Đặc điểm lâm sàng, x quang và kết quả điều trị gãy xương tầng giữa mặt bằng nẹp vít ở bệnh nhân chấn thương sọ não tại bệnh viện trung ương thái nguyên

i

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN
TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y - DƢỢC

BỘ Y TẾ

NGUYỄN TRÍ KHANG

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, X QUANG VÀ KẾT QUẢ
ĐIỀU TRỊ GÃY XƢƠNG TẦNG GIỮA MẶT BẰNG NẸP VÍT
Ở BỆNH NHÂN CHẤN THƢƠNG SỌ NÃO TẠI BỆNH VIỆN
TRUNG ƢƠNG THÁI NGUYÊN

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

THÁI NGUYÊN, NĂM 2016


ii

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN
TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y - DƢỢC

BỘ Y TẾ

NGUYỄN TRÍ KHANG

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, X QUANG VÀ KẾT QUẢ

ĐIỀU TRỊ GÃY XƢƠNG TẦNG GIỮA MẶT BẰNG NẸP VÍT
Ở BỆNH NHÂN CHẤN THƢƠNG SỌ NÃO TẠI BỆNH VIỆN
TRUNG ƢƠNG THÁI NGUYÊN
Chuyên ngành: Ngoại khoa
Mã số: CK 62 72 07 50

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

NGƢỜI HƢỚNG DẪN KHOA HỌC: TS. TRẦN CHIẾN

THÁI NGUYÊN, NĂM 2016


iii

LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi.
Các số liệu và kết quả trong luận văn là trung thực và chƣa từng
đƣợc ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác.
Thái Nguyên, 2016
Học viên

Nguyễn Trí Khang


iv

LỜI CẢM ƠN
Để hoàn thành được luận văn này, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến:
- Ban Giám hiệu trƣờng Đại học Y - Dƣợc Đại học Thái Nguyên.

- Lãnh đạo Bệnh viện Trung ƣơng Thái Nguyên
- Phòng Đào tạo Trƣờng Đại học Y - Dƣợc Thái Nguyên.
- Tập thể y, bác sỹ khoa Răng hàm mặt, khoa Ngoại thần kinh, Khoa
Gây mê hồi sức Bệnh viện trung ƣơng Thái Nguyên.
Đã luôn nhiệt tình giúp đỡ, tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình
học tập, công tác và hoàn thành luận văn
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới đến TS. Trần Chiến - ngƣời
thầy đã trực tiếp tận tình hƣớng dẫn, góp ý, sửa chữa giúp tôi hoàn thành
luận văn này.
Tôi cũng xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành đến các Thầy, Cô trong hội
đồng bảo vệ đã đóng góp nhiều ý kiến quý báu cho luận văn. Cảm ơn các
đồng nghiệp, bạn bè đã luôn giúp đỡ, động viên tôi trong quá trình học tập và
thực hiện đề tài.
Với tình cảm thân thƣơng nhất, tôi xin dành cho những ngƣời thƣơng
yêu trong toàn thể gia đình, nơi đã tạo điều kiện tốt nhất, là điểm tựa, nguồn
động viên tinh thần giúp tôi thêm niềm tin và nghị lực trong suốt quá trình
học tập và thực hiện nghiên cứu này.
Thái Nguyên, 2016
Học viên

Nguyễn Trí Khang


v

CÁC CHỮ VIẾT TẮT

ALNS

: Áp lực nội sọ

BN

: Bệnh nhân

CLVT

: Cắt lớp vi tính

CTSN

: Chấn thƣơng sọ não

GXTGM

: Gẫy xƣơng tầng giữa mặt

NMC

: Ngoài màng cứng

XGM

: Xƣơng gò má

XH

: Xuất huyết

XHT

: Xƣơng hàm trên


vi

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ.................................................................................................................................................................................................................................................................................................. 1
Chƣơng 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ............................................................................................................................................................................................... 3
1.1. Giải phẫu xƣơng tầng giữa mặt .........................................................................................................................................................................................................3
1.2. Cơ chế bệnh sinh và tổn thƣơng giải phẫu bệnh lý trong chấn thƣơng sọ não ..........10
1.3. Các phƣơng pháp chẩn đoán chấn thƣơng sọ não ......................................................................................................................14
1.4. Điều trị chấn thƣơng sọ não ...................................................................................................................................................................................................................15
1.5. Những nghiên cứu về gãy xƣơng tầng giữa mặt ............................................................................................................................17
Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ..................................................................24
2.1. Đối tƣợng nghiên cứu ............................................................................................................................................................................................................................................24
2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu ......................................................................................................................................................................................... 24
2.3. Phƣơng pháp nghiên cứu ...............................................................................................................................................................................................................................24
2.4. Các bƣớc tiến hành nghiên cứu ....................................................................................................................................................................................................29
2.5. Xử lý số liệu .......................................................................................................................................................................................................................................................................................35
2.6. Phƣơng pháp khống chế sai số ....................................................................................................................................................................................................36
2.7. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu ..........................................................................................................................................................................................36
Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .....................................................................................................................................................................................38
3.1. Đặc điểm chung của đối tƣợng nghiên cứu .................................................................................................................................................38
3.2. Đặc điểm lâm sàng và X quang của GXTGM có CTSN ....................................................................................... 40
3.3. Kết quả điều trị .........................................................................................................................................................................................................................................................................46
Chƣơng 4: BÀN LUẬN..................................................................................................................................................................................................................................................... 51
4.1. Đặc điểm lâm sàng và giá trị Xquang của GXTGM có CTSN ..............................................................51
4.2. Kết quả điều trị GXTGM có CTSN ................................................................................................................................................................................63
KẾT LUẬN......................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 72

KIẾN NGHỊ.................................................................................................................. 73
MỘT SỐ HÌNH ẢNH MINH HỌA ............................................................................................................................................................................................................
MẪU BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU GÃY XƢƠNG TẦNG GIỮA MẶT ..................................................
DANH SÁCH BỆNH NHÂN ......................................................................................................................................................................................................................................


vii

DANH MỤC BẢNG
Bảng 2.1. Bảng đánh giá mức độ hồi phục sau CTSN .................................................................................................................. 28
Bảng 2.2. Tiêu chí đánh giá kết quả điều trị GXTGM .................................................................................................................. 29
Bảng 3.1. Phân bố GXTGM có CTSN theo độ tuổi và giới ..............................................................................................38
Bảng 3.2. Nguyên nhân gây chấn thƣơng GXTGM có CTSN ..................................................................................38
Bảng 3.3. Phân bố GXTGM có CTSN theo nghề nghiệp ........................................................................................................39
Bảng 3.4. Sơ cứu ban đầu GXTGM có CTSN trƣớc khi nhập viện .............................................................40
Bảng 3.5. Những tổn thƣơng kết hợp ở bệnh nhân GXTGM có CTSN ...........................................40
Bảng 3.6. Các hình thái chấn thƣơng sọ não của BN GXTGM ..................................................................................41
Bảng 3.7. Điểm Glasgow của bệnh nhân GXTGM có CTSN lúc nhập viện ......................41
Bảng 3.8. Biểu hiện lâm sàng của bệnh nhân GXTGM có CTSN ...............................................................................42
Bảng 3.9. So sánh số đƣờng gãy trên phim thƣờng quy và chẩn đoán phẫu thuật ............43
Bảng 3.10. So sánh số đƣờng gãy trên phim CLVT và chẩn đoán phẫu thuật .................44
Bảng 3.11. Kết quả điều trị chấn thƣơng sọ não sớm (khi ra viện) .................................................................46
Bảng 3.12. Kết quả điều trị chấn thƣơng sọ não sau ra viện 6 tháng. ....................................................46
Bảng 3.13. Thời gian từ khi bị chấn thƣơng đến khi đƣợc phẫu thuật GXTGM .......47
Bảng 3.14. Các đƣờng rạch phẫu thuật điều trị GXTGM có CTSN ............................................................48
Bảng 3.15. Vị trí cố định GXTGM....................................................................................................................................................................................................... 48
Bảng 3.16. Số lƣợng nẹp đƣợc sử dụng cố định GXTGM ....................................................................................................49
Bảng 3.17. Kết quả sớm điều trị GXTGM .......................................................................................................................................................................49
Bảng 3.18. Kết quả kiểm tra điều trị GXTGM sau 6 tháng .................................................................................................50

viii

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1. Xƣơng hàm trên nhìn từ mặt ngoài ............................................................................................................................................................. 3
Hình 1.2. Xƣơng hàm trên nhìn từ mặt trong .............................................................................................................................................................. 4
Hình 1.3. Giải phẫu vùng nền sọ ................................................................................................................................................................................................................... 8
Hình 1.4. Mặt trƣớc của sọ mặt ......................................................................................................................................................................................................................... 9
Hình 1.5. Gãy Le Fort I, II, III (nhìn thẳng và nghiêng) ............................................................................................................ 17
Hình 1.6. Các tƣ thế phim quy ƣớc thƣờng sử dụng............................................................................................................................. 19
Hình 2.1. Đƣờng rạch dƣới bờ mi dƣới .....................................................................................................................................................................................32
Hình 2.2. Đƣờng rạch đuôi lông mày .............................................................................................................................................................................................33
Hình 2.3. Đƣờng rạch nghách tiền đình ....................................................................................................................................................................................33
Hình 2.4. Sơ đồ vị trí kết hợp xƣơng tầng giữa mặt bằng nẹp vít ....................................................................... 34


ix

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1. Phân bố chấn thƣơng gãy xƣơng tầng giữa mặt theo địa dƣ ..................................39
Biểu đồ 3.2. So sánh số đƣờng gãy trên phim thƣờng quy, CLVT và chẩn đoán
phẫu thuật .......................................................................................................................................................................................................................................................45
Biểu đồ 3.3. So sánh kết quả sớm và kết quả sau 6 tháng điều trị chấn thƣơng
sọ não ở bệnh nhân GXTGM. ................................................................................................................................................................47


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Chấn thƣơng hàm mặt nói chung, gãy xƣơng tầng giữa mặt (GXTGM)
nói riêng là một tai nạn thƣờng gặp trên thế giới và ở Việt nam trong thời
chiến cũng nhƣ thời bình.Trong hai thập kỷ gần đây chấn thƣơng hàm mặt
gia tăng đáng kể, gia tăng về số lƣợng và cả mức độ phức tạp nhƣ gãy nhiều
đƣờng, gãy vụn, gãy cùng lúc nhiều xƣơng, nhiều tầng mặt và thƣờng kèm
theo chấn thƣơng sọ não [15]. Do đặc điểm của khối xƣơng tầng giữa mặt gắn
liền với nền sọ nên chấn thƣơng tầng giữa mặt thƣờng kết hợp chấn thƣơng sọ
não ở nhiều mức độ khác nhau [3], [5], tầng giữa mặt có cấu trúc phức tạp
liên quan đến hệ thống chức năng nhai [60], liên quan đến các xoang, các hốc
tự nhiên của vùng mặt. Vì vậy, hậu quả gãy xƣơng tầng giữa mặt để lại những
di chứng về chức năng nhai, nói, nuốt, thở và thẩm mỹ [37], [38].
Gãy xƣơng tầng giữa mặt kết hợp chấn thƣơng sọ não là thể chấn thƣơng
phức tạp đặt ra nhiều thách thức cho điều trị vì cùng lúc liên quan đến sọ não,
xƣơng hàm trên, xƣơng gò má và thƣờng kết hợp với đƣờng gãy phức hợp
mắt – mũi - sàng và gãy xƣơng trán. Thể gãy này thƣờng kèm theo vết thƣơng
mô mềm và thiếu hổng xƣơng nên gây ra những biến dạng nghiêm trọng sau
chấn thƣơng và thƣờng để lại những di chứng nặng nề nhƣ sai khớp cắn, mặt
lõm hình đĩa, lõm mắt…Vì gãy xƣơng tầng giữa mặt kết hợp chấn thƣơng sọ
não thƣờng đe dọa tính mạng bệnh nhân nên việc điều trị chấn thƣơng hàm
mặt thƣờng bị trì hoãn [13], [49]. Nếu việc điều trị gãy xƣơng tầng giữa mặt
không đƣợc thực hiện sớm ngay sau chấn thƣơng, các đƣờng gãy xƣơng vùng
hàm mặt có thể bị can lệch, mô mềm co kéo, tạo sẹo gây rất khó khăn cho
việc điều trị sau này. Mặc dù hiện tại nhờ sự phát triển của phƣơng tiện chẩn
đoán hình ảnh, cùng với sự ra đời của nẹp vít và kỹ thuật cố định xƣơng vững
chắc bên trong, việc điều trị những chấn thƣơng hàm mặt đã mang lại kết quả
rất tốt, tuy nhiên điều trị thể gãy xƣơng tầng giữa mặt có kết hợp chấn thƣơng


2

sọ não vẫn còn là một thách thức với phẫu thuật viên [42, [56], [62].
Chẩn đoán, lập kế hoạch điều trị và trình tự điều trị không đúng sẽ mang
lại kết quả không tốt và kéo dài thời gian điều trị. Tuy nhiên với những
phƣơng tiện chẩn đoán hình ảnh sẵn có, kỹ thuật kết hợp xƣơng vững chắc
bên trong, sử dụng nẹp vít, trình tự điều trị đúng có thể mang lại kết quả tối
ƣu. Tất cả mọi khía cạnh về hình dạng và chức năng của khuôn mặt đều rất
quan trọng, do đó trong quá trình điều trị phẫu thuật viên phải cố gắng bảo tồn
và phục hồi tối đa. Tình trạng sai khớp cắn không thể hiểu đơn giản là do sự
không ăn khớp của răng hai hàm, nó còn ảnh hƣởng gây đau lên hệ thống cân
cơ và khớp thái dƣơng hàm [8], [9], [10], [64]. Việc tái lập lại chiều cao,
chiều rộng và độ nhô của mặt đóng vai trò rất quan trọng trong việc ngăn
ngừa biến dạng mặt, điều này ảnh hƣởng rất nhiều đến tâm lý cũng nhƣ vấn
đề giao tiếp của bệnh nhân sau này [20] [31], [32], [43].
Cho đến nay trên thế giới cũng chƣa có nhiều nghiên cứu về gãy xƣơng
tầng giữa mặt có kết hợp chấn thƣơng sọ não.
Tại Việt Nam chỉ có một vài nghiên cứu về vấn đề này. Đối với bệnh
nhân gãy xƣơng tầng giữa mặt có kết hợp chấn thƣơng sọ não dễ bị bỏ sót
triệu chứng, trong quá trình điều trị có thể còn gặp lúng túng và việc đánh giá
còn gặp khó khăn. Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:
“Đặc điểm lâm sàng, Xquang và kết quả điều trị gãy xƣơng tầng
giữa mặt bằng nẹp vít ở bệnh nhân chấn thƣơng sọ não không mổ tại
Bệnh viện Trung ƣơng Thái Nguyên” với mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, giá trị chẩn đoán gãy xương tầng giữa
mặt bằng X quang ở bệnh nhân chấn thương sọ não.
2. Đánh giá kết quả điều trị gãy xương tầng giữa mặt bằng nẹp vít ở
bệnh nhân chấn thương sọ não không mổ.


3

Chƣơng 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Giải phẫu xƣơng tầng giữa mặt
Tầng giữa mặt đƣợc giới hạn từ khớp mũi trán đến bờ tự do của cung
răng hàm trên. Cấu tạo bởi các xƣơng: 2 xƣơng hàm trên (XHT), 2 xƣơng gò
má, 2 xƣơng lệ, 2 xƣơng xoăn dƣới, 2 xƣơng mũi, 2 xƣơng khẩu cái, 1 xƣơng
lá mía.
1.1.1. Xương hàm trên
Hai XHT khớp với nhau ở đƣờng giữa, mỗi XHT đƣợc xem nhƣ một
hình vuông có bốn mặt và bốn mỏm.
Hình thể ngoài:
Mặt trên: phẳng, là nền ổ mắt, ở giữa có rãnh dƣới ổ mắt, rãnh này thông
với lỗ dƣới ổ mắt, ở đó dây thần kinh dƣới ổ mắt đi qua.

Hình 1.1. Xương hàm trên nhìn từ mặt ngoài [63]
Mặt trƣớc: có lỗ dƣới ổ mắt, lỗ này là phần tận cùng của ống dƣới ổ mắt,
ở đó có dây thần kinh dƣới ổ mắt chui ra ngoài.
Ngang mức với răng nanh có hố nanh.
Ở giữa là khuyết mũi, dƣới khuyết mũi là gai mũi trƣớc.
Mặt sau (mặt dƣới thái dƣơng): lồi giống nhƣ củ khoai gọi là lồi củ XHT
có 4 - 5 lỗ để cho thần kinh huyệt răng sau đi qua.


4

Mặt trong (mặt mũi): có rãnh lệ đi từ mắt xuống, phía trƣớc gần ngang
với rãnh lệ có mào xoăn trên, phía sau rãnh lệ có lỗ xoang hàm thông với
xoang hàm. Mặt này có một diện gồ ghề tiếp với xƣơng khẩu cái, ở giữa chỗ
gồ ghề có một rãnh chạy từ trên xuống gọi là rãnh khẩu cái lớn.

Hình thể trong
Trong XHT có một hốc rỗng gọi là xoang hàm, xoang hàm có hình tháp
gồm ba mặt, một nền, một đỉnh, thể tích trung bình 10 - 12cm3.
Mặt trên: là nền ổ mắt.
Mặt trƣớc: có hố nanh và lỗ dƣới ổ mắt cho thần kinh dƣới ổ mắt đi qua.

Hình 1.2. Xương hàm trên nhìn từ mặt trong [63]
Mặt sau: hƣớng vào hố chân bƣớm hàm liên quan đến thần kinh răng
trên sau.
Nền (mặt trong): liên quan với thành ngoài hốc mũi hay vách mũi xoang.
Đỉnh: đỉnh xoang hàm hƣớng về phía xƣơng gò má.
* Các mỏm :
- Mỏm trán
Là ngành lên XHT, chạy thẳng lên trên để tiếp khớp với xƣơng trán, phía
sau ngoài mỏm trán có mào lê trƣớc, phía trên có khuyết lê, mặt trong mỏm
trán có mào sàng.


5

- Mỏm khẩu cái
Tiếp khớp với mỏm khẩu cái bên kia, trên là nền mũi, dƣới là vòm
miệng. Trƣớc mỏm này có ống răng cửa để động mạch khẩu cái trƣớc và thần
kinh bƣớm khẩu cái đi qua. Phía trên và sau gai mũi có mào mũi.
- Mỏm huyệt răng: xếp thành hình cung, phía trƣớc có ống răng cửa.
- Mỏm hàm trên - gò má
Hình tháp, ngăn cách mặt trƣớc và mặt sau (mặt thái dƣơng). Phía trên
có một diện gồ ghề khớp với xƣơng gò má. Các mặt trƣớc và sau liên tục với
mặt trƣớc và dƣới của hố thái dƣơng.
1.1.2. Xương gò má

Xƣơng gò má cung tiếp bao gồm xƣơng gò má và mỏm gò má của
xƣơng thái dƣơng [46], [48].
Xƣơng gò má cung tiếp là một xƣơng chính của khối xƣơng mặt, là
thành phần chủ yếu tạo nên thành ngoài tầng giữa mặt. Là một xƣơng dày
gồm 3 mặt, 2 mỏm khớp và 2 diện khớp:
+ Ba mặt của xƣơng gò má là:
Mặt ngoài (mặt má) lồi, tròn tạo nên ụ gò má, có lỗ gò má mặt là nơi
thoát ra của nhánh gò má mặt thuộc dây thần kinh gò má.
Mặt thái dƣơng (mặt trong) dẹt, lõm vào phía trong, có thần kinh gò má
thái dƣơng là nhánh của thần kinh gò má thoát ra ở lỗ gò má thái dƣơng.
Mặt ổ mắt: tạo nên phần dƣới ngoài của ổ mắt. Có 1-2 lỗ gò má-ổ mắt.
Thần kinh gò má đi vào lỗ gò má ổ mắt và chia 2 nhánh ở trong xƣơng là
nhánh gò má thái dƣơng và nhánh gò má mät
+ Hai mỏm của xƣơng gò má là mỏm trán và mỏm thái dƣơng
- Mỏm trán chạy lên trên dọc bờ ngoài ổ mắt tiếp khớp với mỏm gò má
của xƣơng trán ở sát trần ổ mắt.
Mỏm thái dƣơng: dẹt, tiếp khớp với mỏm gò má của xƣơng thái dƣơng ở
mặt bên sọ tạo nên cung tiếp (hay cung gò má)


6

+ Các diện khớp:
Diện khớp với xƣơng hàm trên là mặt đáy của thân xƣơng gò má tiếp
khớp với xƣơng hàm trên bằng 1 khớp phẳng.
Diện tiếp khớp với xƣơng bƣớm tạo nên bờ sau của ổ mắt.
1.1.3. Mũi, xương mũi
Mũi: gồm có hốc mũi xƣơng, sụn mũi, các xoang đổ vào mũi và niêm
mạc mũi.
Hốc mũi xƣơng: hai hố mũi cách nhau bởi vách lá mía, mỗi hốc mũi có

bốn thành:
+ Thành trên hay vòm mũi.
+ Thành dƣới (nền mũi): nền mũi là vòm ổ miệng đƣợc cấu tạo nên ở 2/3
trƣớc bởi XHT và ở 1/3 sau bởi xƣơng khẩu cái (mảnh ngang).
+ Thành trong hay vách mũi.
+ Thành ngoài đƣợc tạo nên bởi xƣơng sàng, XHT, xƣơng lệ, xƣơng
khẩu cái và chân bƣớm.
Xƣơng mũi: hai xƣơng mũi phải và trái tiếp khớp ngay ở đƣờng giữa
mũi, hai bên ngoài là mỏm lên của XHT.
1.1.4. Các xương khác
Xƣơng lệ: ở mặt trong ổ mắt, có hình nhƣ một móng tay, gồm hai mặt
bốn bờ, bờ trƣớc khớp với mỏm lên XHT.
Xƣơng xoăn dƣới: có hai mặt (trong và ngoài) và hai bờ (trên và dƣới).
Bờ trên khớp ở đầu trƣớc với mỏm lên XHT, đầu sau với mảnh thẳng xƣơng
khẩu cái.
Xƣơng lá mía: là phần sau của vách mũi, mảnh hình vuông có hai mặt,
bốn bờ, bờ trƣớc, bờ sau, bờ trên, bờ dƣới tiếp khớp với mỏm khẩu cái của
XHT và phần ngang xƣơng khẩu cái.
Xƣơng khẩu cái: có hai mảnh, mảnh thẳng và mảnh ngang.
Mảnh thẳng hình vuông có hai mặt (trong và ngoài). Mặt ngoài tiếp khớp


7

với lồi củ XHT. Có 4 bờ: (trƣớc, sau, dƣới, trên) có 5 diện tiếp giáp với XHT.
Mảnh ngang hình vuông có hai mặt (trên, dƣới) và 4 bờ (ngoài, trong,
trƣớc, sau), bờ trƣớc tiếp khớp với mỏm khẩu cái XHT.
1.1.5. Ổ mắt
Ổ mắt có hình tháp bốn góc, nền ở đằng trƣớc, trục hơi chếch từ trƣớc
vào trong; kích thƣớc: sâu 42 - 52mm, rộng 40mm, cao 35mm.

Nền: hình vuông có bốn góc tròn, có ống và lỗ dƣới ổ mắt (thuộc XHT).
Chỏm: tƣơng ứng với khe bƣớm phần rộng.
Thành dƣới (nền ổ mắt): do XHT, xƣơng gò má, diện ổ mắt của khẩu cái
tạo nên, có rãnh dƣới ổ mắt thuộc XHT chạy qua..
Thành trong: do mỏm lên XHT, xƣơng lệ, xƣơng giấy, thân xƣơng bƣớm
tạo thành, có rãnh mũi lệ.
Thành trên hay vòm ổ mắt.
Thành ngoài: do cánh lớn xƣơng bƣớm, mỏm ổ mắt xƣơng gò má và
xƣơng trán tạo thành.
Bờ hay góc: gồm bờ trên, bờ dƣới, bờ trong, bờ ngoài.
1.1.6. Hệ thống xoang
Xoang hàm
Là hốc nằm trong XHT, ở hai bên hốc mũi, dƣới hốc mắt và trên vòm
miệng.
Xoang hàm thông với hốc mũi ở khe giữa bởi một ổ rộng nhƣng đƣợc
niêm mạc khe giữa phủ bớt đi, gọi là lỗ thông mũi xoang. Đáy xoang liên
quan tới răng từ số 3 đến số 6 hàm trên.
Xoang sàng
Các xoang sàng đều nằm ở hai khối bên xƣơng sàng, mỗi khối bên có từ
10 - 12 hốc nhỏ, mỗi hốc nhỏ là một tế bào sàng.
Vị trí khối bên: nằm ngoài hốc mũi, trong hốc mắt, dƣới xƣơng trán, trên
XHT và trên xƣơng bƣớm.


8

Xoang trán
Hình tháp có bốn mặt
Mặt trƣớc là mặt phẫu thuật.
Mặt sau mỏng, liên quan đến màng não, não.

Mặt trong là vách xƣơng mỏng ngăn cách giữa hai xoang.
Mặt dƣới ở trên trần ổ mắt.
1.1.7. Giải phẫu liên quan tầng giữa mặt và sọ não
Giải phẫu vùng nền sọ
Nền sọ do các xƣơng chẩm, xƣơng thái dƣơng, xƣơng sàng, xƣơng bƣớm
liên kết với nhau bằng các khớp răng cƣa tạo thành [41], [48].
Xƣơng chẩm: nằm phía sau dƣói hộp sọ 1 phần tạo thành vòm sọ phần
lớn thuộc nền sọ. Giữa xƣơng có lỗ lớn cho hành não đi qua nền ở trƣớc trai
chẫm ở phía sau 2 phần ở 2 bên.

Hình 1.3. Giải phẫu nền sọ [63].
Xƣơng thái dƣơng: nằm ở 2 bên 1 phần ở vòm còn phần lớn ở nền sọ. Có
3 phần trai, đá, nhĩ.


9

Xƣơng sàng: là 1 phần xƣơng ở trƣớc nền sọ tham gia tạo thành các hốc
mũi, hốc mắt.
Xƣơng bƣớm: nằm ở giữa nền sọ trƣớc tiếp giáp với xƣơng trán xƣơng
sàng, phía sau tiếp giáp với xƣơng chẩm, 2 bên tiếp giáp với xƣơng thái dƣơng.
Xƣơng bƣớm bao gồm thân bƣớm, cánh bƣớm (to và nhỏ), chân bƣớm.
Liên quan tầng giữa mặt và sọ não
Các xƣơng tầng giữa mặt là khối xƣơng bất động dính vào nhau bằng các
khớp răng cƣa sắp xếp chồng chéo lên nhau từ trên xuống dƣới, từ trƣớc ra
sau. Các xƣơng gò má, chính mũi, hàm trên nhô ra trƣớc tạo thành khung bảo
vệ cho các cơ quan quan trọng và nền sọ ở phía sau [48]. Khối xƣơng tầng
giữa mặt nằm ngay trƣớc nền sọ khi khối này bị gẫy thƣờng làm các xƣơng
bƣớm, xƣơng đá, xƣơng thái dƣơng, xƣơng sàng tổn thƣơng và làm tổn
thƣơng đến sọ não. Khi bị va đập chúng trực tiếp nhận và hấp thu lực tác động

rồi truyền lực ra phía sau. Đây là lý do quan trọng làm các xƣơng này hay tổn
thƣơng và kết hợp CTSN.

Hình 1.4. Mặt trước của sọ mặt [53]
1. Xƣơng đỉnh

4. Xƣơng thái dƣơng

7. Xƣơng gò má

2. Xƣơng trán

5. Xƣơng lệ

8. Xƣơng hàm trên

3. Cánh lớn xƣơng bƣớm

6. Xƣơng chính mũi

9. Xƣơng hàm dƣới


10

1.2. Cơ chế bệnh sinh và tổn thƣơng giải phẫu bệnh lý trong chấn thƣơng sọ não
1.2.1. Các yếu tố liên quan đến bệnh sinh trong chấn thương sọ não
1.2.1.1. Yếu tố cơ học
Cơ học là yếu tố chính gây ra các tổn thƣơng sọ não. Trong yếu tố cơ học
có 2 cơ chế đƣợc quan tâm nhất là cơ chế tiếp xúc và cơ chế lực quán tính.

Cơ chế tổn thƣơng sọ não khi đầu đứng yên
Lực chấn thƣơng tác động trực tiếp vào nơi tiếp xúc trên sọ não, gây ra
các thƣơng tổn tại chỗ hoặc vùng kế cận và vùng xa chỗ tiếp xúc. Vị trí của
đầu trong cơ chế này thƣờng là đứng yên. Vật cứng có khối lƣợng và vận tốc
nhất định tác động vào đầu [18], [19].
Thƣơng tổn tại chỗ hoặc lân cận có thể gặp là: nứt, sọ vỡ, lún sọ, vỡ nền
sọ, đứt rách mạch máu màng não, dập não tại chỗ.
Tổn thƣơng sọ não ở xa nơi tiếp xúc không phải do va chạm mà do xoắn
vặn, gây biến dạng hộp sọ và tổ chức não. Đó là lý do giải thích các đƣờng vỡ
vòm sọ, nền sọ nằm cách xa nơi tiếp xúc của lực chấn thƣơng. Ngoài ra sự
biến dạng của hộp sọ đột ngột làm cho thể tích hộp sọ thay đổi gây ra chảy
máu nhỏ rải rác quanh não thất hoặc thoát vị não [7], [41]. Lực chấn thƣơng
lan truyền từ điểm tiếp xúc tới điểm đối diện trong hộp sọ rồi phản hồi trở lại,
gây ra các tổn thƣơng trong não. Dập não trung gian, chảy máu rải rác trong
não là cơ sở hình thành máu tụ trong não [41].
Cơ chế tổn thƣơng khi đầu chuyển động (do lực quán tính)
Xảy ra khi ngã cao hoặc do tai nạn giao. Lực chấn thƣơng tác động trực
tiếp vào đầu tạo ra chuyển động xoay nhanh, tăng tốc, giảm tốc của đầu sinh
ra lực quán tính, gây ra các tổn thƣơng xƣơng sọ, thƣờng là nặng phức tạp. Do
cấu tạo khác nhau về cấu trúc của xƣơng, não, dịch não tủy, mặt khác não và
dịch não tủy có thể chuyển động tự do ở một mức độ nhất định, nên có sự
chuyển động khác nhau của các thành phần trên, dƣới tác động của lực quán
tính. Kết quả là vỏ não va đập vào gờ, nếp các hốc của vòm và nền sọ tạo ra


11

các ổ tổn thƣơng ở bề mặt não, các tĩnh mạch cầu nối giữa vỏ não và và màng
cứng bị xé rách đứt. Sự chuyển động khác nhau của não và xƣơng sọ tạo nên
các vùng áp suất âm, gây ra tổn thƣơng dập não do dội.

Một cơ chế khác trong tổn thƣơng do tăng tốc giảm tốc gây ra những rối
loạn về chức năng và thực thể của não ở các mức độ nhƣ:
- Chấn động não: tổn thƣơng sợi trục lan tỏa, chảy máu rải rác sâu trong
não và dập não trung gian. Có 3 loại tăng giảm tốc là: tịnh tiến, xoay và góc.
Trong đó tăng (giảm) tốc góc là sự phối hợp của tịnh tiến và xoay, thƣờng hay
gặp trong lâm sàng. Đây là loại chuyển động gây ra nhiều thƣơng tổn nhất
cho não, có thể gặp tất cả các loại tổn thƣơng trong tăng giảm tốc góc gây ra
nứt vỡ sọ và máu tụ [7].
1.2.1.2. Yếu tố xung động thần kinh
Thể lƣới có vai trò quan trọng trong mối quan hệ vỏ não - thể lƣới - vùng
dƣới vỏ. Ngay sau khi lực chấn thƣơng tác động vào sọ não xảy ra các rối
loạn xung động thần kinh của hệ vỏ não - thể lƣới - dƣới vỏ [18]. Biểu hiện
trên lâm sàng là sự mất ý thức xảy ra ngay sau chấn thƣơng, trƣơng lực cơ
thay đổi, rối loạn hô hấp, tim mạch và thay đổi chức năng chuyển hóa.
Đó là các rối loạn về thần kinh thể dịch, rối loạn chuyển hóa nƣớc trong
và ngoài tế bào hậu quả là tăng áp lực tủy sống gây tụt kẹt não, tiên lƣợng rất
xấu [19].
1.2.1.3.Yếu tố huyết quản
Dƣới tác động của các yếu tố cơ học mạch máu não có thể bị đứt, rách
gây nên tụ máu trong sọ, chảy máu khoang dƣới nhện, não thất. Đồng thời
mạch máu có thể co thắt, gây thiếu máu cục bộ hình thành ổ hoại tử, nhũn não
và gây chảy máu thứ phát [18]. Sau co thắt mạch có thể dẫn tới dãn mạch, làm
cho máu trong lòng mạch thoát ra dịch não tủy gây chảy máu dƣới nhện hoặc
máu chảy vào tổ chức não gây chảy máu vi thể rải rác trong não.


12

1.2.2. Giải phẫu bệnh lý một số tổn thương trong chấn thương sọ não
1.2.2.1.Tổn thương xương sọ

Có hai loại vỡ xƣơng sọ hay gặp trong CTSN là vỡ vòm sọ và vỡ nền sọ.
Có 2 loại vỡ rạn và lún xƣơng vòm sọ. Vị trí vỡ xƣơng vòm sọ thƣờng xảy ra
ở nơi tiếp xúc với lực chấn thƣơng, nhƣng đôi khi có thể gặp ở xa nơi tiếp xúc
do có cơ chế xoắn vặn hộp sọ [18], [19]. Đƣờng vỡ rạn sọ có thể là đƣờng
thẳng, rạn chân chim. Các đƣờng vỡ rạn cắt qua xƣơng thái dƣơng dễ gây tổn
thƣơng động mạch màng não giữa tạo nên máu tụ ngoài màng cứng. Đƣờng
vỡ rạn vòm sọ lan xuống nền sọ, vùng chẩm gây tổn thƣơng não nặng. Vỡ rạn
xƣơng sọ liền xƣơng rất chậm, thƣờng từ 6 - 12 tháng sẽ mất đƣờng vỡ trên
Xquang [4].
Vỡ lún vòm sọ là 1 phần xƣơng vòm sọ lún (sập) sâu vào trong xuống
dƣới mặt trong của xƣơng sọ. Trẻ em thƣờng gặp lún sọ kiểu cành xanh.
Vỡ vòm sọ có thể đơn thuần, nhƣng cũng có khi kết hợp với máu tụ
NMC, dƣới màng cứng, dập não, màng cứng có thể rách thông với ngoài da
tạo thành vết thƣơng sọ não mở [18].
Xƣơng nền sọ có cấu trúc không đồng đều, chỗ dày chỗ mỏng nơi thì
nhiều xƣơng đặc, nơi khác thì nhiều xƣơng xốp, có nhiều lỗ hốc, vòm sọ khỏe
hơn nền sọ. Tổn thƣơng nền sọ thƣờng do lực xoắn vặn, gây biến dạng đột
ngột (lực gián tiếp). Tổn thƣơng hộp sọ đơn thuần thƣờng nhẹ hồi phục sau 1
- 2 tuần. Nếu kèm theo thƣơng tổn mạch máu, thân não...thì diễn biến rất
nặng, nhiều khi tiên lƣợng xấu.
Vỡ sọ có thể kèm theo rách màng não, gây rò dịch não tủy qua mũi, tai,
có thể kèm theo tổn thƣơng các dây thần kinh sọ não: dây thính giác, dây thị
giác, dây VII.
1.2.2.2. Máu tụ trong nội sọ
Máu tụ ngoài màng cứng: là khối máu tụ nằm giữa màng cứng và xƣơng
sọ. Jacobson (1886) và Kronlein (1895) nghiên cứu thấy máu tụ ngoài màng


13

cứng hình thành do tổn thƣơng động mạch màng não giữa. Hooper R (1959)
bổ sung thêm nguồn gốc máu tụ ngoài màng cứng từ xoang xƣơng và xoang
tĩnh mạch. Khối máu tụ thƣờng nằm ngay dƣới nơi lực chấn thƣơng tác động
nhƣng cũng có khi gặp ổ máu tụ bên đối diện do cơ chế đối lực.
Máu tụ dƣới màng cứng: là ổ máu tụ đƣợc hình thành giữa màng cứng và
bề mặt não, do tổn thƣơng các tĩnh mạch cuốn não, tĩnh mạch màng não hoặc
các tĩnh mạch nhỏ đổ về xoang tĩnh mạch dọc trên.
Máu tụ dƣới màng cứng đƣợc phân chia về thời gian của ổ máu tụ nhƣ sau:
- Máu tụ dƣới màng cứng cấp tính: 3 ngày đầu sau chấn thƣơng.
- Máu tụ dƣới màng cứng bán cấp: từ ngày thứ 4 đến ngày thứ 14.
- Máu tụ dƣới màng cứng mãn tính: từ ngày thứ 15 trở đi.
Máu tụ trong não: là khối máu tụ nằm trong chất não, do tổn thƣơng tiên
phát các mạch máu, tổ chức não, các tổn thƣơng thứ phát do yếu tố thoát mạch,
hoại tử mạch máu, nhu mô não do co thắt mạch máu sau chấn thƣơng [46].
1.2.3. Cơ chế dập não
Dập não là vùng tổ chức não bị dập xé chảy máu; xung quanh các ổ dập
não là vùng phù não. Tùy theo tính chất, mức độ của lực chấn thƣơng, hoặc
nằm ở vị trí xa, ổ dập não nằm ỏ ngay nơi tiếp xúc lực chấn thƣơng, ổ dập não có
thể nằm ở vùng vỏ, nằm sâu trong chất trắng hoặc ở thân não [18], [19], [22].
+ Dập não do vỡ sọ.
+ Dập não do lực tác động trực tiếp.
+ Dập não do dội.
+ Dập não do trƣợt các nhu mô não.
1.2.4. Tăng áp lực nội sọ sau chấn thương sọ não
- ALNS là một trong các yếu tố quan trọng nhất trong tiên lƣợng bệnh
nhân chấn thƣơng sọ não. Khi có tăng ALNS thì tỷ lệ tử vong của bệnh nhân
chấn thƣơng sọ não rất cao.
- Các yếu tố liên quan tới ALNS sau chấn thƣơng sọ não do nhiều

14

nguyên nhân. Tùy theo cơ chế mức đệ tổn thƣơng và các hình thái lâm sàng
của chấn thƣơng sọ não. Hậu quả cuối cùng của tăng ALNS là thiếu máu não
và tụt kẹt não [22].
1.2.5. Phù não
Phù não là một trong những nguyên nhân chủ yếu làm tăng ALNS sau
chấn thƣơng sọ não, phù não là tình trạng tăng tính tích tụ nƣớc quá mức của
các khoang não. Các khoang não gồm: khoang mạch máu, khoang gian bào và
khoang ngoài tế bào. Trong đó, ứ nƣớc ở khoang gian bào đóng vai trò quan
trọng trong phù não.
Ngày nay đa số các nhà nghiên cứu thống nhất phù não sau chấn thƣơng sọ
não đƣợc chia thành 2 nhóm: phù não do vận mạch và phù não do nhiễm độc.
1.3. Các phƣơng pháp chẩn đoán chấn thƣơng sọ não
1.3.1. Đánh giá và theo dõi diễn biến của tri giác dựa trên thang điểm
Glasgow GOS (Glasgow Outcome Scale).
Bảng 1.1: Bảng hôn mê Glasgow [19].
Điểm

Mở mắt (E)

Trả lời (V)

Vận động (M)
Làm đúng yêu cầu

6
5

Đúng, nhanh

Bấu: gạt đúng chỗ

4

Mở tự nhiên

Chậm, rời rạc

Bấu: gạt sai chỗ

3

Gọi: mở

Không chính xác

Gấp cứng 2 tay

2

Bấu: mở

Không hiểu (kêu, rên)

Duỗi cứng 2 chân

1

Không mở

Không trả lời

Không cựa, nhích

Điểm Glasgow = E + V + M.
Dựa vào thang điểm Glasgow, Kraus (1990) chia mức độ tri giác trong CTSN:
- GOS >12:

CTSN mức độ nhẹ.

- GOS từ 9 - 12: CTSN mức độ trung bình.
- GOS <8:

CTSN mức độ nặng.


15

1.3.2. Chụp X quang sọ thường
Các hình thái tổn thƣơng xƣơng sọ trên phim chụp Xquang quy ƣớc
không phải là dấu hiệu đặc trƣng cho các tổn thƣơng nội sọ trong CTSN [4].
Nhƣng các nghiên cứu đều cho rằng những tổn thƣơng xƣơng sọ qua chụp
Xquang sọ thƣờng có ý nghĩa nhất định với những tổn thƣơng nội sọ nhƣ máu
tụ trong sọ, dập não [4]...
1.3.3. Chụp cắt lớp vi tính (CLVT)
Hình ảnh máu tụ trong chấn thƣơng sọ não:
- Máu tụ ngoài màng cứng là khối tăng đậm độ có tỷ trọng đặc hiệu của ổ
máu tụ hình thấu kính có 2 mặt lồi, khoảng 1/3 trƣờng hợp là đậm độ đồng đều.
- Máu tụ dƣới màng cứng là hình ảnh tăng đậm độ nằm sát xƣơng sọ

hình liềm lan rộng theo khoang dƣới màng cứng trên bán cầu đại não, thƣờng
có liên quan đến dập não.
- Máu tụ trong não thƣờng kết hợp với các ổ dập não. Trên phim chụp
CLVT có hình ảnh tăng đậm độ đồng nhất hay không đồng nhất, nằm gọn
trong nhu mô não hoặc liên quan 1 phần đến vỏ não.
Hình ảnh dập não trên cắt lớp vi tính:
- Trên phim chụp CLVT, hình ảnh dập não là những vùng hỗn hợp đậm
độ xen kẽ lẫn nhau. Vùng chảy máu thì tăng đậm độ rõ, vùng dập não đậm độ
thấp hơn [4], [45].
Hình ảnh chẩn đoán tình trạng tăng ALNS trên CLVT: gồm xóa các bể
não thất, mất hoặc xóa các não thất bên, mất khoang dƣới nhện mất hình ảnh
các cuốn não. Nếu có khối choán chỗ trong hộp sọ ở 1 bên thì cấu trúc đƣờng
giữa bị đẩy lệch và nặng nhất là bị đẩy lệch, tụt, kẹt não.
1.4. Điều trị chấn thƣơng sọ não
1.4.1. Phẫu thuật trong chấn thương sọ não
Phẫu thuật trong trƣờng hợp vỡ lún xƣơng sọ.
Chỉ định mổ cấp cứu có trì hoãn, chỉ mổ cấp cứu khi:


16

- Vỡ lún sọ kèm tri giác xấu dần, dấu hiệu thần kinh khu trú tăng lên.
- Vỡ lún sọ kèm rách phần mềm chảy máu hoặc nghi ngờ CTSN mở.
Phẫu thuật chấn thƣơng sọ não mở.
Chỉ định mổ cấp cứu với mục đích nhằm chống nhiễm trùng và rò dịch
não tủy. Mổ cấp cứu khẩn cấp khi CTSN mở kèm tri giác xấu dần và các dấu
hiệu thần kinh khu trú [18], [19], [22].
Phẫu thuật cấp cứu lấy các khối máu tụ trong sọ cho CTSN.
Chỉ định phẫu thuật: dựa vào các dấu hiệu lâm sàng và hình ảnh tổn
thƣơng trên phim chụp Xquang.

- Phẫu thuật máu tụ ngoài màng cứng.
- Phẫu thuật máu tụ dƣới màng cứng.
1.4.2. Điều trị trước, trong và sau chấn thương sọ não
Mục đích nhằm dự phòng và điều trị các tổn thƣơng thứ phát mà chủ yếu
do phù não sau chấn thƣơng, phù não do các nguyên nhân trong não hoặc toàn
thân làm tăng thêm các tổn thƣơng ban đầu nhƣ tụt huyết áp, thiếu oxy ƣu
thán hoặc nhƣợc thán [7], [18], [19], [22].
- Chống phù não:
+ Thông khí: đảm bảo thông khí.
+ Giảm áp lực nội sọ: dùng các thuốc lợi niệu thẩm thấu nhƣ manitol.
+ Sử dụng corticoit trong CTSN.
Corticoit không có tác dụng chống phù não song có tác dụng ổn định tế
bào thần kinh.
+ Bacbiturat trong CTSN giảm kích thích thần kinh làm tế bào não chịu
đƣợc tình trạng thiếu oxy.
+ Duy trì huyết áp động mạch > 90 mmHg
+ Chống rối loạn kiềm toan.
+ Giảm đau.
+ Hạ nhiệt khi sốt cao.