nghiên cứu y học Nghiên cứu hiệu quả điều trị vô sinh nam bằng phương pháp tiêm tinh trùng đông lạnh thu nhận từ PESA vào bào tương noãn tại Bệnh viện Phụ sản Trung Ương

B

GIO D C V O T O
TR

NG

B

YT

I H C Y H N I

V TH BCH LOAN

nghiên cứu hiệu quả điều trị vô sinh nam
bằng ph-ơng pháp tiêm tinh trùng đông lạnh
thu nhận từ PESA vào bào t-ơng noãn
tại bệnh viện phụ sản trung -ơng

LU N N TI N S Y H C

H N I - 2019


B

GIO D C V O T O
TR

NG

B

YT

I H C Y H N I

V TH BCH LOAN

nghiên cứu hiệu quả điều trị vô sinh nam
bằng ph-ơng pháp tiêm tinh trùng đông lạnh
thu nhận từ PESA vào bào t-ơng noãn
tại bệnh viện phụ sản trung -ơng
Chuyờn ngnh

: S n ph khoa

M s

: 62720131

LU N N TI N S Y H C
NG

IH

NG D N KHOA H C
1. GS.TS. Nguy n Vi t Ti n
2. PGS.TS. V V n Tm

H N I - 2019


L ic m n
V i s n l c c a b n thân cùng v i s giúp đ c a nhi u t p th và cá
nhân, tôi đã hoàn thành lu n v n này. V i lòng kính tr ng và bi t n sâu
s c, tôi xin đ

c bày t lòng bi t n chân thành đ n:

GS.TS. NgỐy n Vi ỏ Ti n ố̀ PGS. TS. V V n Tâm, hai ng
ḱnh yêỐ đã ỏ n ỏình, nghiêm kh c h

i Th y

ng d n ỏôi ỏh c hi n đ ỏ̀i, đ ng ốiên

ố̀ giúp ỏôi gi i qỐy ỏ nhi Ố khó kh n ố

ng m c ỏrong qỐá ỏrình ỏh c hi n

lỐ n án, đóng góp c ng nh ỏ o m i đi Ố ki n ỏhỐ n l i đ giúp ỏôi hòn
ỏh̀nh lỐ n án ǹy.
Tôi xin b̀y ỏ lòng bi ỏ n chân ỏh̀nh đ n Ban Giám
Ph s n TrỐng

ng ố̀ ỏòn ỏh các bác s , đi Ố d

c B nh ối n

ng ỏrỐng ỏâm H ỏr

sinh s n QỐ c Gia đã giúp đ ỏôi ỏh c hi n ố̀ hòn ỏh̀nh lỐ n án.
Tôi xin ỏrân ỏr ng c m n ỏ i các Th y Cô ỏrong các h i đ ng ỏ khi ỏôi
l̀m nghiên c Ố sinh đ n nay, đã cho ỏôi các ki n ỏh c qỐ́ báỐ đ hòn ỏh̀nh
lỐ n án.
Tôi c ng xin đ

c b̀y ỏ l i c m n chân ỏh̀nh ỏ i:

- Các Th y Cô B môn S n Tr

ng

i h c Y H̀ N i. Các ỏh y cô đã

nhi ỏ ỏình d y b o, giúp đ ỏôi ỏrong qỐá ỏrình nghiên c Ố ố̀ hòn ỏh̀nh lỐ n án.
-

ng Ố , ban giám hi Ố, phòng ̀o ỏ o saỐ đ i h c Tr

ng

ih c

Y H̀ N i, đã giúp đ ố̀ ỏ o đi Ố ki n ỏhỐ n l i đ ỏôi h c ỏ p, nghiên c Ố ố̀
hòn ỏh̀nh lỐ n án.
Tôi xin chân ỏh̀nh cám n Ban giám đ c, ỏ p ỏh cán b nhân ốiên khoa
H ỏr sinh s n B nh ối n Ph s n H i Phòng đã ỏ o đi Ố ki n giúp đ ỏôi
ỏrong công ỏác c ng nh hòn ỏh̀nh lỐ n án.

Xin chân ỏh̀nh cám n các đ ng nghi p, b n bè đã đ ng ốiên khỐy n
kh́ch ố̀ giúp đ ỏôi ỏrong qỐá ỏrình ỏh c hi n lỐ n án.
- Nh ng b nh nhân ố̀ ng

i nh̀ b nh nhân, đã giúp ỏôi ỏh c hi n nghiên

c Ố ố̀ cỐng c p cho ỏôi nh ng s li Ố ốô cùng qỐý giá đ ỏôi hòn ỏh̀nh lỐ n án.
CỐ i cùng, ỏôi xin c m n B , M đã sinh ỏh̀nh ố̀ nỐôi d

ng ỏôi

khôn l n ố̀ l̀ ngỐ n đ ng ốiên ỏo l n c ố ỏôi h c ỏ p, ph n đ Ố, lỐôn bên
c nh ỏôi đ r n d y ố̀ nâng đ ỏôi ỏrong ỏ ng b

c đi c a cỐ c đ i. Tôi xin

c m n ch ng ố̀ các con ỏôi l̀ ngỐ n đ ng ốiên, c ố m nh m , ch d a
ố ng ch c cho ỏôi ố

ỏ qỐa m i khó kh n ỏh ỏhách. Tôi xin c m n các anh,

ch , em ỏrong hai gia đình n i ngo i, b n bè đã đ ng ốiên, giúp đ ố̀ l̀ ch
d a ốô cùng ỏo l n đ ỏôi ỏh c hi n ố̀ hòn ỏh̀nh lỐ n án.

H̀ N i, ng̀y 18 ỏháng 11 n m 2019
Tác gi lỐ n án

V Th Bích Loan

L I CAM OAN
Tôi lƠ V Th Bích Loan, Nghiên c u sinh khóa 32 tr

ng

i h c Y HƠ

N i, chuyên ngƠnh S n Ph Khoa, xin cam đoan:
ơy lƠ lu n án do b n thơn tôi tr c ti p th c hi n d

1.

is h

ng d n

c a Th y GS. TS. Nguy n Vi t Ti n vƠ PGS.TS. V V n Tơm.
2. Công trình nƠy không trùng l p v i b t k nghiên c u nƠo khác đư
đ

c công b t i Vi t Nam.

3. Các s li u vƠ thông tin trong nghiên c u lƠ hoƠn toƠn chính xác,
trung th c vƠ khách quan, đư đ

c xác nh n vƠ ch p thu n c a c s

n i nghiên c u.

Tôi xin hoƠn toƠn ch u trách nhi m tr

c pháp lu t v nh ng cam k t nƠy.

H̀ N i, ng̀y
Ng

ỏháng n m 2019

i vi t cam k t

V Th Bích Loan


DANH M C CH
Ch vi t

Ti ng Anh

t t
AMH

VI T T T

Anti Mullerian Hormone

Ti ng Vi t
Hormon kháng ng Muller
B nh vi n Ph s n Trung

BVPSTW
CI

Confidence Interval

Kho ng tin c y

CPA

Cryoprotectant agent

Ch t b o v l nh

Cs

C ng s

E2

Estradiol

ng

FET

Frozen embryo transfer

Chuy n phôi tr đông

FSH

Follicle-stimulating hormon

Hormon kích thích nang tr ng

GnRH

Gonadotropin Releasing Hormone

hCG

Human chorionic gonadotropin
H tr sinh s n

HTSS
ICSI

Intra-cytoplasmic Sperm Injection

Tiêm tinh trùng vào noãn

IVF

In vitro fertilization

Th tinh ng nghi m

KRNN

Không rõ nguyên nhân

KTBT

Kích thích bu ng tr ng
Hormon t o hoƠng th

LH

Luteinizing hormon

MESA

Microsurgical Epididymal Sperm L y tinh trùng t mào tinh b ng vi
Aspiration

Niêm m c t cung

NMTC
NOA

ph u

non-obstructive azoospermia

Không có tinh trùng không do t c
ngh n

OA

obstructive azoospermia

Không có tinh trùng do t c ngh n

OR

Odds ratio

T su t chênh

P4

Progesterone

PCOS

Polycystic ovary syndrome

H i ch ng bu ng tr ng đa nang


Ph n ng khu ch đ i gen

PCR

Polymerase Chain Reaction

PESA

Percutaneous Epididymal Sperm Ch c hút tinh trùng t mƠo tinh qua

PI

Aspiration

da

Pulsatility Index

Ch s đ p
Quá kích bu ng tr ng

QKBT
RI

Resistance Index

ROC

ReceiverOperating Characteristic

Ch s tr kháng
ng cong đ c tr ng ho t đ ng b
thu nh n
Nguy c t

ng đ i

RR

Relative Risk

TEFNA

Testicular Fine Needie Aspiration Ch c hút tinh trùng t tinh hoƠn b ng
kim nh

TESE

Testicular Sperm Extraction

L y tinh trùng t tinh hoàn b ng
ph u thu t m tinh hoàn

TTTON

Th tinh trong ng nghi m

VS

Vô sinh

ZP

Zona pellucida

MƠng trong su t


M CL C
TV N

CH

.................................................................................................. 1

NG 1. T NG QUAN TÀI LI U ........................................................ 3

1.1. M T S KHÁI NI M V VÔ SINH ................................................... 3
1.1.1.

nh ngh a vƠ phơn lo i .................................................................. 3

1.1.2. Tình hình vô sinh trên th gi i vƠ Vi t nam. .................................. 3
1.2. C QUAN SINH D C NAM ............................................................... 4
1.2.1.

c đi m gi i ph u c quan sinh d c nam ..................................... 4

1.2.2. Quá trình sinh tinh trùng. ................................................................ 6
1.2.3. i u hoƠ ho t đ ng n i ti t nam gi i .............................................. 8
1.3. KHÔNG Cị TINH TRỐNG TRONG TINH D CH ............................. 9
1.3.1. Không có tinh trùng không do t c ngh n ...................................... 10
1.3.2. Không có tinh trùng do t c ngh n. ................................................ 12
1.3.3. Các k thu t thu nh n tinh trùng trong các tr

ng h p vô tinh .... 15

1.4. K THU T TR L NH TINH TRỐNG TRONG H TR SINH S N . 18
1.4.1. nh h

ng c a quá trình b o qu n l nh lên tinh trùng ................ 19

1.4.2. Các quy trình đông l nh tinh trùng thu nh n t ph u thu t .......... 21
1.5. QUY TRỊNH PH

NG PHÁP PESA/ICSI S

D NG TINH

TRỐNG ÔNG L NH ...................................................................... 23
1.5.1. Kích thích bu ng tr ng ................................................................. 23
1.5.2. Ch c hút noưn vƠ chu n b noưn. .................................................. 24
1.5.3. Rư đông tinh trùng PESA đ chu n b tinh trùng ......................... 24
1.5.4. Tiêm tinh trùng vƠo bƠo t
1.6. M T S

Y U T

NH H

THU T PESA/ICSI S
1.6.1. Y u t t ng

ng noưn ............................................. 25
NG

N K T QU

C A K

D NG TINH TRỐNG ÔNG L NH ...... 26

i ch ng nh h

ng đ n k t qu c a k thu t

PESA/ ICSI s d ng tinh trùng đông l nh.................................... 26


1.6.2. Y u t t ng

iv

nh h

ng đ n k t qu c a k thu t PESA/

ICSI s d ng tinh trùng đông l nh................................................ 29
1.7. CÁC NGHIÊN C U V

TH

TINH TRONG

V I TINH TRỐNG THU NH N T

NG NGHI M

PESA ..................................... 32

1.7.1. Các nghiên c u trên Th gi i ........................................................ 33

1.7.2. Các nghiên c u trong n
CH

NG 2.

IT

c ........................................................... 36

NG VÀ PH

NG PHÁP NGHIểN C U ......... 39

2.1.

a đi m vƠ th i gian nghiên c u ........................................................ 39

2.2.

it

ng nghiên c u .......................................................................... 39

2.2.1. Tiêu chu n l a ch n đ i t

ng nghiên c u .................................. 39

2.2.2. Tiêu chu n lo i tr ........................................................................ 39
2.2.3. Thi t k nghiên c u: Nghiên c u mô t ti n c u.......................... 40
2.2.4. C m u nghiên c u: ...................................................................... 40

2.2.5. Quy trình nghiên c u .................................................................... 41
2.3. Cách th c ti n hƠnh .............................................................................. 42
2.3.1. Cách th m khám vƠ k thu t th c hi n trong nghiên c u ............ 42
2.3.2. Các bi n s vƠ tiêu chu n nghiên c u. .......................................... 48
2.4. K thu t thu th p s li u ...................................................................... 53
2.5. X lỦ vƠ phơn tích s li u .................................................................... 53
2.6. Kh ng ch sai s vƠ y u t nhi u ......................................................... 54
2.7. V n đ đ o đ c trong nghiên c u ........................................................ 55
CH

NG 3. K T QU NGHIểN C U .................................................... 56

3.1. M t s đ c đi m c a c p v ch ng có tinh trùng đông l nh ch c
hút t mƠo tinh. ................................................................................... 56
3.1.1.

c đi m c a ng

i ch ng ........................................................... 56

3.1.2.

c đi m c a ng

i v đi u tr b ng ph

ng pháp PESA/ICSI

có s d ng tinh trùng đông l nh t mƠo tinh ................................ 59

3.2. Hi u qu c a ph

ng pháp tiêm tinh trùng đông l nh ch c hút t

mƠo tinh vƠo bƠo t

ng noưn .............................................................. 62

3.2.1. Hi u qu c a ph ng pháp tr l nh tinh trùng ch c hút t mƠo tinh .. 62
3.2.2. Hi u qu c a kích thích bu ng tr ng ............................................ 67
3.2.3. Hi u qu c a tiêm tinh trùng đông l nh t mƠo tinh vƠo bƠo
t

ng noưn vƠ nuôi c y phôi ......................................................... 68

3.3. M t s y u t

nh h

ng đ n k t qu ph

đông l nh ch c hút t mƠo tinh vƠo bƠo t
3.3.1. Các y u t c a ng

i ch ng nh h

ng pháp tiêm tinh trùng
ng noưn .......................... 74
ng đ n k t qu th tinh

trong ng nghi m .......................................................................... 74
3.3.2. Các y u t c a ng

iv

nh h

ng đ n k t qu th tinh trong

ng nghi m.................................................................................... 76
CH

NG 4. BÀN LU N ............................................................................. 89

4.1. BƠn lu n v đ i t

ng vƠ ph

ng pháp nghiên c u ............................ 89

4.2. BƠn lu n v đ c đi m c a c p v ch ng có tinh trùng đông l nh
ch c hút t mƠo tinh............................................................................ 92
4.2.1.

c đi m c a ng

i ch ng ........................................................... 92

4.2.2. BƠn lu n v đ c đi m c a ng

i v đi u tr b ng ph

ng pháp

PESA/ICSI có s d ng tinh trùng đông l nh t mƠo tinh .......... 100
4.3. BƠn lu n v hi u qu c a tiêm tinh trùng đông l nh t mƠo tinh vƠo
bƠo t

ng noưn. ................................................................................. 104

4.3.1. BƠn lu n v

nh h

ng c a ph

ng pháp tr l nh đ n tinh

trùng ch c hút t mƠo tinh .......................................................... 104
4.3.2. BƠn lu n v hi u qu c a kích thích bu ng tr ng....................... 110
4.3.3. BƠn lu n v hi u qu c a ph
t

ng pháp tiêm tinh trùng vƠo bƠo

ng noưn. ................................................................................. 111

4.3.4. K t qu khi sinh c a nhóm s d ng tinh trùng đông l nh ch c
hút t mƠo tinh ............................................................................ 118

4.4. BƠn lu n v m t s y u t

nh h

ng đ n k t qu c a TTTON s

d ng tinh trùng đông l nh ch c hút t mƠo tinh. .............................. 121
4.4.1. M i liên quan gi a y u t ng
4.4.2. Các y u t c a ng

iv

nh h

i ch ng đ n k t qu TTTON .... 122
ng đ n k t qu th tinh trong

ng nghi m.................................................................................. 126
K T LU N .................................................................................................. 142
KHUY N NGH
H

NG NGHIểN C U TI P THEO

TÀI LI U THAM KH O
PH L C

DANH M C B NG
B ng 1.1.

So sánh hi u qu c a ICSI khi s d ng tinh trùng t

i, tinh

trùng tr đông thu nh n t mƠo tinh vƠ tinh hoƠn. ..................... 37
B ng 3.1.

c đi m lơm sƠng vƠ xét nghi m c a ng

i ch ng .................. 56

B ng 3.2.

Ti n s liên quan đ n vô sinh nam không có tinh trùng............. 57

B ng 3.3.

M t đ tinh trùng tr

B ng 3.4.

T l tinh trùng di đ ng tr

B ng 3.5.

Th i gian tr tinh trùng............................................................... 59

B ng 3.6.

Các ch s đánh giá d tr bu ng tr ng theo nhóm phác đ

c tr ......................................................... 58
c tr ............................................... 58

kích thích bu ng tr ng. ............................................................... 61
B ng 3.7.

M i liên quan gi a m t đ tinh trùng tr

c đông v i kh n ng

s d ng sau rư đông .................................................................... 63
B ng 3.8.

M i liên quan gi a t l

tinh trùng di đ ng tr

c đông v i

kh n ng s d ng sau rư đông ..................................................... 64
B ng 3.9.
B ng 3.10.

M i liên quan gi a th i gian tr v i kh n ng s d ng sau rư đông. 65
c đi m vƠ k t qu kích thích bu ng tr ng .............................. 67

B ng 3.11. K t qu tiêm tinh trùng vƠo bƠo t

ng noưn .............................. 68

B ng 3.12. K t qu chuy n phôi theo nhóm phác đ kích thích bu ng tr ng..... 69
B ng 3.13. T l có thai lơm sƠng c ng d n sau t ng chu k chuy n phôi
trong m t chu k kích thích bu ng tr ng ................................... 70
B ng 3.14. So sánh k t qu ICSI s d ng tinh trùng t

i vƠ tinh trùng rư

đông ch c hút t mƠo tinh .......................................................... 71
B ng 3.15.

ánh giá t l có thai c a các nhóm tinh trùng sau rư đông. ...... 72

B ng 3.16. K t qu khi sinh c a nhóm s d ng tinh trùng đông l nh ch c
hút t mƠo tinh. ........................................................................... 73
B ng 3.17. Các y u t ng

i ch ng nh h

ng k t qu có thai ................... 74

B ng 3.18. Liên quan gi a m t đ tinh trùng tr

c tr v i t l th tinh ..... 74


B ng 3.19. Liên quan gi a t l tinh trùng di đ ng tr c tr v i t l th tinh .. 75

B ng 3.20. Liên quan gi a th i gian tr vƠ t l th tinh ............................. 75
B ng 3.21. M i t

ng quan gi a FSH, AMH và AFC, Estradiol ngày tiêm

HCG v i s noưn thu đ
B ng 3.22. Các y u t ng

iv

c sau ch c hút .................................... 76

nh h

ng k t qu có thai ......................... 79

B ng 3.23. Liên quan gi a đ tu i ng

i v vƠ t l có thai lơm sƠng ........ 79

B ng 3.24. Liên quan th i gian vô sinh vƠ t l có thai lơm sƠng ................ 80
B ng 3.25. Liên quan gi a phác đ đi u tr vƠ t l có thai lơm sƠng .......... 80
B ng 3.26. Liên quan đ dƠy niêm m c t cung vƠ t l có thai lơm sƠng... 81
B ng 3.27. Liên quan gi a tính ch t NMTC vƠ t l có thai lơm sƠng ......... 81
B ng 3.28. Liên quan s l

ng, ch t l

ng phôi chuy n vƠ t l

có thai

lâm sàng ...................................................................................... 82
B ng 3.29. Liên quan gi a k thu t chuy n phôi vƠ t l có thai lơm sƠng . 82
B ng 3.30. Liên quan gi a đi m chuy n phôi vƠ t l có thai lơm sƠng. ..... 83
B ng 3.31. Phân tích đ n bi n các y u t

nh h

ng đ n k t qu

có thai

lâm sàng. ..................................................................................... 84
B ng 3.32. Phơn tích h i quy đa bi n các y u t

nh h

ng đ n t l

có

thai lâm sàng ............................................................................... 85
B ng 3.33. Phơn tích đ n bi n các y u t

nh h ng đ n t l tr sinh s ng. ..... 86

B ng 3.34. Phơn tích đa bi n các y u t

nh h

ng đ n t l tr sinh s ng. 87

B ng 4.1.

C m u nghiên c u c a m t s tác gi ....................................... 90

B ng 4.2.

So sánh t l th tinh, t l lƠm t , t l có thai lơm sƠng gi a
các nghiên c u .......................................................................... 114

B ng 4.3.

So sánh t l th tinh, t l có thai lơm sƠng các tr
ICSI b ng tinh trùng tr l nh vƠ tinh trùng t

ng h p

i t mƠo tinh

gi a các tác gi .......................................................................... 116


DANH M C BI U

Bi u đ 3.1. Phơn lo i vô sinh do ng

i ch ng ............................................ 57

Bi u đ 3.2. Nguyên nhơn vô sinh kèm theo c a ng

i v .......................... 59

Bi u đ 3.3. Phơn b đ c đi m s l n lƠm th tinh trong ng nghi m ......... 60
Bi u đ 3.4.

c đi m phác đ kích thích bu ng tr ng ................................ 60

Bi u đ 3.5.

c đi m c a tinh trùng sau rư ................................................. 62

Bi u đ 3.6. Ng

ng m t đ tinh trùng tr

c đông tiên đoán kh n ng ch t

toàn b sau rư đông ................................................................... 65
Bi u đ 3.7. Ng

ng t l tinh trùng di đ ng tr

c đông tiên đoán kh n ng

ch t toàn b sau rư đông. .......................................................... 66
Bi u đ 3.8. T l có thai lơm sƠng trên s chu k chuy n phôi s d ng tinh
trùng đông l nh ch c hút t mƠo tinh. ...................................... 70
Bi u đ 3.9. M i t

ng quan gi a n ng đ AMH vƠ s noưn thu đ

c sau

ch c hút ..................................................................................... 77
Bi u đ 3.10. M i t

ng quan gi a ch s AFC vƠ s noưn thu đ

c sau ch c

hút ............................................................................................. 77
Bi u đ 3.11. M i t

ng quan gi a n ng đ FSH vƠ s noưn thu đ

c sau

ch c hút ..................................................................................... 78
Bi u đ 3.12. M i t
thu đ

ng quan gi a n ng đ E2 ngƠy tiêm HCG v i s noưn
c sau ch c hút ............................................................... 78


DANH M C HỊNH
Hình 1.1.

C u t o c quan sinh d c nam ...................................................... 5

Hình 1.2.

C u t o tinh hoƠn .......................................................................... 6

Hình 1.3.

Quá trình sinh tinh trùng

Hình 1.4.

L y tinh trùng t mƠo tinh b ng ch c kim qua da ...................... 16

Hình 1.5.

L y tinh trùng t tinh hoƠn b ng ph u thu t x tinh hoƠn .......... 18

Hình 1.6.

Tinh trùng trong d ch mô tinh hoƠn ............................................ 18

Hình 2.1.

Tube tr l nh ............................................................................... 47

Hình 2.2.

Thùng ch a ni-t ......................................................................... 47

Hình 2.3.

Máy h nhi t đ .......................................................................... 47

Hình 2.4.

Kính hi n vi đ o ng

Hình 2.5.

Môi tr

ng PVP .......................................................................... 47

Hình 2.6.

Môi tr

ng Sperm Freeze ........................................................... 47

thƠnh ng sinh tinh ............................ 8

c............................................................... 47


1

TV N
S ra đ i c a Louise Brown ậ em bé th tinh trong ng nghi m đ u tiên
trên th gi i t i Anh n m 1978 th c s lƠ m t phép nhi m mƠu k di u mang

l i ni m h nh phúc l n lao đ
sinh t

c lƠm cha, lƠm m cho các c p v ch ng vô

ng ch ng nh hoƠn toƠn vô v ng. N m 1992, ph

trùng vƠo bƠo t

ng pháp tiêm tinh

ng noãn (ICSI ậ Intracytoplasmic sperm injection) đ

thi u sau hƠng lo t tr

c gi i

ng h p thƠnh công c a Palermo (B ) vƠ c ng s . K

thu t nƠy đư m ra m t th i đ i m i trong đi u tr hi m mu n do nam cho
nh ng tr

ng h p tr

c đơy không th đi u tr đ

c.

T i Vi t Nam, t l vô sinh chung t 5 ậ 13%, vô sinh nam chi m
kho ng 40%, trong đó nguyên nhơn không có tinh trùng trong tinh d ch

(Azoospermia) chi m kho ng 12% trong s nh ng ca tinh d ch đ b t th
đi u đó cho th y s b nh nhơn c n đ

ng,

c đi u tr lƠ không nh [1],[2],[3].

Nguyên nhơn có th lƠ s t c ngh n trong quá trình di chuy n c a tinh trùng
(vô tinh b t c ậ obstructive azoospermia) ho c s gi m sinh tinh (vô tinh
không b t c ậ non obstructive azoospermia). Vi c th tinh trong ng nghi m
s d ng tinh trùng t ph u thu t đư đ

c bi t đ n trên th gi i t n m 1985

khi Temple - Smith vƠ c ng s báo cáo tr

ng h p IVF thƠnh công đ u tiên

v i tinh trùng thu nh n t mƠo tinh. Tuy nhiên, ph
kh n ng thƠnh công th p do ch t l
th

ng pháp đi u tr nƠy cho

ng tinh trùng trích t mƠo tinh kém nên

ng x y ra th t b i th tinh. V i s ra đ i c a k thu t ICSI, t l th tinh

vƠ t l thai lơm sƠng khi s d ng tinh trùng t mƠo tinh đư đ
đáng k . M c dù lƠ ph

c c i thi n

ng pháp đi u tr hi u qu cho các b nh nhơn vô tinh,

vi c ch c hút thu nh n tinh trùng k t h p v i ICSI v n còn nhi u h n ch
[4],[5].
đ

i v i các tr

ng h p th t b i sau m t chu k , quá trình ch c hút s

c l p l i t ng nguy c gơy t n th

ng không ph c h i lên mƠo tinh, t ng

chi phí đi u tr vƠ áp l c tơm lí cho b nh nhơn. K thu t tr l nh tinh trùng


2
giúp gi i quy t đ
t mào tinh th

c v n đ nƠy. Tuy nhiên, s l

ng và ch t l

ng r t ít vƠ kém nên kh n ng thu nh n đ

tr l nh ậ rư đông r t th p. Do đó, nhi u e ng i đ

ng tinh trùng

c tinh trùng sau

c đ a ra xung quanh hi u

qu c a vi c áp d ng quy trình tr l nh cho các tinh trùng nƠy. K t tr

ng

h p em bé sinh ra đ u tiên b ng k thu t ICSI s d ng tinh trùng t mƠo tinh
đông l nh, nhi u nghiên c u đư đ
tinh trùng t

c th c hi n nh m so sánh vi c s d ng

i v i tinh trùng tr . H u h t các k t qu nghiên c u đ u cho th y

không có s khác bi t có Ủ ngh a th ng kê gi a vi c s d ng tinh trùng thu
nh n t mào tinh t

i vƠ đông l nh [6],[7]. Tuy nhiên các nghiên c u đ u v i

c m u nh , không theo dõi d c đ n khi sinh bé vƠ không đánh giá chi ti t
các y u t

nh h

ng đ n k t qu có thai lơm sƠng v t l tr sinh s ng.

T i Vi t Nam, k thu t thu nh n tinh trùng t mƠo tinh s d ng cho ICSI
đư đ

c th c hi n thƠnh công, v i s ra đ i c a em bé đ u tiên vƠo n m 2002

[8]. Hi n nay có r t nhi u trung tơm đư th c hi n k thu t nƠy nh m mang l i
hi u qu đi u tr t i u cho b nh nhơn vô sinh nam, tuy nhiên đông l nh tinh
trùng t mƠo tinh m i ch đ

c th c hi n t i m t s trung tơm l n.

không ng ng nơng cao ch t l

ng ph c v b nh nhơn, đ tìm hi u m t s

y ut

nh h

ng lên k t qu c a ph

ng pháp TTTON v i tinh trùng đông

l nh thu nh n t mào tinh vƠ m r ng k thu t nƠy cho các trung tơm khác
Vi t Nam, chúng tôi th c hi n đ tƠi “Nghiên c u hi u qu đi u tr vô
sinh nam b ng ph
PESA vào bƠo t

ng pháp tiêm tinh trùng đông l nh thu nh n t

ng noưn t i B nh vi n Ph S n Trung

ng” v i các

m c tiêu sau:
1.

ánh giá hi Ố qỐ c a ph

nh n ỏ PESA ố̀o b̀o ỏ

ng pháp ỏiêm ỏinh ỏrùng đông l nh ỏhỐ

ng noãn ỏ i b nh ối n ph s n TrỐng

2. Phân ỏ́ch m ỏ s y Ố ỏ

nh h

ng đ n hi Ố qỐ c a ph

ỏiêm ỏinh ỏrùng đông l nh ỏhỐ nh n ỏ PESA ố̀o b̀o ỏ

ng noãn.

ng.
ng pháp

3

CH

NG 1

T NG QUAN TÀI LI U
1.1. M T S
1.1.1.

KHÁI NI M V VÔ SINH

nh ngh a vƠ phơn lo i

Theo T ch c Y t Th gi i, vô sinh là tình tr ng m t c p v ch ng
không có thai sau m t n m chung s ng mà không dùng b t c m t bi n pháp
tránh thai nào.

i v i nh ng ph n trên 35 tu i thì th i gian này là 6 tháng

đ s m có k ho ch can thi p đi u tr , vì đ i v i ph n càng l n tu i thì kh
n ng có thai cƠng gi m đi.

i các tr

ng h p vô sinh đư bi t nguyên nhân

thì v n đ th i gian không đ t ra n a, ví d ch a ngoài t cung đư c t c hai
vòi t cung ho c các tr

ng h p vô sinh không có tinh trùng.

Vô sinh nguyên phát hay còn g i lƠ vô sinh I lƠ tr
l n nào, vô sinh th phát hay còn g i lƠ vô sinh II lƠ tr

ng h p ch a có thai
c đó ng

i ph n đư

có thai ít nh t m t l n.
Vô sinh n là vô sinh mà nguyên nhân hoàn toàn do v , vô sinh nam là
vô sinh mà nguyên nhân hoàn toàn do ch ng. Vô sinh không rõ nguyên nhân
lƠ tr

ng h p c p v ch ng đư đ

có nh ng không tìm đ

c làm t t c các xét nghi m th m dò hi n

c nguyên nhân [9],[10].

1.1.2. Tình hình vô sinh trên th gi i và Vi t Nam.
T l vô sinh trên th gi i thay đ i theo t ng n
nh ng nhìn chung đ u có xu h

c và t ng nghiên c u,

ng t ng lên trong nh ng n m g n đơy. Theo

đi u tra c a Oakley và c ng s t i Anh n m 2008 trên 60.000 ph n thì th y
có t i 16% ph n đư t ng ph i đi khám vì lỦ do hi m mu n trong đó có 8%
c n ph i đi u tr m i có kh n ng có thai [11].
Nghiên c u c a Safarinnejad và c ng s n m 2008 trên 12.285 c p v
ch ng t i Iran thì t l vô sinh lƠ 8% trong đó vô sinh nguyên phát lƠ 4,6%, vƠ
t l vô sinh nguyên phát t ng d n t 2,6% trong giai đo n 1985-1989 đ n
5,5% trong giai đo n 1995-2000 [12].


4
Theo Bovin và c ng s (2007) thì t l vô sinh c a các n
tri n dao đ ng t 6,9 đ n 9,3% [13]. T l vô sinh c a các n
h n nhi u so v i các n

c khác, t 9% đ n 21,2%, cá bi t

c kém phát

c Châu Phi cao
Nigeria t l vô

sinh lên t i 20-30% [14],[15].
Karl và c ng s báo cáo v t l vô sinh c a các n c đang phát tri n t i h i
ngh th ng niên h i n i ti t sinh s n ng

i chơu Âu n m 2008 (ESHRE-2008)

thì t l vô sinh dao đ ng t 5% đ n 25,7% [16]. Vahidi và c ng s nghiên c u

trên 10.783 ph n

l a tu i 19 - 49 tu i t i Iran cho th y t l vô sinh nguyên

phát là 24,9% [17]. Theo Wilkes và c ng s thì t l vô sinh t i Anh là 9%, tu i
trung bình c a n là 31 tu i và th i gian vô sinh trung bình là 18 tháng [18].
T i Vi t nam, nghiên c u trên toàn qu c do B nh vi n Ph s n Trung
ng vƠ

i h c Y Hà N i ti n hành trên 14.300 c p v ch ng trong đ tu i

sinh đ (15-49)

8 t nh đ i di n cho 8 vùng sinh thái

n

c ta c ng xác đ nh

t l vô sinh c a các c p v ch ng trong đ tu i sinh đ là 7,7%, trong đó vô
sinh nguyên phát là 3,9% và vô sinh th phát lƠ 3,8%.
kho ng 50% c p v ch ng vô sinh có đ tu i d

áng báo đ ng có

i 30 [19].

Theo nghiên c u c a Nguy n Kh c Liêu và cs t i Vi n B o v bà m và
tr s sinh (1993-1997) trên 1000 tr

ng h p vô sinh thì vô sinh n là 55,4%,

vô sinh nam là 35,6% và không rõ nguyên nhân là 10%, trong đó vô sinh n
nguyên nhân do t c vòi t cung 46,7% [20]. Theo Nguy n ThƠnh Nh t i
b nh vi n Bình dân (2001) thì vô sinh nam chi m 30% các tr
sinh, còn theo V n Th Kim Hu t i b nh vi n Trung
l vô sinh nam là 30%, n là 51,81% và do c hai ng
1.2. C

QUAN SINH D C NAM

1.2.1.

c đi m gi i ph u c quan sinh d c nam

ng Hu (2002) thì t
i là 16,36% [21],[22].

C quan sinh d c nam g m hai tinh hoàn n m trong bìu, đ
các tuy n c a đ

ng d n tinh vƠ d

ng h p vô

ng d n tinh,

ng v t. Tinh hoàn hình tr ng có chi u dài

4,l cm đ n 5,2cm vƠ 2,5 đ n 3,3cm chi u r ng,

tr m i đ th tích tinh hoàn


5
kho ng 3ml vƠ t ng lên 15ml đ n 30ml
có kho ng 150 đ n 200 ti u thu đ

ng

i tr

ng thành. M i tinh hoàn

c ng n cách b ng các vách x , m i ti u

thu có kho ng 3 đ n 4 ng sinh tinh có ch c n ng s n xu t ra tinh trùng, ng
sinh tinh có chi u dài kho ng 30 cm đ n 150 cm v i đ

ng kính 150 đ n

200m x p cu n l i v i nhau. Xen gi a các ng sinh tinh là các t bào Leydig
có ch c n ng bƠi ti t ra testosteron. Các t bào m m và ng sinh tinh chi m
t i 99% th tích tinh hoàn trong khi các t bào Leydig chi m kho ng 1% [23].

Hình 1.1. C u t o c quan sinh d c nam[23]
T các ng sinh tinh s đ vào các ng th ng, ti p đ n lƠ l
còn g i lƠ l

i Haller n m trong trung th t c a tinh hoƠn. L

i tinh hay

i tinh đ vào

12- 20 ng ra, các ng ra ti n vƠo đo n đ u mào tinh t o thành các ng mào
tinh. Các ng mào tinh h p d n v i nhau đ t o thành m t ng d n tinh duy
nh t n m trong th ng tinh cùng v i m ch máu, th n kinh và mô liên k t [24].


6
Các ng mào tinh có chi u dài lên t i 5 đ n 6 mét mà mào tinh ch dài kho ng
4 đ n 5 cm nên các ng này ph i b n ch t v i nhau. Mào tinh g m ba ph n,
đ u mƠo tinh có hình tam giác, h i dƠy n m

sát c c trên c a tinh hoàn, thân

mào tinh n m d c theo tinh hoƠn vƠ đuôi mƠo tinh nh [25]. Theo Clavert và
c ng s thì mào tinh r t ít có kh n ng đ kháng do v y r t d b các nhi m
trùng th phát sau viêm nhi m đ
Các tuy n ph thu c đ

ng ti t ni u [26].

ng d n tinh bao g m túi tinh, tuy n ti n li t,

tuy n hành ni u đ o và các tuy n ni u đ o. Nhi m v c a các tuy n này là bài
ti t các d ch hoà l n v i tinh trùng đ t o thành tinh d ch.

Hình 1.2. C u t o tinh hoàn [25]

1. ng d n tinh 2. Thân mào tinh 3. ng ra 4. Màng tr ng
5. Vách gian ti u thùy tinh hoàn 6. Ti u thùy tinh hoàn
1.2.2. Quá trình sinh tinh trùng.
Sinh tinh trùng

ng

i lƠ m t chu i các quá trình ph c t p v i m c đích

t o ra nh ng tinh trùng tr

ng thƠnh có kh n ng th tinh v i noưn. Tinh trùng

đ

c xem lƠ m t t bƠo có kích th

c nh trong c th . ơy lƠ lo i t bào có tính


7
bi t hóa cao đ đ ch a thông tin di truy n t ng
trong đ

ng sinh d c n , nh n bi t vƠ th tinh v i noưn.

Quá trình sinh tinh di n ra

trong lòng ng sinh tinh c a tinh hoƠn thông

quá quá trình nguyên phơn đ gia t ng s l
s c th đ n b i. Sau khi đ
tr

i cha, có kh n ng di chuy n

ng thƠnh đơy tr

ng vƠ gi m phơn đ t o b nhi m

c t o thƠnh, tinh trùng di chuy n vƠo mƠo tinh vƠ

c khi đ

c xu t tinh ra ngoƠi [27].

Tinh hoàn m i ngày s n xu t ra trên 100 tri u tinh trùng. Hi u rõ quá
trình sinh tinh có th giúp c i thi n ch c n ng sinh s n c ng nh phòng
ch ng các nh h

ng b t l i lên quá trình này.

 Các v trí có th thu nh n đ

c tinh trùng t c quan sinh d c

C quan sinh d c nam bao g m tinh hoƠn, mƠo tinh, ng d n tinh, túi
tinh, d

ng v t v i hƠnh ni u đ o, các tuy n ph c a h sinh d c nh tuy n

ti n li t, tuy n tinh, tuy n hƠnh ni u đ o. N m v ng gi i ph u h c vƠ sinh
lỦ sinh tinh trùng, s di chuy n t n i t o thƠnh đ n khi đ
qua quá trình xu t tinh giúp ta có th xác đ nh đ
nh n đ

c xu t ra ngoƠi

c các v trí có th thu

c tinh trùng t c quan sinh d c [24].

Tinh trùng (giao t đ c) đ

c t o ra t bên trong các ng sinh tinh. Các

ng sinh tinh nƠy n m xen l n gi a các t bƠo k (hay còn g i lƠ t bƠo
Leydig), v n có ch c n ng s n xu t hormone sinh d c. Ngay t giai đo n phôi
thai, các t bƠo m m sinh d c đư đ

c tìm th y trong các ng sinh tinh

tinh

hoƠn. Các t bƠo nƠy sau đó s nguyên phơn t o ra các tinh nguyên bƠo.Tinh
nguyên bƠo n m

thƠnh ng sinh tinh, xen l n v i các t bƠo Sertoli, t o thƠnh

hƠng rƠo máu mi n d ch.Các tinh nguyên bƠo

d y thì.

tr ng thái b t ho t cho đ n tu i

n giai đo n nƠy, tinh nguyên bƠo s phơn chia liên t c nh quá trình

nguyên phơn, đ m b o duy trì ngu n t bƠo m i liên t c.
M t s tinh nguyên bƠo ng ng nguyên phơn vƠ b

c vƠo giai đo n bi t

hóa thƠnh tinh bƠo 1. M i tinh bƠo 1 tr i qua l n gi m phơn th nh t t o thƠnh


8
2 tinh bƠo 2. Sau khi l n gi m phơn th hai k t thúc, b n tinh t đ n b i đ
t o thƠnh. Quá trình nƠy v n di n ra

c

thƠnh ng sinh tinh.

H̀nh 1.3. Qú tr̀nh sinh tinh tr̀ng thƠnh ng sinh tinh [24]
tr thƠnh tinh trùng, tinh t ph i tr i qua quá trình bi t hóa v c u trúc.
Tinh t dƠi ra, hình thƠnh đuôi. Trong lúc quá trình nƠy di n ra, tinh t v n liên
k t ch t ch v i l p t bƠo Sertoli thông qua l p c u n i t bƠo ch t. Ch đ n khi
tinh t hoƠn thƠnh quá trình bi t hóa thƠnh tinh trùng, chúng m i đ
phóng vƠo lòng ng sinh tinh. T
t c hoƠn thi n quá trình tr

c gi i

ng sinh tinh, tinh trùng đi vƠo mƠo tinh, ti p

ng thƠnh. T i đơy, tinh trùng tr i qua nh ng bi n đ i

v hình thái, sinh lỦ, sinh hóa vƠ chuy n hóa. MƠo tinh lƠ m t ng xo n v i t ng
chi u dƠi lên đ n 5 ậ 7m, g m 3 ph n: ph n đ u, ph n thơn vƠ ph n đuôi. Trong
đó, ph n đuôi đ
t

c xem lƠ n i d tr vƠ phơn h y tinh trùng n u không có hi n

ng xu t tinh x y ra. Ng

i ta ghi nh n kh n ng di đ ng vƠ th tinh t ng d n

khi tinh trùng di chuy n t đ u đ n cu i ng mƠo tinh [28],[29],[30].
Theo lỦ thuy t, ta có th thu nh n đ
thu t

c tinh trùng b ng cách th c hi n ph u

b t k v trí nƠo trong c quan sinh d c có s hi n di n c a tinh trùng.

Tuy nhiên, trên th c t , ng
hai b ph n nƠy có kích th

i ta ch l y tinh trùng t mƠo tinh vƠ tinh hoƠn vì
ct

ng đ i l n vƠ n m bên ngoƠi c th ( bìu).

1.2.3. i u hoà ho t đ ng n i ti t nam gi i
Vùng d

i đ i bài ti t GnRH theo d ng xung, có tác d ng kích thích

tuy n yên t ng h p và bài ti t FSH vƠ LH. C ng gi ng nh vùng d

i đ i,


9
tuy n yên bài ti t hai hormon nƠy d

i d ng xung. T i tinh hoàn FSH g n vào

các th th trên b m t t bào Sertoli, kích thích s n xu t tinh trùng. Trên b
m t t bào Sertoli còn có các th

th ti p nh n testosteron, c FSH và

testostosteron đ u c n thi t cho quá trình s n sinh tinh trùng.
Các t bào Leydig có tác d ng t ng h p và bài ti t ra testosteron. Nam
gi i bình th

ng m i ngày bài ti t kho ng 6mg testosteron, trong đó kho ng

98% t n t i d

testosteron
d

i d ng g n v i SHBG và albumin, ch có m t ph n nh

d ng t do m i có ho t tính sinh h c. Hormon LH c a vùng

i đ i kích thích các t bào Leydig t ng h p và bài ti t testosteron [31].

1.3. KHÔNG CÓ TINH TRÙNG TRONG TINH D CH
Không có tinh trùng trong tinh d ch lƠ tr
trùng trong m u xu t tinh đư đ
không bao g m tr

ng h p không tìm th y tinh

c ly tâm 3000 vòng/phút trong 15 phút,

ng h p xu t tinh ng

c dòng.

k t lu n tr

ng h p

không có tinh trùng c n ph i xét nghi m 2 l n cách nhau 3-5 ngày [32].
Ng

i ta phân lo i các tr

ng h p không có tinh trùng trong tinh d ch

làm hai lo i chính là không có tinh trùng do t c ngh n (obstructive
azoospermia) và không do t c ngh n (non-obstructive azoospermia) [33].
Không có tinh trùng không do t c ngh n là h u qu c a tr
n ng sinh tinh c a tinh hoàn b t n th
trùng.

ng h p ch c

ng n ng n làm không s n sinh ra tinh

c đi m các b nh nhơn nƠy lƠ tinh hoƠn kích th

c nh , n ng đ FSH

t ng cao. Nguyên nhơn c a lo i này bao g m suy vùng d

i đ i tuy n yên

(hypothalasmus hypophyse), các r i lo n di truy n, r i lo n hormon, tinh hoàn
l c ch ho c xo n tinh hoàn, các b nh lý toàn thân.
Không có tinh trùng do t c ngh n là h u qu c a t c ngh n đ
tinh cao ho c th p
tinh. Trong tr

ng d n

các v trí mào tinh, ng d n tinh, túi tinh, ho c ng phóng

ng h p này tinh hoàn v n s n xu t ra tinh trùng nh ng do t c

ngh n nên tinh trùng không xu t ra ngoƠi đ
này là th tích tinh hoƠn th

ng bình th

c.

c đi m c a các b nh nhân

ng, n ng đ FSH c ng bình th

ng.


10
Nguyên nhân lo i này có th là do th t ng d n tinh, teo ng d n tinh b m
sinh, h u qu c a nhi m khu n, di ch ng sau các ph u thu t thoát v , tinh hoàn l c
ch ...v.v nh h ng đ n toàn tr ng c th (do suy nh

c), do tia x và nhi m đ c.

1.3.1. Không có tinh trùng không do t c ngh n
1.3.1.1. B nh lý vùng d

i đ i tuy n yên

H i ch ng Kallmann: đ

c mô t đ u tiên n m 1944, t l g p kho ng

1/10.000 tr đ ra. R i lo n ch c n ng vùng d
trình s n xu t và bài ti t các hormon h

i đ i làm nh h

ng đ n quá

ng sinh d c. B nh mang tính ch t di

truy n t b sang con trai bi u hi n thi u n ng sinh d c có kèm theo r i lo n
kh u giác.

i u tr các tr

ng h p này có th dùng hormon GnRH theo d ng

xung hay dùng các hormon h

ng sinh d c d ng FSH và LH [34].

H i ch ng Prader-Willi: b nh nhân béo phì, gi m tr

ng l c c , tinh

th n ch m ch p, thân hình nh , suy sinh d c. B nh có tính ch t gia đình do
thi u h t GnRH d n đ n thi u h t FSH và LH.
Thi Ố FSH đ n ỏhỐ n: b nh nhân v n có các đ c tính sinh d c ph , kích

th

c tinh hoƠn bình th

th

ng. Do thi u FSH nên không có ho c r t ít tinh trùng trong tinh d ch.

i u tr các tr

ng, xét nghi m n ng đ

LH, testosteron bình

ng h p này c n dùng FSH thay th [35].

H i ch mg Laurence Moon Bandet Biedl: suy sinh d c do thi u n ng
hormon h

ng sinh d c, viêm võng m c s c t , d t t bàn tay, bàn chân, ch m

phát tri n tinh th n trì tu .
T ng prolacỏin trong máu: Khi prolactin t ng cao có th
n ng đ m t s hormon h

ng sinh d c khác gây ra nh h

nh h

ng đ n

ng đ n quá trình s n

sinh tinh trùng. Nguyên nhơn t ng prolactin máu có th g p trong b nh lý kh i u
c a tuy n yên, do m t s thu c có th gơy t ng vƠ do sang ch n tâm lý [36],[37].