Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, yếu tố nguy cơ, rối loạn trầm cảm ở bệnh nhân nhồi máu não ổ khuyết trên lều tiểu não

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ QUỐC PHÒNG
HỌC VIỆN QUÂN Y

ĐẶNG VIỆT HÙNG

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG,
YẾU TỐ NGUY CƠ, RỐI LOẠN TRẦM CẢM Ở BỆNH NHÂN
NHỒI MÁU NÃO Ổ KHUYẾT TRÊN LỀU TIỂU NÃO

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NỘI, NĂM 2019


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ QUỐC PHÒNG
HỌC VIỆN QUÂN Y

ĐẶNG VIỆT HÙNG

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG,
YẾU TỐ NGUY CƠ, RỐI LOẠN TRẦM CẢM Ở BỆNH NHÂN
NHỒI MÁU NÃO Ổ KHUYẾT TRÊN LỀU TIỂU NÃO
CHUYÊN NGÀNH: KHOA HỌC THẦN KINH
Mã số: 9720159

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Hướng dẫn khoa học:
PGS.TS. Nguyễn Minh Hiện

HÀ NỘI, NĂM 2019


LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, tất cả những số
liệu do chính tôi thu thập và kết quả trong luận án này chưa có ai công bố trong
bất kỳ một công trình nghiên cứu nào khác.
Tôi xin đảm bảo tính khách quan, trung thực của các số liệu và kết quả xử lý
số liệu trong nghiên cứu này.
Tác giả luận án

NCS Đặng Việt Hùng


MỤC LỤC
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Mục lục
Danh mục chữ viết tắt
Danh mục bảng
Danh mục biểu đồ
ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU...........................................................3
1.1. Sơ lược cơ sở giải phẫu, sinh lý và sinh hóa hệ thần kinh.....................3
1.1.1 Hệ động mạch cảnh trong.................................................................3
1.1.2 Các vòng nối động mạch..................................................................5
1.1.3 Sinh lý và sinh hóa hệ thần kinh......................................................6
1.2. Đặc điểm giải phẫu chức năng não liên quan đến các rối loạn tâm thần......7
1.2.1. Tổn thương thùy trán.......................................................................7

1.2.2. Tổn thương thùy đỉnh......................................................................8
1.2.3. Tổn thương thùy thái dương............................................................9
1.2.4. Tổn thương thùy chẩm..................................................................10
1.2.5. Một số triệu chứng và hội chứng Thần kinh- Tâm thần................11
1.3. Nghiên cứu về nhồi máu não ổ khuyết.................................................12
1.3.1. Định nghĩa.....................................................................................12
1.3.2. Căn nguyên....................................................................................12
1.3.3. Sinh lý bệnh...................................................................................13
1.3.4. Cơ chế bệnh sinh...........................................................................14
1.3.5. Giải phẫu bệnh..............................................................................15
1.3.6. Lâm sàng đột quỵ nhồi máu não ổ khuyết....................................16
1.3.7. Hình ảnh nhồi máu não ổ khuyết trên phim chụp sọ não..............18
1.3.8. Các xét nghiệm huyết học và sinh hóa..........................................20


1.4. Các yếu tố nguy cơ ở bệnh nhân đột quỵ.............................................20
1.4.1. Nhóm không thay đổi được...........................................................20
1.4.2. Nhóm có thể thay đổi được...........................................................23
1.5. Rối loạn trầm cảm................................................................................35
1.5.1. Khái niệm về trầm cảm và trầm cảm thực tổn..............................35
1.5.2. Dịch tễ học trầm cảm....................................................................36
1.5.3. Đặc điểm lâm sàng của trầm cảm.................................................36
1.6. Nghiên cứu về trầm cảm sau đột quỵ...................................................38
1.6.1. Triệu chứng của trầm cảm sau đột quỵ..........................................38
1.6.2. Các dấu hiệu đặc trưng của trầm cảm sau đột quỵ........................39
1.6.3. Nguyên nhân chính của trầm cảm sau đột quỵ..............................40
1.6.4. Hậu quả của trầm cảm sau đột quỵ não.........................................40
1.6.5. Một số nghiên cứu về trầm cảm và đột quỵ nhồi máu não trong
và ngoài nước..........................................................................................41
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU...............44

2.1. Đối tượng nghiên cứu...........................................................................44
2.1.1. Số bệnh nhân nghiên cứu..............................................................44
2.1.2. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân.....................................................44
2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ.........................................................................47
2.2. Phương pháp nghiên cứu......................................................................48
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu.......................................................................48
2.2.2. Nội dung nghiên cứu.....................................................................48
2.2.3. Nghiên cứu lâm sàng.....................................................................50
2.2.4. Nghiên cứu cận lâm sàng..............................................................53
2.3. Xử lý các số liệu nghiên cứu................................................................54
2.4. Đạo đức trong nghiên cứu....................................................................54
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU.......................................................57
3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu..........................................57


3.2. Đặc điểm lâm sàng của đối tượng nghiên cứu.....................................61
3.3. Nghiên cứu về ổ tổn thương trên phim chẩn đoán hình ảnh................63
3.4. Các yếu tố nguy cơ của đối tượng nghiên cứu.....................................66
3.5. Nghiên cứu các triệu chứng trầm cảm theo ICD 10.............................69
3.6. Mối liên quan giữa mức độ trầm cảm và vị trí tổn thương..................71
3.7. Mối liên quan giữa mức độ trầm cảm và các hội chứng của nhồi
máu não ổ khuyết................................................................................83
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN..............................................................................88
4.1. Về đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu.....................................88
4.1.1. Giới................................................................................................88
4.1.2. Tuổi................................................................................................89
4.1.3. Trình độ học vấn của đối tượng nghiên cứu..................................89
4.1.4. Nghề nghiệp..................................................................................90
4.1.5. Thời điểm xuất hiện đột quỵ nhồi máu não ổ khuyết....................91
4.1.6. Thời gian từ khi xảy ra đột quỵ đến khi tới viện...........................91

4.1.7. Thời điểm khởi phát trong năm.....................................................92
4.1.8. Hoàn cảnh xảy ra nhồi máu não ổ khuyết.....................................93
4.2. Đặc điểm lâm sàng của đối tượng nghiên cứu.....................................93
4.2.1. Đặc điểm khởi phát bệnh...............................................................93
4.2.2. Triệu chứng khởi phát của đối tượng nghiên cứu..........................93
4.2.3. Các hội chứng lâm sàng của nhồi máu não ổ khuyết....................94
4.3. Về ổ tổn thương trên phim hình ảnh.....................................................94
4.3.1. Số ổ khuyết trên phim...................................................................94
4.3.2. Vị trí ổ khuyết...............................................................................95
4.3.3. Sự phân bố tổn thương trên bán cầu não.......................................96
4.3.4. Đường kính ổ khuyết não..............................................................97
4.4. Các yếu tố nguy cơ của đối tượng nghiên cứu.....................................98
4.4.1. Tần suất xuất hiện các yếu tố nguy cơ..........................................98


4.4.2. Tình trạng tăng huyết áp của đối tượng nghiên cứu....................100
4.4.3. Yếu tố đái tháo đường của đối tượng nghiên cứu.......................102
4.4.4. Nghiên cứu về rối loạn lipid máu của đối tượng nghiên cứu......104
4.5. Các triệu chứng trầm cảm theo ICD 10..............................................107
4.5.1. Triệu chứng đặc trưng của trầm cảm...........................................107
4.5.2. Triệu chứng phổ biến của trầm cảm............................................109
4.5.3. Mức độ trầm cảm của bệnh nhân nhồi máu não ổ khuyết...........111
4.6. Mức độ trầm cảm và vị trí hình ảnh học sọ não.................................112
4.6.1. Mối liên quan giữa mức độ trầm cảm và vị trí ổ khuyết ở bao trong....112
4.6.2. Mối liên quan giữa mức độ trầm cảm và vị trí ổ khuyết ở nhân bèo.....112
4.6.3. Mối liên quan giữa mức độ trầm cảm và vị trí ổ khuyết ở đồi
thị, nhân đuôi.........................................................................................113
4.6.4. Mối liên quan giữa mức độ trầm cảm và vị trí ổ khuyết ở thuỳ trán.....114
4.6.5. Mối liên quan giữa mức độ trầm cảm và vị trí ổ khuyết ở thuỳ chẩm
...............................................................................................................115

4.6.6. Mối liên quan giữa mức độ trầm cảm và vị trí ổ khuyết ở thuỳ
thái dương..............................................................................................115
4.6.7. Mối liên quan giữa mức độ trầm cảm và vị trí ổ khuyết ở bán cầu não
...............................................................................................................116
4.6.8. Mối liên quan giữa mức độ trầm cảm và số lượng ổ nhồi máu
...............................................................................................................117
4.7. Mối liên quan giữa mức độ trầm cảm và các hội chứng của nhồi
máu não ổ khuyết..............................................................................118
KẾT LUẬN...................................................................................................120
KIẾN NGHỊ...................................................................................................122
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
CỦA ĐÊ TÀI LUẬN ÁN ...................................................................123
TÀI LIỆU THAM KHẢO


PHỤ LỤC


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN ÁN


TT

Phần viết tắt

Phần viết đầy đủ

BN

Bệnh nhân

CHT

Cộng hưởng từ

CI

Confident Interval (Khoảng tin cậy)

CLVT

Cắt lớp vi tính

CS

Cộng sự

ĐTĐ

Đái tháo đường

7

ĐM

Động mạch

8

HDL- C

High density lipoprotein cholesterol: Cholesterol
trọng lượng phân tử cao

9

ICD

International Classification Of Diseases: Phân loại
bệnh quốc tế

1
2
3
4
5
6

10 LS

Lâm sàng

11 LDL- C

Low density lipoprotein cholesterol: Cholesterol
trọng lượng phân tử thấp

12 NIHSS

National Institutes of Health Stroke Scale : Thang

điểm đột quỵ não của Viện Y tế Quốc gia Hoa Kỳ

13 NMNOK

Nhồi máu não ổ khuyết

14 NMN

Nhồi máu não

15 NCEP

National cholesterol education program: Chương
trình giáo dục cholesterol Quốc gia


TT

Phần viết tắt

Phần viết đầy đủ

16 SL

Số lượng

17 TIA

Transient Ischemic Attack: Cơn thiếu máu não cục
bộ thoảng qua

18 TOAST

Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment: Thử
nghiệm 10172 trong điều trị đột quỵ cấp tính

19 VXĐM

Vữa xơ động mạch


DANH MỤC BẢNG
Bảng

Tên bảng

Trang

2.1

Phân loại nguyên nhân nhồi máu não theo TOAST..............................45

2.2.

Phân độ tăng huyết áp theo mức huyết áp.............................................48

2.3.

Đánh giá các rối loạn lipit máu theo NCEP ATP III..............................50

3.1.

Phân bố đối tượng nghiên cứu theo tuổi, giới.......................................57

3.2.

Thời điểm xuất hiện nhồi máu não........................................................59

3.3.

Thời gian xảy ra đột quỵ đến khi tới viện.............................................59

3.4.

Đặc điểm khởi phát bệnh.......................................................................61

3.5.

Triệu chứng khởi phát của đối tượng nghiên cứu.................................61

3.6.

Triệu chứng giai đoạn toàn phát đối tượng nghiên cứu.........................62

3.7.

Các hội chứng lâm sàng của nhồi máu não ổ khuyết............................62

3.8.

Phân bố số ổ nhồi máu trên phim..........................................................63

3.9.

Phân bố tổn thương trên bán cầu não....................................................64

3.10. Số ổ tổn thương ở thuỳ trán...................................................................64
3.11. Số ổ tổn thương ở thuỳ thái dương........................................................64
3.12. Số ổ tổn thương ở đồi thị bao trong.......................................................65
3.13. Đường kính ổ khuyết não......................................................................65
3.14. Tần suất các yếu tố nguy cơ..................................................................66
3.15. Thời gian phát hiện của bệnh nhân tăng huyết áp.................................67
3.16. Sự tuân thủ điều trị ở những bệnh nhân tăng huyết áp..........................67
3.17. Thời gian phát hiện bệnh đái tháo đường..............................................68
3.18. Sự tuân thủ điều trị đái tháo đường.......................................................68
3.19. Các rối loạn Lipid máu..........................................................................69
3.20. Triệu chứng chủ yếu của trầm cảm.......................................................69
3.21. Triệu chứng hay gặp của trầm cảm.......................................................70


3.22. Mức độ trầm cảm..................................................................................70
Bảng

Tên bảng

Trang

3.23. Mối liên quan giữa mức độ trầm cảm và vị trí ổ khuyết ở bao trong
...............................................................................................................71
3.24. Mối liên quan giữa mức độ trầm cảm và vị trí ổ khuyết ở nhân bèo....72

3.25. Mối liên quan giữa mức độ trầm cảm và vị trí ổ khuyết ở đồi thị.........73
3.26. Mối liên quan giữa mức độ trầm cảm và vị trí ổ khuyết ở nhân đuôi
...............................................................................................................74
3.27. Mối liên quan giữa mức độ trầm cảm và vị trí ổ khuyết ở vành tia......75
3.28. Mối liên quan giữa mức độ trầm cảm và vị trí ổ khuyết ở thuỳ trán.....76
3.29. Mối liên quan giữa mức độ trầm cảm và vị trí ổ khuyết ở thuỳ chẩm
...............................................................................................................77
3.30. Mối liên quan giữa mức độ trầm cảm và vị trí ổ khuyết ở thuỳ thái dương
...............................................................................................................78
3.31. Mối liên quan giữa mức độ trầm cảm và vị trí ổ khuyết ở bán cầu trái
...............................................................................................................79
3.32. Mối liên quan giữa mức độ trầm cảm và vị trí ổ khuyết ở bán cầu phải......80
3.33. Mối liên quan giữa mức độ trầm cảm và vị trí tổn thương 2 bán cầu
...............................................................................................................81
3.34. Mối liên quan giữa mức độ trầm cảm và số lượng ổ nhồi máu.............82
3.35. Mối liên quan giữa mức độ trầm cảm và liệt nửa người đơn độc..............83
3.36. Mối liên quan giữa mức độ trầm cảm và rối loạn vận động, cảm giác
...............................................................................................................84
3.37. Mối liên quan giữa mức độ trầm cảm và liệt nhẹ nửa người, thất điều
...............................................................................................................85
3.38. Mối liên quan giữa mức độ trầm cảm và rối loạn cảm giác đơn độc...........86


3.39. Nghiên cứu mối liên quan giữa mức độ trầm cảm và các hội chứng ổ khuyết
...............................................................................................................87


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ

Tên biểu đồ

Trang

3.1.

Phân bố về trình độ học vấn..................................................................58

3.2.

Phân bố về nghề nghiệp.........................................................................58

3.3.

Thời gian khởi phát trong năm..............................................................60

3.4.

Hoàn cảnh xảy ra nhồi máu não............................................................60

3.5.

Nghiên cứu về số ổ khuyết trên phim chụp...........................................63

DANH MỤC HÌNH ẢNH
Hình ảnh

Tên hình ảnh

Trang

1.1.

Động mạch não trước, não giữa, não sau................................................5

1.2.

Hình ảnh tổn thương thùy trán................................................................8

1.3.

Hình ảnh tổn thương thùy đỉnh...............................................................9

1.4.

Hình ảnh tổn thương thùy thái dương...................................................10

1.5.

Hình ảnh tổn thương thùy chẩm............................................................11


1
ĐẶT VẤN ĐỀ

Đột quỵ não luôn là vấn đề thời sự của ngành y tế ở tất cả các quốc gia
trên toàn thế giới, vì đột quỵ não có tỷ lệ mắc, tỷ lệ tử vong và tàn phế rất cao,
ảnh hưởng nhiều đến kinh tế, tâm lý của gia đình và xã hội. Ở Mỹ, đột quỵ
não là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ ba sau bệnh tim mạch và ung
thư, đồng thời đột quỵ não cũng là nguyên nhân số một gây tàn tật ở người

trưởng thành [1].
Trong các thể đột quỵ não, nhồi máu não có tỷ lệ cao nhất 80- 85%, chảy
máu não chiếm tỉ lệ 15- 20%. Theo Nguyễn Văn Chương, nhồi máu não ổ
khuyết chiếm 16,67% tổng số bệnh nhân đột quỵ nói chung và 21,93% số
bệnh nhân nhồi máu não [2]. Boiten J. và CS nhồi máu não ổ khuyết chiếm tỉ
lệ 25% trong số bệnh nhân đột quỵ nhồi máu não [3].
Trầm cảm sau đột quỵ đã được các nhà tâm thần học công nhận từ hơn
100 năm nay, nhưng các nghiên cứu có hệ thống chưa được thực hiện cho đến
tận những năm 1970. Trầm cảm gặp ở một số lớn bệnh nhân và tạo thành một
biến chứng quan trọng của đột quỵ, dẫn đến tình trạng khiếm khuyết lớn cũng
như tỷ lệ tử vong gia tăng [4].
Theo Egeto P. và CS nhồi máu não ổ khuyết chiếm 20% tổng số bệnh
nhân đột quỵ. Một phần ba bệnh nhân đột quỵ có triệu chứng trầm cảm. Mối
liên hệ giữa trầm cảm trong nhồi máu não ổ khuyết chưa rõ ràng [5].
Theo Ramasubbu R., trầm cảm là rối loạn tâm thần phổ biến nhất sau đột
quỵ, ảnh hưởng xấu đến kết quả của đột quỵ [6].
Ayerbe L. và CS thấy rằng, tỷ lệ trầm cảm sau đột quỵ là 29% và kéo dài
đến 10 năm sau đột quỵ. Tỷ lệ mắc là 39- 52% trong vòng năm đầu sau đột
quỵ. Tỷ lệ phục hồi trầm cảm một tháng sau đột quỵ dao động từ 15- 57% [7].


2
Đã có nhiều tác giả, nhiều công trình trên thế giới nghiên cứu về mối liên
hệ giữa trầm cảm, mức độ nặng của trầm cảm liên quan đến số lượng nhồi máu
ổ khuyết, kích thước ổ nhồi máu, các vị trí tổn thương ổ nhồi máu, sự tổn
thương bán cầu ưu thế, các yếu tố nguy cơ…có liên quan gì đến trầm cảm hay
không? Tuy nhiên hiện tại chưa đưa ra được kết luận chính xác, còn nhiều tranh
luận về các mối liên quan này [3], [7].
Tại Việt Nam đã có những nghiên cứu về trầm cảm ở bệnh nhân đột quỵ
và các bệnh nội khoa khác. Những nghiên cứu về rối loạn trầm cảm, mối liên

hệ giữa trầm cảm và hình ảnh học sọ não ở bệnh nhân nhồi máu não ổ khuyết
còn chưa được chú ý nhiều. Vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài” Nghiên cứu
đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, yếu tố nguy cơ, rối loạn trầm cảm ở bệnh
nhân nhồi máu não ổ khuyết trên lều tiểu não” với mục tiêu sau:
1- Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và các yếu tố nguy cơ ở bệnh
nhân nhồi máu não ổ khuyết trên lều tiểu não.
2- Nhận xét đặc điểm rối loạn trầm cảm và mối liên quan chẩn đoán hình
ảnh học, lâm sàng của nhồi máu não ổ khuyết trên lều tiểu não.


3
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Sơ lược cơ sở giải phẫu, sinh lý và sinh hóa hệ thần kinh
1.1.1 Hệ động mạch cảnh trong
- Đoạn ngoài sọ: động mạch cảnh trong bắt đầu từ chỗ chẽ đôi của động
mạch cảnh chung, ở phía bên của cổ, dưới góc hàm đi lên nền sọ, dọc theo bờ
trước của cơ ức đòn chũm. Ở đoạn cổ ngoài sọ, động mạch cảnh trong không
có ngành bên.
- Đoạn trong sọ: động mạch cảnh trong đi vào sọ, qua xương đá tới xoang
hang, vào khoang dưới nhện tách ra động mạch mắt tưới máu cho nhãn cầu và
động mạch cảnh trong tận cùng bởi bốn nhánh: động mạch mạch mạc trước,
động mạch não trước, động mạch não giữa và động mạch thông sau [1], [2].
+ Động mạch mạch mạc trước: dài và nhỏ, đi ra phía sau, vòng quanh
cuống não đi theo giải thị giác tới thể gối ngoài, cấp máu cho: giải thị giác,
thể gối ngoài, phần trong của bèo nhạt, đuôi của nhân đuôi và nhân hạnh
nhân, phần trước của vỏ hồi hải mã lân cận, cánh tay sau và đoạn sau bèo của
bao trong, một số nhánh đi tới đám rối mạch mạc, một số nhánh (không
thường xuyên) tới cuống não.
+ Động mạch não trước: đi ra phía trước trong, tới mặt trong của thùy

trán. Hai động mạch não trước lúc đó rất gần nhau và được nối bằng một ống
ngang, đó là động mạch thông trước. Động mạch não trước tiếp tục đi lên mặt
trong của bán cầu, lượn theo thể trai, tới một phần ba sau của thể trai thì động
mạch đi vào rãnh trai viền và tới bờ trên của não [1], [2].


4
- Động mạch não trước tưới máu cho: mặt trong của thùy trán và thùy
đỉnh, bờ trên và một dải mỏng của mặt ngoài các bán cầu, phần trong của mặt
dưới thùy trán, 4/5 trước của thể chai, vách trong suốt, mép trắng trước.
- Động mạch não trước tưới máu cho một khu vực ở sâu của não qua
động mạch Heubner: chi phối vùng đầu của nhân đuôi, phần trước của bèo
nhạt, nửa dưới cánh tay trước của bao trong, vùng dưới đồi phía trước.
+ Động mạch não giữa: đoạn đầu chạy ngang ra phía ngoài cho các
động mạch xiên, tới nếp chuyển tiếp trán - thái dương, tới cực ngoài của thùy
đảo, sau đó đi lên và vùi sâu vào rãnh Sylvius [1], [2].
- Động mạch não giữa tưới máu cho phần lớn mặt ngoài bán cầu (trừ
cực trước và bờ trên thuộc động mạch não trước, cực sau hồi thái dương ba và
các hồi tiếp sau thuộc động mạch não sau); phần ngoài của mặt dưới thùy
trán, thùy đảo; chất trắng lân cận nhất và một phần của tia thị giác.
- Động mạch não giữa tưới máu cho khu vực sâu của não bao gồm:
phần lớn các nhân thể vân (bèo sẫm, phần ngoài của bèo nhạt, đầu và thân của
nhân đuôi); bao trong (phần trên của cánh tay trước và sau bao trong), bao
ngoài và vách trong tường.
+ Động mạch thông sau: nối động mạch cảnh trong với động mạch não
sau, nó rất ngắn và cho các nhánh tới chi phối đồi não, vùng dưới đồi (vùng
phễu - củ), đùi sau của bao trong, thể Luys và chân cuống não [1], [2].
* Đặc điểm quan trọng nhất của tuần hoàn não là hệ thống động mạch
sâu và nông độc lập với nhau
Hệ thống ĐM sâu có các nhánh đi vào trong não, có chức năng của các

nhánh tận, không nối thông với nhau và chịu áp lực cao. Vì vậy, khi chảy máu
do THA thường ở vị sâu và nặng (điển hình là ĐM Heubner- nhánh của ĐM
não trước, ĐM Charcot- nhánh của ĐM não giữa).


5
Hệ thống ĐM nông được nối thông với nhau bằng một mạng lưới mạch
phong phú trên bề mặt của vỏ não, chia nhánh nhiều, nên chịu áp lực thấp. Do
đó khi hạ huyết áp hay gây nhồi máu não.
Vùng giao thủy là vùng giáp ranh giữa hệ thống ĐM nông và sâu, hay
sảy ra tai biến gây tổn thương lan tỏa trong nhồi máu não [1], [2].

Hình 1.1. Động mạch não trước, não giữa, não sau
* Nguồn: Theo Netter F. H. (1997) [8]

1.1.2 Các vòng nối động mạch
Các vòng nối động mạch được chia thành ba mức khác nhau:
+ Mức thứ nhất: vòng nối giữa động mạch cảnh trong, động mạch đốt
sống và động mạch cảnh ngoài.
+ Mức thứ hai (đa giác Willis): là hệ thống độc đáo duy nhất của cơ thể,
nó nối các động mạch não lớn với nhau qua các động mạch thông ở nền não,
động mạch thông trước nối hai động mạch não trước (nhánh tận của động


6
mạch cảnh trong phải và trái), động mạch thông sau nối các động mạch cảnh
trong với các động mạch não sau (nhánh tận của động mạch thân nền).
+ Mức thứ ba: hệ thống nối ở vỏ não. Tất cả các mạch máu não đều có
hai ngành nông và ngành sâu. Ngành nông tưới máu cho vỏ não, ngành sâu
tưới máu cho nhân xám nền sọ. Vùng giáp ranh giữa hai khu vực rất nghèo

mạch máu, nên khi có tắc mạch lớn thì vùng này bị ảnh hưởng trước [1], [2].
1.1.3 Sinh lý và sinh hóa hệ thần kinh
Hệ thần kinh là cơ quan phụ trách mọi hoạt động của cơ thể nên có thể
ví như một bộ máy thông tin với các đặc điểm sau:
Bộ máy thần kinh nằm giữa thân người và trên đỉnh bao gồm: Hệ thần
kinh trung ương, hệ thần kinh ngoại vi và hệ thần kinh thực vật. Các thành
phần quan trọng của hệ thần kinh trung ương là đại não, tiểu não, thân não và
tủy sống. Hệ thần kinh ngoại vi gồm các dây thần kinh sọ, các dây thần kinh
gai và thần kinh tự trị. Hệ thần kinh thực vật còn gọi là hệ thần kinh tự trị vì
kiểm soát mọi hoạt động không ý thức của cơ thể, điều hòa huyết áp, nhịp
tim, nhu động ruột, chế tiết của tuyến, ra mồ hôi, giãn và co mạch. Hệ thần
kinh thực vật được chia ra hệ giao cảm và hệ phó giao cảm [9], [10].
Đơn vị cơ bản là tế bào thần kinh có chức năng chuyển dẫn thông tin, dẫn
truyền mọi xung thần kinh; ngoài ra còn có các tế bào thần kinh đệm. Liên hệ
giữa các tế bào thần kinh, nơi các chất dẫn truyền thần kinh được giải phóng từ
màng trước xi-nap thần kinh- cơ sang màng sau xi-nap thần kinh- cơ [9], [10].
Các chất dẫn truyền thần kinh đã được mô tả gồm: acetylcholine,
dopamine,

serotonin,

acid

gamma

-

amino-

butyric

(GABA),

norepinephirine, glutamate và peptide. Achetylcholine liên quan đến trí nhớ
và GABA liên quan hoạt động động kinh. Dopamine liên quan đến việc kiểm
soát các động tác và bệnh loạn thần. Serotonin liên quan đến kiểm soát xung
động và khí sắc.


7
Hệ viền liên quan đến trải nghiệm cảm xúc. Một số cấu trúc của hệ viền
đáng chú ý là: thể hạnh nhân liên quan đến kiểm soát tính công kích, lo âu, trí
nhớ, cảm xúc và có thể cả loạn thần; hồi hải mã đóng vai trò quan trọng trong
trí nhớ giai đoạn. Vùng dưới đồi có nhiều kết nối với các nhân nội tạng ở thân
não. Hồi đai là một phần của vòng Papez (bao gồm hồi hải mã - củ nhũ hình nhân đồi thị trước - hồi đai - hồi hải mã). Hồi đai liên quan đến một số hoạt động
của động vật có vú cấp cao như hành vi người mẹ, chơi đùa, đau và chú ý [10].
Các hạt nhân vùng đáy là nhân đuôi, nhân bèo và cầu nhợt. Thể vân bao
gồm nhân đuôi và nhân bèo. Các hạt nhân này thuộc các thành phần các
đường vòng của não chi phối các quá trình nhận thức và vận động. Đường
vòng đối với hành vi cảm xúc liên quan đến thể vân cũng có các đường kết
nối với hệ viền. Chất đen, thể vân - nhân đuôi liên quan đến bệnh Parkinson.
Ảnh hưởng của hệ viền đến các nhân vùng đáy não có tầm quan trọng lớn
trong bệnh lý thần kinh - tâm thần [9], [10].
Hệ lưới phát động lên điều hòa sự thức tỉnh, chu kỳ thức – ngủ và hoạt
động có ý thức.
Vỏ não được đánh số thứ tự theo sơ đồ Brodmann. Hai bán cầu não với
bốn thùy trán, đỉnh, chẩm và thái dương, được liên kết với nhau qua thể chai.
Vỏ não đóng vai trò quan trọng đối với các chức năng vận động, cảm giác,
thính giác, thị giác và ngôn ngữ. Tiểu não nằm sau và trên thân não. Có một
số đường liên kết trực tiếp giữa tiểu não và hệ viền [9], [10].

1.2. Đặc điểm giải phẫu chức năng não liên quan đến các rối loạn tâm thần
1.2.1. Tổn thương thùy trán
Vùng ngôn ngữ vận động Broca (diện 44-45) tương ứng với phần sau
của hồi trán dưới (bán cầu ưu thế).
Khi bị tổn thương, bệnh nhân rối loạn ngôn ngữ là lời nói và chữ viết, khó
diễn đạt rõ ràng, phát âm không rõ vần từ (nonfluent aphasia). Chỉ dùng những


8
từ mấu chốt của câu, lời nói trở nên do dự có lúc im bặt giữa câu.
- Vùng trán trước (diện 9-12 và 46-47). Vùng liên hợp vận động, khi tổn
thương có những hành vi xã hội lộn xộn, mất tính tự chủ. Cảm xúc thất
thường lúc khoái cảm, lúc buồn rầu, rối loạn hoạt động trí năng, điển hình là
tình trạng dơ bẩn của người bệnh (đại, tiểu tiện tại chỗ) [11], [12].

Hình 1.2. Hình ảnh tổn thương thùy trán
* Nguồn: Hình ảnh phim chụp CHT BN Phạm Hồng T, số bệnh án 25976

1.2.2. Tổn thương thùy đỉnh
- Tổn thương tiểu thùy đỉnh trên (diện 5-7) vùng liên hợp cảm giác, gây
mất nhận thức khối hình (không nhận biết được ảnh một con vật thông thường
được chụp ở các góc độ khác nhau không thông dụng), thờ ơ nhận cảm nửa
người bên đối diện.
- Tổn thương thùy đỉnh dưới (bán cầu ưu thế).
+ Nhầm lẫn bên phải, bên trái.
+ Mất nhận thức ngón tay.
+ Loạn chức năng viết.
+ Mất khả năng tính toán.
- Tổn thương thùy đỉnh dưới (bán cầu không ưu thế).
+ Mất nhận thức định khu bản thân.

9
+ Mất nhận thức bệnh.
+ Thất dụng mặc quần áo.
+ Suy giảm khả năng xét đoán khoảng cách, ảo thị [11], [12].

Hình 1.3. Hình ảnh tổn thương thùy đỉnh
* Nguồn: Hình ảnh phim chụp CT scan BN Nguyễn Văn Ch, số bệnh án 264060

1.2.3. Tổn thương thùy thái dương
Đây là thuỳ phối hợp chức năng quan trọng của não, khi tổn thương sẽ mất
ngôn ngữ tiếp nhận Wernicke (diện 22), ở phần sau hồi thái dương trên (bán cầu
ưu thế). Phần này có chức năng phân tích và tổng hợp âm thanh, tiếng nói, chữ
viết đối chiếu với những biểu tượng và khái niệm. Khi tổn thương gây mất nhận
thức, lời nói trong ngôn ngữ tự phát, họ vẫn phát âm rõ nhịp điệu, âm điệu,
nhưng mất ý nghĩ của ngôn ngữ (diễn đạt quanh co, không logic, nói bịa...).
- Vùng vỏ não hải mã (vỏ não nguyên thủy), có chức năng trí nhớ, khi
tổn thương làm mất khả năng củng cố trí nhớ ngắn hạn thành trí nhớ dài hạn.
- Hồi thái dương trước: Khi tổn thương biểu hiện mù tâm thần (mất nhận
thức thị giác, chứng ăn nhiều, béo phì và tăng bản năng giới tính).
- Hồi chẩm thái dương: Tổn thương vùng này cả hai bên gây mất khả
năng nhận mặt những người thân trong gia đình [11], [12].


10

Hình 1.4. Hình ảnh tổn thương thùy thái dương
* Nguồn: Hình ảnh phim chụp CHT BN Đào Thị M, số bệnh án 19622

1.2.4. Tổn thương thùy chẩm
- Vùng liên hợp thị giác (diện 19-39) bán cầu ưu thế khi bị tổn thương
gây mất nhận thức thị giác và chữ viết (mất đọc). Bệnh nhân không bị mù vẫn
nhìn thấy và tránh vật nhưng mất khả năng nhận biết đồ vật.
- Tổn thương vỏ não - khe cựa: Gây ảo giác thị giác (ảo thị hình thể Metamorphosia) [11], [12].
Cao Tiến Đức cho rằng có mối liên quan trầm cảm và vị trí của tổn
thương đột quỵ. Hành vi bốc đồng có liên quan đến tổn thương bán cầu não
phải, trong khi dễ khóc và bột phát tức giận là phổ biến hơn ở những người bị
tổn thương bán cầu não trái. Ngoài những cảm giác lo lắng hoặc trầm cảm, có
thể thất vọng, tức giận hoặc bối rối [13].