Thực trạng viêm nhiễm đường sinh dục dưới ở phụ nữ đến khám phụ khoa tại bệnh viện đa khoa huyện yên thế tỉnh bắc giang

O Ụ V
Ọ T

OT O

Y TẾ

N UY N
Ọ Y ƢỢ

TRƢỜN

TRƢƠN

T Ự TR N

T Ị Í

VIÊM N

ỄM ƢỜN

ƢỚ Ở P Ụ NỮ ẾN K
T

ỆN

V ỆN A K OA
TỈN

LUẬN VĂN

Ắ

T ỦY

SN

Ụ

M P Ụ K OA
UYỆN Y N T Ế
AN

UY N K OA ẤP

THÁI NGUYÊN – NĂM 2016


O Ụ V
Ọ T

OT O

Y TẾ

N UY N
Ọ Y ƢỢ

TRƢỜN

TRƢƠN

T Ự TR N

V

T Ị Í

MN

T ỦY

ỄM ƢỜN

ƢỚ Ở P Ụ NỮ ẾN K
T

ỆN

Ắ

UYỆN Y N T Ế
AN

Chuyên ngành

: Sản Phụ Khoa

Mã số

: CK 62.72.13.03

LUẬN VĂN

UY N K OA ẤP

N ƢỜ

ƢỚN

Ụ

M P Ụ K OA

V ỆN A K OA
TỈN

SN

ẪN K OA

1. S K : P
2. S K :

Ọ :

M T Ị QUỲN
O N

THÁI NGUYÊN – NĂM 2016

Ứ VĨN

OA


LỜ

AM OAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của bản thân, các số liệu,
kết quả trình bày trong luận văn là hoàn toàn trung thực, chƣa từng đƣợc công
bố trong bất cứ một báo cáo khoa học nào khác.

T

TRƢƠN

Ả LUẬN VĂN

T Ị Í

T ỦY


LỜ

M ƠN

Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban giám hiệu, Phòng đào tạo sau Đại học

trƣờng Đại học Y - Dƣợc Thái Nguyên, đặc biệt là các thầy cô bộ môn Phụ
sản, trƣờng Đại học Y - Dƣợc Thái Nguyên đã dạy dỗ và giúp đỡ tôi trong
suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luân văn.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới bác sỹ CKII Phạm Thị Quỳnh Hoa,
bác sỹ CKII Hoàng Đức Vĩnh là những thầy, cô trực tiếp dìu dắt tôi trong suốt
quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn tốt nghiệp bác sỹ CKII.
Tôi xin cảm ơn ban giám đốc bệnh viện Sản Nhi Bắc Giang cùng các
đồng nghiệp đã tạo điều kiện cho tôi đƣợc đi học và thực hành tại viện.
Tôi xin cảm ơn ban giám đốc bệnh viện Đa khoa huyện Yên Thế cùng
các cán bộ đồng nghiệp đã tạo điều kiện cho tôi học tập, nghiên cứu và hoàn
thành luận văn này.
Tôi xin chân thành cảm ơn các thầy, cô là những nhà khoa học trong hội
đồng bảo vệ luận văn đã có những ý kiến đóng góp quý báu cho luận văn.
Với tình cảm thân thƣơng nhất, tôi xin dành cho những ngƣời thân yêu
trong toàn thể gia đình anh em bạn bè những ngƣời đã tạo điều kiện tốt nhất là
điểm tựa, nguồn động viên tinh thần giúp tôi thêm nghị lực niềm tin trong
suốt quá trình học tập và thực hiện nghiên cứu này.
Ọ V

TRƢƠN

T Ị Í

N

T ỦY


Ữ V ẾT TẮT TRON
AIDS

LUẬN N

: Acquired Imuno DeficiencySyndrom
(Hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải)

AĐ

: Âm Đạo

AH

: Âm hộ

BPTT

: Biện pháp tránh thai

CTC

: Cổ tử cung

C. trachomatis : Chlamydia trachomatis
DCTC

: Dụng cụ tử cung

G.vaginalis

: Gardnerella vaginalis

HPV

: Human papiloma Virut
(Virut gây nhú đƣờng sinh dục ở ngƣời)

HIV

: Human Immuno deficiency Virut
(Virut gây hội chứng suy giảm miễn dịch ở ngƣời)

KHHGĐ

: Kế hoạch hoá gia đình

LTCTC

: Lộ tuyến cổ tử cung

LTQĐTD

: Lây truyền qua đƣờng tình dục

VNĐSDD

: Viêm nhiễm đƣờng sinh dục dƣới

SL

: Số lƣợng

T.vaginalis

: Trichomonas vaginalis

SKSS

: sức khỏe sinh sản

WHO

: World Health Organization (Tổ chức Y tế Thế giới)

VK

: Vi khuẩn

VSV

: Vi sinh vật


MỤ LỤ

ẶT VẤN Ề ................................................................................................................................................................................................ 1
hƣơng 1: TỔN

QUAN

.........................................................................................................................................................

3

1.1. Viêm đƣờng sinh dục dƣới ở phụ nữ ....................................................................................................... 3
1.2. Một số yếu tố liên quan tới viêm nhiễm đƣờng sinh dục dƣới ....................... 15
1.3. Tình hình nhiễm trùng đƣờng sinh dục dƣới ............................................................................ 18
hƣơng 2: Ố TƢỢN

V P ƢƠN

P

PN

N ỨU

.........................

26

2.1. Đối tƣợng nghiên cứu ................................................................................................................................................ 26
2.2. Thời gian nghiên cứu .................................................................................................................................................. 26
2.3. Địa điểm nghiên cứu. ................................................................................................................................................. 26
2.4. Phƣơng pháp nghiên cứu ....................................................................................................................................... 27
2.5. Kỹ thuật thu thập số liệu nghiên cứu ................................................................................................... 32
2.6. Xử lý số liệu nghiên cứu ........................................................................................................................................ 36
2.7. Đạo đức nghiên cứu...................................................................................................................................................... 36
hƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .................................................................................................................. 37
3.1. Một số ðặc ðiểm viêm nhiễm đƣờng sinh dục dƣới........................................................ 37
3.2. Phân tích một số yếu tố liên quan đến viêm đƣờng sinh dục dƣới ............ 48

hƣơng 4: BÀN LUẬN .............................................................................................................................................................. 55
4.1. Đặc điểm viêm nhiễm đƣờng sinh dục dƣới ............................................................................ 55
4.2. Phân tích một số yếu tố liên quan đến viêm nhiễm đƣờng sinh dục dƣới . 69
KẾT LUẬN .................................................................................................................................................................................................. 79
K UYẾN N
T

Ị............................................................................................................................................................................................

L ỆU T AM K ẢO..............................................................................................................................................................

P Ụ LỤ
AN

S

..................................................................................................................................................................................................................

ỆN

N ÂN

...................................................................................................................................................


AN

MỤ

ẢN

Bảng 3.1. Tuổi của đối tƣợng nghiên cứu ............................................................................................................ 37
Bảng 3.2. Phân bố theo địa dƣ của đối tƣợng nghiên cứu ............................................................. 38
Bảng 3.3. Trình độ học vấn của đối tƣợng nghiên cứu ...................................................................... 38
Bảng 3.4. Điều kiện kinh tế, phƣơng tiện truyền thông của đối tƣợng ..................... 39
Bảng 3.5. Đặc điểm về tình trạng hôn nhân của đối tƣợng nghiên cứu ..................... 40
Bảng 3.6. Tiền sử sản khoa của phụ nữ nghiên cứu............................................................................... 41
Bảng 3.7. Sử dụng các biện pháp tránh thai của đối tƣợng nghiên cứu..................... 41
Bảng 3.8. Sự hiểu biết của đối tƣợng nghiên cứu về triệu chứng VNĐSDD .... 42
Bảng 3.9. Triệu chứng cơ năng của đối tƣợng nghiên cứu .......................................................... 42
Bảng 3.10. Tính chất dịch âm đạo ................................................................................................................................... 43
Bảng 3.11. Tác nhân gây viêm đƣờng sinh dục dƣới ........................................................................... 43
Bảng 3.12 Tỷ lệ viêm nhiễm đƣờng sinh dục dƣới trên lâm sàng ................................... 44
Bảng 3.13. Tỷ lệ viêm nhiễm đƣờng sinh dục dƣới theo kết quả xét nghiệm 44
Bảng 3.14. Các hình thái lâm sàng viêm nhiễm đƣờng sinh dục dƣới ........................ 45
Bảng 3.15. Hình thái viêm theo vị trí tổn thƣơng ...................................................................................... 46
Bảng 3.16. Kết quả khám lâm sàng và xét nghiệm vi sinh vật ............................................... 47
Bảng 3.17. Mối liên quan giữa tuổi, dân tộc và trình độ học vấn....................................... 48
Bảng 3.18. Mối liên quan giữa nghề nghiệp, điều kiện kinh tế và phân bố địa
dƣ với viêm nhiễm đƣờng sinh dục dƣới ........................................................................... 49
Bảng 3.19. Mối liên quan giữa tuổi lấy chồng lần đầu, tình trạng hôn nhân với
viêm nhiễm đƣờng sinh dục dƣới.................................................................................................. 50
Bảng 3.20. Mối liên quan giữa tiền sử sản khoa với viêm nhiễm đƣờng sinh
dục dƣới ............................................................................................................................................................................. 51
Bảng 3.21. Mối liên quan giữa tiền sử sản khoa với viêm cổ tử cung ......................... 52
Bảng 3.22. Mối liên quan giữa sử dụng các biện pháp tránh thai với viêm
nhiễm đƣờng sinh dục dƣới ................................................................................................................... 52
Bảng 3.23. Mối liên quan giữa kiến thức, nguồn nƣớc sử dụng , hành vi vệ

sinh với viêm nhiễm đƣờng sinh dục dƣới....................................................................... 53
Bảng 3.24. Mối liên quan giữa hành vi vệ sinh với tác nhân gây bệnh...................... 54
Bảng 4.1. Tỷ lệ viêm đƣờng sinh dục dƣới so với các nghiên cứu khác. ................ 59
Bảng 4.2. Tỉ lệ nhiễm nấm candida so với nghiên cứu khác ..................................................... 64
Bảng 4.3 Tỷ lệ nhiễm Gardnerella Vaginalis so với một số tác giả ................................ 67


AN

MỤ

ỂU Ồ

Biểu đồ 3.1. Đặc điểm dân tộc của đối tƣợng nghiên cứu. .......................................................... 38
Biểu đồ 3.2. Nghề nghiệp của đối tƣợng. .............................................................................................................. 39
Biểu đồ 3.3. Tuổi lấy chồng lần đầu của đối tƣợng nghiên cứu ........................................... 40
Biểu đồ 3.4. Tỷ lệ số nhiễm phối hợp giữa các tác nhân ................................................................ 44

AN

MỤ

ÌN

Hình 1.1. Đặc điểm giải phẫu âm đạo - cổ tử cung..................................................................................... 3
Hình 1.2. Cấu tạo cổ tử cung ..................................................................................................................................................... 5


1

ẶT VẤN Ề
Viêm nhiễm đƣờng sinh dục dƣới là môt trong những bệnh phổ biến
chiếm tỷ lệ khá cao trong các bệnh phụ khoa
Theo định ghĩa của Tổ chức Y tế thế giới viêm nhiễm đƣờng sinh dục
dƣới là các viêm nhiễm các bộ phận của cơ quan sinh dục gồm âm hộ, âm đạo
và cổ tử cung (không bao gồm tử cung, phần phụ). Triệu chứng bệnh âm thầm
làm cho ngƣời bệnh không biết mình có bệnh, viêm nhiễm đƣờng sinh dục
dƣới khi đƣợc phát hiện điều trị kịp thời thì rất đơn giản và ít tốn kém, nếu để
lâu và không đƣợc điều trị tốt sẽ làm ảnh hƣởng tới chất lƣợng cuộc sống vợ
chồng. Viêm nhiễm đƣờng sinh dục dƣới là nguyên nhân chính gây vô sinh do
tắc vòi trứng, là điều kiện thuận lợi gây nên ung thƣ cổ tử cung về sau [18].
Những nghiên cứu gần đây cho thấy có khoảng 20% số phụ nữ đến
khám tại các cơ sở y tế là do viêm đƣờng sinh dục dƣới. Tỷ lệ viêm đƣờng
sinh dục dƣới ở nữ chiếm khoảng 50% trong đó là viêm âm đạo, viêm cổ tử
cung, lộ tuyến cổ tử cung chiếm khoảng 34-89% [41]. Theo Tổ chức y tế
thế giới, hàng năm có 330-390 triệu phụ nữ trên thế giới mắc các bệnh lây
truyền qua đƣờng tình dục, một dạng chủ yếu của viêm đƣờng sinh dục
dƣới [86]. Ở Mỹ hàng năm có khoảng 10 triệu phụ nữ đến khám vì viêm
âm đạo mỗi năm và viêm âm đạo đƣợc phát hiện ở 28% số phụ nữ đến
khám tại các phòng khám phụ khoa. Một số nghiên cứu khác ở nhiều nƣớc
cùng đƣa ra tỷ lệ mắc bệnh khá cao, dao động từ 25 đến 65% [71].
Các nghiên cứu gần đây cho thấy tỷ lệ phụ nữ Việt Nam trong độ tuổi
sinh đẻ mắc viêm đƣờng sinh dục dƣới rất cao. Theo Lê Thị Oanh (2001) điều
tra tại khu vực đồng bằng sông Hồng và Bắc trung bộ cho kết quả của phụ nữ
bị viêm đƣờng sinh dục dao động từ 41,5% đến 64,1% [50]. Theo Ngô Thị
Đức Hạnh (2012) khi “Nghiên cứu viêm đƣờng sinh dục dƣới ở phụ nữ tại
một số đơn vị trong quân đội Hà Nội” thì tỷ lệ mắc viêm đƣờng sinh dục dƣới


2

là 50,5% [25].
Ở vùng nông thôn miền núi nƣớc ta là những vùng có đời sống kinh
tế, văn hóa xã hội còn nhiều khó khăn. Viêm nhiễm đƣờng sinh dục dƣới
đang là một vấn đề sức khỏe, là một trong yếu tố ảnh hƣởng không nhỏ đến
sức khỏe của phụ nữ, và chiến lƣợc phát triển kinh tế xã hội tại đây. Việc
khám và điều trị bệnh phụ khoa ở miền núi gặp khá nhiều khó khăn do ngƣời
phụ nữ ngại đi khám bệnh, hoặc nhiều khi không quan tâm đến bệnh, chƣa
thấy có ảnh hƣởng tới sức khỏe. Điều tra phát hiện tỷ lệ mắc bệnh phụ khoa,
tìm ra căn nguyên và các yếu tố nguy cơ làm tăng tỷ lệ bệnh để có biện pháp
điều trị và phòng bệnh thích hợp nhằm giúp cho ngành y tế thực hiện tốt công
tác chăm sóc sức khỏe phụ nữ nhất là phụ nữ ở vùng còn nhiều khó khăn
thiếu thốn. Trong những năm gần đây đã có những đầu tƣ đáng kể cho các
chƣơng trình chăm sóc sức khỏe sinh sản tại huyện Yên Thế nhƣng chỉ có
những con số về tỷ lệ mắc chung trong cộng đồng chứ chƣa có nghiên cứu
nào về vấn đề này. Với những lý do trên chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài
“Thực trạng viêm nhiễm đƣờng sinh dục dƣới ở phụ nữ đến khám phụ
khoa tại bệnh viện a Khoa huyện Yên Thế tỉnh ắc

iang” với các mục

tiêu sau:
1. Mô tả một số đặc điểm viêm nhiễm đường sinh dục dưới ở phụ nữ
đến khám phụ khoa tại bệnh viện Đa Khoa huyện Yên Thế tỉnh Bắc
Giang năm 2015 - 2016.
2. Phân tích một số yếu tố liên quan đến viêm nhiễm đường sinh dục
dưới ở những phụ nữ trên


3

hƣơng 1
TỔN

QUAN

1.1. Viêm đƣờng sinh dục dƣới ở phụ nữ
1.1.1. Đặc điểm giải phẫu âm hộ, âm đạo và cổ tử cung
1.1.1.1. Âm hộ
Âm hộ đƣợc cấu tạo gồm phần da ở ngoài và phần niêm mạc ở bên
trong, phía trong âm hộ có tuyến Bartholin và hai bên lỗ niệu đạo có tuyến
Skène, các tuyến này tiết dịch tham gia một phần vào hệ thống chống nhiễm
khuẩn tự nhiên của dịch âm đạo.

Hình1.1. Đặc điểm giải phẫu âm đạo - cổ tử cung
(Nguồn Alat giải phẫu người)


4
1.1.1.2. Âm đạo
* Vị trí
Âm đạo là một ống đi từ cổ tử cung tới âm môn (âm hộ), AĐ nằm sau
bàng quang và niệu đạo, nằm trƣớc trực tràng. AĐ và TC thƣờng gấp theo
một góc 90o, AĐ dài khoảng 8cm chạy chếch ra trƣớc và xuống dƣới, tạo
cùng với đƣờng ngang một góc 70o. AĐ dẹt trƣớc sau, bình thƣờng thành
trƣớc ép vào thành sau một khe có nhiều nếp gấp.
* Hình thể trong và cấu tạo
Âm đạo gồm ba lớp:
Lớp liên kết ngoài, Lớp cơ trơn với thớ dọc ở nông và thớ vòng ở sâu, các thớ
cơ liên tiếp với lớp cơ ở cổ tử cung.
Lớp niêm mạc: niêm mạc âm đạo đƣợc đội lên thành hai cột là cột trƣớc và

cột sau, khi hai thành ép lại thì hai cột đó nằm sát cạnh nhau. Niêm mạc âm đạo
thƣờng có nhiều nếp gấp ngang, chịu ảnh hƣởng của các nội tiết tố nữ và thƣờng
hơi ẩm do các chất dịch tiết ra từ cổ tử cung và buồng tử cung.AĐ đƣợc phủ
một lớp biểu mô nhiều tầng gọi là biểu mô lát tầng, gồm nhiều hàng tế bào
(lớp bề mặt, lớp giữa, lớp cận đáy và lớp đáy). Các tế bào này chịu tác dụng
của Estrogen buồng trứng và rụng lần lƣợt trong chu kỳ kinh nguyệt. Các lớp
tế bào của biểu mô lát tầng chứa chất glycogen khi gặp iod của dung dịch
lugol sẽ bắt màu nâu sẫm.


5
1.1.1.3. Cổ tử cung (phần trong âm đạo)
* Cấu tạo
Cơ cổ tử cung gồm ba lớp: lớp ngoài và lớp trong là cơ dọc, lớp giữa là cơ
vòng. Lớp biểu mô lát tầng ở âm đạo phủ lên mặt ngoài cổ tử cung, do đó khi
viêm âm đạo rất dễ dàng bị viêm cổ tử cung. Ống cổ tử cung đƣợc phủ bởi
lớp biểu mô trụ gồm một hàng tế bào tuyến hình trụ, các tuyến luôn chế tiết
chất nhầy cổ tử cung [3], [17].

Hình 1.2. Cấu tạo cổ tử cung (nguồn Soi cổ tử cung và một số tổn thương cổ
tử cung- Cung Thị Thu Thủy (2011)
1.1.1.4. Hệ sinh thái của môi trường âm đạo - cổ tử cung
* Dịch âm đạo: thành phần:
-

Bình thƣờng dịch âm đạo không màu, không mùi, dính, lƣợng ít không

cảm thấy gồm các tế bào âm đạo bong ra, niêm mạc âm đạo không có tuyến
chế tiết, chất tiết từ tuyến vùng tiền đình, tuyến Skène, tuyến Bartholin, dịch
thấm từ thành âm đạo, dịch nhầy ở cổ tử cung, dịch tiết từ buồng tử cung và

6
vòi tử cung.
- Xét nghiệm vi thể: dịch AĐ có một vài bạch cầu đơn nhân, một hệ vi
khuẩn đặc biệt đó là trực khuẩn Doderlin (Lactobacilli) đơn thuần hay phối
hợp với các vi khuẩn khác. Trong những ngày hành kinh thì dịch âm đạo bị
lẫn bởi các thành phần của máu kinh nguyệt nhƣ: hồng cầu và các tế bào niêm
mạc tử cung.
* Tính chất sinh lý của dịch âm đạo
Bình thƣờng môi trƣờng âm đạo là môi trƣờng toan có pH âm đạo là 3,8
- 4,6. Niêm mạc âm đạo có khả năng tự bảo vệ, chống lại vi khuẩn do môi
trƣờng âm đạo có tính acid, pH âm đạo đƣợc duy trì nhờ trực khuẩn Doderlein
kỵ khí có sẵn trong âm đạo, các trực khuẩn này sử dụng glycogen từ tế bào
biểu mô của âm đạo và sinh ra acid lactic khiến môi trƣờng âm đạo có tính
acid. Tế bào biểu mô AĐ chứa glycogen, vì thế khi bôi lugol vào âm đạo ta
thấy có màu nâu thẫm do iod của Lugol tác dụng lên Glycogen. Nếu thiếu
estrogen, âm đạo sẽ chỉ nhuộm màu nhạt của lugol. Vì vậy, âm đạo có nhiều
Glycogen hay không là phụ thuộc vào lƣợng estrogen của cơ thể.
Ở tuổi dậy thì, estrogen đƣợc sản xuất do hoạt động của buồng trứng làm
môi trƣờng âm đạo có nồng độ acid lactic cao, thích hợp với với sự phát triển
của lactobacilli và các vi sinh acidophilic khác. Môi trƣờng này duy trì đến
thời kỳ mãn kinh, khi đó estrogen giảm dần, các tế bào biểu mô âm đạo mất
Glycogen và trở nên teo đét tạo nên môi trƣờng âm đạo giống môi trƣờng âm
đạo trƣớc khi dậy thì.
Khi pH âm đạo tăng lên, trực khuẩn Doderlin không còn chiếm ƣu thế và
tạo điều kiện thuận lợi cho viêm âm đạo. Nhƣ vậy pH âm đạo liên quan với
estrogen, estrogen phản ánh thời kỳ hoạt động sinh dục của ngƣời phụ nữ.
Trong một chu kỳ kinh nguyệt bình thƣờng estrogen có hai đỉnh cao:
một là trƣớc ngày phóng noãn do sự tăng chế tiết cực đại của nang noãn chín

và một là sau phóng noãn một tuần vào thời điểm hoàng thể hoạt động mạnh


7
nhất. Do vậy pH âm đạo có thể thay đổi trong một chu kỳ kinh nguyệt. Sự tiết
dịch âm đạo cũng thay đổi trong một chu kỳ kinh nguyệt, cả số lƣợng và đặc
tính đều phụ thuộc vào nồng độ, tỷ lệ của estrogen và progesteron. Vào thời
điểm phóng noãn, lƣợng dịch âm đạo cũng tăng lên do có sự tăng tiết của dịch
nhày CTC, ngoài ra dịch âm đạo tăng tiết khi có kích thích tình dục.
* Hệ vi sinh vật của âm đạo:
Hệ vi sinh vật của âm đạo rất phong phú, trong đó trực khuẩn Doderlein
(Lactobacilli) chiếm khoảng 50 - 88%, có tác dụng ức chế sự phát triển của
các vi khuẩn khác qua sự duy trì tính acid của môi trƣờng âm đạo. Trong
trƣờng hợp không có viêm âm đạo, các vi khuẩn trong âm đạo ở trạng thái cân
bằng động, nếu vì một lý do nào đó làm sự cân bằng này mất đi, sẽ dẫn tới
viêm nhiễm âm đạo.
* Chất nhầy cổ tử cung
Biểu mô trụ của ống cổ tử cung chế tiết ra chất nhầy trong, tƣơng tự lòng
trắng trứng, kết tinh thành hình lá dƣơng xỉ. Lƣợng chất nhầy tăng lên từ ngày
thứ 8 đến 15 của chu kỳ kinh nguyệt. Ở thời điểm phóng noãn, chất nhầy cổ
tử cung rất nhiều, giúp tinh trùng dễ xâm nhập, bảo vệ không cho các tác nhân
gây bệnh vào buồng tử cung.
Chất nhầy cổ tử cung là loại dịch sinh lý:
- Không bao giờ gây triệu chứng cơ năng, kích thích, ngứa đau, đau khi
giao hợp.
- Không gây kích thích âm hộ, âm đạo, cổ tử cung bình thƣờng.
- Không có mùi.
- Không chứa bạch cầu đa nhân.
-Không cần điều trị [20].
* Khí hƣ

Khí hƣ là dịch không có máu chảy ra từ cơ quan sinh dục. Trong cổ tử
cung, âm đạo, tiền đình, khí hƣ là lý do buộc ngƣời phụ nữ đi khám bệnh


8
nhiều nhất và hay bị coi thƣờng [20].
Khí hƣ có thể xảy ra ở bất kỳ lứa tuổi nào: bé gái, tuổi hoạt động sinh
dục, mãn kinh. Trong thực hành khám bệnh, thầy thuốc cần chẩn đoán đƣợc
khí hƣ và tìm đƣợc ra nguyên nhân.
1.1.2. Khái niệm và phân loại viêm nhiễm đường sinh dục ở phụ nữ
Khái niệm viêm đƣờng sinh dục do hiệp hội sức khỏe phụ nữ thế giới
đƣa ra năm 1987, nay đƣợc sử dụng rộng rãi trên thế giới là một tập hợp gồm
3 nhóm bệnh [4], [19].
Các nhiễm khuẩn lây truyền qua đƣờng tình dục: giang mai, lậu, AIDS,
nhiễm Chlamydia trachomatis v.v...
- Các nhiễm khuẩn nội sinh do phát triển quá mức các vi sinh vật (VSV)
sống cộng sinh trong đƣờng tình dục: viêm âm đạo không đặc hiệu, nhiễm
nấm candida.
- Các nhiễm khuẩn do VSV xậm nhập từ ngoài vào không qua đƣờng
tình dục nhƣ: thực hiện các kỹ thuật thăm khám phụ khoa, sinh đẻ hoặc
KHHGĐ, từ môi trƣờng tự nhiên do thiếu vệ sinh v.v…
- Nhƣ vậy, viêm đƣờng sinh dục bao gồm nhiều loại bệnh và mầm bệnh
khác nhau. Có nhiều cách phân loại tùy theo các tiêu chí lựa chọn và mục
đích tiếp cận. Hiện nay đang phổ biến 4 cách phân loại nhƣ sau:
+ Theo cơ chế lây truyền: gồm các nhiễm khuẩn lây truyền qua đƣờng
tình dục, các nhiễm khuẩn nội sinh và các nhiễm khuẩn do VSV xâm nhập từ
ngoài vào không qua đƣờng tình dục. Đây là cách phân loại phổ biến nhất
hiện nay [5].
+ Theo vị trí tổn thƣơng trên lâm sàng: gồm viêm nhiễm đƣờng sinh dục
dƣới (từ âm hộ đến cổ tử cung) và nhiễm khuẩn đƣờng sinh dục trên (từ tử

cung lên buồng trứng) [36].
+ Theo căn nguyên gây bệnh: viêm nhiễm do vi khuẩn, virus hoặc ký
sinh trùng [20].


9
+ Theo hình ảnh tế bào bệnh học: viêm cấp và viêm mạn [54].
1.1.3. Sinh lý bệnh của viêm nhiễm sinh dục
Viêm nhiễm sinh dục không chỉ là vấn đề vi khuẩn, đó là tƣơng quan,
kết hợp 3 yếu tố:
- Vật chủ: cơ quan sinh dục nữ với các phƣơng tiện bảo vệ.
- Các tác nhân gây bệnh vi khuẩn, virus, nấm …
- Yếu tố lây truyền.
1.1.3.1. Vật chủ
Bình thƣờng âm đạo dễ dàng chống cự lại các tác nhân gây bệnh bằng
nhiều cơ chế. Biểu mô âm đạo chứa nhiều glycogen, các tế bào biểu mô âm
đạo bẻ gãy glycogen thành các monosaccharid rồi sau đó đƣợc chuyển đổi
thành acid lactic bởi bản thân tế bào và lactobaccilli [48] (trực khuẩn
Doderlein) duy trì pH âm đạo dƣới 5,5 không thuận lợi cho các tác nhân gây
bệnh phát triển. Mặt khác ở niêm mạc âm đạo có dịch thấm từ mạng tĩnh
mạch, bạch mạch có sẵn tính bảo vệ tự nhiên.
1.1.3.2. Vi khuẩn, virus
Gồm hai nhóm
- Tác nhân gây bệnh nhiễm khuẩn đặc hiệu: các tác nhân này nói chung
lây truyền bằng tiếp xúc sinh dục và gây ra các tổn thƣơng đặc hiệu, bao gồm:
+ Neisseria gonorhoeae: gây viêm âm đạo, niệu đạo, viêm cổ tử cung,
viêm kết mạc, viêm nội mạc tử cung, hội chứng nhiễm khuẩn nƣớc ối, nhiễm
lậu cầu toàn thân, viêm vòi trứng v.v.
+ Chlamydia trachomatis: gây viêm âm đạo, cổ tử cung, vòi trứng, bệnh
hột xoài, hội chứng đi tiểu khó, loạn sản cổ tử cung, sảy thai tự nhiên.

+ Gardnerella vaginalis: gây viêm âm đạo.
+ HIV: gây hội chứng suy giảm miễn dịch (AIDS)
+ Trichomonas vaginalis: gây viêm âm đạo, niệu đạo.
+ Nấm Candida: gây viêm âm hộ, âm đạo.


10
- Tác nhân gây nhiễm khuẩn không đặc hiệu: mầm bệnh không gây ra
thƣơng tổn đặc hiệu, có thể tìm thấy ở cổ tử cung - âm đạo trong trạng thái
bình thƣờng với số lƣợng ít, khi môi trƣờng âm đạo ở trạng thái không bình
thƣờng các tác nhân này mới có cơ hội gây nên tình trạng viêm nhiễm cổ tử
cung, âm đạo mà thôi.
1.1.3.3. Yếu tố lây truyền
* Quan hệ tình dục: là yếu tố thuận lợi cho nhiễm khuẩn đặc hiệu.
Thầy thuốc có thể gây ra nhiễm khuẩn với nhiều mầm bệnh không đặc
hiệu khi làm các thủ thuật sản phụ khoa.
* Các yếu tố trong cơ thể ngƣời bệnh bao gồm:
- Dị dạng sinh dục, mang dụng cụ tử cung.
- Các khối u lành tính hay ác tính.
- Đái đƣờng, thiểu estrogen, suy giảm miễn dịch.
- Toàn trạng suy kiệt, dinh dƣỡng kém.
- Môi trƣờng sống, nhà ở, nguồn nƣớc, ánh sáng, bụi…
- Tuổi.
- Sự thay đổi sinh lý: quan hệ tình dục, có thai…
1.1.4. Chẩn đoán bệnh VNĐSDD
Lâm sàng: các tác nhân gây viêm âm đạo, cổ tử cung gây ra nhiều bệnh
cảnh lâm sàng khác nhau, biểu hiện qua các thời kỳ, giai đoạn khác nhau. Có
tác nhân chỉ gây tổn thƣơng bộ phận sinh dục, có tác nhân vừa gây bệnh ở bộ
phận sinh dục vừa gây bệnh ngoài cơ quan sinh dục. Tuy nhiên, biểu hiện tại
bộ phận sinh dục thƣờng gặp nhất và ngƣời bệnh cũng thƣờng quan tâm nhất.

Cũng nhƣ hầu hết các bệnh lý sản phụ khoa khác, viêm âm đạo, cổ tử
cung biểu hiện bằng 4 triệu chứng lâm sàng chính: khí hƣ, ngứa, viêm loét và
đau bụng dƣới. Trong đó khí hƣ và viêm loét là hai triệu chứng quan trọng
nhất [7], [19], [58].
- Khí hƣ: khi bị viêm, niêm mạc đƣờng sinh dục phản ứng lại các tác


11
nhân gây bệnh bằng phản ứng viêm. Khí hƣ chính là dịch viêm của đƣờng
sinh dục. Số lƣợng, màu sắc và mùi khí hƣ khác nhau phụ thuộc vào đặc điểm
riêng của tác nhân và mức độ viêm.
- Ngứa, rát, khó chịu khi quan hệ tình dục.
- Viêm loét ở cơ quan sinh dục: biểu hiện viêm đƣờng sinh dục trên lâm sàng
là tình trạng tấy đỏ, ngứa và có thể loét. Các triệu chứng này khác nhau tùy thuộc
vào nguyên nhân gây bệnh, có tác nhân gây viêm hầu hết các cơ quan trong hệ
thống sinh dục, có tác nhân chỉ gây viêm ở một số cơ quan nhất định.
Cùng với việc ứng dụng các thành tựu mới của Y- Sinh học hiện đại,
chẩn đoán nhiễm trùng đƣờng sinh dục dƣới hiện nay có nhiều phƣơng pháp.
Cách phổ biến nhất trong phân loại các phƣơng pháp chẩn đoán hiện nay gồm
các phƣơng pháp chẩn đoán lâm sàng và cận lâm sàng. Về lâm sàng có hai
cách tiếp cận: chẩn đoán theo căn nguyên và chẩn đoán theo hội chứng. Về
cận lâm sàng có các phƣơng pháp: chẩn đoán VSV, chẩn đoán miễn dịch,
chẩn đoán mô tế bào, chẩn đoán hình ảnh... Mỗi phƣơng pháp có ƣu điểm và
hạn chế riêng, có phạm vi ứng dụng khác nhau [17], [62].
Phƣơng pháp chẩn đoán lâm sàng có ƣu điểm là ít tốn kém, dễ áp dụng
nhƣng độ chính xác thấp, chỉ đạt khoảng 40-60% và phụ thuộc nhiều vào kiến
thức, kinh nghiệm của thầy thuốc. Tuy nhiên, đối với chẩn đoán viêm âm đạo,
cổ tử cung hiện nay ở các tuyến vẫn phải dựa vào lâm sàng là chính.
Trong các phƣơng pháp cận lâm sàng, phƣơng pháp chẩn đoán VSV có
khả năng ứng dụng rộng rãi, dễ chấp nhận về giá thành và có độ chính xác

cao, khoảng trên 80% tùy từng phƣơng pháp cụ thể. Ngoài ra phƣơng pháp
này còn cho phép xác định loài, tình trạng kháng thuốc và tính nhạy cảm
kháng sinh của các loài VSV gây bệnh. Phƣơng pháp chẩn đoán miễn dịch
thuận tiện, chính xác, thời gian nhanh và có thể áp dụng cho nhiều loại mầm
bệnh nhƣ: vi khuẩn, virus, nấm và ký sinh trùng. Tuy nhiên trong nhiều
trƣờng hợp, phƣơng pháp chẩn đoán VSV và miễn dịch chỉ xác định đƣợc


12
tình trạng hiện nhiễm hoặc đã từng bị nhiễm VSV mà không thể xác định
chắc chắn ngƣời đó có đang mắc bệnh hay không, tổn thƣơng thực thể ở bộ
phận nào, mức độ ra sao. Phƣơng pháp chẩn đoán tế bào học đƣợc xem là có
độ chính xác cao nhất, thƣờng trên 80%, khi kết hợp với phƣơng pháp mô học
có thể đạt tới 90-95%, nếu kết hợp thêm phƣơng pháp hóa mô - tế bào, độ
chính xác có thể đạt tới 99% [27].
1.1.5. Các hình thái lâm sàng viêm đường sinh dục dưới
Viêm âm hộ
Viêm âm hộ đơn thuần rất hiếm gặp, thƣờng do bệnh nhân bị viêm âm
đạo ra nhiều khí hƣ, ngứa, gãi gây bội nhiễm ở âm hộ. Khám thấy âm hộ đỏ,
sƣng nề, có thể loét sùi do vết gãi.
Viêm âm đạo
- Viêm âm đạo do nấm Candida
Bệnh gặp ở tất cả các nƣớc trên thế giới nhƣng gặp nhiều hơn ở phụ nữ
sống tại vùng nhiệt đới và cận nhiệt đới. Bệnh hay gặp ở ngƣời có thai, bị
bệnh đái tháo đƣờng.
Triệu chứng: rất ngứa ở âm hộ, âm đạo.
Khám: âm hộ, âm đạo viêm đỏ, khí hƣ nhƣ bột hoặc tạo thành mảng, có
khi trông nhƣ vẩy nhỏ. Bôi dung dịch lugol 3% niêm mạc âm đạo bắt màu
nâu sẫm nham nhở những mảng nhỏ, không hoặc ít bắt màu.
Xét nghiệm: lấy khí hƣ nhuộm Gram thấy sợi nấm, bào tử nấm.

- Viêm âm đạo do Trichomonas Vaginalis
Bệnh do loại ký sinh trùng đơn bào có lông mao gây ra. Bệnh này
thƣờng kết hợp với các bệnh lây truyền qua đƣờng tình dục khác.
Triệu chứng: ngứa rát ở âm hộ, âm đạo, đôi khi ngứa ở hậu môn. Ra khí
hƣ loãng, có màu vàng nhạt hoặc hơi xanh, thƣờng có bọt, mùi hôi.
Khám bằng mỏ vịt bệnh nhân rất đau, niêm mạc âm đạo viêm đỏ, trên bề
mặt có những điểm lấm tấm, đỏ sẫm, hình ảnh viêm lan đến cả CTC. Bôi
dung dịch lugol vào âm đạo, CTC sẽ thấy những chấm trắng hoặc những


13
mảng trắng rải rác trên nền nâu sẫm, còn gọi là hình ảnh “đêm sao”.
Xét nghiệm khí hƣ bằng phƣơng pháp soi tƣơi thấy ký sinh trùng thể đơn
bào di động, thƣờng ít gặp hoặc gặp với số lƣợng ít, hay gặp trƣớc và sau
ngày hành kinh khi pH AĐ trở thành kiềm tính. Nhuộm tiêu bản với Fucshin,
hình ảnh kí sinh trùng với bờ không rõ nét, nhận định khó hơn.
Viêm âm đạo do tạp khuẩn
Là viêm âm đạo do các vi khuẩn cơ hội khi có sự mất thăng bằng các vi
khuẩn ký sinh trong âm đạo. Bệnh hay gặp ở ngƣời già đã mãn kinh, ở trẻ em
hoặc ngƣời đã cắt bỏ hai buồng trứng.
Triệu chứng: ra khí hƣ vàng nhƣ mủ, có mùi hôi, có thể lẫn máu. Khám
âm đạo xung huyết đỏ.
Xét nghiệm: lấy khí hƣ nhuộm Gram thấy nhiều tế bào bạch cầu và tế
bào âm đạo bị bong ra, thấy nhiều vi khuẩn.
- Viêm âm đạo do vi khuẩn lậu
Thƣờng lây qua quan hệ tình dục với ngƣời mắc bệnh. Có hai hình thái:
Lậu cấp tính: bệnh nhân ra nhiều khí hƣ lẫn mủ, màu trắng hoặc xanh
kèm theo đái buốt, đái khó, sƣng đau bộ phận sinh dục. Khám thấy âm đạo,
CTC đỏ, rất đau.
Lậu mãn tính: do lậu cấp tính không đƣợc điều trị hoặc điều trị không

đúng cách. Thăm khám thấy ít khí hƣ lẫn mủ hoặc chỉ là chất nhầy.
Xét nghiệm: Lấy khí hƣ nhuộm Gram thấy song cầu hình hạt cà phê, bắt
màu Gram (-) nằm trong tế bào.
- Viêm âm đạo do Gardnerella vaginalis
Gardnerella vaginalis là loại vi khuẩn gram (-) có hình que.
Triệu chứng: ngứa nhiều âm hộ, âm đạo, ra khí hƣ nhiều đục, có mùi
hôi, tăng lên trong thời kỳ phóng noãn và trƣớc kinh nguyệt.
Khám bằng mỏ vịt thấy niêm mạc AĐ bình thƣờng, có khí hƣ màu xám
hoặc đục dính vào thành AĐ, CTC nhƣng có thể dễ dàng lau sạch.
Xét nghiệm: soi tƣơi khí hƣ thấy tập hợp tế bào có nhiều trực khuẩn hình


14
gậy. Nhỏ dung dịch KOH 10% lên tiêu bản khí hƣ có mùi tanh cá.
Viêm tuyến artholin
Viêm tuyến Bartholin cấp tính: bệnh nhân đau ở vùng AH, thƣờng đau
một bên, đau tăng khi vận động và đi lại. Viêm lúc đầu khu trú về sau lan toả,
phát triển và tạo mủ.
Khám nắn môi nhỏ giữa hai ngón tay trỏ và cái sẽ thấy một khối tròn đều,
rắn, rất đau, bóp nhẹ có thể thấy mủ chảy ra ở cửa tuyến mặt trong môi nhỏ.
Viêm tuyến Bartholin mạn tính: thƣờng xảy ra sau đợt điều trị viêm
tuyến Bartholin cấp tính không triệt để, nắn thấy tròn rắn, đau ít.
Viêm cổ tử cung, lộ tuyến T
Mầm bệnh gây viêm CTC cũng giống nhƣ trong viêm AĐ, chủ yếu do
Trichomonas, nấm, tạp khuẩn, vi khuẩn lậu…
Viêm CTC có thể gặp hình thái cấp tính, nhƣng hay gặp hơn là viêm
CTC mạn tính phối hợp với lộ tuyến CTC. Lộ tuyến CTC là trƣờng hợp biểu
mô lát tầng phủ mặt ngoài CTC bị phá huỷ làm cho biểu mô trụ mọc xâm lấn
ra ngoại bị kích thích và chế tiết nhiều. Lộ tuyến là thƣơng tổn lành tính,
nhƣng nếu không điều trị triệt để sẽ ngày càng nặng lên; Nguy hiểm hơn nữa

sự đấu tranh liên tục giữa biểu mô tuyến ở ống CTC và biểu mô lát ở mặt
ngoài CTC là nguyên nhân sinh ra các tổn thƣơng ung thƣ ở CTC.
Triệu chứng: ra khí hƣ nhiều, xanh có khi có mủ, mùi hôi, ra suốt chu kỳ
kinh, không liên quan với chu kỳ kinh nguyệt. Ngoài ra có thể kèm theo ngứa,
đau vùng hạ vị, đau vùng thắt lƣng, đái buốt.
Khám bằng mỏ vịt thấy CTC loét nông hay sâu, rộng hay hẹp, biểu mô
lát bị mất gây tổn thƣơng đỏ hơn chỗ bình thƣờng, diện loét thƣờng đi từ lỗ
ngoài CTC lan ra ngoài. Vết loét có thể sùi lên, dễ chảy máu khi chạm vào.
Bằng mắt thƣờng khó chẩn đoán xác định với các tổn thƣơng CTC khác. Bôi
acid axetic 3% vùng tổn thƣơng se lại, bớt chế tiết, trên máy soi CTC thấy rõ
hình ảnh các tuyến từ trong lỗ CTC mọc xâm lấn ra mặt ngoài CTC, các tuyến
có hình chùm nho. Khi bôi dung dịch lugol 3% thấy diện lộ tuyến không bắt


15
màu nổi bật trên nền biểu mô lát bình thƣờng bắt màu nâu sẫm.
Xét nghiệm: soi tƣơi khí hƣ hoặc nuôi cấy sẽ phân lập đƣợc tác nhân
gây bệnh.
1.2. Một số yếu tố liên quan tới viêm nhiễm đƣờng sinh dục dƣới
* Các yếu tố xã hội
- Tuổi: mọi lứa tuổi đều có thể bị viêm nhiễm đƣờng sinh dục dƣới, tuy
nhiên bệnh hay gặp ở lứa tuổi sinh sản. Theo nghiên cứu của Ngô Thị Đức
Hạnh trong đối tƣợng nữ làm việc trong quân đội Hà Nội nhóm tuổi mắc bệnh
cao nhất là 30 - 39 tuổi (chiếm 53,2%) [25], Nguyễn Thu Hằng (2015) nghiên
cứu viêm đƣờng sinh dục dƣới ở phụ nữ 15-49 đến khám phụ khoa ở Trung
Tâm sức SKSS Bắc Ninh nhóm 30-39 tuổi cao nhất 76.2% [32].
- Nghề nghiệp
Tùy điều kiện làm việc mà mỗi nghề có tỷ lệ mắc bệnh khác nhau, các
nghiên cứu trong nƣớc hiện nay chƣa có nghiên cứu nào tiến hành so sánh tỷ
lệ mắc bệnh trên các nhóm đối tƣợng nghề nghiệp khác nhau có số lƣợng

tƣơng đƣơng nhau để rút ra mối liên quan giữa VNĐSDD so với nghề nghiệp
- Trình độ học vấn: trình độ học vấn ảnh hƣởng đến nhận thức của đối
tƣợng, tuy nhiên không phải nghiên cứu nào cũng rút ra đƣợc mối liên quan
giữa trình độ học vấn và viêm nhiễm đƣờng sinh dục dƣới. Theo Ngô Thị
Đức Hạnh (2012) tỷ lệ mắc bệnh ở đối tƣợng tiểu học cao nhất [25]. Theo
Đinh Thanh Huề (2005) khi “Nghiên cứu tình hình viêm nhiễm đƣờng sinh
dục dƣới và các yếu tố liên quan ở phụ nữ có chồng trong độ tuổi sinh đẻ xã
Tam Ngọc Tam Kỳ tỉnh Quảng Nam năm 2003” cho biết trình độ học vấn
không có mối liên quan đến tỷ lệ mắc bệnh VNĐSDD với p > 0,05 [35].
- Sự hiểu biết về bệnh viêm đƣờng sinh dục dƣới:
Theo Đoàn Thị Kim Liên (2012) phụ nữ có kiến thức về VNĐSDD có
nguy cơ mắc các bệnh VNĐSDD lớn hơn gấp 2,5 lần, những phụ nữ có kiến
thức không đạt có nguy cơ mắc Chlammydia lớn hơn 2,9 lần [37].


16
Điều kiện vệ sinh với viêm nhiễm đường sinh dục dưới
- Nguồn nƣớc:
- Khi sử dụng nguồn nƣớc không hợp vệ sinh sẽ dẫn đến viêm nhiễm
đƣờng sinh dục dƣới. Theo Phạm Thị Quỳnh Hoa và Nguyễn Quý Thái cho thấy
nhóm đối tƣợng dùng nƣớc suối, nƣớc máng có nguy cơ viêm nhiễm đƣờng sinh
dục cao gấp 2,2 lần so với nhóm dùng nƣớc giếng và nƣớc máy [31].
- Nguyễn Thu Hằng (2015) nghiên cứu trên đối tƣợng phụ nữ 15-49 tuổi
đến khám tại Trung Tâm Chăm Sóc SKSS tỉnh Bắc Ninh cho thấy tỷ lệ mắc
bệnh ở phụ nữ sử dụng nguồn nƣớc giếng khơi cao hơn so với phụ nữ sử dụng
nguồn nƣớc máy là 33.7% [32].
- Thói quen vệ sinh hàng ngày của phụ nữ
Thói quen vệ sinh của phụ nữ cũng ảnh hƣởng đến VNĐSDD, đặc biệt
là các thói quen không tốt nhƣ thụt rửa trong âm đạo, ngâm bộ phận sinh dục
vào chậu nƣớc. Theo Nguyễn Thị Thời Loạn cho thấy bệnh nhân có thói quen

rửa sâu vào âm đạo có nguy cơ nhiễm Gardnerella gấp 7,24 lần ở ngƣời
không có thói quen đó [38]. Các tác giả nƣớc ngoài nhƣ Cotrell ở Mỹ cho
thấy phụ nữ có thói quen thụt rửa âm đạo bằng vòi hoa sen làm tăng nguy cơ
viêm đƣờng sinh dục dƣới [73]. Số lần vệ sinh kinh nguyệt hàng ngày trong
khi hành kinh có liên quan với viêm âm đạo. Thay băng vệ sinh dƣới 3 lần
trong ngày có nguy cơ viêm âm đạo gấp 2,5 lần so với số lần thay băng vệ
sinh cao hơn. Thói quen vệ sinh trƣớc khi sinh hoạt tình dục cũng ảnh hƣởng
đến tỷ lệ mắc bệnh.
* Mối liên quan giữa tiền sử sản khoa với viêm nhiễm đường sinh

dục dưới.
Ở phụ nữ có tiền sử sinh đẻ nhiều lần hoặc nạo hút thai nhiều lần có tỷ lệ
VNĐSDD cao hơn so với những ngƣời không có tiền sử trên. Theo nghiên
cứu của Phạm Thị Quỳnh Hoa ở phụ nữ trên 15 tuổi ở Bắc Kạn cho thấy