Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh tổn thương hệ động mạch cảnh trong ở bệnh nhân đột quỵ nhồi máu não

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ QUỐC PHÒNG

HỌC VIỆN QUÂN Y
=======

PHÙNG ĐỨC LÂM

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, HÌNH ẢNH
TỔN THƯƠNG HỆ ĐỘNG MẠCH CẢNH TRONG
Ở BỆNH NHÂN ĐỘT QUỴ NHỒI MÁU NÃO

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Hµ NéI – 2017


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ QUỐC PHÒNG

HỌC VIỆN QUÂN Y
=======

PHÙNG ĐỨC LÂM

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, HÌNH ẢNH
TỔN THƯƠNG HỆ ĐỘNG MẠCH CẢNH TRONG
Ở BỆNH NHÂN ĐỘT QUỴ NHỒI MÁU NÃO

Chuyên ngành: Thần kinh
Mã số: 62 72 01 47

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
1. PGS.TS. Nguyễn Minh Hiện
2. PGS.TS. Lê Văn Trường

Hµ NéI – 2017


LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu,
kết quả trong luận án là trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳ
công trình nào khác.
Tác giả luận án

Phùng Đức Lâm


LỜI CẢM ƠN
Để hoàn thành luận án này, chúng tôi xin bày tỏ lòng cảm ơn sâu sắc đến:
Ban Giám đốc Học viện Quân y, Phòng đào tạo sau đại học, và các
phòng, khoa, ban liên quan.
Tôi xin chân thành cảm ơn tới GS.TS. Nguyễn Văn Chương, Nguyên
chủ nhiệm Bộ môn Thần kinh, PGS.TS. Phan Việt Nga, Chủ nhiệm Bộ môn,
PGS.TS. Nhữ Đình Sơn, Trưởng khoa Thần kinh - Học viện quân y, và các
giáo viên Bộ môn đã giúp đỡ tạo điều kiện cho tôi hoàn thành luận án.
Đặc biệt, tôi bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS. Nguyễn Minh Hiện,
Nguyên chủ nhiệm Khoa Thần kinh bệnh viện 103 và PGS.TS. Lê Văn Trường,

Viện trưởng Tim mạch, Bệnh viện Ttrung ương quân đội 108 những người
thầy trực tiếp hướng dẫn, giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và thực
hiện luận án với tất cả nhiệt tình và tâm huyết.
Xin chân thành cám ơn các Thầy, Cô trong Hội đồng chấm luận án
các cấp đã đóng góp nhiều ý kiến quý báu giúp tôi hoàn thiện bản luận án.
Tôi luôn biết ơn các bác sĩ, điều dưỡng, nhân viên khoa Nội Thần kinh,
Khoa chẩn đoán hình ảnh, Đảng ủy - Ban giám đốc Bệnh viện đa khoa Hữu
Nghị Việt Tiệp Hải phòng, đã luôn giúp đỡ tôi thực hiện luận văn này.
Tôi đặc biệt gửi lời cảm ơn sâu sắc đến gia đình, bố, mẹ, anh chị em và
bạn bè luôn động viên chia sẻ với tôi trong quá trình học tập và hoàn thành
luận án này.
Cuối cùng, tôi rất cảm ơn Vợ và các con yêu quí luôn là nguồn động
viên, giúp đỡ, an ủi, sát cánh cùng tôi vượt qua khó khăn để hoàn thành tốt
được công việc và luận án này.
Tác giả

Phùng Đức Lâm


MỤC LỤC
Trang phụ bìa

Trang

Lời cam đoan
Lời cảm ơn
Mục lục
Danh mục chữ viết tắt
Danh mục bảng
Danh mục biểu đồ

Danh mục hình
ĐẶT VẤN ĐỀ.................................................................................................1
CHƯƠNG 1.....................................................................................................3
TỔNG QUAN TÀI LIỆU..............................................................................3
1.1. Tình hình nghiên cứu trên thế giới và trong nước về nhồi máu não hệ
động mạch cảnh trong.............................................................................3
1.1.1. Các nghiên cứu trên thế giới.........................................................3
1.1.2. Các nghiên cứu trong nước............................................................6
1.2. Sơ lược giải phẫu động mạch não...........................................................9
1.2.1. Hệ động mạch cảnh trong (Internal carotid artery - ICA)...........9
1.2.2. Các vòng nối của tuần hoàn não..................................................11
1.3. Sinh lý bệnh của đột quỵ nhồi máu não................................................12
1.3.1. Cơ chế cục tắc huyết khối............................................................12
1.3.2. Cơ chế huyết động học.................................................................13
1.4. Đặc điểm lâm sàng của đột quỵ nhồi máu não.....................................13
1.4.1. Hội chứng tắc động mạch cảnh trong.........................................13
1.4.2. Hội chứng động mạch não trước.................................................14
1.4.3. Hội chứng động mạch não giữa..................................................14
1.4.4. Hội chứng động mạch não sau....................................................14
1.4.5. Hội chứng động mạch mạch mạc trước......................................15


1.5. Các yếu tố nguy cơ của đột quỵ não.....................................................15
1.5.1. Những yếu tố nguy cơ không thay đổi được..............................15
1.5.2. Những yếu tố nguy cơ thay đổi được.........................................15
1.5.3. Một số yếu tố nguy cơ khác.........................................................17
1.6. Vữa xơ động mạch................................................................................18
1.6.1. Các yếu tố nguy cơ của nhồi máu não........................................18
Các yếu tố nguy cơ của NMN ảnh hưởng đến sự phát triển của mảng
vữa xơ. Tiến trình tham gia gây nên tổn thương vữa xơ động

mạch bao gồm: đông máu, viêm, rối loạn lipid, tổn thương nội
mạc mạch máu và tăng sinh tế bào cơ trơn…Bệnh vữa xơ động
mạch là nguyên nhân chính của NMN.........................................18
1.6.2. Tiến trình vữa xơ động mạch.......................................................18
1.7. Nguyên nhân của đột quỵ nhồi máu não...............................................23
1.8. Các phương pháp cận lâm sàng khảo sát hệ động mạch cảnh..............24
1.8.1. Chụp động mạch số hóa xóa nền.................................................24
1.8.2. Chụp cắt lớp vi tính sọ não..........................................................24
* Nguồn: theo Saba L. và cs (2012) [136]............................................31
32
* Nguồn: theo He C. và cs (2013) [83].................................................32
1.8.3. Chụp cộng hưởng từ.....................................................................32
1.8.4. Siêu âm Doppler...........................................................................33
1.9. Một số xét nghiệm cần làm trong nhồi máu não...................................33
+ Siêu âm tim, điện tâm đồ: loại trừ nguyên nhân thuyên tắc gây nhồi máu
não.........................................................................................................33
CHƯƠNG 2...................................................................................................34
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..............................34
2.1. Đối tượng nghiên cứu...........................................................................34


2.1.1. Số lượng bệnh nhân......................................................................34
2.1.2. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân.........................................................34
2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ.......................................................................34
2.1.4. Chia nhóm nghiên cứu.................................................................35
2.2. Thiết kế nghiên cứu...............................................................................37
- Sử dụng phương pháp tiến cứu mô tả cắt ngang.......................................37
- Mẫu nghiên cứu.........................................................................................37
Công thức:....................................................................................................37
p: tỷ số ước đoán..........................................................................................37

ɛ: sai số tương đối........................................................................................37
(Thay số: Z 1-α/2 =1,96; p= 0,5; ɛ= 0,2) n= 96...........................................37
Số bệnh nhân trong nghiên cứu: 200 bệnh nhân..........................................37
2.3. Nội dung nghiên cứu.............................................................................37
2.3.1. Nghiên cứu các yếu tố nguy cơ...................................................37
2.3.2. Nghiên cứu lâm sàng....................................................................39
* Nguồn: theo Compston A. (2010) [57]..............................................41
2.3.3. Nghiên cứu cận lâm sàng.............................................................41
2.3.4. So sánh đột quỵ nhồi máu não có vữa xơ hệ động mạch cảnh và
đột quỵ nhồi máu não không vữa xơ hệ động mạch cảnh với các
tiêu chí sau:....................................................................................47
- So sánh triệu chứng lâm sàng..............................................................48
- So sánh một số yếu tố nguy cơ............................................................48
2.3.5. Phân tích mối liên quan một số yếu tố nguy cơ với vữa xơ hệ
động mạch cảnh trong...................................................................48
- Các yếu tố nguy cơ (tuổi, THA, ĐTĐ, rối loạn chuyển hóa lipid
máu, uống rượu, hút thuốc lá, đột quỵ não cũ, béo phì, TMNTQ)
liên quan với:.................................................................................48


- Mức độ tổn thương vữa xơ hẹp tắc hệ động mạch cảnh trong (động
mạch ngoài sọ, động mạch trong sọ)............................................48
+ Hẹp < 50%...........................................................................................48
+ Hẹp 50 – 99%......................................................................................48
+ Tắc hoàn toàn 100%............................................................................48
2.3.6. Phân tích mối liên quan giữa tổn thương hệ động mạch cảnh
trong (động mạch ngoài sọ, động mạch trong sọ) với lâm sàng
và hình ảnh tổn thương não trên chụp cắt lớp vi tính.................48
Mức độ tổn thương vữa xơ hẹp tắc hệ động mạch cảnh trong (động
mạch ngoài sọ, động mạch trong sọ): hẹp < 50%, Hẹp 50 – 99%,

Tắc hoàn toàn 100%. Liên quan với:...........................................48
- Mức độ khiếm khuyết thần kinh theo thang điểm NIHSS................48
+ Nhẹ: NIHSS 0-4 điểm.........................................................................48
+ Trung bình NIHSS 5-14 điểm.............................................................48
+ Nặng NIHSS 15-25 điểm....................................................................48
+ Rất nặng NIHSS > 25 điểm................................................................48
- Khu trú ổ nhồi máu não theo động mạch trên phim chụp cắt lớp.....48
+ Động mạch não trước..........................................................................48
+ Động mạch não giữa............................................................................48
+ Động mạch mạc mạch trước, động mạch thể vân đồi thị.................48
- Kích thước ổ nhồi máu.........................................................................48
2.3.7. So sánh giái trị chẩn đoán cắt lớp vi tinh 64 dãy và DSA trong
hẹp tắc hệ động mạch cảnh trong (kết quả hình ảnh được hai
nhóm bác sỹ chẩn đoán hình ảnh độc lập có kinh nghiệm kết
luận)................................................................................................49
2.4. Xử lý các số liệu nghiên cứu.................................................................49
CHƯƠNG 3...................................................................................................51


KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU..........................................................................51
Qua nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh CLVT 64 dãy hệ động mạch
cảnh của 200 bệnh nhân NMN được điều trị nội trú tại Bệnh viện Hữu
Nghị Việt Tiệp Hải Phòng đề tài thu được kết quả như sau:.................51
3.1. Đặc điểm chung của đột quỵ nhồi máu não..........................................51
3.1.1. Tuổi và giới...................................................................................51
3.1.2. Thời điểm xảy ra đột quỵ nhồi máu não.....................................52
3.1.3. Thời gian từ khi xảy ra đột quỵ nhồi máu não đến khi tới viện
.........................................................................................................53
3.1.4. Thời gian khởi phát trong năm đột quỵ nhồi máu não..............53
3.1.5. Hoàn cảnh xảy ra đột quỵ nhồi máu não....................................54

3.1.6. Cách khởi phát đột quỵ não nhồi máu não.................................54
3.3. Đặc điểm tỷ lệ, vị trí, số lượng và kích thước ổ nhồi máu não.............59
3.4. Lâm sàng đột quỵ nhồi máu não...........................................................62
3.4.1. Các dấu hiệu tiền triệu đột quỵ nhồi máu não...........................62
3.4.2. Lâm sàng đột quỵ nhồi não..........................................................63
3.4.3. Mức độ khiếm khuyết thần kinh của bệnh nhân đột quỵ nhồi
máu não..........................................................................................64
3.4.4. Mức độ liệt chi của bệnh nhân đột quỵ nhồi máu não...............65
* Tổng số liệt chi có 104 bệnh nhân. Hai bệnh nhân chỉ có liệt dây thần kinh
VII trung ương.......................................................................................66
Nhận xét:......................................................................................................66
- Mức độ khiếm khuyết thần kinh theo thang điểm NIHSS ở nhóm NMN có
vữa xơ phối hợp động mạch trong sọ và ngoài sọ (ICAS+ECAS) cao
hơn 17,8 ± 9,51 và ICAS là 12,43 ± 7,48, thấp nhất ECAS là 6,37 ±
4,35. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê p < 0,01...................................66


- NMN do vữa xơ ICAS và ICAS+ECAS có tỷ lệ cao ở mức độ liệt nặng
(Độ 0,1,2) lần lượt là: 79,5%, và 87,8%. Thấp nhất ECAS là 56,2%.. .66
- Vị trí vữa xơ ICAS và ICAS+ ECAS có tỷ lệ ổ NMN ≥1,5 cm cao lần lượt
là: 80,0%, 92,0%, thấp nhất là ECAS là 56,2%. Sự khác biệt có ý nghĩa
p <0,05...................................................................................................66
* Tổng số liệt chi có 104 bệnh nhân. Hai bệnh nhân chỉ có liệt dây thần kinh
VII trung ương.......................................................................................67
Nhận xét:......................................................................................................67
- Mức độ khiếm khuyết thần kinh theo thang điểm NIHSS ở nhóm NMN có
tắc hoàn toàn hệ động mạch cảnh cao hơn 15,56 ± 9,23.......................67
- NMN do vữa xơ hẹp <50%, ≥50% và tắc hoàn toàn có tỷ lệ cao ở mức độ
liệt nặng (Độ 0,1,2) lần lượt là: 81,8%, 62,5% và 77,6%.....................67
- Vị trí vữa xơ hẹp <50%, ≥50% và tắc hoàn toàn có tỷ lệ ổ NMN ≥1,5 cm

cao lần lượt là: 52,2%, 75,0%, 81,4%, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê
p <0,05...................................................................................................67
* Tổng số liệt chi có 104 bệnh nhân. Hai bệnh nhân chỉ có liệt dây thần kinh
VII trung ương.......................................................................................68
Nhận xét:......................................................................................................68
Không có sự khác biệt mức độ lâm sàng, kích thước ổ nhồi máu giữa xơ
vữa hẹp 1 vị trí và hẹp nhiều vị trí........................................................68
3.5. Các yếu tố nguy cơ của bệnh nhân đột quỵ nhồi máu não....................69
3.5.1. Các yếu tố nguy cơ thường gặp trên một bệnh nhân.................69
3.5.2. Sự phân bố các yếu tố nguy cơ theo tuổi ở nhóm vữa xơ.........70
3.5.3. Các yếu tố nguy cơ ở một bệnh nhân.........................................71
3.5.4. Các yếu tố nguy cơ phối hợp trên một bệnh nhân.....................72
3.5.5. Mức huyết áp khi bệnh nhân nhập viện......................................73


3.6. So sánh giá trị chẩn đoán của cắt lớp vi tính 64 dãy và DSA (36 bệnh
nhân: 70 đoạn mạch, có chỉ định phẫu thuật cắt bỏ nội mạc động mạch
cảnh hoặc tìm nguyên nhân)..................................................................78
Nhận xét:.................................................................................................79
- Tắc hoàn toàn có 36 đoạn mạch CLVT 64 dẫy đều xác định chính
xác so với DSA..............................................................................79
- Ở mức hẹp <50% CLVT 64 dãy xác định có 8 đoạn so với DSA có 6
đoạn................................................................................................79
- Ở mức hẹp 50-69% CLVT 64 dãy xác định 16 đoạn so với DSA 17
đoạn................................................................................................79
- Ở mức hẹp 70-99% CLVT 64 dãy xác định 10 đoạn so với DSA 11
đoạn................................................................................................79
CHƯƠNG 4...................................................................................................82
BÀN LUẬN...................................................................................................82
4.1. Một số đặc điểm chung đột quỵ nhồi máu não.....................................82

4.1.1. Tuổi................................................................................................82
4.1.2. Giới................................................................................................83
4.1.3. Thời điểm xảy ra đột quỵ.............................................................83
4.1.4. Thời gian khởi phát trong năm đột quỵ nhồi máu não..............84
4.1.5. Hoàn cảnh xẩy ra đột quỵ nhồi máu não....................................85
4.1.6. Thời gian từ khi xảy ra đột quỵ đến khi tới viện.......................85
4.1.7. Đặc điểm khởi phát......................................................................86
4.2. Đặc điểm tỷ lệ, vị trí và tính chất vữa xơ hệ động mạch cảnh ở bệnh
nhân đột quỵ nhồi máu não...................................................................86
4.2.1. Vị trí, số động mạch vữa xơ........................................................86
4.2.2. Tính chất mảng vữa xơ hệ động mạch cảnh...............................88
4.3. Đặc điểm tỷ lệ, vị trí, số lượng và kích thước ổ nhồi máu não.............89


4.3.1. Vị trí tổn thương nhồi máu não...................................................89
4.3.2. Kích thước ổ nhồi máu não.........................................................89
4.3.3. Số lượng ổ nhồi máu não.............................................................90
4.4. Lâm sàng nhồi máu não và mối liên quan hình ảnh vữa xơ hệ động
mạch cảnh trong, hình ảnh ổ nhồi máu não...........................................91
4.4.1. Các triệu chứng lâm sàng............................................................91
4.4.2. Mức độ khiếm khuyết thần kinh của bệnh nhân nhồi máu não
theo thang điểm NIHSS và mức độ liệt chi theo Hội đồng Y học
Anh.................................................................................................92
4.5. Một số yếu tố nguy cơ hệ động mạch cảnh...........................................96
4.5.1. Tăng huyết áp...............................................................................96
4.5.2. Hút thuốc lá...................................................................................98
4.5.3. Tiền sử đột quỵ não......................................................................99
4.5.4. Bệnh đái tháo đường..................................................................100
4.5.5. Rối loạn lipid máu......................................................................101
4.5.6. Nghiện rượu................................................................................104

4.5.7. Thiếu máu não thoảng qua (TMNTQ)......................................104
4.5.8. Mối liên quan các yếu tố nguy cơ đột quỵ nhồi máu não vữa xơ
với vị trí, số lượng động mạch và mức độ hẹp động mạch ngoài
sọ và trong sọ...............................................................................106
4.5.9. Sự kết hợp giữa các yếu tố nguy cơ trên bệnh nhân đột quỵ nhồi
máu não có vữa xơ hệ mạch cảnh..............................................109
4.6. So sánh kết quả chụp DSA và cắt lớp vi tính 64 dãy trong chẩn đoán
hẹp tắc hệ động mạch cảnh trong........................................................111
Các tổn thương khác kèm theo: CLVT 64 dãy trong quá trình khảo sát hệ
mạch cảnh xác định mảng vữa xơ, hẹp tắc hệ động mạch cảnh đánh giá
giải phẫu của đa giác Willis, cùng với hệ thống bàng hệ ở phần xa hơn


chỗ tắc nghẽn, đây là yếu tố tiên lượng độc lập cho kết cục của đột quỵ
thiếu máu não cấp. Ngoài ra còn phát hiện các túi phình kèm theo, dù
hiếm gặp nhưng là chống chỉ định thuốc tiêu huyết khối [56]. Kết quả
(bảng 3.32) gặp một tỷ lệ ít túi phình và dị dạng mạch là 3,5% (bệnh án
minh họa 2- phụ lục 3)........................................................................113
KẾT LUẬN.................................................................................................113
KIẾN NGHỊ................................................................................................115
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN
CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN....................................................117
TÀI LIỆU THAM KHẢO.........................................................................117
Tiếng Việt....................................................................................................118
PHỤ LỤC


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
STT

Phần viết tắt

Phần viết đầy đủ

1.

ACA

Anterior cerebral artery (Động mạch não trước)

2.

BMI

Bo dy mass index (Hình chiếu đậm độ tối đa)

3.

CCA

4.

CHT

Common carotid artery
(Động mạch cảnh chung)
Cộng hưởng từ

5.

CLVT

Cắt lớp vi tính

6.

CR

Curved Refomat (Tạo hình đường cong)

7.

cs

Cộng sự

8.

ĐM

Động mach

9.

DSA

10.

ĐTĐ

Digital Subtraction Angiography
(Chụp mạch số hóa xóa nền)
Đái tháo đường

11.

ECAS

12.

ECST

13.

HATT

Extracranial Atherosclerosis
(Vữa xơ hẹp động mạch ngoài sọ)
European Carotid Surgery Trial
(Nghiên cứu phẫu thuật mạch cảnh ở Châu Âu)
Huyết áp tâm thu

14.

HATTr

Huyết áp tâm trương

15.

HU

Hounsfield (Chỉ số khối cơ thể)

16.

ICA

Internal Carotid artery (Động mạch cảnh trong)

17.

ICAS

18.

MCA

Intracranial Atherosclerosis
(Vữa xơ hẹp động mạch trong sọ)
Middle Cerebral artery (Động mạch não giữa)


19.

MIP

Maximum Intensity Projection
(Tái tạo thể tích đa mặt phẳng)
Multiplanar Volum Reformat (Xử lý thể tích)

20.

MPR

21.

NASCET

22.

NMN

North American Symptomatic Carotid
Endarterectomy (Thử nghiệm cắt bỏ nội mạc động
mạch cảnh hẹp có triệu chứng ở Bắc Mỹ)
Nhồi máu não

23.

TB

Tế bào

24.

THA

Tăng huyết áp

25.

TMNTQ

Thiếu máu não cục bộ thoảng qua

26.

VA

Vertebral artery (Động mạch đốt sống)

27.

VR

VolumeT Rendering (Xử lý thể tích)

DANH MỤC BẢNG
Bảng

Tên bảng

Trang

Bảng 1.1. Phân loại nguyên nhân nhồi máu não theo TOAST.............23
Bảng 2.1. Chỉ tiêu đánh giá huyết áp theo JNC VII..............................37
Bảng 2.2. Đánh giá các rối loạn chuyển hóa lipit máu theo NCEP ATP
III.......................................................................................................38
Bảng 2.3. Đánh giá tình trạng rối loạn ý thức bằng thang điểm

Glasgow............................................................................................40
Bảng 2.4. Đánh giá mức độ nặng bằng thang điểm đột quỵ của viện
sức khỏe Quốc gia Hoa Kỳ- Thang điểm đánh giá đột quỵ
NIHSS...............................................................................................40
(Nationnal Institutes of Health Stroke Scale) [75]. Phụ lục 2..............40


Bảng 2.5. Phân độ sức cơ theo Hội đồng nghiên cứu y học Anh..........41
Bảng 3.1. Thời điểm xuất hiện đột quỵ nhồi máu não...........................52
Bảng 3.2. Thời gian xảy ra đột quỵ nhồi máu não đến khi tới viện....53
Bảng 3.3. Hoàn cảnh xảy ra đột quỵ nhồi máu não...............................54
Bảng 3.4. Cách khởi phát đột quỵ nhồi máu não có vữa xơ và nhồi
máu não không vữa xơ hệ động mạch cảnh...............................55
Bảng 3.5. Tỷ lệ vữa xơ hệ động mạch cảnh.............................................55
ở bệnh nhân đột quỵ nhồi máu não..........................................................55
Bảng 3.6. Tỷ lệ vị trí vữa xơ hẹp hệ động mạch cảnh............................55
cùng bên nhồi máu não...............................................................................55
Bảng 3.7. Tỷ lệ vị trí vữa xơ hẹp hệ động mạch cảnh............................56
khác bên nhồi máu não...............................................................................56
Bảng 3.8. Số động mạch vữa xơ ở bệnh nhân đột quỵ nhồi máu não. 57
Bảng 3.9. Số lượng vị trí động mạch tổn thương....................................57
Bảng 3.10. Sự khác biệt của hẹp và mảng vữa xơ hệ động mạch........58
cảnh trong cùng bên nhồi máu não...........................................................58
Bảng 3.11. Sự khác biệt của hẹp và mảng vữa xơ hệ động mạch.........59
cảnh trong khác bên nhồi máu não...........................................................59
Bảng 3.12. Phân bố ổ nhồi máu não trên phim chụp cắt lớp................60
Bảng 3.13. Phân bố ổ nhồi máu não theo bán cầu..................................60
Bảng 3.14. Mối liên quan giữa số lượng ổ nhồi máu ở hai nhóm vữa xơ
động mạch và không vữa xơ hệ động mạch cảnh......................61
Bảng 3.15. Mối liên quan giữa kích thước ổ nhồi máu ở hai nhóm vữa

xơ động mạch và không vữa xơ hệ động mạch cảnh.................61
Bảng 3.16. Các dấu hiệu tiền triệu đột quỵ nhồi máu não....................62
Bảng 3.17. Triệu chứng lâm sàng đột quỵ nhồi máu não......................63


Bảng 3.18. Mối liên quan giữa lâm sàng, kích thước ổ nhồi máu với vị
trí vữa xơ hệ động mạch cảnh.......................................................66
Bảng 3.19. Mối liên quan giữa lâm sàng, kích thước ổ nhồi máu với
mức độ hẹp hệ động mạch cảnh trong.........................................66
Bảng 3.20. Mối liên quan giữa lâm sàng, kích thước ổ nhồi máu não 67
với số lượng động mạch vữa xơ.................................................................67
Bảng 3.21. Các yếu tố nguy cơ thường gặp.............................................69
Bảng 3.22. Phân bố các yếu tố nguy cơ theo tuổi ở nhóm vữa xơ........70
Bảng 3.23. Tần suất các yếu tố nguy cơ trên một bệnh nhân...............71
Bảng 3.24. Một số yếu tố nguy cơ phối hợp thường gặp.......................72
Bảng 3.25. Mức huyết áp khi bệnh nhân nhập viện (JNC7).................73
Bảng 3.26. Mối liên quan giữa các yếu tố nguy cơ với vữa xơ hẹp động
mạch trong sọ và vữa xơ hẹp động mạch ngoài sọ....................74
Nhận xét:.......................................................................................................74
- Rối loạn lipid là yếu tố nguy cơ có ý nghĩa của NMN do ECAS so với
NMN do ICAS (OR 5,86; CI 95%: 1,28 - 35,94, p < 0,05). Hút
thuốc lá ECAS 37,5% cao hơn ICAS 27,5%..............................74
- Các yếu tố nguy cơ THA, ĐTĐ nhóm NMN do ICAS cao hơn ECAS
lần lượt là 72,5% so với 62,5% và 35,0% so với 25,0%, sự
khác biệt không có ý nghĩa thống kê...........................................74
Bảng 3.27. Mối liên quan giữa các yếu tố nguy cơ.................................75
với số lượng vị trí vữa xơ động mạch.......................................................75
Nhận xét:.......................................................................................................75
Các yếu tố nguy cơ NMN không có sự khác biệt về vữa xơ 1 vị trí và
nhiều vị trí động mạch...................................................................75

Bảng 3.28. Mối liên quan giữa các yếu tố nguy cơ.................................76
với mức độ hẹp vữa xơ động mạch trong sọ............................................76


76
Nhận xét:.......................................................................................................76
Các yếu tố nguy cơ NMN với mức độ hẹp ICAS không có sự khác biệt.
............................................................................................................76
Bảng 3.29. Mối liên quan giữa các yếu tố nguy cơ.................................76
với mức độ hẹp vữa xơ động mạch ngoài sọ............................................76
Nhận xét:.......................................................................................................77
Các yếu tố nguy cơ NMN với mức độ hẹp ECAS không có sự khác
biệt.....................................................................................................77
Bảng 3.30. So sánh kết quả chụp cắt lớp vi tính 64 dãy và DSA.........78
Bảng 3.31. Mức độ phù hợp chụp cắt lớp vi tính 64 dãy và DSA........80
theo hệ số Kappa..........................................................................................80
Bảng 3.32. Các tổn thương khác kèm theo..............................................81
Bảng 4.1. Các yếu tố nguy cơ đột quỵ nhồi máu não...........................107
với mức độ vữa xơ hẹp động mạch cảnh................................................107
Bảng 4.2. Các yếu tố nguy cơ nhồi máu não..........................................108
với mức độ vữa xơ hẹp động mạch cảnh................................................108
Bảng 4.3. Các yếu tố nguy cơ nhồi máu não..........................................109
với mức độ vữa xơ hẹp động mạch trong sọ..........................................109


DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ

Tên biểu đồ

Trang

LỜI CẢM ƠN.................................................................................................4
51
Biểu đồ 3.1. Phân bố tuổi các đối tượng nghiên cứu..............................51
Biểu đồ 3.2. Phân bố bệnh nhân theo giới...............................................52
Biểu đồ 3.3. Thời gian khởi phát trong năm đột quỵ nhồi máu não...53
Biểu đồ 3.4. Tỷ lệ hình thái mảng vữa xơ hệ động mạch cảnh.............57
Biểu đồ 3.5. Phân bố vị trí mảng vữa xơ..................................................58
Biểu đồ 3.6. Liên quan giữa hình thái mảng vữa xơ và tuổi.................59
Biểu đồ 3.7. Mức độ khiếm khuyết thần kinh NMN..............................64
theo thang điểm NIHSS..............................................................................64
Biểu đồ 3.8. Mức độ liệt chi ở BN nhồi máu não theo Hội đồng y học
Anh....................................................................................................65
Biểu đồ 3.9. So sánh mức độ hẹp trung bình..........................................79
chụp cắt lớp vi tính 64 dãy và DSA.........................................................79
Biểu đồ 3.10. Mối tương quan chụp cắt lớp vi tính 64 dãy với DSA
trong xác định hẹp tắc động mạch cảnh (đường hồi quy và
khoảng tin cậy 95%).......................................................................80
124.Petty G. W., Brown R. D., Jack Whisnant J. P., et al. (1999),
‟Ischemic Stroke Subtypes: A Population-Based Study of
Incidence and Risk Factorsˮ, Stroke, 30, pp. 2513-2516.......132

4,13,14,15,16,21,23,25,45,51,52,53,57,58,59,64,65,79,145-148


1-3,5-12,17-20,22,24,26-44,46-50,54-56,60-63,66-78,80-144,149-

DANH MỤC HÌNH
Hình

Tên hình

Trang

Hình 1.1. Động mạch cảnh trong nhìn từ phía trước............................10
* Nguồn: theo Rohkamm R. (2004), [130]...............................................10
Hình 1.2. Sự tích lũy và biến đổi của lipoprotein tỷ trọng thấp (LDL)
............................................................................................................19
ở dưới nội mạc mạch máu..........................................................................19
Hình 1.3. Sự hình thành vệt mỡ trong vữa xơ động mạch....................21
Hình 1.4. Sự hình thành của một tổn thương vữa xơ tiến triển và biến
chứng.................................................................................................21
Hình 1.5. Mảng vữa xơ không ổn định trong vữa xơ động mạch........22
Hình 1.6. Hẹp 70% động mạch cảnh trong trái ngay chỗ xuất phát do
mảng vữa xơ mềm. Hình (a) CR, hình (b) VR. Hình (c) MIP
hẹp 30% phình cảnh bên phải và mảng vữa xơ vôi hóa bám
thành động mạch.............................................................................27
Hình 1.7. Tắc động mạch cảnh trong trái trên hình cắt ngang (a)......27
và hình CR thẳng và nghiêng (b).............................................................27
Hình 1.8. Tắc động mạch não giữa bên trái nối tiếp đoạn M1 và M2.28
Hình 1.9. Tắc đỉnh động mạch cảnh trong, thấy rõ nhất trên..............29
các hình đứng ngang và cắt ngang............................................................29
Hình 1.10. Phình mạch phát hiện tình cờ trong khảo sát bệnh nhân
đột quỵ. (a) tắc động mạch não giữa trái, (b) phình động mạch
não giữa phải...................................................................................30
Hình 1.11. Hình ảnh cắt lớp vi tính mạch axial: (A) mảng không vôi
hóa, (B) mảng hỗn hợp, (C) mảng vôi hóa..................................31

Hình 1.12. CPR cho thấy các mức độ hẹp động mạch cảnh khác nhau.
Hẹp nghiêm trọng gây ra bởi một mảng bám không vôi hóa. B
hẹp trung bình gây ra bởi một mảng bám hỗn hợp. C hẹp nhẹ
gây ra bởi một mảng bám vôi hóa................................................32
36
Hình 2.1. Cách đo hẹp động mạch............................................................36
Hình 2.2. Các đoạn động mạch cảnh trong sọ và ngoài sọ trên DSA..45
Hình 2.3. Phân chia các đoạn động mạch trong sọ trên DSA...............45


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Đột quỵ não là một bệnh khá phổ biến trên thế giới và Việt Nam gây tỷ
lệ tử vong cao đứng hàng thứ 3 sau bệnh tim mạch và ung thư, để lại di chứng
nặng nề, đồng thời là gánh nặng cho gia đình và xã hội. Theo Ovbiagele B. B.,
Nguyen Huynh M.N. (2011), hàng năm ở Hoa Kỳ có 800.000 người bị đột quỵ
trong đó đột quỵ nhồi máu não (NMN) chiếm 87% trong tổng số đột quỵ não
[121]. Đột quỵ não tái phát sau một năm là 13%, sau 5 năm là 30% [46]. Ở Hoa
Kỳ người da đen và gốc Tây Ban Nha, người châu Á vữa xơ động mạch nội sọ
cao hơn [102], [139], [167]. Ngược lại người da trắng có bệnh vữa xơ động
mạch cảnh đoạn ngoài sọ cao hơn [48]. Ở Việt Nam chưa có số liệu cụ thể.
Triệu chứng lâm sàng của NMN rất đa dạng và phong phú, tùy từng vị
trí tổn thương mạch máu và tuần hoàn bàng hệ của từng bệnh nhân sẽ có biểu
hiện lâm sàng khác nhau. Đột quỵ não là bệnh có nhiều cơ chế gây bệnh khác
nhau, xác định cơ chế gây bệnh có ý nghĩa rất quan trọng, liên quan đến điều trị
và phòng bệnh. NMN được chia thành năm loại dựa vào nguyên nhân (thuyên
tắc từ tim; vữa xơ động mạch lớn; bệnh mạch máu nhỏ; đột quỵ có nguyên nhân

xác định khác như rối loạn đông máu; và đột quỵ nguyên nhân không xác định)
[28]. Trong đó vữa xơ động mạch lớn là nguyên nhân chính của NMN, gồm có
vữa xơ động mạch trong sọ (Intracranial Atherosclerosis - ICAS) và vữa xơ
động mạch ngoài sọ (Extracranial Atherosclerosis - ECAS). Các nghiên cứu
đã khẳng định có sự khác biệt đáng kể giữa bệnh lý ECAS và ICAS về dịch tễ
chủng tộc, yếu tố nguy cơ, cơ chế NMN, tiên lượng tái phát và điều trị dự
phòng. Chiến lược điều trị NMN với hai mục đích chính: phục hồi dòng chảy
trong não và giảm thiểu các ảnh hưởng có hại của thiếu máu trên các tế bào
thần kinh. Nhiều nghiên cứu kéo dài trong hai thập kỷ qua đã chứng minh
những tiến bộ đáng kể trong điều trị hẹp động mạch cảnh bằng phương pháp


2

cắt bỏ nội mạc động mạch cảnh, thuốc kết tập tiểu cầu, thuốc kháng vitamin
K, các thuốc bảo vệ tế bào thần kinh, điều trị các yếu tố nguy cơ, đặc biệt
trong NMN cấp dùng thuốc tiêu huyết khối hoặc lấy huyết khối bằng dụng cụ
cơ học trong NMN tắc mạch lớn.
Những tiến bộ gần đây trong phương tiện chẩn đoán, như cộng hưởng từ
(CHT) mạch máu, cắt lớp vi tính (CLVT) mạch máu, chụp mạch số hóa xóa
nền (Digital Subtraction Angiography – DSA), siêu âm...cho phép việc thăm
dò và chẩn đoán bệnh lý hệ động mạch cảnh dễ dàng hơn trong thực hành lâm
sàng, từ đó góp phần vào việc xác định chính xác nguyên nhân cơ chế gây bệnh
để có biện pháp điều trị và dự phòng phù hợp. Mỗi một phương tiện chẩn đoán
đều có ưu nhược điểm riêng. Trong đó chụp DSA vẫn là tiêu chuẩn vàng trong
chẩn đoán tổn thương mạch máu não, tuy nhiên có tỷ lệ tai biến nhất định do
vậy kỹ thuật này dần được thay thế, vai trò của DSA chỉ còn lại chức năng can
thiệp. Ngày nay chụp CLVT mạch máu là một phương pháp chẩn đoán hiện đại
không xâm lẫn, ít tai biến, có độ tin cậy cao chỉ sau DSA.
Ở Việt Nam đã có nhiều công trình nghiên cứu trên các khía cạnh khác

nhau của đột quỵ não, nhưng đặc điểm lâm sàng, tình trạng vữa xơ, tỷ lệ hẹp
tắc hệ động mạch cảnh phát hiện bằng chụp CLVT mạch ở bệnh nhân NMN
chưa được đề cập đến một cách đầy đủ. Chính vì lý do đó đề tài: “Nghiên
cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh tổn thương hệ động mạch cảnh trong ở
bệnh nhân đột quỵ nhồi máu não”. Nhằm hai mục tiêu sau:
1. Nhận xét đặc điểm lâm sàng, một số yếu tố nguy cơ, hình ảnh cắt lớp
vi tính 64 dãy ở bệnh nhân đột quỵ nhồi máu não có vữa xơ hệ động
mạch cảnh trong.
2. Nhận xét mối liên quan giữa lâm sàng với hình ảnh tổn thương hệ động
mạch cảnh trong ở bệnh nhân đột quỵ nhồi máu não.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Tình hình nghiên cứu trên thế giới và trong nước về nhồi máu não hệ
động mạch cảnh trong
Hai nghiên cứu lớn cho thấy vai trò của phẫu thuật hẹp động mạch cảnh
có triệu chứng là nghiên cứu ECST và NASCET mang lợi ích trong dự phòng
đột quỵ [69], [113]. Nhiều nghiên cứu đã và đang tập trung nghiên cứu hệ
động mạch cảnh và các phương tiện chẩn đoán nhằm giảm tỷ lệ đột quỵ và tỷ
lệ biến chứng cũng như độ chính xác của các phương tiện chẩn đoán.
1.1.1. Các nghiên cứu trên thế giới
- Fisher C. M. (1951) báo cáo bệnh động mạch cảnh liên quan với cơn
thiếu máu não thoảng qua đây là cột mốc lịch sử quan trọng trong đột quỵ
động mạch cảnh, cung cấp các hướng dẫn điều trị nội khoa và phẫu thuật
trong bệnh động mạch cảnh [68].
- Anderson G. B. và cs (2000) nghiên cứu 40 bệnh nhân (80 động mạch
cảnh) được siêu âm doppler, CLVT dựng mạch và DSA. Các kết quả được so

sánh với DSA. Mối tương quan giữa siêu âm doppler và DSA là (0,8) kém hơn
CLVT mạch và DSA (0,8 - 0,92). CLVT mạch xác định tốt trong hẹp động
mạch nhẹ (0% - 29%) hẹp động mạch cảnh hoặc tắc với độ nhạy 100%, độ đặc
hiệu 98% và độ chính xác 99%. Trong hẹp > 50% DSA, CLVT mạch hữu ích
với độ nhạy, độ đặc hiệu và độ chính xác 89%, 91% và 90% tương ứng. Trong
hẹp 50 - 69% hoặc 70-99% ít nhạy; 65% cho hẹp 50 - 59%; 73% hẹp 70 - 99%.
Đó là hạn chế cho việc điều tra và điều trị hẹp động mạch cảnh [35].
- Tsiskaridze A. và cs (2001) nghiên cứu trên 173 bệnh nhân bị hẹp
động mạch cảnh trong đoạn ngoài sọ chiếm 6,5% trong số 2649 bệnh nhân bị
đột quỵ tại khu vực tuần hoàn phía trước, có hẹp 50%. Tất cả được siêu âm