Luận văn thạc sĩ y học: Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và nồng độ procalcitonin huyết thanh ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết tại bệnh viện Trung ương Thái Nguyên

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

HÀ THỊ LOAN

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG
VÀ NỒNG ĐỘ PROCALCITONIN HUYẾT THANH
Ở BỆNH NHÂN NHIỄM KHUẨN HUYẾT
TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

THÁI NGUYÊN – NĂM 2018


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

HÀ THỊ LOAN

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG
VÀ NỒNG ĐỘ PROCALCITONIN HUYẾT THANH
Ở BỆNH NHÂN NHIỄM KHUẨN HUYẾT

TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN

Chuyền ngành: Nội khoa
Mã số: 62.72.20.50

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ
Giáo viên hướng dẫn: PGS.TS Nguyễn Trọng Hiếu

THÁI NGUYÊN – NĂM 2018



i

LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các dữ kiện,
kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được công bố trong bất
kỳ công trình nào khác.
Thái Nguyên, tháng 11 năm 2018
Hà Thị Loan


ii

LỜI CẢM ƠN
Em xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc nhất đến PGS.TS.BS.Nguyễn Trọng
Hiếu, Trưởng phòng đào tạo, Phó trưởng Bộ môn Nội Trường Đại học Y dược
Thái Nguyên, Thầy hướng dẫn khoa học, luôn giúp đỡ em một cách tận tình
nhất, đồng thời truyền đạt những kiến thức, kinh nghiệm quý báu để em có thể
hoàn thành luận văn này.

Em xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến PGS.TS.BS.Dương Hồng Thái,
PGS.TS.BS.Phạm Kim Liên, PGS.TS.BS.Lưu Thị Bình, PGS.TS.BS.Nguyễn
Tiến Dũng là những người Thầy đã luôn theo sát, tư vấn, động viên và khích
lệ em trong quá trình học Bác sĩ nội trú cũng như trong quá trình em thực hiện
nghiên cứu khoa học và hoàn thành luận văn.
Em xin gửi lời cảm ơn chân thành đến các Thầy cô giáo Trường Đại
học Y dược Thái Nguyên đã tạo điều kiện giúp đỡ em hoàn thành luận văn này.
Em xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến các anh/chị Bác sỹ, Điều dưỡng
đang công tác tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên đã tạo điều kiện cho em
trong suốt quá trình học tập và thực hiện nghiên cứu.
Em xin bày tỏ tình yêu và lòng biết ơn sâu sắc tới gia đình 2 bên. Em
luôn cảm động và ghi nhớ sự chăm sóc, động viên và khích lệ của chồng, mẹ
và anh chị em trong thời gian qua. Gia đình chính là nguồn động lực lớn lao
giúp em hoàn thành luận văn này.
Thái Nguyên, tháng 11 năm 2018.
Hà Thị Loan


iii

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

Bilirubin TP

Nồng độ billirubin máu toàn phần

HATĐ

Huyết áp tâm thu

HATT

Huyết áp tâm trương

HSTC

Hồi sức tích cực

NKH

Nhiễm khuẩn huyết

SNK

Sốc nhiễm khuẩn

SĐT

Suy đa tạng

TKNT

Thông khí nhân tạo

AUC

Diện tích dưới đường cong (Area under the Curve)

ACCP/ SCCM

Hiệp hội các thầy thuốc lồng ngực Hoa Kỳ/Hội Hồi sức cấp cứu
(American College of Chest Physicians and Society of Critical
Care Medicine)

APACHE

Thang điểm lượng giá bệnh lý cấp tính và mạn tính (Acute
Physiology and Chronic Health Evaluation)

aPTT

Activated partial thromboplastin time (Thời gian hoạt hóa một
phần thromboplastin)

CRP

C-reactive protein (Protein phản ứng C)

eNOS

Endothelial Nitric Oxide synthase (Yếu tố tổng hợp Nitric
oxide nội mạch)

INR

International Normalized Ratio (Tỷ số chuẩn hóa quốc tế)

iNOS

inducible Nitric Oxide synthase (Yếu tố kich thích tổng hợp

Nitric oxide)

ICU

Intensive Care Unit (Đơn vị Hồi sức tích cực)

MODS

Multiple organ dysfunction syndrome (Hội chứng rối loạn chức
năng đa cơ quan)

NO

Nitric Oxide Nitric Oxide

PaCO2

Partial pressure of Carbon dioxide (Phân áp CO2 máu động
mạch)


iv

PaO2

Partial pressure of Oxygen (Phân áp O2 máu động mạch)

PBDs

Penicillin-binding proteins (Các Protein gắn penicillin)

PCT

Procalcitonin

SaO2

Oxygen Saturation (Độ bão hòa ôxy máu động mạch)

SOFA

Sepsis - Related Organ Failure Assessment (Bảng điểm đánh giá
suy tạng liên quan đến tình trạng nhiễm khuẩn)

SCCM

Society of Critical Care Medicine (Hiệp Hội hồi sức tích cực
Hoa Kỳ)

SD

Standard Deviation (Độ lệch chuẩn)

SIRS

Systemic inflammatory response syndrome (Hội chứng đáp ứng
viêm hệ thống)

sTREM-1

Soluble triggering receptor expressed on myeloid cells1 (Thụ
thể kích hoạt hòa tan trình diện trên tế bào tủy -1)

Bilirubin TP

Nồng độ billirubin máu toàn phần

HATĐ

Huyết áp tâm thu

HATT

Huyết áp tâm trương

HSTC

Hồi sức tích cực

NKH

Nhiễm khuẩn huyết

SNK

Sốc nhiễm khuẩn

SĐT

Suy đa tạng

TKNT

Thông khí nhân tạo


v

MỤC LỤC
LỜI CAM ĐOAN .............................................................................................. i
LỜI CẢM ƠN ................................................................................................... ii
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT ....................................................................... iii
MỤC LỤC ........................................................................................................ iv
DANH MỤC CÁC BẢNG................................................................................ v
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ, SƠ ĐỒ ............................................................ vi
DANH MỤC CÁC HÌNH ............................................................................... vii
ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................... 1
Chương 1: TỔNG QUAN ................................................................................. 3
1.1. Nhiễm khuẩn huyết .................................................................................... 3
1.1.1. Lịch sử và định nghĩa về nhiễm khuẩn huyết ......................................... 3
1.1.2. Cơ chế bệnh sinh của NKH. .................................................................... 6
1.1.3. Các chất chỉ điểm sinh học trong nhiễm khuẩn huyết. ........................ 14
1.1.4. Chẩn đoán NKH. ................................................................................... 15
1.1.5. Điều trị NKH ......................................................................................... 18
1.2. Procalcitonin............................................................................................. 20
1.2.1. Nguồn gốc và ứng dụng của procalcitonin trong thực hành lâm sàng........ 20
1.2.7. Tình hình nghiên cứu về procalcitonin ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết .. 25
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .................. 30
2.1. Đối tượng nghiên cứu............................................................................... 30
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn. ............................................................................. 31

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ................................................................................ 31
2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu ........................................................... 31
2.3. Phương pháp nghiên cứu.......................................................................... 32
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ............................................................................... 32
2.2.2. Nội dung nghiên cứu và các chỉ tiêu đánh giá ...................................... 32
2.2.3. Phân tích và xử lý số liệu ...................................................................... 41
2.2.4. Đạo đức nghiên cứu .............................................................................. 42


vi

2.2.5. Sơ đồ nghiên cứu................................................................................... 42
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................... 44
3.1. Đặc điểm chung........................................................................................ 44
3.1.1. Tuổi và giới ........................................................................................... 44
3.1.2. Chỉ số khối cơ thể.................................................................................. 45
3.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và nồng độ procalcitonin ................... 45
3.2.1. Đặc điểm lâm sàng ................................................................................ 45
3.2.2. Đặc điểm cận lâm sàng ......................................................................... 48
3.2.3. Nồng độ procalcitonin ........................................................................... 50
3.2.3. Nồng độ procalcitonin ........................................................................... 52
3.3. Mối liên quan giữa nồng độ procalcitonin huyết thanh với một số đặc điểm lâm
sàng, cận lâm sàng ............................................................................................ 52
Chương 4: BÀN LUẬN .................................................................................. 57
4.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu ............................................. 57
4.2. Đặc điểm lâm sàng ................................................................................... 58
4.3. Đặc điểm cận lâm sàng ............................................................................ 61
4.4. Nồng độ PCT của đối tượng nghiên cứu ................................................. 65
4.5. Mối liên quan giữa nồng độ procalcitonin với một số đặc điểm lâm sàng,
cận lâm sàng .................................................................................................... 69

4.5. Về hạn chế của đề tài ............................................................................... 69
KẾT LUẬN ..................................................................................................... 69
KHUYẾN NGHỊ ............................................................................................. 70
TÀI LIỆU THAM KHẢO
BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU


vii

DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1. Định nghĩa mới về NKH và SNK .................................................. 6
Bảng 1.2. bảng điểm qSOFA .......................................................................... 6
Bảng 2.1. Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống .............................................31
Bảng 2.2. Phân loại chỉ số khối cơ thể theo hệ thống phân loại BMI dành cho dân
số khu vực Châu Á-Thái Bình Dương .......................................................................33
Bảng 2.3. Bảng điểm Glasgow........................................................................ 34
Bảng 2.4. Bảng điểm SOFA............................................................................ 35
Bảng 2.5. Bảng điểm APACHE II .................................................................. 36
Bảng 2.6. Đánh giá tổng điểm APACHE II .................................................... 39
Bảng 3.1. Đặc điểm phân bố theo tuổi và giới của đối tượng nghiên cứu ............44
Bảng 3.2. Biểu hiện huyết áp, nhịp tim, nhịp thở, tri giác, thân nhiệt ............ 45
Bảng 3.3. Thời gian ủ bệnh và thời gian nằm ICU ........................................ 46
Bảng 3.4. Phương pháp điều trị....................................................................... 46
Bảng 3.5. Số lượng bạch cầu, tiểu cầu, nồng độ CRP, Billirubin toàn phần,
creatinin, điểm SOFA và APACHE II ............................................................ 48
Bảng 3.6. Tỷ lệ cấy máu dương tính ............................................................... 49
Bảng 3.7. Nồng độ PCT ở đối tượng nghiên cứu .......................................... 50
Bảng 3.8. Khả năng dự đoán SNK với giá trị PCT 18,39 ng......................... 52
Bảng 3.9. Giá trị tiên lượng tử vong của ngưỡng PCT 22,25 ng/ml ............. 52
Bảng 3.10. Mối liên quan giữa nồng độ procalcitonin với thời gian ủ bệnh,

số lượng bạch cầu, nồng độ CRP, số lượng tiểu cầu, billirubin toàn phần,
creatinine, điểm SOFA và APAHE II ........................................................................52
Bảng 4.1. Định nghĩa và tiêu chuẩn chẩn đoán NKH và SNK trước đây ..............57
Bảng 4.2. Những trường hợp tăng PCT không do nhiễm khuẩn ................... 66
Bảng 4.3. Nồng độ PCT ở bệnh nhân nhiễm khuẩn ở các mức độ .............68


viii

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ, SƠ ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Đặc điểm về BMI của đối tượng nghiên cứu ............................. 45
Biểu đồ 3.2. Tỷ lệ phải điều trị tại ICU........................................................... 47
Biểu đồ 3.3. Kết cục lâm sàng ....................................................................... 47
Biểu đồ 3.4. Đường cong ROC của CRP trong dự báo nguy cơ tử vong ....... 48
Biểu đồ 3.5. Vị trí ổ nhiễm khuẩn ................................................................... 49
Biểu đồ 3.6. Vi khuẩn gây bệnh ...................................................................... 50
Biểu đồ 3.7. Nồng độ PCT khác nhau giữa các nhóm ................................... 51
Biểu đồ 3.8. Mối tương quan giữa nồng độ PCT với nhóm tuổi .................... 51
Biểu đồ 3.9. Đường cong ROC của PCT trong dự báo nguy cơ SNK ........... 55
Biểu đồ 3.10. Mối tương quan giữa nồng độ PCT với biểu hiện tụt huyết áp 56
Sơ đồ 1: Chẩn đoán NKH và SNK ................................................................. 7
Sơ đồ nghiên cứu............................................................................................. 43


ix

DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình 1.1. Ảnh hưởng của nội độc tố lên đại thực bào làm giải phóng chất trung
gian

gây

viêm

.............................................................................................................................
8
Hình 1.2. Ảnh hưởng của ngoại độc tố (siêu kháng nguyên) lên sự giải phóng
các

chất

trung

giam

gây

viêm

.............................................................................................................................
9
Hình 1.3. Cơ chế bệnh sinh rối loạn vi tuần hoàn ở bệnh nhân NKH. Có nhiều
cơ chế tham gia gây nên bất thường vi tuần hoàn, ví dụ như nitric oxide (NO),
sự rối loạn chức năng của nhiều loại tế bào của hệ thống vi tuần
hoàn
.............................................................................................................................

.............................................................................................................................
13

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Nhiễm khuẩn huyết (NKH) là tình trạng suy chức năng cơ quan đe dọa đến
tính mạng gây ra do sự đáp ứng bất thường của cơ thể với nhiễm khuẩn. Sốc nhiễm
khuẩn (SNK) là tình trạng nhiễm khuẩn huyết trong đó có sự suy tuần hoàn và rối
loạn chuyển hóa tế bào có nguy cơ tử vong cao [11].
NKH là gánh nặng y tế toàn cầu do có nguy cơ tử vong cao. Nghiên cứu
đa trung tâm tiến hành trên 10069 bệnh nhân thuộc 730 đơn vị Hồi sức tích cực
của 84 quốc gia năm 2012 chỉ ra rằng tỷ lệ bệnh nhân mắc NKH tại thời điểm
nhập khoa hoặc trong thời gian nằm tại ICU là 29,5%, tỷ lệ tử vong của bệnh
nhân mắc NKH là 35,3 % [53]. Số liệu từ Chiến dịch phòng chống NKH năm
2010 chỉ ra rằng NKH là nguyên nhân tử vong hàng đầu không do bệnh tim
mạch [10]. Đáng chú ý hơn, tỷ lệ tử vong là 50% ở bệnh nhân NKH có SNK
[19].
Bên cạnh tác động về mặt y tế, NKH còn là một gánh nặng kinh tế toàn
cầu. Số liệu thống kê từ tháng 1 năm 2005 đến tháng 6 năm 2015 cho thấy chi
phí y tế trung bình dành cho mỗi bệnh nhân NKH là 32421 USD (từ 20745 USD
đến 40835 USD) [15]. Theo báo cáo thống kê tại Mỹ năm 2013, NKH đứng hàng
đầu trong 5 bệnh có mức chi phí cao nhất tại bệnh viện [17]. Tuy nhiên những
con số thống kê về NKH chủ yếu đến từ các nước phát triển, trong khi có rất ít
số liệu thống kê về NKH của các nước đang phát triển [28].
Tại Việt Nam, thống kê của Bộ Y Tế năm 2014, NKH là một trong các
bệnh có tỷ lệ chết cao nhất ở các vùng Đồng Bằng sông Cửu Long (6/10000
dân), Đông Nam Bộ (14,8 /10000 dân), Tây Nguyên (14,8 / 10000 dân) , Bắc
Trung Bộ và Duyên hải miền Trung (4,4/10000 dân) [53]. Tỷ lệ bệnh nhân
NKH có SNK theo nghiên cứu của Trần Thị Như Thúy năm 2013 là 30% [8].
Vì những lý do kể trên, NKH cần được quan tâm nhiều hơn nữa nhằm
chẩn đoán sớm, điều trị, theo dõi diễn biến và tiên lượng bệnh. Yêu cầu này có

khả năng thực thi khi sự phát triển của sinh học phân tử đã nghiên cứu ra nhiều
chất chỉ điểm sinh học có vai trò quan trọng trong cơ chế bệnh sinh của NKH.


2

Rất nhiều markers đã được sử dụng trong thực hành lâm sàng như CRP, IL-1,
IL-6, Procalcitonin…Trong đó PCT là một chất chỉ điểm sinh học đã được
SSC 2016 khuyến cáo sử dụng để quyết định việc sử dụng kháng sinh ở bệnh
nhân NKH [11]. Nghiên cứu của Alex Rebello trên 112 bệnh nhân nhập khoa
hồi sức tích cực bệnh viện Nam Ấn Độ từ năm 2013 đến năm 2015 cho thấy
nồng độ PCT ở ngày thứ 5 có giá trị tiên lượng tử vong ở bệnh nhân nhiễm
khuẩn huyết với giá trị cut off là 2,3 ng/ml, độ nhạy là 94,7% , độ đặc hiệu là
95,9 % [14].
Tại Việt Nam, đã có một số tác giả nghiên cứu về PCT ở bệnh nhân NKH
như Đào Bạch Quế Anh, Quang Văn Trí, Lê Xuân Trường.
Để có thêm kinh nghiệm trong chẩn đoán, điều trị và tiên lượng bệnh
nhân NKH, em tiến hành nghiên cứu đề tài “ Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng
và nồng độ procalcitonin huyết thanh ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết tại
bệnh viện Trung ương Thái Nguyên ” với mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và nồng độ procalcitonin
huyết thanh ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết tại bệnh viện Trung ương Thái
Nguyên.
2. Phân tích mối liên quan giữa nồng độ procalcitonin huyết thanh với
một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của các đối tượng nghiên cứu.


3

Chương 1

TỔNG QUAN
1.1. Nhiễm khuẩn huyết
1.1.1. Lịch sử và định nghĩa về nhiễm khuẩn huyết
1.1.1.1. Lịch sử
Những mô tả về nhiễm trùng đã có từ thời cổ đại.Từ “sepsis” có nguồn
gốc từ tiếng Hy Lạp có nghĩa là “sự phân hủy động vật,thực vật hoặc chất hữu
cơ với sự có mặt của vi khuẩn” [22].
Thuật ngữ “sepsis” được sử dụng lần đầu tiên cách đây hơn 2700 năm
trong bài thơ của Homer.Thuật ngữ này cũng được tìm thấy trong ghi chép của
thầy thuốc và triết học gia Hippocrates (những năm 400 trước công nguyên)
trong “tập Sao lục của Hypocrates.
Trong cuốn ‘‘De contagione et contagiosis morbis’’ (1546), Hieronymus
Fracastorius đã viết về ‘‘contagium virum,’’ gợi ý đầu tiên về lý thuyết vi
trùng [22].
Vào năm 1814, Ignaz Semmelweiss (1818–1865) là một bác sĩ tại
Vienna, Austria đã ghi nhận tỷ lệ tử vong cao ở những bệnh nhân nhiễm trùng
sơ sinh [22].
Joseph Lister (1827–1912) đã quan sát tỷ lệ tử vong ở những bệnh nhân
nhiễm trùng sau phẫu thuật là 45-50% và đã nỗ lực phát triển quy trình khử
khuẩn, thuốc sát khuẩn cùng với các biện pháp điều trị nhiễm khuẩn [22].
Hội nghị đồng thuận lần thứ nhất năm 1992 tổ chức bởi hiệp hội Lồng
ngực Mỹ và hội Hồi sức Mỹ đã đưa ra định nghĩa đầu tiên về tình trạng nhiễm
khuẩn và sốc nhiễm khuẩn,các định nghĩa này được phát triển và hoàn thiện
vào các năm 2008, 2012, 2016.
1.1.1.2. Quá trình phát triển định nghĩa về NKH và SNK
Hội nghị đồng thuận năm 1991 đã hệ thống lại các tiêu chuẩn đáp ứng
viêm của cơ thể ( SIRS ) ( Bảng 2.1 ). NKH được định nghĩa nhiễm là nhiễm


4

trùng khởi phát bằng Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống (SIRS). Nhiễm khuẩn
huyết có suy chức năng cơ quan được gọi là nhiễm khuẩn huyết nặng, tình
trạng này có thể dẫn đến sốc nhiễm khuẩn, được định nghĩa là “nhiễm khuẩn
huyết gây tụt huyết áp mặc dù đã được bù đủ dịch ’’ [13]. Năm 2001, trong hội
nghị đồng thuận lần thứ 2, một nhóm các chuyên gia nhận thấy những hạn chế của
các định nghĩa này, đã thống nhất mở rộng danh sách các tiêu chuẩn chẩn đoán
nhưng không đưa ra được sự khác biệt do thiếu các bằng chứng hỗ trợ. Như vậy,
các định nghĩa về nhiễm khuẩn huyết, sốc nhiễm khuẩn, suy chức năng cơ quan
gần như không thay đổi qua hơn 2 thập kỷ [26].
Nhận thấy yêu cầu cần phải xem lại các định nghĩa hiện tại, hiệp hội Hồi
sức cấp cứu Châu Âu đã triệu tập 19 chuyên gia hồi sức, bệnh truyền nhiễm,
ngoại khoa, bệnh phổi vào tháng 1 năm 2014 đê tìm ra định nghĩa mới về NKH.
Nhóm chuyên gia đã tìm kiếm sự khác biệt giữa nhiễm khuẩn huyết với
các nhiễm khuẩn đơn thuần và cập nhật các định nghĩa mới về nhiễm khuẩn
huyết và sốc nhiễm khuẩn phù hợp với sự tiến bộ trong hiểu biết về cơ chế sinh
bệnh học. Họ nhận thấy rằng cho tới thời điểm hiện tại không có tiêu chuẩn
vàng để chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết. Không có công trình nào nghiên cứu về
định nghĩa nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn, một sự thiếu sót quan trọng
dẫn đến sự dao động lớn trong các báo cáo về mức độ ảnh hưởng và tỷ lệ tử
vong. Nhóm chuyên gia đã xác định rõ tầm quan trọng của việc đưa ra các tiêu
chí có thể xác định và đo lường được trên bệnh nhân và cố gắng tìm ra các tiêu
chí như vậy nhằm cung cấp một bộ công cụ thống nhất. Một tiêu chí lý tưởng
cần phải bao gồm các yếu tố của nhiễm khuẩn huyết (nhiễm trùng,đáp ứng của
cơ thể và suy chức năng cơ quan), có thể xác định dễ dàng và sẵn có, chi phí hợp
lý. Hơn nữa, các tiêu chí này có thể được kiểm tra bằng các dữ liệu lâm sàng sẵn
có. Ngoài ra, các tiêu chí này còn phải có giá trị giúp cho các bác sĩ ngoài bệnh
viện, ngoài khoa cấp cứu có thể dễ dàng xác định các bệnh nhân nghi ngờ nhiễm
khuẩn có nguy cơ diễn biến thành tình trạng nặng đe dọa tính mạng. Việc tiếp

5

cận sớm này có ý nghĩa quan trọng vì kiểm soát nhiễm khuẩn huyết sớm và kịp
thời có thể cải thiện kết cục của bệnh nhân [38].
Hội nghị năm 2016 được tổ chức bởi các hiệp hội quốc gia, bao gồm Hội
Hồi sức tích cực (The Society of Critical Care Medicine SCCM) và Hội Hồi
sức Châu Âu (The European Society of Intensive Care Medicine ESICM) đã
đề xuất định nghĩa mới về NKH, được gọi là Sepsis – 3. Theo định nghĩa mới
này, NKH là tình trạng suy chức năng cơ quan đe dọa tính mạng gây ra do sự
đáp ứng bất thường của cơ thể với nhiễm trùng [11]. Trong khi xác định lại các
tiêu chuẩn nhằm định hướng chẩn đoán NKH, các chuyên gia đã so sánh tiêu
chuẩn SIRS cổ điển với hàng loạt các tiêu chuẩn khác, trong đó bao gồm Hệ
thống hỗ trợ chẩn đoán Suy đa tạng ( Logistic Organ Dysfunction System
LODS ) và Hệ thống thang điểm đánh giá suy đa tạng (Sequential Organ failure
Assessment SOFA ). Dựa vào sự phân tích các tiêu chuẩn này, nhóm tác giả đã
khuyến cáo sử dụng bảng điểm SOFA để xác định tình trạng suy đa tạng ở bệnh
nhân nghi ngờ NKH (Bảng 2.2) [26].
Tuy nhiên, chẩn đoán NKH dựa vào tình trạng suy đa tạng cũng có nhiều
hạn chế. Bảng điểm SOFA được thiết lập nhằm mục đích xác định tình trạng
suy đa tạng có liên quan đến NKH và nó thường được sử dụng ở các đơn vị Hồi
sức tích cực ICUs) chứ không thường xuyên sử dụng tại các đơn vị ngoài ICU,
nơi có thể tầm soát được nhiều bệnh nhân NKH hơn [44].
Một khía cạnh khác của định nghĩa mới về NKH là việc đề xuất sử dụng
bảng điểm “ quick SOFA ” như một công cụ để gợi ý chẩn đoán NKH khi có ít
nhất 2 trong số 3 tiêu chuẩn được thỏa mãn ( Bảng 1.1 ) trong khi đó các tiêu
chuẩn về Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống SIRS không còn được sử dụng nữa
[44].
Bảng 1.1. Định nghĩa mới về NKH và SNK [38]

6

Khác biệt
Định nghĩa

Tiêu chuẩn chẩn đoán

với định
nghĩa cũ

NKH 3

Tình

trạng

suy + Nhiễm trùng rõ hoặc nghi ngờ + Đáp ứng

tạng đe dọa tính nhiễm trùng và tăng nhanh điểm bất
mạng gây ra do sự SOFA ≥ 2 điểm
đáp

ứng

thường

của cơ thể

bất + BN nghi ngờ nhiễm trùng có + Đe dọa tính

thường của cơ thể nguy cơ tử vong cao hoặc nguy mạng
với nhiễm trùng

cơ phải nhập ICU có thể được +

Điểm

chẩn đoán nhanh nhờ thang điểm SOFA
qSOFA
SNK 3

NKH có suy tuần + NKH và sự cần thiết phải sử + Suy tuần
hoàn và rối loạn dụng thuốc vận mạch để duy trì hoàn đi kèm
chuyển hóa tế bào HATB ≥ 65 mmHg

với rối loạn

diễn tiến liên tục Và

chuyển hóa tế

làm gia tăng nguy + Lactate > 2 mmol/l mặc dù đã bào.
cơ tử vong.

bù dịch thỏa đáng

Bảng 1.2. Bảng điểm qSOFA [38]
 Nhịp thở ≥ 22 lần/phút
 Thay đổi ý thức

 Huyết áp tâm thu ≤ 100 mmHg
1.1.2. Cơ chế bệnh sinh của NKH.
1.1.2.1. Giả thuyết về cơ chế bệnh sinh của NKH.
Có 3 giả thuyết về cơ chế gây ra NKH, cả 3 cơ chế này đều làm giải phóng
ồ ạt các chất trung gian hóa học dẫn tới đáp ứng viêm hệ thống [46].
- Cơ chế 1: Đáp ứng tiền viêm (The Pro-inflamatory Response).


7

Giả thuyết này có liên quan chặt chẽ với sự giải phóng ồ ạt các chất trung
gian đưa đến hiện tượng viêm và các biểu hiện lâm sàng của hội chứng đáp ứng
viêm hệ thống (SIRS).
- Cơ chế 2: Sự mất bù của đáp ứng chống viêm (Failure of the
Compensatory Anti-inflamatory Response).
Sự mất cân bằng giữa hiện tượng viêm và đáp ứng chống viêm được cho
là diễn ra trong suốt quá trình diễn biến của nhiễm trùng. Điều này cho phép
sản xuất quá mức các chất trung gian gây viêm (inflamatory) từ các chất trung
gian tiền viêm (pro-inflamatory).
- Cơ chế 3: Tê liệt hệ thống miễn dịch (Immunoparalysis).
Hoạt động của các chất trung gian gây viêm lấn át sự bảo vệ của hệ thống
miễn dịch và làm tê liệt nó. Đồng thời chúng cũng gây ra tình trạng suy giảm
miễn dịch làm cơ thể mất khả năng bất hoạt tác nhân gây bệnh.
1.1.2.2. Quá trình diễn biến của NKH.
a. Diễn biến của đáp ứng viêm hệ thống SIRS trải qua 3 giai đoạn.
* Giai đoạn giải phóng độc tố vi khuẩn (Release of Bacterial Toxins):
Vi khuẩn xâm nhập vào cơ thể mang theo độc tố nguy hiểm. Độc tố này có
thể được trung hòa và làm bất hoạt bởi hệ thống miễn dịch hoặc không. Vi khuẩn
Gram âm và Gram dương thông thường tiết ra những loại độc tố khác nhau:

- Vi khuẩn Gram âm:
+ Lipopolysaccharide (LPS)
- Vi khuẩn Gram dương:
+ Microbial-associated molecular pattern (MAMP)
Lipoteichoic acid (LTA)
Muramyl dipeptides (MDP)
+ Superantigens
Staphylococcal Toxin Shock Syndrome Toxin (TSST)
Streptococcal Pyrogenic Exotoxin (SPE)


8

* Giai đoạn giải phóng các chất trung gian nhằm đáp ứng với nhiễm trùng
(Release of Mediators in Response to Infections):
Đối với vi khuẩn Gram âm và Gram dương giải phóng nội độc tố: Hậu
quả do sự giải phóng nội độc tố, chẳng hạn như lipopolysacharides (LPS)
thường được cho là do các chủng vi khuẩn Gram âm. Tương tự, khi cơ thể
nhiễm vi khuẩn Gram dương thì thường giải phóng ra lipoteichoic acid (LTA).
Những độc tố này tác động đến các đại thực bào làm giải phóng chất trung gian
hóa học. Qúa trình này có sự tham gia của các receptor toll-like 2 và 4 (TLR-2
và TLR-4). Hai receptor này cùng với receptor CD14 nhận diện các độc tố trên
khi chúng bám dính vào bề mặt đại thực bào. Trong khi LPS cần có protein
mang (LPS-binding protein) để có thể được nhận diện bởi TLR-4, LTA của đại
thực bào, mặt khác giúp nó bám dính chặt với TLR-2 của đại thực bào.

Hình 1.1. Ảnh hưởng của nội độc tố lên đại thực bào làm giải phóng
chất trung gian gây viêm [46].

9

Đối với vi khuẩn giải phóng ngoại độc tố: Những siêu kháng nguyên
(superantigen) kích hoạt các tế bào lympho T và thúc đẩy sự sản xuất
Interleukin 2 (IL-2) và Interferon gamma (IFN-γ). IL-2 là một chất trung gian
tiền viêm cần thiết cho sự phát triển, phân chia và biệt hóa các tế bào lympho
T để trở thành tế bào T hoàn chỉnh có trí nhớ miễn dịch. IFN-γ là một chất trung
gian với đặc tính ức chế virus, điều hòa miễn dịch, ức chế khối u. Đồng thời nó
cũng kích hoạt sự tổng hợp nitric oxide (NO) và thúc đẩy sự tập trung bạch cầu
tại vị trí tổn thương. Cả IL-2 và IFN-γ tác động tới bạch cầu làm giải phóng IL1 và yếu tố hoại tử u α. Những chất trung gian này đóng vai trò quan trọng
trong việc hình thành đáp ứng viêm của cơ thể chống lại hiỆN tượng nhiễm
trùng.

Hình 1.2. Ảnh hưởng của ngoại độc tố (siêu kháng nguyên) lên sự giải
phóng các chất trung giam gây viêm [46].


10

* Giai đoạn ảnh hưởng của các chất trung gian chiếm ưu thế (The effects
of Excessive Specific Mediators):
Các chất trung gian tiền viêm kích hoạt phản ứng viêm bằng cách thúc
đẩy sự tập trung tế bào bạch cầu tại vị trí tổn thương, làm gia tăng sự giải phóng
và hoạt độ của acid arachidonic. Bên cạnh đó, các chất trung gian tiền viêm
cũng có tác dụng gây giãn mạch thông qua việc kích thích tăng tổng hợp nitric
acid (NO), chúng làm tăng quá trình đông máu do tác dụng tăng giải phóng các
yếu tố mô (tissue factors), ức chế phản ứng chống đông máu do làm giảm
thrombimodulin và sự giáng hóa fibrin.
Ngược lại, các chất trung gian chống viêm ức chế hoạt động của các chất
gây viêm nhờ ức chế TNF-α , làm gia tăng phản ứng pha cấp và globulin miễn

dịch, ức chế tế bào lympho T và chức năng đại thực bào. Các chất trung gian
chống viêm cũng ức chế hoạt động của hệ thống đông máu. Phản ứng của các
chất trung gian chống viêm đóng vai trò như những tín hiệu phản hồi ngược
nhằm làm giảm bớt sự tổng hợp các chất trung gian tiền viêm, hạn chế tác dụng
của chúng và giúp cơ thể hồi phục.
Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống SIRS là hậu quả của đáp ứng viêm
quá mức. Ngược lại, sự mất bù của phản ứng chống viêm (CARS) sẽ dẫn tới
đáp ứng miễn dịch không thỏa đáng. Nếu sự mất cân bằng này tiến triển giữa
SIRS và CARS, cơ thể sẽ bị tấn công và xuất hiện triệu chứng của suy chức
năng đa cơ quan trên lâm sàng.
b. Từ hội chứng đáp ứng viêm hệ thống đến nhiễm khuẩn huyết.
- Đáp ứng tại chỗ và toàn thân của cơ thể:
Đáp ứng bình thường của cơ thể với nhiễm trùng là một quá trình phức
tạp nhằm khu trú và kiểm soát vi khuẩn xâm nhập đồng thời khởi động quá trình
sửa chữa mô tổn thương. Đáp ứng này có sự tham gia hoạt động của các đại thực
bào và các tế bào nội mô nhằm sản xuất ra các chất trung gian tiền viêm cũng
như các chất trung gian chống viêm. Sự cân bằng của 2 nhóm chất này giúp bảo


11

vệ cơ thể khỏi các tác nhân gây hại đồng thời giúp sửa chữa mô tổn thương.
NKH xảy ra khi cơ thể mất đi sự cân bằng này, khi đó đáp ứng viêm đối với
nhiễm trùng diễn tiến nhanh chóng vượt qua giới hạn nhiễm trùng thông thường
gây ra các thay đổi của cơ thể [40]. Cơ thể có rất nhiều receptor có khả năng
nhận diện các phần tử nhỏ đóng vai trò bảo vệ (lipopolysaccharide,
lipoproteins, double-tranded RNA…), thúc đẩy sự giải phóng các cytokine và
các phần tử nhỏ của cơ thể làm tăng dòng máu và tập trung các tế bào bạch cầu
đa nhân trung tính tới vùng tổn thương, tăng tính thấm thành mạch tại chỗ và
gây đau [21]. Có nhiều cơ chế kiểm soát tại chỗ và toàn thân nhằm hạn chế

phản ứng của tế bào với các vi sinh vật bao gồm huyết khối nội mạch (giúp
ngăn chặn sự lan tràn của nhiễm trùng và phản ứng viêm) và sự gia tăng các
cytokine chống viêm như IL-4, IL-10….Do sự phản ứng ồ ạt của hệ thống miễn
dịch đối với tác nhân có hại, hàng loạt các chất trung gian của phản ứng viêm và
các chất trung gian gây giãn mạch được giải phóng , được gọi là cơn bão
Cytokines (Hình 2). Các Cytokines như TNFα, IL-1β, và IL-6, được tiết ra bởi
các tế bào Mono và đại thực bào. Yếu tố mô (TF) được nhận diện bởi các tế bào
Mono và gây tổn thương nội mô mạch máu. Hệ thống đông máu được hoạt hóa
nhờ việc giải phóng thrombin và sự hình thành cục fibrin nhằm bịt kín mạch máu
và hạn chế sự lan rộng của nhiễm trùng. Sự xuất hiện của NKH là kết quả của
hàng loạt các chất trung gian gây viêm được các tế bào của hệ thống miễn dịch
sản xuất nhằm bảo vệ cơ thể khỏi tác động từ các chất gây hại như LPS
(endotoxin) tiết ra bởi vi khuẩn, LPS tự do được hình thành do sự phá hủy và
thoái hóa màng tế bào vi khuẩn Gram âm, khi hệ thống tuần hoàn xuất hiện dạng
protein mang LPS thì chúng gắn kết trở thành một phức hợp. Phức hợp này sau
đó sẽ được gắn vào các receptor trên bề mặt các tế bào Mono và đại thực bào,
CD14 và TLR4 từ đó hoạt hóa tế bào và kích thích tiết ra các cytokines. Các chất
trung gian gây viêm được sản xuất do sự tiến triển của NKH nhằm đáp ứng lại


12

sự hoạt hóa các receptor LPS nổi bật là TNFα, IL-1β, IL-6, eicosanoids, yếu tố
hoạt hóa tiểu cầu (PAF), các gốc oxy tự do và nitric oxide (NO) [40].
- Suy chức năng cơ quan và sốc:
Sự lan rộng tổn thương nội mạc mạch máu được cho là cơ chế chính
gây ra suy chức năng đa cơ quan [21]. Tổn thương tuần hoàn bắt nguồn từ
sự kết hợp của các yếu tố giãn mạch, rò rỉ mao mạch, và giảm sức co cơ tim.
Sự phối hợp các cơ chế này góp phần làm giảm mật độ các mao mạch, gây
ra các bất thường vi tuần hoàn và gia tăng hiện tượng thoát mạch (Hình 1)

[56]. Suy chức năng cơ quan có thể là dấu hiệu lâm sàng đầu tiên được phát
hiện ở bệnh nhân NKH như là dấu hiệu cho thấy hậu quả của việc sản xuất
quá mức các chất trung gian của phản ứng viêm. Tỷ lệ tử vong cũng gia tăng
cùng với sự gia tăng mức độ suy tạng [40]. SNK xuất hiện do thiếu lượng
oxy cung cấp đến mô và sau đó là quá trình giãn mạch hệ thống (giảm sức
cản thành mạch mặc dù tăng các catecholamin co mạch).


13

Tác nhân
nhiễm trùng
xâm nhập

Phản ứng viêm

Giảm tưới
máu mô và
tổn thương
tế bào

Rối loạn vi
tuần hoàn

Nitric oxide

Các tế bào
nội mô

iNOS phân giải

không đồng
nhất (ở các
vùng thiếu)
giảm sản xuấ
bởi eNOS

mất chức năng bình
thường trên hệ thống
vi tuần hoàn
phá hủy các liên kết
glycocalyx và
adherens

Nitric
oxide
Tế bào nội mô
Tế bào cơ trơn
Hồng cầu
Tiểu cầu
Bạch cầu

Các tế bào
cơ trơn

Mất điều tiết bởi
các tế bào nội
mạc
Mất độ nhạy với
adrenergic
Mất trương lực

Các tế bào
hồng cầu

Tiểu cầu và
bạch cầu

Giảm khả năng di
chuyển qua thành
mạch trong tình
trạng thiếu oxy
Giảm khả năng biến
dạng
Tăng mật độ gần các
tế bào nội mô.

Tăng kết tập
tiểu câù
Tăng cường
tương tác giữa
bạch cầu và tế
bào nội mô

Hình 1.3. Cơ chế bệnh sinh rối loạn vi tuần hoàn ở bệnh nhân NKH. Có
nhiều cơ chế tham gia gây nên bất thường vi tuần hoàn, ví dụ như nitric
oxide (NO), sự rối loạn chức năng của nhiều loại tế bào của hệ thống vi
tuần hoàn [56].