Luận án tiến sĩ y học: Nghiên Cứu Đặc Điểm Lâm Sàng, Hình Ảnh Cộng Hưởng Từ Kết Quả Phẫu Thuật Can Thiệp Tối Thiểu Điều Trị Thoát Vị Đĩa Đệm Cột Sống Thắt Lưng​

B GIO DC V O TO

B QUC PHềNG

HC VIN QUN Y

PHM NGC HI

NGHIÊN CứU đặc điểm lâm sàng, hình
ảnh cộng hởng từ, KếT QUả PHẫU THUậT can
thiệp tối thiểu điều trị THOáT Vị ĐĩA ĐệM
CộT SốNG THắT LƯNG

LUN N TIN S Y HC

H NI - 2018


B GIO DC V O TO

B QUC PHềNG

HC VIN QUN Y

PHM NGC HI

NGHIÊN CứU đặc điểm lâm sàng, hình
ảnh cộng hởng từ, KếT QUả PHẫU THUậT can
thiệp tối thiểu điều trị THOáT Vị ĐĩA ĐệM
CộT SốNG THắT LƯNG
Chuyờn ngnh : Ngoi Thn kinh v s nóo

Mó s : 62.72.01.27

LUN N TIN S Y HC

Ngi hng dn khoa hc:
1. TS. Phm T
2. PGS.TS. Nguyn Th L
H NI - 2018


LỜI CẢM ƠN
Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám Đốc Học viện Quân y, Bộ Môn
khoa Phẫu thuật Thần kinh đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong suốt quá trình
học tập, nghiên cứu và hoàn thiện luận án này.
Với tất cả lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn:
Phó Giáo sư, Tiến sĩ Nguyễn Thọ Lộ và Tiến sĩ, Bác sĩ Phạm Tỵ là hai người
thầy đã tận tình dạy bảo, giúp đỡ tôi trong quá trình thực hiện luận án này
Tôi xin chân thành cảm ơn:
- Thiếu tướng, GS.TS. Đỗ Quyết - Giám đốc Học viện Quân y
- Đại tá, PGS. TS. Vũ Văn Hòe - Chủ nhiệm bộ môn khoa Phẫu thuật
Thần kinh, Bệnh viện Quân y 103
- GS. Dương Chạm Uyên - Nguyên Chủ nhiệm khoa Ngoại Thần kinh,
Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức.
- BS.CKII Hồ Việt Mỹ - Giám Đốc Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bình Định
- ThS.BS. Đào Văn Nhân - Trưởng khoa Ngoại Thần kinh và Cột sống,
Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bình Định.
- Tập thể Bác sĩ và Điều Dưỡng khoa Ngoại Thần kinh và Cột sống,
Bệnh viện Đa khoa tinh Bình Định.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới gia đình và bạn bè của tôi đã động
viên khích lệ tôi trong suốt quá trình học tập và làm việc, giúp tôi vượt qua

khó khăn trong cuộc sống để hoàn thành luận án này.


LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan luận án này là công trình nghiên cứu của riêng tôi.
Các số liệu, kết quả nghiên cứu trong luận án là trung thực và chưa từng được
ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác.
Tác giả luận án

PHẠM NGỌC HẢI


MỤC LỤC
TRANG PHỤ BÌA
LỜI CẢM ƠN
LỜI CAM ĐOAN
MỤC LỤC
CÁC CHỮ VIẾT TẮT
DANH MỤC HÌNH
DANH MỤC BIỂU ĐỐ
DANH MỤC BẢNG

ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................1
CHƯƠNG 1......................................................................................................3
TỔNG QUAN..................................................................................................3
1.1. SƠ LƯỢC VỀ GIẢI PHẪU CỘT SỐNG THẮT LƯNG.......................3
1.1.1. Về hình thể.......................................................................................3
1.1.2. Đĩa đệm cột sống thắt lưng..............................................................8
1.1.3. Đặc điểm cấu trúc và thần kinh mạch máu của đĩa đệm................11

1.1.4. Chức năng sinh lý đĩa đệm thắt lưng.............................................12
1.2. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG CỦA THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM CỘT
SỐNG THẮT LƯNG CÙNG......................................................................13
1.2.1. Hội chứng thắt lưng.......................................................................13
1.2.2. Hội chứng rễ thần kinh...................................................................15
1.3. TRIỆU CHỨNG CẬN LÂM SÀNG....................................................19
1.3.1. Chụp phim X-quang cột sống thắt lưng.........................................19
1.3.2. Chụp cắt lớp vi tính cột sống thắt lưng..........................................19
1.3.3. Chụp cộng hưởng từ cột sống thắt lưng.........................................20
1.4. CHẨN ĐOÁN THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM CỘT SỐNG THẮT LƯNG.....23
1.4.1. Chẩn đoán......................................................................................23
1.4.2. Chẩn đoán giai đoạn......................................................................23


1.5. PHÂN LOẠI THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM CỘT SỐNG THẮT LƯNG.......23
1.5.1. Phân loại theo hướng phát triển của nhân nhầy đĩa đệm...............23
1.5.2. Phân loại theo vị trí đĩa đệm so với dây chằng dọc sau.................24
1.6. SƠ LƯỢC VỀ LỊCH SỬ PHẪU THUẬT CAN THIỆP TỐI THIỂU
ĐIỀU TRỊ THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM CỘT SỐNG THẮT LƯNG...................24
1.6.1. Trên thế giới...................................................................................24
1.6.2. Tại Việt Nam..................................................................................30
CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..........33
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU..............................................................33
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân......................................................33
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ..........................................................................33
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU........................................................33
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu........................................................................33
2.2.2. Cỡ mẫu...........................................................................................34
2.2.3. Các biến số cần thu thập khi nghiên cứu.......................................34
2.2.4. Chỉ định điều trị phẫu thuật...........................................................37

2.2.5. Kỹ thuật.........................................................................................38
2.2.6. Tai biến và biến chứng phẫu thuật.................................................44
2.2.7. Theo dõi và đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật...........................45
2.2.8. Xử lý số liệu...................................................................................47
2.2.9. Đạo đức nghiên cứu.......................................................................47
CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU....................................................48
3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA BỆNH NHÂN..........................................48
3.1.1. Phân bố bệnh nhân theo giới tính...................................................48
3.1.2. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi................................................48
3.1.3. Phân bố bệnh nhân theo tuổi trung bình........................................49
3.1.4. Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp.............................................50
3.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG..............................51


3.2.1. Đặc điểm lâm sàng.........................................................................51
3.2.2. Hình ảnh cộng hưởng từ................................................................55
3.3. KẾT QUẢ PHẪU THUẬT...................................................................58
3.3.1. Phương pháp tiếp cận đĩa đệm.......................................................58
3.3.2. Thời gian nằm viện sau phẫu thuật................................................59
3.3.3. Thời gian phẫu thuật......................................................................59
3.3.4. Kết quả điều trị phẫu thuật............................................................59
3.4. CÁC YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG..............................................................61
3.4.1. Sự liên quan giữa giới tính và kết quả phẫu thuật.........................61
3.4.2. Sự liên quan giữa nhóm tuổi và kết quả phẫu thuật......................62
3.4.3. Sự liên quan giữa thời gian mắc bệnh và kết quả phẫu thuật........63
3.4.4. Sự liên quan giữa mức độ thoát vị đĩa đệm và kết quả phẫu thuật63
3.4.5. Sự liên quan giữa hình thái thoát vị đĩa đệm và kết quả phẫu thuật....64
3.4.6. Sự liên quan giữa phương pháp tiếp cận đĩa đệm và kết quả phẫu
thuật.........................................................................................................65
3.4.7. Sự liên quan giữa lứa tuổi và thời gian nằm viện trung bình sau mổ. .66

3.4.8. Sự liên quan giữa thời gian mắc bệnh và thời gian nằm viện trung
bình sau mổ..............................................................................................67
CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN.............................................................................69
4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA NHÓM NGHIÊN CỨU...........................69
4.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ HÌNH ẢNH CỘNG HƯỞNG TỪ.......74
4.2.1. Đặc điểm lâm sàng.........................................................................74
4.2.2. Đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ.................................................81
4.3. KẾT QUẢ PHẪU THUẬT...................................................................85
4.3.1. Kết quả sớm...................................................................................87
4.3.2. Kết quả xa......................................................................................87
4.3.3. Tai biến và biến chứng...................................................................90
4.4. CÁC YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG..............................................................92


4.5. VỀ CÁC BƯỚC PHẪU THUẬT.........................................................95
KẾT LUẬN..................................................................................................104
KIẾN NGHỊ.................................................................................................106
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN.............................................................................107
TÀI LIỆU THAM KHẢO
BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU


CÁC CHỮ VIẾT TẮT
CHT

: Cộng hưởng từ

CCLVT

: Chụp cắt lớp vi tính

MED

: Microendoscopic Discectomy

TVĐĐ

: Thoát vị đĩa đệm

CSTL

: Cột sống thắt lưng

T1W

: Thời gian hồi giãn dọc điều chỉnh

T2W

: Thời gian hồi giãn ngang điều chỉnh


DANH MỤC BẢNG

Bảng

Tên bảng

Trang

3.1: Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi..................................................49
3.2. Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp...............................................50
3.3: Phân bố bệnh nhân theo thời gian mắc bệnh...................................51
3.4: Yếu tố khởi phát..................................................................................52
3.5: Triệu chứng lâm sàng trước mổ.........................................................52
3.6: Phân bố đau theo rễ............................................................................53
3.7: Rối loạn vận động................................................................................53
3.8: Rối loạn cảm giác................................................................................54
3.9: Rối loạn phản xạ..................................................................................54
3.10: Nghiệm pháp Lasègue.........................................................................55
3.11. Phân bố theo hình thái thoát vị..........................................................56
3.12. Phân bố theo mức độ thoát vị............................................................57
3.13: Kết quả xa theo dõi sau phẫu thuật...................................................60
3.14: Sự liên quan giữa giới tính và kết quả phẫu thuật..........................61
3.15: Sự liên quan giữa nhóm tuổi và kết quả phẫu thuật.......................62
3.16: Sự liên quan giữa thời gian mắc bệnh và kết quả phẫu thuật.......63
3.17: Sự liên quan giữa mức độ thoát vị và kết quả phẫu thuật..............64
3.18: Sự liên quan giữa hình thái thoát vị và kết quả phẫu thuật...........65
3.19: Sự liên quan giữa phương pháp tiếp cận đĩa đệm và kết quả phẫu
thuật......................................................................................................66
3.20: Sự liên quan giữa lứa tuổi và thời gian nằm viện trung bình sau mổ
...............................................................................................................67
3.21: Sự liên quan giữa thời gian mắc bệnh và thời gian nằm viện trung
bình sau mổ.........................................................................................67
3.22: So sánh kết quả cộng hưởng từ trước và sau phẫu thuật...............68
4.1: So sánh tỷ lệ nam nữ của các nghiên cứu.........................................69
4.2: Phân bố tầng thoát vị của các nghiên cứu........................................82
4.3: Kết quả phẫu thuật của các nghiên cứu............................................90

DANH MỤC HÌNH

Hình

Tên hình

Trang

1.1.

Đoạn cột sống thắt lưng........................................................................3

1.2.

Đốt sống thắt lưng ................................................................................4

1.3.

Cấu trúc giải phẫu cột sống thắt lưng.................................................5

1.4: Lỗ liên hợp.............................................................................................6
1.5: Các dây chằng cột sống thắt lưng........................................................7
1.6: Giải phẫu đĩa đệm và tuỷ sống ............................................................8
1.7.

Tư thế chống đau của bệnh nhân......................................................14

1.8.

Cách khám đánh giá dấu hiệu Lasègue............................................16

1.9.

Hình ảnh cắt lớp vi tính đĩa đệm cột sống thắt lưng.......................20

1.10. Cộng hưởng từ cột sống thắt lưng trên Sagital và Axial T2W.......22
2.1.

Sơ đồ phân vùng cảm giác..................................................................35

2.2.

Mức độ thoát vị đĩa đệm.....................................................................36

2.3.

Hình thái thoát vị................................................................................37

2.4.

Bộ dụng cụ của hệ thống ống nong banh Quadrant........................38

2.5.

Xác định vị trí điểm vào.....................................................................39

2.6.

Vị trí rạch da.......................................................................................40

2.7.

Đặt ống nong đầu tiên tách cân cơ....................................................40

2.8.

Đặt các ống nong tiếp theo với đường kính tăng dần......................41

2.9.

Lắp đặt hệ thống ống nong banh và nguồn sáng.............................41

2.10. Mở cửa sổ xương.................................................................................42
2.11. Cắt bỏ dây chằng vàng.......................................................................42
2.12. Bộc lộ và lấy bỏ nhân thoát vị............................................................43
2.13. Đóng vết mổ.........................................................................................43
4.1: Hình ảnh thoát vị đĩa đệm L4L5 của Bệnh nhân Nguyễn Văn Th.,
25 tuổi, nam giới, số bệnh án: 1124487............................................103


DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đổ

Tên biểu đồ

Trang

3.1.

Phân bố bệnh nhân theo giới tính.....................................................48

3.2.

Sự phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới..........................................50

3.3.

Phân bố theo vị trí thoát vị.................................................................55

3.4.

Phương thức tiệp cận đĩa đệm...........................................................58

3.5.

Kết quả sớm sau phẫu thuật..................................................................59


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng là một bệnh lý thường gặp. Khi
một phần hay toàn bộ nhân nhày của đĩa đệm thoát ra khỏi bao xơ, xâm nhập
vào ống sống, làm cho ống sống hẹp lại và chèn ép vào các rễ thần kinh gây
nên tình trạng đau ở vùng thắt lưng và đau thường lan dọc xuống chân theo vị
trí rễ thần kinh chi phối. Nguyên nhân làm cho đĩa đệm bị đẩy ra phía sau vào
phía trong ống sống là rất khác nhau. Chính vì vậy thoát vị đĩa đệm có thể là

bệnh lý cấp tính nhưng thường là bệnh phát triển từ từ.
Ở nước ta, ước tính mỗi năm có khoảng 80.000 người bị thoát vị đĩa
đệm cột sống thắt lưng cần được điều trị bằng phẫu thuật. Theo Vũ Hùng
Liên (2003), ở Mỹ có khoảng 1% dân số bị thoát vị đĩa đệm cột sống thắt
lưng và chỉ có khoảng 10 - 20 % trong số đó phải điều trị phẫu thuật [1].
Trước đây, việc chẩn đoán một trường hợp thoát vị đĩa đệm thường
chỉ dựa vào thăm khám lâm sàng và chụp ống sống có thuốc cản quang.
Người thầy thuốc phải theo dõi lâu dài và gặp khó khăn khi đưa ra chỉ định
can thiệp phẫu thuật. Ngày nay, nhờ sự tiến bộ của khoa học công nghệ, đặc
biệt là sự ra đời của máy cộng hưởng từ, bệnh lý thoát vị đĩa đệm đã được
chẩn đoán sớm và chính xác, giúp xác định thời điểm phẫu thuật thích hợp,
đạt kết quả cao trong điều trị phẫu thuật.
Điều trị phẫu thuật thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng đã có nhiều tiến
bộ. Những kỹ thuật phẫu thuật để giải phóng chèn ép rễ cũng theo xu hướng
can thiệp tối thiểu đã giúp cho kết quả điều trị bệnh lý này ngày càng có tỷ lệ
tốt cao hơn. Ví dụ như phẫu thuật lấy bỏ đĩa đệm có sự can thiệp của kính
hiển vi; phẫu thuật lấy đĩa đệm có sự tham gia của máy nội soi qua lỗ liên
hợp, nội soi qua khe liên bản sống hay phẫu thuật lấy đĩa đệm qua hệ thống
ống nong banh.


2
Với hệ thống ống nong banh là dụng cụ để mở rộng vùng mổ một cách
tối thiểu, sau đó có thể sử dụng kính vi phẫu, hệ thống nội soi hoặc có thể sử
dụng nguồn tăng sáng nội soi để vào ống sống, lấy bỏ phần đĩa đệm thoát vị
một cách triệt để. Đây là phương pháp phẫu thuật với đường mổ nhỏ nhưng
mang lại hiệu quả cao, ít biến chứng thần kinh và ít tổn thương mô lành.
Đường mổ nhỏ giúp người bệnh ít đau hơn, rút ngắn được thời gian nằm viện.
Đây là kỹ thuật đã được áp dụng tại một số nước trên thế giới, nhưng tại Việt
Nam mới được áp dụng tại một vài cơ sở. Từ năm 2010, chúng tôi đã ứng

dụng phương pháp phẫu thuật lấy đĩa đệm qua ống nong banh có nguồn tăng
sáng nội soi vào điều trị thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng.
Chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm
sàng, hình ảnh cộng hưởng từ, kết quả phẫu thuật can thiệp tối thiểu
điều trị thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng” nhằm mục tiêu sau:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và hình ảnh cộng hưởng từ bệnh lý thoát vị
đĩa đệm cột sống thắt lưng.
2. Đánh giá kết quả phẫu thuật can thiệp tối thiểu điều trị thoát vị đĩa
đệm cột sống thắt lưng.


3

CHƯƠNG 1

TỔNG QUAN
1.1. SƠ LƯỢC VỀ GIẢI PHẪU CỘT SỐNG THẮT LƯNG
1.1.1. Về hình thể
Cột sống được xem như một cột nhiều đường cong có chức năng bảo
vệ tủy sống và phân bố các lực cơ thể, tạo sự mềm dẻo khi vận động. Toàn bộ
cột sống có 33 đốt sống trong đó có 24 đốt sống di động (gồm 7 đốt sống cổ,
12 đốt sống ngực và 5 đốt sống thắt lưng), các đốt sống nối với nhau bằng
khớp liên đốt sống, đĩa đệm và các dây chằng. 9 đốt sống còn lại dính lại với
nhau tạo nên xương cùng và xương cụt. Xương cùng khớp với xương chậu
bằng khớp bán động.
Mỏm khớp trên
Cuống
cung
Thân sống

Mỏm vú
Mỏm ngang
Mỏm gai

Đĩa đệm

Mỏm khớp
dưới
Khuyết sống dưới

Lỗ liên hợp

Khuyết sống trên

Mặt khớp với xương cùng
Hình 1.1. Đoạn cột sống thắt lưng
Nguồn: Frank H. Netter (1997) [2]

Đơn vị giải phẫu cột sống gồm thân đốt sống và đĩa đệm ngay dưới nó.
Đơn vị vận động cột sống gồm đĩa đệm nằm ở trung tâm, ở trên là nửa thân


4
đốt sống trên, ở dưới là nửa thân đốt sống dưới và hệ cơ, dây chằng xung
quanh [3].
Cột sống thắt lưng gồm 5 đốt sống có đường cong sinh lý ưỡn ra
trước do chiều cao của thân sống và đĩa đệm ở phía trước cao hơn phía sau.
Thân đốt sống: là một khối xương lớn, bên ngoài cấu tạo bằng lớp vỏ
xương và bên trong là khoang xương xốp với các bè xương dọc và ngang.
Nhờ đặc điểm này mà trọng lượng thân đốt sống nhẹ và là nơi thực hiện trao

đổi chất với đĩa đệm [3].
Biên độ vận động: Cúi: 60 độ; ngửa: 20 độ; nghiêng bên: 25 - 30 độ;
xoay: 10 - 15 độ.

Hình 1.2. Đốt sống thắt lưng (mặt cắt ngang)
Nguồn: Frank H. Netter (1997) [2]

- Cuống cung: là cầu nối giữa thân đốt sống ở phía trước với các thành
phần phía sau của đốt sống (mỏm khớp, mỏm gai và mảnh cung ...). Cuống
cung truyền các lực từ thành phần phía sau đốt sống ra trước.
- Mảnh cung: là một bản rộng và dày không phủ lên nhau, mỗi mảnh
cung được chia làm hai phần, phần trên hơi cong và bề mặt phía trong ống
sống trơn láng, phần dưới có bề mặt thô ráp là nơi bám của dây chằng vàng.


5
- Mỏm khớp trên và dưới: chống trượt ra trước và xoay các thân đốt.
- Các mỏm gai, mỏm ngang, mỏm phụ và mỏm vú.
- Các khớp liên đốt: có 3 khớp giữa hai đốt sống liên tiếp, một khớp
giữa hai thân đốt sống và hai khớp giữa các mỏm khớp. Khớp liên thân đốt là
đĩa đệm, là một loại mô mềm rất chắc, có thể thay đổi hình dạng theo phép
truyền tải lực và di chuyển đốt sống theo các hướng khác nhau. Hai mỏm
khớp sau là khớp hoạt dịch, các khớp này ngăn sự di chuyển ra trước và trật
xoay của đốt sống [3].

Hình 1.3. Cấu trúc giải phẫu cột sống thắt lưng
Nguồn: Frank H. Netter (1997) [2]

Lỗ liên hợp được tạo thành bởi khuyết sống trên và khuyết sống dưới,
được giới hạn ở phía trước bởi một phần của hai thân đốt sống kế cận và đĩa

đệm, ở phía trên và dưới là các cuống cung sau của hai đốt sống kế cận và


6
phía sau là các diện khớp và các khớp đốt sống, do đó những thay đổi tư thế
của diện khớp đốt sống có thể làm hẹp lỗ liên hợp từ phía sau.
Ở cột sống thắt lưng, sự liên quan về vị trí giữa các đĩa đệm và các lỗ
liên hợp với các rễ thần kinh tủy sống có vai trò đặc biệt quan trọng. Kích
thước của các rễ thần kinh vùng cột sống thắt lưng lớn dần từ trên xuống dưới
và rễ thần kinh L5 là lớn nhất. Bình thường đường kính của lỗ liên hợp to gấp
5-6 lần đường kính của rễ thần kinh chui qua lỗ. Các tư thế ưỡn và nghiêng
bên sẽ làm giảm đường kính lỗ liên hợp. Khi đĩa đệm bị lồi hay thoát vị về
phía sau bên sẽ làm hẹp lỗ liên hợp, chèn ép vào rễ thần kinh gây đau. Riêng
lỗ liên hợp thắt lưng cùng là đặc biệt nhỏ do tư thế của khe đốt sống ở đây lại
nằm ở mặt phẳng đứng ngang. Vì vậy biến đổi ở diện khớp và tư thế của khớp
đốt sống dễ gây hẹp lỗ liên hợp [3].

Hình 1.4: Lỗ liên hợp
Nguồn: Frank H. Netter (1997) [2]

Các dây chằng
- Dây chằng dọc trước: là một dải chắc và khá rộng bám từ đáy xương
chẩm, sát mặt trước các đốt sống và đĩa đệm đi đến xương cùng, dày hơn dây


7
chằng dọc sau ở vùng thắt lưng và có chức năng giới hạn vận động ưỡn của
cột sống thắt lưng.
- Dây chằng dọc sau: là một dải dày, cấu tạo nhiều lớp, chạy từ lỗ chẩm
đến xương cùng bám phía sau thân sống và đĩa đệm. Dây chằng này dày và

hẹp ở bờ sau thân sống đến đĩa đệm mỏng và xòe ra ôm hết phần sau đĩa đệm
và có chức năng giới hạn vận động cúi của cột sống thắt lưng.
- Dây chằng vàng: ở vùng thắt lưng là phần dày nhất trong toàn bộ dây
chằng cột sống, 80% cấu tạo là những sợi chun chạy dọc. Trải dài từ nửa dưới
mảnh cung trên đến bờ trên mảnh cung dưới kế tiếp. Dây chằng vàng dày
nhất ở phía trong và xòe ra phía trước khối mỏm khớp, có chức năng giúp cột
sống thắt lưng giữ được tư thế đứng thẳng [3].

Hình 1.5: Các dây chằng cột sống thắt lưng
Nguồn: Frank H. Netter (1997) [2]

1.1.2. Đĩa đệm cột sống thắt lưng
Thành phần cơ bản của đoạn vận động là khoảng gian đốt sống,
nhân nhày, vòng sợi và mâm sụn, hai nửa thân đốt sống trên và dưới, ống
sống, các thành phần trong ống sống tương ứng như: mạch máu, thần


8
kinh, hệ thống dây chằng, khớp đốt sống, lỗ liên đốt sống, khe khớp liên
cung đốt sống.
Ở người trưởng thành bình thường chiều cao đĩa đệm đoạn cột sống cổ
3mm, đoạn ngực 5mm và đoạn thắt lưng là 9mm. Do độ ưỡn của cột sống
thắt lưng nên chiều cao của đĩa đệm ở phía trước và phía sau chênh lệch khác
nhau tùy từng đoạn cột sống. Đối với đĩa đệm thắt lưng có chiều cao phía sau
cao hơn phía trước, trong đó đĩa đệm L4 – L5 cao nhất [4].

Hình 1.6: Giải phẫu đĩa đệm và tuỷ sống (mặt cắt ngang)
Nguồn: Frank H. Netter (1997) [2]

Đĩa đệm có cấu trúc không xương nằm trong khoang gian đốt. Tên

của mỗi đĩa đệm được gọi theo tên của những đốt sống lân cận. Luschka
(1858) là người đầu tiên mô tả cơ bản giải phẫu đĩa đệm. Đĩa đệm gồm 3
phần: nhân nhày, vòng sợi và hai tấm sụn.
Nhân nhày


9
Có hình cầu hoặc hình bầu dục hay còn gọi là hình thấu kính hai
mặt lồi giống một cúc áo, nằm trong các vòng sợi ở khoảng 1/3 sau của
đĩa đệm chiếm khoảng 40% bề mặt cắt ngang của đĩa đệm. Đây là yếu tố
thuận lợi làm đĩa đệm hay bị thoát vị ra phía sau. Khi vận động, nhân
nhày sẽ chuyển động dồn về phía đối diện đồng thời vòng sụn cũng bị
giãn ra.
Nhân nhày được cấu tạo bởi màng liên kết hình thành những khoang
mắc lưới chứa chất cơ bản nhày lỏng đó là khối Getalin. Nhân nhày chứa
chủ yếu là nước tới 90% lúc mới sinh và tỷ lệ này giảm dần khi độ tuổi
càng cao. Ở người trẻ nước trong nhân nhày có khoảng 80% còn người già
tỷ lệ nước có khoảng 65 – 70%. Do đó ở người trẻ các tế bào liên kết
được bện lại với nhau chặt chẽ hơn, còn ở người già tổ chức này trở nên
lỏng lẻo, dễ tách khỏi nhau, để lại khoang rỗng. Cũng chính vì lẽ đó mà
khi về già chiều cao của đĩa đệm giảm đi vì thế chiều cao của cơ thể cũng
thấp đi so với lúc còn trẻ từ 5 – 7 cm. Đối với cột sống thắt lưng thì chiều
cao nhân nhày vào khoảng 8 – 10mm, nằm ở phía sau thân đốt. Nhờ có
khả năng dịch chuyển sinh lý vốn có của nhân nhày và tính đàn hồi của
vòng sợi, mà đĩa đệm thực hiện tốt chức năng làm hệ thống đệm sinh học
có sức chịu đựng đối với các loại trọng tải tĩnh, động của cột sống. Khi
đĩa đệm bị thoái hóa, vòng sợi bị rạn nứt, mất tính đàn hồi, nhân nhày dễ
dàng thoát ra khỏi giới hạn sinh lý.
Vòng sợi
Được cấu tạo bởi những bó sợi Collagen tạo nên 90 lớp vòng tròn

đồng tâm, các bó sợi ở mỗi lớp tạo với bó trục đứng thẳng của đĩa đệm
một góc 600. Trong khi lớp kế tiếp sắp xếp theo chiều ngược lại nên rất
chắc chắn và đàn hồi, chúng đan xen vào nhau kiểu xoắn ốc tạo thành
nhiều vòng sợi, chúng nối liền từ mặt trên thân đốt này đến mặt dưới thân
đốt kế tiếp ở trên. Vòng sợi là chỗ rộng nhất của đĩa đệm, vùng ngoại vi


10
của vòng sợi có các bó Collagen xếp khít nhau hơn và chuyển dần thành
đĩa sụn, tạo một khớp nối chắc chắn giữa vòng sợi và bề mặt của thân đốt
sống, tạo thành một dải sợi móc chặt vào xương ở vùng viền của vòng sợi,
gọi là bó sợi Sharpey. Còn ở phần trung tâm của các bó sợi mỏng, mềm
mại hơn và chuyển dần thành nhân nhày.
Vòng sợi có tính đàn hồi cao nên đĩa đệm không bị ảnh hưởng khi
cúi, khi ưỡn hoặc khi nghiêng người sang hai bên. Hơn nữa vòng sợi
không chỉ giữ cho nhân nhày ở trung tâm cột sống không bị đẩy ra ngoài
mà còn giữ cho các đốt sống dính chặt với nhau.
Tuy nhiên vòng sợi phân bố không đồng đều: phía trước thì các bó
sợi to, chắc, khỏe; còn ở phía sau tạo thành dải sợi mảnh hơn và yếu hơn
nên nhân nhày hay bị thoát vị ra phía sau.
Tấm sụn
Bao gồm có hai tấm: một tấm dính sát mặt trên của đốt sống dưới và
một tấm dính sát mặt dưới của đốt sống trên. Hai tấm này thuộc về cấu trúc
thân đốt sống vì chúng tạo nên sự phát triển chiều cao của cơ thể.
Tấm sụn có chức năng bảo vệ phần xốp của thân đốt sống khỏi bị
nhân nhày ép lõm vào và là hàng rào không cho nhiễm khuẩn từ xương
xốp của đốt sống lan đến đĩa đệm. Song trên thực tế vẫn có các trường
hợp nhân nhày xuyên qua tấm sụn vào trong xương xốp thân đốt sống tạo
nên thoát vị Schmorl.
Vì thế hiểu rằng nhân nhày nằm giữa hai tấm sụn. Do đó nói thoát

vị đĩa đệm chính là thoát vị nhân nhày đĩa đệm [5].
1.1.3. Đặc điểm cấu trúc và thần kinh mạch máu của đĩa đệm
Mạch máu nuôi dưỡng đĩa đệm rất nghèo nàn. Ở trẻ nhỏ đĩa đệm
được nuôi dưỡng nhờ các huyết quản từ thân đốt sống đi xuyên qua tấm
sụn, khi trưởng thành (từ trên 18 tuổi) các huyết quản này dần teo đi nên
sự nuôi dưỡng chủ yếu bằng con đường khuếch tán và thẩm thấu từ các


11
huyết quản thân đốt sống. Nhân nhày không có mạch máu, việc nuôi
dưỡng đĩa đệm kém nên xuất hiện thoái hóa đĩa đệm sớm là dĩ nhiên.
Đĩa đệm không có sợi thần kinh mà chỉ có những nhánh tận cùng
nằm ở lớp ngoài cùng của những vòng sợi, đó là những nhánh tận cùng
của dây thần kinh tủy sống đi từ hạch sống được gọi là nhánh màng tủy.
Cảm giác đau là do đĩa đệm chèn ép vào dây chằng dọc sau, đè ép vào
màng tủy, rễ thần kinh, mạch máu ngoài màng cứng và do phản ứng viêm
thoái hóa của dây chằng khớp cột sống gây nên [6].
Về đặc điểm vi cấu trúc đĩa đệm bao gồm 70 – 80% là nước, các hợp
chất hữu cơ chiếm 20 – 30% và một số nguyên tố vi lượng. Các hợp chất hữu
cơ là những chất cơ bản tạo nên đĩa đệm bao gồm: Chất tạo keo Collagen là
tổ chức liên kết tạo keo chiếm tới 50% hợp chất hữu cơ, nó chủ yếu ở
vòng sợi đĩa đệm và có khả năng chịu đựng được sức căng phồng rất lớn.
Các Mucopolysaccharid: dưới dạng trung tính và dạng acid có khả năng
giữ nước tạo nên tính căng phồng, tính co giãn và chịu được lực ép rất
lớn. Nó là chất hữu cơ rất quan trọng tham gia vào cấu trúc vòng sợi của
đĩa đệm. Polysaccharid: là chất hữu cơ tham gia vào cấu trúc các mô liên
kết trong cơ thể. Tạo cho đĩa đệm có tính đàn hồi, tính căng phồng và
chịu lực cao. Glycoprotein được tạo nên do sự kết hợp giữa protein với
đường maltose hoặc đường galactose. Glycoprotein có tác dụng thúc đẩy
quá trình chuyển hóa trong đĩa đệm. Có một số nguyên tố vi lượng

(Microelement) như: đồng, sắt, mangan, crôm, kẽm, selen, kali, calci. Các
nhà khoa học đã xác định trong cơ thể con người có khoảng trên 70
nguyên tố vi lượng cần thiết cho sự sống [7], [8].
1.1.4. Chức năng sinh lý đĩa đệm thắt lưng
Trong quá trình tiến hóa của loài người, sự biến đổi của dáng đi
đứng thẳng dẫn tới hàng loạt những biến đổi thích nghi của cơ thể đặc
biệt là cấu trúc và chức năng của cột sống. Để có được những đường cong


12
kế tiếp nhau thích nghi với tải trọng theo trục thì đĩa đệm có chức năng
sinh lý vô cùng quan trọng [9].
+ Chức năng đàn hồi
Đĩa đệm được ví như chiếc ‘‘lò xo sinh học’’ có tác dụng ‘‘giảm
xóc’’ làm giảm bớt lực chấn động phát sinh khi hoạt động. Do đĩa đệm
chứa 70 – 80% là nước nên có tính đàn hồi và khả năng căng phồng rất
lớn. Khi có một lực tác động mạnh vào đĩa đệm sẽ bị ép lại và vì thế lực
chấn động sẽ phát tán và bị hấp thụ. Như thế lực tác động vào sẽ bị giảm
đi rất nhiều, nhờ đó cột sống, tủy sống và não bộ được bảo vệ.
Khi đĩa đệm bị đè ép ở tư thế thẳng đứng, nhân nhày sẽ bị hạ thấp
chiều cao, bị ép ra các hướng. Khi lực tác động không còn nữa, nhân nhày
đĩa đệm lại căng phồng trở lại hình dáng ban đầu. Vì thế khi bị đè ép
mạnh nhân nhày không thay đổi về thể tích mà chỉ thay đổi về hình dáng.
+ Chức năng làm trục cột sống
Cột sống cử động được là nhờ đĩa đệm và các khớp nối các đốt sống
với nhau. Sự đàn hồi của đĩa đệm đảm bảo cho cột sống quay được xung
quanh 3 trục là : trục ngang (axial) khi cột sống gấp, cúi về phía trước,
ưỡn ra phía sau; trục dọc (sagittal) khi cột sống nghiêng trái, nghiêng phải
dễ dàng; trục đứng (vertical) khi cột sống quay quanh trục (xoay sang hai
bên).

Sự linh hoạt của từng đoạn cột sống là khác nhau, đoạn thắt lưng
làm các động tác gấp, ưỡn và nghiêng hai bên rất linh hoạt nhưng xoay
quanh trục thì rất hạn chế so với các đoạn khác.
Ở người trưởng thành, cột sống chia làm bốn đoạn: đoạn cột sống
cổ cong lõm ra sau, đoạn cột sống ngực cong lõm ra trước, đoạn cột sống
lưng cong lõm ra sau và đoạn cùng cụt cong lõm ra trước. Có được hình
dáng như vậy là do chiều cao và vị trí đĩa đệm đã góp phần tạo nên [10].
1.2. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG CỦA THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM CỘT
SỐNG THẮT LƯNG CÙNG