Luận án tiến sĩ y học: Nghiên cứu mối liên quan giữa các yếu tố nguy cơ với đặc điểm tổn thương động mạch vành bằng chụp cắt lớp vi tính 256 dãy ở bệnh nhân tăng huyết áp

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ QUỐC PHÒNG

HỌC VIỆN QUÂN Y

TÔ THỊ MAI HOA

NGHIÊN CỨU MỐI LIÊN QUAN
GIỮA CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ VỚI ĐẶC ĐIỂM
TỔN THƯƠNG ĐỘNG MẠCH VÀNH BẰNG CHỤP
CẮT LỚP VI TÍNH 256 DÃY Ở BỆNH NHÂN
TĂNG HUYẾT ÁP

LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC

HÀ NỘI – NĂM 2018


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ QUỐC PHÒNG

HỌC VIỆN QUÂN Y

TÔ THỊ MAI HOA

NGHIÊN CỨU MỐI LIÊN QUAN
GIỮA CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ VỚI ĐẶC ĐIỂM
TỔN THƯƠNG ĐỘNG MẠCH VÀNH BẰNG CHỤP
CẮT LỚP VI TÍNH 256 DÃY Ở BỆNH NHÂN

TĂNG HUYẾT ÁP

Chuyên ngành : NỘI KHOA
Mã số : 9 72 01 07
LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
1. PGS.TS. PHẠM THỊ HỒNG THI
2. GS.TS. PHẠM MINH THÔNG

HÀ NỘI –NĂM 2018


LỜI CẢM ƠN
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành và sâu sắc đến Đảng ủy, Ban
Giám đốc, Phòng sau Đại học, Bộ môn Nội Tim Mạch, Học viện Quân Y đã
quan tâm, tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và hoàn
thành luận án này.
Tôi xin chân thành cảm ơn các thầy cô và đồng nghiệp tại Viện Tim
Mạch Quốc Gia, Bệnh viện Bạch Mai đã tạo điều kiện thuận lợi và giúp đỡ
tôi trong quá trình thu thập số liệu nghiên cứu và hoàn thành luận án này.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến PGS. TS. Phạm Thị Hồng Thi
và GS.TS. Phạm Minh Thông, những người thầy đã hết lòng dìu dắt và tận
tình chỉ bảo, hướng dẫn tôi phương pháp nghiên cứu và hoàn thành luận án.
Tôi chân thành cảm ơn PGS. TS. Nguyễn Oanh Oanh, cùng các thầy
cô đã chỉ bảo, đóng góp những ý kiến quí báu cho tôi.
Tôi thật sự xúc động và chân thành biết ơn gia đình, đồng nghiệp, bạn
bè đã động viên và giúp đỡ tôi mọi mặt để tôi hoàn thành khóa học và công
trình nghiên cứu khoa học này.
Hà Nội, ngày 6 tháng 9 năm 2018

NCS. Tô Thị Mai Hoa


LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan công trình nghiên cứu này là của riêng tôi. Các số
liệu, kết quả trong luận án là trung thực và chưa từng được ai công bố trong
bất kỳ công trình nào khác.

Tác giả

Tô Thị Mai Hoa


MỤC LỤC
Trang
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Mục lục
Danh mục chữ viết tắt trong luận án
Danh mục các bảng
Danh mục các sơ đồ
Danh mục các hình
Danh mục các biểu đồ
ĐẶT VẤN ĐỀ.......................................................................................................1
Chương 1...............................................................................................................3
TỔNG QUAN TÀI LIỆU......................................................................................3
1.1. Tăng huyết áp..............................................................................................3
1.1.1. Định nghĩa tăng huyết áp.............................................................................3
1.1.2. Dịch tễ tăng huyết áp...................................................................................3
1.1.3. Phân loại tăng huyết áp................................................................................5

1.1.4. Phân chia giai đoạn tăng huyết áp...............................................................5
1.1.5. Tổn thương cơ quan đích của tăng huyết áp................................................6
1.2. Bệnh động mạch vành ở bệnh nhân tăng huyết áp......................................8
1.2.1. Khái niệm chung về bệnh động mạch vành.................................................8
1.2.2. Cấu trúc giải phẫu động mạch vành............................................................8
1.2.3. Các yếu tố nguy cơ bệnh động mạch vành................................................10
1.2.4. Các phương pháp chẩn đoán bệnh động mạch vành.................................23
1.2.5. Phương pháp chụp cắt lớp vi tính trong chẩn đoán bệnh động mạch
vành.........................................................................................................28
1.3. Những nghiên cứu trong và ngoài nước liên quan....................................33
1.3.1. Các nghiên cứu nước ngoài.......................................................................33
1.3.2. Các nghiên cứu trong nước........................................................................35
Chương 2.............................................................................................................38
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.........................................38
2.1. Đối tượng nghiên cứu...............................................................................38


2.1.1.
2.1.2.
2.1.3.
2.2.
2.3.
2.4.
2.4.1.
2.4.2.
2.4.3.
2.5.
2.5.1.
2.5.2.
2.5.3.

2.5.4.
2.5.5.
2.5.6.

Đối tượng nghiên cứu...............................................................................38
Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân nghiên cứu...................................................38
Tiêu chuẩn loại trừ....................................................................................38
Địa điểm nghiên cứu:...............................................................................38
Thời gian tiến hành nghiên cứu:...............................................................38
Phương pháp nghiên cứu:.........................................................................38
Nghiên cứu được tiến hành theo phương pháp.........................................39
Cỡ mẫu:....................................................................................................39
Phương pháp chọn mẫu:...........................................................................39
Các tiêu chuẩn chẩn đoán dùng trong nghiên cứu....................................39
Chẩn đoán tăng huyết áp:.........................................................................39
Chẩn đoán cơn đau thắt ngực ổn định:.....................................................41
Phân độ khó thở theo NYHA:..................................................................42
Chẩn đoán một số rối loạn trên điện tâm đồ:............................................42
Chẩn đoán một số rối loạn trên siêu âm tim:............................................42
Chẩn đoán thừa cân, béo phì: Theo WHO áp dụng cho người châu Á
...................................................................................................................43
2.5.7. Chẩn đoán rối loạn lipid máu:..................................................................43
2.5.8. Chẩn đoán đái tháo đường:.......................................................................44
2.5.9. Đánh giá tình trạng tổn thương thận:........................................................44
2.5.10. Đánh giá tình trạng hút thuốc lá và uống rượu:.......................................44
2.5.11. Đánh giá tình trạng lười vận động:..........................................................44
2.5.12. Tiền sử gia đình mắc bệnh tim mạch:......................................................44
2.5.13. Tiêu chuẩn chẩn đoán đột quỵ não:.........................................................45
2.5.14. Tiêu chuẩn đánh giá tổn thương động mạch vành trên chụp cắt lớp vi
tính 256 dãy:..............................................................................................46

2.5.15. Tiêu chuẩn đánh giá tổn thương động mạch vành trên chụp động
mạch vành qua da:.....................................................................................47
2.5.16. Đánh giá bất thường các chỉ số sinh hoá và huyết học...........................48
2.5.17. Đánh giá chỉ số Framingham:..................................................................48
2.5.18. Đánh giá nguy cơ mắc bệnh động mạch vành trước chụp cắt lớp vi
tính theo tuổi, giới và triệu chứng đau ngực:...........................................49


2.6. Các chỉ số và biến sô trong nghiên cứu........................................................50
2.6.1. Các chỉ số nghiên cứu...............................................................................50
2.6.2. Các biến số trong nghiên cứu....................................................................51
2.7. Các bước tiến hành....................................................................................54
2.7.1. Phương pháp hỏi và khám lâm sàng..........................................................54
2.7.2. Các xét nghiệm máu..................................................................................54
2.7.3. Ghi điện tim đồ..........................................................................................55
2.7.4. Chụp X-quang tim phổi.............................................................................55
2.7.5. Siêu âm Doppler tim..................................................................................55
2.7.6. Chụp 256 dãy động mạch vành.................................................................55
2.7.7. Chụp động mạch vành qua da...................................................................57
2.8. Phân tích và xử lý số liệu...........................................................................58
2.8.1. Phân tích số liệu:.......................................................................................58
2.8.2. Phương pháp khống chế sai số..................................................................60
2.9. Đạo đức nghiên cứu...................................................................................60
Chương 3.............................................................................................................63
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU..................................................................................63
3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu: đặc điểm một số yếu tố
nguy cơ và tổn thương cơ quan đích.......................................................63
3.1.1. Đặc điểm chung.........................................................................................63
3.1.2. Phân bố bệnh nhân theo tuổi, giới.............................................................63
3.1.3. Đặc điểm một số yếu tố nguy cơ của đối tượng nghiên cứu.....................64

3.1.4. Đặc điểm tổn thương cơ quan đích của đối tượng nghiên cứu..................72
3.2. Đặc điểm tổn thương, giá trị chẩn đoán động mạch vành trên chụp cắt
lớp vi tính 256 dãy...................................................................................73
3.2.1. Đặc điểm tổn thương động mạch vành trên chụp cắt lớp vi tính 256
dãy.............................................................................................................73
3.2.2. Giá trị chẩn đoán động mạch vành trên chụp cắt lớp vi tính 256 dãy.......76
3.3. Mối liên quan giữa các yếu tố nguy cơ, tổn thương cơ quan đích với
đặc điểm tổn thương động mạch vành bằng chụp cắt lớp vi tính 256
ở bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát..................................................79


3.3.1. Mối liên quan giữa các yếu tố nguy cơ, tổn thương cơ quan đích với
hẹp động mạch vành..................................................................................79
3.3.2. Mối liên quan giữa các yếu tố nguy cơ, tổn thương cơ quan đích với
vôi hóa động mạch vành............................................................................86
3.3.3. Kết quả phân tích đa biến mô hình logistics giữa một số yếu tố nguy
cơ liên quan với tổn thương động mạch vành trên chụp cắt lớp vi tính
256 dãy hai bóng phát tia..........................................................................91
3.3.5. Mối liên quan giữa kết quả chỉ số Framingham với kết quả chụp mạch
vành bằng cắt lớp vi tính...........................................................................92
Chương 4.............................................................................................................94
BÀN LUẬN.........................................................................................................94
4.1. Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu; đặc điểm một số yếu tố nguy
cơ và tổn thương cơ quan đích................................................................94
4.1.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu..............................................94
4.1.2. Đặc điểm một số yếu tố nguy cơ bệnh động mạch vành..........................98
4.1.3. Đặc điểm tổn thương cơ quan đích của đối tượng nghiên cứu...............106
4.2. Đặc điểm tổn thương, giá trị chẩn đoán bệnh động mạch vành trên
chụp cắt lớp vi tính 256 dãy 2 bóng phát tia.........................................107
4.2.1. Đặc điểm tổn thương bệnh động mạch vành trên chụp cắt lớp vi tính

256 dãy 2 bóng phát tia...........................................................................107
4.2.2. Giá trị chẩn đoán bệnh động mạch vành bằng chụp cắt lớp vi tính 256
dãy 2 bóng phát tia..................................................................................118
4.3. Mối liên quan một số đặc điểm ở bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát
với tổn thương động mạch vành trên chụp cắt lớp vi tính 256 dãy hai
bóng phát tia..........................................................................................123
4.3.1. Mối liên quan giữa tuổi và giới ở bệnh nhân tăng huyết áp nguyên
phát với tổn thương động mạch vành......................................................123
4.3.2 Mối liên quan giữa béo phì, rối loạn lipid máu và hoạt động thể lực ở
bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát với tổn thương động mạch vành
.................................................................................................................125


4.3.3. Mối liên quan giữa thời gian phát hiện tăng huyết áp, giai đoạn tăng
huyết áp, kiểm soát huyết áp ở bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát
với tổn thương động mạch vành..............................................................127
4.3.4. Mối liên quan giữa biến chứng dày thất trái, biến chứng đột quỵ não,
biến chứng suy thận ở bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát với hẹp
và vôi hóa động mạch vành.....................................................................128
4.3.5. Mối liên quan giữa đái tháo đường và hs-CRP ở bệnh nhân tăng huyết
áp nguyên phát với hẹp và vôi hóa động mạch vành..............................128
4.3.6. Mối liên quan giữa hút thuốc lá, lạm dụng rượu hoặc đồng thời cả
thuốc lá và lạm dụng rượu, tiền sử gia định mắc bệnh động mạch vành
ở bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát với hẹp và vôi hóa động mạch
vành.........................................................................................................130
4.3.7. Liên quan trong mô hình hồi quy đa biến logistics giữa một số yếu tố
nguy cơ với tổn thương và vôi hóa động mạch vành..............................132
4.3.8. Mối liên quan giữa một số chỉ số tiên lượng bệnh động mạch vành và
tổn thương động mạch vành qua chụp cắt lớp vi tính 256 dãy hai bóng
phát tia ở nhóm bệnh nhân nghiên cứu....................................................134

KẾT LUẬN.......................................................................................................137
KIẾN NGHỊ.......................................................................................................139
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ...................................
NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN..............................................................
TÀI LIỆU THAM KHẢO.......................................................................................
PHỤ LỤC 1: MINH HỌA 2 CA LÂM SÀNG........................................................
PHỤ LỤC 2: BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU…………………………………….......
DANH SÁCH BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU…………………………………...


DANH MỤC CÁC CHỮ, KÝ HIỆU VIẾT TẮT TRONG LUẬN ÁN
STT Phần viết tắt
1
ACC/AHA
American

Phần viết đầy đủ
College of Cardiology

Foundation/

American Heart Association (Trường Môn Tim
2
3
4
5
6
7
8
9

10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27

BMI
Cho - TP
CK
CLVT
CRP
CT
ĐM
ĐMV
Ds
DSCT

Mạch Hoa Kỳ /Hội Tim Mạch Hoa Kỳ)
Body Mass Index (Chỉ số khối cơ thể)
Cholesterol toàn phần
Creatin-kinase
Cắt lớp vi tính
C-Reactive Protein (Protein C phản ứng)
Computer Tomography (Chụp cắt lớp vi tính)
Động mạch
Động mạch vành
Đường kính cuối tâm thu của thất trái
Dual Source Computer Tomography (Chụp cắt lớp vi

ĐTĐ
EF
HA
HATT
HATTr
HDL
hs-CRP

tính hai nguồn phát)
Điện tâm đồ
Ejection Fraction (Phân số tống máu thất trái)
Huyết áp
Huyết áp tâm thu
Huyết áp tâm trương
High Density Lipoprotein (Lipoprotein tỷ trọng cao)
High sensitivity C-Reactive Protein (Protein C phản

IVUS

LAD

ứng độ nhạy cao)
Intravascular Ultrasound (Siêu âm nội mạch)
Left Anterior Descending (Động mạch xuống trước

LCX
LDL
LMCA

trái hoặc động mạch liên thất trước)
Left Circumflex (Động mạch mũ)
Low Density Lipoprotein (Lipoprotein tỷ trọng thấp)
Left Main Coronary Artery (Thân chung động mạch

NMCT
RCA
SCAI

vành trái)
Nhồi máu cơ tim
Right Coronary Artery (Động mạch vành phải)
Society for Cardiovascular Angiography

SV

Interventions (Hiệp hội tim mạch can thiệp)
Stroke Volume (Thể tích một nhát bóp)

and

STT
28
29
30
31
32
33

Phần viết tắt
Phần viết đầy đủ
TBMN
Tai biến mạch não
TG
Triglycerid
THA
Tăng huyết áp
TIMI
Thrombolysis In Myocardial Infarction (Tiêu sợi
TNF
WHO

huyết trong nhồi máu cơ tim)
Tumor necrosis factor (yếu tố hoại tử u)
World Health Organization (Tổ chức Y tế thế giới)


DANH MỤC CÁC
1. 1. Phân độ tăng huyết áp theo mức huyết áp đo tại phòng khám......................

3
1. 2. So sánh một số thông số kỹ thuật các thế hệ máy chụp...................................
32
Y2. 1. Phân độ đau thắt ngực ổn định theo CCS………………………………......
41
2. 2. Phân độ khó thở theo NYHA………………………………………….
42
2. 3. Các giá trị bình thường theo giới tính về kích thước thất trái trên siêu
âm 2D theo khuyến cáo của Hiệp hội Siêu âm Mỹ 2015.......................
43
2. 4. Đánh giá BMI áp dụng cho người Châu Á.............................................
43
2. 5. Phân loại Rối loạn lipid máu theo Hội tim mạch Việt Nam 2008..........
43
2. 6. Nguy cơ mắc bệnh động mạch vành trước chụp cắt lớp vi tính theo
tuổi, giới và các triệu chứng…………………………………………...
49
Y3. 1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên
cứu……………………………..
63
3. 2. Phân bố bệnh nhân theo tuổi, giới (n=186)....................................................
63
3. 3. Phân bố bệnh nhân theo thời gian phát hiện tăng huyết áp,...........................
64
3. 4. Đặc điểm một số chỉ số sinh hoá và chỉ số huyết học....................................
66
3. 5. Một số đặc điểm chỉ số siêu âm tim (n = 175)...............................................
68

3. 6. Đặc điểm BMI, hoạt động thể lực và rối loạn lipid máu của đối
tượng nghiên cứu..........................................................................................
69
3. 7. Đặc điểm một số yếu tố nguy cơ khác (n=186)..............................................
71
3. 8. Đặc điểm tổn thương một số cơ quan đích ở..................................................
72
3. 9. Đặc điểm chung kết quả cắt lớp vi tính 256 dãy động mạch vành.................
73
3. 10. Phân bố mức độ hẹp của các nhánh động mạch vành (n=186)....................
74
3. 11. Đặc điểm tổn thương có ý nghĩa trên các phân nhánh..................................
75
3. 12. Phân bố bệnh nhân theo điểm vôi hoá..........................................................
75
3. 13. Giá trị chẩn đoán hẹp động mạch vành của..................................................
76
3. 14. Giá trị chẩn đoán hẹp thân chung động mạch vành trái...............................
76
3. 15. Giá trị chẩn đoán hẹp nhánh LAD của cắt lớp vi tính..................................
77
Bảng

Tên bảng

Trang

3. 16. Giá trị chẩn đoán hẹp động mạch vành của cắt lớp vi tính...........................
78
3. 17. Giá trị chẩn đoán hẹp nhánh RCA của cắt lớp vi tính..................................

78
3. 18. Giá trị chẩn đoán tắc mạn tính động mạch vành..........................................
79
3. 19. Mối liên quan giữa tuổi, giới với hẹp động mạch vành (n=186)..................
80


3. 20. Mối liên quan giữa BMI, hoạt động thể lực, tình trạng kiểm soát
huyết áp và hẹp động mạch vành.................................................................
81
3. 21. Mối liên quan giữa thời gian phát hiện tăng huyết áp,.................................
82
3. 22. Mối liên quan giữa biến chứng dầy thất trái, biến chứng đột quỵ
não, biến chứng suy thậnvới hẹp động mạch vành.......................................
83
3. 23. Mối liên quan giữa Đái tháo đường, rối loạn lipid máu, hs -CRP
tăng với hẹp động mạch vành.......................................................................
84
3. 24. Mối liên quan giữa hút thuốc lá, lạm dụng rượu, hút thuốc lá và
lạm dụng rượu đồng thời, tiền sử gia đình mắc động mạch vành
với hẹp động mạch vành...............................................................................
85
3. 25. Mối liên quan giữa tuổi, giới và vôi hóa động mạch vành...........................
86
3. 26. Mối liên quan giữa BMI, hoạt động thể lực, kiểm soát huyết áp
và với vôi hóa động mạch vành....................................................................
87
3. 27. Mối liên quan giữa thời gian phát hiện tăng huyết áp,................................
88
3. 28. Mối liên quan giữa Đái tháo đường, rối loạn lipid máu,.............................

89
3. 29. Mối liên quan giữa hút thuốc lá, lạm dụng rượu, hút thuốc lá và
lạm dụng rượu đồng thời, tiền sử gia đình mắc động mạch vành................
90
3. 30. Kết quả phân tích đa biến mô hình logistics các yếu tố nguy cơ
của hẹp động mạch vành..............................................................................
91


3. 31. Kết quả phân tích đa biến mô hình logistics các yếu tố nguy cơ
của vôi hóa động mạch vành........................................................................
92
3. 32. So sánh khả năng dự báo hẹp động mạch vành trước chụp cắt
lớp vi tínhbằng thang điểm Framimgham với kết quả chụp động
mạch vành.....................................................................................................
92
Bảng

Tên bảng

Trang

3. 33. So sánh khả năng dự báo hẹp động mạch vành trước chụp cắt
lớp vi tínhtheo ACC/AHA 2013 với kết quả chụp động mạch
vành..............................................................................................................
93
Y4. 1. Tỷ lệ bệnh nhân có hẹp động mạch vành có ý nghĩa trong các nghiên
cứu bằng chụp cắt lớp vi tính 256 dãy………………………………….
109
4. 2. Tỷ lệ bệnh nhân theo số nhánh động mạch vành hẹp ở các nghiên

cứu khác nhau bằng máy chụp cắt lớp vi tính 256 dãy…………….
112
4. 3. Tỷ lệ bệnh nhân theo mức độ vôi hoá động mạch vành ở các nghiên
cứu khác nhau bằng máy chụp cắt lớp vi tính 256
dãy...................................................................................................
115
4. 4. Giá trị của chụp 256 dãy trong đánh giá tổn thương động mạch
vành………......................................................................................
119


DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ
1. 1. Liên quan giữa tăng huyết áp và bệnh động mạch vành...................21
Y2.

1.

Thiết

kế

cứu………………………………………………..
62

nghiên


DANH MỤC CÁC HÌNH
1. 1. Phân đoạn giải phẫu Động mạch vành………………………...
10

1. 2. Minh họa hệ thống máy chụp cắt lớp vi tính 256 dãy…………
33
Y2. 1. Minh họa cách tính hẹp động mạch vành theo phương pháp
QCA trên chụp động mạch vành qua da……………………...

48
2. 2. Hệ thống máy chụp cắt lớp vi tính 256 dãy hai bóng phát tia
SOMATOM Definition Flash – Siemen……………………...
56


DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ

Tên biểu đồ

Trang

3. 1.

Tỷ lệ bệnh nhân Đái tháo đường trong nghiên cứu...........................65

3. 2.

Đặc điểm của khó thở, đau ngực ......................................................66

3. 3.

Đặc điểm bất thường trên điện tâm đồ .............................................67

3. 4.

Tỷ lệ bệnh nhân rối loạn ít nhất 1 thành phần lipid máu ...................70

3. 5

Phân bố bệnh nhân theo số các yếu tố nguy cơ (tính cả THA)
...........................................................................................................71

3. 6.

Tỷ lệ bệnh nhân có tổn thương động mạch vành...............................74

3. 7.

Mối liên quan mức độ vôi hoá động mạch vành với BMI ................86



1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh mạch vành là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây bệnh
tật và tử vong. Ước tính trên thế giới (2015) có 110,55 triệu người mắc và
8,92 triệu người tử vong do bệnh tim thiếu máu cục bộ. Trong đó tỷ lệ tử vong
do bệnh mạch vành chỉ đứng sau đột quỵ não [1].
Tại Việt Nam, bệnh mạch vành đang có xu hướng gia tăng nhanh
chóng. Tỷ lệ mắc bệnh tim thiếu máu cục bộ trong số các bệnh nhân nhập
Viện Tim mạch Quốc gia ngày càng gia tăng: năm 2003: 11,2%, năm 2007:

24% [2]. Năm 2012 bệnh tim thiếu máu cục bộ đứng thứ hai trong mười
nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở Việt Nam [3].
Bệnh mạch vành có nhiều yếu tố nguy cơ đã được chứng minh như:
tăng huyết áp, tăng LDL - Cholesterol, giảm HDL - Cholesterol, hút thuốc lá,
đái tháo đường, gia đình có người mắc bệnh mạch vành, tuổi và một số yếu tố
nguy cơ khác, trong đó tăng huyết áp đã được chứng minh là một yếu tố nguy
cơ tiếp diễn và độc lập với các yếu tố nguy cơ khác. Tăng huyết áp làm tăng
nguy cơ mắc bệnh động mạch vành lên ba lần và tăng theo cấp số nhân nếu
kết hợp với các yếu tố nguy cơ tim mạch khác. Những người trưởng thành có
độ tuổi từ 40 đến 69 tuổi, với mỗi mức tăng huyết áp 20/10 mmHg làm gia
tăng nguy cơ tử vong do bệnh động mạch vành lên gấp 2 lần [4].
Chụp động mạch vành qua da được coi là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán
bệnh động mạch vành nhưng là một phương pháp chụp xâm lấn nên có những
nguy cơ và một số hạn chế nhất định. Chụp cắt lớp vi tính động mạch vành
tuy không được coi là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán nhưng nó có thể giải
quyết được một số hạn chế của phương pháp chụp động mạch vành qua da
trong chẩn đoán các tổn thương của động mạch vành. Các thế hệ máy chụp
cắt lớp vi tính đa dãy như 64 dãy, 128 dãy có thời gian cắt dài, độ phân dải
thời gian thấp (160-200ms) nên bệnh nhân phải uống thuốc để kiểm soát nhịp


2

tim. Mặt khác, liều chiếu tia xạ mà bệnh nhân phải chịu là 8-25mSv, chất
lượng hình ảnh có thể bị nhiễu do chuyển động của tim và nhịp thở. Máy
chụp cắt lớp 256 dãy hai bóng phát tia có thời gian chụp ngắn hơn, độ phân
giải thời gian (temporal resolution) và độ phân giải không gian (spatial
resolution) cao hơn nên khắc phục được các điểm yếu của các dòng máy
khác. Do vậy chất lượng hình ảnh chính xác hơn, bệnh nhân không phải sử
dụng thuốc kiểm soát nhịp tim, liều chiếu tia xạ rất thấp, chụp được trên cả

những bệnh nhân có rối loạn nhịp tim, không nín thở tốt...Sự ra đời của máy
chụp cắt lớp 256 dãy hai bóng phát tia là một tiến bộ mới được áp dụng chụp
để chẩn đoán bệnh động mạch vành với độ nhạy và độ đặc hiệu cao.
Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu sử dụng máy chụp cắt lớp vi tính
256 dãy 2 bóng phát tia để chẩn đoán bệnh động mạch vành và mối liên quan
mức độ tổn thương động mạch vành với các yếu tố nguy cơ tim mạch, trong
đó có THA. Kết quả cho thấy đây là phương pháp có độ nhạy và độ đặc hiệu
cao...và có nhiều ưu điểm hơn so với các máy một nguồn phát. Tuy nhiên, ở
Việt Nam chưa có nhiều công trình nghiên cứu khoa học đề cập tới vấn đề
này, vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu mối liên
quan giữa các yếu tố nguy cơ với đặc điểm tổn thương động mạch vành
bằng chụp cắt lớp vi tính 256 dãy ở bệnh nhân tăng huyết áp” nhằm 2
mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm hình ảnh và giá trị của chụp cắt lớp vi tính 256 dãy trong
chẩn đoán tổn thương động mạch vành ở bệnh nhân tăng huyết áp nguyên
phát .
2. Xác định mối liên quan giữa các yếu tố nguy cơ, tổn thương cơ quan đích
với các đặc điểm tổn thương động mạch vành bằng chụp cắt lớp vi tính
256 dãy ở bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát.


3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Tăng huyết áp
1.1.1. Định nghĩa tăng huyết áp
Tăng huyết áp (THA) khi huyết áp tâm thu (HATT) ≥140 mmHg
và/hoặc huyết áp tâm trương (HATTr) ≥ 90mmHg [5]. Hội Tim mạch học Việt
Nam đã đưa ra hướng dẫn chẩn đoán và phân loại THA năm 2015 bổ sung

thêm tiêu chuẩn chẩn đoán THA khi huyết áp (HA) trong giới hạn bình
thường ở những người đang sử dụng thuốc chống THA.
Bảng 1. 1. Phân độ tăng huyết áp theo mức huyết áp đo tại phòng khám
Phân độ
HATT (mmHg)
Tối ưu
<120
Bình thường
<130
Bình thường cao
130–139
THA độ 1
140–159
THA độ 2
160–179
THA độ 3
≥180
THA tâm thu đơn độc
≥140

Và
và/hoặc
và/hoặc
và/hoặc
và/hoặc
và/hoặc
Và

HATTr (mmHg)
<80

<85
85–89
90–99
100–109
≥110
<90

* Nguồn: theo Huỳnh Văn Minh và cs. (2015) [6]

Nếu HA không cùng mức để phân loại thì chọn mức HA tâm thu hay
tâm trương cao nhất. THA tâm thu đơn độc xếp loại theo mức HATT. Tiền
tăng huyết áp: khi HATT > 120-139 và HATTr > 80-89 mmHg.
1.1.2. Dịch tễ tăng huyết áp
THA đang trở thành một vấn đề sức khỏe trên toàn cầu, ước tính có
khoảng gần 1 tỷ người trên thế giới bị THA (2008). Khoảng 40% người
trưởng thành được chẩn đoán THA (WHO). Tỷ lệ cao nhất ở châu Phi (46%)
và thấp nhất ở Mỹ (35%). THA là nguyên nhân gây tử vong cho khoảng 7,5
triệu người, chiếm khoảng 12,8% tổng số người tử vong do mọi nguyên nhân
hàng năm [7].


4

Một phân tích gộp dựa trên kết quả nghiên cứu tại 90 quốc gia (1995
-2014) cho thấy tỷ lệ THA ở các nước có thu nhập cao thấp hơn so với các
nước còn lại (28,5% so với 31,5%). Từ năm 2000 đến năm 2010, ở các nước
phát triển tỷ lệ THA mới phát hiện thấp hơn nhưng tỷ lệ điều trị và kiểm soát
HA cao hơn so với các nước đang phát triển [8]. Tại Mỹ, tỷ lệ THA ở người
trên 18 tuổi là 29,1%, tỷ lệ này tăng theo tuổi, thấp nhất là tuổi 18-39 có tỷ lệ
là 7,3%, 40 - 59 tuổi có tỷ lệ là 32,4%, cao nhất là >60 tuổi có tỷ lệ là 65%.

Có 82,7% số người quan tâm đến THA nếu đã mắc và 51,8% kiểm soát được
HA [9]. Một nghiên cứu ở Trung Quốc (Yang L. và cs: 2016) cho thấy có
24,59% mắc THA. Số THA ở người tuổi từ 60 trở lên chiếm 57,7%, chỉ có
55,76% được điều trị bệnh và chỉ có 30,79% bệnh nhân đạt được HA mục tiêu
[10]. Nghiên cứu của Norboo T. và cs. ở Ấn Độ (2015) tỷ lệ THA là 37%
THA, nam chiếm 46,9%. Trong quần thể người từ 75 tuổi trở lên, tỷ lệ THA
chiếm tới 65,2% [11].
Tại Việt Nam, THA ngày càng gia tăng với tỷ lệ THA ở người trưởng
thành (>25 tuổi) từ 11,2% (1992) lên 25,1% (2009), đến năm 2015 là 47,3%.
Trong số những người có THA thì không được phát hiện là 39,1% (2015). Có
92,8% được điều trị trong số bệnh nhân THA được phát hiện nhưng chỉ có
31,3% là kiểm soát được HA [12], [13].
Các nghiên cứu cho thấy THA là một yếu tố nguy cơ của bệnh ĐMV, tỷ
lệ mắc bệnh ĐMV liên quan chặt chẽ đến mức độ THA, đặc biệt là tăng HA
tâm thu. Tỷ lệ THA gặp khá cao trong bệnh lý ĐMV. Nghiên cứu
Framingham (Stanley và cs: 1999) cho thấy áp lực mạch đập tăng là yếu tố
tiên lượng tử vong do bệnh ĐMV [14]. Nghiên cứu của Peggy và cs. trên
12.031 bệnh nhân nam giới, thời gian theo dõi 25 năm cho thấy nguy cơ tử
vong do bệnh ĐMV tăng với mức HATT/HATTr tăng 10/5 mmHg lần lượt là
1,17 lần và 1,13 lần [15]. Kết quả nghiên cứu của Zuhdi và cs. (2016) có hội


5

chứng ĐMV cấp cho thấy tỷ lệ THA có ở trên 70% bệnh nhân cao tuổi (>65
tuổi) [16].
Các nghiên cứu cho thấy tỷ lệ tổn thương ĐMV nặng nề hơn so với các
bệnh nhân không THA. Natali và cs. (2000) nghiên cứu trên 1.700 bệnh nhân
cho thấy tỷ lệ tổn thương 3 nhánh ĐMV gặp nhiều hơn ở bệnh nhân có THA
sau khi đã điều chỉnh một số yếu tố như tuổi, giới, triệu chứng đau ngực [17].

Các nghiên cứu cho thấy, kiểm soát HA làm giảm được các biến cố
bệnh tim mạch nói chung và bệnh ĐMV nói riêng. Thử nghiệm HOT
(Hypertension Optimal Treatment) (Hansson và cs: 1998) cho thấy hạ HA làm
giảm các biến cố tim mạch. Tỷ lệ các biến cố tim mạch chính thấp nhất ở mức
HATTr trung bình là 82,6 mmHg, tỷ lệ tử vong do tim mạch thấp nhất nếu
HATTr trung bình là 86,5 mmHg [18]. Một phân tích dựa trên 29 thử nghiệm
cho thấy kiểm soát được HA làm giảm các biến cố tim mạch chính và tử vong
ở các nhóm thuốc như chẹn kênh calci, ức chế men chuyển, chẹn thụ thể
agiotensin 1, chẹn beta giao cảm và lợi tiểu [19].
1.1.3. Phân loại tăng huyết áp
THA được chia làm 2 loại:
+ THA nguyên phát (không có nguyên nhân), chiếm khoảng 95% hầu
hết không có nguyên nhân gây THA, chủ yếu liên quan đến các yếu tố nguy
cơ như ăn mặn, lười vận động, béo phì, rối loạn lipid máu, hút thuốc lá….
+ THA thứ phát (có nguyên nhân) thường gặp do các bệnh lý thận,
bệnh lý mạch máu như: hẹp ĐM thận, u tủy thượng thận….
1.1.4. Phân chia giai đoạn tăng huyết áp
Theo WHO (1996) thì THA được chia làm 3 giai đoạn:
+ Giai đoạn I: THA nhưng chưa có dấu hiệu khách quan về tổn thương
thực thể cơ quan đích.
+ Giai đoạn II: THA và có ít nhất một dấu hiệu tổn thương cơ quan
đích như: dày thất trái (trên phim XQ, siêu âm tim, điện tim), hẹp toàn thể hay


6

khu trú động mạch võng mạc, Protein niệu (+), tăng nhẹ creatinine huyết
tương, xơ vữa động mạch (trên phim XQ, siêu âm).
+ Giai đoạn III: THA kèm theo có các dấu hiệu tổn thương cơ quan
đích mức độ nặng. Ở tim biểu hiện là cơn đau thắt ngực, nhồi máu cơ tim, suy

tim. Trên não là bệnh não do THA, thiếu máu não thoáng qua, tai biến mạch
máu não. Tổn thương mắt gồm: đáy mắt (xuất huyết, xuất tiết võng mạc, phù
gai thị). Trên thận: suy thận, creatinine máu tăng cao. Ở các mạch máu là tắc
mạch, phình tách mạch máu [5].
1.1.5. Tổn thương cơ quan đích của tăng huyết áp
Các nghiên cứu dịch tễ cho thấy nếu bệnh nhân không được kiểm soát
tốt HA thì nguy cơ tổn thương cơ quan đích tăng gấp nhiều lần so với những
bệnh nhân được kiểm soát tốt HA. Các bệnh lý kèm theo liên quan tỷ lệ mắc
và tử vong như: xơ vữa mạch máu, đột quỵ não, suy tim, suy thận gia tăng với
mức độ cao của HA tâm thu và HA tâm trương. Biểu hiện tổn thương của
THA trên 5 cơ quan đích sau:
* Tổn thương trên tim:
Suy tim và bệnh ĐMV là hai biến chứng chính, là nguyên nhân gây tử
vong cao nhất đối với THA. Dày thất trái là biến chứng sớm do dày cơ tim
trái. Để đối phó sức cản ngoại biên nên gia tăng sức co bóp làm công tim tăng
lên và vách cơ tim dày ra. Dần dần suy tim trái và với khó thở khi gắng sức,
hen tim hoặc phù phổi cấp sau đó chuyển sang suy tim toàn bộ với phù, gan
to, tĩnh mạch cổ nổi. X - quang và điện tim có dấu dày thất trái.
Bệnh mạch vành biểu hiện bằng các cơn đau thắt ngực điển hình, nhồi
máu cơ tim (NMCT) hoặc loạn nhịp tim. Điện tim có hình ảnh biến đổi ST,
xuất hiện sóng Q hoại tử. Siêu âm tim phát hiện dày thất trái, rối loạn vận
động vùng tim…
* Tổn thương trên não: