nghiên cứu y học Nghiên cứu hiệu quả giảm đau sau mổ thận - niệu quản của gây tê cạnh cột sống ngực liên tục bằng hỗn hợp bupivacain - sufentanil dưới hướng dẫn siêu âm

B

GIỄO D C VÀ ÀO T O
TR

NG

B

YT

I H C Y HÀ N I

NGUY N H NG THU

NGHIÊN C U HI U QU GI M AU SAU
M TH N - NI U QU N C A GÂY TÊ
C NH C T S NG NG C LIÊN T C B NG
H N H P BUPIVACAIN - SUFENTANIL
D
IH
NG D N SIÊU ÂM

LU N ỄN TI N S Y H C

HÀ N I - 2017


B

GIỄO D C VÀ ÀO T O

TR

NG

B

YT

I H C Y HÀ N I

NGUY N H NG THU

NGHIÊN C U HI U QU GI M AU SAU
M TH N - NI U QU N C A GÂY TÊ
C NH C T S NG NG C LIÊN T C B NG
H N H P BUPIVACAIN - SUFENTANIL
D
IH
NG D N SIÊU ÂM
Chuyên ngƠnh: Gơy mê H i s c
Mƣ s : 62720121

LU N ỄN TI N S Y H C
Ng

ih

ng d n khoa h c:
PGS.TS. Nguy n Qu c Anh
GS.TS. Nguy n Qu c Kính

HÀ N I - 2017


L I CAM OAN
Tôi là Nguy n H ng Th y, nghiên c u sinh khóa 32 Tr

ng

i h c Y Hà

is h

ng d n c a

N i, chuyên ngành Gây mê H i s c, xin cam đoanμ
1.

ây là lu n án do b n thân tôi tr c ti p th c hi n d

Th y PGS.TS. Nguy n Qu c Anh và GS.TS. Nguy n Qu c Kính.
2. Công trình này không trùng l p v i b t k nghiên c u nào khác đư đ

c

công b t i Vi t Nam.
3. Các s li u và thông tin trong nghiên c u là hoàn toàn chính xác, trung th c
và khách quan, đư đ

c xác nh n và ch p thu n c a c s n i nghiên c u. Tôi

xin hoàn toàn ch u trách nhi m tr

c pháp lu t v nh ng cam k t này.
Hà N i, ngày 25 tháng 3 n m 2017
Ng

i vi t cam đoan

Nguy n H ng Th y


L IC M

N

Sau th i gian h c t p và nghiên c u đ hoàn thành lu n án này, tôi xin bày t
s bi t n sâu s c t iμ
- PGS.TS. Nguy n Qu c Anh, Bí th

ng y - Giám đ c b nh vi n - Tr

ng

khoa GMHS b nh vi n B ch Mai Hà N i, Phó ch nhi m B môn GMHS
tr

ng

i h c Y Hà N i, ng

i Th y h

ng d n khoa h c đư t n tình ch

d n, đ ng viên, giúp đ và t o m i đi u ki n thu n l i cho tôi trong vi c th c
hi n đ tài và hoàn thành lu n án c a mình
- GS.TS. Nguy n Qu c Kính, Tr
N i là ng

i Th y h

ng khoa GMHS b nh vi n Vi t

c Hà

ng d n khoa h c đư dành r t nhi u công s c ch d n

t n tình, giúp đ và đ ng viên tôi trong su t quá trình h c t p, th c hi n đ
tài và hoàn thành lu n án c a mình.
- GS. Nguy n Th , nguyên Hi u tr

ng tr

ng

i h c Y Hà N i và Ch t ch

H i GMHS Vi t Nam, nguyên Ch nhi m B môn GMHS tr

ng

Hà N i, nguyên Ch nhi m khoa GMHS B nh vi n Vi t

c, m t ng

Th y m u m c đư quan tâm, h

ih cY
i

ng d n, đ ng viên giúp đ đ tôi hoàn thành

b n lu n án này.
- GS.TS. Nguy n H u Tú, Phó Hi u tr
Tr

ng

i h c Y Hà N i, ng

ng - Ch nhi m B môn GMHS

i Th y đư t n tình ch b o, giúp đ tôi trong

quá trình th c hi n và hoàn thành lu n án.
- TS. Nguy n Xuân Hi n, Phó tr
B ch Mai Hà N i, ng

ng khoa ch n đoán hình nh b nh vi n

i đư t n tình giúp đ tôi th c hi n lu n án này.

- Xin trân tr ng c m n các Th y, các Cô trong B môn Gây mê H i s c
tr

ng

i h c Y Hà N i đư t n tình ch d n và cho tôi nh ng ý ki n quý báu

giúp tôi hoàn thành lu n án này.
- Xin trân tr ng c m n các Th y, các Cô trong H i đ ng ch m lu n án đư
đóng góp ý ki n quý báu đ tôi hoàn thi n lu n án này.


Xin trân tr ng c m n t iμ
- Ban Giám hi u, Phòng

ào t o sau đ i h c tr

ng

i h c Y Hà N i đư

giúp đ tôi trong quá trình h c t p, nghiên c u và hoàn thành lu n án này.
- T p th cán b nhân viên khoa Gây mê H i s c, khoa ngo i và các khoa
phòng liên quan c a B nh vi n B ch Mai Hà N i đư t o m i đi u ki n thu n
l i giúp đ tôi trong quá trình nghiên c u và th c hi n lu n án.
- Cu i cùng, xin trân tr ng bi t n gia đình, v , con và b n bè đư luôn đ ng
viên khích l , t o m i đi u ki n thu n l i giúp tôi trong cu c s ng c ng nh

trong h c t p và nghiên c u khoa h c.
Hà N i, ngày 25 tháng 3 n m 2017
Nguy n H ng Th y


M CL C
L I CAM OAN
L IC M

N

M CL C
CỄC CH

VI T T T TRONG LU N ỄN

DANH M C B NG
DANH M C BI U
DANH M C HỊNH
TV N
Ch

.................................................................................................. 1

ng 1 T NG QUAN ............................................................................... 3

1.1. au sau m th n - ni u qu n ................................................................ 3
1.1.1. Sinh lý đau sau m .......................................................................................... 3
1.1.2. Các y u t

nh h

ng t i đau sau m th n - ni u qu n .............................. 6

1.1.3. Các ph ng pháp đi u tr đau sau m th n - ni u qu n .............................. 8
1.1.4. Các ph ng pháp đánh giá đau sau m ......................................................12
1.2. Siêu ơm vƠ các nguyên t c c b n trong gơy tê c nh c t s ng ng c ... 13
1.2.1. Công ngh siêu âm và đ u dò siêu âm. .......................................................13
1.2.2. Các nguyên t c c b n c a siêu âm trong gây tê c nh c t s ng ng c .....14
1.3. Gơy tê c nh c t s ng ng c................................................................... 15
1.3.1. S l

c v l ch s c a gây tê c nh c t s ng ng c......................................15

1.3.2. Ch đ nh và ch ng ch đ nh c a gây tê c nh c t s ng ng c ......................17
1.3.3. Gi i ph u khoang c nh c t s ng ng c ........................................................18
1.3.4. S thông th

ng c a khoang c nh c t s ng ng c .....................................19

1.3.5. C ch tác d ng c a gây tê c nh c t s ng ng c.........................................20
1.3.6. D c đ ng h c c a thu c tê trong gây tê c nh c t s ng ng c .................22
1.3.7. Các ph ng pháp đ t catheter vào khoang c nh c t s ng ng c ...............23
1.3.8. Các ph

ng pháp gây tê c nh c t s ng ng c d

ih

ng d n siêu âm.25

1.3.λ. Tiêm thu c tê .................................................................................................28
1.3.10. Bi n ch ng và phi n n n c a gây tê c nh c t s ng ng c........................29
1.3.11. Thu c bupivacain và sufentanil .................................................................31
1.4. Tình hình nghiên c u c a gơy tê c nh c t s ng ng c ...................... 35
1.4.1. Các nghiên c u trong n

c ..........................................................................35

1.4.2. Các nghiên c u n c ngoài trong m th n - ni u qu n.............................36
1.4.3. Phân tích, đánh giá các nghiên c u và nh ng v n đ còn t n t i .............39
Ch

ng 2

2.1.

it

IT

NG VÀ PH

NG PHỄP NGHIểN C U ............. 41

ng nghiên c u .......................................................................... 41

2.1.1. Tiêu chu u l a ch n b nh nhân ...................................................................41
2.1.2. Tiêu chu n lo i tr b nh nhân......................................................................41

2.1.3. Tiêu chu n đ a ra kh i nghiên c u .............................................................41
2.2. Ph

ng pháp nghiên c u .................................................................... 41

2.2.1. Thi t k nghiên c u ......................................................................................41
2.2.2. C m u ...........................................................................................................42
2.2.3. Ch n đ i t

ng nghiên c u..........................................................................42

2.2.4. Các tiêu chí nghiên c u ................................................................................43
2.2.5. Th i gian và đ a đi m nghiên c u ...............................................................45
2.3. Ph

ng th c ti n hƠnh ........................................................................ 45

2.3.1. Chu n b b nh nhân, d ng c , ph ng ti n và thu c ................................45
2.3.2. Ti n hành đ t catheter c nh c t s ng ng c .................................................48
2.3.3. M t s đ nh ngh a và tiêu chu n s d ng trong nghiên c u .....................56
2.4. Phơn tích vƠ x lỦ s li u ..................................................................... 60
2.5. V n đ đ o đ c trong nghiên c u ...................................................... 60
Ch
3.1.

ng 3 K T QU NGHIểN C U ........................................................ 61
c đi m chung .................................................................................... 61

3.1.1. Các ch s chung ...........................................................................................61

3.1.2. Các ch s c a k thu t gây tê c nh c t s ng ng c ....................................68
3.2. ánh giá hi u qu gi m đau ............................................................... 73
3.2.1. Thu c gi m đau s d ng trong gây mê và th i gian yêu c u gi m đau
đ u tiên. ....................................................................................................................73
3.2.2. Phân b v th i gian t nh và th i gian rút n i khí qu n.............................74
3.2.3. Phân b đi m đau VASt nh (lúc ngh ) các th i đi m nghiên c u. ..........75
3.2.4. Phân b đi m đau VASđ ng các th i đi m nghiên c u ...........................76
3.2.5. Phân b v t ng li u l ng thu c bupivacain dùng trong 24 gi đ u, 24
gi ti p theo và trong 48 gi sau m ......................................................................77
3.2.6. Phân b v t ng li u l ng thu c sufentanil dùng trong 24 gi đ u, 24
gi ti p theo và trong 48 gi sau m ......................................................................78
3.2.7.

lan t a c a thu c tê lên c m giác m t bên c th ................................79

3.2.8. Hi u qu gi m đau, t l b nh nhân và l

ng morphin s d ng thêm

sau m ......................................................................................................................80
3.3.

ánh giá tác d ng không mong mu n c a gi m đau c nh c t s ng

ng c .............................................................................................................. 81
3.3.1. T l thành công ngay l n ch c kim đ u tiên và s l n ch c kim ............81
3.3.2.

c đi m v nh p tim và huy t áp đ ng m ch trong m và sau m ........82

3.3.3.

c đi m v nh p th và bưo hòa oxy mao m ch trong 48 gi sau m .86

3.3.4. M c đ an th n và th i gian trung ti n .......................................................88
3.3.5. M c đ hài lòng c a b nh nhân v ph

ng pháp gi m đau .....................88

3.3.6. Phân b v tác d ng không mong mu n c a gi m đau c nh c t s ng
ng c trong 48 gi sau m . ......................................................................................89
Ch

ng 4 BÀN LU N ................................................................................. 90

4.1. BƠn lu n chung .................................................................................... 90
4.1.1.

c đi m b nh nhân nghiên c u .................................................................90

4.1.2.

c đi m c a k thu t gây tê c nh c t s ng ng c .....................................94


4.2. BƠn lu n v hi u qu gi m đau c a gơy tê c nh c t s ng ng c .... 101
4.2.1. Bàn lu n v hi u qu gi m đau sau m c a gây tê c nh c t s ng ng c
d ih

ng d n siêu âm và k thu t m t s c c n. ............................................101

4.2.2. Bàn lu n v hi u qu gi m đau c a gây tê c nh c t s ng ng c d i
h ng d n siêu âm tiêm tr

c m và sau m . ....................................................113

4.3. BƠn lu n v tác d ng không mong mu n c a các k thu t gi m đau
c nh c t s ng ng c. ................................................................................... 126
4.3.1. T l ch c kim thành công ngay l n ch c đ u tiên và s l n ch c kim .126
4.3.2. Các tác d ng không mong mu n c a gi m đau c nh c t s ng ng c .....127
4.3.3. M c đ hài lòng c a b nh nhân v k thu t gi m đau ............................137
K T LU N .................................................................................................. 139
KI N NGH ................................................................................................. 141
CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN C U KHOA H C
B

CÓ LIÊN QUAN T I LU N ÁN

TÀI LI U THAM KH O
PH L C

Ã

C CÔNG


CỄC CH
ASA
BMI

CCSN
CCS
BN
GTVM
h
HATB
HDSA
KMP
MSC
n
NKQ
NMC
PCA
SAt
SAs
SpO2
sv
T
TAPB
TKLS
VAS
*
**

VI T T T TRONG LU N ỄN

: Phân lo i tình tr ng lâm sàng theo h i Gây mê h i s c M
(American Society of Anesthesoligist)
: Ch s cân n ng c th (Body Mass Index)
: C nh c t s ng ng c

: C nh c t s ng
: B nh nhân
: Gây tê vùng m
: Gi
: Huy t áp đ ng m ch trung bình
: H ng d n siêu âm
: Khoang màng ph i
: Gi m đau c nh c t s ng ng c v i k thu t m t s c c n tiêm thu c tê
sau m
: S b nh nhân
: N i khí qu n
: Ngoài màng c ng
: Gi m đau do b nh nhân t đi u khi n (Patient Controlled Analgesia)
: Gi m đau c nh c t s ng ng c d i h ng d n siêu âm tiêm thu c tê
tr c m
: Gi m đau c nh c t s ng ng c d i h ng d n siêu âm tiêm thu c tê
sau m
:
bưo hòa oxy máu mao m ch (Saturation pulse oxygen)
: So v i
:
t s ng ng c (Thoracic)
: Gây tê trong m t ph ng c ngang b ng (Transversus abdominis
plane block)
: Th n kinh liên s n
: Thang đi m hình đ ng d ng đánh giá đ đau (Visual Analog Scale)
p < 0,05 khi so sánh nhóm SAt và SAs v i MSC
p < 0,05 khi so sánh nhóm SAt v i SAs và MSC

DANH M C B NG
B ng 1.1. C

ng đ và th i gian đau sau m tùy thu c vào lo i ph u thu t........ 6

B ng 2.1. Thang đi m PRST ................................................................................. 57
B ng 3.1. Phân b v tu i, chi u cao, cân n ng, ch s kh i c a c th (BMI) .... 61
B ng 3.2. Phân b ti n s liên quan....................................................................... 62
B ng 3.3. Li u l

ng thu c ti n mê, thu c mê s d ng trong gây mê................ 64

B ng 3.4. Th i gian ph u thu t và th i gian gây mê ............................................ 65
B ng 3.5. S d ng thu c đi u ch nh m ch, huy t áp và l

ng d ch truy n s

d ng trong gây mê .................................................................................................. 65
B ng 3.6. Phân b v cách th c ph u thu t........................................................... 66
B ng 3.7. Phân b chi u dài v t m và s l

ng ng d n l u ............................. 67

B ng 3.8.

sâu t da - m m ngang và t da - khoang c nh c t s ng ng c..... 69

B ng 3.λ.

sâu catheter đ a vào và chi u dài catheter trong khoang CCSN. ... 70

B ng 3.10. Th i gian đ t catheter c nh c t s ng ng c và th i gian làm gây tê.. 70
B ng 3.11. Th i gian ti m tàng c a thu c tê (phút) ............................................. 71
B ng 3.12. Kho ng cách t da đ n m m ngang đo trên siêu âm và chi u dài th c
t c a kim Tuohy t da đ n m m ngang (cm). ..................................................... 71
B ng 3.13. Li u thu c gi m đau fentanyl dùng trong gây mê và th i gian yêu c u
gi m đau đ u tiên. ................................................................................................... 73
B ng 3.14. Th i gian t nh và th i gian rút n i khí qu n (phút) ........................... 74
B ng 3.15. T ng l

ng bupivacain dùng trong 24 gi đ u, 24 gi ti p theo và

trong 48 gi sau m . ............................................................................................... 77
B ng 3.16. L

ng thu c sufentanil dùng trong 24 gi đ u, 24 gi ti p theo và

trong 48 gi sau m . ............................................................................................... 78
B ng 3.17. S l n ch c kim.................................................................................... 81
B ng 3.18.

c đi m v nh p tim trong m .......................................................... 82

B ng 3.1λ.

c đi m v huy t áp đ ng m ch trung bình trong m .................... 83

B ng 3.20. M c đ an th n và th i gian trung ti n c a b nh nhân ..................... 88
B ng 3.21. Phân b v các tác d ng không mong mu n trong 48 gi sau m ..... 89

DANH M C BI U
Bi u đ 3.1. Phân b v gi i tính ........................................................................... 62
Bi u đ 3.2. Phân b ngh nghi p ......................................................................... 63
Bi u đ 3.3. Phân b đ c đi m ASA tr
Bi u đ 3.4. Phân b suy th n tr
Bi u đ 3.5. Phân b đ

c m ..................................................... 63

c m ................................................................ 64

ng m ............................................................................. 67

Bi u đ 3.6. Phân b bên gây tê c nh c t s ng ng c ........................................... 68
Bi u đ 3.7. V trí gây tê c nh c t s ng ng c ....................................................... 68
Bi u đ 3.8. Chi u sâu c a kim t da - khoang CCSN t i các v trí gây tê ........ 69
Bi u đ 3.λ. M i t

ng quan gi a kho ng cách t da đ n lá thành màng ph i

trên siêu âm và chi u dài th c t c a kim Tuohy t da - khoang CCSN. ........... 72
Bi u đ 3.10. i m đau VASt nh các th i đi m trong 48 gi sau m . .............. 75
Bi u đ 3.11. i m đau VASđ ng các th i đi m trong 48 gi sau m .............. 76
Bi u đ 3.12.

lan t a c a thu c tê lên c m giác m t bên c th .................... 79

Bi u đ 3.13. Hi u qu gi m đau, t l b nh nhân và l

ng morphin s d ng

thêm sau m ............................................................................................................ 80
Bi u đ 3.14. T l thành công ngay l n ch c kim đ u tiên ................................ 81
Bi u đ 3.15. Thay đ i v nh p tim các th i đi m trong 48 gi sau m . ......... 84
Bi u đ 3.16. Thay đ i v huy t áp trung bình

các th i đi m trong 48 gi sau

m . ........................................................................................................................85
Bi u đ 3.17. Thay đ i nh p th

các th i đi m trong 48 gi sau m ............... 86

Bi u đ 3.18. Thay đ i SpO2 các th i đi m trong 48 gi sau m (%). ............ 87
Bi u đ 3.1λ. M c đ hài lòng c a b nh nhân v ph

ng pháp gi m đau. ........ 88


DANH M C HÌNH
Hình 1.1. Hình nh c t ngang qua khoang c nh c t s ng ng c 6 ........................ 18
Hình 1.2. Siêu âm quét ngang v i kim đ a vào trong m t ph ng siêu âm ......... 26
Hình 1.3. Siêu âm quét d c xiên g n đ

ng gi a v i kim đ a vào trong m t

ph ng siêu âm (MGμ m m ngang). ........................................................................ 27
Hình 1.4. Siêu âm quét d c g n đ

ng gi a v i kim đ a vào ngoài m t ph ng

siêu âm ..................................................................................................................... 28
Hình 2.1. Máy siêu âm và đ u dò ph ng ............................................................... 46
Hình 2.2. B catheter ngoài màng c ng ................................................................ 46
Hình 2.3. V trí và cách đ t đ u dò siêu âm .......................................................... 48
Hình 2.4. Các d u hi u xác đ nh trên siêu âm ....................................................... 49
Hình 2.5. Gây tê c nh c t s ng ng c d

ih

ng d n siêu âm. .......................... 50

Hình 2.6. V trí gây tê c nh c t s ng ng c ............................................................ 51
Hình 2.7. H

ng c a kim khi gây tê c nh c t s ng ng c .................................... 51

Hình 2.8. Gây tê c nh c t s ng ng c v i k thu t m t s c c n ........................... 52
Hình 2.λ. Thang đi m đau VAS............................................................................. 58


1

TV N
au sau m luôn là n i ám nh c a ng
hàng đ u c a th y thu c Gây mê h i s c.

i b nh và là m i quan tâm

au gây ra nhi u r i lo n trong c

th v tu n hoàn, hô h p, n i ti t. Gi m đau sau m là m t trong các bi n
pháp đi u tr c b n sau ph u thu t [1]. Các ph

ng pháp gi m đau sau m

nói chung và gi m đau sau m ti t ni u nói riêng nh s d ng các thu c gi m
đau không thu c h opioid, các thu c h opioid hay s d ng gây tê vùng. M i
ph

ng pháp đ u có u nh

c đi m đòi h i ng

b ng gi a r i ro và l i ích c a m i ph

i th y thu c ph i bi t cân

ng pháp đ đi u ch nh cho phù h p

v i nhu c u c th c a t ng b nh nhân [2],[3],[4].
Ph

ng pháp gi m đau sau m b ng gây tê c nh c t s ng đ

c s d ng

cách đây h n m t th k b i Hugo Sellheim vào n m 1λ05. Gây tê c nh c t s ng
ng c gây ra phong b th n kinh v n đ ng, c m giác và th n kinh giao c m m t

bên c th , do đó nó ng n ch n các ph n ng stress th n kinh n i ti t trong ph u
thu t và c i thi n đáng k ch t l

ng h i t nh sau ph u thu t [5],[6]. Hi u qu

gi m đau c a gây tê c nh c t s ng ng c đ

c đánh giá là t

ng t

ng v i gi m

đau ngoài màng c ng nh ng có ít tác d ng ph h n (t t huy t áp, bí đái, t n
th

ng t y). Do đó gây tê c nh c t s ng ng c đ

c coi là m t ph

ng pháp xen

k thay th cho gây tê ngoài màng c ng khi có ch ng ch đ nh v i ch t l
gi m đau t t và an toàn cho ng

ng

i b nh [7],[8].

Hi u qu gi m đau và tính an toàn c a nó còn ph thu c vào k thu t gây

tê và kinh nghi m c a ng

i làm gây tê. Gây tê CCSN đư đ

c báo cáo có hi u

qu t t đ qu n lý đau c p và m n tính sau m ng c, m vú. K thu t gây tê
CCSN bao g m các ph

ng pháp kinh đi n mang tính b

m t s c c n, kích thích th n kinh. Các ph

c ngo t nh ch c mù,

ng pháp này g p khó kh n trong vi c

xác đ nh kho ng cách t da đ n các m c gi i ph u là r t khác nhau và k thu t
m t s c c n đôi khi khó c m nh n đ

c. Không có báo cáo t vong liên quan t i


2

gây tê CCSN đ

c tìm th y trong các tài li u, tuy nhiên có g p các bi n ch ng

nh th ng màng ph i, tràn khí màng ph i, xu t huy t ph i…[6],[9],[10].

Trong vài th p niên g n đây, trên th gi i đư ng d ng siêu âm trong
gây tê vùng đ gi m đau trong và sau m đem l i hi u qu và tính an toàn cao
cho ng
b

i b nh. Vi c ng d ng máy siêu âm trong gây tê vùng đư m ra m t

c phát tri n m i trong chuyên ngành Gây mê h i s c. Gây tê c nh c t

s ng ng c d

ih

ng d n siêu âm có nhi u u đi m v

t tr i là làm t ng t

l thành công và gi m các bi n ch ng trên do nhìn rõ các m c gi i ph u,
đ

ng đi c a kim và s lan truy n c a thu c tê. Do v y gây tê CCSN d

h

ng d n siêu âm ngày càng đ

th i s và thu hút đ

i

c s d ng r ng rưi, đây là v n đ mang tính

c nhi u s quan tâm chú ý c a các nhà Gây mê h i s c

[10],[11],[12]. Hi n nay trên th gi i ch a có các nghiên c u so sánh hi u qu
gi m đau và tính an toàn c a gây tê CCSN d
ph

ng pháp c đi n.

ng th i

qu gi m đau c a gây tê CCSN d

ih

ng d n siêu âm v i các

Vi t Nam c ng ch a có nghiên c u v hi u
ih

ng d n siêu âm. Xu t phát t th c t

trên chúng tôi th c hi n đ tàiμ "Nghiên c u hi u qu gi m đau sau m th n
- ni u qu n c a gây tê c nh c t s ng ng c liên t c b ng h n h p
bupivacain - sufentanil d

ih

ng d n siêu âm ", v i các m c tiêu:

1. So sánh hi u qu gi m đau sau m th n - ni u qu n b ng truy n liên
t c h n h p bupivacain - sufentanil qua catheter đ t c nh c t s ng ng c
d

ih

ng d n siêu âm v i k thu t m t s c c n.

2. So sánh hi u qu gi m đau sau m th n - ni u qu n b ng truy n liên
t c h n h p bupivacain - sufentanil qua catheter đ t c nh c t s ng ng c
d

ih

ng d n siêu âm tiêm tr

3.

ánh giá tác d ng không mong mu n c a các k thu t gi m đau c nh

c t s ng ng c.

c m và sau m .


3

Ch

ng 1

T NG QUAN
1.1. au sau m th n - ni u qu n
1.1.1. Sinh lý đau sau m
1.1.1.1.

nh ngh a đau

Hi p h i qu c t nghiên c u v đau (IASP) n m 1λ76 đ nh ngh aμ " au
là m t c m nh n thu c v giác quan và xúc c m do t n th
ho c ti m tàng
th

ng đang t n t i

các mô gây nên và ph thu c vào m c đ n ng nh c a t n

ng y" [1],[13].

1.1.1.2. Sinh lý c a đau
1.1.1.2.1. Tác d ng c a c m giác đau.
Tác d ng có l i c a c m giác đau là có tác d ng b o v c th , c m giác
đau c p gây ra các đáp ng t c th i tránh xa tác nhân gây đau, còn c m giác
đau ch m thông báo tính ch t c a c m giác đau.
đau, d a vàoμ v trí, tính ch t, c

a s các b nh lý đ u gây

ng đ và th i gian xu t hi n c a đau đư giúp

ích cho th y thu c trong ch n đoán và đi u tr b nh [13],[14].
1.1.1.2.2. C ch d n truy n c m giác đau.



ng d n truy n t các receptor vào tu s ng
au do nhi u nguyên nhân gây ra, có th do mô b t n th

ng, do thi u

máu ho c co th t c . Các nguyên nhân gây đau này t o ra các kích thích c
h c, nhi t ho c hoá h c tác đ ng lên các receptor đau là các đ u t do c a t
bào th n kinh đ
nh màng x

c phân b r ng trên l p nông c a da và các mô bên trong

ng, thành đ ng m ch, m t kh p, màng nưo. Các receptor đau

này c m nh n c m giác đau m n và c p. Các receptor đau không có kh n ng
thích nghi, ng
làm ng

c l i khi b kích thích liên t c, receptor đau này càng ho t hoá

ng đau ngày càng gi m gây ra “hi n t

ng t ng c m giác đau”.

4

Ngay sau m ,

n i m x y ra m t lo t các thay đ i v th d chμ xu t hi n các

ch t c a ph n ng viêm (ch t P, postaglandin E...) và gi m ng
c a

c m th , ngoài ra các

c m th

ng ho t hoá

các t ng còn b kích thích b i s c

c ng (áp l c) [13],[15].
C m giác đau đ
kinh th nh t

c truy n t các recepter nh n c m đau v dây th n

s ng sau tu s ng theo các s i A (có ít myelin) v i t c đ 6 -

30 m/giây n u là đau c p và s i C v i c m giác đau m n (không có myêlin)
t c đ 0,5 m/giây.

trong tu n u là t n th

ho c đi xu ng t 1 - 3 đ t tu và t n cùng
th n kinh th 2

ng c p các xung đ ng này đi lên
ch t xám s ng sau. T t bào

s ng sau tu các s i C ti t ra ch t truy n đ t th n kinh là

ch t P thu c lo i peptid th n kinh có đ c đi m là đ

c bài ti t ch m và ch m

b kh ho t do đó có th gi i thích vì sao c m giác đau m n có tính t ng d n
và v n còn t n t i m t th i gian sau khi nguyên nhân gây đau đư h t [13],[16].

 D n truy n t tu lên não
S i tr c c a t bào th n kinh th 2 b t chéo sang c t tr ng tr
di n và d n truy n c m giác đau t tu lên nưo theo nhi u đ
- Bó gai - th μ n m

c t tr ng tr

c bên đ i

ng.

c - bên, đi lên và t n cùng t i ph c h p

b ng - n n c a nhóm nhân sau đ i th , là bó có vai trò quan tr ng nh t.

- Bó gai l
nưo gi a

i đi lên và t n cùng t i các t ch c l

i

hành nưo, c u nưo và

c 2 bên. Các bó gai - c - đ i th μ t tu cùng bên đi lên đ i th và

các vùng khác c a nưo.
- Ch có 1/10 - 1/4 s s i d n truy n c m giác đau ch m là t n cùng
còn ph n l n t n cùng

các nhân t i các c u t o l

i

đ i th

thân nưo, vùng mái

c a nưo gi a, vùng ch t xám quanh ng Sylvius, t i các vùng này có vai trò
quan tr ng đánh giá ki u đau. C u t o l

i khi b kích thích còn có tác d ng

ho t hoá “đánh th c” v nưo làm t ng ho t đ ng c a h th n kinh đáp ng v i
đau nên ng

i b đau th

ng không ng đ

c [13],[15].


5

 Nh n c m v não
T bào th n kinh th 3 d n truy n c m giác đau t đ i th - h l
vùng d

i-

i đ i và h vi n đ n vùng n n nưo và vùng c m giác đau c a v nưo.

V nưo có vai trò trong đánh giá đau v m t ch t, c m giác đau đ

c phân

tích và x lý đ t o ra các đáp ng. T i v nưo c m giác đau l i phân tán r ng
nên khó xác đ nh v trí đau nh t [13],[15],[16].
1.1.1.3. Nguyên nhân gây đau sau m th n - ni u qu n
1.1.1.3.1. Phân b th n kinh chi ph i th n - ni u qu n
Th n đ

c chi ph i b i các nhánh th n kinh tách ra t đám r i th n thu c

h th n kinh th c v t đi d c theo đ ng m ch th n, h u h t là các s i th n kinh
v n m ch. Ngoài ra, th n còn có các s i th n kinh c m giác n m ch y u thành
b th n mang c m giác đau, c m giác c ng đ y c a đài b th n đi vào t y gai
qua các dây th n kinh t ng. Ni u qu n đ

c chi ph i b i các s i th n kinh tách

ra t đám r i th n và đám r i h v . G m các s i v n đ ng chi ph i c tr n thành
ni u qu n và các s i c m giác đau khi có s c ng đ t ng t thành ni u qu n. V trí
phân đo n t y liên quan chi ph i th n - ni u qu n là t ng c m
hai [2],[17]. Ph u thu t th n - ni u qu n m đ
s

n l ng ho c đ

i đ n th t l ng

c th c hi n ch y u là đ

ng

ng tr ng bên, phân đo n t y liên quan chi ph i các đ

ng

m trên là t đ t ng c b y đ n đ t ng c m

i hai [2],[3],[17].

1.1.1.3.2. au c p sau m th n - ni u qu n

au sau m th n, ni u qu n thu c lo i đau c p, là h u qu t t y u sau
m , có hai đ c tính c b nμ có th d đoán tr
đa ngay sau m , sau đó c

cđ

c và thoáng qua. au t i

ng đ đau gi m d n t 2 - 4 ngày nh ng c n thi t

đi u tr trong nhi u ngày ngay c sau ph u thu t nh . Nguyên nhân gây đau
c p sau m th n, ni u qu n là do ph i h p c a các y u t μ c t đ t các s i th n
kinh, hi n t

ng viêm t i ch m và co c vùng m do ph n x . Vi c đi u tr

t t đau c p sau m s gi m nguy c đau m n tính sau m . Th i gian và c

ng


6

đ c a đau sau ph u thu t khác nhau tùy theo lo i ph u thu t và nh h

ng

b i các y u t v n hóa xư h i, cá nhân và tâm lýμ lo âu, nh tình tr ng đau
tr

c.

au ch y u liên quan đ n vùng m và s kh i phát c a c n đau liên

quan đ n ch m sóc, khó ch uμ v t lý tr li u, tiêm truy n, v n đ ng, nôn –
bu n nôn, nhu đ ng đ
1.1.2. Các y u t
1.1.2.1. nh h
B ng 1.1. C

nh h

ng ru t [2],[3],[18].
ng t i đau sau m th n - ni u qu n

ng c a ph u thu t
ng đ và th i gian đau sau m tùy thu c vào lo i ph u thu t.
au < 48 gi

au nhi u
VAS > 6

au > 48 gi

M m c t túi m t
M bóc u x tuy n ti n li t đ

M b ng trên và d
ng treo đ i tràng

b ng
C t t cung đ

imc

C t th c qu n, m th n
ng b ng

M l ng ng c, m ch máu
M kh p (tr kh p háng)
M c t s ng (c đ nh)
C t amydale, c t tr

au
trung bình

C t ru t th a, thoát v b n

M tim m ch

M n i soi l ng ng c

M kh p háng

3 < VAS < 6 C t t cung đ

ng âm đ o

N i soi b ng ph khoa
M vú, thoát v đ a đ m

M tuy n giáp, th n kinh
au ít

C t túi m t n i soi, c t u x tuy n

VAS < 3

ti n li t n i soi, c t da quy đ u,
m m t và phá thai, n o hút thai.

M

tai m i h ng (thanh

qu n, khí qu n)


7

•C

ng đ và th i gian đau sau m tùy thu c vào lo i ph u thu tμ ph u

thu t l n hay nh , v trí m (trên hay d

i r n), k thu t m (xâm l n nhi u

hay ít), và t ng ph u thu t (B ng 1.1); tính ch t đ
r ch chéo đau h n đ

th t l ng.

b ng đ

ng

ng r ch r ch th ng [19],[20].

• Ph u thu t th n m là ph
ph u thu t đ

ng r chμ

c th c hi n

đ

ng pháp m truy n th ng v i v t r ch

ng b ng (đ

ng tr ng bên) ho c đ

ng s

n

ây là ph u thu t gây đau nhi u và kéo dài vì c t qua nhi u c ,

th n kinh. au sau m th n đ

c x p vào lo i đau nhi u và th i gian đau kéo

dài trên 48 gi (B ng 1.1) [2],[21],[22].
1.1.2.2. Tâm lý, sinh lý và c đ a b nh nhân.
• Nhân cách, ngu n g c xư h i, v n hoá, giáo d c và môi tr

ng b nh

vi n là nh ng nhân t ch y u có kh n ng làm bi n đ i nh n th c đau [23].
• S lo l ng làm t ng c
• Ng

ng đ đau.

i tr hút thu c lá nhi u đòi h i l

• Tình tr ng tr m c m tr

ng morphin nhi u h n.

c m μ r i lo n gi c ng , tr m c m, lo l ng

không ch liên quan đ n đau m n mà còn liên quan đ n đau c p sau m [24].
1.1.2.3. Các nh h

ng khác.

• Chu n b b nh nhân tr

c m μ chu n b t t tr

c m và gi i thích v

di n bi n đau sau m làm t ng kh n ng ch u đau [19].
• Ph

ng pháp vô c m tr

c và trong m μ gây mê toàn thân, gây tê

vùng hay ph i h p gây mê toàn than và gây tê vùng.
• Li u l
h

ng đ n c

ng thu c gi m đau h morphin s d ng trong m c ng nh
ng đ đau sau m [23].

• Ph u thu t n ng và kéo dài, bi n ch ng c a cu c ph u thu t và gây mê.


8

• Công tác ch m sóc b nh nhân sau m , ph
• M t s nguyên nhân khác nh h

ng pháp gi m đau sau m .

ng đau sau m μ khi nôn, n c, khi

chuy n đ ng (thay đ i t th , ng i d y, v n đ ng, hít sâu, ho); khi làm m t s
th thu tμ thay b ng, rút sông d n l u, lý li u pháp sau m [24].
1.1.3. Các ph

ng pháp đi u tr đau sau m th n - ni u qu n

1.1.3.1. Ải m đau đ

ng toàn thân

1.1.3.1.1. Thu c paracetamol: có tác d ng gi m đau nh và trung bình, có tác
d ng h s t nh ng không có tác d ng ch ng viêm [2],[25].
- Ch đ nhμ s d ng đ n đ c sau các ph u thu t nh và đau ít, đ

c dùng

ph i h p v i các thu c gi m đau h morphin sau ph u thu t th n - ni u qu n.
1.1.3.1.2. Thu c gi m đau ch ng viêm non - steroid (AINS)
-

u đi mμ có tác d ng gi m đau trung

ng và ngo i vi. Gi m đau nh

và trung bình, khi ph i h p v i morphin làm ti t ki m 20 - 40% l
- Nh

ng morphin.

c đi mμ th i gian ch tác d ng kéo dài và không đ ki m soát

đau nhi u sau m . Tác d ng ph trên tiêu hóa, đông máu và th n [25].
1.1.3.1.3. Thu c nepopam: là thu c gi m đau trung
morphin. Ch đ nhμ s d ng gi m đau sau m trong tr

ng không thu c nhóm h
ng h p đau m c đ nh

và trung bình. Ch ng ch đ nhμ đ ng kinh, glôlcom góc đóng, u x tuy n ti n
li t [3],[25].
1.1.3.1.4. Các thu c gi m đau h morphin

 Chu n đ morphin

phòng h i t nhμ chi m t l 21%, đây là ph

ng

pháp cho phép gi m đau nhanh thích nghi v i nhu c u c a b nh nhân. Chu n
li u morphin là tiêm t nh m ch tr c ti p 2 - 3 mg cách nhau 5 - 10 phút cho đ n
khi đi m đau VAS  4. Bi n ch ngμ bu n ng , suy hô h p (1 - 2,5%) [25],[26].

 Tiêm morphin d

i da: chi m t l kho ng 35,1%.


9

-

u đi mμ đây là ph

- Nh

ng pháp d th c hi n, hi u qu gi m đau khá t t.

c đi mμ n ng đ c a thu c thay đ i r t l n trong huy t t

nh ng giai đo n n ng đ thu c trên ho c d

i ng

ng, có

ng gi m đau c a b nh

nhân, có thi u sót trong ch đ nh (li u không đ , kho ng cách gi a hai l n
tiêm quá dài và không tôn tr ng ch đ nh b i các đi u d

ng viên) [22],[26].

 Gi m đau do b nh nhân t ki m soát v i các thu c gi m đau h
morphin đ
huy t t

ng t nh m ch: chi m t l 21,4%.

u đi mμ đây là ph

ng th c gi m đau t t, n ng đ morphin trong

ng luôn n đ nh nên duy trì hi u qu gi m đau, tránh đ

c an th n

quá m c ho c gi m đau không t t [2],[26].
- Nh

c đi mμ PCA không có hi u qu gi m đau gây ra b i ho, khi

chuy n đ ng, thay b ng, khi làm v t lý tr li u.
- Ch đ nh: gi m đau sau m trong tr

ng h p đau m c đ v a và nhi u.

- Ch ng ch đ nhμ suy gan, suy th n, suy hô h p n ng, b nh ph i m n
tính. B nh nhân không t nh táo hoàn toàn, không hi u và không h p tác. Các
tr

ng h p không đ

c theo dõi và không có ph

ng ti n c p c u. Các b nh

nhân béo phì có ch s BMI > 45, b nh nhân có gi m kh i l
ch n th

ng tu n hoàn và

ng s não [26].

 Các thu c h morphin khác: tramadol, buprenorphin [26].
1.1.3.1.5. Các thu c khácμ thu c tác đ ng lên th th alpha - 2 - adrenergic,
thu c tác đ ng lên th

th

NMDA (ketamin), thu c h

pabapentin

(gabapentin, pregabalin), thu c tê lidocain, thu c glucocorticoid [25].
1.1.3.2. Ải m đau b ng gây tê vùng
1.1.3.2.1. Gây tê ngoài màng c ng: là ph

ng pháp đ a thu c gi m đau

ho c thu c tê ho c ph i h p c hai thu c vào khoang ngoài màng c ng đ


10

gi m đau sau m cho b nh nhân [2],[27].
-

u đi mμ hi u qu gi m đau t t, đ c bi t có hi u qu t t đ i v i các

đau gây ra do chuy n đ ng (ho, v n đ ng sau m ); làm gi m các bi n ch ng
v chuy n hóa, làm gi m đáp ng đ i v i các kích thích ph u thu t; làm gi m
t l cortisol, catecholamin, aldosteron và hormon ch ng bài ni u [27].
- Nh

c đi mμ đòi h i ph i có ph

ngoài màng c ng t t do v y ch áp d ng

ng ti n, có kinh nghi m gây tê

c s chuyên khoa.

- Ch đ nhμ đau nhi u sau m , đ c bi t là c n đau gây nh h
h p và hi u qu ho ho c trong tr
- Ch ng ch đ nh: d

ng đ n hô

ng h p c n v n đ ng s m sau m .

ng thu c tê, r i lo n đông máu, có các b nh th n

kinh, huy t đ ng không n đ nh và s c [27].
1.1.3.2.2. Gây tê t y s ng: là ph
morphin vào khoang d
b ng d
-

i và chi d

ng pháp đ a thu c tê ho c d n xu t h

i nh n đ m và gi m đau sau m

các ph u thu t

i [2],[25].

u đi mμ k thu t đ n gi n, d th c hi n, đ tin c y cao, t l th t b i

th p, đ m nh ph thu c vào morphin th c hi n và gi m đau kéo dài trong 24 gi .
- Ch ng ch đ nhμ khuy n cáo không nên dùng trong tr

ng h p (b nh

nhân b m c h i ch ng ng ng th khi ng hay có b nh lý hô h p c p và m n
ho c b nh nhân béo phì) [25].
1.1.3.2.3. Gây tê th n kinh liên s

n

- Ch đ nhμ gi m đau sau ph u thu t l ng ng c và b ng m t bên
- Nh

c đi mμ c n ph i gây tê nhi u dây th n kinh liên s

n và th

ng

không đ đ ki m soát đau sau m , c n ph i k t h p v i thu c h morphin.
- Tai bi nμ ch c th ng màng ph i, tràn khí màng ph i, t n th
th n kinh liên s

n và ng đ c thu c tê [3],[28].

ng dây


11

1.1.3.2.4. Gây tê th n kinh trong m t ph ng c ngang b ng
- Là s tiêm thu c tê vào khoang gi a các cân c a c chéo bé và c
ngang b ng, trong khoang có các dây th n kinh liên s

n d n đ n tê m t bên

thành b ng. Trong khoang này có ch a các dây th n kinh t ng c 6 đ n th t
l ng 1 [2],[29].
- Ch đ nhμ gi m đau trong và sau m thoát v b n, ru t th a, bóc u
tuy n ti n li t, đóng h u môn nhân t o, m th n đ

ng b ng, c t t cung, m

l y thai [29].
1.1.3.2.5. Gây tê khoang màng ph i: là ph

ng pháp đ a thu c tê vào khoang

màng ph i đ gi m đau sau m cho nh ng ph u thu t t ng sát c hoành và
màng ph i nh gan, th n, lách, d dày, ph i [2],[28].
đ

u đi mμ gây tê khoang màng ph i có hi u qu gi m đau v a, t

ng v i gi m đau th n kinh liên s
- Nh

ng

n và làm gi m li u morphin sau m .

c đi mμ bi n pháp này không đ đ gi m đau hoàn toàn sau m

ng c, th n và luôn ph i k t h p v i thu c h morphin đ

ng toàn thân [28].

1.1.3.2.6. Gây tê khoang sau phúc m c
B m thu c tê vào khoang sau phúc m c đ gi m đau sau m th n. Hi u
qu gi m đau kém th

ng ph i ph i h p v i các thu c gi m đau khác [2],[3].

1.1.3.2.7. Gây tê t i vùng m : s d ng các thu c tê đ tiêm th m t i v t m
ho c truy n thu c tê qua catheter đ t c nh v t m đ gi m đau sau m . Tiêm
ng m v t m có hi u qu trong nhi u ph u thu t khác nhau, k thu t này có
tác d ng gi m đau t

1.1.3.3. Các ph

ng đ i t t và ít tác d ng ph [19],[30].

ng pháp không dùng thu c

Kích thích th n kinh b ng đi n qua da, áp l nh, châm c u, li u pháp
tâm lý, li u pháp th giưn và gi i trí. Các ph

ng pháp này th

ng ph i h p


12

v i các ph

ng pháp gi m đau khác đ làm t ng hi u qu gi m đau [19],[25].

1.1.4. Các ph

ng pháp đánh giá đau sau m

1.1.4.1. Thang đi m t l

ng giá đau

ng

i l n.

B nh nhân t đánh giá m c đ đau c a mình, đ n gi n, nhanh và d s d ng.

 Thang đi m đau b ng nhìn hình đ ng d ng (Visual Analog Scale)
•

u đi mμ k thu t đ n gi n, l p l i, không c n ph i ngh .

• H n ch μ s hi u l m c a m t s b nh nhân (kho ng 10%), khó kh n
đi u khi n th

c

th i đi m ngay sau khi ph u thu t [20],[23].

 Thang đi m đau b ng s (Echelle numerique simple - ENS)
B nh nhân đ

ch

ng d nμ đi m 0 t

là đau nh t. B nh nhân có th t
t

ng t

ng ng v i không đau, đi m 10

ng, r i l

ng giá và tr l i b ng s

ng ng v i m c đau c a mình là bao nhiêu trong m c t

0 – 10 [20],[24].

 Thang đi m đau b ng l i nói đ n gi n (Echelle verbale simple - EVS)
0μ không đau
1μ đau nh
2μ đau v a
3μ đau nhi u
4μ au không th ch u đ
1.1.4.2. Thang đi m không t l

c [20].
ng giá đau

ng

il n

ánh giá các bi u hi n hành vi đau c a b nh nhân b i ng
d ng khi b nh nhân không t đánh giá đ
th c ho c không hi u). H n ch c a ph
ng

c (tr em d

i quan sát, s

i 5 tu i, r i lo n nh n

ng pháp là s không t

i quan sát và b nh nhân, vi c đánh giá có th trên ho c d

ng thích gi a
i m c đau c a

b nh nhân [20],[24]. Thang đi m PRST (pressure, rate, sweat, tear) là t ng s
đi m c a 4 đi m (huy t áp, nh p tim, m hôi, n

c m t) đ

đau trong m . Ngoài ra đi m PRST này c ng đ

c s d ng đánh giá đau sau m

b nh nhân ch a t nh ho c không giao ti p đ

c [19].

c s d ng đánh giá