Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh tổn thương hệ động mạch cảnh trong ở bệnh nhân đột quỵ nhồi máu não (TT)

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ QUỐC PHÒNG

HỌC VIỆN QUÂN Y
========

PHÙNG ĐỨC LÂM

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG,
HÌNH ẢNH TỔN THƯƠNG HỆ ĐỘNG MẠCH CẢNH TRONG
Ở BỆNH NHÂN ĐỘT QUỴ NHỒI MÁU NÃO

Chuyên ngành: Thần kinh
Mã số: 62 72 01 47

TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC

HÀ NỘI – 2017


1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Đột quỵ não là một bệnh khá phổ biến trên thế giới và Việt Nam
gây tỷ lệ tử vong cao đứng hàng thứ 3 sau bệnh tim mạch và ung thư,
để lại di chứng nặng nề. Đột quỵ nhồi máu não (NMN) chiếm 87%
trong tổng số đột quỵ não. Vữa xơ động mạch là nguyên nhân chính
của NMN, có 5 nhóm nguyên nhân chính theo phân loại của TOAST,
trong đó vữa xơ động mạch lớn gồm có vữa xơ động mạch trong sọ
(Intracranial Atherosclerosis - ICAS) và vữa xơ động mạch ngoài sọ
(Extracranial Atherosclerosis - ECAS). Ở Hoa Kỳ người da đen và

gốc Tây Ban Nha, người châu Á tỷ lệ ICAS cao, ngược lại người da
trắng ECAS lại cao hơn. Ở nước ta nghiên cứu chủ yếu chú trọng đến
ECAS, dễ bỏ sót ICAS trên cùng bệnh nhân, sẽ ảnh hưởng đến chiến
lược dự phòng và điều trị. Cùng với sự phát triển của chụp mạch cản
quang (DSA) và các phương tiện chẩn đoán hiện đại, không xâm lấn
như chụp CLVT đa dãy mạch sẽ giúp cho các nhà lâm sàng có cái
nhìn toàn diện hơn về vữa xơ hệ động mạch cảnh, từ đó có chiến
thuật hợp lý trong điều trị để giảm nguy cơ đột quỵ, nâng cao chất
lượng sống cho bệnh nhân. Chính vì lý do đó đề tài “Nghiên cứu đặc
điểm lâm sàng, hình ảnh tổn thương hệ động mạch cảnh trong ở
bệnh nhân đột quỵ nhồi máu não” với hai mục tiêu sau:
1. Nhận xét đặc điểm lâm sàng, một số yếu tố nguy cơ, hình ảnh cắt lớp
vi tính 64 dãy ở bệnh nhân đột quỵ nhồi máu não có vữa xơ hệ động
mạch cảnh trong.
2. Nhận xét mối liên quan giữa lâm sàng với hình ảnh tổn thương
hệ động mạch cảnh trong ở bệnh nhân đột quỵ nhồi máu não.
NHỮNG ĐÓNG GÓP MỚI CỦA LUẬN ÁN
- Là nghiên cứu tiến cứu, mô tả cắt ngang, có so sánh nhóm nhồi
máu não do vữa xơ hệ động mạch cảnh và nhồi máu não không do
vữa xơ hệ động mạch cảnh, hệ thống lại các đặc điểm lâm sàng và
hình ảnh cắt lớp vi tính 64 dãy mạch ở bệnh nhân nhồi máu não có
vữa xơ hệ động mạch cảnh trong. Kết quả được mô tả chi tiết, cụ thể
về vị trí, mức độ, hình thái của vữa xơ hệ động mạch cảnh.
- Nghiên cứu cũng chỉ ra mối liên quan giữa lâm sàng và hình ảnh
tổn thương não, hình ảnh vữa xơ hệ động mạch cảnh trong, các yếu tố


2
nguy cơ đặc trưng của nhồi máu não và so sánh nhồi máu não do vữa
xơ động mạch trong sọ với nhồi máu não do vữa xơ động mạch ngoài

sọ
- Kết quả của đề tài cũng cho thấy chụp cắt lớp vi tính mạch 64
dãy có mối tương quan tốt với chụp mạch số hóa xóa nền và có thể
thay thế được chụp mạch số hóa xóa nền trong chẩn đoán hẹp động
mạch cảnh.
BỐ CỤC CỦA LUẬN ÁN
Luận án có 116 trang bao gồm các phần: đặt vấn đề (2 trang),
chương 1: tổng quan (31 trang), chương 2: đối tượng và phương pháp
nghiên cứu (17 trang), chương 3: kết quả nghiên cứu (31 trang),
chương 4: bàn luận: (32 trang), kết luận (2 trang), kiên nghị 1 (trang).
Luận án có 41 bảng, 10 biểu đồ, 1 sơ đồ, 15 hình, luận án sử dụng
175 tài liệu tham khảo trong đó có 27 tài liệu tham khảo bằng tiếng
Việt và 148 tài liệu tham khảo bằng tiếng Anh, bốn bài báo liên quan
đến đề tài đã được công bố.
Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1.Sơ lược giải phẫu động mạch não
Não được cấp máu thông qua bốn động mạch chính: 2 động mạch
cảnh và 2 động mạch đốt sống
1.1.1.Hệ động mạch cảnh trong gồm có
- Động mạch cảnh ngoài: không có ngành bên
- Động mạch cảnh trong đoạn trong sọ: gồm có các đoạn C5, C4,
C3, C2, C1. Chia ra, động mạch não trước (A1, A2), động mạch não
giữa (M1, M2, M3, M4, M5), động mạch thông sau, động mạch
mạch mạc trước.
1.1.2.Các vòng nối của tuần hoàn não: tưới máu cho não đảm bảo
an toàn nhờ tuần hoàn bang hệ, chia làm 3 phần khác nhau (mạng nối
ngoài sọ, mạng nối đáy sọ, mạng nối nông của bề mặt vỏ não
1.2.Cơ chế gây huyết khối, tắc mạch trong vữa xơ hệ động mạch
cảnh: tổn thương vữa xơ làm hẹp dần long mạch và gây giảm dòng

máu não, sau đó cùng với quá trình rối loạn đông máu dẫn tới huyết


3
khối và tắc mạch, có thể mảng vữa xơ bong ra làm tắc các động mạch
nhỏ phía sau.
1.3.Đặc điểm lâm sàng của nhồi máu não: thường khởi phát cấp
tính hoặc đột ngột với các triệu chứng tăng dần từng nấc có thể rối
loạn ý thức hoặc không với các triệu chứng thần kinh khu trú
1.4.Các yếu tố nguy cơ của đột quỵ não: độc lập hoặc phối hợp với
nhau thúc đẩy quá trình vữa xơ
- Yếu tố nguy cơ không thay đổi được: tuổi, giới, chủng tộc
- Yếu tố nguy cơ thay đổi được: THA, ĐTĐ, tiền sử đột quỵ, rối
loạn chuyển hóa lipid máu, béo phì, hút thuốc lá, nghiện rượu…
1.5.Nguyên nhân của đột quỵ nhồi máu não: Nghiên cứu TOAST
có 5 nhóm nguyên nhân (vữa xơ động mạch lớn, lấp mạch từ tim, tắc
động mạch nhỏ, nguyên nhân khác, không rõ nguyên nhân)
1.6.Một số vấn đề cơ bản về chụp mạch số hóa xóa nền, cắt lớp vi
tính 64 dãy
1.6.1.Kỹ thuật chụp mach số hóa xóa nền
- Là tiêu chuẩn vàng trong khảo sát hệ động mạch cảnh, các chỉ
định trong lâm sàng đột quỵ nhồi máu não: hẹp/tắc động mạch, phình
mạch, dị dạng mạch não…Đánth giá toàn cảnh huyết động học
- Trong và sau chụp phải theo dõi chỉ số sinh tồn và tình trạng
thần kinh trong vòng 12-24 giờ sau chụp. Hankey thấy biến chứng tại
chỗ 0,5%, biến chứng toàn thân 0,5%, biến chứng thần kinh 2,6%.
1.6.2.Chụp cắt lớp vi tính 64 dãy
- Tổng thời gian khảo sát từ cung động mạch chủ lên đến đỉnh đầu
chỉ mắt 15 giây
- Cho dữ liệu hình ảnh giải phẫu không phụ thuộc vào dòng chẩy

Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
Gồm 200 bệnh nhân từ 18 tuổi trở lên được chẩn đoán là nhồi
máu não điều trị tại khoa thần kinh Bệnh viện Hữu nghị Việt Tiệp Hải
phòng từ tháng 11/2012- 2/ 2015


4
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân
- Lâm sàng
+ Định nghĩa đột quỵ não theo Tổ chức Y tế Thế giới (1990).
+ Chụp CLVT sọ não có hình ảnh nhồi máu não
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- NMN thuộc động mạch đốt sống thân nền
- NMN xảy ra trên bệnh nhân có bệnh lý van tim mắc phải như
hẹp, hở van hai lá, hậu quả của tắc mạch do khí, hoặc do cục mỡ xảy
ra ở những bệnh nhân trải qua phẫu thuật lớn ở lồng ngực, mạch máu.
- Loại trừ bệnh nhân có hình ảnh NMN trên chụp CLVT không rõ
ràng, giống như hình ảnh u não tỷ trọng thấp hoặc viêm não.
- Dị ứng thuốc cản quang, phụ nữ có thai, suy tim, nhồi máu cơ
tim, suy thận nặng rối loạn đông máu trong chụp DSA
2.2. Chia nhóm nghiên cứu: chia thành 2 nhóm nghiên cứu
- Nhóm NMN có vữa xơ hệ động mạch cảnh. Gồm có 106 bênh
nhân: xác định bệnh vữa xơ động mạch dựa vào định nghĩa của Tổ
chức Y tế Thế giới năm 1957.
+ Xác định mảng vữa xơ trên CLVT 64 dãy dựa vào giá trị HU có
hình ảnh mảng bám.
+ Hoặc hẹp, tắc hệ động mạch cảnh trong.
- Nhóm NMN có hệ mạch cảnh bình thường (không có mảng vữa

xơ, hẹp tắc): 94 bệnh nhân.
2.3. Phương pháp nghiên cứu
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu
- Nghiên cứu tiến cứu mô tả cắt ngang
- Thông tin thu thập theo mẫu bệnh án nghiên cứu
2.3.2. Mẫu nghiên cứu
- Sử dụng phương pháp tiến cứu mô tả cắt ngang.
- Mẫu nghiên cứu
Công thức:
Z2 1-α/2 (1-p)
n=
pɛ2
p: Tỷ số ước đoán
ɛ: Sai số tương đối
(Thay số: Z 1-α/2 =1,96; p= 0,5; ɛ= 0,2) n= 96
Số bệnh nhân trong nghiên cứu: 200 bệnh nhân.


5
2.4.Nội dung nghiên cứu
2.4.1. Nghiên cứu lâm sàng
- Các triệu chứng lâm sàng, cách khởi phát
- Đánh giá tình trạng rối loạn ý thức bằng thang điểm Glasgow
- Đánh giá mức độ liệt chi theo Hội đồng nghiên cứu y học Anh.
- Mức độ lâm sàng theo thang điểm đột quỵ NIHSS (phụ lục 2):
nhẹ (0-4); trung bình (5-14); nặng (15-25); rất nặng (>25).
2.4.2. Nghiên cứu cận lâm sàng
- Chụp cắt lớp vi tính sọ: phân tích hình ảnh học thần kinh
- Chụp cắt lớp 64 dãy dựng mạch: sử dụng máy SCENARIA 64
SLICES hãng Hitachi Nhật Bản

Dựa vào các kỹ thuật chụp: hình chiếu đậm độ tối đa (MIPMaximum Intensity Projection) lát cắt ngang, đứng ngang và đứng
dọc, tái tạo thể tích đa mặt phẳng (MPR-Multiplanar Volum
Reformat), xử lý thể tích (VR- VolumeT Rendering), hình 3 D.
+ Các đoạn động mạch được nghiên cứu: động mạch cảnh chung
(CCA), động mạch cảnh trong (đoạn ngoài sọ, đoạn trong sọ: C5-C1),
động mạch não giữa (M1, M2), động mạch não trước (A1, A2)
- Chụp mạch số hóa xóa nền (DSA): sử dụng máy GE- Mỹ, hang
Philips Hà Lan
+ Phương pháp tính toán và xác định mức độ hẹp động mạch
Động mạch ngoài sọ: đánh giá % độ hẹp dùng tỷ lệ đường kính
NASCET.
% đoạn hẹp = B-A/B x 100%
A: đường kính tại chỗ hẹp (thiết diện còn lại của lòng mạch)
B: đường kính động mạch bình thường sau chỗ hẹp (thiết diện mạch máu)
Động mạch trong sọ: đánh giá % độ hẹp (theo WASID).
% đoạn hẹp = (1- A/D) x 100%
A: đường kính tại chỗ hẹp
D: đường kính động mạch bình thường ở đầu động mạch
+ Đánh giá đặc điểm hẹp động mạch trong sọ
Đánh giá đặc điểm hẹp động mạch (theo NASCET): mức 0 (Bình
thường hoặc không có mảng bám), mức 1 (đường kính hẹp


6
<50%), mức 2 (đường kính hẹp từ 50% - 99%), mức 3: 100%
(tắc hoàn toàn)
Tính chất hẹp động mạch: hẹp 1 vị trí, hẹp nhiều vị trí, vữa xơ 1
động mạch, nhiều động mạch
Xác định mảng vữa xơ trên CLVT 64 dãy dựa trên sự phân biệt
về giá trị HU có hình ảnh mảng bám. Gồm 3 loại mảng: mảng

không vôi hóa có mật độ <60 HU, mảng vôi hóa có mật độ >130
HU, mảng hỗn hợp có mật độ từ 60 - 130 HU.
2.5.Nghiên cứu một số yếu tố nguy cơ: tuổi, giới, tăng huyết áp, đái
tháo đường, rối loạn lipid máu, hút thuốc lá, nghiện rượu, tiền sử đột
quỵ, thiếu máu não cục bộ thoảng qua
2.6. Phân tích và xử lý số liệu
Nghiên cứu được xử lý theo phần mền SPSS 16.0 (Statistical
Package For Social Science) và phần mềm Excel.
+ So sánh sự khác biệt: p< 0,05 có ý nghĩa thống kê, p< 0,01 rất
có ý nghĩa thống kê, p> 0,05 không có ý nghĩa thống kê.
+ Tính mức độ phù hợp chẩn đoán giữa CLVT 64 dãy mạch và
chụp DSA dựa vào hệ số K (Kappa)
Chương 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Đặc điểm chung của đột quỵ nhồi máu não
3.1.1. Tuổi và giới
- Tuổi ≥ 60 NMN chiếm tỷ lệ cao nhất, NMN do vữa xơ là
86,8%, NMN không vữa xơ hệ động mạch cảnh là 70,2% thấp
hơn, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (or= 2,79; 95% CI: 1,365,70; p< 0,01).
- Tuổi trung bình cả hai nhóm 67,6±10,4. NMN vữa xơ là 69,4 ±
9,9, NMN không vữa xơ là 65,7± 10,7.
* Phân bố bệnh nhân theo giới: không có sự chênh lệnh về giới
giữa hai nhóm nghiên cứu với p >0,05. Tỷ lệ nam/nữ là 2,45/1; NMN do
vữa xơ hệ mạch cảnh là 2,65/1, không vữa xơ là 2,24/1.


7
3.1.6. Cách khởi phát đột quỵ não nhồi máu não
Bảng 3.4. Cách khởi phát
Cách

khởi phát
Cấp tính
Đột ngột
Nặng dần

Vữa xơ
(n =106)
n
TL%
54
50,9
33
31,2
19
17,9

Hệ mach cảnh
Không vữa xơ
(n =94)
n
TL%
32
34,0
26
27,7
36
38,3

Chung
(n =200)

n
TL%
86
43,0
59
29,5
55
27,5

p
<0,05
>0,05
<0,01

Nhận xét:
- Khởi phát cấp tính: NMN do vữa xơ hệ mạch cảnh 50,9% cao
hơn nhóm không có vữa xơ 34,0% sự khác biệt có ý nghĩa thống kê
với p< 0,05.
- Khởi phát nặng dần: NMN do vữa xơ hệ mạch cảnh là 17,9%
thấp hơn nhóm không vữa xơ là 38,3%, sự khác biệt có ý nghĩa thống
kê với p< 0,01.
3.2. Đặc điểm tỷ lệ, vị trí và tính chất vữa xơ hệ động mạch cảnh
ở bệnh nhân nhồi máu não
Bảng 3.5. Tỷ lệ vữa xơ hệ động mạch cảnh ở bệnh nhân đột quỵ nhồi
máu não
Vị trí
Số lượng
Tổng %

ECAS

16 (15,1%)

Hệ động mạch cảnh
ICAS
Phối hợp ECAS và ICAS
40 (37,7%)
50 (47,2%)
106 (100%)

Nhận xét: vữa xơ động mạch thường xẩy ra nhiều chỗ trên một
động mạch và xẩy ra cùng lúc trên một động mạch 47,2,0%, vữa xơ
động mạch trong sọ 37,7%, vữa xơ ngoài sọ ít nhất 15,1%.
Bảng 3.6. Tỷ lệ vị trí vữa xơ hẹp hệ động mạch cảnh cùng bên ổ nhồi máu
Vị trí
Động mạch Ngoài sọ
cảnh trong Trong sọ
Động mạch Đoạn M1
não giữa Đoạn M2
Động mạch Đoạn A1
não trước Đoạn A2
Tổng

<50%
9 (34,6)
5 (19,2)
8 (30,8)
2 (7,7)
2 (7,7)
26

Mức độ hẹp
50-69% 70-99%
3 (17,7) 2 (28,6)
5 (29,4) 1 (14,3)
6 (35,2) 4 (57,1)
3 (17,7)
17
7

Tổng
Tắc
36 (30,8) 50 (29,9)
39 (33,4) 50 (29,9)
19 (16,2)
61 (36,6)
19 (16,2)
2 (1,7)
6 (3,6)
2 (1,7)
117
167


8
Nhận xét: Vị trí hay gặp nhất là động mạch trong sọ 70,1%, động
mạch cảnh trong đoạn ngoài sọ 29,9%.
* Số động mạch vữa xơ ở bệnh nhân đột quỵ nhồi máu não: tỷ lệ vữa
xơ ở một động mạch nhiều nhất chiếm 50,9%, 2 động mạch trở lên
chiếm 49,1%.
* Số lượng vị trí động mạch tổn thương: tỷ lệ hẹp 1 vị trí trên động mạch

nhiều nhất 67,0%, hẹp nhiều vị trí trên một động mạch chiếm 33,0%.
Bảng 3.10. Sự khác biệt của hẹp và mảng vữa xơ hệ động mạch
cảnh trong cùng bên nhồi máu não
Đặc điểm

<50%
(n=25)
n TL%
3 12,0

Mức độ hẹp
50-69% 70-99%
(n=25)
(n=9)
n TL% n TL%
4 16,0 2 22,2

VX vôi hóa
VX không
15 60,0 19 76,0
vôi hóa
VX hỗn hợp 6 28,0 2 8,0

7

77,8

0

0

Tắc
(n=47)
n TL%
2 4,3

Tổng số
(n=106)
n TL%
11 10,4

p

42 89,4 83 78,3 <0,05
3

6,4

12 11,3

Nhận xét:
- Tỷ lệ vữa xơ không vôi hóa gặp nhiều nhất ở các mức độ hẹp
động mạch cảnh
- Mảng vữa xơ không vôi hóa chiếm tỷ lệ cao nhất 78,3%; vữa xơ
vôi hóa chiếm tỷ lệ thấp nhất 10,4%; vữa xơ hỗn hợp 11,3% sự khác
biệt có ý nghĩa thống kê với p< 0,05.
Bảng 3.14. Mối liên quan giữa số lượng ổ nhồi máu ở hai nhóm vữa
xơ động mạch và không vữa xơ hệ động mạch cảnh
Vữa
Không vữa xơ

Chung
Động
OR
(n=94)
(n=200)
mạch xơ(n=106)
p
(95% CI)
NMN
n TL% n
TL%
n TL%
1ổ
71 67,0 65
69,1
136 68,0
0,905
>0,05
(0,498 - 1,642)
≥2ổ
35 33,0 29
30,9
64 32,0

Nhận xét: NMN một ổ chiếm tỷ lệ cao ở cả hai nhóm chiếm 68,0.
NMN trên hai ổ chiếm tỷ lệ thấp hơn ở hai nhóm là 32,0%. Sự khác
biệt không có ý nghĩa thống kê


9

Bảng 3.15. Mối liên quan giữa kích thước ổ nhồi máu ở hai nhóm
vữa xơ động mạch và không vữa xơ hệ động mạch cảnh
Kích thước
ổ NMN
≥1,5 cm
<1,5 cm

Hệ mạch cảnh trong
Vữa xơ
Không vữa xơ
Chung
OR
p
(n=106)
(n=94)
(n=200)
(95% CI)
n TL%
n
TL%
n
TL%
85 80,2
52
55,3 137 68,5
3,27
<0,01
(1,75-6,12)
21 19,8
42

44,7
63 31,5

Nhận xét: NMN do vữa xơ có ổ nhồi máu (≥1,5 cm) là 80,2% và
không vữa xơ là 55,3%. NMN do vữa xơ có ổ (<1,5 cm) 19,8% và
NMN không vữa xơ là 31,5% sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với
p<0,01; or=3,27.
3.4. Lâm sàng đột quỵ nhồi máu não
3.4.2. Lâm sàng đột quỵ nhồi máu não
Bảng 3.17. Triệu chứng lâm sàng đột quỵ nhồi máu não
Hệ mạch cảnh
Vữa xơ Không vữa xơ
(n =106)
(n= 94)
n TL% n
TL%

Chung
(n =200)
n TL%

Rối loạn ý thức

26

24,5

9

9,6

35

Liệt nửa người
Rối loạn cảm
giác nông ½
người đơn thuần
Tổn thương dây
VII trung ương
Rối loạn
ngôn ngữ
Co giật kiểu
động kinh
Tiếng thổi động
mạch cảnh

104 98,1

94

100

198 99,0 >0,05

39

36,8

29

30,9

68

79

74,5

75

79,8

154 77,0 >0,05

95

89,6

83

88,3

178 89,0 >0,05

8

7,5

1

1,1

9

4,5

<0,05

19

17,9

0

0

19

9,5

<0,01

Mù thoáng qua

20

18,9

1

1,1

21

10,5 <0,01

Bán manh

6

5,7

4

4,3

10

Đau đầu

27

25,5

30

31,9

57

Rối loạn cơ tròn

50

47,2

40

42,6

90

Triệu chứng

p

17,5 <0,01

34,0 >0,05

OR
(95% CI)
3,07
(1,36-6,95)
0
1,31
(0,72-2,35)
0,74
(0,38-1,44)
1,14

(0,47-2,78)
7,59
(0,93-61,9)
0

21,6
(2,84-164,6)
1,35
5,0 >0,05
(0,37-4,93)
0,73
28,5 >0,05
(0,39-1,35)
1,21
45,0 >0,05
(0,69-2,11)


10
Nhận xét:
- Triệu chứng lâm sàng hay gặp ở hai nhóm: liệt nửa người là
99,0%, liệt dây thần kinh VII trung ương là 77,0%.
- Tình trạng rối loạn ý thức của bệnh nhân NMN nhóm vữa xơ hệ
mạch cảnh là 24,5% và không vữa xơ là 9,6% sự khác biệt này có ý
nghĩa thống kê với p< 0,01.
- Co giật kiểu động kinh NMN nhóm vữa xơ hệ mạch cảnh là
7,5% và không vữa xơ là 1,1% sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với
p< 0,05; or=7,6.
- Tiếng thổi động mạch cảnh NMN nhóm vữa xơ hệ mạch cảnh là
17,9%.

- Mù thoáng qua NMN nhóm vữa xơ hệ mạch cảnh là 18,9%,
nhóm không vữa xơ là 1,1% sự khác biệt có ý nghĩa thống kê.
3.4.3. Mức độ khiếm khuyết thần kinh của bệnh nhân đột quỵ nhồi
máu não

Biểu đồ 3.7. Mức độ khiếm khuyết thần kinh đột quỵ nhồi máu não
theo thang điểm NIHSS
Nhận xét: so sánh mức độ khiếm khuyết thần NIHSS ≥15 ở nhóm
vữa xơ hệ mạch cảnh là 39,6% cao hơn nhóm không vữa xơ hệ mạch
cảnh là 17,0%, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê vơi p <0,01.
3.4.4. Mức độ liệt chi của bệnh nhân đột quỵ nhồi máu não
* Mức độ liệt chi ở BN nhồi máu não theo Hội đồng y học Anh: mức
độ liệt chi (độ 0) NMN nhóm vữa xơ hệ mạch cảnh là 40,4% cao hơn
NMN nhóm không vữa xơ hệ mạch cảnh là 20,2%, sự khác biệt có ý
nghĩa thống kê với p< 0,05.


11
Bảng 3.18. Mối liên quan giữa lâm sàng, kích thước ổ nhồi máu với
vị trí vữa xơ hệ động mạch cảnh
Lâm sàng

Mean ± SD
Độ 3 và 4
Độ 0, 1 và 2
≥1,5 cm
<1,5 cm

Nhồi máu não
ICAS

(n=40)
n
TL%

Nhồi máu não
ECAS
(n=16)
n
TL%
NIHSS
12,43 ± 7,48
6,37 ± 4,35
Độ liệt chi
8
20,5
7
43,8
31
79,5
9
56,2
Kích thước ổ nhồi máu
32
80,0
7
43,8
8
20,0
9
56,2

Nhồi máu não
ICAS+ECAS
(n=50)
n
TL%

p

17,8 ± 9,51

<0,01

6
43

12,2
87,8

>0,05

46
4

92,0
8,0

<0,05

Nhận xét:

- Mức độ khiếm khuyết thần kinh (NIHSS) ở nhóm NMN có phối hợp
(ICAS+ECAS) cao hơn 17,8 ± 9,51 và ICAS là 12,43 ± 7,48, thấp nhất
ECAS là 6,37 ± 4,35. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê p < 0,01.
- Vị trí vữa xơ ICAS và ICAS+ ECAS có tỷ lệ ổ NMN ≥1,5 cm
cao lần lượt là: 80,0%, 92,0%, thấp nhất là ECAS là 56,2%. Sự khác
biệt có ý nghĩa p <0,05.
Bảng 3.19. Mối liên quan giữa lâm sàng, kích thước ổ nhồi máu với
mức độ hẹp hệ động mạch cảnh
Lâm sàng
Mean ± SD
Độ 3 và 4
Độ 0, 1 và 2
≥1,5 cm
<1,5 cm

Mức độ hẹp hệ động mạch cảnh trong
<50%
50-99%
Tắc
(n=23)
(n=24)
(n=9)
NIHSS
10,00 ± 7,11
9,54 ± 6,02
15,56 ± 9,23
Độ liệt chi
4 (18,2)
9 (37,5)
2 (22,2)

18 (81,8)
15 (62,5)
7 (77,8)
Kích thước ổ nhồi máu
12 (52,2)
18 (75,0)
9 (100,0)
11 (47,8)
6 (25,0)
0

p
>0,05
>0,05

<0,05

Nhận xét:
- Mức độ khiếm khuyết thần kinh (điểm NIHSS) ở nhóm NMN có
tắc hoàn toàn hệ động mạch cảnh cao hơn 15,56 ± 9,23.
- NMN do vữa xơ hẹp <50%, ≥50% và tắc hoàn toàn có tỷ lệ cao ở
mức độ liệt nặng (Độ 0,1,2) lần lượt là: 81,8%, 62,5% và 77,8%.


12
- Vị trí vữa xơ hẹp <50%, ≥50% và tắc hoàn toàn có tỷ lệ ổ NMN
≥1,5 cm lần lượt là: 52,2%, 75,0%, 100%, sự khác biệt có ý nghĩa
thống kê p<0,05.
Bảng 3.20. Mối liên quan giữa lâm sàng, kích thước ổ nhồi máu não
với số lượng động mạch vữa xơ

Lâm sàng
Mean ± SD
Độ 3 và 4
Độ 0, 1 và 2
≥1,5 cm
<1,5 cm

Vữa xơ nhiều vị trí
Vữa xơ một vị trí
(n=35)
(n=71)
n
TL%
n
TL%
NIHSS
14,24 ± 9,07
13,66 ± 9,21
Độ liệt
6
17,7
15
21,4
28
82,3
55
78,6
Kích thước ổ nhồi máu
27
77,1

58
81,7
8
22,9
13
18,3

p
>0,05
>0,05

>0,05

Nhận xét: không có sự khác biệt mức độ lâm sàng, kích thước ổ
nhồi máu với xơ vữa hẹp 1 vị trí và hẹp nhiều vị trí.
3.5. Các yếu tố nguy cơ của bệnh nhân đột quỵ nhồi máu não
3.5.1. Các yếu tố nguy cơ thường gặp trên một bệnh nhân
- THA, rối loạn lipid máu, ĐTĐ, tiền sử đột quỵ não, nghiện thuốc
lá, TMNTQ là những yếu tố nguy cơ gặp tỷ lệ cao hơn hẳn, béo phì
gặp thấp nhất.
- Các yếu tố nguy cơ NMN do vữa xơ hệ động mạch cảnh và
NMN không do vữa xơ hệ động mạch cảnh sự khác biệt không có ý
nghĩa thống kê.
- Tuổi ≥ 60 tuổi NMN có vữa xơ là 86,8% và NMN không vữa xơ là
70,2% sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p< 0,01; or= 2,79.
3.5.3. Các yếu tố nguy cơ ở một bệnh nhân
Bảng 3.23. Tần suất các yếu tố nguy cơ trên một bệnh nhân
Số yếu tố
nguy cơ
0

1
2
≥3

Vữa xơ
(n=106)
n
TL%
1
0,9
8
7,5
28
26,4
69
65,1

Hệ mạch cảnh
Không vữa xơ
(n=94)
n
TL%
2
2,1
10
10,6
38
40,4
44
46,8

Chung
(n=200)
n
TL%
3
1,5
18
9,0
66
33,0
113
56,5

p
>0,05
>0,05
<0,05
<0,01


13
Nhận xét:
- NMN có ≥ 2 yếu tố nguy cơ là 56,5% (vữa xơ hệ mạch cảnh là
65,1% cao hơn không vữa xơ là 46,8%) sự khác biệt có ý nghĩa thống
kê với p< 0,01.
- NMN < 2 yếu tố nguy cơ (không vữa xơ hệ mạch cảnh là 51,0%
cao hơn vữa xơ là 33,9%).
Bảng 3.26. Mối liên quan giữa các yếu tố nguy cơ với vữa xơ hẹp
động mạch trong sọ và vữa xơ hẹp động mạch ngoài sọ

Yếu tố
nguy cơ

ECAS
(n=16)
n
TL%

ICAS
(n=40)
n
TL%

Giới nam

12

75,0

29

72,5

Tuổi ≥60

14

87,5

35

87,5

THA

10

62,5

29

72,5

ĐTĐ

4

25,0

14

35,0

RLCH lipid

13

81,3

20

50,0

Tăng Chol

12

75,0

23

57,5

Tăng LDL

11

68,8

23

57,5

Tăng TG

7

43,8

13

32,5

Giảm HDL

5

31,2

13

32,5

Hút thuốc lá

6

37,5

11

27,5

Nghiện
rượu

2

12,5

3

7,5

TS đột quỵ

6

37,5

14

35,0

TMNTQ

5

31,2

16

40,0

OR (95%CI)
0,88
(0,17-3,80)
1,00
(0,14-11,67)
0,63

(0,16-2,67)
0,612
(0,12-2,59)
4,33
(1,00-26,65)
2,22
(0,53-10,96)
1,63
(0,41-7,08)
1,62
(0,41-6,16)
0,94
(0,21-3,77)
1,58
(0,37-6,26)
1,76
(0,13-16,96)
1,11
(0,27-4,27)
0,68
(0,16-2,67)

p
>0,05
>0,05
>0,05
>0,05
<0,05
>0,05
>0,05

>0,05
>0,05
>0,05
>0,05
>0,05
>0,05


14
Nhận xét:
- Rối loạn lipid máu là yếu tố nguy cơ có ý nghĩa của NMN do
ECAS so với NMN do ICAS (OR 5,86; CI 95%: 1,28 - 35,94, p <
0,05). Hút thuốc lá ECAS 37,5% cao hơn ICAS 27,5%.
- Các yếu tố nguy cơ THA, ĐTĐ nhóm NMN do ICAS cao hơn
ECAS lần lượt là 72,5% so với 62,5% và 35,0% so với 25,0%, sự
khác biệt không có ý nghĩa thống kê.
* Mối liên quan giữa các yếu tố nguy cơ với số lượng vị trí vữa
xơ động mạch: các yếu tố nguy cơ NMN không có sự khác biệt về
vữa xơ 1 vị trí và nhiều vị trí động mạch
* Mối liên quan giữa các yếu tố nguy cơ với mức độ hẹp vữa xơ
động mạch trong sọ: các yếu tố nguy cơ nhồi máu não với mức độ
hẹp ICAS không có sự khác biệt
* Mối liên quan giữa các yếu tố nguy cơ với mức độ hẹp vữa xơ
động mạch ngoài sọ: các yếu tố nguy cơ NMN với mức độ hẹp
ECAS không có sự khác biệt
3.6. So sánh giá trị chẩn đoán của cắt lớp vi tính 64 dãy và DSA
* So sánh kết quả chụp của CLVT 64 dãy và DSA
- Tắc hoàn toàn có 36 đoạn mạch CLVT 64 dẫy đều xác định
chính xác so với DSA
- Hẹp <50% CLVT 64 dãy có 8 đoạn, DSA có 6 đoạn

- Hẹp 50-69% CLVT 64 dãy 16 đoạn, DSA 17 đoạn
- Hẹp 70-99% CLVT 64 dãy10 đoạn so, DSA 11 đoạn

Biểu đồ 3.9. So sánh mức độ hẹp trung bình
của cắt lớp vi tính 64 dãy và DSA
Nhận xét: CLVT 64 dãy có xu hướng chẩn đoán thấp hơn DSA ở mức
độ hẹp 50-69% và 70-99%. Nhưng lại cao hơn ở mức độ hẹp <50%.


15

r=0,904; p<0,01
Biểu đồ 3.10. Mối tương quan giữa CLVT 64 dãy với DSA trong xác
định hẹp tắc động mạch cảnh với đường hồi quy và khoảng tin cậy 95%.
Nhận xét: CLVT 64 dãy so với DSA có mối tương quan tuyến tính
thuận, tương quan mạnh (r=0,904).
* Mức độ phù hợp của CLVT 64 dãy và DSA theo hệ số Kappa:
mức tốt (Kappa= 0,735).
CHƯƠNG 4
BÀN LUẬN
4.1. Một số đặc điểm chung đột quỵ nhồi máu não
4.1.1. Tuổi và giới
Nhóm nghiên cứu có tuổi ≥ 60 chiếm tỷ lệ cao nhất (vữa xơ hệ
mạch cảnh là 86,8%; không vữa xơ hệ mạch cảnh là 70,2%) (or=
2,79; 95% CI: 1,36-5,70; p< 0,01). Tuổi trung bình là 67,6±10,4
(nhóm vữa xơ hệ mạch cảnh 69,4 ± 9,9 cao hơn nhóm không vữa xơ
hệ mạch cảnh 65,7± 10,7) khá phù hợp với tác giả Phan Việt Nga
(67,5), Petty G.W. nhóm vữa xơ (72±11). Chang C.H. (tuổi/10 năm)
hẹp động mạch cảnh <50% (6,3±1,3), hẹp ≥ 50% (7,2±0,9) với
or=2,15; 95% CI: 1,69-2,74; p<0,00.

4.1.2. Đặc điểm khởi phát
NMN khởi phát cấp tính (vữa xơ là 50,9% cao hơn không vữa
xơ là 34,0%, p< 0,05). Khởi phát từ từ nặng dần nhóm vữa xơ
(17,9%) thấp hơn nhóm không vữa xơ (38,3%), (p< 0,01). Có lẽ


16
NMN do vữa xơ hệ mạch cảnh do mảng vữa xơ bong ra trôi lên làm
tắc động mạch não hoặc cũng có thể các mạch não đã bị hẹp từ trước
gây ra tắc mạch đột ngột thường xẩy ra ở các mạch lớn cho lên cách
khởi cấp tính hơn nhóm NMN không có tổn thương hệ mạch cảnh.
4.2. Đặc điểm tỷ lệ, vị trí và tính chất vữa xơ hệ động mạch cảnh
4.2.1. Vị trí, số động mạch vữa xơ
Trong nghiên cứu động mạch cảnh trong đoạn ngoài sọ 29,9%,
động mạch cảnh trong đoạn trong sọ 29,9%, động mạch não giữa
36,6%, động mạch não trước 3,6%, hẹp một vị trí là 67,0% và hẹp từ
hai vị trí trở lên là 33,0%. Tương tự như nghiên cứu của Lê Đình
Toàn có 60,09% hẹp một vị trí là động mạch cấp máu cho vùng não
và có 31,01% hẹp từ hai vị trí trở lên. Wang Y. 26,7% nhồi máu não
có vữa xơ hẹp nhiều động mạch trong sọ, tổn thương nhiều mạch
trong sọ là một yếu tố làm tăng nguy cơ đột quỵ tái phát.
Trong nghiên cứu NMN do ICAS là 37,7%, NMN do ECAS là
15,1%, NMN kết hợp ICAS+ECAS là 47,2% khá phù hợp với các
nghiên cứu trong nước và các quốc gia Châu Á khác. Lê Đình Toàn
(ICAS là 59,6%), (ECAS là 11,4%). Nghiên cứu của Wang Y. (ICAS
là 37,5%), (ECAS là 4,9%), (ICAS+ECAS là 9,1%). Người da đen và
gốc Tây Ban Nha ở Hoa Kỳ, người châu Á vữa xơ động mạch nội sọ
cao hơn. Ngược lại người da trắng có bệnh vữa xơ động mạch cảnh
đoạn ngoài sọ cao hơn
Tỷ lệ vữa xơ một động mạch là 50,9%, vữa xơ trên nhiều động mạch

là 49,1%. Nghiên cứu của Kim Y.D. và cộng sự tỷ lệ tổn thương ở một
động mạch là 24,7%, tổn thương trên nhiều động mạch là 75,3%.
4.2.2. Tính chất mảng vữa xơ hệ động mạch cảnh
Kết quả nghiên cứu: mảng vữa xơ không vôi hóa chiếm tỷ lệ cao
và gặp nhiều ở các mức độ hẹp hệ động mạch cảnh 78,3%, vữa xơ
hỗn hợp chiếm 11,3%, vữa xơ vôi hóa chiếm thấp nhất 10,4%. Phù
hợp với nghiên cứu của He Ci và cộng sự mảng vữa xơ không vôi
hóa 42,6%, vữa xơ hỗn hợp 18,2%, vữa xơ vôi hóa chiếm 39,2%,
mảng vữa xơ không vôi hóa gặp nhiều nhất ở các mức độ hẹp là
91,8%, mảng vữa xơ vôi hóa là 65,0% và hỗn hợp là 89,0%.


17
4.3. Kích thước ổ nhồi máu não
NMN vữa xơ hệ động mạch cảnh (ổ lớn ≥1,5 cm là 80,2%, ổ nhỏ
≤1,5 cm là 19,8%) so sánh với NMN không vữa xơ (ổ lớn là 55,3%, ổ
nhỏ là 44,7%), p <0,01; or = 3,27. Nguyễn Hoàng Ngọc thấy hẹp tắc
động mạch cảnh đoạn ngoài sọ (ổ lớn là 91,23%, ổ nhỏ là 8,77%).
Nguyễn Công Hoan cũng thấy kích thước ổ nhồi máu có mối liên quan
với mức độ hẹp tắc động mạch cảnh trong với p <0,05. Theo Boiten hẹp
động mạch cảnh > 50% cũng ít gặp ổ khuyết hơn (OR=0,35, 95%
CI=0,16-0,76, p <0,001). Những kết quả này gợi ý NMN (ổ lớn và ổ
nhỏ) có thể khác nhau về cơ chế sinh lý bệnh.
4.4. Lâm sàng nhồi máu não và mối liên quan hình ảnh vữa xơ hệ
động mạch cảnh trong, hình ảnh ổ nhồi máu não.
4.4.1. Các triệu chứng lâm sàng
Triệu chứng lâm sàng hai nhóm không có sự khác biệt: các triệu
chứng lâm sàng thường gặp là liệt nửa người là 99,0% và tổn thương
dây VII trung ương là 77,0%. Vữa xơ hệ động mạch cảnh, có thể do
mảng vữa xơ làm tắc các mạch lớn gây tổn thương nhu mô não rộng

và đè đẩy làm cho bệnh cảnh lâm sàng nặng nề hơn: rối loạn ý thức
nhồi máu não (vữa xơ là 24,5%) và (không vữa xơ là 9,6% với p <
0,01; or =3,07), co giật kiểu động kinh nhồi máu não (vữa xơ là
7,5%) và (không vữa xơ là 1,1% với p < 0,05; or = 7,6).
Các triệu chứng lâm sàng của động mạch cảnh: tiếng thổi động
mạch cảnh là 17,9%, mù thoáng qua (vữa xơ là 18,9% và không vữa xơ
là 1,1%). Nguyễn Hoàng Ngọc thấy hẹp tắc động mạch cảnh đoạn ngoài
sọ: tiếng thổi tâm thu vùng cổ là 17,54%, mù thoáng qua 12,28%.
4.4.2. Mức độ khiếm khuyết thần kinh của bệnh nhân nhồi máu
não theo thang điểm NIHSS và mức độ liệt chi theo Hội đồng Y
học Anh
Trong nghiên cứu NMN (vữa xơ có điểm NIHSS ≥15) là 39,6%
cao hơn nhóm không vữa xơ hệ mạch cảnh 17,0%, p <0,01. Lý giải
cho vấn đề này là do vữa xơ hệ mạch cảnh (nguyên nhân từ mạch tới
mạch) mảng vữa xơ bong ra trôi lên làm tắc các mạch lớn gây ra nhồi
máu diện rộng, ảnh hưởng tới chức năng của não, mặt khác mảng vữa
xơ thường ở các mạch lớn kết hợp với kết dính hồng cầu và tiểu cầu
gây bít tắc lòng mạch.


18
Lâm sàng, vị trí và kích thước ổ nhồi máu vữa xơ hệ động mạch
cảnh: NMN do ICAS có NIHSS là 12,43±7,48 cao hơn ECAS là
6,37±4,35 và NMN do ICAS và ECAS thấp hơn NMN phối hợp
(ICAS+ECAS) NIHSS là 17,8±9,51 (p< 0,01). Lý giải cho vấn đề
này là NMN do ECAS có điểm NIHSS thấp nhất đây là vị trí có tuần
hoàn bàng hệ phong phú so với NMN do ICAS và NMN phối hợp
(ICAS+ECAS) tuần hoàn bàng hệ nghèo làn, khi phân tích trên từng
bệnh nhân có những bệnh nhân tắc đỉnh động mạch cảnh trong lâm
sàng nặng nề hơn rất nhiều. Khi phân tích kích thước ổ nhồi máu do

ECAS có tỷ lệ ổ nhồi máu ≥ 1,5cm là 43,8% thấp hơn so với NMN
do ICAS và NMN phối hợp ICAS+ECAS lần lượt là 80,0% và
92,0%, sự khác biệt có ý nghĩa (p< 0,05). Lý giải cho vấn đề này
NMN do ECAS có thể hẹp khít hoặc tắc động mạch nơi có tuần hoàn
bên phong phú do cơ chế nhồi máu giảm lưu lượng tuần hoàn não có
thể dẫn đến nhồi máu vùng giao thủy cho nên lâm sàng nhẹ hơn.
Nghiên cứu Tsiskaridze và cs thấy NMN vùng viền có khuynh hướng
xuất hiện ở hầu hết các bệnh nhân hẹp động mạch cảnh 90 - 99%.
Lâm sàng và mức độ hẹp hệ động mạch cảnh trong: trong nghiên
cứu NMN vữa xơ hệ động mạch cảnh tắc hoàn toàn có 9 bệnh nhân
(16,1%) điểm NIHSS là 15,56±9,23 cao so với các mức độ hẹp động
mạch khác (hẹp <50% có 23 bệnh nhân (41,1%) là 10,00±711; hẹp
50-99% có 24 bệnh nhân (42,1%) là 9,54±6,02. 9 bệnh nhân ở mức
độ tắc hoàn toàn, đều tắc đôạn động mạch trong sọ có điểm NIHSS
nặng hơn so với nhóm NMN ở mức hẹp. Độ liệt chi 0, 1, 2 (Theo Hội
đồng Y học Anh) cũng tương tự như điểm NIHSS trong nghiên cứu
này (Hẹp< 50% chiếm 79,5%, hẹp 50-99% chiếm 56,2%, tắc hoàn
toàn chiếm 87,7%) phù hợp nghiên cứu của Vero và cs cho thấy tắc
động mạch não lâm sàng nặng hơn rất nhiều (NIHSS là 14,3) so với
nhóm không tắc mạch não (NIHSS là 4,5) với p=0,0023. Ramez
Reda Moustafa NMN do ICAS ở mức tắc so với mức hẹp động mạch
là 10,9±7 so với 9,3±6,7, p=0,01. Trong đó hẹp khít ở NMN do
ECAS trong nghiên cứu này chỉ có 2 bệnh nhân lâm sàng nhẹ hơn so
với mức độ hẹp vừa đã được Mounier-Vehier giải thích về cơ chế do
cục tắc bong ra từ mảng vữa xơ không ổn định gây NMN, nếu cục tắc
lớn có thể gây NMN nặng, khi hẹp khít và tắc do giảm lưu lượng


19
tuần hoàn và được bù bởi tuần hoàn bên qua đa giác Willis, động

mạch trong và ngoài sọ, tuần hoàn màng mềm, do vậy có thể chỉ là
nhồi máu vùng giao thủy hoặc nhồi máu vùng sâu trong não nơi hệ
thống tuần hoàn không phong phú. Đối chiếu với kích thước ổ nhồi
máu cũng cho thấy kích thước ổ nhồi máu (≥ 1,5cm) có tỷ lệ ổ nhồi
máu cũng tăng theo mức độ hẹp (Hẹp< 50% là 52,2%, hẹp 50-99% là
75,0%, tắc hoàn toàn là 100%), (p< 0,05). Nguyễn Công Hoan cũng
thấy kích thước ổ nhồi máu với các mức độ hẹp động mạch cảnh có
mối liên quan có ý nghĩa thống kê (p<0,05). Ahmed L. và cộng sự
thấy hẹp động mạch cảnh ≥50% hầu hết có nhồi máu kích thước lớn.
4.5. Một số yếu tố nguy cơ hệ động mạch cảnh
4.5.1. Tăng huyết áp
Kết quả nghiên cứu nhồi máu não có THA là 70,0% (vữa xơ hệ
mạch cảnh là 70,8% và không vữa xơ hệ mạch cảnh là 69,1%), ( p >
0,05; or =1,08). Phù hợp Shaikh N.A. (nhóm có vữa xơ là 76,92% và
không vữa xơ là 60.65%), p = 0,092. Petty G.W. (vữa xơ chiếm
76,0% so với THA ở bệnh nhân NMN tắc mạch từ tim, NMN ổ
khuyết, NMN nguyên nhân khác và không rõ nguyên nhân sự khác
biệt không có ý nghĩa thống kê, p = 0,40).
4.5.2. Hút thuốc lá
NMN hút thuốc lá là 27,5% (vữa xơ là 28,3%, không vữa xơ hệ
mạch cảnh là 26,6%), (p> 0,05; or=1,09). Nguyễn Văn Thông thấy
(là 27,4%). Theo Rabas P.K. (vữa xơ là 25%). Shaikh N.A. và cs
không hẹp mạch cảnh là 39,35% và NMN có hẹp mạch cảnh là
43,59% p=0,67.
4.5.3. Tiền sử đột quỵ não
Kết quả nghiên cứu tiền sử một hay nhiều lần bị đột quỵ não là
27%, (vữa xơ hệ mạch cảnh là 32,1% và không có vữa xơ thấp hơn
là 21,3%), p> 0,05; or=1,75. Tiền sử đột quỵ thường tích lũy nhiều
yếu tố nguy cơ do vậy hiển nhiên là một yếu tố nguy cơ. Trong
nghiên cứu của Nguyễn Văn Thông tiền sử đột quỵ não là 25,0%.

Nguyễn Thị Thu Huyền thấy hai yếu tố nguy cơ trở lên trên một
bệnh nhân ở nhóm NMN tái diễn là 41,7% nhiều hơn NMN lần
đầu là 25,0%. Cámara A.G nhồi máu não tái diễn ở nhóm có vữa
xơ mạch là 34,6%.


20
4.5.4. Bệnh đái tháo đường
Kết quả nghiên cứu NMN có đái tháo đường là 29,0% (vữa xơ là
31,1% và không vữa xơ là 26,6%), p> 0,05; or=1,25. Các nghiên cứu
trong và ngoài nước đều cho tỷ lệ khác nhau Phạm Thị Thanh Hòa
(10,95%). Lê Văn Thính (24,0%), Nguyễn Trọng Hưng (55,6%),
Cámara A.G. (30%). Lý giải các tỷ lệ ĐTĐ ở bệnh nhân NMN trong
các nghiên cứu khác nhau có lẽ là do tập quán, thói quen sinh hoạt,
trình độ văn hóa...ở các vùng miền khác nhau và thiết kế nghiên cứu
có khác nhau về độ tuổi.
4.5.5. Rối loạn lipid máu
Kết quả nghiên cứu, khi so sánh các thành phần của rối loạn lipid
máu sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê, bệnh nhân NMN có vữa
xơ và NMN không có vữa xơ: tăng triglycerid là 30,2% so với 33,0%
(p>0,05); tăng cholesterol là 64,2% so với 57,4% (p> 0,05); tăng
LDL - C là 63,2% so với 60,5% (p = 0,406); giảm HDL - C là 24,5%
so với 26,6% (p>0,05). Các tỷ lệ rối loạn lipid máu trong các nghiên
có khác nhau, một số nghiên cứu gần đây cho thấy tỷ lệ rối loạn lipid
máu ngày càng tăng cao có lẽ do người dân có thói quen ăn nhậu
dùng nhiều đồ nướng…có nhiều chất béo, ít kiểm tra sức khỏe định
kỳ khi bị bệnh mới phát hiện rối loạn lipid máu.
4.5.6. Nghiện rượu
NMN nghiên rượu là 12,5% (vữa xơ là 12,3% và nhóm không
vữa xơ là 12,8%), p>0,05; or=0,95, Phạm Thị Thanh Hòa là 26,49%.

Các kết quả nghiên cứu về sự tương quan giữa rượu và nguy cơ đột
quỵ não còn trái ngược nhau. Rượu gia tăng hoặc giảm nguy cơ đột
quỵ phụ thuộc vào mức độ tiêu thụ rượu và thể đột quỵ. Tiêu thụ hơn
60g rượu mỗi ngày có liên quan tăng nguy cơ tương đối đột quỵ 1,64
(95% CI: 1,39 - 1,93), NMN chiếm 1,69 (95% CI: 1,34 - 2,15) và chảy
máu não chiếm 2,18 (95% CI: 1,48 - 3,20), trong khi tiêu thụ rượu ít hơn
12g/ ngày có liên quan đến giảm nguy cơ trương đối của đột quỵ là 0,83
(95% CI, 0,75 - 0,91) và đột quỵ NMN là 0,80 (CI 95%, 0,67 - 0,96), và
tiêu thụ 12-24g / ngày có liên quan với giảm nguy cơ tương đối của đột
quỵ NMN là 0,72 (95% CI, 0,57-0,91).


21
4.5.7. Thiếu máu não thoảng qua
Tỷ lệ mắc thiếu máu não cục bộ thoảng qua ở nam lớn hơn nữ và
cũng tăng dần theo lứa tuổi. Ở Châu Âu tỷ lệ thiếu máu não cục bộ
thoảng qua ở nam và nữ ở tuổi từ 55 - 64 có tỷ lệ tương ứng lần lượt
là 0,52 - 2,37 và 0,05 - 1,14; tuổi 65-74 là 0,94 - 3,39 và 0,71 - 1,47;
tuổi 75 - 84 là 3,04 - 7,20 và 2,18 - 6,06. Kết quả nghiên cứu này
cũng tương tự như vậy tỷ lệ thiếu máu não cục bộ thoảng qua ở bệnh
nhân NMN lớn tuổi cao hơn các bệnh nhân trẻ tuổi (8,3% ở độ tuổi
50 - 59, 21,6% ở độ tuổi 60 - 69, 32,4% ở độ tuổi 70 - 79 và 28,6% ở
tuổi ≥ 80). Thiếu máu não cục bộ thoảng qua ở bệnh nhân NMN
chiếm 20,5% (vữa xơ hệ động mạch cảnh là 24,5% và nhóm không
vữa xơ là 16,0%), (p> 0,05, 95% CI: 0,84 - 3,75, OR=1,71).
Bogousslavsky J. và cs thiếu máu não cục bộ thoảng qua ở bệnh nhân
nhồi máu não là 25%, nhóm vữa xơ động mạch là 29% sự khác biệt
không có ý nghĩa.
4.5.8. Mối liên quan các yếu tố nguy cơ đột quỵ nhồi máu não vữa
xơ với vị trí, số lượng động mạch và mức độ hẹp động mạch ngoài

sọ và trong sọ.
Yếu tố nguy cơ theo vị trí vữa xơ động mạch trong và ngoài sọ:
trong nghiên cứu này rối loạn chuyển hóa lipid là yếu tố liên quan
đến NMN do ECAS (or=5,86; CI 95%: 1,28-35,94, p< 0,01). Giới
nam ECAS là 75,0% lớn hơn ICAS là 72,5% (or=0,88; CI 95%: 0,173,80, p> 0,05). Hút thuốc lá ECAS là 37,5% lớn hơn ICAS là 27,5%
(or=1,58; CI: 0,37-6,26, p>0,05). Phù hợp nghiên cứu của Lê Đình
Toàn rối loạn chuyển hóa lipid ICAS là 57,3% và là ECAS 87,5%, sự
khác biệt có ý thống kê (or=0,19; CI: 0,14-0,89, p<0,05). Nghiên cứu
cũng tương đồng với nghiên cứu gộp từ 20 nghiên cứu so sánh NMN
do ICAS và ECAS tại các quốc gia châu Á chỉ thấy hút thuốc lá và
rối loạn chuyển hóa lipid là yếu tố nguy cơ có liên quan đến vữa xơ
động mạch ngoài sọ với or lần lượt là 0,71 (95% CI: 0,61-0,84,
p<0,0001) và 0,75 (95% CI: 0,63-0,90, p=0,002). Nghiên cứu Yoon
và cộng sự thấy nam giới so với nữ giới ECAS> ICAS lần lượt là
19,4% so với 9,3%, p=0,002. Một phân tích hồi quy cho thấy nam
giới là một yếu tố nguy cơ ECAS so với ICAS (or=3,554; CI 95%:
2,175-5,808, p<0,001.


22
Yếu tố nguy cơ với mức độ hẹp ECAS: trong nghiên cứu này các
yếu tố nguy cơ với mức độ hẹp động mạch cảnh sự khác biệt không
có ý nghĩa thống kê, phù hợp với các nghiên cứu của Tsiskaridze,
nghiên cứu của Chang C.H. Các yếu tố nguy cơ với mức độ hẹp
ICAS không có sự khác biệt, phù hợp với nghiên cứu của Lê Đình
Toàn, chỉ thấy hội chứng chuyển hóa tăng theo các mức độ hẹp động
mạch trong sọ, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê.
4.5.9. Sự kết hợp giữa các yếu tố nguy cơ trên bệnh nhân nhồi máu
não có vữa xơ hệ mạch cảnh
Kết quả nghiên cứu: có hai yếu tố nguy cơ, nhóm không vữa xơ là

40,4,0% cao hơn nhóm vữa xơ là 26,4% sự khác biệt có ý nghĩa
thống kê p< 0,05, hai yếu tố nguy cơ trở lên nhóm vữa xơ là 65,1%
cao hơn nhóm không vữa xơ là 46,8% sự khác biệt có ý nghĩa thống
kê với p< 0,01. Theo Safeer M. và cs thấy một yếu tố nguy cơ là
19%, hai yếu tố nguy cơ là 23%, trên hai yếu tố nguy cơ là 58%
4.6. So sánh kết quả chụp DSA và chụp cắt lớp vi tính 64 dãy
trong chẩn đoán hẹp tắc hệ động mạch cảnh trong
Trong nghiên CLVT 64 dãy và DSA có mối liên quan thuận ở mức
mạnh, (r = 0,904, p<0,001), có xu hướng chẩn đoán mức độ hẹp thấp
hơn DSA ở mức độ hẹp (50-69%) và (70-99%) tương ứng là 55,2%
so với 59,7%; 76,3% so với 79,8% và có giá trị hẹp cao hơn DSA ở
mức hẹp (< 50%) CLVT 64 dãy là 30,8% và DSA là 26,4%. Phù hợp
với nghiên cứu của Silvennoinena phân tích hồi quy có tương quan
CLVT 64 dãy với DSA (r = 0,95), CLVT 64 dãy chẩn đoán có giá trị
hẹp thấp ở mức độ hẹp (70-99%) và mức độ hẹp (50-69%) tương ứng
78,2% so với 86,4%; 57,3% so với 63,1%, p<0,05, Kappa=0,735.
Nguyen-Huynh và (r= 0,98, p=0,001), ở mức độ hẹp ≥50% CLVT
mạch có độ nhậy là 97,1% và độ đặc hiệu là 99,5%. Xác định mức độ
hẹp ≥50% bằng DSA điểm cắt của CLVT mạch phát hiện mức độ hẹp
≥30%, với tỷ lệ dương tính giả 2,4%.
Trong nghiên cứu 36 đoạn động mạch bị tắc hoàn toàn trên CLVT
64 dãy đối chiếu với chụp DSA không bỏ sót trường hợp nào. Verro P
cũng thấy độ nhậy và độ đặc hiệu CTA so với DSA trong NMN cấp
là 100%, bán cấp là 86% với hệ số tương quan r=0,701, độ nhậy 82%
và độ đặc hiệu 100%.


23
KẾT LUẬN
1. Đặc điểm lâm sàng, yếu tố nguy cơ và hình ảnh cắt lớp vi tính

64 dãy ở bệnh nhân nhồi máu não có vữa xơ hệ động mạch cảnh
1.1. Đặc điểm lâm sàng nhồi máu não
- Tuổi trung bình: NMN do vữa xơ hệ mạch cảnh là 69,4% ± 9,9
và không vữa xơ là 65,7±10,7 với p < 0,05. Tuổi ≥60 do vữa xơ hệ
mạch cảnh là 86,8% và không vữa xơ là 70,2% (p < 0,01; or=2,79;
95% CI: 1,36 - 5,70).
- Cách khởi phát: NMN do vữa xơ hệ mạch cảnh khởi phát cấp
tính hơn so với không vữa xơ là 50,9% so với 34,0%, p < 0,05.
- Thời điểm xẩy ra đột quỵ thường xẩy ra 6 - <12 giờ 44,5%,
NMN do vữa xơ hệ động mạch cảnh 51,9%, không do vữa xơ 36,2%,
p < 0,05.
- Triệu chứng lâm sàng: NMN do vữa xơ hệ mạch cảnh NIHSS
≥15 điểm cao hơn không vữa xơ (39,6% so với 17,0% tương ứng, p <
0,01). Triệu chứng đặc trưng của hẹp tắc động mạch cảnh trong: tiếng
thổi động mạch cảnh là 17,9%, mù thoáng qua là 18,9%.
1.2. Các yếu tố nguy cơ của nhồi máu não
- Đa số có một yếu tố nguy cơ trở lên (≥ 3 yếu tố nguy cơ NMN
do vữa xơ hệ động mạch cảnh là 65,1 nhiều hơn không vữa xơ là
46,8%, p < 0,01.
- Rối loạn chuyển hóa lipid có mối liên quan NMN do ECAS, p <
0,01; 95% CI: 1,28-35,94.
- Các yếu tố nguy cơ: THA, ĐTĐ, rối loạn chuyển hóa lipid, hút
thuốc lá, nghiện rượu, tiền sử đột quỵ, TMNTQ không có mối liên
quan với mức độ hẹp, số lượng vị trí hẹp.
1.3. Hình ảnh CLVT 64 dãy ở bệnh nhân đột quỵ nhồi máu não có
vữa xơ hệ động mạch cảnh trong
- Hình ảnh học thần kinh: NMN do vữa xơ hệ động mạch cảnh ổ
nhồi máu ≥1,5cm là 80,2%, ổ < 1,5cm là 19,8%, p < 0,01; or = 3,27;
95% CI: 1,75-6,12.
- Kích thước ổ nhồi máu ≥ 1,5cm: NMN do ICAS 80,0%, ECAS

43,8%, ICAS+ECAS 92,0%, p < 0,05.


24
- Kích thước ổ nhồi máu ≥ 1,5cm có tỷ lệ thuận theo mức độ hẹp
hệ động mạch cảnh (hẹp <50% là 52,2%, hẹp 50-99% là 75,0%, tắc
là 100%).
- Hình ảnh CLVT 64 dãy:
+ NMN do ECAS 15,1%, ICAS 37,7%, ICAS+ECAS 47,2%.
+ Tỷ lệ vị trí vữa xơ hẹp hệ động mạch cảnh cùng bên: động mạch
cảnh trong (đoạn ngoài sọ 29,9%; đoạn trong sọ 29,9%), động mạch
não giữa 36,6%, động mạch não trước 3,6%.
+ Tổn thương một động mạch là 50,9%, hai động mạch là 28,3%
và trên hai động mạch là 20,8%.
+ Số vị trí động mạch tổn thương: một vị trí 67,0%, nhiều vị trí 33,0%.
+ Hình thái mảng bám: mảng không vôi hóa là 78,3%; mảng hỗn
hợp là 11,3%; mảng vôi hóa là 10,4%. Mảng không vôi hóa gặp
nhiều ở các mức độ hẹp so với mảng vôi hóa và mảng hỗn hợp với p
< 0,05, mảng không vôi hóa có tỷ lệ tăng dần theo mức độ hẹp động
mạch cảnh trong cùng bên (hẹp <50% chiếm 60,0%; hẹp 50 - 69%
chiếm 76,0%; hẹp 70 - 99 chiếm 77,8%; tắc chiếm 89,4%).
2. Mối liên quan giữa lâm sàng và hình ảnh tổn thương hệ động
mạch cảnh trong ở bệnh nhân nhồi máu não
- Mức khiếm khuyết thần kinh NMN do ICAS (NIHSS là 12,43±
7,48) nặng hơn ECAS (6,37± 4,35), NMN do ICAS + ECAS (NIHSS là
17,8 ± 9,51) nặng hơn NMN do ICAS và ECAS với p < 0,01.
- Không có sự liên quan giữa mức độ nặng lâm sàng với mức độ
hẹp, số lượng vị trí vữa xơ của hệ động mạch cảnh.
KIẾN NGHỊ
- Cần chụp CLVT 64 dãy khảo sát hệ động mạch cảnh để tìm

căn nguyên của NMN, đặc biệt những bệnh nhân có NIHSS
>14 điểm.
- NMN có mảng vữa xơ hoặc hẹp tắc hệ mạch cảnh ngoài việc
kiểm soát các yếu tố nguy cơ, cần phải điều trị tích cực để ổn
định mảng vữa xơ.