TÌM HIỂU KIẾN THỨC VỀ SỰ TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ CỦA BỆNH NHÂN SUY THẬN MẠN Ở KHOA NỘI THẬN CỦA BỆNH VIỆN ĐA KHOA THÀNH PHỐ CẦN THƠ
Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (918.71 KB, 51 trang )
TRƯỜNG ĐẠI HỌC TÂY ĐÔ
KHOA DƯỢC ĐIỀU DƯỠNG
TIỂU LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC
CHUYÊN NGÀNH ĐIỀU DƯỠNG
MÃ SỐ: 51720501
TÌM HIỂU KIẾN THỨC VỀ SỰ TUÂN THỦ
ĐIỀU TRỊ CỦA BỆNH NHÂN SUY THẬN MẠN
Ở KHOA NỘI THẬN CỦA BỆNH VIỆN
ĐA KHOA THÀNH PHỐ CẦN THƠ NĂM 2017
Cán bộ hướng dẫn
Sinh viên thực hiện
Ths.NGUYỄN THỊ HỒNG NGUYÊN
DƯƠNG THỊ ÁNH NGUYỆT
MSSV: 13D720501029
LỚP: ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG 8
Cần Thơ, năm 2017
TRƯỜNG ĐẠI HỌC TÂY ĐÔ
KHOA DƯỢC ĐIỀU DƯỠNG
TIỂU LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC
CHUYÊN NGÀNH ĐIỀU DƯỠNG
MÃ SỐ: 51720501
TÌM HIỂU KIẾN THỨC VỀ SỰ TUÂN THỦ
ĐIỀU TRỊ CỦA BỆNH NHÂN SUY THẬN MẠN
Ở KHOA NỘI THẬN CỦA BỆNH VIỆN
ĐA KHOA THÀNH PHỐ CẦN THƠ NĂM 2017
Cán bộ hướng dẫn:
Sinh viên thực hiện:
Ths.NGUYỄN THỊ HỒNG NGUYÊN
DƯƠNG THỊ ÁNH NGUYỆT
MSSV: 13D720501029
LỚP: ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG 8
Cần Thơ, năm 2017
LỜI CẢM ƠN
Để hoàn thành tiểu luận này, tôi chân thành cảm ơn các Thầy Cô đã tận tình
hướng dẫn, giảng dạy trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và rèn luyện ở
Trường Đại học Tây Đô.
Xin chân thành cảm ơn cô Nguyễn Thị Hồng Nguyên đã tận tình, chu đáo hướng
dẫn thực hiện tiểu luận này.
Với lòng biết ơn sâu sắc nhất tôi gửi đến Khoa Dược - Điều Dưỡng, Bệnh viện
Đa khoa Thành phố Cần Thơ và khoa Nội Thận- Lọc máu đã tạo điều kiện thuận
lợi trong quá trình lấy mẫu nghiên cứu.
Mặc dù đã cố gắng rất nhiều để thực hiện đề tài một cách hoàn chỉnh nhất. Song
do buổi đầu làm quen với nghiên cứu khoa học, tiếp cận với thực tế cũng như hạn
chế kiến thức và kinh nghiệm nên không thể tránh khỏi những thiếu sót nhất định
mà bản thân chưa thấy được. Tôi rất mong được sự góp ý của quý Thầy Cô để bài
tiểu luận được hoàn chỉnh hơn.
Ký tên
Dương Thị Ánh Nguyệt
i
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng em. Các số liệu và kết quả thu
được trong tiểu luận là hoàn toàn trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ
công trình nghiên cứu nào khác.
Cần Thơ, ngày tháng năm
Ký tên
Dương Thị Ánh Nguyệt
ii
TÓM TẮT
Đặt vấn đề: Bệnh suy thận mạn (STM) được coi là vấn đề sức khỏe có tính toàn cầu,
thường ảnh hưởng nhiều đến kinh tế và xã hội. Bệnh thận mạn tính không thể điều trị khỏi
hoàn toàn nhưng nếu điều trị tốt thì có thể hạn chế các biến chứng và kéo dài thời gian
sống.Trong công tác khám chữa bệnh hàng ngày các thầy thuốc thường ít chú trọng đến
việc giáo dục bệnh nhân mà thường chú trọng đến việc kê đơn và kết quả điều trị. Nếu
bệnh nhân không tuân thủ việc điều trị của bác sĩ sẽ góp phần làm gia tăng xuất hiện các
biến chứng, làm gia tăng chi phí điều trị và tỉ lệ tử vong cao. Do vậy, chúng tôi tiến hành
nghiên cứu đề tài “Tìm hiểu kiến thức về sự tuân thủ điều trị của bệnh nhân suy thận mạn
ở khoa Nội - Thận của Bệnh việnĐa khoa Thành phố Cần Thơ năm 2017” nhằm mục tiêu:
Xác định tỷ lệ bệnh nhân có kiến thức đúng về việc tuân thủ điều trị.
Mục tiêu: Xác định tỷ lệ bệnh nhân có kiến thức đúng về việc tuân thủ điều trị.
Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang và chọn mẫu thuận tiện.
Kết quả nghiên cứu: 16% bệnh nhân từng nghe về bệnh STM, 82% biết tăng huyết áp
là nguyên nhân gây STM, 20% biết là đái tháo đường, 94% biết khi bị STM phải điều trị
liên tục, 48% biết mình đang được điều trị theo phương pháp nào, 96% biết chế độ ăn rất
quan trọng, 98% biết hạn chế muối, 88% biết hạn chế nước, 34% biết nên bổ sung sắt,
20% biết bổ sung vitamin A, 18% canxi, 10% vitamin D, 86% tuân thủ hạn chế rượu bia,
thuốc hút lá và các chất kích thích, 78% hạn chế mỡ, 28% tuân thủ ăn giàu năng lượng, đủ
vitamin và đủ yếu tố vi lượng. 98% uống thuốc đúng giờ, 100% cho rằng uống thuốc
đúng giờ rất quan trọng. 100% cho rằng tuân thủ điều trị rất quan trọng. 64% bệnh nhân
luôn đi chạy thận đúng giờ, 92% tuân thủ không sử dụng bia, rượu, cà phê, hút thuốc lá,
38% thường xuyên chú ý đến thực đơn hàng ngày, 70% thường xuyên chú ý đến vệ sinh
và bảo vệ da hàng ngày, 40% bệnh nhân biết tập luyện thể dục nhẹ nhàng tốt cho bệnh.
Kết luận: Đa số bệnh nhân có kiến thức đúng về tuân thủ điều trị
Kiến nghị: Điều dưỡng phải phối hợp với bác sỹ tư vấn cho bệnh nhân STM hiểu được
bệnh của mình và tuân thủ điều trị bệnh. Thường xuyên bồi dưỡng và đào tạo lại cho nhân
viên y tế kiến thức và công tác phòng ngừa bệnh STM.
iii
MỤC LỤC
Trang
CHƯƠNG 1.MỞ ĐẦU ....................................................................................................... 1
CHƯƠNG 2. TỔNG QUAN TÀI LIỆU ........................................................................... 2
2.1. TỔNG QUAN VỀ SUY THẬN MẠN. ...........................................................................................2
2.2. VẤN ĐỀ DINH DƯỠNG CỦA BỆNH NHÂN SUY THẬN MẠN..............................................6
2.3. TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU NƯỚC NGOÀI VÀ TRONG NƯỚC. ........................................10
CHƯƠNG 3: PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ........................................................... 12
3.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU. .......................................................................................................12
3.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU. .................................................................................................12
3.3. ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU. ............................................................................................18
CHƯƠNG 4: KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN ..................................................................... 19
4.1. KẾT QUẢ. .................................................................................................................. 19
CHƯƠNG 5: KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ .................................................................. 35
5.1. KẾT LUẬN. .....................................................................................................................................35
5.2. KIẾN NGHỊ. ....................................................................................................................................36
TÀI LIỆU THAM KHẢO ............................................................................................... 37
PHỤ LỤC .......................................................................................................................... 40
iv
DANH SÁCH BẢNG
Trang
Bảng 2.1: Chiến lược điều trị bệnh thận mạn theo giai đọan của BTM............................... 5
Bảng 2.2. Nhu cầu protein theo giai đoạn suy thận.............................................................. 8
Bảng 4.1. Phân bố theo tuổi ............................................................................................... 19
Bảng 4.2. Phân bố theo giới ............................................................................................... 19
Bảng 4.3. Phân bố theo nghề nghiệp. ................................................................................. 20
Bảng 4.4. Phân bố mức độ suy thận mạn ........................................................................... 21
Bảng 4.5. Phân bố chất lượng cuộc sống. .......................................................................... 21
Bảng 4.6. Kiến thức về bệnh. ............................................................................................ 22
Bảng 4.7. Nguồn cung cấp thông tin. ................................................................................. 22
Bảng 4.8. Kiến thức về điều trị .......................................................................................... 23
Bảng 4.9. Kiến thức về dinh dưỡng.................................................................................... 24
Bảng 4.10. Tuân thủ nguyên tắc về chế độ dinh dưỡng. .................................................... 24
Bảng 4.11. Tuân thủ về chăm sóc giảm phù ...................................................................... 25
Bảng 4.12. Tuân thủ về uống thuốc và điều trị .................................................................. 25
Bảng 4.13. Tuân thủ về phòng ngừa .................................................................................. 26
v
DANH SÁCH HÌNH
Trang
Hình 4.1. Phân bố trình độ học vấn. ................................................................................... 19
Hình 4.2. Tình trạng kinh tế ............................................................................................... 20
vi
DANH MỤC VIẾT TẮT
STM: Suy thận mạn
MLCT:
Mức lọc cầu thận
KDOQI: Kidney Disease Outcomes Quality Iritiative
KDIGO:Kidney Disease Improving Global Outcomes
vii
CHƯƠNG 1.MỞ ĐẦU
Bệnh suy thận mạn (STM) được coi là vấn đề sức khỏe có tính toàn cầu, thường ảnh
hưởng nhiều đến kinh tế và xã hội. Tỷ lệ suy mòn ở bệnh nhân STM chưa điều trị thay thế
thận là 20,3% và tỷ lệ này gia tăng theo giai đoạn của STM [19]. Hiện tại chưa có thống
kê một cách đầy đủ, tuy nhiên, số bệnh nhân bệnh thận mạn nhập viện hàng năm tăng
cao, chủ yếu là bệnh thận mạn giai đoạn cuối với các biến chứng của nó, theo nghiên cứu
của Nguyễn Văn Tuấn và Nguyễn Cảnh Phú trên 1.920 đối tượng trong tỉnh Nghệ An, tỷ
lệ mắc STM 1,042%, 35,00% bị mắc bệnh STM mà không biết mình mắc bệnh trước
đó[24].
Suy thận là sự giảm mức lọc cầu thận dưới mức bình thường. Suy thận được gọi là mạn
tính khi mức lọc cầu thận giảm thường xuyên, cố định có liên quan đến sự giảm về số
lượng nephron chức năng [17]. Nguyên nhân gây STM xuất phát từ thận hoặc do hậu quả
của các bệnh lý mạn tính khác như: viêm cầu thận mạn tính chiếm 73,75%,viêm thận bể
thận mạn chiếm 15%, và đái tháo đường type 2, thận đa nang, gút mạn tính chiếm 11,25%
[15]. Để điều trị và phòng ngừa bệnh suy thận, ngoài vấn đề thăm khám sớm nhằm phát
hiện tổn thương tại thận thì việc kiểm soát những bệnh nguy cơ có vai trò rất quan trọng.
Nếu bị suy thận ở giai đoạn nặng, ngoài vấn đề dùng thuốc, bệnh nhân cần phối hợp các
phương pháp điều trị thay thế như lọc máu ngoài thận hay ghép thận.Bệnh thận mạn tính
không thể điều trị khỏi hoàn toàn nhưng nếu điều trị tốt thì có thể hạn chế các biến chứng
và kéo dài thời gian sống. Khi bệnh nhân đã được chuẩn đoán suy thận mạn thì có chế độ
thế (khi mức lọc cầu thận < 15ml/phút). Theo KDOQI 2002 chiến lược chung điều trị
bệnh thận mạn được phân theo giai đoạn của phân độ bệnh thận mạn. [16]
Trong công tác khám chữa bệnh hàng ngày các thầy thuốc thường ít chú trọng đến việc
giáo dục bệnh nhân mà thường chú trọng đến việc kê đơn và kết quả điều trị. Trong thực
tế lâm sàng, hiệu quả điều trị phụ thuộc rất nhiều vào bệnh nhân có những nhận thức, thực
hành và hợp tác điều trị hay không. Nếu bệnh nhân không tuân thủ việc điều trị của bác sĩ
sẽ góp phần làm gia tăng xuất hiện các biến chứng, làm gia tăng chi phí điều trị và tỉ lệ tử
vong cao. Do vậy, chính vì những lý do cấp thiết trên, với mong muốn cải thiện được sự
hợp tác của bệnh nhân với bác sĩ trong quá trình điều trị chúng tôi tiến hành nghiên cứu
đề tài: “Tìm hiểu kiến thức về sự tuân thủ điều trị của bệnh nhân suy thận mạn ở khoa Nội
- Thận của Bệnh việnĐa khoa Thành phố Cần Thơ năm 2017” nhằm mục tiêu:
- Xác định tỷ lệ bệnh nhân có kiến thức đúng về việc tuân thủ điều trị.
1
CHƯƠNG 2. TỔNG QUAN TÀI LIỆU
2.1. TỔNG QUAN VỀ SUY THẬN MẠN.
2.1.1. Định nghĩa.
Suy thận mạn (STM) là hội chứng lâm sang và sinh hóa tiến triển qua nhiều năm tháng,
thận không còn đủ khả năng duy trì tốt sự cân bằng của nội môi và dẫn đến hàng loạt
những biến loạn về sinh hóa và lâm sang của các cơ quan trong cơ thể. Đặc trưng của
STM là:
- Có tiền sử bệnh thận hoặc tiết niệu kéo dài.
- Mức lọc cầu thận giảm dần và không hồi phục.
- Nitơ phi protein máu tăng một cách từ từ, biểu hiện chủ yếu bằng tăng nồng độ urê,
creatinin… và acid uric trong huyết thanh.
- Hậu quả cuối cùng được biểu hiện bằng hội chứng urê máu cao và đòi hỏi phải điều trị
bằng các phương pháp thay thế thận như lọc máu bằng máy thận nhân tạo, lọc màng
bụng, hoặc ghép thận. [12]
2.1.2. Dịch tể học suy thận mạn.
Bệnh thận mạn tính (Chronic Kidney Disease) và bệnh thận giai đoạn cuối (End –Stage
–Renal –Disease –ESRD) là vấn đề sức khỏe có tính toàn cầu. Đây là một tình trạng bệnh
lý có tầng suất tăng nhanh và đòi hỏi chi phí điều trị khổng lồ. Các nhà khoa học Mỹ đã
dự báo số người mắc bệnh STM phải điều trị lọc máu và ghép thận sẽ tăng lên từ 453.000
vào năm 2003 lên đến 651.000 vào năm 2010.[7]
Bệnh thận mạn tính giai đoạn cuối chỉ là phần nổi của tảng bang chìm trong số bệnh
nhân mắc bệnh thận mạn tính. Theo nghiên cứu NHANES –III của Mỹ công bố năm 2007
thì tỷ lệ bệnh nhân mắc bệnh thận mạn là 13%. Cũng theo nghiên cứu này, cứ mỗi bệnh
nhân bị mắc bệnh thận mạn ở giai đoạn cuối cần điều trị thay thế thận suy thì sẽ có tương
ứng với ngoài cộng đồng có khoảng 100 người đang bị bệnh thận mạn ở các giai đoạn
khác nhau.[7]
Theo nghiên cứu của Hồ Viết Hiếu ở trẻ em suy thận tại bệnh viện Trung Ương Huế,
tần suất suy thận chung trong phòng thận –tiết niệu là 0,96%, trong đó suy thận cấp chiếm
0,77%, còn suy thận mạn chiếm 0,19%.[3]
2.1.3. Nguyên nhân suy thận mạn
Sau khi chuẩn đoán xác định suy thận mạn, cần chuẩn đoán nguyên nhân. Chuẩn đoán
nguyên nhân cần vào hỏi kỹ tiền sử, tiến triển trong quá khứ và khám lâm sang toàn diện,
kể cả thăm trực tràng, soi đáy mắt, xét nghiệm sinh hóa, huyết học, X quang, siêu âm
thuộc vào diễn biến lâm sang. Nhiều trường hợp chuẩn đoán nguyên nhân rất dể dàng vì
2
bệnh lý điển hình, xét nghiệm chính xác. Thuyết phục như viêm cầu thận mạn tính, bệnh
thận có nguồn gốc mạch máu, bệnh thận di truyền. Tuy nhiên có một số trường hợp
không tìm thấy nguyên nhân [17].
Tỷ lệ nguyên nhân gây suy thận mạn giai đoạn cuối khác nhau tùy các nước. Tại các
nước phát triển, đái tháo đường vẫn chiếm phần lớn, trong đó tại các nước đang phát
triển, nguyên nhân hàng đầu vẫn là viêm cầu thận mạn (30% - 45%). Một khi thận đã teo
nhỏ, MLCT dưới 20- 30 ml/ph/1,73m2, việc chuẩn đoán nguyên nhân ít có hiệu quả trong
điều trị nguyên nhân tuy nhiên việc tìm nguyên nhân ở suy thận mạn giai đoạn cuối vẫn
có giá trị nhằm tiên lượng bệnh thận và giúp chọn phương thức điều trị thay thế thận
suy.[8]
Suy thận mạn thường do các nhóm nguyên nhân chính sau đây:
2.1.3.1. Bệnh cầu thận mạn.
- Bệnh cầu thận nguyên phát có kèm hội chứng thận hư hoặc không.
- Bệnh cầu thận thứ phát: lupus, đái tháo đường, Schonlein Henoch có tổn thương
thận…[8]
2.1.3.2. Bệnh ống kẽ thận mạn tính.
- Viêm thận bể thận mạn do nhiễm khuẩn tiết niệu mạn tính có nguyên nhân thuận lợi
hoặc không ( như do sỏi, dị dạng đường niệu,…)
- Viêm thận kẽ do dùng thuốc giảm đau lâu dài như phenylutazon, hoặc do tăng acid uric
máu…[8]
-
2.1.3.3. Bệnh mạch thận.
Huyết học vi mạch thận.
Tắc tĩnh mạch thận.
Hẹp động mạch thận.
Viêm nút quanh động mạch.
Viêm mạch dị ứng.
Bệnh u hạt Wegener.[8]
2.1.3.4. Bệnh thận bẩm sinh di truyền.
Bệnh thận loại này có thể bao gồm: thận đa nang, thận nhiều nang đơn, hội chứng
Alport…(viêm cầu thận có điếc), bệnh thận chuyển hóa (cystino, oxalo).[8]
2.1.3.5. Không rõ nguyên nhân.[12]
2.1.3.6. Bệnh hệ thống, bệnh chuyển hóa.
- Bệnh đái tháo đường.
- Bệnh lý tạo keo: Lupus.
3
Hiện nay ở các nước phát triển, nguyên nhan chính gây suy thận mạn là bệnh lý về
chuyển hóa và bệnh lý mạch máu thận, nhưng ở các nước đang phát triển nhóm nguyên
nhân do vi trùng lại chiếm tỷ lệ khá cao.[4]
2.1.4. Biểu hiện lâm sàng của suy thận mạn.
Tùy theo từng nguyên nhân gậy suy thận mạn mà biểu hiện lâm sàng có thể khác nhau,
tuy nhiên khi suy thận đã ở giai đoạn nặng thid bệnh nhân thường có các biểu hiện lâm
sàng của hội chứng urê máu cao.
2.1.4.1. Phù.
Tùy thuộc vào nguyên nhân gây suy thận mạn mà bệnh nhân có thể phù nhiều, phù ít
hoặc không phù. Suy thận mạn trong viểm bể thận thường không phù trong giai đoạn đầu,
chỉ có phù trong giai đoạn cuối do có kèm tăng huyết áp, suy tim, suy dinh dưỡng. Trong
khi suy thận trong viêm cầu thận mạn thường có phù (trừ giai đoạn đái nhiều). Bất kỳ
nguyên nhân nào, khi suy thận giai đoạn cuối phù là triệu chứng hằng định.
2.1.4.2. Thiếu máu.
Thường gặp, nặng nhẹ tùy theo giai đoạn. Suy thận mạn càng nặng thiếu máu càng
tăng. Đây là triệu chứng quan trọng để phân biệt với suy thận cấp. Thiếu máu đa số là
nhượt sắc hoặc đẳng sắc, hình thể kích thước hồng cầu bình thường, có khi có hồng cầu to
nhỏ không đều. Nhiều bệnh nhân đi khám vì thiếu máu mới phát hiện suy thận mạn. [8]
Theo nghiên cứu trên 104 bệnh nhân được chuẩn đoán là suy thận mạn thì tỷ lệ thiếu
máu là 80,77%, thiếu máu nhẹ chiếm 57,69%, thiếu máu trung bình chiếm 23,08%. [11]
Theo nghiên cứu của tỉ lệ thiếu máu ở nhóm ĐTBT là 100%, nhóm LMCK là 84,85%.
[14].
2.1.4.3. Tăng huyết áp.
Huyết áp tăng do tế bào cận cầu thận tiết ra renin gây co mạch tăng huyết áp[10]
Tăng huyết áp rất thường gặp, khoảng 80% bệnh nhân suy thận mạn có tăng huyết áp.
Một số trường hợp có những đợt tăng huyết áp ác tính làm chức năng thận suy sụp nhanh
chóng dẫn đến tử vong.[4]
2.1.4.4. Suy tim.
Khi xuất hiện thì đã muộn vì thường do giữ muối giữ nước, do tăng huyết áp lâu ngày
của quá trình suy thận mạn.[12]
2.1.4.5. Xuất huyết.
Chảy máu mũi, chảy máu chân rang, chảy máu dưới da là thường gặp. Có trường hợp
tiểu cầu giảm rất khó cầm máu. Xuất huyết tiêu hóa nếu có sẽ rất nặng. Urê máu sẽ tăng
nhanh.[12
4
2.1.4.6. Ngứa.
Là biểu hiện ngoài da thường gặp, do lắng đọng calci trong da. Đây là triệu chứng của
cận giáp trạng thứ phát.[12]
2.1.4.7. Chuột rút.
Thường xuất hiện ban đêm có thể là do giảm natri và calci máu.[12]
2.1.4.8. Viêm thần kinh ngoại vi.
Tốc độ dẫn truyền thần kinh giảm (dưới 40m/giây), bệnh nhân có cảm giác rát bỏng ở
chân, kiến bò, các triệu chứng này là khó điều trị kể cả lọc máu ngoài thận.[12]
2.1.5. Điều trị bệnh thận mạn.
2.1.5.1. Mục tiêu điều trị bệnh thận mạn.
- Điều trị bệnh thận căn nguyên.
- Điều trị nguyên nhân gây giảm GFR cấp tính có thể hồi phục được
- Điều trị làm chậm tiến triển của bệnh thận mạn
- Điều trị các biến chứng tim mạch, và các yếu tố nguy cơ tim mạch
- Chuẩn bị điều trị thay thế thận khi thận suy nặng.
2.1.5.2. Nguyên tắc điều trị bệnh thận mạn.
Theo KDOQI 2002, chiến lược chung điều trị bệnh thận mạn được phân theo giai đọan
của phân độ bệnh thận mạn.
Bảng 2.1: Chiến lược điều trị bệnh thận mạn theo giai đọan của BTM.[16]
Mức lọc cầu thận
(ml/ph/1,73)
Việc cần làm (*)
1
≥ 90
Chẩn đoán và điều trị bệnh căn nguyên, giới hạn
yếu tố nguy cơ gây suy thận cấp, làm chậm tiến
triển bệnh thận, điều trị yếu tố nguy cơ tim mạch
2
60-89
Ước đoán tốc độ tiến triển bệnh thận
3
30-59
Đánh giá và điều trị biến chứng
4
15-29
Chuẩn bị điều trị thay thế thận
5
≤15
Giai đoạn
Điều trị thay thế thận nếu co hội chứng urê huyết
(*) giai đoạn sau tiếp tục việc của giai đoạn trước
2.1.5.3. Điều trị bệnh thận căn nguyên.
Giữ vai trò quan trọng nhất trong bảo vệ thận và làm chậm tiến triển bệnh thận. Khi
thận đã suy nặng (giai đoạn 4, 5), do việc chẩn đoán bệnh căn nguyên trở nên khó khăn,
và việc điều trị trở nên kém hiệu quả, nên cân nhắc giữa lợi ích và tác hại của thuốc điều
trị căn nguyên ở nhóm người bệnh này.
5
2.1.5.4.Điều trị làm chậm tiến triển của bệnh thận mạn đến giai đoạn cuối.
Các biện pháp bảo vệ thận tối ưu.[16]
- Giảmprotein niệu, tiểu albumin.
- Kiểm soát huyết áp.
- Ăn nhạt.
- Giảm protein trong khẩu phần.
- Kiểm soát đường huyết.
- Thay đổi lối sống.
- Điều trị thiếu máu.
- Kiểm soát rối loạn lipid máu.
- Dùng thuốc ức chế men chuyển hoặc ức chế thụ thể angiotensin II.
2.1.6. Dự phòng.
Do bệnh thận mạn thường tiến triển âm thầm, không triệu chứng đến giai đoạn cuối,
nên mục tiêu quan trọng là phát hiện bệnh sớm ở 3 đối tượng nguy cơ cao là người bệnh
đái tháo đường, tăng huyết áp, và gia đình có người bệnh thận. Các đối tượng này cần
được làm xét nghiệm tầm soát định kỳ hằng năm và tích cực điều trị sớm tránh bệnh thận
tiến triển đến giai đoạn cuối.[16]
2.2. VẤN ĐỀ DINH DƯỠNG CỦA BỆNH NHÂN SUY THẬN MẠN.
2.2.1. Chế độ ăn trong suy thận mạn tính.
Suy thận mạn tính có hội chứng lâm sàng, thể dịch của sựu suy giảm chức năng ngoại
tiết và nội tiếc của thận xảy ra từ từ, ngày càng nặng và không hồi phục. Vì thế nó diễn
biến từ giai đoạn nhẹ đến giai đoạn cuối với các triệu chứng rầm rộ của hội chứng urê
máu cao.
Sự điều trị những rối loạn chuyển hóa protid trong STM tính từ lâu dựa vào dinh
dưỡng, ăn uống. Lúc đầu người ta áp dụng chế độ ăn kiêng đạm hoàn toàn và thấy người
bệnh chóng suy kiệt, thiểu dưỡng. Về sau, trên thực nghiệm và lâm sàng nhiều công trình
xác nhận, nếu khi đã suy thận, chế độ ăn quá nhiều protein sẽ phát triển sơ hóa cầu thận
làm bệnh nặng lên, ngược lại chế độ ăn ít protein làm chậm tiến triển của bệnh. Khẩu
phần protein hạn chế này không được vượt quá khả năng bài tiết urê của thận, vào khoảng
gấp 3 lần urê niệu 24 giờ, gồm 2/3 là protid động vật để cung cấp những acid amin thiết
yếu.
Tùy theo mức độ suy thận và kèm theo các triệu chứng phù, tăng huyết áp, giảm
MLCT hoặc đang áp dụng lọc màng bụng hay chạy thận nhân tạo chu kỳ để tạo chế độ ăn
gia giảm.
6
Nguyên tắc:
- Đủ hoặc giàu năng lượng
- Đủ glucid
- Giảm protid
- Bình lipid
- Đủ hoặc nhiều nước
- Bình hoặc giảm natri.[18]
2.2.2. Các nguyên tắc của chế độ ăn điều trị suy thận mạn.
Chế độ ăn điều trị suy thận mạn nhằm hạn chế tăng urê máu và làm chậm bước tiến của
quá trình suy thận mạn, hạn chế tối đa được các biến chứng.
Chế độ ăn này được chế biến tùy theo từng bệnh nhân, từng giai đoạn của suy thận mạn
và các triệu chứng kèm theo. Có nguyên tắc mà cho đến nay vẫn được các nhà thận học
và nhà dinh dưỡng lâm sàng thừa nhận là có hiệu quả, các nguyên tắc đó là:
- Ít protein, dùng protein quý, có giá trị sinh học cao, nghĩa là đủ acid amin cơ bản thiết
yếu và tỉ lệ hấp thu cao.
- Giàu năng lượng, đảm bảo đủ nhu cầu dinh dưỡng và hạn chế quá trình giáng hóa
protein trong cơ thể.
- Đủ vitamin , yếu tố vi lượng, yếu tố chống thiếu máu.
- Đảm bảo cân bằng muối, nước, ít toan, đủ calci và ít phosphat.
-
2.2.3. Tác dụng và hiệu quả của chế độ ăn trong suy thận mạn.
Chế độ ăn ít protein có tác dụng:
Làm giảm nhẹ hội chứng urê máu cao.
Làm chậm quá trình bước tiến của quá trình suy thận mạn.
Kéo dài thời gian điều trị bảo tồn.
Nâng cao chất lượng cuộc sống, hạn chế biến chứng.
Giảm quá trình xơ hóa cầu thận.
Giảm gánh nặng đào thải acid uric, urê,… cho thận. [13]
Chế độ ăn giàu năng lượng, đủ vitamin , đủ yếu tố vi lượng có tác dụng cung cấp năng
lượng đảm bảo cho hoạt động sống, hoạt động duy trì cơ thể bệnh, tham gia bù trừ thiếu
hụt dinh dưỡng do chế độ ăn khắc khe protein, ngăn ngừa bệnh nặng thêm do thiếu hụt
vitamin và vi lượng.
Chế độ cân bằng muối nước:
- Góp phần tích cực trong hạn chế phù, tăng huyết áp, suy tim.
7
- Giảm nguy cơ tăng thẩm thấu máu, chống toan máu. Phòng tránh tình trạng cô đặc máu
do thiếu nước.
Chế độ ăn đủ calci, ít phosphate giúp phòng ngừa hoặc làm chậm hơn tiến trình loạn
dưỡng xương ngay từ giai đoạn đầu của suy thận mạn.
Bổ sung yếu tố chống thiếu máu như: sắt, vitamin B12, B6, acid folic, khắc phục tình
trạng thiếu máu mạn, hạn chế hậu quả của thiếu máu.
Chế độ giảm sử dụng thức ăn chứa nhiều kali có ý nghĩa quan trọng trong việc hạn chế
tăng kali máu, góp phần làm giảm tỷ lệ tử vong do biến chứng tăng kali máu gây ra.
Chế độ ăn hạn chế mỡ thừa có tác dụng phòng ngừa xơ vữa động mạch, hỗ trợ tích cực
trong phòng chống biến chứng nhồi máu cơ tim, nhồi máu não.
Hạn chế uống rượu bia, hút thuốc lá, cà phê và các chất kích thích khác cũng góp phần
cải thiện đáng kể tình trạng tăng huyết áp, phù, suy tim,…
2.2.4. Cấu tạo của chế độ dinh dưỡng điều trị suy thận mạn.
2.2.4.1. Ít protein (giảm đạm)
Hạn chế ăn nhiều đạm, dùng những loại đạm quý, có giá trị sinh học cao, có đủ các
acid amin cơ bản thiết yếu.
Lượng protein tối thiểu cần và không nên vượt quá phụ thuộc độ suy thận được ước
tính như sau:
Bảng 2.2. Nhu cầu protein theo giai đoạn suy thận của Nguyễn Văn Xang. [12]
Độ suy thận
MLCT (ml/p)
Creatinin (mg/dl)
Lượng protein
(g/kg/ngày)
Độ I
60-41
1,5
0,8
Độ II
40-21
1,5-3,4
0,6
Độ IIIa
20-11
3,5-5,9
0,5
Độ IIIb
10-5
6-10
0,4
Độ IV
<5
>10
0,4
Bình thường
120
0,8-1,2
1
2.2.4.2. Giàu năng lượng.
Năng lượng phải đạt 35-40 cal/kg/ngày.
Bổ xung các acid amin (ketosteril hay các dung dịch nephrosteril, kidmin).
Thức ăn cung cấp năng lượng (calo) nên sử dụng như sau: tăng chất bột ít protein, chủ
yếu là các loại khoai như khoai tây, khoai lang, khoai sọ, sắn, bột sắn, miến dong.
Chất béo (dầu, mỡ,bơ) chiếm 15-25% năng lượng khẩu phần ăn
8
2.2.4.3. Đủ vitamin, yếu tố chống thiếu máu.
Sắt, vitamin B12, vitamin B9, vitamin B6 là phức hợp chống thiếu máu cần bổ sung cho
bữa ăn.
Rau nên dùng loại ít đạm, ít chua như cải các loại, dưa chuột, bầu, bí, su hào,… không
ăn nhiều rau dền, na, đu đủ, chuối chin, mít chin, quýt ngọt, mía ăn tốt.
2.2.4.4. Đảm bảo cân bằng nước, muối ít toan, đủ calci, ít phosphat.
Ăn nhạt khi có phù, tăng huyết áp, suy tim. Trong trường hợp nào thì cũng không nên
ăn mặn. hạn chế muối ở mức 2-4 g mỗi ngày. Giảm thức ăn giàu phosphate như gan, thận,
trứng. tăng thức ăn nhiều calci như tôm, cá sụn.
Nước uống vừa đủ, ngang lượng đái ra, ít hơn nếu có phù, nhiều hơn nếu mất
nước.[12]
2.2.4.5. Một số chế độ và thói quen ăn uống khác.
Hạn chế trái cây có nhiều kali như hồng xiêm, chuối tiêu, các loại rau dạng củ có nhiều
kali như: su hào, củ cải, củ dền, rau dền,…
Giảm mỡ: ăn nhiều mỡ sẽ làm tăng cholesterol, tăng nguy ngơ xơ vữa động mạch dẫn
đến tăng huyết áp.
Giảm muối: giảm muối cũng được chứng minh làm giảm huyết áp trên bệnh nhân suy
thận mạn.
Kiêng sử dụng rượu bia: dùng rượu bia thường sẽ gây tăng huyết áp và góp phần làm
tăng tỷ lệ tăng huyết áp trong các cộng đồng uống nhiều rượu. giảm ướng rượu từ 1-4
tuần sẽ làm giảm huyết áp. Giảm rượu và giảm cân có tác dụng làm hạ huyết áp và sau đó
là giảm nguy cơ tim mạch. Nếu dùng nhiều rượu sẽ tăng nguy cơ tai biến mạch máu não
trên cơ địa tăng huyết áp.
Tránh ăn ngay sau khi uống thuốc vì sẽ làm cảm giác ngon miệng
Vệ sinh răng miệng tạo môi trường thoải mái, sạch sẽ, thoáng mát, giúp ăn uống được
nhiều hơn.
2.2.5. Chế biến khẩu phần ăn trong điều trị suy thận mạn.
Đối với người bình thường, việc chế biến món ăn hợp khẩu vị, đẹp mắt, góp phần làm
người ăn được nhiều hơn. Đây là một đòi hỏi chính đáng, trong khi đó bệnh nhân suy thận
mạn phải tuân thủ một chế độ ăn nghiêm ngặt, thường có cảm giác chán ăn, có khi buông
nôn nếu urê máu cao. Thực đơn phải theo đuổi lâu dài, không phải chỉ ăn vài ngày hoặc
một hai tuần mà là hàng năm. Phải theo đúng nguyên tắc càng ngày bệnh càng tiến triển
thì việc tiết chế dinh dưỡng ngày càng chặt chẽ về mặt số lượng và chất lượng. do đó việc
9
tạo cảm giác ngon miệng cho bệnh nhân suy thận mạn là một kỳ công. Cần chế biến hợp
khẩu vị, thay đổi món ăn trong ngày và trong tuần.[20].
2.3. TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU NƯỚC NGOÀI VÀ TRONG NƯỚC.
2.3.1. Trên thế giới.
Hiện nay trên thế giới có khoảng 1,5 triệu người STM giai đôạn cuối đang được điều
trị thay thế thận (thận nhân tạo, lọc màng bụng và ghép thận) là số lượng người này ước
đoán sẽ tăng gấp đôi vào năm 2020. STM, đặc biệt là giai đoạn phải điều trị thay thế, thực
sự là một gánh nặng bệnh tật của xã hội. Trên thực tế, 80% bệnh nhân được điều trị thay
thế thận đang sống tại các nước đã phát triển. Tại các nước đang phát triển chỉ 10 -20%
bệnh nhân STM giai đoạn cuối được điều trị thay thế thận và thậm chí không có điều trị
thay thế thận, và hậu quả cuối cùng của việc không được điều trị này là tử vong do các
biến chứng cả suy thận nặng.[7]
Khảo sát toàn cầu vềSTM tại Hoa Kỳ, bệnh nhân điều trị suy thận mạn giai đoạn cuối
đã tăng lên đều đặng trong 2 thập kỷ qua. Trong năm 2005, 485.000 cá nhân ở Hoa Kỳ đã
được điều trị cho bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối với tỷ lệ tử vong là 167/1000
bệnh nhân/ năm và chi phí vượt quá 20 tỷ đô la. Ước tính hiện tại cho thấy có khoảng 26
triệu người Mỹ bị suy thận mạn. Dữ liệu ngoại suy đựa trên các cuộc điều tra khám sức
khỏe và dinh dưỡng quốc gia cho thấy tỷ lệ hiện mắc suy thận mạn giai đoạn I –IV tăng từ
10,0% trong giai đoạn 1988-1994 lên 13,1% trong giai đoạn 1999-2004 với tỷ lệ hiện
nhiễm 1,3%. Ước tính tỷ lệ hiện mắc suy thận mạn giai đoạn 1988-1994 và 1999-2004
tương ứng là 1,7% và 1,8%. Đáng chú ý, người Mỹ da đen và người Mỹ gốc Mexico có tỷ
lệ hiện mắc suy thận mạn cao hơn so với các nhóm dân tộc /dân tộc khác và người cao
tuổi cũng có một hồ chứa đáng kể về suy thận mạn so với các nhóm tuổi khác ở Hoa Kỳ.
Hàng năm, hơn 500.000 người mắc bệnh thận giai đoạn cuối, ở Châu Phi hạ Sahara chỉ
đơn thuần và phần lớn các bệnh nhân này tử vong sớm. Chi phí chăm sóc sức khoẻ và
gánh nặng kinh tế của bệnh nhân suy thận mạn là rất lớn và không bền vững ngay cả ở
các nước phương Tây tiên tiến [24].
Tỷ lệ suy thận mạn ở Thổ Nhĩ Kỳ là 15,7% trong tổng số 8765 đối tượng được nghiên
cứu [27].
2.3.2. Tại Việt Nam.
Tại Việt Nam chưa có nghiên cứu nào ở quy mô toàn quốc về tỷ lệ mắc bệnh thận mạn
tính, chủ yếu các kết quả báo cáo mang tính chất dịch tễ của một vùng cụ thể. Tác giả Võ
Tam cho thấy tỷ lệ bệnh thận mạn ở tỉnh Thừa Thiên Huế có MLCT <60 ml/phút chiếm
0.92 % trong số người trong cộng đồng được khảo sát. Đinh Thị Kim Dung năm 2008 đã
10
tầm soát ngẫu nhiên 1966 người >18 tuổi tại Hà Nội và Bắc Giang cho thấy tỷ lệ mắc
bệnh cầu thận tại Hà Nội 3,3%, Bắc Giang 5,1% (bao gồm bệnh nhân có suy thận và
không suy thận).[7]
Theo số liệu thống kê, ở Việt Nam có khoảng 6 triệu người bị bệnh thận mạn tính,
chiếm khoảng 6,73% dân số. Trong đó, có khoảng 800.000 bệnh nhân ở tình trạng suy
thận mạn giai đoạn cuối cần điều trị thay thế nhưng chỉ có 10% bệnh nhân được điều trị
lọc máu. Trên thực tế, tỷ lệ này có thể cao hơn và ngày càng gia tăng. [6]
11
CHƯƠNG 3: PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
3.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU.
3.1.1. Đối tượng nghiên cứu.
Bệnh nhân ở khoa nội thận của bệnh viện Đa khoa Thành phố Cần Thơ.
3.1.2. Tiêu chuẩn chọn mẫu.
Tất cả bệnh nhân được chẩn đoán là suy thận mạn đang điều trị tại khoa nội thận của
bệnh viện Đa khoa Thành phố Cần Thơ.
Đồng ý tham gia trả lời phỏng vấn.
3.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ.
Bệnh nhân mắc bệnh tâm thần.
Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu.
Bệnh nhân đang trong đợt cấp suy thận mạn.
Bệnh nhân suy thận mạn đã quá già lú lẫn.
3.1.4. Địa điểm và thời gian nghiên cứu.
Địa điểm: Khoa nội thận của Bệnh viện Đa khoa Thành phố Cần Thơ từ ngày 02 tháng
3 năm 2017 đến ngày 20 tháng 3 năm 2017.
Thời gian nghiên cứu: Từ ngày 02 tháng 2 năm 2017 đến ngày 20 tháng 3 năm 2017.
3.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.
3.2.1. Thiết kế nghiên cứu: mô tả cắt ngang.
3.2.2. Cỡ mẫu:
50 mẫu.
Phương pháp chọn mẫu: chọn mẫu thuận tiện.
3.2.3. Nội dung nghiên cứu:
3.2.3.1. Đặc điểm chung về đối tượng:
- Giới: nam, nữ.
- Dân tộc:
+ Kinh
+ Hoa
+ Khmer
+ Khác
- Tôn giáo:
+ Phật
+ Khác: thiên chúa, hòa hảo, cao đài,…
12
- Trình độ học vấn:
+ Cấp I trở xuống
+ Cấp II
+ Cấp III trở lên
- Nghề nghiệp: nghề đem lại thu nhập chính hay công việc chính.
+ Công nhân viên
+ Công nhân
+ Nông dân
+ Buôn bán
+ Nội trợ
+ Khác: thợ may, uốn tóc, làm thuê,….
- Mức sống: thể hiện điều kiện kinh tế của gia đình.
+ Nghèo: nghèo, cận nghèo
+ Khá, giàu, khác: không nghèo
- Giai đoạn bệnh suy thận mạn.
+ Giai đoạn I
+ Giai đoạn II
+ Giai đoạn IIIa
+ Giai đoạn IIIb
+ Giai đoạn IV
3.2.3.2. Kiến thức về bệnh.
- Khi bị bệnh suy thận mạn thì chất lượng cuộc sống sẽ giảm.
+ Đúng.
+ Sai.
Bệnh nhân trả lời đúng khi chọn đáp án “đúng”
- Chạy thận nhân tạo:
+ Có.
+ Không.
- Hiểu biết về bệnh suy thận mạn:
+ Có.
+ Không.
Bệnh nhân trả lời đúng khi chọn đáp án “có”.
- Nguyên nhân gây ra bệnh suy thận mạn:
+ Tăng huyết áp.
13
+ Đái Tháo đường.
+ Bệnh thận bẩm sinh, di truyền.
+ Không rõ nguyên nhân.
- Biểu hiện của suy thận mạn:
+ Cao Huyết áp
+ Phù
+ Da xanh xao
+ Xuất huyết
+ Mệt, khó thở
+ Rối loạn tiêu hóa
+ Ngứa
+Chuột rút
- Những kiến thức về suy thận mạn được biết từ:
+ Phương tiện thổn tin
+ Bạn bè, người thân
+ Nhân viên y tế
+ Bệnh nhân truyền đạt cho nhau.
+ Không biết: không có kiến thức về bệnh suy thận mạn.
- Việc làm khi phát hiện suy thận mạn:
+ Điều trị liên tục
+ Điều trị khi khó chịu
+ Không điều trị
+ Không biết.
Bệnh nhân chọn đáp án “điều trị liên tục” là đáp án đúng.
- Phương pháp điều trị suy thận mạn:
+ Điều trị bảo tồn
+ Điều trị thay thế thận suy
+ Không biết
Bệnh nhân trả lời đúng khi chọn “điều trị bảo tồn” và “ điều trị thay thế thận suy”
- Bệnh nhân biết phương pháp điều trị:
+ Có
+ Không
Bệnh nhân chọn đáp án “có” là đáp án đúng.
- Chế độ ăn trong bệnh suy thận mạn là rất quan trọng:
14
+ Có
+ Không
Bệnh nhân trả lời đúng khi chọn đáp án “có”.
3.2.3.3. Kiến thức tuân thủ điều trị.
- Chế độ hạn chế muối trong điều trị bệnh suy thận mạn là cần thiết:
+ Có
+ Không
Bệnh nhân trả lời đúng khi chọn đáp án “có”.
- Chế độ hạn chế nước trong điều trị bệnh suy thận mạn là cần thiết:
+ Có
+ Không
Bệnh nhân trả lời đúng khi chọn đáp án “có”.
- Ăn nhiều loại trái cây, hoa quả có nhiều kali như chuối, hồng xiêm, cam, quýt, táo, rau
dền, củ cải, su hào là không tốt:
+ Có
+ Không
Bệnh nhân trả lời đúng khi chọn đáp án “có”.
- Nguyên tắc của chế độ ăn trong điều trị suy thận mạn:
+ Ít protein
+ Giàu năng lượng, đủ vitamin, đủ yếu tố vi lượng
+ Cân bằng muối nước
+ Đủ canxi, ít phosphate
+ Hạn chế mỡ
+ Hạn chế rượu, bia, hút thuốc lá và các chất kích thích
+ Ăn uống tự do
+ Không biết
- Chế độ chăm sóc giảm phù:
+ Hạn chế muối
+ Hạn chế nước
+ Nghỉ ngơi khi phù
+ Không biết
- Những loại thức ăn cần phải bổ sung thêm:
+ Sắt
+ Canxi
15
+ Vitamin A
+ Vitamin D
+ Không biết
- Uống thuốc đúng giờ:
+ Có
+ Không
Bệnh nhân trả lời đúng khi chọn đáp án “có”.
- Bệnh nhân nghỉ uống thuốc đúng giờ là quan trọng:
+ Có
+ Không
Bệnh nhân trả lời đúng khi chọn đáp án “có”.
- Nguyên nhân không tuân thủ điều trị:
+ Quên
+ Khó khăn về kinh tế
+ Thấy không cần thiết
+ Luôn tuân thủ điều trị đúng
- Sự tuân thủ chế độ điều trị của bệnh nhân và người nhà là rất quan trọng:
+ Có
+ Không
Bệnh nhân trả lời đúng khi chọn đáp án “có”.
- Nguyên nhân không đi chạy thận đúng giờ
+ Nhà xa
+ Không có ai đưa đi
+ Quên
+ Thấy không cần thiết
+ Luôn đúng giờ
+ Lọc màng bụng
- Sử dụng rượu, bia, cà phê:
+ Thường Xuyên
+ Thỉnh thoảng
+ Không
Bệnh nhân trả lời đúng khi chọn đáp án “không”
- Hút thuốc lá:
+ Thường xuyên
16
