Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị nhồi máu não giai đoạn cấp tại bệnh viện đa khoa trung ương thái nguyên

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

LÊ DANH XUÂN

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ
ĐIỀU TRỊ NHỒI MÁU NÃO GIAI ĐOẠN CẤP TẠI
BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

THÁI NGUYÊN – NĂM 2018


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

LÊ DANH XUÂN

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ
ĐIỀU TRỊ NHỒI MÁU NÃO GIAI ĐOẠN CẤP TẠI
BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN

Chuyên ngành : Nội khoa
Mã số

: 62.72.20.40

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

HƯỚNG DẪN KHOA HỌC
1. BSCK2 Phạm Thị Kim Dung
2. PGS. TS Trần Bảo Ngọc

THÁI NGUYÊN – NĂM 2018


LỜI CẢM ƠN
Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin được gửi lời cảm ơn tới:
* Đảng ủy, Ban Giám hiệu, Phòng đào tạo, Bộ môn Nội trường Đại học
Y Dược - Đại học Thái Nguyên và các thầy giáo, cô giáo đã tận tình giảng
dạy, hướng dẫn, tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và
nghiên cứu trong thời gian khóa học.
* Đảng ủy, Ban Giám đốc, Phòng Kế hoạch tổng hợp, Trung tâm Đột
quỵ, Khoa Hồi sức cấp cứu, Khoa Nội tim mạch Bệnh viện đa khoa Trung
ương Thái Nguyên đã tạo điều kiện mọi điều kiện tốt nhất cho tôi trong quá
trình nghiên cứu.
* Đảng ủy, Chỉ huy các cấp thuộc Bộ chỉ huy quân sự tỉnh Lào Cai đã
tạo điều kiện cho tôi được đi học và tham gia nghiên cứu, thực hiện đề tài.
* Đặc biệt tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến BSCK2 Phạm Thị
Kim Dung và PGS.TS Trần Bảo Ngọc người thầy, cô giáo đã tận tình hướng
dẫn, bổ sung những kiến thức khoa học và phương pháp nghiên cứu góp phần
quan trọng để tôi hoàn thành luận văn.

* Xin trân trọng cảm ơn bạn bè, đồng nghiệp, người thân và gia đình đã
động viên, khuyến khích tôi trong suốt quá trình học tập.
Xin trân trọng cảm ơn!
Thái Nguyên, ngày 07 tháng 12 năm 2018
Tác giả

Lê Danh Xuân


LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Lê Danh Xuân, học viên chuyên khoa II khoá 10 Trường Đại học
Y Dược - Đại học Thái Nguyên, chuyên ngành Nội khoa, xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng
dẫn của BSCK2 Phạm Thị Kim Dung và PGS. TS Trần Bảo Ngọc.
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,
trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi
nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước Pháp luật về những cam kết
của tôi.
Thái Nguyên, ngày 07 tháng 12. năm 2018
Người viết cam đoan

Lê Danh Xuân


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

BN

CHT
CLVT
CS
ĐM

: Chỉ số khối cơ thể
(Body Mass Index)
: Bệnh nhân
: Cộng hưởng từ
: Cắt lớp vi tính
: Cộng sự
: Động mạch

ĐQN

: Đột quỵ não

ĐTĐ

: Đái tháo đường

HA

: Huyết áp

HDL-c

: High Density Lipoprotein-Cholesterol

JNC

: Joint National Committee

LDL-c

: Low Density Lipoprotein-Cholesterol
: Thang điểm Rankin sửa đổi
(Modified Rankin scale)
: Thang điểm đột quỵ của Viện sức khỏe quốc gia Hoa Kỳ
(National Institutes of Health Stroke Scale)

BMI

mRS
NIHSS
NMN

: Nhồi máu não

OR

: Odd ratio

r-TPA

: Yếu tố hoạt hóa plasminogen mô
(recombinant Tissue Plasminogen Activator)

THA

: Tăng huyết áp

TIA
VXĐM
WHO

: Thiếu máu não thoáng qua
(Transient Ischemic Attack)
: Vữa xơ động mạch
: Tổ chức y tế thế giới
(World Health Organization)


MỤC LỤC
LỜI CẢM ƠN
LỜI CAM ĐOAN
ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1
Chương 1. TỔNG QUAN ............................................................................... 3
1.1. Tổng quan về nhồi máu não .................................................................... 3
1.2. Các phương pháp điều trị nhồi máu não cấp ........................................ 17
1.3. Tình hình nghiên cứu nhồi máu não cấp trên Thế giới và Việt Nam ... 21
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............. 25
2.1. Đối tượng nghiên cứu ........................................................................... 25
2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu ........................................................ 25
2.3. Phương pháp nghiên cứu ...................................................................... 25
2.4. Chỉ tiêu nghiên cứu ............................................................................... 26
2.5. Kỹ thuật thu thập số liệu ....................................................................... 29
2.6. Phương tiện trong nghiên cứu ............................................................... 37
2.7. Phương pháp xử lý số liệu nghiên cứu ................................................. 37
2.8. Vấn đề đạo đức trong nhiên cứu ........................................................... 37

Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ....................................................... 40
3.1. Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân nhồi máu não cấp
..................................................................................................................... .40
3.2. Kết quả điều trị nhồi máu não cấp và một số yếu tố liên quan ............. 48
Chương 4. BÀN LUẬN ................................................................................. 63
4.1. Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân nhồi máu não cấp .. 63
4.1.1. Đặc điểm chung ................................................................................. 63
4.1.2. Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân nhồi máu não cấp ....................... 69
4.1.3. Đặc điểm cận lâm sàng của bệnh nhân nhồi máu não cấp................. 70
4.2. Kết quả điều trị nhồi máu não cấp và một số yếu tố liên quan ................ 72
4.2.1. Kết quả điều trị nhồi máu não cấp ..................................................... 72


4.2.2. Một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị ...................................... 75
KẾT LUẬN .................................................................................................... 84
KHUYẾN NGHỊ............................................................................................ 86
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 2. 1. Phân loại Tăng huyết áp ............................................................... 31
Bảng 2. 2. Giá trị của các chỉ số lipid máu ..................................................... 31
Bảng 2. 3. Tiêu chuẩn phân loại BMI áp dụng cho người Châu Á ................ 33
Bảng 3. 1. Phân bố bệnh nhân nhồi máu não cấp theo nhóm tuổi .................. 40
Bảng 3. 2. Đặc điểm khởi phát của bệnh nhân nhồi máu não cấp .................. 41
Bảng 3. 3. Các yếu tố nguy cơ ở bệnh nhân nhồi máu não cấp ...................... 42
Bảng 3. 4. Điểm Glasgow, NIHSS lúc nhập viện của bệnh nhân NMN cấp .. 44
Bảng 3. 5. Vị trí ổ nhồi máu và thời gian xác định có hình ảnh nhồi máu trên
phim chụp CLVT hoặc CHT sọ não ........................................... 46

Bảng 3. 6. Số lượng và kích thước ổ nhồi máu trên CLVT hoặc CHT sọ não ... 47
Bảng 3. 7. Kết quả điện tâm đồ của bệnh nhân nhồi máu não cấp ................. 47
Bảng 3.8. Kết quả siêu âm Doppler màu tim ở bệnh nhân NMN cấp ............ 48
Bảng 3. 9. Phương pháp điều trị nhồi máu não ............................................... 48
Bảng 3. 10. Diễn biến điểm Glasgow ở bệnh nhân nhồi máu não cấp tại các
thời điểm ..................................................................................... 50
Bảng 3. 11. Diễn biến điểm NIHSS ở bệnh nhân nhồi máu não cấp tại các thời điểm
..................................................................................................... 52
Bảng 3. 12. Độ Rankin tại thời điểm bệnh nhân ra viện ................................. 53
Bảng 3. 13. Biến chứng trong quá trình điều trị ở bệnh nhân nhồi máu não cấp .... 53
Bảng 3. 14. Liên quan giữa tuổi, giới với kết quả điều trị .............................. 54
Bảng 3. 15. Liên quan giữa đặc điểm khởi phát với kết quả điều trị ở bệnh
nhân NMN cấp ............................................................................ 55
Bảng 3. 16. Liên quan giữa một số yếu tố nguy cơ với kết quả điều trị ........ 56
Bảng 3. 17. Liên quan giữa vị trí liệt, mức độ liệt với kết quả điều trị .......... 57
Bảng 3. 18. Liên quan giữa điểm NIHSS và Glasgow lúc nhập viện với kết
quả điều trị .................................................................................. 57


Bảng 3. 19. Liên quan giữa thay đổi các chỉ số sinh hóa máu khi nhập viện
với kết quả điều trị ...................................................................... 58
Bảng 3. 20. Liên quan giữa kích thước và số lượng ổ nhồi máu não với kết
quả điều trị .................................................................................. 59
Bảng 3. 21. Liên quan giữa phương pháp điều trị NMN với kết quả điều trị. 60
Bảng 3. 22. Phân tích hồi quy logistic đa biến một số yếu tố liên quan với kết
quả điều trị .................................................................................. 61


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân nhồi máu não cấp theo giới ......................... 40

Biểu đồ 3.2. Triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân nhồi máu não cấp ........... 43
Biểu đồ 3.3. Mức độ liệt nửa người khi nhập viện của bệnh nhân NMN cấp 43
Biểu đồ 3.4. Phân độ THA khi nhập viện ở bệnh nhân NMN cấp ................. 44
Biểu đồ 3.5. Một số biến đổi chỉ số sinh hóa máu của bệnh nhân NMN ............... 45
Biểu đồ 3.6. Thay đổi điểm Glasgow trung bình ở bệnh nhân nhồi máu não
cấp tại các thời điểm ................................................................. 49
Biểu đồ 3.7. Thay đổi điểm NIHSS trung bình ở bệnh nhân nhồi máu não cấp
tại các thời điểm ........................................................................ 51


1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Đột quỵ não (ĐQN) là bệnh lý thường gặp ở nhiều quốc gia trên thế
giới, là nguyên nhân gây tử vong đứng thứ 3 sau ung thư và bệnh tim, nếu qua
khỏi bệnh thường để lại di chứng nặng nề, trở thành gánh nặng cho gia đình
và xã hội. Theo thống kê mới nhất tại Hoa Kỳ năm 2013, mỗi năm có khoảng
795.000 người tiếp tục bị đột quỵ mới hoặc tái phát (do nhồi máu não hoặc
xuất huyết não), cứ mỗi 40 giây có một bệnh nhân (BN) bị đột quỵ và cứ 4
phút có một BN tử vong do ĐQN [55].
Tại Việt Nam, điều tra của Nguyễn Văn Đăng và cộng sự tại một số tỉnh
miền Bắc cho thấy có 115,92/100.000 dân mắc, tỷ lệ BN ĐQN mới phát hiện
hàng năm vào khoảng 2.825 BN và tỷ lệ BN tử vong là 161 [13]. Theo tác giả
Trần Văn Tuấn (2007), nghiên cứu một số đặc điểm dịch tễ học ĐQN tại tỉnh
Thái Nguyên cho thấy tỷ lệ mới mắc trung bình hàng năm là 28,98/100.000
dân [50].
Đột quỵ não được chia thành hai thể lâm sàng chính là nhồi máu não
(NMN) và chảy máu não, trong đó NMN chiếm khoảng 85% và 15% là chảy
máu não và chảy máu dưới nhện [55]. NMN xảy ra do tình trạng tắc nghẽn
động mạch não cấp tính làm thiếu máu vùng nhu mô não do động mạch (ĐM)
đó chi phối. Biểu hiện lâm sàng của NMN thường thay đổi, phụ thuộc chủ yếu

vào vị trí tổn thương ĐM não. Hẹp ĐM nội sọ do vữa xơ ĐM là cơ chế phổ
biến nhất của NMN trên thế giới. Xơ vữa ĐM nội sọ là nguyên nhân đột quỵ
của 30-50% người châu Á và 8 -10% người da trắng ở Bắc Mỹ [48].
Mục tiêu chính trong điều trị NMN giai đoạn cấp là tái thông mạch máu
bị tắc nghẽn để cứu lấy vùng mô não bị tổn thương. Trong những năm gần
đây, nhờ những hiểu biết về cơ chế bệnh sinh của NMN mà chúng ta đã đạt
được những tiến bộ mới trong điều trị nhồi máu não. Tuy nhiên, việc điều trị
NMN cũng còn gặp khó khăn do bệnh nhân (BN) đến muộn, có nhiều tổn
thương phối hợp và cả sự thiếu thốn về trang thiết bị y tế.


2
Trung tâm Đột quỵ - Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên mới thành
lập năm 2016 nhằm chẩn đoán sớm và tối ưu hóa các biện pháp điều trị, chăm
sóc cho tất cả các BN đột quỵ. Ngoài biện pháp điều trị thường quy thì các
BN NNM còn được áp dụng các biện pháp can thiệp điều trị và phục hồi chức
năng sớm nhằm tránh tử vong và hạn chế di chứng. Kỹ thuật tiêu sợi huyết
đường tĩnh mạch và lấy huyết khối bằng dụng cụ cơ học được coi là biện pháp
hiệu quả nhất nhằm tái thông mạch máu bị tắc nghẽn để cứu lấy vùng mô não
bị tổn thương giúp cho BN có cơ hội hồi phục tốt nhất. Để đánh giá công tác
khám và điều trị NMN giai đoạn cấp tại Bệnh viện đa khoa Trung ương Thái
Nguyên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này với mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân nhồi máu não
giai đoạn cấp tại Bệnh viện đa khoa Trung ương Thái Nguyên.
2. Phân tích kết quả điều trị và một số yếu tố liên quan đến kết quả điều
trị nhồi máu não giai đoạn cấp.


3
Chương 1

TỔNG QUAN
1.1. Tổng quan về nhồi máu não
1.1.1. Đặc điểm giải phẫu động mạch não
Não được tưới máu bởi hai hệ động mạch (ĐM): hệ ĐM cảnh trong và
hệ ĐM sống - nền.
* Hệ ĐM cảnh trong (hệ tuần hoàn trước): Cung cấp máu cho khoảng
2/3 trước của bán cầu đại não. ĐM cảnh trong có 1 ngành bên quan trọng là
ĐM mắt và một số ngành bên nhỏ cho dây thần kinh sinh ba, tuyến yên, màng
não và tai giữa. ĐM cảnh trong chia làm 4 ngành tận: ĐM não trước, ĐM não
giữa, ĐM thông sau và ĐM mạch mạc trước. Mỗi ĐM đó lại được chia làm 2
loại ngành: Loại ngành nông cung cấp máu cho vỏ não và chất trắng dưới vỏ,
loại ngành sâu tưới máu cho các nhân xám trung ương. Có 2 nhánh sâu quan
trọng là: ĐM Heubner (nhánh của ĐM não trước) và ĐM thể vân ngoài còn
gọi là ĐM Charcot (nhánh của ĐM não giữa).
Đặc điểm quan trọng của hệ tuần hoàn này là hệ thống nông và sâu độc
lập với nhau. Các nhánh nông được chia nhánh nhiều và nối với nhau nên
chịu áp lực thấp vì vậy hay bị NMN khi huyết áp (HA) hạ đặc biệt là các vùng
chuyển tiếp. Các nhánh sâu có cấu trúc chức năng của các nhánh tận nên chịu
áp lực cao hơn do đó dễ bị vỡ khi có tăng huyết áp (THA). Khi tắc mạch
nhánh sâu cũng thường bị hoại tử sớm và không hồi phục, tắc nhánh nông có
thể còn vùng nguy cơ ở ngoại biên đó là cơ sở để điều trị tái thông sớm sẽ
mang lại hiệu quả cứu sống những vùng này [36].
* Hệ ĐM sống - nền (hệ tuần hoàn sau): phân bố máu cho thân não, tiểu
não, mặt dưới thuỳ thái dương và thuỳ chẩm. ĐM phân bố máu cho thân não
gồm 3 nhóm, chúng đi sâu vào thân não ở các vị trí khác nhau, các ĐM trung
tâm đi vào theo đường giữa, các ĐM vòng ngắn đi vào theo đường trước bên


4
và những ĐM vòng dài đi bao quanh mặt bên của thân não và đi vào sâu theo

đường sau bên.
Phân bố máu cho tiểu não có 3 ĐM: ĐM tiểu não trên, ĐM tiểu não
trước dưới và ĐM tiểu não sau dưới. Thuỳ chẩm và mặt dưới của thuỳ thái
dương được phân bố máu bởi ĐM não sau, về giải phẫu chức năng, ĐM não
sau là ĐM tận.
Tuần hoàn não có những hệ thống nối thông quan trọng: các hệ thống
này nằm ở 3 mức, mức thứ nhất nối thông giữa các ĐM lớn trước não: giữa
ĐM cảnh trong, cảnh ngoài và ĐM đốt sống với nhau, mức thứ hai là đa giác
Willis giữ vai trò chính trong việc lưu thông máu giữa các ĐM não. Mức thứ
ba ở quanh vỏ não với sự nối thông giữa các nhánh nông của các ĐM não
[45]. Bình thường các ĐM não cấp máu cho một vùng nhất định nhu mô não,
trường hợp bị tắc nghẽn một ĐM nào đó, các vòng nối sẽ phát huy tác dụng
[12], [36].
1.1.2. Đặc điểm sinh lý tuần hoàn và chuyển hóa ở não
Lưu lượng tuần hoàn não: Theo Ingvar và cộng sự, lưu lượng tuần hoàn
não trung bình của người lớn là 49,8ml ± 5,4/100g não/phút, chất xám là
79,7ml ± 10,7/100g não /phút, chất trắng là 20,5 ± 2,5ml/100g não/phút. Theo
P.Kalvach (2002), lưu lượng tuần hoàn não là 60ml/100g não/phút, thể tích
máu não là 4 - 5ml/100g/phút, thời gian chuyển hóa trung bình ở não 3,2 - 3,5
giây [23].
Ở trẻ em, lưu lượng tuần hoàn não khu vực lớn hơn ở người lớn, từ lứa
tuổi 60 trở đi lưu lượng tuần hoàn não giảm xuống nhanh chóng. Tốc độ tuần
hoàn qua não: ở người lớn thời gian dòng máu qua não trung bình từ 6 - 10
giây [8], [13].
Yếu tố điều hòa lưu lượng tuần hoàn não: có nhiều yếu tố tham gia điều
hòa tuần hoàn não, trong đó cơ chế tự điều hòa đóng vai trò quan trọng. Theo
cơ chế này khi có thay đổi HA thì các mạch máu não sẽ tự co (khi THA) hoặc


5

giãn (khi HA giảm) để duy trì một lưu lượng máu ổn định qua não. Cơ chế
này sẽ không còn tác dụng khi HA trung bình thấp hơn 60mmHg hoặc cao
hơn 150mmHg. Ngoài ra lưu lượng máu não còn được điều hòa qua yếu tố thể
dịch, chuyển hóa. Khi lượng carbonic tăng trong máu ĐM do giảm thông khí,
các tiểu ĐM não giãn, gây tăng lưu lượng máu não. Ngược lại, khi carbonic
giảm, do tăng thông khí, mạch não co lại dẫn đến giảm lưu lượng máu não.
Sự giảm phân áp oxy trong ĐM não gây giãn mạch và tăng lưu lượng máu
não, tăng cung cấp oxy. Khi phân áp oxy giảm, hoạt động chức năng não bị
rối loạn. Vì vậy để đảm bảo lưu lượng tuần hoàn não trong điều trị ĐQN cần
phải duy trì HA ở mức độ ổn định hợp lý.
1.1.3. Khái niệm đột quỵ não, nhồi máu não
* Đột quỵ não
Theo tổ chức Y tế thế giới (WHO - 1990), Đột quỵ não là một hội chứng
lâm sàng được đặc trưng bởi sự khởi phát đột ngột các triệu chứng biểu hiện
tổn thương khu trú của não, tồn tại trên 24h hoặc tử vong trong 24 giờ. Những
triệu chứng thần kinh khu trú phù hợp với vùng não do ĐM bị tổn thương
phân bổ, loại trừ nguyên nhân chấn thương [8], [90].
* Nhồi máu não
Nhồi máu não là một thể lâm sàng thường gặp nhất của ĐQN. NMN là
tình trạng tế bào não bị tổn thương và chết do tắc mạch, co mạch, lấp mạch
máu đến nuôi một vùng não. NMN có thể gây nên tổn thương não kéo dài và
không hồi phục. Vị trí và mức độ tổn thương của não tùy thuộc vào vị trí
mạch máu bị tắc nghẽn [90].
1.1.4. Phân chia giai đoạn nhồi máu não
Nhồi máu não được phân chia thành các giai đoạn sau [8]:
- Giai đoạn tối cấp: Trước 6 giờ sau đột quỵ.
- Giai đoạn cấp: Từ 6 giờ đến 24 giờ sau đột quỵ.
- Giai đoạn bán cấp: sau 24 giờ - 1tuần.

6
- Giai đoạn bán cấp muộn: Từ 1 tuần - 2 tháng.
- Giai đoạn mạn tính: Sau 2 tháng.
1.1.5. Sinh lý bệnh trong nhồi máu não
* Cơ chế hình thành huyết khối
Đối với huyết khối ĐM não, nguyên nhân chính là do xơ vữa ĐM (chiếm
60 - 70% số BN). Quá trình huyết khối xảy ra ở những mạch có đường kính
lớn ở ngoài sọ hoặc trong sọ thường kết hợp với những bất thường của thành
ĐM, nơi đó thúc đẩy hình thành những mảng xơ vữa trong thành ĐM làm hẹp
đường kính lòng mạch. Kiểu tổn thương này thường ở chỗ phân chia ĐM
cảnh cũng như gốc các nhánh lớn của ĐM não trong sọ và các ĐM đường
kính 50-400µm [88]. Xơ vữa ĐM gây tổn thương chủ yếu lớp áo trong của
thành mạch. Khi thành mạch bị xơ vữa trở nên thô ráp, tạo điều kiện cho các
tiểu cầu bám vào, cục tiểu cầu tăng dần khi vỡ ra từng mảnh trôi theo dòng
máu gây tắc mạch. Quá trình hình thành mảng xơ vữa qua các giai đoạn
tổn thương nội mô, hình thành tế bào bọt dưới lớp nội mô, hình thành cục
huyết khối tiểu cầu và hậu quả là cục huyết khối gây tắc mạch [23].
Các cục tắc có thể xuất phát từ tim ở BN rung nhĩ hay nhồi máu cơ tim,
hoặc bất thường van tim, mặt khác cục tắc cũng có thể xuất phát từ những
mảng xơ vữa của ĐM cảnh vùng cổ hoặc từ quai ĐM chủ. Các cục tắc từ ĐM
đến ĐM được hình thành từ những mảng xơ vữa có đặc điểm là do sự kết
dính của tiểu cầu với fibrin. Các cục tắc từ tim đến ĐM thường cấu tạo phần
lớn là tiểu cầu hoặc fibrin độc lập. Đôi khi cục tắc có thể từ một mảnh u nhầy,
mảnh canxi hoá, mỡ hoặc khí. Thông thường các cục tắc theo hướng dòng
chảy tới các mạch ngoại vi ở xa, đường kính nhỏ hơn gây tắc như ĐM não
giữa, hiếm hơn là ĐM não trước. Trong trường hợp tắc hoàn toàn ĐM cảnh
trong đoạn ngoài sọ, cơ chế huyết khối tắc mạch có thể xảy ra mà cục tắc từ
mảng xơ vữa ở ĐM cảnh ngoài hoặc ĐM cảnh chung qua ĐM mắt gây tắc
ĐM não giữa.

7
Tổn thương xơ vữa do THA, thường xảy ra ở các ĐM đường kính dưới
200µm. Các mảng xơ vữa ở vị trí phân chia ĐM trong não có thể tạo những vi
cục tắc gây tắc các ĐM phía sau. Một bất thường khác của ĐM cũng gây cục
tắc đó là viêm ĐM hoặc phình ĐM làm hẹp lòng ĐM gây tắc ĐM. Co thắt
ĐM trong chảy máu màng não cũng có thể dẫn đến thiếu máu não. Cơn THA,
cơn đau nửa đầu cũng có thể gây thiếu máu não [8].
* Cơ chế huyết động học
- Giảm tưới máu cục bộ
Trong trường hợp hẹp tắc ĐM cảnh trong đoạn ngoài sọ gây giảm rõ rệt
lưu lượng máu não vùng hạ lưu. Sự rối loạn huyết động này chỉ xảy ra khi hẹp
trên 70% bề mặt có nghĩa đường kính lòng mạch còn lại dưới 2mm. Trong
một số trường hợp, nhất là ở người lớn tuổi hoặc người THA những chỗ uốn
khúc ĐM cảnh có thể gây giảm lưu lượng máu đến não trong một số tư thế
vận động nhất định của đầu và cổ. Sự giảm tưới máu cục bộ còn có thể xảy ra
khi có rối loạn dòng chảy trong hoặc ngoài não. Trường hợp này gặp ở vùng
quanh dị dạng mạch máu não hoặc u não, cũng như trong hẹp ĐM dưới đòn
trước chỗ tách ra của ĐM đốt sống gây nên thiếu máu não từng cơn, gọi là
“Hội chứng đoạt máu ĐM dưới đòn” [42].
- Giảm tưới máu toàn bộ
Có những rối loạn của hệ thống tuần hoàn gây giảm HA cấp tính hoặc
suy tim nặng hay tình trạng tăng dung tích huyết cầu làm cho áp lực tưới máu
não bị giảm, lúc đó lưu lượng máu não sẽ phụ thuộc vào mạng lưới tuần hoàn
bàng hệ trong não. Hậu quả của giảm lưu lượng máu não phụ thuộc vào sự
hình thành nhanh của dòng máu bù trừ cả về cường độ cũng như thời gian.
Nếu giảm HA nhẹ có thể chỉ gây thiếu máu não vùng giáp ranh, trong trường
hợp giảm HA nặng hoặc ngừng tuần hoàn có thể gây tổn thương nhu mô não
trầm trọng.

8
* Hậu quả chết tế bào não do nhồi máu não
NMN làm giảm lưu lượng máu và năng lượng cung cấp cho não, và
kích hoạt ít nhất năm cơ chế quan trọng gây ra chết tế bào, kích thích gây độc
tế bào và mất cân bằng ion, kích lực (stress) gây oxy-hóa/nitro-hóa, quá trình
viêm, chết theo chương trình, và quá trình khử cực ở vùng cạnh nhồi máu
[58], [71]. Có sự tương tác và phối hợp giữa nhiều cơ chế trong tổn thương tế
bào và chết tế bào. Khi quá trình NMN xảy ra, dẫn đến mất sự cung cấp
nguồn năng lượng, từ đó dẫn đến sự suy giảm chức năng của ty thể và hoạt
hóa các phần tử oxy và ni-tơ phản ứng. Những quá trình này tiến triển lan
rộng qua nhiều giờ hoặc nhiều ngày, gián tiếp gây tổn thương thần kinh, tế
bào thần kinh đệm và mạch máu trong não [62].
Các tế bào sao bị tổn thương sớm, phù não xuất hiện sớm và đầu tiên.
Nghiên cứu hậu quả của thiếu máu cục bộ cấp trên các mẫu thực nghiệm phát
hiện các biến đổi quan trọng của lớp nội mô của các mao mạch, có sự ứ đọng
glycogen trong tế bào sao và nhất là sự phồng lên của tế bào sao. Hiện tượng
này tuy không đặc hiệu nhưng xuất hiện sớm. Phù não xuất hiện sớm vào
khoảng 3 giờ sau khi nghẽn mạch và tiến tới tối đa trong 24 giờ, tồn tại và lan
tỏa quá 72 giờ, làm tổn thương tế bào, làm chết tế bào [62].
1.1.6. Nguyên nhân và yếu tố nguy cơ nhồi máu não
1.1.6.1. Nguyên nhân nhồi máu não
* Huyết khối (thrombosis): do tổn thương thành mạch máu tại chỗ gây
hẹp rồi tắc mạch. Phần lớn do xơ vữa ĐM, ngoài ra còn do viêm ĐM, viêm
ĐM dạng hạt Wegner, bệnh Takayashu, giang mai, bóc tách ĐM cảnh, ĐM
sống nền tự phát hoặc do chấn thương, u não chèn vào các mạch não, túi
phình ĐM cảnh to đè vào ĐM não giữa. Các bệnh khác: Bệnh Moyamoya,
loạn phát triển xơ cơ mạch. Các bệnh máu: Đa hồng cầu, bệnh THA... [8].
* Tắc mạch (embolism): cục tắc từ một mạch ở xa não (từ tim, từ
một mạch lớn ở vùng cổ), bong ra theo đường tuần hoàn lên não đến chỗ lòng

9
mạch nhỏ hơn sẽ nằm lại đó gây tắc mạch. Các bệnh tim bao gồm bệnh tim do
cấu trúc như tim bẩm sinh, bệnh tim mắc phải, bệnh van tim như hẹp hai lá do
thấp, sa van hai lá, sau nhồi máu cơ tim, loạn nhịp tim như rung nhĩ, hội
chứng yếu nút xoang, viêm nội tâm mạc cấp do nhiễm khuẩn [8].
* Nhồi máu lỗ khuyết: là do tắc một nhánh xuyên nhỏ của ĐM não lớn,
đặc biệt là các nhánh nuôi hạch nền, đồi thị, bao trong và cầu não, lỗ khuyết
có thể do xơ vữa ĐM hoặc những thay đổi thoái hóa thành mạch do THA gây
nên, cũng có khi nó là hậu quả của ổ chảy máu hoặc một ổ phù não nhỏ.
* Các nguyên nhân khác: co thắt mạch (vasoconstriction): mạch máu co
thắt gây cản trở lưu thông dòng máu. Hay gặp trong chảy máu dưới nhện,
sau đau nửa đầu (migraine), sau chấn thương, sau sản giật.
1.1.6.2. Các yếu tố nguy cơ gây nhồi máu não
* Các yếu tố nguy cơ không thay đổi được
Tuổi, giới, sơ sinh trọng lượng thấp, chủng tộc, yếu tố về gen: là những
yếu tố khá quan trọng mặc dù không thể thay đổi được nhưng nó giúp chúng
ta tầm soát trong dự phòng NMN. Nhiều nghiên cứu đã cho thấy nguy cơ
bệnh tim mạch cũng như xơ vữa ĐM tăng dần theo tuổi [74].
Nam mắc bệnh nhiều hơn nữ trong mọi nhóm tuổi. Tỷ lệ nam/nữ tuỳ
theo từng tác giả, từng quốc gia có thể khác nhau, nói chung dao động từ
1,6/1 đến 2/1. Về chủng tộc, người da đen có tỷ lệ mắc ĐQN cao nhất, sau đó
đến người da vàng và cuối cùng là người da trắng [48].
* Các yếu tố nguy cơ có thể thay đổi được
- Tăng huyết áp
Tăng huyết áp được coi là yếu tố nguy cơ quan trọng đối với xơ vữa
động mạch và là yếu tố nguy cơ hàng đầu trong cơ chế bệnh sinh của ĐQN.
Nguy cơ đột quỵ tăng dần cùng với mức độ THA, tỷ lệ bệnh cơ tim thiếu máu
cục bộ mới mắc ở người trung niên có HA trên 160/95 mmHg cao gấp năm

lần so với người có HA bình thường theo nghiên cứu của Framingham.


10
Ngược lại nguy cơ xơ vữa ĐM giảm đi khi THA được điều trị. THA có thể
làm tăng xơ vữa ĐM bằng cơ chế trực tiếp gây chấn thương thông qua tác
động cơ học lên các tế bào nội mô ở các vị trí đặc hiệu chịu áp lực cao hoặc
cơ chế gián tiếp thông qua sự thay đổi tính thấm nội mô thành mạch và làm
tăng rõ rệt hoạt tính enzym của tế bào [28].
Tăng huyết áp lâu dài gây tổn thương thành mạch, hình thành các mảng
xơ vữa, gây hẹp lòng mạch, dần dần hình thành các cục máu đông, tạo các
phình mạch nhỏ trong não, dễ gây trạng thái nhồi máu ổ khuyết, chảy máu
não và các rối loạn khác. Ở mọi vùng địa lý được nghiên cứu cho thấy THA
tâm thu hoặc tâm trương hay cả tâm thu và tâm trương đều là yếu tố nguy cơ
độc lập gây ra tất cả các loại ĐQN [28].
- Bệnh tim
Các bệnh lý tim mạch như hẹp van hai lá, viêm màng trong tim, rung nhĩ
là những yếu tố nguy cơ quan trọng của NMN. Theo nghiên cứu của Lê Văn
Thính (2003), tỷ lệ BN dưới 50 tuổi bị NMN do rung nhĩ, loạn nhịp hoàn
toàn, bệnh van tim, suy tim chiếm 20,8% [40]. Trong nghiên cứu của Nguyễn
Thị Bảo Liên (2013), tỷ lệ bệnh nhân NMN có yếu tố nguy cơ là các bệnh lý
tim mạch khá cao với bệnh van tim (40,47%), suy tim (11,9%), rung nhĩ
(23,8%) [29].
- Hẹp ĐM cảnh
Năm 2009, Nguyễn Công Hoan nghiên cứu trên 50 bệnh nhân NMN do
vữa xơ mạch giai đoạn cấp cho kết quả là: tỷ lệ hẹp > 70% ĐM cảnh chiếm
76%, trong đó hẹp khít (70-99%): 38%, tắc hoàn toàn: 38% [24]. Theo nghiên
cứu của tác giả Nguyễn Thị Bảo Liên (2013) thì tỷ lệ hẹp và tắc ĐM cảnh
chiếm 19,9% trong tổng số BN NMN [29].
- Cơn thiếu máu não thoáng qua (TIA)

Các rối loạn chức năng não thoáng qua do thiếu máu cục bộ ở não không
liên quan đến NMN cố định. Trước đây, TIA được định nghĩa là bất kỳ ổ


11
thiếu máu cục bộ nào của não với các triệu chứng kéo dài < 24h [9]. Cơn
thiếu máu cục bộ thoáng qua là một yếu tố nguy cơ quan trọng của ĐQN. BN
bị thiếu máu não thoáng qua và đột quỵ cũ cần phải được điều trị tốt để dự
phòng NMN thực sự [9], [48].
- Đái tháo đường
Ở nhiều nghiên cứu đã chỉ ra đái tháo đường (ĐTĐ) là yếu tố nguy cơ
gây ra tất cả các thể ĐQN nhất là thể NMN thông qua xơ vữa ĐM. Glucose
máu tăng cao kéo dài làm rối loạn chức năng nội mạc, đây là yếu tố khởi phát
làm rối loạn chuyển hóa lipid, tạo điều kiện hình thành mảng xơ vữa ĐM. Đã
có nhiều nghiên cứu cho thấy khi kiểm soát tốt ĐTĐ thì sẽ làm giảm nguy cơ
NMN, BN kiểm soát glucose máu kém nếu bị NMN thì bị tổn thương rộng
hơn [28], [83].
- Thuốc lá
Hút thuốc lá làm THA, gây tổn thương nhiễm độc liên tiếp tới các tế bào
nội mô, thúc đẩy xơ vữa ĐM, thay đổi chức năng tiểu cầu, tăng sự tập trung
fibrinogen máu, tăng hematocrit và độ nhớt máu, làm biến đổi nồng độ lipid
nhất và làm giảm cholesterol-HDL, góp phần mạnh mẽ phát triển xơ vữa ĐM
cảnh [57].
- Rối loạn lipid máu
Theo tác giả Nelson và cộng sự (2011) khi cholesterol lipoprotein tỉ
trọng thấp (LDL-C) tăng 10% thì nguy cơ tim mạch tăng lên 20% thông qua
xơ vữa ĐM trong đó có ĐQN [83]. Sự hình thành của xơ vữa ĐM liên quan
mật thiết với mức độ tăng lipid máu. Một giả thuyết đã được xác định từ lâu
cho rằng mức lipoprotein lưu hành càng cao thì càng có thể đi vào thành ĐM.
Ngược lại, HDL-C có tính bảo vệ liên quan đến khả năng thúc đẩy cholesterol

rời khỏi các TB thành ĐM. Càng lớn tuổi thì việc tích luỹ lipid trong thành
ĐM càng tăng. Như vậy, tổn thương xơ vữa ĐM là sự kết hợp giữa sự gia
tăng lipid trong thành ĐM và tổn thương nội mạc mạch máu [25], [28].


12

- Béo phì
Béo phì gây ra nhiều hậu quả nguy hại đáng kể, trong đó béo bụng là một
yếu tố nguy cơ không trực tiếp gây ĐQN mà có lẽ thông qua các bệnh lý tim
mạch. Béo phì kết hợp với các yếu tố nguy cơ của xơ vữa ĐM và bệnh mạch
não gồm THA, kháng insulin, rối loạn dung nạp glucose, cholesterol máu cao,
tăng triglycerid máu, HDL-C máu thấp, nồng độ fibrinogen máu cao. Nghiên
cứu sức khỏe dinh dưỡng đã xác định rằng gia tăng chỉ số khối cơ thể (BMI) và
tăng cân nặng sau 18 tuổi làm tăng yếu tố nguy cơ của NMN. Theo Shaper
(1997) tăng trọng lượng trên 30% làm gia tăng nguy cơ ĐQN [98]. Theo Chen
và CS (2013) qua nghiên cứu 1.124.897 người châu Á cho thấy chỉ số BMI cao
là yếu tố nguy cơ tử vong do bệnh tim mạch (bệnh tim mạch vành, đột quỵ
thiếu máu cục bộ và đột quỵ chảy máu) ở vùng Đông Á [60].
- Các yếu tố nguy cơ mới
Nhiều yếu tố nguy cơ mới đang được nghiên cứu như tăng Homocystein
máu, viêm nhiễm, nhiễm khuẩn, rối loạn hô hấp lúc ngủ. Một vài số liệu cho
thấy có sự liên hệ giữa fibrinogen và ĐQN. Gần đây các chỉ điểm sinh học
viêm nhiễm như: protein phản ứng C, Lp – PLA2, amyloid A, interleukin – 6
và sCAM – 1 được xem là những yếu tố tiên lượng độc lập đối với bệnh lý
tim mạch [49], [63].
1.1.7. Đặc điểm lâm sàng của nhồi máu não
NMN thường khởi phát đột ngột, tiến triển nhanh, diễn biến nặng ngay
từ đầu với các triệu chứng về ý thức, tri giác, các dấu hiệu thần kinh khu trú
(vận động cảm giác, giác quan, thực vật và tâm thần) tùy thuộc vào vị trí và

kích thước tổn thương [8].
* Các triệu chứng cảnh báo
Bệnh nhân có thể xuất hiện những triệu chứng báo trước như mệt mỏi,
choáng váng, tê bì các chi trước khi xảy ra ĐQN từ vài giờ đến vài ngày. Các
triệu chứng lâm sàng sẽ tiến triển theo từng nấc rồi sau đó xuất hiện:


13
Đột ngột yếu, liệt, tê mặt - tay - chân, đặc biệt là ở một bên cơ thể.
Mất nói, nói khó hoặc không hiểu lời nói.
Mất thị lực hoặc nhìn mờ ở một hoặc cả hai mắt.
Chóng mặt không rõ nguyên nhân, đi không vững hoặc ngã đột ngột.
Đau nhức đầu đột ngột không rõ nguyên nhân.
* Các triệu chứng thần kinh khu trú
- Các triệu chứng vận động:
Đây là dấu hiệu thường gặp của NMN. Bệnh cảnh lâm sàng ĐQN với
liệt nửa người là hình thái điển hình của NMN. Mức độ liệt cụ thể đánh giá
theo thang điểm Henry hoặc thang điểm của Hội đồng nghiên cứu y học Anh
(Medical Research Council of great britain). Liệt nửa người thường đi kèm
liệt các dây thần kinh sọ não.
- Các triệu chứng cảm giác, giác quan:
Rối loạn cảm giác bản thể.
Rối loạn thị giác: mất thị lực một hoặc ở cả hai bên mắt, bán manh.
- Rối loạn tâm thần: thường gặp là rối loạn trí nhớ, trí tuệ, tư duy chậm,
cảm xúc không ổn định dễ mủi lòng rơi nước mắt.
* Những biểu hiện khác
- Rối loạn ý thức: tùy thuộc vào vị trí, kích thước ổ tổn thương, trường
hợp NMN diện rộng, nhồi máu vùng thân não có thể rối loạn ý thức nặng dễ
nhầm với chảy máu não.
- Rối loạn thần kinh thực vật: tăng tiết đờm rãi, rối loạn nhịp thở, nhịp

tim, rối loạn thân nhiệt, sắc mặt đỏ hoặc tái, ra nhiều mồ hôi.
1.1.8. Đặc điểm cận lâm sàng trong nhồi máu não
1.1.8.1. Chẩn đoán hình ảnh trong nhồi máu não cấp
* Chụp cắt lớp vi tính sọ não không tiêm thuốc cản quang (CLVT)
Chụp CLVT sọ não là một thăm dò hình ảnh được sử dụng nhiều nhất để
chẩn đoán xác định NMN, chảy máu não và chảy máu dưới nhện. Tuy nhiên,


14
kỹ thuật này vẫn chưa hoàn toàn phân biệt được chảy máu não đang hấp thu
trong giai đoạn bán cấp sau 1 – 2 tuần với NMN, hoặc chảy máu trong ổ nhồi
máu với chảy máy não. Đối với BN bị NMN, chụp CLVT có độ nhạy khoảng
40% - 60% trong giai đoạn từ 3 đến 6 giờ kể từ khi xuất hiện triệu chứng
ĐQN đầu tiên.
Hình ảnh điển hình của NMN khu vực vỏ não là một vùng giảm đậm
mang đặc điểm tủy - vỏ não theo sơ đồ cấp máu của một ĐM não hoặc một
nhánh của ĐM não. Vùng giảm đậm thường có hình thang (ĐM não giữa),
hình tam giác đáy ngoài (một nhánh của ĐM não giữa), hình chữ nhật sát
đường giữa (ĐM não trước) hoặc hình dấu phẩy (nhồi máu vùng sâu).
Hiện nay, với việc ứng dụng điều trị thuốc tiêu sợi huyết cho những BN
bị NMN giai đoạn cấp, việc chẩn đoán sớm, cũng như xác định được ĐM chi
phối bị tổn thương có vai trò rất quan trọng trong tiên lượng tỷ lệ thành công
khi điều trị thuốc tiêu sợi huyết. Chính vì vậy, cần phải phát hiện được các
dấu hiệu sớm của NMN trên chụp CLVT sọ não bao gồm:
- Dấu hiệu tăng tỷ trọng tự nhiên của ĐM gồm có: “Tăng đậm”
(hyperdense sign) và “Điểm chấm” (dot sign), nguyên nhân do huyết khối
mới hình thành trong lòng mạch [88]. Dấu hiệu này giúp chỉ điểm có tắc ĐM
nhưng không có nghĩa là nhồi máu trong vùng cấp máu ĐM đó [24], [26].
- Giảm tỷ trọng nhu mô não: là dấu hiệu nhu mô não đã hoại tử không
hồi phục. Khi nhu mô não tăng 1% nước thì tỷ trọng giảm 2,5HU, sau 4 giờ

nhồi máu nhu mô não tăng 3% nước. Các biểu hiện sớm của giảm tỷ trọng
nhu mô não gồm:
+ Giảm tỷ trọng nhân bèo: Thường thấy sau 2 giờ bị nhồi máu, do nhân
bèo được cấp máu bởi ĐM bèo – vân tách ra từ ĐM não giữa, đây là những
nhánh tận và không có vòng nối. Khi bị tắc ĐM não giữa thì nhân bèo là tổn
thương không hồi phục đầu tiên.


15
+ Dấu hiệu dải băng thùy đảo (insular ribbon sign): giảm tỷ trọng và xóa
các rãnh của thùy đảo. Vì vị trí thùy đảo nằm xa các vị trí chuyển tiếp giữa
não trước - não giữa và não giữa – não sau, nên khi tắc ĐM não giữa thì vùng
này có ít tuần hoàn bàng hệ hơn cả và biểu hiện hoại tử sớm hơn so với các
vùng khác.
+ Mất phân biệt chất xám và chất trắng: khi nhu mô não bị thiếu máu
gây nên hiện tượng phù nề, dẫn đến làm giảm tỷ trọng và tổn thương sớm hơn
ở chất xám, gây nên xóa ranh giới chất xám - chất trắng. Dấu hiệu này thường
không quan sát thấy trong vòng 3 giờ kể từ khi xuất hiện triệu chứng đầu tiên.
Nhược điểm của chụp CLVT sọ não không tiêm thuốc cản quang là
không cho biết chính xác vùng nhồi máu, không đo được thể tích vùng nhồi
máu đặc biệt ở giai đoạn sớm, khó có khả năng phát hiện các trường hợp
NMN cấp có kích thước nhỏ, và nhất là ở vùng hố sau. Mặt khác cũng không
đánh giá được tình trạng mạch máu và không đánh giá được tính sống còn của
nhu mô não [41].
Tuy nhiên chụp CLVT sọ não không cản quang có thể thực hiện nhanh
chóng, nhằm mục đích theo dõi tiến triển ĐQN ở những BN được dùng thuốc
tiêu sợi huyết nhằm xác định tình trạng chảy máu não sau điều trị thuốc.
* Chụp cộng hưởng từ sọ não (CHT)
Chụp CHT có vai trò rất quan trọng trong ĐQN cấp, đặc biệt khi lựa chọn
cách thức điều trị thuốc tiêu sợi huyết cho BN [76], [103]. Việc đánh giá toàn

diện về ĐQN có thể được thực hiện nhờ kỹ thuật chụp CHT bao gồm chẩn đoán
xác định vùng nhồi máu với độ nhạy và độ đặc hiệu cao hơn nhiều so với chụp
CLVT [77], [111], cho phép đo thể tích vùng nhồi máu một cách dễ dàng và
chính xác hơn so với chụp CLVT, phát hiện dễ dàng tổn thương có chảy máu
hay không [20], phát hiện được vùng giảm tưới máu (vùng nửa tối) dựa vào
không tương xứng giữa trên xung tưới máu (PW) và xung khuếch tán (DW),
ngoài ra còn cho phép phát hiện vị trí mạch máu não bị tắc [100], [54], [106].