nghiên cứu y học Nghiên cứu hiệu quả huyết động với sự hỗ trợ của phương pháp PICCO trong xử trí sốc nhiễm khuẩn

B ăGIỄOăD CăVÀă ÀOăT OăăăăăăăăăăăăăăăăăăăăăăăăăăăăăăăB ăYăT
TR

NGă

IăH CăYăHẨăN Iă

NGUY N H U QUÂN

NGHIÊN C U HI U QU HUY Tă
V IS

H

TR

TRONG X

C AăPH

NG

NGăPHỄPăPICCOă

TRÍ S C NHI M KHU N

LU NăỄNăTI NăS YăH C

HẨăN Iăă- 2016

B ăGIỄOăD CăVÀă ÀOăT OăăăăăăăăăăăăăăăăăăăăăăăăăăăăăăăB ăYăT
TR

NGă

IăH CăYăHẨăN Iă

NGUY N H U QUÂN

NGHIÊN C U HI U QU HUY Tă
V IS

H

TR

TRONG X

C AăPH

NG

NGăPHỄPăPICCOă

TRÍ S C NHI M KHU N

Chuyên ngành : H iăs căC păc u và Ch ngăđ c
Mƣăs

: 62720122

LU NăỄNăTI NăS YăH C

Ng-êi h-íng dÉn khoa häc:

1. PGS.TS. Nguy nă

t Anh

2. PGS.TS. Ph m M nh Hùng


HẨăN Iăă- 2016
L I C Mă N
Lu n án đ

c hoàn thành b ng s c g ng n l c c a tôi cùng v i s

giúp đ c a nhi u cá nhân và t p th . Nhân d p hoàn thành công trình này,
v i lòng kính tr ng và bi t n sâu s c, tôi xin bày t l i cám n t i:
- Ban Giám hi u,ăKhoaăSauăđ i h c, B môn H i s c c p c u và các B
môn c aăTr

ngă

i h c Y Hà N i đƣăt oăđi u ki n thu n l i cho tôi trong

quá trình nghiên c u và hoàn thành lu n án.
- Bană Giámă đ c,ă

ng y B nh vi n B ch Mai, Khoa C p c u,ă Khoaă

H iăs căt chăc c,ăKhoaăTruy nănhi m, Khoa Hóa sinh, Khoa Huy t h c B nh
vi n B ch Mai đƣăt oăđi u ki n thu n l i cho tôi trong quá trình nghiên c u
và hoàn thành lu n án.
- Xin trân tr ng c mă năPGS.TS. Nguy nă
s c C p c uă Tr

ngă

B ch Mai đƣăt nătìnhăh

i h c Y Hà N i, Tr

t Anh Tr

ng B môn H i

ng khoa C p c u B nh vi n

ng d n và t o m iăđi u ki n thu n l i cho tôi trong

su t quá trình h c t p và th c hi n lu n án.
- Xin trân tr ngăcámă năPGS.TS. Ph m M nh Hùng ậ Vi n tim m ch
B ch Mai đƣăt nătìnhăh

ng d n tôi trong su t quá trình th c hi n lu n án.

- Xin trân tr ng c mă nă cácă Th y, Cô trong H iă đ ng ch m lu n án,
nh ngăng

i có th không h bi tătôi,ăsongăđƣăđánhăgiáăcôngătrìnhănghiênăc u

c a tôi m t cách công minh. Các ý ki n góp ý c a các Th y, Cô s là bài h c
choătôiătrênăconăđ

ng nghiên c u khoa h c và gi ng d y sau này.


Tôi c ng xin đ

c chân thành c m n:

- Toàn th Cán b nhân viên Khoa C p c u B nh vi n B ch Mai,ăđƣă
t o m iăđi u ki n thu n l iăvƠăđ ng viên tôi trong su t quá trình th c hi n
lu n án này.
- CácăBácăs ăvƠăđi uăd

ngăkhoaăLơy,ăKhoaă i u tr tích c c, B nh vi n

B ch Mai, Khoa H i s c Vi n lây đƣăt oăđi u ki n thu n l i cho tôi trong su t
quá trình th c hi n lu n án này.
Xin đ

c bày t lòng bi t n c a tôi đ n:

- Các b nhănhơnăđi u tr t i Khoa C p c uăđƣăchoătôiăcóăđi u ki n h c
t p và hoàn thành lu n án.
- Các b nă bèă đ ng nghi pă vƠă ng

iă thơnă trongă giaă đìnhă đƣă đ ng viên

khích l tôi trong su t quá trình th c hi n lu n án này.
Hà N i, ngày 10 tháng 09 n m 2015


L IăCAMă OAN

Tôi là Nguy n H u Quân, nghiên c uăsinhăkhóaă2λăTr

ngă

ih cY

Hà N i, chuyên ngành H i s c C p c u và Ch ngăđ c,ăxinăcamăđoanμă
ơyălƠălu n án do b n thân tôi tr c ti p th c hi năd

1.

c a PGS.TS. Nguy nă

is h

ng d n

t Anh và PGS.TS. Ph m M nh Hùng.

2. Công trình này không trùng l p v i b t k nghiên c uănƠoăkhácăđƣă
đ

c công b t i Vi t Nam.

3. Các s li u và thông tin trong nghiên c u là hoàn toàn chính xác,
trung th căvƠăkháchăquan,ăđƣăđ

c xác nh n và ch p thu n c aăc ăs

n iănghiênăc u.
Tôi xin hoàn toàn ch u trách nhi mătr

c pháp lu t v nh ng cam k t này.

Hà N i, ngày 10 tháng 09 n m 2015
Tác gi lu n án

Nguy n H u Quân


DANH SÁCH CÁC T

VI T T T

T

ụăngh a

ARDS

H i ch ng suy hô h p c p ti n tri n

Bn

B nh nhân

EGDT

Li uăphápăđi u tr theoăđ chăm c tiêu s m.

HATB

Huy t áp trung bình

HATT

Huy t áp tâm thu

HATTr

Huy tăápătơmătr

ng

năv đi u tr tích c c

ICU
Swan Ganz

Ph

ngăphápăth mădòăhuy tăđ ng qua ph i

PICCO

Ph

ngăphápăth mădòăhuy tăđ ng xuyên ph i

PPV

Daoăđ ng huy t áp hi u s

Sepsis

H i ch ng nhi m khu n

Severe Sepsis

H i ch ng nhi m khu n n ng

SIRS

H i ch ngăđápă ng viêm h th ng

SNK

S c nhi m khu n

SV

Th tích nhát bóp

SVRI

Ch s s c c n m ch h th ng

SVV

Daoăđ ng th tích nhát bóp

ss

S ng sót

TMTT

T nhăm ch trung tâm

TNF

Y uăt ăho iăt ău

TPTD

Hoà loãng nhi t xuyên ph i hay nguyên lý PICCO

tv

T vong


M CL C

T V Nă
Ch

.................................................................................................. 1

ngă1: T NG QUAN ............................................................................... 3

1.1 SINH LÝ B NHăVÀăDI NăTI NăC

ăS CăNHI MăKHU N.............. 3

1.1.1. Di n ti n c a quá trình nhi m khu n ............................................... 3
1.1.2. Ch năđoánăs c nhi m khu n ............................................................ 6
1.1.3.ăă

căđi m r i lo n huy tăđ ng trong s c nhi m khu n ................... 9

1.1.4. Cácăđ căđi m c a s c nhi m khu n ............................................... 13
1.1.5. Các y u t đánhăgiáăt
1.2ăPH

i máu t ch c ............................................ 16

NGăPHỄPăTH MăDÒăHUY Tă

NG PICCO............................ 20

1.2.1 L ch s và nguyên lý ho tăđ ng ...................................................... 20
1.2.2 Cácăthôngăs ăhuy tăđ ngăc aăPICCOăvƠăỦăngh aăth căti nălơmăsƠng . 24
1.3 PH C H I R I LO N HUY Tă

NG VÀ THI U OXY T CH C

TRONG S C NHI M KHU N................................................................. 31
1.3.1ăTr

c khi có li uăphápăđi u tr s mătheoăđ chăm c tiêu ................. 31

1.3.2 Li uăphápăđi u tr s mătheoăđ chăm c tiêu (EGDT) ....................... 34
1.3.3ăCácăđ chăm c tiêu trong đi u tr s c nhi m khu n.......................... 38
1.4.ăCỄCăH

NG NGHIÊN C U M I TRONG S C NK. ........................ 39

1.4.1 Các v năđ còn tranh cãi khi s d ng li uăphápăđi u tr theo m c
tiêu s m ........................................................................................... 42
1.4.2 PICCO và s h tr c a các k thu tăth mădòăhuy tăđ ng ............. 43
Ch

ngă2:

2.1ă

IăT

NGăVẨăPH

NGăPHỄPăNGHIểNăC U ............. 45

ă I M NGHIÊN C U ......................................................................... 45

2.2 TH I GIAN NGHIÊN C U ....................................................................... 45
2.3ă

IT

NG NGHIÊN C U ..................................................................... 45

2.3.1 Tiêu chu n ch n b nh nhân............................................................. 45
2.3.2 Tiêu chu n lo i tr .......................................................................... 46
2.3.3 C m uăvƠăph

ngăphápăch n m u................................................. 46


2.4ăPH

NGăPHỄPăNGHIểNăC U ............................................................... 47

2.4.1 Thi t k nghiên c u ......................................................................... 47
2.4.2ăCácăph

ngăti n ph c v nghiên c u.............................................. 48

2.4.3 Ti n hành nghiên c u ...................................................................... 49
2.5 PHÂN TÍCH VÀ X LÝ S LI U ........................................................... 60
2.6ă
Ch

Oă

C TRONG NGHIÊN C U.......................................................... 60

ngă3: K T QU NGHIÊN C U ........................................................ 61

3.1ă

Că I M HUY Tă
B NGăPH

NG S C NHI M KHU N M I NH P VI N

NGăPHỄPăPICCO ............................................................... 61

3.1.1ăDi năbi năch s th tích cu iătơmătr

ngătoƠnăb GEDVI .................. 61

3.1.2 Di n bi n ch s tim CI ................................................................... 62
3.1.3 Di n bi n ch s s c c n m ch h th ng SVRI ............................... 63
3.1.4ăDi năbi năch s n

c ngoài m ch ph i EVLWI ........................... 64

3.1.5 Di n bi n ch s ch căn ngătimăCFI................................................ 65
3.1.6 M i liên quan gi a ch căn ngătimăCFIăvƠăsuyăch căn ngăth t trái
trên siêu âm tim Doppler t i T6h .................................................... 66
3.1.7 So sánh m i quan h gi a CVP và GEDVI lúc nh p vi n.............. 66
3.2ă

Că I M LÂM SÀNG, C NăLỂMăSÀNGăVÀă ệCHăM C TIÊU
GI

3.2.1

ăNHịMăPICCOăVÀăNHịMăTH

NG QUI................................. 67

căđi m chung c a hai nhóm ........................................................ 67

3.2.2 Soăsánhăk tăqu ăđi uătr ăd

iăh

ngăd năPICCO ........................... 74

3.2.3 Soăsánhăcácăbi năphápăđi uătr ........................................................ 84
3.2.4 So sánh k t qu đi u tr theo m c tiêu

hai nhóm nghiên c u sau 6

gi đ u............................................................................................. 87
3.2.5 So sánh k t qu đi u tr

haiănhómăsauă72hăđi u tr ...................... 88

3.2.6 Th iăgianăđi u tr và t l t vong.................................................... 89

Ch

ngă4: BÀN LU N ................................................................................. 90

4.1ă ỄNHăGIỄă

Că I M HUY Tă

NH P VI N B NGăPH

NG S C NHI M KHU N M I

NGăPHỄPăPICCO ........................................ 90

4.1.1ăDi năbi năch s th tích cu iătơmătr

ngătoƠnăb GEDVI............. 90

4.1.2 Di n bi n ch s tim CI ................................................................... 92
4.1.3 Di n bi n ch s s c c n m ch h th ng SVRI ............................... 94
4.1.4ăDi năbi năch s n

c ngoài m ch ph i EVLWI .......................... 96

4.1.5 Di n bi n ch s ch căn ngătimăCFI................................................ 98
4.1.6 M i liên quan gi a ch căn ngătimăCFIăvà suy ch căn ngăth t trái
trên siêu âm tim Doppler t i T6h .................................................... 99
4.1.7 So sánh m i quan h gi a CVP và GEDVI lúc nh p vi n............ 101
4.2ăSOăSỄNHă

Că I M LÂM SÀNG, C NăLỂMăSÀNGăVÀă ệCHă

M C TIÊU GI

ăNHịMăPICCOăVÀăNHịMăTH

NG QUI ......... 102

4.2.1ăSoăsánhăđ căđi m chung c a hai nhóm ......................................... 102
4.2.2ăă ánhăgiáăk tăqu ăđi uătr ăd

iăh

ngăd năPICCO ....................... 113

4.2.3 So sánh các li uăphápăđi u tr đƣăth c hi n ................................... 122
4.2.4 So sánh k t qu đi u tr theoăđ chăm c tiêu t i th iăđi m T6h .... 126
4.2.5 So sánh k t qu đi u tr t i th iăđi m T72h .................................. 127
4.2.6 Th iăgianăđi u tr và t l t vong.................................................. 129
TăLU N .................................................................................................. 131
I NăNGH ................................................................................................. 134
DANH M C CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG B
TÀI LI U THAM KH O
PH L C

C A TÁC GI


DANH M C B NG
B

B
B
B
B
B
B
B
B
B
B
B
B
B
B
B
B
B
B
B
B
B
B
B
B
B

Phân lo iăcácăgiaiăđo n c a quá trình nhi m khu n ....................... 8
Các thông s ch nhămƠăPICCOăđoăđ c....................................... 23
So sánh giá tr gi a PICCO và PAC ............................................. 25
Kh n ngăđápă ng truy n d chăd ngăt nhăv i m c GEDVI ....... 27

Các giá tr bìnhăth ng s d ng trong PICCO ............................. 31
K t qu nghiên c u c a Gantinoni s d ng t iă uăt i máu t
ch c t i khoa ICU ......................................................................... 33
ng 1.7 Góiăđi u tr s c nhi m khu n d aătheoăcácăđ chăm c tiêu............ 39
ng 3.1. M i liên qua suy ch căn ngătimăPICCOăăvƠăsiêuăơmăDopplerăsauă
khi bù d ch. ................................................................................... 66
ng 3.2. So sánh s t ngăquanăgi a CVP và GEDVI............................... 66
ng 3.3. Soăsánhăđ căđi m lâm sàng lúc nh p vi n trong hai nhóm nghiên c u 67
ng 3.4. Các nhóm b nh m n tính kèm theo .............................................. 69
ng 3.5.
căđi m v m m b nh ................................................................ 71
ng 3.6. So sánh các ch s ch căn ngăc ăquanălúcănh p vi n ................... 72
ng 3.7. So sánh các ch s đôngămáuălúcănh p vi n. ................................ 73
ng 3.8. Thayăđ i b ngăđi măđ n ng qua nghiên c u............................... 80
ng 3.9. Thayăđ i toan ki m trong nghiên c u ........................................... 81
ngă3.10.ăThayăđ i hematocrite và ti u c u trong nghiên c u ..................... 82
ngă3.11.ăThayăđ i các y u t đôngămáuătrongănghiênăc u ......................... 83
ng 3.12. So sánh d ch truy n hai nhóm nghiên c u ................................ 84
ng 3.13. So sánh truy n máu gi a hai nhóm nghiên c u ........................... 84
ng 3.14. So sánh s d ng thu c co m chăvƠăt ngăcoăbópăc ătim ................ 85
ng 3.15. So sánh t l thông khí nhân t o.................................................... 86
ng 3.16. M i quan h gi a ScvO2 và các b nh nhân có m c CVP khác nhau.. 86
ng 3.17. So sánh k t qu đi u tr theo m c tiêu hai nhóm nghiên c u sau
6 gi đ u ....................................................................................... 87
ng 3.18. So sánh k t qu đi u tr theo m c tiêu t i th iăđi m T72h ........... 88
ng 3.19. So sánh s ngƠyăđi u tr và t l t vong....................................... 89
ng 1.1.
ng 1.2
ng 1.3
ng 1.4.

ng 1.5.
ng 1.6.


DANH M C BI Uă
Bi uăđ 1.1

Ph

ngătrìnhăđoăcungăl

Bi uăđ 1.2. Soăsánhăt

ng tim Steward Halminton .............. 24

ngăquanăSVIăvƠăGEDVI......................................... 26

Bi uăđ 1.3. EVLWIăgiúpătiênăl

ngăt ăvongătrongăkhoaăICU .................... 28

Bi uăđ 1.4. M iăquanăh ăgi aăch ăs ăn

căngoƠiăph iăvƠăt ăl ăt ăvong ....... 29

Bi uăđ 1.5. M i quan h gi a ch s ch căn ngătimăvƠăphơnăs t ng máu
th t trái ...................................................................................... 30
Bi uăđ 1.6. Hi u qu c a li uăphápăđi u tr s mătheoăđ chăm c tiêu .......... 34
Bi uăđ 1.7. K t qu c a cá nghiên c u sau EGDT 2001 ............................ 42
Bi uăđ 3.1. Di n bi n các ch s th tích cu iătơmătr

ngătoƠnăb . ............ 61

Bi uăđ 3.2. Di n bi n các ch s tim CI ...................................................... 62
Bi uăđ ă3.3.ă Di năbi năthayăđ iăc aăs căc năm chăh ăth ng ........................ 63
Bi uăđ ă3.4.ă Di năbi năc aăd chăkho ngăk ăph i .......................................... 64
Bi uăđ 3.5. Di n bi n c a ch s ch căn ngătim ......................................... 65
Bi uăđ 3.6. Phân b suy ch căn ngătimăătheoăPICCOătrongăSNK .............. 66
Bi uăđ 3.7. Các nhi m khu n tiên phát trong nghiên c u ........................ 70
Bi uăđ 3.8. Thayăđ iăm chătrongăquáătrìnhănghiênăc u .............................. 74
Bi uăđ 3.9. Thayăđ i CVP trong quá trình nghiên c u ............................... 75
Bi uăđ 3.10. S thayăđ i huy t áp trung bình trong quá trình nghiên c u.... 76
Bi uăđ 3.11. Thayăđ i cungăl

ngăn

c ti u ................................................ 77

Bi uăđ 3.12. Thayăđ i lactate trong quá trình nghiên c u............................. 78
Bi uăđ 3.13. S thayăđ i ScvO2 trong quá trình nghiên c u ......................... 79
Bi uăđ 4.1. M i quan h gi a GEDVI và ch s th tích t ng máu SVI .... 91
Bi uăđ 4.2. Tình tr ng cungăl

ng tim th p trong nghiên c u c a Parker. 93

Bi uăđ 4.3. Thayăđ i SVRI trong nghiên c u Parker .................................. 95
Bi uăđ 4.4. Lactate y u t tiênăl

ng t l t vong. .................................. 107

Bi uăđ 4.5. So sánh n ngăđ ScvO2 so v i nghiên c u River 2001 ......... 117
Bi uăđ 4.6. So sánh n ng đ lactate t i các th iăđi m v i nghiên c u
River 2001 ............................................................................. 117


DANH M C HÌNH NH
Hình 1.1. C ăch b nh sinh c a s c nhi m khu n .......................................... 4
Hình 1.2. M i quan h gi a các quá trình nhi m khu n................................. 7
Hình 1.3. C ăch r i lo n huy tăđ ng s c nhi m khu n............................... 10
Hình 1.4. Chuătrìnhăs năxu tălactateăt iămôăc ăth ........................................ 17
Hình 1.5. Ch s ScvO2 t iăcácămôăc ăth ..................................................... 19
Hìnhă1.6.ă CatheterăPICCOăvƠămáyămonitor .................................................. 21
Hình 1.7. Cách l păđ t h th ng PICCO ....................................................... 22
Hìnhă1.8.ă C ăch đoăcácăch s PICCO ........................................................ 22


DANH M CăS ă

S ăđ 2.1ăS ăđ nghiên c u ............................................................................ 48
S ăđ 2.2. Truy n d chăbolusătheoăh

ng d n PICCO .................................. 51

S ăđ 2.3.ăPhácăđ nghiên c u theo PICCO .................................................. 52
S ăđ 2.4.ăPhácăđ đi u tr s m theo khuy n cáo SSC 2008 .......................... 53
S ăđ 2.5 Quy trình nghiên c u t ng th . ....................................................... 59


1

T V Nă
Các r i lo n huy tăđ ng trong s c nhi m khu n đƣăđ

c nhi u tác gi mô

t trongăđóăcó Udhoji mô t vƠoăn mă1λ65 [1-2]. CácănhƠălơmăsƠngăkinhăđi n
th

ng chia s c nhi m khu nă thƠnhă 2ă giaiă đo n lâm sàng: tình tr ngă t ngă

đ ng (hyperdynamic) hay ắs că nóngẰă xu t hi n s mă cóă đ că đi m da xung
huy t măđ u chi, m ch nhanh và huy t áp có th bình th
cungăl

ng ho c t ngăv i

ngătimăt ngăvƠăgiƣnăm ch.ăGiaiăđo n mu n ắs c l nhẰăhay gi măđ ng

(hypodynamic) bi u hi n b ng huy t áp t t nhanh, l nhăđ u chi, n i vân tím
cungăl

ng tim gi m và co m ch ngo i vi [3].

Vào nh ng th p k 70 tr đi,ă thôngă qua bi nă phápă th mă dòă huy tă đ ng
phát tri n m nh m v i s

ng d ng c aă catheteră đ ng m ch ph i (Swan ậ

Ganz), các nhà h i s c k t lu n các đ căđi m chính r i lo n huy tăđ ng g m có
thi u h t th tích tu n hoàn, giãn m ch và suy ch căn ngăc ătimă[4] [5] [6] [7].

Tuy nhiên r i lo n huy tăđ ng trong s c nhi m khu n có b n ch t ph c t p, khó
đánhăgiáăs khác nhau gi a các b nh nhân và th măch ăcácăgiaiăđo n trong cùng
m t b nh nhân.
R i lo n huy tăđ ng trong s c nhi m khu n có th chia thành 2 giaiăđo n:
giaiăđo n s m là r i lo n tu n hoàn vi th (microcirculation) x y ra t iămôăc ă
th . Ch có th đánhă giáă r i lo n này gián ti p qua ch s oxy hóa mô là
ScvO2 và lactate máu [2].ă Giaiă đo n mu n là r i lo n huy tă đ ngă đ i th
(macrocirculation) g m có huy t áp, th tích tu n hoàn, s c c n m ch h
th ng, ch căn ngătimă[8]. Rangel Frusto et al [9] nh n th y t l t vong t ngă
đ t bi n t 20% lên 46% khi b nh nhân t h i ch ng nhi m khu n n ng
(severe sepsis) sang s c nhi m khu n (septic shock) [10] [11]. Phát hi n s m
s thayăđ i ScvO2 và lactate máu là hai ch s r t quan tr ngăvƠăđi u tr s m
quy tăđ nhătiênăl

ng cho b nh nhân s c nhi m khu n [12-13].

X tr ăbanăđ u s c nhi m khu n, ph c h i tình tr ng huy tăđ ng s m ngay
t i khoa C p c u lƠă uătiênăhƠngăđ u góp ph n quy tăđ nh gi m t l t vong


2

[14]. Trong th c hành lâm sàng, đ ph c h i huy tăđ ng s m c n ph i có các
ch s đánhăgiáăhuy tăđ ng: th tích ti n gánh (preload), ch s tim (CI), ch c
n ngă tim (cardiac function), s c c n m ch h th ng (SVR).ă
đánhăgiáăđ
hi nă t

c bi t ph i

c s mănguyăc ăphùăph i và tình tr ngăt ngăt nhăth m mao m ch,

ng phù ph i, h i ch ngă t ngă t nhă th m (capillary leakage

syndrome)..vv [14]. ánhăgiáăđúngăvƠăbùăd chăđ th tích tu năhoƠnăđóngăvaiă
trò quy tăđ nh thành công ph c h i huy tăđ ngăvƠăt
Có r t nhi uă ph

i máu t ch c.

ngă phápă th mă dòă huy tă đ ngă đƣă đ

c áp d ng trong

th c hành lâm sàng giúp đánhăgiá,ăh tr đi u tr hi u qu trongăđóăcóăph

ngă

pháp th mădòăhuy tăđ ng PICCO. V i uăth có các ch s huy tăđ ng m i
giúpăđánhăgiáăth tích tu n hoàn (preload) tin c y nh ăch s th tích cu i tâm
tr

ngă toƠnă b GEDVI, ch s n

c ngoài m ch ph i EVLWI, ch s ch c

n ngătimăCFI.ăPICCOăcònăcóăch căn ngăc ăb nănh ă đo cungăl

ng tim, ch

s tim CO, CI, ch s s c c n m ch h th ng SVRI [15] [16].
PICCOăđƣăđ
trungă

c áp d ng hi u qu nhi uăn mănayăt i các trung tâm h i s c

ngăt i Vi t Nam nh

ng d ng PICCO theo dõi huy tăđ ng

b nh

ngă quơnă đ i 108, ho c s

d ng

nhân m tim m t i b nh vi n Trungă

PICCO trong h i s c ngo i khoa t i b nh vi n Vi t

c.

Tuy v y ch aă cóă nghiên c uă đánhă giáă b nh c nh huy tă đ ng c a b nh
nhân s c nhi m khu n m i nh p vi n,ăc ngănh ăhi u qu h tr đi u tr c a
ph

ngăphápăPICCO.ăV y chúng tôi nghiên c u vai trò h tr ph

ngăphápă

th mădòăhuy tăđ ng PICCO trong x trí s c nhi m khu n t i khoa C p c u
B nh vi n B ch Mai nh m m c tiêu:
ánh giá đ c đi m huy t đ ng b ng ph

1.

ng pháp PICCO trong s c

nhi m khu n.
ánh giá hi u qu đi u ch nh huy t đ ng theo đích m c tiêu d a trên

2.
h

ng d n c a PICCO b nh nhân s c nhi m khu n.


3

Ch

ng 1

T NG QUAN
1.1 SINH LÝ B NHăVẨăDI NăTI NăC AăS CăNHI Mă HU N

1.1.1 Di n ti n c a quá trình nhi m khu n
S c nhi m khu n là di n bi n n ng nh t c a m t quá trình nhi m khu n
b tăđ u t nhi m trùng t i ch , h i ch ngăđápă ng viêm h th ng (SIRS), h i
ch ng nhi m khu n (sepsis), h i ch ng nhi m khu n n ng (severe sepsis) và

cu i cùng là s c nhi m khu n (SNK) [2]. Khi s c nhi m khu năkhôngăđ

c

đi u tr k p th i s suy ch căn ngănhi uăc ăquanăvƠăsuyăđaăt ng b nh nhân s
t vong.ă ápă ng c aăc ăth v i nhi m khu n là quá trình ph c t păbanăđ u là
khu trú và ki m soát vi khu n v i vai trò c aăcácăđ i th c bào tu n hoàn t đóă
s n sinh các y u t gây viêm và ch ng viêm [9]. ToƠnăc ăth đangăph n ng
l i v i nhi mătrùngăđangălanătrƠnăt m t v trí nhi m khu n banăđ u trongăđóă
có th khôngăxácăđ nhăđ

c nhi m khu n tiên phát.

Quá trình di n ti n t nhi m trùng sang s c nhi m khu n
S c nhi m khu n x yăraă khiăđápă ng c ă th v i ch t gây viêm sinh ra
nhi u quá m c các ch tătrungăgianăv

t quá ph m vi khu trú c a v trí viêm

d n t iăđápă ng viêm h th ng [17].ă i u này c ng gi ngănh ăx y ra v i các
nguyên nhân gây viêm không do nhi mă trùngă nh ă viêmă tu c p hay ch n
th

ng.ă ápă ng viêm h th ng (SIRS) là ph n không th thi u t o ra s c

nhi m khu n. S c nhi m khu n là hi năt

ngăđápă ng viêm trong lòng m ch

ác tính doă c ă th m t kh n ngă t h n ch , ki mă soátă vƠă đi u hoà, làm lan

truy n các ch t trung gian d n t iă t
kho ng k [18].

ngă tácă b nh lý gi a t bào - t bào -


4

Hình 1.1. C ch b nh sinh c a s c nhi m khu n[17]
V năch aăcóăth gi i thích c ăch t i sao quá trình viêm l i không khu
trú t i ch mà l i ti n tri n thành s c nhi m khu n.ă ơyăcóăth là do nhi u y u
t bao g m tác d ng tr c ti p c a xâm nh p vi khu n,ăđ c t , gi i phóng ra
l

ng quá l n các ch t gây viêm, ho t hoá b th [19].ăSauăđơyălƠăcácăy u t

chính góp ph n ti n tri n thành s c nhi m khu n.
Vai trò c a vi khu n:
Các thành ph n c a thành t bào vi khu nănh ăendotoxin,ăpeptidoglycan,ă
muramyl dipeptide và acid lipoteichoic, các s n ph m vi khu n nh ă
enterotoxin B, pseudomonas endotoxin A, M protein c a liên c u tan máu
nhóm A t t c có th góp ph năthamăgiaăthúcăđ y nhi m trùng t i ch thành
đápă ng viêm h th ng và s c nhi m khu n. M t s nghiên c u quan sát th y


5

các endotoxin, lipopolysaccarid tìm th y
phát hi n và đ nhă l

ngă đ

c

t bào vi khu n gram âm có th

trong máu. Các b nh nhân SNKă vƠă suyă đaă

t ngăđ u th yăt ngăn ngăđ các ch t n iăđ c t vi khu n trong máu [20]. Khi
truy n các n iă đ c t nƠyă vƠoă máuă đ u gây các tri u ch ng c a s c nhi m
khu n nh ăho t hoá b th ,ăđôngămáu,ăvƠătiêuăs i huy t. H u qu d n t iăđôngă
máu n i qu n, s n sinh ch t ho t m chănh ăbrandykinin.
Vai trò c a các y u t viêm:
T ngăquáăm c các ch t gây viêm trong máu có th thúcăđ y t năth

ng

viêm t i ch thƠnhăđápă ng viêm h th ng. Nh ng ch t này g m có TNF- ,ă
IL-1 đ tă đ nh r t s mă sauă đóă gi m d n t i m că khôngă đ nhă l

ngă đ

c.

T ngă n ngă đ TNF- ch y u do g n n iă đ c t vƠoă LPSă proteină sauă đóă
v n chuy n t iăCD14ătrênăđ i th c bào t đóăk chăho t s n xu t TNF- [19].
Vai trò c a b th :
Ho t hoá b th c ngălƠăy u t thúcăđ y quá trình viêm thành s c nhi m
khu n. H th ng b th là h th ng protein giúp lo i b y u t b nh sinh.
đ ng v t b s c nhi m khu n do truy n các n iă đ c t (endotoxin) và

LPS, c ch C1ăc ngăgơyăhi u ngăt

ngăt [20].

Gen:
T ng cá th ng

iăc ngăcóăliênăquanăt i bi n ch ng SNK, SNK là bi n

th gen hay g p nh tăđ

căchoălƠăt ngănguyăc ăbi n ch ng nhi m khu n và

s c nhi m trùng. Chúng là nh ngă genă mƣă hoáă cácă cytokineă nh ă TNF,ă
lymphotoxin,ăđ i kháng IL-1, IL-8, IL-10, interferon gamma [10].


6

1.1.2 Ch năđoánăs c nhi m khu n
H i ch ng nhi m khu n là h i ch ng lâm sàng do quá trình nhi m khu n
n ng gây ra. Bi u hi n viêm ch y u là giãn m ch,ăt ngăb ch c u,ăt ngăt nhă
th m mao m ch x y ra

nh ng mô n măxaăh năv trí nhi m trùng [21]. H i

ch ngăđápă ng viêm h th ng có th x y ra

nh ng nguyên nhân không ph i

do nhi m trùng (ví d viêm tu c p,ăđ ng gi p ph i). Các lý thuy t g năđơyă
gi i thích kh iăđ ng và ti n tri n c a s c nhi m khu n là do m tăđi uăhoƠăđápă
ng viêm, bao g m có gi i phóng
ng (cascade) d n t i t năth

t và m t ki m soát m t chu i các ph n

ngămôătoƠnădi n [22].ă ápă ng này có th d n

t iăsuyăđaăph t ng, m t bi n ch ng có t l t vong cao.
nhă ngh aă v s c nhi m khu n ậ cácă đ nhă ngh aă v đápă ng viêm h
th ng, h i ch ng nhi m khu n và h i ch ng nhi m khu n n ng và s c nhi m
khu năđƣăđ
đƣăđ

c Hi p h i l ng ng c và h i s c Hoa k đ aăraăn mă1λλ1ăsauăđóă

c s aăđ iăvƠoăn mă2001ă và g năđơyănh tăn mă2012ăb i Hi p h i h i

s c M và Châu Âu. S s aăđ iănƠyăđ aăl iăỦăngh aăth căhƠnhăh năv khía
c nh huy tăđ ng c a s c nhi m khu n [23].
Nhi m khu n (infection) - nhi m khu n là s xâm nh p vi sinh v t vào
môăc ăth .
Nhi m khu n huy t (bacteremia) - s xu t hi n c a vi khu n s ng
trong máu.
H i ch ngăđápă ng viêm h th ng (SIRS) - h i ch ng lâm sàng do m t
đi uăhoƠăđápă ngăviêmădoăc nănguyênăkhôngănhi m khu n nh ăb nh t mi n,
b ng, ph u thu t, ch năth

ng,ăviêmătu , huy t kh i.

H i ch ng nhi m khu n (sepsis) - là h i ch ng lâm sàng do m tăđi u
hoà ph n ngăviêmădoăc nănguyênănhi m khu n.ă

căđ nhăngh aăkhiăcóăb ng

ch ng nhi m khu n cùng v i bi u hi n c a h i ch ng viêm h th ng.


7

H i ch ng nhi m khu n n ng (Severe sepsis) ậ là h i ch ng nhi m
khu n nh ngăcóăbi u hi n c a suy ch căn ngă tănh t m t t ng ho c acid lactic
máuă>ă 2ă mmol/l t.ăTrênălơmăsƠngăth

ng là t tăH ănh ngăcònăđápă ng v i

truy n d ch.
S c nhi m khu n
ơyălƠăch năđoánălơmăsƠngăđ

căđ nhăngh aălƠăt t HA do nhi m khu n gây

ra không th ph c h i k c khiăđƣătruy năđ d ch (30 ml/kg d ch tinh th ho c
d chă albumină t
th

ngă đ

ng)ă ho c n ngă đ lactate máu > 4 mmol/lít. Thông

ng trên lâm sàng, c n ph i s d ng thu c co m chăđ duy trì huy t áp.

Hình 1.2. M i quan h gi a các quá trình nhi m khu n [23]


8

B ng 1.1. Phân lo i cácăgiaiăđo n c a quá trình nhi m khu n [2]

H i ch ngă suyă đaă ph

t ng (MODS: multi organ dysfunction

syndrome) - suy ch căn ngăt ng ti n tri n không th duy trì n i môi mà không
có s can thi pă đi u tr [22]. H i ch ngă suyă đaă ph t ngă trongă SNKă đ

c

phân thành 2 lo i:
H i ch ng suy đa ph t ng tiên phát th

ng do m tătácănhơnăđƣăđ

c

xácăđ nh rõ d n t i suy t ng s m và có liên quan tr c ti p t i tác nhân.
H i ch ng suy đa t ng th phát th

ng không ph i do tác nhân tr c ti p

mà do ph n ng h u qu đápă ng c a v t ch (ví d ARDS trong viêm tu c p).
Không có tiêu chu năđ ng thu n hoàn toàn v tiêu chí ch năđoánă h i
ch ngăsuyăđaăt ng tuy nhiên s ti n tri n x uăđiăc a các ch s ch căn ng t ng
sau dùngăđ ch năđoánăvƠătiênăl

ng t vong t i ICU [24]:


9



T l PaO2/FiO2



S l



Bilirubin máu



Creatinin máu




ng ti u c u

i m Glasgow
T t HA

Trong s c nhi m khu n, h i ch ngăsuyă đaă t ng th phát ph n ánh s
m t ki m soát và ph n ng quá m c gi a b nh nhân (v t ch ) và nhi m
khu n (tác nhân). Thi u oxy t ch c c a toàn b cácăc ăquanăc ăth góp ph n
đ yă nhanhă suyă đaă t ngă vƠă lƠmă choă tiênă l

ng suyă đaă t ng trong s c nhi m

khu n có t l t vong r t cao.
1.1.3.

căđi m r i lo n huy tăđ ng trong s c nhi m khu n
S c nhi m khu năth

ng gây ra 4 r i lo n b nh lý chính [25]:

 Thi u h t th tích tu n hoàn
 Giãn m ch h th ng
 R i lo n phân b máu
 R i lo n ch căn ngăc ătim.ă
C ăch gây ra r i lo n huy tăđ ng.


10

Hình 1.3. C ch r i lo n huy t đ ng s c nhi m khu n (theo Cinel [10])

Theo nghiên c u c a Rangel-Frausto MS et al trên g n 4000 b nh nhân
nh p vi n, t l g p h i ch ngăđápă ng viêm h th ng (SIRS) 26%, h i ch ng
nhi m khu n 18%, và g p s c nhi m khu n là 4%. T l t vong t

ngă ng là

7% v i h i ch ngăđápă ng viêm h th ng, 16% v i h i ch ng nhi m khu n,
20% v i h i ch ng nhi m khu n n ng và 46% v i s c nhi m khu n [9].
V m t sinh lý b nh, s c b n ch t là s m t cân b ng gi a cung c p và
tiêu th oxy, d n t i thi u oxy t ch c. Bi u hi n cu i cùng là t t huy t áp
và gi mă t

i máu suy ch că n ngă t bào [26]. H i ch ng nhi m khu n là

đápă ng c ăth v i nhi m khu n, và s c nhi m khu n là h i ch ng nhi m
khu n có t t huy t áp và b tăth

ng v t

i máu t ch c.


11

Trong s c nhi m khu n, th tích d ch trong lòng m chăth
Ngoài ra giãn m ch nên x y ra hi năt

ng thi u h t,

ng gi m th tích tu n hoàn hi u d ng

(stressedăvolume)ăvƠăt ngăth tích tu n hoàn d tr (unstressed volume) t đóă
gây ra thi u d chăt

ngăđ i. Khác v i các lo i s c khác ch y u là do gi m

th tích tu n hoàn (s c gi m th tích) hay gi măcungăl

ng tim (s c tim ho c

s c t c ngh n), s c nhi m khu n là do r i lo n phân b dòng máu t i vi tu n
hoàn [27]. Thêm vào n a, có th có hi năt
t

ng c ch c ătim.ăThi u th tích

ngăđ i, c ch c ătim,ăr i lo n phân b máu d n t i gi m cung c p oxy cho

c ăth (DO2) h u qu là thi u oxy mô.
Các nghiên c u hi n nay cho th y y u t góp ph n vào suy ch căn ngăt
bƠoăvƠăsuyăđaăt ng chính là do t bào gi m ho c m t kh n ngăchi t tách và s
d ng oxy (t năth

ngăt bào do thi u oxy) [28].

1.1.3.1 Y u t giãn m ch
Trong s c nhi m khu n, các cytokine và các ch t chuy n hoá khác (các
prostagladins) gâyăt ngăNOăn i m ch (ch t trung gian chính gây giãn m ch và
t t huy tăáp).ăNOăgơyăraăthayăđ iăc ăch v n chuy n t bào và y u t n i bào d n
t i gi m n ngăđ calci trong t bào và h u qu gây giãn m chăc ngănh ăkhángătr

v i các thu c v n m ch [29].ăCóă3ăc ăch gơyăđ kháng v i thu c v n m ch:
Ho t hoá kênh kali nh y ATP b ng cách gi m n ngăđ ATP trong t bƠoăvƠăt ngă
n ngăđ ion H+ và lactate trong t bào; ho t hoá sinh t ng h păNOăgơyăt ngăn ng
đ NO, và gi m n ngăđ vasopressin tu n hoàn (ch t có tác d ng co m ch) [30].
Ho t hoá kênh K- TPăgơyăt ngăkh c c màng bào t

ngăgơyă c ch kh

c căvƠăcalciăđiăvƠoătrongăt bào, c ch co th t m ch.ăC ăch NO gây kháng
tr v i các thu c co m ch do ho tăhoáăkênhăkaliăgơyăt ngătáiăc c. Cùng v i s
ti n tri n c a s c nhi m khu n, n ngăđ vasopressin gi măđi và góp ph n vào
làm gi m ph n x co m ch.


12

1.1.3.2. R i lo n phân b dòng máu
M c dù s c nhi m khu năth

ng gây giãn m ch là chính (gi m s c c n

m ch h th ng),ănh ngăkhôngăph i t t c các m chămáuăđ u giãn. M t s ti u
đ ng m ch v n co th t, và tình hu ng này gây ra hi năt

ng r i lo n phân b

dòng máu [31].
Co th t m ch hay r i lo n phân b dòngă máuă đ

c cho là do nhi u

ch t trung gian viêm khác nhau (ví d TNF- ) và endothelin (m t y u t do
n i mô m ch máu gi i phóng gây co th t m ch).ăT
th b
th

nhă h

i máu t ch căc ngăcóă

ng vì t c m ch. Các b ch c uă đaă nhân có th g n b t bình

ng vào n i mô vì n iă đ c t và y u t trung gian gây viêm. Nh ng

b ch c u này và h ng c u ngh n m ch máu b i vì chúng b m t kh n ngă
bi n hình [32].
Trong s c nhi m khu n, n i mô b kích thích b i các y u t ti n viêm
nh ăTNFăvƠăinterleukină1ăvƠăn iăđ c t , gây ra ho t hoá chu iăđôngămáu,ăt o
ra nút t c m ch máu, và r i lo n phân b máu [33]. Chính r i lo n phân b
này góp ph n gây thi u oxy t ch c. Hi năt

ng thoái hoá (downregulation)

c a các y u t đôngămáuăc ng có th gây ra hi năt

ngăt ngăđông.ă

M t y u t quan tr ng trong chu iăđôngămáuănƠyălƠăproteinăCăho t hoá.
Có trên 85% các b nh nhân s c nhi m khu năcóăl
proteinăCăc ngăkèmătheoăt ngătiênăl

ng protein C gi m và gi m

ng t vong [32]. Protein C ho t hoá có

tác d ng ch ng viêm, ch ngăđôngămáu,ăt ngătiêuăs i huy t, c ch gi i phóng
ra các y u t trungăgianăgơyăviêmănh ăIL-1, IL-6 và y u t TNF- nh tácăđ ng
qua monocyte, h n ch dính b ch c u vào n i mô.
1.1.3.3
Tr

c ch c tim
c khi truy n d chă đ yă đ , b nh nhân s c nhi m khu n th

bi u hi năt ngăđ ng h c (t ngăcungăl
tuy huy t áp trung bình có th bìnhăth

ng có

ng tim và gi m s c c n m ch h th ng
ng ho c gi m). So sánh khi h i s c