Luận án tiến sĩ Y học: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh tổn thương hệ động mạch cảnh trong ở bệnh nhân đột quỵ nhồi máu não

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ QUỐC PHÒNG

HỌC VIỆN QUÂN Y
=======

PHÙNG ĐỨC LÂM

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, HÌNH ẢNH
TỔN THƯƠNG HỆ ĐỘNG MẠCH CẢNH TRONG
Ở BỆNH NHÂN ĐỘT QUỴ NHỒI MÁU NÃO

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Hµ NéI – 2017


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ QUỐC PHÒNG

HỌC VIỆN QUÂN Y
=======

PHÙNG ĐỨC LÂM

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, HÌNH ẢNH
TỔN THƯƠNG HỆ ĐỘNG MẠCH CẢNH TRONG
Ở BỆNH NHÂN ĐỘT QUỴ NHỒI MÁU NÃO

Chuyên ngành: Thần kinh
Mã số: 62 72 01 47

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
1. PGS.TS. Nguyễn Minh Hiện
2. PGS.TS. Lê Văn Trường

Hµ NéI – 2017


LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu,
kết quả trong luận án là trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳ
công trình nào khác.
Tác giả luận án

Phùng Đức Lâm


LỜI CẢM ƠN
Để hoàn thành luận án này, chúng tôi xin bày tỏ lòng cảm ơn sâu sắc đến:
Ban Giám đốc Học viện Quân y, Phòng đào tạo sau đại học, và các
phòng, khoa, ban liên quan.
Tôi xin chân thành cảm ơn tới GS.TS. Nguyễn Văn Chương, Nguyên
chủ nhiệm Bộ môn Thần kinh, PGS.TS. Phan Việt Nga, Chủ nhiệm Bộ môn,
PGS.TS. Nhữ Đình Sơn, Trưởng khoa Thần kinh - Học viện quân y, và các
giáo viên Bộ môn đã giúp đỡ tạo điều kiện cho tôi hoàn thành luận án.
Đặc biệt, tôi bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS. Nguyễn Minh Hiện,
Nguyên chủ nhiệm Khoa Thần kinh bệnh viện 103 và PGS.TS. Lê Văn Trường,

Viện trưởng Tim mạch, Bệnh viện Ttrung ương quân đội 108 những người
thầy trực tiếp hướng dẫn, giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và thực
hiện luận án với tất cả nhiệt tình và tâm huyết.
Xin chân thành cám ơn các Thầy, Cô trong Hội đồng chấm luận án
các cấp đã đóng góp nhiều ý kiến quý báu giúp tôi hoàn thiện bản luận án.
Tôi luôn biết ơn các bác sĩ, điều dưỡng, nhân viên khoa Nội Thần kinh,
Khoa chẩn đoán hình ảnh, Đảng ủy - Ban giám đốc Bệnh viện đa khoa Hữu
Nghị Việt Tiệp Hải phòng, đã luôn giúp đỡ tôi thực hiện luận văn này.
Tôi đặc biệt gửi lời cảm ơn sâu sắc đến gia đình, bố, mẹ, anh chị em và
bạn bè luôn động viên chia sẻ với tôi trong quá trình học tập và hoàn thành
luận án này.
Cuối cùng, tôi rất cảm ơn Vợ và các con yêu quí luôn là nguồn động
viên, giúp đỡ, an ủi, sát cánh cùng tôi vượt qua khó khăn để hoàn thành tốt
được công việc và luận án này.
Tác giả

Phùng Đức Lâm


MỤC LỤC
Trang phụ bìa

Trang

Lời cam đoan
Lời cảm ơn
Mục lục
Danh mục chữ viết tắt
Danh mục bảng
Danh mục biểu đồ

Danh mục hình

ĐẶT VẤN ĐỀ.................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU.....................................................3
1.1. Tình hình nghiên cứu trên thế giới và trong nước về nhồi máu não hệ
động mạch cảnh trong.............................................................................3
1.1.1. Các nghiên cứu trên thế giới.........................................................3
1.1.2. Các nghiên cứu trong nước............................................................6
1.2. Sơ lược giải phẫu động mạch não...........................................................9
1.2.1. Hệ động mạch cảnh trong..............................................................9
1.2.2. Các vòng nối của tuần hoàn não..................................................11
1.3. Sinh lý bệnh của đột quỵ nhồi máu não................................................12
1.3.1. Cơ chế cục tắc huyết khối............................................................12
1.3.2. Cơ chế huyết động học.................................................................13
1.4. Đặc điểm lâm sàng của đột quỵ nhồi máu não.....................................13
1.4.1. Hội chứng tắc động mạch cảnh trong.........................................13
1.4.2. Hội chứng động mạch não trước.................................................14
1.4.3. Hội chứng động mạch não giữa..................................................14
1.4.4. Hội chứng động mạch não sau....................................................14
1.4.5. Hội chứng động mạch mạch mạc trước......................................15
1.5. Các yếu tố nguy cơ của đột quỵ não.....................................................15
1.5.1. Những yếu tố nguy cơ không thay đổi được..............................15


1.5.2. Những yếu tố nguy cơ thay đổi được.........................................15
1.5.3. Một số yếu tố nguy cơ khác.........................................................17
1.6. Vữa xơ động mạch................................................................................18
1.6.1. Các yếu tố nguy cơ của nhồi máu não........................................18
1.6.2. Tiến trình vữa xơ động mạch.......................................................18
1.7. Nguyên nhân của đột quỵ nhồi máu não...............................................23

1.8. Các phương pháp cận lâm sàng khảo sát hệ động mạch cảnh..............24
1.8.1. Chụp động mạch số hóa xóa nền.................................................24
1.8.2. Chụp cắt lớp vi tính sọ não..........................................................25
1.8.3. Chụp cộng hưởng từ.....................................................................32
1.8.4. Siêu âm doppler............................................................................33
1.9. Một số xét nghiệm cần làm trong nhồi máu não...................................33
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.....34
2.1. Đối tượng nghiên cứu...........................................................................34
2.1.1. Số lượng bệnh nhân......................................................................34
2.1.2. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân.........................................................34
2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ.......................................................................34
2.1.4. Chia nhóm nghiên cứu.................................................................35
2.2. Thiết kế nghiên cứu...............................................................................37
2.3. Nội dung nghiên cứu.............................................................................37
2.3.1. Nghiên cứu các yếu tố nguy cơ...................................................37
2.3.2. Nghiên cứu lâm sàng....................................................................39
2.3.3. Nghiên cứu cận lâm sàng.............................................................41
2.3.4. So sánh đột quỵ nhồi máu não có vữa xơ hệ động mạch cảnh và
đột quỵ nhồi máu não không vữa xơ hệ động mạch cảnh..........48
2.3.5. Phân tích mối liên quan một số yếu tố nguy cơ với vữa xơ hệ
động mạch cảnh trong...................................................................48


2.3.6. Phân tích mối liên quan giữa tổn thương hệ động mạch cảnh
trong (động mạch ngoài sọ, động mạch trong sọ) với lâm sàng
và hình ảnh tổn thương não trên chụp cắt lớp vi tính.................48
2.3.7. So sánh giái trị chẩn đoán cắt lớp vi tinh 64 dãy và DSA trong
hẹp tắc hệ động mạch cảnh trong.................................................49
2.4. Xử lý các số liệu nghiên cứu.................................................................49
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU.................................................51

3.1. Đặc điểm chung của đột quỵ nhồi máu não..........................................51
3.1.1. Tuổi và giới...................................................................................51
3.1.2. Thời điểm xảy ra đột quỵ nhồi máu não.....................................52
3.1.3. Thời gian từ khi xảy ra đột quỵ nhồi máu não đến khi tới viện.....53
3.1.4. Thời gian khởi phát trong năm đột quỵ nhồi máu não..............53
3.1.5. Hoàn cảnh xảy ra đột quỵ nhồi máu não....................................54
3.1.6. Cách khởi phát đột quỵ não nhồi máu não.................................55
3.3. Đặc điểm tỷ lệ, vị trí, số lượng và kích thước ổ nhồi máu não.............60
3.4. Lâm sàng đột quỵ nhồi máu não...........................................................62
3.4.1. Các dấu hiệu tiền triệu đột quỵ nhồi máu não...........................62
3.4.2. Lâm sàng đột quỵ nhồi não................................................................63
3.4.3. Mức độ khiếm khuyết thần kinh của bệnh nhân đột quỵ nhồi máu não. .64
3.4.4. Mức độ liệt chi của bệnh nhân đột quỵ nhồi máu não...............65
3.5. Các yếu tố nguy cơ của bệnh nhân đột quỵ nhồi máu não....................69
3.5.1. Các yếu tố nguy cơ thường gặp trên một bệnh nhân.................69
3.5.2. Sự phân bố các yếu tố nguy cơ theo tuổi ở nhóm vữa xơ.........70
3.5.3. Các yếu tố nguy cơ ở một bệnh nhân.........................................71
3.5.4. Các yếu tố nguy cơ phối hợp trên một bệnh nhân.....................72
3.5.5. Mức huyết áp khi bệnh nhân nhập viện......................................73
3.6. So sánh giá trị chẩn đoán của cắt lớp vi tính 64 dãy và DSA...............78


CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN...........................................................................82
4.1. Một số đặc điểm chung đột quỵ nhồi máu não.....................................82
4.1.1. Tuổi................................................................................................82
4.1.2. Giới................................................................................................83
4.1.3. Thời điểm xảy ra đột quỵ.............................................................83
4.1.4. Thời gian khởi phát trong năm đột quỵ nhồi máu não..............84
4.1.5. Hoàn cảnh xẩy ra đột quỵ nhồi máu não....................................85
4.1.6. Thời gian từ khi xảy ra đột quỵ đến khi tới viện.......................85

4.1.7. Đặc điểm khởi phát......................................................................86
4.2. Đặc điểm tỷ lệ, vị trí và tính chất vữa xơ hệ động mạch cảnh ở bệnh
nhân đột quỵ nhồi máu não...................................................................86
4.2.1. Vị trí, số động mạch vữa xơ........................................................86
4.2.2. Tính chất mảng vữa xơ hệ động mạch cảnh...............................88
4.3. Đặc điểm tỷ lệ, vị trí, số lượng và kích thước ổ nhồi máu não.............89
4.3.1. Vị trí tổn thương nhồi máu não...................................................89
4.3.2. Kích thước ổ nhồi máu não.........................................................89
4.3.3. Số lượng ổ nhồi máu não.............................................................90
4.4. Lâm sàng nhồi máu não và mối liên quan hình ảnh vữa xơ hệ động
mạch cảnh trong, hình ảnh ổ nhồi máu não...........................................91
4.4.1. Các triệu chứng lâm sàng............................................................91
4.4.2. Mức độ khiếm khuyết thần kinh của bệnh nhân nhồi máu não theo
thang điểm NIHSS và mức độ liệt chi theo Hội đồng Y học Anh......92
4.5. Một số yếu tố nguy cơ hệ động mạch cảnh...........................................96
4.5.1. Tăng huyết áp...............................................................................96
4.5.2. Hút thuốc lá...................................................................................98
4.5.3. Tiền sử đột quỵ não......................................................................99
4.5.4. Bệnh đái tháo đường..................................................................100


4.5.5. Rối loạn lipid máu......................................................................101
4.5.6. Nghiện rượu................................................................................104
4.5.7. Thiếu máu não thoảng qua (TMNTQ)......................................104
4.5.8. Mối liên quan các yếu tố nguy cơ đột quỵ nhồi máu não vữa xơ
với vị trí, số lượng động mạch và mức độ hẹp động mạch ngoài
sọ và trong sọ...............................................................................106
4.5.9. Sự kết hợp giữa các yếu tố nguy cơ trên bệnh nhân đột quỵ
nhồi máu não có vữa xơ hệ mạch cảnh......................................109
4.6. So sánh kết quả chụp DSA và cắt lớp vi tính 64 dãy trong chẩn đoán

hẹp tắc hệ động mạch cảnh trong........................................................111
KẾT LUẬN.................................................................................................114
KIẾN NGHỊ................................................................................................116
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN
CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
STT

Phần viết tắt

Phần viết đầy đủ

1.

ACA

Anterior cerebral artery (Động mạch não trước)

2.

BMI

Bo dy mass index (Hình chiếu đậm độ tối đa)

3.

CCA

4.

CHT

Common carotid artery
(Động mạch cảnh chung)
Cộng hưởng từ

5.

CLVT

Cắt lớp vi tính

6.

CR

Curved Refomat (Tạo hình đường cong)

7.

cs

Cộng sự

8.

ĐM

Động mach

9.

DSA

10.

ĐTĐ

Digital Subtraction Angiography
(Chụp mạch số hóa xóa nền)
Đái tháo đường

11.

ECAS

12.

ECST

13.

HATT

Extracranial Atherosclerosis
(Vữa xơ hẹp động mạch ngoài sọ)

European Carotid Surgery Trial
(Nghiên cứu phẫu thuật mạch cảnh ở Châu Âu)
Huyết áp tâm thu

14.

HATTr

Huyết áp tâm trương

15.

HU

Hounsfield (Chỉ số khối cơ thể)

16.

ICA

Internal Carotid artery (Động mạch cảnh trong)

17.

ICAS

18.

MCA

Intracranial Atherosclerosis
(Vữa xơ hẹp động mạch trong sọ)
Middle Cerebral artery (Động mạch não giữa)


19.

MIP

Maximum Intensity Projection
(Tái tạo thể tích đa mặt phẳng)
Multiplanar Volum Reformat (Xử lý thể tích)

20.

MPR

21.

NASCET

22.

NMN

North American Symptomatic Carotid
Endarterectomy (Thử nghiệm cắt bỏ nội mạc động
mạch cảnh hẹp có triệu chứng ở Bắc Mỹ)
Nhồi máu não

23.

TB

Tế bào

24.

THA

Tăng huyết áp

25.

TMNTQ

Thiếu máu não cục bộ thoảng qua

26.

VA

Vertebral artery (Động mạch đốt sống)

27.

VR

VolumeT Rendering (Xử lý thể tích)

DANH MỤC BẢNG
Bảng

Tên bảng

Trang

1.1.

Phân loại nguyên nhân nhồi máu não theo TOAST..................23

2.1.

Chỉ tiêu đánh giá huyết áp theo JNC VII...................................37

2.2.

Đánh giá các rối loạn chuyển hóa lipit máu theo NCEP ATP III
............................................................................................................39

2.3.

Đánh giá tình trạng rối loạn ý thức bằng thang điểm Glasgow
............................................................................................................40

2.4.

Đánh giá mức độ nặng bằng thang điểm đột quỵ của viện sức
khỏe Quốc gia Hoa Kỳ- Thang điểm đánh giá đột quỵ NIHSS
............................................................................................................41

2.5.

Phân độ sức cơ theo Hội đồng nghiên cứu y học Anh...............41


3.1.

Thời điểm xuất hiện đột quỵ nhồi máu não...............................52

3.2.

Thời gian xảy ra đột quỵ nhồi máu não đến khi tới viện.........53

3.3.

Hoàn cảnh xảy ra đột quỵ nhồi máu não....................................54

3.4.

Cách khởi phát đột quỵ nhồi máu não có vữa xơ và nhồi máu
não không vữa xơ hệ động mạch cảnh........................................55

3.5.

Tỷ lệ vữa xơ hệ động mạch cảnh ở bệnh nhân đột quỵ nhồi máu não
............................................................................................................55

3.6.

Tỷ lệ vị trí vữa xơ hẹp hệ động mạch cảnh cùng bên nhồi máu não.56

3.7.

Tỷ lệ vị trí vữa xơ hẹp hệ động mạch cảnh khác bên nhồi máu não.56

3.8.

Số động mạch vữa xơ ở bệnh nhân đột quỵ nhồi máu não......57

3.9.

Số lượng vị trí động mạch tổn thương........................................57

3.10.

Sự khác biệt của hẹp và mảng vữa xơ hệ động mạch cảnh
trong cùng bên nhồi máu não.......................................................58

3.11.

Sự khác biệt của hẹp và mảng vữa xơ hệ động mạch cảnh
trong khác bên nhồi máu não.......................................................59

3.12.

Phân bố ổ nhồi máu não trên phim chụp cắt lớp......................60

3.13.

Phân bố ổ nhồi máu não theo bán cầu.........................................60

Bảng
3.14.

Tên bảng

Trang

Mối liên quan giữa số lượng ổ nhồi máu ở hai nhóm vữa xơ
động mạch và không vữa xơ hệ động mạch cảnh......................61

3.15.

Mối liên quan giữa kích thước ổ nhồi máu ở hai nhóm vữa xơ
động mạch và không vữa xơ hệ động mạch cảnh......................61

3.16.

Các dấu hiệu tiền triệu đột quỵ nhồi máu não...........................62

3.17.

Triệu chứng lâm sàng đột quỵ nhồi máu não.............................63


3.18.

Mối liên quan giữa lâm sàng, kích thước ổ nhồi máu với vị trí
vữa xơ hệ động mạch cảnh............................................................66

3.19.

Mối liên quan giữa lâm sàng, kích thước ổ nhồi máu với mức
độ hẹp hệ động mạch cảnh trong..................................................67

3.20.

Mối liên quan giữa lâm sàng, kích thước ổ nhồi máu não với số
lượng động mạch vữa xơ................................................................68

3.21.

Các yếu tố nguy cơ thường gặp....................................................69

3.22.

Phân bố các yếu tố nguy cơ theo tuổi ở nhóm vữa xơ..............70

3.23.

Tần suất các yếu tố nguy cơ trên một bệnh nhân......................71

3.24.

Một số yếu tố nguy cơ phối hợp thường gặp..............................72

3.25.

Mức huyết áp khi bệnh nhân nhập viện......................................73

3.26.

Mối liên quan giữa các yếu tố nguy cơ với vữa xơ hẹp động
mạch trong sọ và vữa xơ hẹp động mạch ngoài sọ....................74

3.27.

Mối liên quan giữa các yếu tố nguy cơ với số lượng vị trí vữa
xơ động mạch...................................................................................75

3.28.

Mối liên quan giữa các yếu tố nguy cơ với mức độ hẹp vữa xơ
động mạch trong sọ.........................................................................76

3.29.

Bảng

Mối liên quan giữa các yếu tố nguy cơ với mức độ hẹp vữa xơ động mạch ngoài sọ......77

Tên bảng

Trang

3.30.

So sánh kết quả chụp cắt lớp vi tính 64 dãy và DSA................78

3.31.

Mức độ phù hợp chụp cắt lớp vi tính 64 dãy và DSA theo hệ số
Kappa................................................................................................80

3.32.

Các tổn thương khác kèm theo.....................................................81

4.1.

Các yếu tố nguy cơ đột quỵ nhồi máu não với mức độ vữa xơ
hẹp động mạch cảnh.....................................................................107


4.2.

Các yếu tố nguy cơ nhồi máu não với mức độ vữa xơ hẹp động
mạch cảnh......................................................................................108

4.3.

Các yếu tố nguy cơ nhồi máu não với mức độ vữa xơ hẹp động
mạch trong sọ..................................................................................109


DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ

Tên biểu đồ

Trang

3.1.

Phân bố tuổi các đối tượng nghiên cứu......................................51

3.2.

Phân bố bệnh nhân theo giới.......................................................52

3.3.

Thời gian khởi phát trong năm đột quỵ nhồi máu não...........53

3.4.

Tỷ lệ hình thái mảng vữa xơ hệ động mạch cảnh.....................57

3.5.

Phân bố vị trí mảng vữa xơ..........................................................58

3.6.

Liên quan giữa hình thái mảng vữa xơ và tuổi.........................59

3.7.

Mức độ khiếm khuyết thần kinh NMN theo thang điểm NIHSS...64

3.8.

Mức độ liệt chi ở BN nhồi máu não theo Hội đồng y học Anh
...........................................................................................................65

3.9.

So sánh mức độ hẹp trung bình chụp cắt lớp vi tính 64 dãy
và DSA.............................................................................................79

3.10.

Mối tương quan chụp cắt lớp vi tính 64 dãy với DSA trong xác
định hẹp tắc động mạch cảnh......................................................80

4,13,14,15,16,21,23,25,45,51,52,53,57,58,59,64,65,79,145-148
1-3,5-12,17-20,22,24,26-44,46-50,54-56,60-63,66-78,80-144,149-


DANH MỤC HÌNH
Hình

Tên hình

Trang

1.1.

Động mạch cảnh trong nhìn từ phía trước..................................10

1.2.

Sự tích lũy và biến đổi của lipoprotein tỷ trọng thấp ở dưới nội
mạc mạch máu.................................................................................19

1.3.

Sự hình thành vệt mỡ trong vữa xơ động mạch.........................20

1.4.

Sự hình thành của một tổn thương vữa xơ tiến triển và biến chứng.21

1.5.

Mảng vữa xơ không ổn định trong vữa xơ động mạch.............22

1.6.

Hẹp 70% động mạch cảnh trong trái ngay chỗ xuất phát do
mảng vữa xơ mềm...........................................................................27

1.7.

Tắc động mạch cảnh trong trái trên hình cắt ngang (a) và hình
CR thẳng và nghiêng (b)................................................................27

1.8.

Tắc động mạch não giữa bên trái nối tiếp đoạn M1 và M2......28

1.9.

Tắc đỉnh động mạch cảnh trong, thấy rõ nhất trên các hình
đứng ngang và cắt ngang...............................................................29

1.10.

Phình mạch phát hiện tình cờ trong khảo sát bệnh nhân đột quỵ. 30

1.11.

Hình ảnh cắt lớp vi tính mạch axial.............................................31

1.12.

CPR cho thấy các mức độ hẹp động mạch cảnh khác nhau.....32

2.1.

Cách đo hẹp động mạch.................................................................36

2.2.

Các đoạn động mạch cảnh trong sọ và ngoài sọ trên DSA......45

2.3.

Phân chia các đoạn động mạch trong sọ trên DSA....................45


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Đột quỵ não là một bệnh khá phổ biến trên thế giới và Việt Nam gây tỷ
lệ tử vong cao đứng hàng thứ 3 sau bệnh tim mạch và ung thư, để lại di chứng
nặng nề, đồng thời là gánh nặng cho gia đình và xã hội. Theo Ovbiagele B. B.,
Nguyen Huynh M.N. (2011), hàng năm ở Hoa Kỳ có 800.000 người bị đột quỵ
trong đó đột quỵ nhồi máu não (NMN) chiếm 87% trong tổng số đột quỵ não
[121]. Đột quỵ não tái phát sau một năm là 13%, sau 5 năm là 30% [46]. Ở Hoa
Kỳ người da đen và gốc Tây Ban Nha, người châu Á vữa xơ động mạch nội sọ
cao hơn [102], [139], [167]. Ngược lại người da trắng có bệnh vữa xơ động
mạch cảnh đoạn ngoài sọ cao hơn [48]. Ở Việt Nam chưa có số liệu cụ thể.
Triệu chứng lâm sàng của NMN rất đa dạng và phong phú, tùy từng vị
trí tổn thương mạch máu và tuần hoàn bàng hệ của từng bệnh nhân sẽ có biểu
hiện lâm sàng khác nhau. Đột quỵ não là bệnh có nhiều cơ chế gây bệnh khác
nhau, xác định cơ chế gây bệnh có ý nghĩa rất quan trọng, liên quan đến điều trị
và phòng bệnh. NMN được chia thành năm loại dựa vào nguyên nhân (thuyên
tắc từ tim; vữa xơ động mạch lớn; bệnh mạch máu nhỏ; đột quỵ có nguyên nhân
xác định khác như rối loạn đông máu; và đột quỵ nguyên nhân không xác định)
[28]. Trong đó vữa xơ động mạch lớn là nguyên nhân chính của NMN, gồm có
vữa xơ động mạch trong sọ (Intracranial Atherosclerosis - ICAS) và vữa xơ
động mạch ngoài sọ (Extracranial Atherosclerosis - ECAS). Các nghiên cứu
đã khẳng định có sự khác biệt đáng kể giữa bệnh lý ECAS và ICAS về dịch tễ
chủng tộc, yếu tố nguy cơ, cơ chế NMN, tiên lượng tái phát và điều trị dự
phòng. Chiến lược điều trị NMN với hai mục đích chính: phục hồi dòng chảy
trong não và giảm thiểu các ảnh hưởng có hại của thiếu máu trên các tế bào
thần kinh. Nhiều nghiên cứu kéo dài trong hai thập kỷ qua đã chứng minh

những tiến bộ đáng kể trong điều trị hẹp động mạch cảnh bằng phương pháp


2

cắt bỏ nội mạc động mạch cảnh, thuốc kết tập tiểu cầu, thuốc kháng vitamin
K, các thuốc bảo vệ tế bào thần kinh, điều trị các yếu tố nguy cơ, đặc biệt
trong NMN cấp dùng thuốc tiêu huyết khối hoặc lấy huyết khối bằng dụng cụ
cơ học trong NMN tắc mạch lớn.
Những tiến bộ gần đây trong phương tiện chẩn đoán, như cộng hưởng từ
(CHT) mạch máu, cắt lớp vi tính (CLVT) mạch máu, chụp mạch số hóa xóa
nền (Digital Subtraction Angiography – DSA), siêu âm...cho phép việc thăm
dò và chẩn đoán bệnh lý hệ động mạch cảnh dễ dàng hơn trong thực hành lâm
sàng, từ đó góp phần vào việc xác định chính xác nguyên nhân cơ chế gây bệnh
để có biện pháp điều trị và dự phòng phù hợp. Mỗi một phương tiện chẩn đoán
đều có ưu nhược điểm riêng. Trong đó chụp DSA vẫn là tiêu chuẩn vàng trong
chẩn đoán tổn thương mạch máu não, tuy nhiên có tỷ lệ tai biến nhất định do
vậy kỹ thuật này dần được thay thế, vai trò của DSA chỉ còn lại chức năng can
thiệp. Ngày nay chụp CLVT mạch máu là một phương pháp chẩn đoán hiện đại
không xâm lẫn, ít tai biến, có độ tin cậy cao chỉ sau DSA.
Ở Việt Nam đã có nhiều công trình nghiên cứu trên các khía cạnh khác
nhau của đột quỵ não, nhưng đặc điểm lâm sàng, tình trạng vữa xơ, tỷ lệ hẹp
tắc hệ động mạch cảnh phát hiện bằng chụp CLVT mạch ở bệnh nhân NMN
chưa được đề cập đến một cách đầy đủ. Chính vì lý do đó đề tài: “Nghiên
cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh tổn thương hệ động mạch cảnh trong ở
bệnh nhân đột quỵ nhồi máu não”. Nhằm hai mục tiêu sau:
1. Nhận xét đặc điểm lâm sàng, một số yếu tố nguy cơ, hình ảnh cắt lớp
vi tính 64 dãy ở bệnh nhân đột quỵ nhồi máu não có vữa xơ hệ động
mạch cảnh trong.
2. Nhận xét mối liên quan giữa lâm sàng với hình ảnh tổn thương hệ động

mạch cảnh trong ở bệnh nhân đột quỵ nhồi máu não.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Tình hình nghiên cứu trên thế giới và trong nước về nhồi máu não hệ
động mạch cảnh trong
Hai nghiên cứu lớn cho thấy vai trò của phẫu thuật hẹp động mạch cảnh
có triệu chứng là nghiên cứu ECST và NASCET mang lợi ích trong dự phòng
đột quỵ [69], [113]. Nhiều nghiên cứu đã và đang tập trung nghiên cứu hệ
động mạch cảnh và các phương tiện chẩn đoán nhằm giảm tỷ lệ đột quỵ và tỷ
lệ biến chứng cũng như độ chính xác của các phương tiện chẩn đoán.
1.1.1. Các nghiên cứu trên thế giới
- Fisher C. M. (1951) báo cáo bệnh động mạch cảnh liên quan với cơn
thiếu máu não thoảng qua đây là cột mốc lịch sử quan trọng trong đột quỵ
động mạch cảnh, cung cấp các hướng dẫn điều trị nội khoa và phẫu thuật
trong bệnh động mạch cảnh [68].
- Anderson G. B. và cs (2000) nghiên cứu 40 bệnh nhân (80 động mạch
cảnh) được siêu âm doppler, CLVT dựng mạch và DSA. Các kết quả được so
sánh với DSA. Mối tương quan giữa siêu âm doppler và DSA là (0,8) kém hơn
CLVT mạch và DSA (0,8 - 0,92). CLVT mạch xác định tốt trong hẹp động
mạch nhẹ (0% - 29%) hẹp động mạch cảnh hoặc tắc với độ nhạy 100%, độ đặc
hiệu 98% và độ chính xác 99%. Trong hẹp > 50% DSA, CLVT mạch hữu ích
với độ nhạy, độ đặc hiệu và độ chính xác 89%, 91% và 90% tương ứng. Trong
hẹp 50 - 69% hoặc 70-99% ít nhạy; 65% cho hẹp 50 - 59%; 73% hẹp 70 - 99%.
Đó là hạn chế cho việc điều tra và điều trị hẹp động mạch cảnh [35].
- Tsiskaridze A. và cs (2001) nghiên cứu trên 173 bệnh nhân bị hẹp
động mạch cảnh trong đoạn ngoài sọ chiếm 6,5% trong số 2649 bệnh nhân bị

đột quỵ tại khu vực tuần hoàn phía trước, có hẹp 50%. Tất cả được siêu âm


4

Doppler mạch, chụp hình động mạch cảnh (chụp mạch máu qui ước hoặc
CHT mạch), xét nghiệm hình ảnh học thần kinh (CLVT hoặc CHT) cho thấy
có những kiểu NMN trong khu vực phân bố của động mạch não giữa: khu vực
màng nuôi phía trước 31%, khu vực dưới 20%, khu vực màng nuôi phía sau
19%, nhồi máu bán cầu đại não diện rộng 12%, khu vực vùng viền 10%, nhồi
máu đa ổ tại khu vực màng nuôi 8%, nhồi máu đa ổ sâu 1%. Hẹp ICA mức độ
trung bình (50 - 69%) liên quan có nghĩa với nhồi máu bán cầu đại não diện
rộng (P=0.04) và một ICA bình thường ở đối bên (P=0.02). Hẹp ICA 70 89% liên quan có nghĩa với sự xuất hiện những cơn thiếu máu não thoảng qua
trước khi bị nhồi máu (P=0.02). Sau khi đã kiểm tra loại trừ những trường
hợp có thể do thuyên tắc từ tim, thấy nhồi máu vùng viền có khuynh hướng dễ
xuất hiện ở hầu hết các bệnh nhân hẹp ICA 90 - 99% (P=0.06) [154].
- Chen J. C. và cs (2004) nghiên cứu 57 bệnh nhân tắc hoặc gần tắc
động mạch cảnh trong được chụp bằng DSA và CLVT 4 dãy dựng mạch.
Trong đó có 31 trường hợp tắc hoàn toàn, 26 trường hợp hẹp gần tắc. Độ nhạy
và độ đặc hiệu của CLVT mạch của cả 2 trường hợp tắc hoàn toàn và gần tắc
là 100%. CLVT mạch có mối tương quan tốt với DSA, có thể xem là phương
pháp thay thế cho chụp mạch qua ống thông trong chẩn đoán tắc hoàn toàn
hoặc gần tắc động mạch cảnh trong và để khẳng định kết quả siêu âm trong
chẩn đoán tắc/gần tắc động mạch cảnh trong [51].
- Bash S. và cs (2005) nghiên cứu 28 bệnh nhân NMN và TMNTQ
(115 phân đoạn động mạch được phân tích) tất cả bệnh nhân được chụp
DSA, CLVT mạch và CHT mạch. CLVT mạch có độ nhạy cao hơn CHT
mạch hẹp động mạch nội sọ (98% so với 70%, p<0,001) và tắc (100% so với
87%, p=0,02). CLVT mạch có giá trị tiên đoán dương tính cao hơn so với
CHT mạch cho cả hẹp (93% so với 65%, p<0,001) và tắc (100% so với 59%,

p<0,001). CLVT mạch có độ tin cậy cao giữa các phương pháp chẩn đoán,


5

6/28 bệnh nhân (21%), 6 lưu lượng thấp ở vị trí lưu thông phía sau. CLVT
mạch trội hơn trong phát hiện tắc mạch [39].
- Saba L. và cs (2007) nghiên cứu 237 bệnh nhân, với tổng số 474 động
mạch cảnh. CLVT đa dãy dựng mạch tìm thấy 31 vết loét; được xác nhận
bằng phẫu thuật độ nhạy 93,75% và độ đặc hiệu 98,59%. Siêu âm Doppler
mầu độ nhậy là 37,5% và độ đặc hiệu là 91,5%. Hẹp động mạch càng nặng
vết loét mảng bám càng nhiều và xác định mảng bám nhiều khả năng bị ảnh
hưởng bởi những vết loét. Do đó tác giả khuyến cáo CLVT đa dãy là một
bước hữu ích cho việc lập kế hoạch chính xác trước phẫu thuật [135].
- Huynh-Nguyen M. N. và cs (2008) nghiên cứu 41 bệnh nhân NMN và
TMNTQ qua bằng chụp DSA và CLVT mạch. Lấy DSA là tiêu chuẩn để so
sánh. Tương quan giữa mức độ hẹp động mạch nội sọ giữa DSA và CLVT mạch
là 0,98 (p=0,001). CLVT mạch phát hiện tắc động mạch lớn với độ nhạy và độ
đặc hiệu 100%. Phát hiện mức độ hẹp ≥50% CLVT mạch có độ nhạy 98,5% và
độ đặc hiệu 99,5%. Để xác định tất các tổn thương trên 50% bằng DSA. Điểm
cắt của CLVT mạch xuất hiện ở ngưỡng ≥30% với tỷ lệ dương tính giả là 2,4%
[116].
- Ahmed L. (2011) nghiên cứu 62 bệnh nhân trong đó 48,4% bệnh nhân
có bằng chứng của hẹp động mạch cảnh cùng bên phân phối như sau: 60% có
hẹp <50%, 26,7% có hẹp 50 - 69%, 13,3% có hẹp >70%. Kết quả Doppler
mạch cảnh bình thường có kích thước nhồi máu nhỏ. Hẹp động mạch cảnh
≥50% hầu hết có nhồi máu kích thước lớn. Mối quan hệ có ý nghĩa giữa đặc
điểm mảng vữa xơ động mạch cảnh cùng bên và kích thước của nhồi máu
não, đặc biệt khi các mảng bám là mềm với bề mặt không đều hoặc bị loét. Và
tăng độ dầy lớp trung mạc của động mạch cảnh chung liên quan với đột quỵ

và các yếu tố nguy cơ của nó [30].


6

- Feldmanm E. và cs (1990) so sánh giữa người Trung Quốc sống tại
Mỹ và người Mỹ cho thấy nhồi NMN do vữa xơ MCA chiếm 43% ở người
Trung Quốc và 14% là người Mỹ da trắng. NMN do ECAS người Mỹ da
trắng là 50%, người Trung Quốc là 9% [71].
- He C. và cs (2013) nghiên cứu 195 bệnh nhân ĐTĐ typ II bị NMN và
TMNTQ được chụp CLVT 64 dãy dựng mạch. Mảng vữa xơ động mạch đã
được phát hiện trong 93,8% bệnh nhân. Tổng cộng có 1.056 phân đoạn với
mảng bám đã được xác định. Trong đó có 42,6% không bị vôi hóa, 18,2%
mảng hỗn hợp và 39,2% mảng vôi hóa. Có 53,2% hẹp nhẹ, 27,6% hẹp vừa,
16,1% hẹp nặng và 3,1% tắc hoàn toàn. Mảng không bị vôi hóa, hỗn hợp và
vôi hóa chủ yếu dẫn đến lòng động mạch thu hẹp không bị tắc tương ứng
91,8%; 89,0% và 65,0% [83].
- Kim J. và cs (2006) nghiên cứu 1167 bệnh nhân đột quỵ người Hàn
Quốc cho thấy 42% vữa xơ động mạch lớn là nguyên NMN, trong đó tỷ lệ
vữa xơ ICAS/ECAS là 7/3 [94].
- Weber R. và cs (2010) nghiên cứu tại Đức trên 13.584 bệnh nhân đột quỵ
não 19 trung tâm đột quỵ não, cho thấy tỷ lệ NMN do ICAS là 2,24% [159].
- Wong K. S. và cs (2007) cho thấy 12,6% vữa xơ MCA có ít nhất một
yếu tố nguy cơ tim mạch như THA, ĐTĐ, rối loạn chuyển hóa lipid, tỷ lệ vữa
xơ MCA tăng lên khi có nhiều yếu tố nguy cơ phối hợp (một yếu tố nguy cơ
là 7,2% và nhiều yếu tố nguy cơ là 29,6%) [166].
1.1.2. Các nghiên cứu trong nước
- Nguyễn Hoàng Ngọc (2002) nghiên cứu tình trạng hẹp động mạch cảnh
trên 198 bệnh nhân NMN và hẹp động mạch cảnh không triệu chứng bằng siêu
âm Doppler thấy bệnh nhân NMN có hẹp, tắc động mạch cảnh, đoạn ngoài sọ:

tiếng thổi tâm thu vùng cổ là 17,54%, mù thoáng qua là 12,28%, NMN ổ lớn là
91,23%, ổ khuyết là 8,77%, dầy lớp nội trung mạc động mạch cảnh chung là
11,62%, mảng vữa xơ lan tỏa không gây hẹp là 28,28%, hẹp <50% là 13,13%,


7

hẹp > 50% là 8,08%, tắc hoàn toàn là 7,58%. Vị trí tổn thương gặp nhiều nhất ở
phình cảnh là 48,26%. Mảng xơ hóa là 48,44%, bề mặt nhẵn là 62,5%, mảng
vữa xơ loét sùi hoặc chảy máu trong mảng là 7,81%. Bên đối diện NMN hẹp
<50% là 1,01%, tắc hoàn toàn là 0,5% [15].
- Nguyễn Công Hoan (2009) nghiên cứu 50 bệnh nhân NMN thuộc động
mạch cảnh trong được siêu âm Duplex mạch, hình ảnh học động mạch não (chụp
CHT mạch và/hoặc chụp CLVT mạch và/hoặc DSA) cho thấy triệu chứng lâm
sàng thường gặp: liệt vận động 100%, bán manh bên đồng danh 70%, thất ngôn
64%, rối loạn cảm giác 60%, rối loạn ý thức 32%. Hẹp >70% mạch cảnh là 76%,
hẹp khít (70 - 99%) là 38%, tắc hoàn toàn là 38%. Hẹp vừa (50 - 69%) là 24%.
Vị trí hẹp tắc hay gặp phình cảnh là 43,1%. Có sự liên quan có ý nghĩa thống kê
(p<0,05) giữa giảm HDL - Cholesterol đơn thuần hoặc khi phối hợp với hút
thuốc lá, giữa các nhóm tuổi, mức độ rối loạn ý thức, mức độ liệt và di chứng
thần kinh với các mức độ hẹp mạch cảnh do mảng vữa xơ [8].
- Trần Văn Trung, Nguyễn Đức Công (2012) nghiên cứu biến đổi hình
thái và chức năng động mạch cảnh ngoài sọ bằng siêu âm Doppler ở 115 bệnh
nhân NMN và nhóm chứng 50 bệnh nhân khỏe mạch không có các yếu tố
nguy cơ của vữa xơ động mạch. Kết quả nghiên cứu có sự tăng khá cao độ
dầy nội trung mạc trung bình, tỷ lệ độ dầy nội trung mạc và chỉ số sức cản
tuần hoàn não kinh điển (RI-Resistance Index) ở bệnh nhân NMN so với
nhóm chứng có ý nghĩa thống kê (p <0,05) [26].
- Nguyễn Văn Chương, Tạ Bá Thắng (2012) nghiên cứu trên 31 bệnh
nhân về đặc điểm hình thái và chức năng động mạch cảnh (ĐMC) đoạn ngoài

sọ cho thấy hẹp ĐMC gặp 32,26%. Độ dầy trung bình nội trung mạc của
ĐMC trái là 1,74 ± 0,73 mm, cao hơn ĐMC phải rõ rệt. Tỷ lệ tăng độ dầy nội
trung mạc là 77,4%. Bệnh nhân có mảng vữa xơ ĐMC phải là 61,3% và ĐMC
trái là 67,7%. Tỷ lệ phát hiện hẹp ĐMC trên siêu âm thấp hơn so với cộng


8

hưởng từ mạch (32,26 so với 38,71%), mức độ phù hợp cao trong chẩn đoán
hẹp ĐMC giữa siêu âm và CHT mạch (Kappa=0,001) [3].
- Lê Đình Toàn (2015) nghiên cứu trên 138 bệnh nhân NMN bằng cộng
hường từ, cho thấy NMN do ICAS 59,4%, NMN do ECAS 11,6%. Mức độ
lâm sàng ICAS nặng hơn ECAS và mức độ tắc động mạch trong sọ nặng hơn
mức độ hẹp động mạch. THA, ĐTĐ typ II và hội chứng chuyển hóa là yếu tố
nguy cơ của NMN do ICAS so với NMN không vữa xơ. Hội chứng chuyển
hóa là yếu tố nguy cơ NMN do ICAS so với NMN do ECAS (OR: 7,12; CI
95%: 1,88 - 27,01). Hội chứng chuyển hóa có liên quan với mức độ hẹp nặng
và tắc. Tiền sử đột quỵ có liên quan đến vữa xơ trong sọ ở nhiều vị trí. ĐTĐ
typ II, tiền sử đột quỵ là yếu tố nguy cơ của hệ tuần hoàn sau so với hệ tuần
hoàn trước. THA là yếu tố nguy cơ NMN vữa xơ động mạch thân nền hơn
vữa xơ MCA và ICA đoạn ngoài sọ [25].
- Mai Hữu Phước (2012) nghiên cứu 49 bệnh nhân NMN hệ động mạch
cảnh giai đoạn cấp, nam chiếm 48,98%, nữ chiếm 51,02%. THA 55,10%, hút
thuốc lá 42,86%. Bệnh nhân có từ 1-3 yếu tố nguy cơ là 91,84%. Liệt nửa
người 93,88%, rối loạn ngôn ngữ 61,23% (Broca 14,29%); nhức đầu 38,76%.
Tổn thương động mạch não giữa 87,76%, động mạch não trước 10,20%.
NMN nông 46,94%, NMN sâu 53,06% [19].
Tóm lại: từ những nghiên cứu trên cho thấy có nghiên cứu chỉ chú
trọng đến NMN do ECAS bỏ qua NMN do ICAS và ngược lại. Vữa xơ động
mạch là bệnh lý toàn thân do vậy cần phải khảo sát toàn bộ hệ động mạch

cảnh xác định được vị trí, mức độ vữa xơ, tuần hoàn bàng hệ, cũng như các
yếu tố nguy cơ là rất quan trọng trong điều trị và dự phòng. Các nghiên cứu
châu Á có tỷ lệ NMN do ICAS cao hơn NMN do ECAS. Việt Nam thuộc khu
vực các nước châu Á có tỷ lệ NMN do ICAS cao hơn NMN do ECAS hay


9

không? còn ít nghiên cứu đề cập đến vấn đề này. Chụp cắt lớp vi tính mạch
các nghiên cứu đều cho thấy độ nhạy độ đặc hiệu cao trong chẩn đoán hẹp tắc
động mạch. Ở Việt Nam các bệnh viện tuyến tỉnh trở lên sẵn có máy chụp
CLVT đây là một phương pháp hiện đại, áp dụng kỹ thuật này vào thực hành
lâm sàng, kết quả như thế nào? Hiện nay chưa có nghiên cứu đề cập đến vấn
đề này.
1.2. Sơ lược giải phẫu động mạch não
Não được cấp máu thông qua bốn động mạch chính, gồm hai động
mạch cảnh và hai động mạch đốt sống.
1.2.1. Hệ động mạch cảnh trong (Internal carotid artery - ICA)
1.2.1.1. Động mạch cảnh trong đoạn ngoài sọ (ở tầng cổ)
Động mạch cảnh chung tách ra thành hai động mạch: động mạch cảnh
trong và động mạch cảnh ngoài ở ngang mức bờ trên sụn giáp. Đoạn cuối
động mạch cảnh chung ở chỗ chia đôi và đoạn đầu động mạch cảnh trong
phình ra gọi là hành cảnh. Động mạch chui qua lỗ động mạch cảnh ở mặt
dưới xương đá, rồi qua ống động mạch cảnh ở trong xương đá và thoát ra khỏi
ống ở đỉnh xương đá để vào trong sọ. Động mạch cảnh trong đoạn ngoài sọ
không có ngành bên [130].
1.2.1.2. Động mạch cảnh trong, đoạn trong sọ
Động mạch cảnh trong đi vào xoang hang. Trong xoang hang, động mạch
cảnh trong chạy dọc mặt ngoài của thân xương bướm (đoạn C 5), sau đó quặt ra
trước và đi bên ngoài yên bướm dọc theo thành bên của xương bướm (đoạn C4);

sau đó quặt ngược ra sau đi dưới chân mấu giường trước (đoạn C 3). Sau khi ra
khỏi xoang hang, nó xuyên vào màng cứng phía trong mấu giường trước và đi
dưới thần kinh thị (đoạn C2), tiếp đó nó đi trong khoang dưới nhện (đoạn C1).
Đoạn C2, C3, C4 hợp thành siphon động mạch cảnh, từ sau chỗ tách ra động