bằng chứng
của nhiễm khuẩn khác thấy đuợc qua phẫu thuật hoặc xét nghiệm mô học Biểu
hiện lâm sàng
Lao sơ nhiễm:Các triệu chứng thường kín đáo, nếu có thường mệt mỏi,
sốt về chiều nhiệt độ không cao, kém ăn, gầy yếu không tăng cân, ho khúc
khắc kéo dài, hạch cơ ức đòn chũm sưng lớn, ban đỏ dạng nốt, viêm kết giác
mạc. IDR dương tính, có tiếp xúc nguồn lây, X quang có hình ảnh lao sơ
nhiễm. Lao phổi:Các triệu chứng cũng thường kín đáo, nếu có biểu hiện như
viêm phổi,sốt, ho, ho có đàm, gầy yếu sụt cân, không cải thiện với kháng sinh
điều trị.Phế quản phế viêm lao:Biểu hiện như viêm phổi, X quang hình ảnh
phế quản phế viêm, không cải thiện với kháng sinh điều trị.Lao màng phổi:Có
tràn dịch màng phổi, có thể cả hai bên, dịch màu vàng chanh, chủ yếu tế bào
lympho, có thể phát hiện vi khuẩn lao trong 1/2 trường hợp qua nuôi cấy.Lao
kê:Đây là thể lao nặng, lao toàn thân, tổn thương nhiều cơ quan, do vi khuẩn
lan tràn theo đường máu, tổn thương đặc hiệu trên X quang phổi với hình ảnh
dạng hạt kê. Lâm sàng: sốt cao, sốt kéo dài, chán ăn, sụt cân, gan, lách, hạch
lớn, xuất hiện các dấu hô hấp, thở nhanh, khó thở, ho, nghe được ran khắp cả
hai phế trường, có thể kèm các dấu hiệu của lao màng não.Lao hạch:Lao hạch
ngoại biên, hạch sâu, thường gặp trong lao trẻ em, vi khuẩn xâm nhập hạch
theo đường bạch huyết, hạch thường thấy ở cổ, đầu, cơ ức đòn chũm. Thường
biểu hiện nhiều hạch, diễn biến sưng lớn từ từ, không đau, chắc và dính,
không điều trị hạch tiến triển thành áp xe lạnh và dò mủ màu vàng nhạt, để lại
sẹo ngoài da.Lao màng bụng:Trong bối cảnh lao đường tiêu hoá, lao ruột, lao
phúc mạc, gồm sốt, biếng ăn, đau bụng lâm râm tái đi, tái lại, bụng chướng,
bụng báng, dịch khu trú hoặc tự do ổ bụng.Lao màng não:Bộc phát sau giai
đoạn khu trú các củ lao tại não, củ lao vở vào màng não gây lao màng não.


13

Diễn tiến qua 3 giai đoạn:Giai đoạn1: Khởi đầu thay đổi tính tình, nếu đi học
thì học kém đi, chán ăn, buồn nôn, nôn, sốt. Từ 1 - 4 tuần sẽ xuất hiện các
biểu hiện thần kinh của giai đoạn hai.Giai đoạn 2: Trẻ kích thích, đau đầu,
cứng cổ, Kernig, brudzinski, kèm các dấu liệt dây thần kinh sọ não
(III,IV,VI,VII,VIII). Trẻ có thể nói lua, không nói được, mất định hướng, liệt
nữa người, cử động bất thường và co giật .Giai đoạn 3: Đây là giai đoạn rối
loạn chức năng não: bệnh nhi lơ mơ, hôn mê, hay có tư thế mất não hoặc bóc
vỏ não, thở không đều, đồng tử dãn, nằm bất động.Lao cột sống:Đau cột sống
âm ỉ, tại một điểm cố định, dai dẳng, đau nhiều về chiều tối, hạn chế vận
động, khó quay, khó cúi, khó vặn người, biến dạng cột sống, sốt nhẹ về chiều,
mệt mỏi. Tổn thương tiến đến áp xe lạnh, xuất hiện liệt do chén ép tuỷ. X
quang cột sống: phá huỷ đốt sống, hẹp khe khớp.Lao khớp háng:Đau khớp
háng âm ỉ, đau nhiều về chiều và đêm, hạn chế vận động khớp, đi lại khó
khăn, biến dạng khớp thường là một bên, sốt về chiều, mệt mỏi. X quang
khớp háng hai bên: tổn thương đầu xương đùi, ổ khớp, hẹp khe khớp.
Cận lâm sàng:Công thức máu:Có thể có thiếu máu nhẹ, bạch cầu không
tăng, lymphocyte chiếm ưu thế.tốc độ lắng máu:Tăng trong hầu hết các
trường hợp.
IDR - phản ứng nội bì:dương tính, ngoại trừ trường hợp trẻ bị giảm miễn
dịch hoặc lao giai đoạn nặng.X quang Phổi:Tổn thương lao sơ nhiễm: phức
hợp nguyên thuỷ, hạch rốn phổi lớn, viêm rãnh liên thuỳ, lao tại phổi : hình
ảnh PQPV, tràn dịch, lao kê. X quang xương:Tổn thương lao trong lao khớp
háng, lao cột sống. Khảo sát dịch các khoang:Như dịch não tuỷ, dịch màng
bụng, dịch màng phổi thường thấy màu vàng nhạt, protein tăng, bạch cầu tăng
vừa phải, lymphocyte chiếm ưu thế, không tìm thấy vi trùng sinh mủ. Sinh
thiết:thường là các hạch ngoại biên, các tổ chức nghi lao: nhiều tế bào
lympho, tế bào bán liên, hình ảnh bả đậu. Soi tươi và cấy:các mấu nghiệm

14

nghi lao như: dịch dạ dày, đàm, dịch não tuỷ, dịch màng bụng, dịch màng
phổi, tìm vi khuẩn lao. Tỷ lệ dương tính thấp. Phản ứng PCR:Phản ứng có độ
nhạy khá cao, chẩn đoán dương tính, thực hiện với công nghệ gen hiện đại,
tìm DNA vi khuẩn lao trong các mẩu nghiệm nghi lao.
Bệnh thương hàn
Trẻ có các biểu hiện sau: Sốt cao liên tục > 5 ngày, Rối loạn tiêu hóa:
nôn trớ, đau bụng, thay đổi tính chất phân: tiêu chảy, táo bón hay tiêu đờm
máu, tiêu phân đen.Khám lâm sàng: Vẻ mặt nhiễm trùng nhiễm độc: môi khô,
lưỡi đỏ, Bụng chướng: có thể ấn đau hạ sườn phải, gan to, lách to. Dấu hiệu
khác: thiếu máu, vàng da, phù, tràn dịch đa màng, dấu màng não. Dấu hiệu
biến chứng nặng( Rối loạn tri giác,trụy mạch, Rối loạn nhịp tim (mạch chậm,
gallop), Xuất huyết tiêu hóa: tiêu phân đen, ói ra máu, Thủng ruột: đau bụng,
phản ứng thành bụng.
Xét nghiệm để chẩn đoán: Cấy máu: nên thực hiện sớm và trước dùng
kháng sinh.Phản ứng Widal: chỉ thực hiện sau 1 tuần mắc bệnh. Cấy tủy chỉ
thực hiện ở các trường hợp chẩn đoán khó khăn (lâm sàng không điển hình,
không đáp ứng với điều trị, cấy máu và Widal âm tính). Cấy phân, cấy nước
tiểu. Siêu âm bụng.
Xét nghiệm để theo dõi phát hiện biến chứng: Hct khi có nghi ngờ xuất
huyết tiêu hóa.Điện giải đồ khi có rối loạn tri giác hoặc suy kiệt.Chức năng
gan khi có vàng da (nghi ngờ biến chứng viêm gan). Chọc dò tủy sống khi
nghi ngờ viêm màng não. Điện tâm đồ khi có rối loạn nhịp tim. X-quang bụng
đứng khi nghi ngờ thủng ruột.
1.5.3 Dấu hiệu viêm:
- Tăng bạch cầu > 12.000/ml


15

- Hoặc giảm bạch cầu < 4000/ml
- Số lượng bạch cầu bình thường nhưng tỉ lệ bạch cầu non > 10%
- Protein C phản ứng ( CRP) > 2 lần bình thường
- Procalcitonin > 2 lần bình thường
1.5.4 Thay đổi Huyết động và chức năng các tạng
- Tụt huyết áp so với bình thường của lứa tuổi đó
- Giảm oxy máu động mạch ( PaO2 /FiO2 < 300)
- Thiểu niệu cấp ( nước tiểu < 0,5ml/kg/giờ ít nhất trong 2 giờ , mặc dù
được bù đủ dịch )
- Tăng Creatinin > 0,5 mg /dl hoặc 44,2 µmol/l
- Rối loạn đông máu ( INR > 1,5 hoặc aPTT > 60 giây)
- Giảm tiểu cầu ( số lượng < 100.000/µl)
- Bụng chướng ( không nghe thấy tiếng nhu động ruột )
- Tăng Bilirubin máu ( bilirubin toàn phần > 4 mg /dl hoặc 70 µmol/l)
1.5.5 Dấu hiệu giảm tưới máu tổ chức
- Tăng lactate máu máu ( > 1 mmol/l)
- Chậm làm đầy mao mạch (ấn ngón tay vào da nếu da hồng trở lại > 2 giây)
1.6 Xét nghiệm và chẩn đoán hình ảnh:
Xét nghiệm được dùng để chẩn đoán nguyên nhân của sốt. Tổng phân
tích tế bào máu cho các gơi ý đặc trưng khác nhau giữa các căn nguyên như
giữa nhiễm khuẩn với không nhiễm khuẩn. Cũng thường khuyến cáo cấy máu
và cấy nước tiểu tìm căn nguyên , việc cấy này có thể lặp lại nhiều lần. Nếu
bệnh nhân có các biểu hiện thần kinh thì việc xét nghiệm dịch não tủy là cần
thiết. Chúng ta nên nuôi cấy tìm căn nguyên trước khi sử dụng kháng sinh
tránh các trường hợp dùng kháng sinh không cần thiết. Sự bất bình thường
các thành phần điện giải đồ, hoặc men gan gợi ý các bệnh lý về virut. Các xét
nghiệm đặc thù liên quan đến HIV, lao, vi khuẩn không điển hình, virut

16

thường khá đắt và kết quả thường phải chờ đợi vài ngày đến hàng tuần. Các
xét nghiệm này nên được làm khi có các yếu tố nguy cơ đặc trưng hoặc có sự
đặc biệt trong quá trình khám lâm sàng.
Khi nghi ngờ bệnh nhân có tình trạng viêm nhiễm, chúng ta thường xét
nghiệm công thức máu để tìm tỷ lệ bạch cầu. Xét nghiệm công thức bạch cầu
cho chúng ta 2 thông số gồm tổng số lượng và phần trăm các loại bạch cầu.
Trong máu, như chúng ta đã biết bạch cầu có 2 loại: có hạt (Bạch cầu ái toan,
ái kiềm,Bạch cầu đơn nhân), không hạt (lympho bào và mono bào). Bạch cầu
là thành phần quan trọng của hệ miễn dịch. Khi có tình trạng viêm, nhiễm,
chấn thương, Bạch cầu tiết ra chất CSF (colony-stimulating factor). Chất này
kích thích tủy tăng sản xuất Bạch cầu, còn gọi là Bạch cầu chuyền trái( khi đó
Bạch cầu non có số lượng lớn hơn Bạch cầu trưởng thành). Ở người có tủy
bình thường, số lượng Bạch cầu có thể gấp đôi trong vài giờ. Cơ chế chống lại
các tác nhân lạ của Bạch cầu là qua cơ chế thực bào. Sự thực bào đó chỉ mang
tính tạm thời khác với bệnh Bạch cầu (sự thực bào luôn xảy ra và tiến triền).
Xét nghiệm công thức BC được chỉ định trong các bệnh viêm và nhiễm trùng,
ung thư máu, ung thư hạch và bất thường tủy xương. Tuy nhiên, BC có thể
tăng trong những trường hợp căng thẳng về thể chất lẫn tinh thần, bất cứ một
trường hợp viêm nhiễm hay căng thẳng cấp tính đều có thể làm tăng sản xuất
BC. BC có giá trị bình thường 4500-10000/microlit máu. BC có số lượng thay
đỏi theo tuổi: tăng ở trẻ nhỏ, thai phụ, giảm ở người già. BC giảm trong suy
tủy, bệnh collagen sinh ra chất gây độc tế bào( ví dụ như lupus ban đỏ) , bệnh
gan, lách, nhiễm xạ, nhiễm siêu vi, nhiễm trùng nặng. BC tăng trong bệnh
nhiễm trùng, viêm (ví dụ như dị ứng, viêm khớp dạng thấp), và các bệnh
không nhiễm trùng như thiếu máu, ung thư máu, stress nặng về thể chất và
tinh thần, tổn thương mô (ví dụ như bỏng). Trẻ sơ sinh có tới 70% là bạch cầu
đa nhân, từ tháng thứ 3 trở đi chỉ còn 35% là các bạch cầu đa nhân (lúc này
chủ yếu là lympho bào). Công thức bạch cầu dần ổn định đến sau tuổi dậy thì

17

mới bằng người trưởng thành. Trong đánh giá xét nghiệm tổng phân tích tế
bào máu đồng thời với xác định giá trị tương đối (là tỷ lệ % của từng bạch
cầu), các nhà lâm sàng còn xác định giá trị tuyệt đối (số lượng từng loại bạch
cầu có trong 1lít máu). Chỉ số này rất cần cho sự tiên lượng bệnh.
Bạch cầu đa nhân trung tính (N) tăng >70% trong các trường hợp nhiễm
khuẩn cấp, quá trình làm mủ, viêm tĩnh mạch, nghẽn mạch, nhồi máu cơ tim, nhồi
máu phổi. Nó còn tăng trong co giật động kinh, đưa protein vào trong cơ thể, chảy
máu phúc mạc nhẹ. Đồng thời với N tăng còn có bạch cầu đũa (stab) tăng.
- Bạch cầu đa nhân trung tính giảm <60% trong các trường hợp nhiễm
trùng tối cấp, nhiễm virus kỳ toàn phát, sốt rét, cường lách, nhiễm độc, suy
nhược tuỷ.
- Bạch cầu đa nhân ưa acid (E) tăng nhẹ và thoáng qua gặp trong hồi
phục sau nhiễm trùng, khử độc protein. E tăng liên tục trong các bệnh giun
sán, dị ứng, bệnh chất tạo keo.Bạch cầu đa nhân ưa acid giảm trong sốc, trong
hội chứng Cushing, trong giai đoạn điều trị bằng corticoid.
- Bạch cầu đa nhân ưa base (B) tăng trong một số trường hợp viêm mạn tính
kéo dài, viêm hồi phục. B còn thay đổi trong một số trường hợp nhiễm độc.
- Bạch cầu đơn nhân monocyt (M) tăng trong nhiễm trùng, bệnh bạch
cầu, nhiễm virus. M giảm trong một số trường hợp nhiễm độc.
- Bạch cầu đơn nhân lymphocyt (L) tăng do tăng sinh trong nhiễm khuẩn
mạn tính, nhiễm virus, giai đoạn lui bệnh của nhiễm trùng.
Các phản ứng gợi ý tình trạng viêm như CRP, độ lắng đọng hồng cầu (ESR),
và feritin là các xét nghiệm thường được làm trong SKD. Các xét nghiệm này
không đặc hiệu cho nguyên nhân và không dùng để chẩn đoán. Nói cách khác các
giá trị này tăng có ý nghĩa khuyến khích các bác sỹ cân nhắc tình trạng nhiễm
trùng. Việc đánh giá mức độ nặng của bệnh đôi khi không tương ứng với mức độ