Hiệu quả chế độ dinh dưỡng giàu lipid trong điều trị bệnh nhân đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính thở máy

1

TăV Nă
B nh ph i t c ngh n m n tính (COPD (Chronic obstructive pulmonary
disease)ă đ că đ că tr ngă b i s t c ngh n lu ng khí th ra không h i ph c
hoàn toàn, làm cho b nh nhân khó th . S c n tr thôngăkhíănƠyăth ng ti n
tri n t t , là h u qu c a s ti p xúc lâu ngày v i các ch tăkhíăđ c h i [1],[2].
t c p c a b nh nhân COPD n ng xu t hi n v i các bi u hi n khó th t ng,ă
kh căđ măt ng,ăho căđ m m ( m màu xanh, màu vàng ho căđ c). S xu t
hi n tình tr ngăđ t c p COPD do r t nhi uănguyênănhơnănh :ăNhi m trùng,
tim m ch, suy th n....ă Trongă đóă suyă dinhă d ngă c ngă lƠă m t nguyên nhân
quan tr ng gơyănênăđ t c p COPD[3].
Nguyênă nhơnă nƠyă đ c bi u hi n trong các quá trình b nhă COPDă nh ă
sau: (1) Khó th lƠmă t ngă tiêuă haoă kho ng 10-15%ă n ngă l ng lúc ngh ; (2)
B nh nhân khó th gây nu t khó ho c nhai khó d năđ nă năkém;ă(γ)ăB nh nhân
th mi ng m nătínhălƠmăthayăđ i mùi v c a th că n,ăt ngăti t ch t nh y m n tính
gây ra các tri u ch ng ho nhi u, m t m i,ăchánă n,ătr m c m; (4) Ch đ năcóă
nhi uăglucidăc ngălƠmăt ngăkhó th vì glucid cung c păn ngăl ng tuy nhiên nó
l i s n sinh ra CO2; (5) Tác d ng ph c a thu c; (6) Gi măcơnăcònădoăc ăch
b nh sinh c a b nh là làm phân gi iăproteinăgơyătiêuăcácăc ătrongăc ăth ,ăt ngăti t
các y u t viêmănh ăinterleukineă1 , IL6, IL8, y u t ho i t u (TNF ) làm cho
b nhănhơnăchánă nă[4],[5].ă
H u qu c a b nhănhơnăCOPDăđóăchínhălƠăm tăcơnăvƠăteoăc .ăKho ng 20%
suyă dinhă d ng b nhă nhơnă COPDă đi u tr ngo i trú và 35% - 70% suy dinh
d ng b nh nhân suy hô h p c p [6],[7],[8], m t cân gơyăt ngăđ t c p COPD,
t ngănh p vi n [9],[10]. H u qu nƠyăcóăliênăquanăđ n ch đ dinhăd ng.
Trên th gi iăsuyădinhăd ng b nhănhơnăCOPDăđƣăđ c ch ng minh
qua các nghiên c u: Nghiên c u c a Hallin và c ng s (2006) nghiên c u trên
41 b nhănhơnăđ t c p COPD nh p vi n cho th y ch đ dinhăd ng có liên
quanăđ năthayăđ i cân n ngăvƠănguyăc ătr m tr ng c a b nh. Nghiên c u k t
lu n nh ng b nhănhơnăđ t c p COPD ph i nh p vi n do t t cân, kh u ph nă nă

vào th păh năsoăv i nhu c u khuy n ngh cóănguyăc ăcaoăxu t hi năđ t bùng
phát m i [11].


2

Nghiên c u c a Sun Li Dong và c ng s (2013) đánhăgiá s nhăh ng
c a ch s nhân tr c (BMI) trên 94 b nh nhân COPD n ng có th máy, b nh
nhơnă đ c chia thành nhóm ki m soát có ch s BMI <21 và nhóm nghiên
c u có ch s BMI>21 (Ch s chi u cao g nă t ngă đ ng, ch s cân n ng
thayăđ i). HaiănhómănƠyăđƣăđ căđi u tr b ng các li uăphápăđi u tr t ngăt
nh ăth máy h tr ,ăđi u tr kháng sinh, thu c ch ng co th t, thu c gi m bài
ti t hen, thu căkhángăđông,ăthu c longăđ m,ăđi u ch nh s m t cân b ngăđi n
gi i và r i lo n cân b ng acid-base,ăt ngăc ng h tr dinhăd ngầ.ăNghiênă
c u k t lu n nh ng b nh nhân COPD m căđ n ng có ch s BMI <21 r t khó
tuân th đúngătheoăquyătrìnhăth máy. i u này cho th y ch s dinh d ng
đ c s d ngăđ
căl ng th i gian t iă uăchoăvi c cai máy theo quy trình
đi u tr cho b nh nhân COPD n ng [12].
Các nghiên c u t i Vi tă Namă c ngă choă th y m că đ b nh COPD có
m iăt ngăquanăđ n tình tr ngăsuyădinhăd ng. C th :
Nghiên c u c a Hogan H và c ng s (β017)ăđánhăgiáătìnhătr ng dinh
d ng trên 393 b nhă nhơnă COPDă đi u tr ngo i trú t i thành ph H Chí
Minh b ng ch s BMIă vƠă ph ngă phápă SGA.ă K t qu cho th y suy dinh
d ng theo ch s BMIălƠăβ0,7%,ăănguyăc ăsuyădinhăd ngătheoăph ngăpháp
SGAălƠă45%ă(γ1%ănguyăc ăSDDăm căđ nh và v a,ă14%ănguyăc ăSDDăm c
đ n ng). Ch s BMIă cóă t ngă quană ơmă v i s teoă c ă theoă đánhă giáă b ng
ph ngăphápăSGAă(ră=ă- 0.857, p <0.001) và nh ng b nhănhơnăsuyădinhăd ng
có ch s BMI t 14,6-20,8. Nghiên c u nƠyăc ngăk t lu năsuyădinhăd ng r t
ph bi n b nhănhơnăCOPDăđi u tr ngo i trú [13]. Nghiên c u c a Hanna và

c ng s (β016)ăđánhăgiáătìnhătr ngădinhăd ng 205 b nh nhân n i trú t i b nh
vi n thành ph H Chí Minh và b nh vi n C năTh .ăCóăγ6%ăb nh nhân b suy
dinhă d ng (OR (95% CI)); b nhă nhơnă ungă th ă (ORă =ă γ4,β5ă (γ,16-370.89));
b nh nhân hô h p (11.49 (1.05-125.92)) [14].
T nh ng nghiên c u trên cho th yăđi u tr dinhăd ng r t quan tr ng
đ i v i b nh nhân COPD. Tuy nhiên, can thi p ch đ dinhă d ngă cóă t ngă
lipid, gi m glucid cho b nh nhân COPD s t o hi u qu t ngătácăphùăh p và
t tăh n.


3

i u tr dinhăd ngăcóăt ngălipid,ăgi m glucid giúp nh ng b nh nhân phòng
tránhăsuyădinhăd ng, gi m s l n nh p vi n, d năđ n gi m chi phí n m vi n, ch t
l ng cu c s ng c a b nhănhơnăđ c c i thi n, gi m t l t vong.
Nghiên c u trên th gi i: Nghiên c u c a Peter và c ng s (2012) h
tr dinhăd ng cho b nh nhân COPD b ngăđ ngătiêuăhóaă(Nuôiăd ng b ng
đ ng mi ng,ănuôiăd ngă năquaă ng thông d dày). K t qu cho th y b nh
nhơnăt ngăcơnăsauăcanăthi pădinhăd ng (1,94 ± 0,26kg, p<0,001) [15]. Peter
và c ng s (2013) h tr dinhăd ng cho b nh nhân COPD b ngăđ ng tiêu
hóa. B nhănhơnăt ngăcơnătrênălơmăsƠngă(1,γ5ă±ă0,69kg,ăp=0,05),ăb nh nhân c i
thi n ch tăl ng cu c s ng [16].
Nghiên c u t i Vi t Nam: Theo nghiên c u c a Nguy n Th Xuyên và
c ng s (2010) cho th y t l b nh nhân m c b nh ph i t c ngh n m n tính là
4,2% [17].
Qua các nghiên c u trên th gi i và Vi tăNamăđƣă ch ng minh hi u
qu c a can thi pădinhăd ngăđ i v i b nhănhơnăCOPD.ăTuyănhiên,ăch aăcóă
nghiên c u th c s nh măđánhăgiáăhi u qu c a ch đ dinhăd ng v i hàm
l ng lipid cao, hƠmăl ng glucid th p cho b nh nhân này. B Y T c a Vi t
Namăc ngăch aăcóăkhuy n cáo ch đ dinhăd ng dành cho b nh nhân COPD

và t iăTrungătơmăDinhăd ng lâm sàng - B nh vi năBachăMaiăc ngăkhôngăcóă
ch đ dinhăd ng dành cho b nh nhân này. Chính vì v y chúng tôi ti n hành
nghiên c u v i m c tiêu:
ánh giá tình tr ng dinh d ng c a b nh nhân đ t c p b nh ph i t c
ngh n m n tính th máy t i B nh vi n B ch Mai.
2.
ng d ng và đánh giá hi u qu ch đ dinh d ng giàu lipid cho b nh
nhân đ t c p b nh ph i t c ngh n m n tính th máy t i B nh vi n
B ch Mai.

1.


4

Ch

ngă1

T NGăQUAN
1.1.ăB NHăPH IăT CăNGH NăM NăTệNH

1.1.1.ăKháiăni măv ăb nhăph iăt căngh năm nătính
B nhăph iăt căngh năm nătínhă(ChronicăobstructiveăpulmonaryădiseaseCOPD)ă lƠă tìnhă tr ngă b nhă cóăh nă ch ă thôngă khíă mƠă khôngă cóă kh ă n ngă h iă
ph căhoƠnătoƠn.ăS ăh năch ăthôngăkhíăth
ph nă ngăviêmăb tăth

ngăti nătri năt ăt ăvƠăliênăquanăđ nă

ngăc aăph iădoăcácăphơnăt ăho căkhíăđ căh iă[1],[β].

1.1.2.ăCh năđoánăb nhăph iăt căngh năm nătính
1.1.2.1. Ch n đoán xác đ nh b nh ph i t c ngh n m n tính
Ch năđoánăCOPD khi b nh nhân có m t trong các tri u ch ng sau:
- Ho kh căđ mătrênăγăthángătrongă1ăn măvƠăliênăti pătrongăvòngăβăn mătr lên.
- Khó th : Có tính ch t ti n tri nă t ngă lênă theoă th i gian và liên t c.
B nh nhân COPD th

ng mô t khó th nh ălƠăc m giác ph i c h t s căđ

th , c m giác n ng n , thi u không khí ho c th h n h n. Khó th t ngălênă
khi g ng s c, khi có nhi mătrùngăđ

ng hô h p.

- Ti n s ho c hi n t i b nh nhân COPD có ti p xúc v i y u t nguyăc ă
đ c bi t là: Hút thu c lá, thu c lào, ti p xúc v i khói b i và hóa ch t, khói b p
và khói c a nhiên li uăđ t.
- Ti n s m c các b nh m n tính: Hen ph qu n, d
xoang,ăpolypăm i,ănhi mătrùngăđ
- Ti n s giaăđìnhăcóăng
tính khác [18].

ng,ă viêmă m iă

ng hô h păkhiăcònăbéầ
i m c COPD và m c các b nh hô h p m n


5

Khám lâm sàng:
- Có th có các d u hi u c a tình tr ng co th t, t c ngh n ph qu n,
và/ho c giãn ph qu n.
- Gõ ph i vang
- Nghe: Rì rào ph nang gi m, có ran rít, ran ngáy.
- Giaiăđo n mu n: B nhănhơnăcóăphù,ătímămôi,ătímăđ uăchi,ăganătoăd
b s

i

n, suy tim ph i.
- B nhănhơnăcóăsuyădinhăd

t ngădoăb nhănhơnăcóăphùădinhăd
-

ng (cân n ng gi m so v iăbìnhăth

ng ho c

ng, kh u ph nă năgi m so v i khuy n ngh ).

oăch căn ngăthôngăkhíăb ng ph dung k th y có r i lo n thông khí

t c ngh n không h i ph c hoàn toàn (nghi m pháp giãn ph qu n v i 400µg
salbutamol ho c 80µg ipratropium ho c 400 µg salbutamol 80µg ipratropium
khí dung ho c phun hít v i bu ngăđ m,ă γ0ă phútăsauăđoăl i, v n th y ch s
Gaensler (FEV1/FVC) <70% [18].
1.1.2.2. Ch n đoán m c đ

H iăđ ng nghiên c u y khoa Anh s aăđ i b câu h i mMRC (modified
BritishăMedicalăResearchăCouncil)ăđ
mMRC ph i h p hi u qu v iăcácăph
v tình tr ng s c kh eă vƠă tiênă l

căcoiălƠăđ đ đánhăgiáăcácătri u ch ng,
ngăphápăđánhăgiáăkhácăđ nh năđ nh

ng nguy c ă t vongă trongă t

ngă laiă [19].ă

GOLD 2015 công nh n r ng COPD có nhi uăđánhăgiáătri u ch ng. B câu h i
CAT (COPD assessement test) ki mătraăđánhăgiáăCOPD là m t trong các bi n
phápăđánhăgiáătìnhătr ng s c kh e COPD [20].


6

B ngă1.1.ăM căđ ăt căngh nălu ng khíăsauănghi măphápăh iăph c
ph ăqu nătrongăCOPD theo GOLD 2015
Phân lo i
GOLD 1
GOLD 2

M căđ
Nh

Tiêu chí
FEV1/FVC<70%

PEV1> 80% giá tr d đoán

Trung bình 50% < FEV1< 80% giá tr d đoán

GOLD 3

N ng

GOLD 4

R t n ng

30% < FEV1< 50% giá tr d đoán
PEV1< 30% giá tr d đoán

T b ngă1.1ătheoăGOLDăβ015ăđƣăch năđoánăphơnătheoăcácănhóm:
- B nh nhân nhóm A - Nguyăc ăth p, ít tri u ch ng: B nhănhơnăđi n
hình trong nhóm này t c ngh n lu ng khí m căđ nh hay trung bình (GOLD
1 ho c 2); và/ho c có 0-1ăđ t c pătrongă1βăthángăqua;ăvƠă khôngăcóăđ t c p
nào c n ph i nh p vi năđi u tr ;ăvƠăđi m CAT <10 ho căđi m mMRC t 0 - 1.
- B nh nhân nhóm B - Nguyăc ăth p, nhi u tri u ch ng: B nh nhân
đi n hình trong nhóm này t c ngh n lu ng khí m că đ nh hay trung bình
(GOLD 1 ho c 2); và/ho c có 0-1ăđ t c pătrongă1βăthángăqua;ăvƠăkhôngăcóăđ t
c p nào c n ph i nh p vi năđi u tr ;ăvƠăđi măCATă≥10ăho căđi mămMRCă≥ăβ.
- B nh nhân nhóm C - Nguyăc ăcao,ăítătri u ch ng: B nhănhơnăđi n
hình trong nhóm này t c ngh n lu ng khí m căđ n ng hay r t n ng (GOLD 3
ho c 4); và/ho c có ≥ăβăđ t c p trong 12 tháng qua; ho că>1ăđ t c p c n ph i
nh p vi năđi u tr ;ăvƠăđi m CAT<10 ho căđi m mMRC t 0 - 1.
- B nh nhân nhóm D - Nguyăc ăcao, nhi u tri u ch ng: B nh nhân
đi n hình trong nhóm này t c ngh n lu ng khí m că đ n ng hay r t n ng

(GOLD 3 ho c 4); và/ho c có ≥βăđ t c p trong 12 tháng qua; Ho c ≥1ăđ t c p
c n ph i nh p vi năđi u tr ;ă i m CAT ≥10 ho căđi m mMRC ≥2.


7

1.1.2.3. Ch n đoán đ t c p b nh ph i t c ngh n m n tính
*

nh ngh a đ t c p b nh ph i t c ngh n m n tính
- TheoăATS/ERSăβ005:ăắ

t c p COPD là m t s thayăđ i c p tính các

tri u ch ngăc ăb n ho, khó th và/ho c kh căđ m ngoài nh ng di n bi n hàng
ngƠyăvƠăđòiăh i tr li u th

ngăquyăđ i v i b nhănhơn”ă[β1].

- Theo GOLD (2011) Tình tr ng n ng lên c a các tri u ch ng hàng
ngày c a b nhănhơnănh ăkhóăth t ng,ăhoăt ng,ăkh căđ măt ngăvƠăho c thay
đ i màu s c c aăđ m [22].
* Bi u hi n lâm sàng c a đ t c p b nh ph i t c ngh n m n tính
Tri u ch ng t i ph i: Khó th , m căđ n ngăh năngƠyăth

ng, n ng

cóăcoăkéoăcácăc ăhôăh p;ăHo;ăT ngăkh căđ m;ăT ngăđ m m ; N ng ng c,ăđauă
ng c; Khò khè.
Tri u ch ng ngoài ph i: S t; Tri u ch ng c mă cúmă thôngă th

viêmăđ

ng,

ng hô h pătrên;ă auăh ng; Chánă n;ăM t m i

* ánh giá và phân lo i m c đ n ng c a đ t c p b nh ph i t c ngh n m n tính
Phân lo i d a vào 3 tri u ch ng lâm sàng ch y u c a Anthonisen và
c ng s (1987)[23].
Anthronisenă I:ă Cóă đ yă đ c 3 tri u ch ng (khó th t ng,ă t ngă l

ng

đ m,ăt ngăđ m m )
Anthronisen II: Có 2/3 tri u ch ng
Anthronisen III: Có 1 tri u tr ng, kèm thêm m t trong các d u hi u
sau: Các tri u ch ng nhi m trùng hô h pătrênătrongăvòngă5ăngƠyătr

căđó;ăS t

khôngădoănguyênănhơnăkhác;ăT ngăhoăho căkhòăkhè;ăT ngănh p tim hay nh p
th 20% so v i tr ngătháiăbìnhăth

ng.


8

Phân chia theo H i L ng ng c M và H i Hô H p Châu Âu
N măβ006,ăH i L ng ng c M và H i Hô H păChơuăỂuăđ aăraăb ng

phân lo i m căđ n ng c aăđ t c p b nh ph i t c ngh n m nătính,ătrongăđóă
chia 3 m căđ [24]:
M c đ I:ă i u tr t i nhà.
M căđ II: C n nh p vi n
M căđ III: Có suy hô h p
* Phân chia m c đ n ng theo Burge S (2003)
M t b ng phân chia m căđ n ng khác c aăđ t c păCOPDăđ

c Burge

S [25] gi i thi u trên t p chí c a H i Hô H păChơuăỂu,ătrongăđóăchiaăm c đ
n ngănh ăsau:ă
B ngă1.2.ăPhơnăchiaăm căđ ăn ngăkhácăc aăđ tăc păCOPD
M căđ
Nh

Tiêu chí
C n dùng kháng sinh, không c n corticoid toàn thân. Không
có d u hi u suy hô h p trên lâm sàng và/ho c khí máu
t c p c nă đi u tr corticoidă đ

ng t nhă m ch, có ho c

Trung bình không kháng sinh. Không có d u hi u suy hô h p trên lâm
sàng và/ho c khí máu
N ng

R t n ng
eăd a
cu c s ng

Suy hô h p v i gi mă oxyă máu,ă nh ngă khôngă t ngă CO2,
không toan máu; PaO2< 60 mmHg và PaCO2 < 45 mmHg
Suy hô h p v iă t ngă CO2 máu,ă cònă bù,ă nh ngă không toan
máu PaO2<60 mmHg và PaCO2 >45 mmHg, và pH >7,35
Suy hô h p v iă t ngă CO2 máu, m t bù, kèm toan máu,
PaO2<60 mmHg và PaCO2 >45 mmHg, và pH <7,35


9

* Phân lo i d a vào yêu c u c n ch m sóc y t (Rodriguez-Rosin R, 2000)
- M căđ nh :ă òiăh i dùng thu c nhi uăh năsoăv iăgiaiăđo n năđ nh,
đi u tr t iănhƠănh ngăkhôngăph c v hoƠnătoƠnăđ

c, c n có s h tr .

- M căđ n ng: C n nh p vi n [26].
*

ánh giá và phân lo i theo GOLD

TheoăGOLDă[β7],ăđánhăgiáăđ t c p COPD d a vào ti n s b nh t t c a
b nh nhân, các d u hi u lâm sàng n ng và m t s xét nghi m c n lâm sàng.
Cáchăđánhăgiáăc ngăt
-

ngăt ATS/ERS và chia làm 3 m căđ :

i u tr t iănhƠ:ă

t c p nh , không có các d u hi u c n ch đ nh

nh p vi n.
- Nh p vi n:ă

t c p x y ra trên b nh nhân COPD n ng,ăt ngăđángăk

m căđ các tri u ch ngănh ăkhóăth đ t ng tăt ngălênăngayăc lúc ngh ng i,ă
d u hi u th c th m i xu t hi n (tím tái, phù ngo i vi), th t b i v iăđi u tr
banăđ u, có các b nhăđ ng m c tr m tr ng (Suy tim, lo n nh pătim),ăđ t c p
th

ng xuyên, l n tu i, thi u s h tr c aăgiaăđình.
- Nh p khoa h i s c tích c c: Khó th n ngăđápă ngăkhôngăđ yăđ v i

đi u tr c p c uăbanăđ u,ăthayăđ i tình tr ng tâm th n (Lú l n,ăl ăm ,ăhônămê),ă
gi m oxy máu dai d ng ho c x uăh nă(PaO2<40mmHg) và ho c toan hô h p
n ng (pH<7,25) m c dù b sung oxy và thông khí không xâm nh p, có ch
đ nh thông khí xâm nh p, huy tăđ ng h c không năđ nh, c n v n m ch.
1.1.2.4. i u tr đ t c p b nh ph i t c ngh n m n tính
1.1.2.4.1. i u tr đ t c p b nh ph i t c ngh n m n tính t i nhà
* Th oxy t i nhà: Áp d ng cho nh ngătr

ng h p:

- B nhănhơnăđƣăs n h th ngăoxyă(đƣăcóăch đ nh th oxy dài h n t i nhà)
- Có thi t b cung c p oxy.
Th oxy 1-3 lít/ phút duy trì SpO2

m c 90-92%.


10

* Thu c giãn ph qu n:
- Nguyên t c s d ng: K t h p nhi u nhóm thu c giãn ph qu n.ăT ngă
li u t iăđaăcácăthu c giãn ph qu n d ng khí dung và d ng u ng.
- Nhómăc ng beta adrenergic: Salbutamol ho c Terbutalin ho c Bambuterol
- Nhóm kháng cholinergic: Ipratropium (Atrovent), Tiotropium (Spiva).
- Nhóm xanthin: Theophyllin.
* Ch n thu c giãn ph qu năchoăđi u tr đ t c p
Thôngăth
đ

ng, các b nhănhơnăđ t c p b nh ph i t c ngh n m n tính s

c s d ng k t h p nhi u nhóm thu c giãn ph qu n.ă Trongă đóă βă nhómă

thu căđ

c dùng ph bi n nh tătrongăđi u tr đ t c p COPD là thu căc

ng

beta 2 adrenergic và thu c kháng cholinergic.
Corticoid:
Budesonide, Prednisolone, Methylprednisolone.
D ng k t h p
K t h p kháng cholinergic và thu căc

ng beta 2 adrenergic: Berodual

Combivent.
K t h păc

ng beta 2 adrenergic tác d ng kéo dài và corticoid d ng hít:

Budesonide + Formoterol (symbicort); Fluticasone + Salmeterol (Seretide).
Thu c kháng sinh:
Ampicillin/amoxillin + kháng betalactamse (Unasyn, Augmentin).
Levofloxacin, ho c moxifloxacin, ho c ciprofloxacin.
Ch đ nh nh p vi năchoăđ t c p COPD
N ng rõ r t các tri u ch ngă nh ă khóă th
t c pă đƣă th t b i v iă cácă đi u tr
đƣăcóăch năđoánăCOPDăn ng ho c r t n ng banăđ u
Xu t hi n các d u hi u th c th m i: Tím Có b nh m n tính n ng kèm theo
môi,ăđ u chi, phù ngo i biên

C năbùngăphátăth ng xuyên xu t hi n.
Nh p nhanh m i xu t hi n
Tu i cao
Không có h tr t giaăđình


11

1.1.2.4.2. i u tr đ t c p b nh ph i t c ngh n m n tính t i b nh vi n
*ăHƠmăl
Nhóm c

ngăvƠăđ

ng dùng c a các thu c giãn ph qu n

ng beta adrenergic:

- D ng tác d ng ng n:ă Salbutamol,ă terbutalinầă cácă thu c nhóm này
th

ngăđ

c dùng ch y u v i vai trò c tăc năkhóăth

- D ng tác d ng kéo dài: Bambuterol, salmeterol, formoterol, indicaterol.
ơyălƠăd ngăđ

c s d ng ph bi nătrongăđi u tr b nh ph i ph i t c ngh n

m n tính t giaiăđo n II (Theo GOLD 2010) ho c t GOLD B (theo GOLD
2011) tr đi.
Nhóm kháng cholinergic:
- Thu c tác d ng ng n: Ipratropium.
- Thu c tác d ng kéo dài: Tiotropium là thu c giãn ph qu n kéo dài
nhóm kháng cholinergic, tác d ngă uăth trên th th M1 và M3. Thu c có tác
d ngăkéoădƠiăh năsoăv i ipratropium, do v y b nh nhân dùng ít l năh nă(ch 1
l n/ngày).
C haiă nhómă c

ngă betaβă adrenergică vƠă khángă cholinergică đ uă đ

dùng ph bi nătrongăđi u tr b nh ph i t c ngh n m n tính. Nh ngătr

c

ng h p

b nhăgiaiăđo n I ho căgiaiăđo n II (theo GOLD 2010) ho c m căđ A ho c B
(theo GOLD 2011), b nh nhân có th ch c n m t trong hai nhóm ho c k t
h p c hai nhóm thu c giãn ph qu n.
* i u tr đ t c p b nh ph i t c ngh n m n tính m c đ trung bình:
Dùng thu c giãn ph qu năđ

ng u ng n u không có thu căđ

ng hít:

Salbutamol ho c Tuerbutalin.
Prednisolone.
Kháng sinh: Betalactam/kháng betalactam (amoxillin/acid clavulalic;
ampicillin/sulbactam) ho c cefuroxim ho c moxifloxacin ho c levofloxacin.


12

*ă i u tr đ t c p b nh ph i t c ngh n m n tính m căđ n ng
Th 1-2 lít/phút sao cho SpO2>90% và th l i khí máu sau 30 phút n u
cóăđi u ki n.
T ngăs l n x t ho c khí dung các thu c giãn ph qu n lên 6-8 l n v i
các thu c giãn ph

qu nă c

ng beta 2adrenergic ph i h p v i kháng

chollinergic (Berodual, Combivent).
N uă khôngă đápă ng v i các thu c khí dung thì dùng salbutamol,
terbutallin truy nă t nhă m ch,ă đi u ch nh li u thu că theoă đápă ng c a b nh
nhơn:ăMethylprednisolonă(Solumedrol,ămethylnolầ)ă
Th i gian và li uădùngăcorticoidăđ

ngătoƠnăthơnătrongăđi u tr đ t c p

COPD ph thu c nhi u vào m căđ n ng c a b nh.
Kháng sinh: Cefotaxim ho c ceftriaxon và ph i h p v i nhóm
aminoglycosid ho căfluoroquinolonă(ciprofloxacin,ălevofloxacinăầ).
*ă i u tr đ t c p b nh ph i t c ngh n m n tính có suy hô h p
Th oxy qua g ng kính oxy, gi SpO2 90 -92%
- Dùng thu c giãn ph qu n t i ch : Thu căc

ng beta 2 giao c m, khí

dung qua m t n 5mg (salbutamol, terbutalin), nh c l i tùy theo tình tr ng
b nh nhân, có th nhi u l n.
Thu c kháng cholinergic: Ipratropium, nh c l i n u c n thi t.
- K t h p truy năt nhăm ch các thu căc

ng beta 2 giao c m (Salbutamol,

terbutalin). Có th dùng aminophylin.

- Methyprednisolon
- Kháng sinh: Cephalosporin th h 3 (Cefotaxim, ceftazidim). K t h p
v i nhóm aminoglycoside ho c fluoroquinolon.
N u nghi ng nhi m khu n b nh vi n:ă Dùngă khángă sinhă theoă phácă đ
xu ng thang, dùng kháng sinh ph r ng và có tác d ng trên tr c khu n m xanh.


13

Th máy không xâm nh p
Th máy không xâm nh păđ

c ch đ nh cho b nh nhân có suy hô h p

m căđ v a, m căđ n ngătrongăđ t c p COPD. B nhănhơnăcóănguyăc ăsuyăhôă
h p do m tă c ă mƠă c ă th không h i ph c trong th i gian t β4ă đ n 48 gi
(tình tr ng m tăc ăhôăh p có th gi iăthíchănh ăsau:ăB nhănhơnăCOPDăcóăt ngă
công hô h p c trong thì th ra và thì hít vào. Trong thì hít vào công hít vào
t ngădoăb nh nhân ph i g ng s căđ th ng s c c n c aăđ
PEEPă[β8].ă

ng d n khí và uato-

ng cong áp l c th tích d t do ph i giãn. B nh nhân ph i g ng

s c nhi u gây l ng ng c b giƣn.ă

đƠnăh i c a ph i gi m. Tình tr ngăc ngă

ph i quá m că lƠmă choă c ă hoƠnhă b đ y xu ng th p không cong d ng vòm

bìnhăth

ng, làm cho ho tăđ ng c aăc ăgi m,ădoăđóănhanhăgơyăm tăc ).

Th máy xâm nh p
Trongăcácătr

ng h p b nh nhân khó th nhi u, không th theo máy, có

th chuy năsangăthôngăkhíăđi u khi n (th tích ho c áp l c). Tuy nhiên vi c
dùng an th n li u cao ho căgiƣnăc ăcó th làm khó cai th máy.ă ánhăgiáătìnhă
tr ng b nhănhơnăhƠngăngƠyăđ xem xét cai th máy khi các y u t gây m t bù
đƣăđ

căđi u tr
*ă

năđ nh.

t c p b nh ph i t c ngh n m n tính có suy hô h p nguy k ch

Bóp bóng qua m t n v i oxy 100%.
t n i khí qu n, thông khí nhân t o
Hútăđ m qua n i khí qu n.
Dùng thu c giãn ph qu n (gi ngăđi u tr COPD m căđ n ng).
Corticoid (gi ngăđi u tr COPD m căđ n ng).
Kháng sinh:
Dùng k t h p kháng sinh: Nhóm cephalosporin th h 3 (ceftazidim)
ho c imipenem k t h p v i amikacin ho c ciprofloxacin, levofloxacin.

14

Tiênăl

ngăđ tăc păb nhăph iăt căngh năm nătính

t c p COPD nh p khoa h i s c tích c căcóătiênăl

ngăkémăh n,ăt l

t vong trong b nh vi n là 24%. T l t vongăsauă6ătháng,ă1ăn m,ăγăn m,ă5ă
n măl năl

t là 39%, 43%, 61%, 76%.

Các y u t tiênăl

ng b nhănhơnăđ t c p COPD nh p khoa h i s c là

tu i, ti n s cóăđi u tr thôngăkhíăc ăh c,ăsuyădinhăd

ng.

t c p COPD nh p vi năđi u tr không ph i khoa HSTC các y u t
tiênă l

ng g m tu i, COPD n ng,ă suyă dinhă d

ng, b nhă đ ng m c, ti n s

nh p vi năvìăđ t c p, tr m c m [1].
1.2.ă M Iă LIểNă QUANă GI Aă B NHă PH Iă T Că NGH Nă M Nă TệNHă V Iă
TỊNHăTR NGăDINHăD

1.2.1.ă nhăh

NG

ngăc aăCOPDăđ nătìnhătr ngădinhăd

B nhănhơnăkhiăđƣăđ

căch năđoánăCOPDă ăcácăm căđ ăđ uă nhăh

ítănhi uăđ nătìnhătr ngădinhăd
mu năgơyăsuyădinhăd
d

ng

ngănh ,ăv a,ăn ngăcóăth ăd năđ năsuyăki t.ă Suy dinh
c cung c p đ y đ gây thi u cân

ng trong c th ho c t ng quá trình d hóa. Suy ki t

(Cachexia) là h u qu c a COPD đ

c đ nh ngh a lƠăắM tăh iăch ngătraoăđ iă

ch tăph căt păliênăquanăđ năb nhăc ăb năvƠăđ cătr ngăb iăs ăm tăkh iăl
c ,ăcóăho căkhôngăm tăkh iăl

ngă

ngăm ”. Trên lơmăsƠngăchánă n,ăm tăm i,ăt tă

cơnăkhôngămongămu n,ăteoăc ,ăgi măho căm tăl păm ăd
bi uăhi năkhángăinsulin.ăH i ch ng suy ki t đ
(BMI), đó là tr ng l

ngă

ng,ăcóăth ăb nhănhơnăb ăt tăcơnăkhôngămongă

b nh nhân COPD do không đ

b ng các ch t dinh d

ng

iăda,ăt ngăđ

ngămáuă

c tính b ng ch s kh i c th

ng c th tính b ng kg chia cho chi u cao bình ph

th tính b ng mét, tiêu chu n ch n đoán h i ch ng suy ki t v i BMI<16

ng c
nam

và BMI<15 n [18]. Theo nghiên c u c a Congleton và c ng s (1999) và


15

nghiên c u c a Shols và c ng s (2005) cho th y t l suy ki t

b nh nhân

COPD chi m t 20-40% [29],[30].
M t s y u t c a b nh ph i t c ngh n m n tính gây ra suy dinh d

ng

và suy ki t.
1.2.1.1. T ng tiêu hao n ng l

ng

 Doăb nhănhơnăt ngăth :
TheoăsinhălỦăc ăth ăchúngătaăth ăcóăhaiăđ ngătácăhítăvƠoăvƠăth ăraăr tăt ă
nhiên,ătrongăđóăđ ngătácăhítăvƠoăs ăgơyătiêuăhaoăn ngăl

ngădoăcoăcácăc ăhítă

vƠoălƠmăt ngăth ătíchăl ngăng cătheoăc ăbaăchi uăkhôngăgian,ătheoăsinhălỦăb tă

đ uăhítăvƠo,ăc ăhoƠnhăcoăl iălƠmăh ăth păvòmăc ăhoƠnh,ăt ngăđ
th ngăc aă l ngăng c.ă
nơngălên,ăt ngăđ
raăphíaătr

ngăkínhăngangăl ngăng c.ăX

c,ălƠmăt ngăkíchăth

tácăhítăvƠoăbìnhăth
ch mănơngăx

cătr

năngoƠiăcoălƠmăx

ngăs

nă

ngă căc ngănơngălênăvƠănhôă

căsauăc aăl ngăng c.ă ơyăg iălƠăđ ngă

ng.ăKhiăhítăvƠoăt iăđaăcóăthêmăs ăthamăgiaăc aăc ă căđònă

ngă c,ăc ăr ngăc aătr

b că thangănơngăhaiăx
th

ngăth iăcácă c ă liênăs

ngăkínhăđ ngă

ngăs

călƠăc ănơngănhi uăx

nătrên.ă

ngăs

n,ăvƠăc ă

ngă tácă th ă raă lƠă đ ngătácă th ăđ ng,ă

ngălƠăvôăỦăth căvƠăkhôngădùngăn ngăl

ng,ăcácăc ăhôăh păkhôngăcoăn aă

mƠăgiƣnăm măra,ăl căcoăđƠnăh iăc aăph iăvƠăng călƠmăchoăl ngăng cătr ăv ăv ă
tríăbanăđ u.ăCácăx

ngăs

năh ăth păvƠăthuăvƠoătrong,ăx

v ,ăc ăhoƠnhăl iănhôălênăcaoăv ăphíaătr

ngă căh ăth păvƠăluiă

căng c,ăng căthuănh ălƠmăph iăthuă

nh ,ăph ănangăthuănh ,ăápăsu tăph ănangăt ng,ăđ yăkhôngăkhíăraăngoƠi.ăTh ăraă
t iăđaălƠăc ăđ ngătheoăỦămu n,ăcóăthêmăvaiătròăc aăcácăc ăliênăs
tácă d ngă h ă th pă cácă x
x

ngăs

ngă s

nădoăcácăc ăliênăs

nă (Ng

nătrongăcóă

că chi uă đ ngă tácă hítă vƠoă lƠă nơngă

năngoƠi)ăvƠăvaiătròăcácăc ăth ngăb ngăđ yăt ngă

b ngănơngăcaoăthêmăvòmăc ăhoƠnhăv ăphíaăl ngăng c.ă ăb nhănhơnăCOPD có
tri uăch ngăkhóăth ,ăcóăb nhănhơnăth ăch mă10ăl n/phút,ăcóănh ngăb nhănhơnă
l iăth ănhanhătrênăγ0ăl n/phút.ăT tăc ănh ngăb nhănhơnănƠyăđ uăth ăvƠoăvƠăth ă


16

raă khôngă cònă bìnhă th

ngă theoă sinhă lỦă n aă vìă b nhă nhơnă luônă thi uă oxyă vƠă

th aăCO2 chínhăvìăv yăb nhănhơnăph iăhítăvƠoăt iăđaăhuyăđ ngăh tăcácăc ăthamă
giaăhôăh păđ ăl yăđ ăoxyăđ ngăth iăc ngăph iăth ăraăt iăđaăđ ăđ y CO2 raăkh iă
ph i.ăNênăc năcóăcácăc ăhôăh păthamăgia.ăB nhănhơnăCOPD s ătiêuăhaoăn ngă
l

ngănhi uăh năsoăv iănh ngăng

iăth ăbìnhăth

ngă[γ1].

 Y uăt ăviêm:
Khi b nh nhân COPD b nhi mă trùng,ă c ă th s ti t ra các ch t gây
viêmă nh ă cytokine,ă interleukine,ă y u t ho i t uầ.ă N ngă đ các cytokine
ti năviêmăđƣăđ

c ch ng minh là có liên quan ch t ch đ n gi m cân không

mong mu n. Các k t qu c a nghiên c u lâm sàng và th c nghi m cho th y
r ng s gi i phóng các ch t trung gian gây viêm có th đóngăgópăvƠoăs phát
tri n c aă t ngă chuy n hóa làm tiêu th n ngă l
ngăđ l

ng calo, d năđ n s thayăđ iădinhăd

ngă t ng.ă C ă th khôngă đápă

ng quan sát th y

b nh nhân

COPD. Y u t ho i t kh i u -alpha (TNF )ă lƠă đ i di n tiêu bi u cho h
cytokine.ă ơyălƠă m t y u t ho t hóa t bào n i mô m ch máu r t m nh và
t ngătínhăth m thành m ch. Hi u ngănƠyălƠmăt ngăcác IgG, b

th

và các t

bƠoăđiăvƠoăt ch c gây viêm c c b .ăTNFă ăcònăcóătácăd ngătoƠnăthơnănh ăgơyă
s t,ă huyă đ ng các ch t chuy n hóa và gây s c. Y u t ho i t kh i u-alpha
(TNF )ă đ

c s n xu t t cácă đ i th c bào, c ch TNF ă lipoproteină lipaseă

gơyăchánă n,ăs t,ăđ ng th iănóăthúcăđ y s hình thành c a các cytokine khác
nh ă interleukină (IL)ă -1 ,ă IL6,ă IL8,ă lƠmă t ngă tiêuă haoă n ngă l
protein qua ho t hóa conăđ
theoăconăđ

ng ubiquitin -proteasome ph thu c ATP. Ti p

ngănƠyăproteinătrongăcácămôăc ăth đ

căđánhăd uăđ giáng hóa

b ng s g n k tăđ ng tr v i các phân t ubiquitin.ăCácăproteinăđ

s đ

ng, phân gi i

c phá h y m t cách ch n l c trong các c uătrúcăđ

căđánhăd u

c g i là proteasome.

T đóăkéoătheoăm t lo t các r i lo n c a glucid, lipid, protein [32],[33].


17

R i lo n chuy n hóa glucid: Glucid là ngu năn ngăl

ng ch y u trong

th c hi n ph n ngăviêm,ătrongăđóăquáătrìnhăth c bào tiêu th r t l n. Th c
nghi m cho th y khi tiêm các ch t c ch chuy nă hóaă glucidă thìă c
viêm gi m h n.

giaiăđo n sung huy tăđ ng m ch, s chuy n hóa glucid ch

y u là ái khí, t o ra CO2,ănh ngăs đ

cădòngămáuămangăđi.ăMu năh n,ăb t

đ u có chuy n hóa y m khí, t o ra acid lactic tích l i trong

l uăc a

ngă đ

viêm vì s giao

viêm v iăc ă th đƣăb h n ch , do v y pH gi m d n t ngoài vào

trong. Khi viêm n ng tình tr ng nhi m toan có th lanăraătoƠnăc ăth . Thêm
vƠoă đóă khiă viêmă th

ng có s tă vƠă đóă lƠă nguyênă nhơnă lƠmă t ngă chuy n hóa

toàn thân,ăt ngăs d ng glucose càng làm xu t hi n nhi m acid máu.
R i lo n chuy n hóa lipid: T i

viêmăl

ng acid béo và th xetonicăđ u

t ngăcao.ăNguyênănhơnăt ngăgiángăhóaălipidăngoƠiăh u qu c a r i lo n chuy n
hóa glucid còn do các enzyme chuy n hóa lipid t t bào viêm còn th y màng t
bào c a các t bào viêm có s chuy n hóa acid arachidonic thành prostaglandin
và leucotrien là nh ng ch t gây giãn m ch m nh, gây s t.ă i u này góp ph n
làm r i lo n v n m ch và r i lo n chuy n hóa càng n ng.
R i lo n chuy n hóa protein: Chuy năhóaă proteinăt ngădoă ho t tính
cao c a các enzyme protease và c aă TNF ,ă songă c ngă khôngă đ

c hoàn

toàn. Các ch t chuy n hóa d dangă nh ă polypeptidăvƠăacidăaminăt ngălênă
tích l i (m t s acidăaminăsinhăđ

ng góp ph n t o n ngăl

ng và thay th

m t ph n nhu c u glucid)
Thay đ i ch c n ng tiêu hóa khi có s t: Gi m ti t d chătiêuăhóaă(n

c

b t, d ch d dày, t y, m t, ru t)ăgơyăđ ng mi ng, m t kh u v ,ăchánă n,ăkhóă
tiêu; Gi m co bóp và gi mănhuăđ ng khi nălơuătiêu,ăđ y b ng; Gi m h p thu,
táo bón d xu t hi n do gi mănhuăđ ng ru tăvƠăc ăth thi uăn

c.


18

B nh ph i t c ngh n m n tính

Bi u hi n c c b

Gi m FEV1

Bi u hi n h th ng

c ngăph nang

T ngăy u t viêm

IL-6
T ngăc ngăth ng
H n ch thông khí

T ngăcytokine

IL-8
IL-1

Khó th

Suy ki t/ SDD

TNF
R i lo n ch căn ngătrongăđ t c p

RL ch căn ng
c ăngo i biên

Táiăđi u hòa

Gi m ho tăđ ng th l c

Gi m ch tăl

ng cu c s ng

Victor, Suzana, simone et al. Systemic manifestations in chronic obstructive pulmonary disease. Jornal Brasileiro de Pneumologia

S đ 2.1: Các y u t viêm gây suy dinh d ng b nh ph i t c ngh n m n tính [34]
1.2.1.2. Ải m kh u ph n n
*Chánă nădoăkhóăth
B nh nhân COPD luôn luôn b khó th đi u này làm cho b nh nhân
không th

năvƠoăđ yăđ ,ălƠmăchoăc ăth b suyădinhăd

vào hàng ngày thi uă60%ăn ngăl

ng. N u ch đ

nă

ngăthìăc ăth b coiănh ălƠăđóiăhoƠnătoƠnă


19

v n ngăl

ng. N u ch đ

s có s thoái hóa

năthi u 30-50%ăn ngăl

các mô, và s nuôiă d

thi u 10-20% nhu c uăn ngăl

ngăhƠngăngƠy,ăc ăth

ng tr l i s khóă kh n.ă N u

ngăhƠngăngƠy,ăc ăth s thích nghi và t o cân

b ng m i, c th là t măvócăc ăth nh đi.ă

căđi m c aăđóiăkhôngăhoƠnătoƠnă

là c măgiácăđóiăkhôngăgayăg tănh ngăkéoădƠiăsauăđóăb nhănhơnăchánă n,ătr ng
l

ngă c ă th gi m ch m, có khi tri u ch ng phù s che l p, kh n ngă huyă

đ ng các ch t d tr kémă[γ5].ă
l

t n t iălơuădƠiătrongăđi u ki n thi uăn ngă

ng theo nhu c u,ăc ăth ph i thích nghi b ng cách t o ra các cân b ng m i
m c th pănh ăcơnăb ngăđ ng hóa v i d hóa. Trên lâm sàng khi b nh nhân

xu t hi n các tri u ch ng c a b nhănh ăkhóăth ph i th oxy ho c th máy
không xâm nh p, s t, ho, kh căđ m, m t m i, có nh ng b nh nhân không ng
đ

c. T t c nh ng v năđ đóălƠmăchoăb nhănhơnă năítăđi,ălúcăđ u b nh nhân

v năcònă năđ
năđ
đ

căc m,ăn u tình tr ng b nh ti n tri n x uăđiăb nh nhân không

căc mămƠăph i chuy n sang ch đ

năm m v i s l

ng ít có khi ch

c kho ng n a bát con/1 b a,ă vƠă nă kho ng 3-4 b a/ ngày, tính nhu c u

n ngăl

ng th y r ng gi m kho ng 30-50% so v i nhu c u khuy n ngh .

*ăGi măđ ăbƣoăhòaăoxyăkhiă n
Th

ngăx yăraă ănh ngăb nhănhơnăCOPDăth ă oxyăquaă m i,ăquaă m tă

n ,ăth ămáyăkhôngăxơmănh p.ăKhiăb nhănhơnă năthìăph iăb ăm tăn ăraăth iă
gianănƠyăkho ngăγăđ nă5ăphút,ăchínhăth iăgianănƠyăđƣălƠmăchoăb nhănhơnă
thi uăoxy,ăđi uănƠyăc ngăc nătr ăđ năcungăc pădinhăd

ngăđ yăđ ăchoăb nhă

nhơn.ăTìnhătr ngăthi uăoxyăm nătínhăc ngăcóăth ăthúcăđ yăgi măcơnăvìănóă
lƠmă t ngă s ă s nă xu tă cácă cytokine. Thi uă d

ngă khíă lƠmă t ngă s nă xu tă

interleukin-1 và TNF- alphaă trongă đ iă th că bƠoă ph ă nang.
th yăr ngăquáătrìnhăviêmăcóăth ăđ

i uă này cho

căkíchăthíchăho cătr ănênăt iăt ădoăgi mă

oxyămôăph ăbi nă ăcácăb nhăkhíăph ăth ngănghiêmătr ngă[γ5].


20

1.2.1.3. Leptin máu gi m
Leptinăđ

c phát hi năvƠoăn mă1994ăb i Friedman và c ng s đƣătìmă

th y trên b nh nhân béo phì. Nó là m t peptide g mă167ăaminoăacidăđ

cs n

xu t b i các t bào m n mă trongănhómă adipocytokine.ă Leptină đƣă đ

c ghi

nh năđóngăm t vai trò quan tr ng trong vi căđi u ti t tr ngăl
cáchătácăđ ng vào h th ng th năkinhătrungă
haoăn ngăl

ng và gi măl

ng th că n.ă

ngăc ăth b ng

ngăchoă c hai kích thích tiêu

t tên theo leptos t ti ng Hy L p,

cóăngh aălà n c,ăleptinălƠăhormoneăadipocyte.ăThayăđ i trong chuy n hóa leptin
c ngăcóăth đ

c tham gia vào s phát tri n c a nh ngăthayăđ iădinhăd ng

b nh nhân COPD. Leptin trong máu gi m s đ

căkíchăthíchăđ t ngăđ nh y c a

leptin b ngăcáchăc ăth phát tín hi uălênăvùngăd iăđ i,ăvùngăd

iăđ i truy n v

trungătơmăđói.ăTuyănhiên,ăconăđ ng này b các y u t viêmăcytokineăng năch n
gây c ch s thèmă năc a b nhănhơn.ă

ng th iăgơyătiêuăhaoăn ngăl ng làm cho

b nhănhơnăt ngăchuy n hóa d n t i b nh nhân b t t cân [36].
COPD

S đ 2.2: Vai trò c a Leptin v i dinh d ng b nh nhân b nh ph i t c ngh n m n tính
NPY = neuropeptide Y; AgRP = Agoui - related peptide; POMC = proopiomelacortin; CART = cocaine-amphetamine-related peptide; - MSH = alphamelanocyte-stimulating hormone; MC-4R = type-4 melanocortin receptor.


21

NPY = neuropeptide Y (36 acid amin ho tăđ ngănh ăm t ch t d n truy n th n
kinh trong não và trong h th n kinh th c v t)
AgRP = Agoui - relatedăpeptideă(Proteinăliênăquanăđ n Agouti (AgRP), còn
g iălƠăpeptideăliênăquanăđ n agouti, là m tăneuropeptideăđ

c s n xu t trong

não b iăn ăronăAgRP/NPY)ă
POMC = pro-opiomelacortin (polypeptide ti n thân v i 241 amino acid còn
l i.ăPOMCăđ

c t ng h p trong tuy n yên)

CART = cocaine-amphetamine-relatedă peptideă (proteină liênă quană đ n ch t
kích thích th n kinh n i sinh)
-

MSH = alpha-melanocyte-stimulating hormone (hoocmon peptide n i sinh

và neuropeptide c a h melanocortin, có c u trúc tridecapeptide và trình t
axit amin Ac-Ser-Tyr-Ser-Met-Glu-His-Phe-Arg- Trp-Gly-Lys-Pro-Val-NH2)
MC-4R = type-4 melanocortin receptor (Th
ng

protein

iăđ

th melanocortin 4 là m t

c mã hóa b i gen MC4R, k t h p v i hormon kích thích

t bƠoă -melanocyteă( -MSH).
1.2.1.4. Thi u ti n: Nh ngă b nhă nhơnă COPD th

ngă ph iă đi uă tr ă th

ngă

xuyênăvƠăkéoădƠiăcóăkhiăvƠoăvi năvƠiăl n/1ăn m,ăn uăkhôngăki măsoátăb nhă
t t,ăb năthơnăb nhănhơnăs ăb ăgi măs călaoăđ ngănênăvi căt oăthuănh păb ăh nă
ch .ă

ngăth i,ăkhiăb nhănhơnăđƣănh păvi năph iăc năti năđ ăchiăphíăchoăđi uă

tr ănh :ăThu c,ăth ăoxy,ăth ămáy,ăchiăphíănuôiăd

ngăquaă ngăthông,ăti năch ă

đ ă nă vƠă chiă phíă choă cácă d chă v ă khác.ă Chínhă vìă v yă h ă c nă ti nă m tă ph nă
ho căhoƠnătoƠnăvƠoănh ngăng
gópăph năvƠoăsuyădinhăd

iăthơnătrongăgiaăđình.ă ơyălƠăm tănguyênănhơnă

ngăđƣăn ngăn ăl iăcƠngăn ngăn ăh nă ănhómăb nhă

nhân này.
cácăn

căđangăphátătri n, chi phí y t cho b nh nhân n iătrúăítăh nă

chi phí cho b nh nhân ngo iătrú.ăCOPDăkhiăđƣădi n bi n n ng s làm cho hai
ng

i ph i ngh vi c,ăng

i th nh t chính là b nh nhân và m t thành viên


22

trongăgiaă đìnhăph i

nhƠă đ ch mă sóc. Ngu n nhân l c là tài s n qu c gia

quan tr ng nh tăđ phát tri năđ tăn

c, chi phí gián ti p c a COPD có th là

m iăđeăd a n ngăđ n n n kinh t c aăđ tăn
1.2.2. Tình tr ng dinh d
1.2.2.1. nh h

căđóă[γ7].

ng liên quan đ n b nh ph i t c ngh n m n tính

ng c a suy dinh d

H u qu c aăsuyădinhăd

ng đ n h th ng ph i

ng bao g m gi m kh iăc ,ămô,ăkhóăth , gia

t ngănguyăc ănhi m trùng và suy hô h p, m t nhi u th iăgianăđ đi u tr b nh,
th iăgianăđ ph c h i. Ví d , thi u protein, s t s d năđ năl

ng hemoglobin

trong máu th p. Ngoài ra các lo i khoáng ch tănh ăMagie,ăcalci,ăphospho,ăkaliă
th p s làm t nă th

ngă đ n ch că n ngă c ă hôă h p

m că đ t bào. Protein

máu gi m s lƠmăt ngăphùăph i do gi m áp l căkeo,ăđ ng th i d ch s điăvƠoă
kho ng k . Gi m b m t c a ch t surfactant, là m t h p ch t t ng h p t
protein và phospholipid, góp ph n làm x p túi ph iănh ăv yăgơyăt ngăc

ng

đ làm vi c c aă c ă hôă h p. H tr các liên k t t bào c a ph i bao g m
collagen.ă
đ

t ng h p collagen thì c năcóăvitaminăC.ăBìnhăth

ng hô h p là ch t g măcóăn

vi c thi uăn ngăl

ng ch t nh y

c, glycoprotein, ch tăđi n gi i. Gi m cân t

ngă năvƠoălƠăd u hi uăt

nh ng b nh nhân b b nh ph i.ăSuyădinhăd

ngăquanăv iătiênăl

ng b nh kém

ng d năđ n suy gi m mi n d ch

t t c nh ng b nh nhơnă cóă nguyă c ă nhi m trùng phát tri n. Nh ng b nh
nhân m c b nh ph i nh p vi nă mƠă cóă suyă dinhă d

ng s có th i gian n m

vi nălơuăh năvƠăd t ngăbi n ch ngăvƠăt ngăt vong.
1.2.2.2. Thay đ i c u trúc c th
B nh nhân COPD trên lâm sàng cho th y r t rõ v i tri u ch ng nh
cân, gi m l p m d

i da. Theo nghiên c u c a Willson và c ng s (1990) t

l suyădinhăd

b nh nhân COPD ph thu c vào m căđ nghiêm tr ng

ng

c a b nhă vƠă cácă ph

ngă phápă đ

c s d ngă đ xácă đ nh tình tr ng dinh


23

d

ng [38]. B nh nhân COPD thi u cân chi m 20-50%ă(D

lỦăt

ng). B nh nhân th áp l căd

i 90% cân n ng

ngăcóăβ4%ăb nh cân [37]. Nghiên c u

c a Gray-Donald và c ng s [39] cho th y t l 18% c a nhóm 348 b nh nhân
COPD thi u cân.
Nghiênăc uăc aăSergiăvƠăc ngăs ă(β006)ăchoăth yăb nh nhân COPD có
gi măl păm ăd
Hà Lan, v iăl
th

iăda,ăteoăc ăvơnăsoăv iăng

iăkh eăm nhă[40]. Nghiênăc uăt iă

ngăl năb nhănhơnăCOPDăngo iătrúăđƣăchoăth yăt ăl ăBMIăbìnhă

ngăcóăgi măl păm ăd

iădaăchi mă15%;ăBMIăth păcóăgi măl păm ăd

iă

daăchi m11%ă[41].
Nghiênăc uăc aZakladăvƠăc ngăs ă(β011)ăt iăBaăLanăđánhăgiáătìnhătr ngă

dinhăd

ngăc aăb nhănhơnăb ăCOPDăvƠătácăđ ngăc aăch ăđ ă nău ngăv ănguyă

c ăCOPD.ăNghiênăc uăchoăth yăr ngăgi măcơnăvƠăteoăc ălƠănh ngăch ăs ătiênă
l

ngă x u. Doă đó,ă ch nă đoánă s mă suyă dinh d

ngă lƠă m tă bi nă phápă quană

tr ngătrongăđi uătr ăCOPD.ă ánhăgiáăchínhăxácătìnhătr ngăsuyădinhăd

ngăvƠă

ch ăđ ă nălƠăđi uăc năthi tăchoăk ăho chăch măsócăgópăph năvƠoăvi căc iăthi nă
tìnhătr ngădinhăd

ngătrongăquáătrìnhăc aăb nhă[4β].

1.2.2.3. Nhu mô ph i, ch c n ng hô h p và c hô h p thay đ i
Nghiênă c uă c aă Massaroă vƠă c ngă s ă (β004)ă môă t ă t nă th
nangăph iăkhiăthi uăn ngăl

ngăvƠătáiăsinhăsauăkhi đ ăn ngăl

ngă cácă ph ă

ng [4γ].ăSuyăki tă

d năđ năthayăđ iăthƠnhăng căvƠăph iăm tăcáchărõăr t,ăch ngăh nănh ăbi năd ngă
c uătrúcăc aăc ăhoƠnhăvƠăc ăliênăs

n,ăgi măch tăc ngăb ăm tă(surfactant), gi mă

đ ăđƠnăh iăc aănhuămôăph iă[44]. Cácăc ăthamăgiaăđ ngătácăhítăvƠoăvƠăth ăraă
t iăđaăc ngăb ăy uăsoăv iăng

iăbìnhăth

ng.ăC ăhoƠnhălƠăm tătrongănh ngăc ă

thamăgiaăđ ngătác th ăchínhăđƣăb ăthoáiăhóaăproteinăvƠăm tăc . ơyălƠăy uăt ă
quy tăđ nhăđ năs ăs ngăcònăc aăb nhănhơnăCOPDăn ng.


24

1.2.2.4. ảo t đ ng th ch t gi m
Ho tăđ ng th ch t hàng ngày có th đ
c aăc .ă

că coiănh ăho tăđ ng sinh lý

i v i b nh nhân COPD khi có suy dinhăd

ng các m căđ ho c n u

n ng gây suy ki t thì ho tăđ ng th ch t b gi m.ă i uănƠyăc ngăliênăquanăđ n
nguyăc ă nh p vi n, th i gian s ng s ng năh n.ă nhăh

ng c a r i lo năc ă

góp ph n gi m ch căn ngăc aăc ăth [45].
Nghiênăc uăc aăPittaăFăvƠăc ngă s ă(β006)ăt iăB ănghiênăc uăđánhăgiáă
chínhăxácăv ăs ăl

ngăvƠăc

ngăđ ăho tăđ ngăth ăch tătrongăcu căs ngăhƠngă

ngƠyă trênă b nhă nhơnă COPDă b ngă haiă ph
(b ăcơuăh i,ăghiănh tăkỦ),ăph

ngă pháp:ă Ph

ngă phápă ch ă quană

ngăphápăc măbi năchuy năđ ngă(máyăc măbi nă

đi năt ăho căc ). Nghiênc u choăth yăph

ngăphápăch ăquanăcóăgiáătr ăth că

ti năch ăy uătrongăvi căcungăc păcácăquanăđi măc aăb nhănhơnăv ăhi uăsu tă
ho tăđ ng,ăsinhăho tăhƠngăngƠy.Tuyănhiên,ăc năph iăc năth năkhiăs ăd ngăcácă
ph

ngăphápăch ăquanăđ ăđoăchínhăxácăcácăho tăđ ngăth ăch tăth căhi năhƠngă

ngƠyăc aăb nhănhơn.ăPh

ngăphápăc măbi năchuy năđ ngăcóăthôngătinăchínhă

xácăh năcóăth ăcóăs năv iăc măbi năchuy năđ ngăch ăkhôngăph iălƠăb ngăcơuă
h i.ăL aăch năăph

ngăphápăc măbi năchuy năđ ngădùngăđ ăđ nhăl

ngăho t

đ ngăth ăch tătrongăcu căs ngăhƠngăngƠyănênăph ăthu căch ăy uăvƠoăm căđíchă
s ăd ng[46].
Nghiên c uăc aăWatz H vƠăc ngăs ă(β008)ăWatzăHăvƠăc ngăs ă(β008)ă
Nghiênă c uă ắHo tă đ ngă th ă ch tă gi mă ă nh ngăb nhănhơnă b ăb nhăph iă t că
ngh nămƣnătínhăv iăm cătiêuăđi uătraăs ăk tăh păc aăcácătácăđ ngăngoƠiăph iă
c aăb nhăvƠăcácăb nhăkèmăv iăho tăđ ngăth ăch tăgi mă ăb nhănhơnăCOPD.ă
Nghiênă c uă c tă ngang,ă 170ă b nhă nhơnă ngo iă trúă b ă COPDă giaiă đo nă I-IV,
BODEă[ch ăs ăc ăth ,ăngh tăth ăđ

ngăth , khóăth ,ăvƠăkh ăn ngăt păth ăd c]ă

đi mă0-10)ătr iăquaăm tălo tăcácăbƠiăki mătra.ăHo tăđ ngăth ăch tăđ

căđánhă


25

giáăt ă5ăđ nă6ăngƠyăliênăti păb ngăcáchăs ăd ngăb ngăđoăgiaăt căđaăc măbi nă

ghiăl iăcácăb

căm iăngƠyăvƠăm căho tăđ ngăth ăch tă(t ngăchiăphíăn ngăl

hƠngăngƠyăchiaăchoăchiăphíăn ngăl

ngăng ăđêm).ăTìnhătr ngătimăm chăđ

ngă
că

đánhăgiáăb ngăsiêuăơmătim,ăsiêuăơmăDopplerăm chămáu,ăvƠăm căđ ăN-tip proB-typă natriuretică peptide.ă Tìnhă tr ngă tơmă th n,ă tìnhă tr ngă traoă đ iă ch tă /ă c ă
b p,ă viêmă h ă th ng,ă vƠă thi uă máuă đ

că đánhă giáă b iă Beckă Depressionă

Inventory,ă phơnă tíchă tr ă khángă bioelectric,ă đ ă b nă tay,ă nh yă c mă caoă Creactiveăproteină/ăfibrinogenăvƠăhemoglobin.ăK tăqu ăTrongăm tăphơnătíchăh iă
quyătuy nătínhăđaăbi năs ăd ngăcácăb

căm iăngƠyăho căm căho tăđ ngăth ă

ch tănh ălƠăm tăbi năph ăthu c,ăcácăthôngăs ăngoƠiăph iăcóăliênăquanăđ năho tă
đ ngăth ăch tăgi mă ăb nhănhơnăCOPDăđ căl păv iăcácăgiaiăđo năGOLDăho că
đi măBODEălƠăN-terminal pro-Băn ngăđ ăpeptideănatriuretic,ăch căn ngătơmă
tr

ngătơmăth tătráiăvƠăviêmăh ăth ng.ăK tălu năCácăgiáătr ăcaoăh năc aăviêmă

h ăth ngăvƠăr iălo năch căn ngătimătráiăcóăliênăquanăđ năho tăđ ngăth ăch tă
gi mă ăb nhănhơnăCOPDă[47].

1.2.2.5. T l m c b nh và t vong t ng
T ăl ăt ăvongăcaoă ăb nhănhơnăsuyăki tăcóănhi uăđ tăc păCOPD, ngoài
raăt ăl ăt ăvongăcóăth ăx yăraă ăb nhănhơnăCOPDăcóăsuyădinhăd

ng. Trong

th iăgianăn măvi n,ăb nhănhơnăCOPDăcóăth ăgi măcơnănhi uăb iăvìănhuăc uă
traoăđ iăch tăcaoăh nădoăkhóăth ăho cănhi mătrùng.
T iă Th yă i nă nghiênă c uă c aă Koivisto vƠă c ngă s ă (β006)ă th că hi nă
nghiênăc uătìnhătr ngădinhăd

ng,ăm căn ngăl

ngă năvƠo,ănguyăc ăb nhătr ă

n ngă ă b nhănhơnă COPD.ăNghiênăc uăg mă41ăb nhănhơnănh păvi năvìăđ tă
c p. Th iăgianătheoădõiălƠă1βătháng,ănhómănghiênăc uăth căhi nătheo dõi cân
n ng, chi uăcao,ăđoăch căn ngăhôăh p,ăph ngăv năch ăđ ă năvƠăghiăl iătrongă