Nghiên cứu mối liên quan giữa các yếu tố nguy cơ với đặc điểm tổn thương động mạch vành bằng chụp cắt lớp vi tính 256 dãy ở bệnh nhân tăng huyết áp (TT)

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ QUỐC PHÒNG

HỌC VIỆN QUÂN Y
TÔ THỊ MAI HOA

NGHIÊN CỨU MỐI LIÊN QUAN
GIỮA CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ VỚI ĐẶC
ĐIỂM TỔN THƯƠNG ĐỘNG MẠCH VÀNH
BẰNG CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH 256 DÃY Ở
BỆNH NHÂN TĂNG HUYẾT ÁP
Chuyên ngành: NỘI KHOA
Mã số: 9 72 01 07
TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NỘI-NĂM 2018


THÔNG TIN CHUNG VỀ LUẬN ÁN
1. Bố cục của Luận án
Nội dung luận án gồm: 139 trang, trong đó:
-

Đặt vấn đề: 2 trang.

-

Chương 1: Tổng quan tài liệu, 35 trang.

-

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu, 25 trang.

-

Chương 3: Kết quả nghiên cứu, 31 trang.

-

Chương 4: Bàn luận, 43 trang.

-

Kết luận: 2 trang.

-

Kiến nghị: 1 trang.

Luận án có: 45 bảng, 02 sơ đồ, 04 hình, 07 biểu đồ và 139 tài liệu
tham khảo (115 tài liệu tiếng Anh và 24 tài liệu tiếng Việt).
2. Những điểm mới và đóng góp của luận án cho chuyên ngành:
- Chụp cắt lớp vi tính 256 dãy có giá trị chẩn đoán bệnh ĐMV
với độ nhạy 96,83% và độ đặc hiệu 100% (ở cấp độ bệnh nhân).
Ở cấp độ nhánh ĐM vành: độ nhạy và độ đặc hiệu của chẩn đoán
tổn thương thân chung là: 55,56% và 96,49%; của nhánh liên thất
trước là: 91,07% và 80%; của nhánh mũ là 65,63% và 82,355; của
nhánh vành phải là: 81,58% và 82,14%; của tổn thương tắc mạn tính
là: 66,67% và 94,12%.
- Nên áp dụng thang điểm Framingham và phân tầng nguy cơ

theo khuyến cáo của ACC/AHA 2013 cho tất cả các bệnh nhân THA
đến khám tim mạch để có thể cân nhắc chỉ định chụp CLVT 256 dãy
ở những bệnh nhân THA mà có mức nguy cơ vừa – cao theo thang
điểm nhằm phát hiện tổn thương ĐMV (tránh lạm dụng chỉ định
chụp CLVT).


1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh mạch vành là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây
bệnh tật và tử vong. Ước tính trên thế giới (2015) có 110,55 triệu
người mắc và 8,92 triệu người tử vong do bệnh tim thiếu máu cục bộ.
Tại viện Tim mạch VN: 11,2% (2003), 24% (2007) trong số các BN
nhập viện. Trong đó tỷ lệ tử vong do bệnh mạch vành chỉ đứng sau đột
quỵ não [1].
Tăng huyết áp làm tăng nguy cơ mắc bệnh động mạch vành lên
ba lần và tăng theo cấp số nhân nếu kết hợp với các yếu tố nguy cơ
tim mạch khác. Những người trưởng thành có độ tuổi từ 40 đến 69
tuổi, với mỗi mức tăng huyết áp 20/10 mmHg làm gia tăng nguy cơ tử
vong do bệnh động mạch vành lên gấp 2 lần .
Chẩn đoán BMV bằng lâm sàng, cận lâm sàng trong đó chụp
ĐMV qua da là tiêu chuẩn vàng nhưng là biện pháp xâm lấn nên có
một số hạn chế và nguy cơ nhất định. Chụp CLVT ĐMV giải quyết
được một số hạn chế của chụp ĐMV qua da, trong đó chụp CLVT 256
dãy 2 bóng phát tia có độ tin cậy cao trong chẩn đoán bệnh ĐMV. Tuy
nhiên, ở Việt Nam chưa có nhiều công trình nghiên cứu khoa học đề
cập tới vấn đề này, vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:
“Nghiên cứu mối liên quan giữa các yếu tố nguy cơ với đặc điểm
tổn thương động mạch vành bằng chụp cắt lớp vi tính 256 dãy ở
bệnh nhân tăng huyết áp” nhằm 2 mục tiêu:

1. Mô tả đặc điểm hình ảnh và giá trị của chụp cắt lớp vi tính 256
dãy trong chẩn đoán tổn thương động mạch vành ở bệnh nhân
tăng huyết áp nguyên phát .
2. Xác định mối liên quan giữa các yếu tố nguy cơ, tổn thương cơ
quan đích với các đặc điểm tổn thương động mạch vành bằng
chụp cắt lớp vi tính 256 dãy ở bệnh nhân tăng huyết áp nguyên
phát.


2
Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Tăng huyết áp
Tăng huyết áp (THA) khi huyết áp tâm thu (HATT) ≥ 140 mmHg
và/hoặc huyết áp tâm trương (HATTr) ≥ 90mmHg .
Bảng 1. 1. Phân độ tăng huyết áp theo mức HA đo tại phòng khám
Phân độ
HATT (mmHg)
HATTr (mmHg)
Tối ưu
<120
Và
<80
Bình thường
<130
và/hoặc
<85
Bình thường cao
130–139
và/hoặc

85–89
THA độ 1
140–159
và/hoặc
90–99
THA độ 2
160–179
và/hoặc
100–109
THA độ 3
≥180
và/hoặc
≥110
THA tâm thu đơn
≥140
Và
<90
độc
* Nguồn: theo Huỳnh Văn Minh và CS (2015) [6]
- Phân loại tăng huyết áp:
THA được chia làm 2 loại: THA nguyên phát (không có nguyên
nhân); THA thứ phát (có nguyên nhân) thường gặp do các bệnh lý
thận, mạch máu như: hẹp ĐM thận, u tủy thượng thận….
- Phân chia giai đoạn tăng huyết áp:
Có 3 giai đoạn (WHO 1996) Giai đoạn I: THA nhưng chưa có
dấu hiệu khách quan về tổn thương thực thể cơ quan đích. Giai đoạn
II: THA và có ít nhất một dấu hiệu tổn thương cơ quan đích. Giai đoạn
III: THA kèm theo có các dấu hiệu tổn thương cơ quan đích mức độ
nặng [5].

3
1.2. Bệnh động mạch vành ở bệnh nhân tăng huyết áp
1.2.1. Khái niệm chung về bệnh động mạch vành
Bệnh mạch vành là bệnh lý chỉ tình trạng lòng mạch bị hẹp lại
do các mảng xơ vữa hoặc do co thắt mạch. Đến một mức độ nào đó thì
dòng máu đến nuôi cơ tim sẽ không đủ và dẫn đến tình trạng thiếu
máu cơ tim .
1.2.2. Cấu trúc giải phẫu động mạch vành

Hình 1. 1. Phân đoạn giải phẫu động mạch vành
*Nguồn: theo Allen J. Taylor (2015)[21]
(Lef main : Thân chung ĐMV trái, Diagonal 1: nhánh chéo 1,
Diagonal 2: nhánh chéo 2, LAD (Left Anterior Descending): Động
mạch liên thất trước, Left circumflex Artery: Động mạch mũ trái,
Obtuse marginal 1 (OM1): Nhánh bờ tù 1, Obtuse marginal 2
(OM2): Nhánh bờ tù 2, RCA (Right coronary Artery): Động mạch
vành phải, R-PDA (Right posterior Descending Artery): Nhánh
xuống sau bên phải, R-PLB (Right posterior-lateral Branch): Nhánh
sau bên bên phải, L-PLB (Left posterior-lateral Branch): Nhánh sau
bên bên trái).


4
1.2.3. Các yếu tố nguy cơ bệnh động mạch vành
1.2.3.1.Các yếu tố nguy cơ kinh điển: Giới tính và tuổi, Hút thuốc lá,
lạm dụng các chất có cồn, Lối sống ít vận động và tập thể dục, Tăng
huyết áp, Đái tháo đường, Rối loạn lipid máu, Béo phì.
1.2.3.2.Các yếu tố nguy cơ không kinh điển gây xơ vữa mạch máu,
bệnh mạch vành ở bệnh nhân THA: các yếu tố asymmetrical

dimethylarginine, homocystein và C Reactive Protein - CRP, ..
Tăng huyết áp

Tổn thương nội
mô
Xơ vữa mạch vành
và các mạch khác

Hẹp lòng và
tắc mạch vành

Bệnh ĐMV

THA
nặng thêm

Tăng hậu gánh

Phì đại thất trái

Tăng nhu cầu oxy cơ tim và
giảm lưu lượng mạch vành

Thiếu máu cơ
tim

Sơ đồ 1. 1. Liên quan giữa tăng huyết áp và bệnh động mạch vành
* Nguồn: theo Oladipupo.O.va CS. (2011)

5
1.2.4. Các phương pháp chẩn đoán bệnh động mạch vành
- Chẩn đoán bệnh động mạch vành trên lâm sàng: dựa vào tình trạng
thiếu máu cơ tim qua khai thác triệu chứng đau ngực của BN.
- Các phương pháp chẩn đoán dựa vào cận lâm sàng:
+ Điện tâm đồ:
+ Các dấu ấn men tim.
+ Siêu âm tim
+ Siêu âm nội mạch
+ Chụp cắt lớp vi tính đa dãy ĐMV.
+ Chụp cộng hưởng từ tim (MRI)
+ Chụp phóng xạ hạt nhân
+ Chụp động mạch vành qua da.
1.2.5. Phương pháp chụp cắt lớp vi tính trong chẩn đoán bệnh động
mạch vành
- Nguyên lý chụp động mạch vành bằng máy chụp cắt lớp vi tính
Nguyên lý chụp CLVT ĐMV là máy phải chọn được hai thời
điểm trùng nhau để chụp: thời điểm tim không co bóp (giai đoạn tâm
trương) và thời điểm thuốc cản quang ngấm tối đa vào hệ mạch vành.
Thời gian tái tạo là từ giữa đến cuối tâm trương, cửa sổ tái tạo được
cài đặt ở thời điểm 60-70% khoảng R-R. Sau khi chụp, máy tự động
tái tạo hình ảnh tại thời điểm có chất lượng hình ảnh tốt nhất ở cả thì
tâm thu và tâm trương (thường từ cuối tâm thu đến giữa hoặc cuối tâm
trương). …, [69].
- Một số ưu điểm của máy chụp CLVT 256 dãy 2 bóng phát tia
Thế hệ máy 256 dãy 2 bóng phát tia (mỗi bóng có 128 dãy) sử
dụng hai nguồn phát tia là tube A và tube B nằm cách nhau gần 90 độ,
với tốc độ di chuyển bàn nhanh nên chỉ dưới 5 giây là có thể chụp
được toàn bộ cơ thể, độ phân giải thời gian thấp (75ms), tốc độ 0,28

6
giây cho 01 vòng quay nên làm giảm một nửa thời gian quay của
bóng, vì vậy không cần thuốc kiểm soát nhịp tim. Với các bệnh nhân
có nhịp tim lên đến 120ck/p hoặc có loạn nhịp tim (rung nhĩ…), khó
khăn trong hợp tác nhịn thở vẫn cho được chất lượng hình ảnh cao.
Nếu chụp ĐMV thì có thể liều chiếu xạ không quá 1mSv
(miliSievert), hạn chế được các tác dụng bức xạ lên bệnh nhân [71],
Bảng 1. 2. So sánh một số thông số kỹ thuật các thế hệ máy chụp cắt
Các thế hệ máy
Các thông số

lớp vi tính đa dãy
64 dãy
256 dãy
1 bóng
phát tia

256 dãy
2 bóng
phát tia

320 dãy
1 bóng
phát tia

Độ phân giải thời gian
165 -200
135
75

175
(ms)
Độ phân giải không gian
0,5-0,625
0,625
0,6
0,5
(mm)
Thời gian quay của
0,33
0,28
0,3
bóng (giây)
Sử dụng thuốc hạ nhịp
+
+
+/+
tim
Liều chiếu xạ cho BN
8-25
1-12
<4
(mSv)
Nguồn: theo Frink C và CS (2011) [71], Flohr va CS ( 2006) [72]
- Chỉ định chụp CLVT đa dãy động mạch vành
Khuyến cáo của các Hiệp hội Y khoa Mỹ 2013 về “Tiêu chuẩn
phù hợp đa phương thức tìm kiếm và đánh giá nguy cơ bệnh ĐMV ổn
định” dễ áp dụng trên lâm sàng. Các chỉ định chụp CLVT ĐMV trên các
BN không rõ có bệnh ĐMV trước đó bao gồm trên các BN không có
triệu chứng bệnh ĐMV, có triệu chứng bệnh ĐMV và một số tình huống

khác.


7
Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1.Đối tượng nghiên cứu
2.1.1. Đối tượng nghiên cứu
Nghiên cứu trên 186 bệnh nhân được chẩn đoán THA nguyên
phát có chỉ định chụp CLVT 256 dãy hai bóng phát tia tại Viện Tim
Mạch Quốc Gia – Bệnh Viện Bạch Mai.
2.1.2. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân nghiên cứu
BN tuổi từ 18 trở lên, đồng ý tham gia nghiên cứu. Bệnh nhân
được chẩn đoán THA nguyên phát theo khuyến cáo của Hội Tim mạch
Việt Nam (2015). BN có THA nguyên phát, có chỉ định và được chụp
CLVT 256 dãy hai bóng phát tia ĐMV. BN có THA đã được chụp
CLVT 256 dãy hai bóng phát tia, có chỉ định và được chụp ĐMV qua
da.
2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ
BN có chống chỉ định chung của thuốc cản quang đường tĩnh
mạch. BN đã được chẩn đoán NMCT cấp, đã được can thiệp ĐMV
qua da hoặc đã được mổ bắc cầu nối chủ vành. BN đang mắc bệnh cấp
tính như: sốt, nhiễm trùng…BN có suy gan; suy thận; suy tim nặng…
BN không đồng ý tham gia nghiên cứu.
2.2. Địa điểm nghiên cứu: Viện Tim Mạch Quốc gia, BV Bạch Mai.
2.3. Thời gian tiến hành nghiên cứu: từ tháng 11/2014 đến tháng
06/2016.
2.4. Phương pháp nghiên cứu:
2.4.1. Nghiên cứu được tiến hành theo phương pháp mô tả cắt
ngang, so sánh nội nhóm.

2.4.2. Cỡ mẫu:
Công thức tính cỡ mẫu tối thiểu:


8
(1  p)
n = Z 1-/2  -----------2

p2
Z21 /2 : Hệ số tin cậy. Với độ tin cậy 95% thì Z=1,96
p: Tỷ lệ lý thuyết , q = 1 – p , : Sai số tương đối, ta lấy 10% = 0,1
Theo nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thị Thanh Loan [85], tỷ
lệ hẹp mạch vành trên MSCT là 69,5%. Chúng tôi chọn p ước tính là
p=0,695. Cỡ mẫu tối thiểu là 169 bệnh nhân có chỉ định chụp CLVT
256 dãy hai bóng phát tia (Dự kiến có thể có 10% đối tượng từ chối
tham gia nghiên cứu hoặc không đủ tiêu chuẩn chọn vào nghiên cứu
nên cỡ mẫu cần chọn là 186 bệnh nhân).
2.4.3. Phương pháp chọn mẫu:
Trong nghiên cứu của chúng tôi lấy liên tiếp 186 bệnh nhân có
chỉ định chụp CLVT 256 dãy tại Bệnh viện Bạch Mai.
2.5. Các tiêu chuẩn chẩn đoán dùng trong nghiên cứu
* Các tiêu chuẩn chẩn đoán, đánh giá, phân loại dùng trong
nghiên cứu
- Chẩn đoán THA: khuyến cáo của Hội Tim mạch VN (2015).
- Chẩn đoán cơn đau thắt ngực ổn định: WHO và ACC/AHA.
- Phân độ đau ngực: Hội tim mạch Canada – CCS (2002).
- Phân độ khó thở: phân độ NYHA (1994).
- Chẩn đoán thừa cân, béo phì: WHO (2000).
- Chẩn đoán Rối loạn lipid máu: Hội tim mạch VN 2008.
- Chẩn đoán Đái tháo đường: Hội đái tháo đường Hoa Kỳ (2015).

- Phân loại mức độ hẹp ĐMV trên chụp CLVT: khuyến cáo của Hiệp
hội cắt lớp Tim mạch Mỹ (2009).
- Phân loại mức độ vôi hóa ĐMV trên chụp CLVT: thang điểm
Agatston.
- Đánh giá mức độ hẹp ĐMV trên phim chụp ĐMV q ua da: theo

ACC/AHA.


9

Hình 2. 2. Hệ thống máy chụp cắt lớp vi tính 256 dãy hai bóng phát
tia SOMATOM Definition Flash - Siemen
(Hình ảnh chụp tại khoa Chẩn đoán hình ảnh – BV Bạch Mai)
BN THA nguyên phát:
Khám LS, CLS, các YTNC
186 BN có CĐ chụp
CLVT 256 dãy ĐMV

66 BN có CĐ
chụp ĐMV qua da

Chụp CLVT 256
dãy ĐMV

Kết quả chụp ĐMV
trên MSCT 256 dãy
Chụp ĐMV qua da

Mô tả đặc điểm hình ảnh và giá

trị của CLVT 256 dãy trong chẩn
đoán tổn thương ĐMV ở bệnh
nhân tăng huyết áp nguyên phát

Xác định mối liên quan giữa các yếu tố
nguy cơ, tổn thương cơ quan đích với
các đặc điểm tổn thương động mạch
vành bằng chụp CLVT 256 dãy ở bệnh
nhân THA nguyên phát.

Sơ đồ 2. 1. Thiết kế nghiên cứu


10
Chương 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
Trong 186 BN THA nguyên phát chỉ định chụp CLVT có 66
BN chụp MV qua da. Tuổi TB của nhóm nghiên cứu là 63,88 ± 9,39
tuổi, nam 116 (62,4 %), nữ 70 (37,6%).
Số BN THA giai đoạn II và III là 91,4%, số BN có thời gian phát
hiện THA < 5 năm là 55,4%, BN có dấu hiệu đau ngực điển hình và
không điển hình chiếm 97,8%, 100% các BN có dấu hiệu khó thở từ
độ I trở lên. Có 1,1% BN có nhịp chậm < 60 ck/phút, 15,6% BN có
nhịp tim nhanh > 90 ck/phút. Tỷ lệ béo phì (BMI≥ 23) chiếm 54,8%,
Tỷ lệ BN đái tháo đường 22,6%, Có tới 2/3 BN (66,7%) có rối loạn ít
nhất 1 thành phần lipid máu. Tỷ lệ BN có rối loạn từng thành phần
lipid máu trong nghiên cứu 36,2% tăng cholesterol; 36,9% tăng
triglycerid; 23,4% tăng LDL-C và 20,6% giảm HDL-C. Phần lớn BN
có bất thường trên ĐTĐ, trong đó BN dày thất trái trên ĐTĐ cao

nhất (64,5%); biến đổi đoạn ST và sóng T lên tới 28%; thấp nhất là
Block nhánh trái hoàn toàn và rung nhĩ (1,6%). Tỷ lệ BN có giãn
đường kính tâm trương thất trái là 13,1%, tâm thu thất trái là 12,6%.
Chỉ có 6,9% BN có giảm EF% < 50%. Giảm vận động thành tim
chiếm 4,6% và 76,6% BN dày thất trái trên siêu âm tim.
Kết quả nghiên cứu cho thấy hơn một nửa BN có hoạt động thể lực
(61,3%), không thấy có sự khác biệt giữa nam và nữ (p>0,05). BN có
hút thuốc (46,2%), lạm dụng rượu (46,2%) và hút thuốc và lạm dụng
rượu đồng thời (36%). Yếu tố hút thuốc lá, lạm dụng rượu chỉ gặp ở
nam mà không gặp ở nữ, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê .
Tỷ lệ BN chỉ có yếu tố nguy cơ là THA đơn thuần là 30,1%.
Hơn một nửa BN có nhiều hơn 3 YTNC (50,5%). Trong các biến


11
chứng của nhóm THA, biến chứng dày thất trái chiếm tỷ lệ cao nhất
76,6%, tai biến mạch máu não thấp nhất chiếm 8,6%.
3.2. Đặc điểm tổn thương, giá trị chẩn đoán động mạch vành trên
chụp cắt lớp vi tính 256 dãy
3.2.1. Đặc điểm tổn thương ĐMV trên chụp cắt lớp vi tính 256 dãy
Bảng 3.9. Đặc điểm chung kết quả CLVT 256 dãy ĐMV
Đặc điểm (n=186)
Số lượng
Tỷ lệ %
Tổn thương ĐMV
186
100
Không hẹp
63
33,9

Hẹp ≤ 50%
34
18,3
Hẹp 50 % đến < 70%
28
15,0
Hẹp ≥ 70%
61
32,8
Tổn thương có ý 1 nhánh
37
19,9
nghĩa ĐMV
2 nhánh
30
16,1
≥ 3 nhánh
22
11,8
Cầu cơ ĐMV
18
9,7 %
Trong số các BN có tổn thương ĐMV, tỷ lệ BN có hẹp ĐMV từ
70% trở lên cao nhất (32,8%). Tỷ lệ BN có tổn thương 1 nhánh
chiếm tỷ lệ cao nhất tới 19,9%. Tỷ lệ BN có tổn thương 3 nhánh
chiếm thấp nhất chỉ có 11,8%. Tỷ lệ BN bị cầu cơ là 9,7%. Tỷ lệ BN
tổn thương ĐMV có ý nghĩa (hẹp >50%) trên chụp CLVT 256 dãy
cao với 47,8%. Tổn thương ĐMV có ý nghĩa xảy ra trên tất cả các
nhánh ĐMV. Hẹp nặng gặp ở nhánh LAD (27,4%), RCA (16,1%)
chiếm tỷ lệ cao hơn các nhánh khác. Tỷ lệ BN tổn thương động mạch

vành (hẹp trên 50%) xảy ra trên các nhánh và nhánh LAD chiếm cao
nhất (41,4%) thấp nhất là nhánh LM chỉ có 4,3%.
Trong từng nhánh, tỷ lệ BN có hẹp từng phân nhánh khác nhau.
Nhánh LAD, tỷ lệ BN hẹp LAD1 là cao nhất 33,9%, thấp nhất là
LAD3 chỉ gặp 5,4%. Nhánh RCA, tỷ lệ BN hẹp RCA1 và RCA2 là
tương đương nhau (lần lượt là 16,1% và 17,2%). Nhánh RCA3 tỷ lệ


12
hẹp thấp nhất 10,8%. Nhánh LCx, tỷ lệ hẹp LCx1 hay gặp hơn chiếm
14%, LCx2 chỉ chiếm 10,2%.
Điểm vôi hoá trung bình trong nghiên cứu là 164,33 điểm. BN
có điểm vôi hoá mức độ nhẹ (<100 điểm) chiếm 29,6%, mức độ
nặng (>400 điểm) chiếm thấp nhất 12,9% và 14,0% vôi hoá vừa
(100-400 điểm).
3.2.2. Giá trị chẩn đoán ĐMV trên chụp cắt lớp vi tính 256 dãy
Ở cấp độ BN, giá trị chẩn đoán hẹp ĐMV của phương pháp chụp
CLVT 256 dãy so với chụp ĐMV qua da cản quang là: độ nhạy
96,83%, độ đặc hiệu 100%, độ chính xác 96,97%, giá trị dự báo
dương tính 100%, giá trị dự báo âm tính 60%
Ở cấp độ nhánh: ĐM thân chung của ĐMV, nhánh LAD, nhánh
LCx, nhánh RCA, hẹp ĐMV mạn tính giá trị chẩn đoán hẹp ĐMV của
phương pháp chụp CLVT 256 dãy so với chụp ĐMV qua da cản quang
lần lượt là:
Độ nhạy: 55,6%, 91,07%; 65,63%, 81,58%, 66,67%.
Độ đặc hiệu: 96,49%, 80,00%; 82,35%; 82,14%, 94,12%.
Độ chính xác: 90,91%; 89,39%; 74,24%; 81,82%, 87,88%.
Giá trị dự báo dương tính: 71,43%; 96,23%; 77,78%; 86,11%, 76,92%
Giá trị dự báo âm tính: 93,22%; 61,54%; 71,79%; 76,67%, 90,57%.
3.3. Mối liên quan giữa các yếu tố nguy cơ, tổn thương cơ quan

đích với đặc điểm tổn thương động mạch vành bằng chụp
CLVT 256 ở bệnh nhân THA nguyên phát
- Mối liên quan giữa tuổi và giới với tổn thương ĐMV:
+ Với hẹp ĐMV: Nhóm BN tuổi từ 60 trở lên có tỷ lệ hẹp ĐMV
cao hơn nhóm BN dưới 60 tuổi, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê
(OR=2,578; p<0,01). Nhóm BN nam có tỷ lệ hẹp ĐMV cao hơn
nhóm BN nữ, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (OR=2,215; p< 0,05)


13
+ Với vôi hóa ĐMV: Tỷ lệ vôi hóa ĐMV ở BN trên 60 tuổi cao
gấp 2,2 lần so với BN dưới 60 tuổi, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê
(p<0,05). Tuy nhiên không có có sự khác biệt về vôi hóa ĐMV giữa
nam và nữ (p>0,05).
- Mối liên quan giữa BMI, hoạt động thể lực, tình trạng kiểm soát
HA và tổn thương ĐMV
+ Với hẹp ĐMV: Nhóm BN có BMI ≥ 23, ít hoạt động thể lực có
tỷ lệ hẹp ĐMV cao hơn nhóm BN BMI < 23, có hoạt động thể lực sự
khác biệt có ý nghĩa (OR=3,604; p< 0,01 và OR = 3,941; p<0,01).
+ Với vôi hóa ĐMV:

Biểu đồ 3. 7. Mối liên quan mức độ vôi hoá ĐMV với BMI (n=186)
Mức vôi hoá ĐMV ở BN THA liên quan với BMI. Nhóm BN có
BMI từ 23 trở lên tỷ lệ vôi hoá nặng cao hơn nhóm BN BMI < 23 có
ý nghĩa thống kê (p< 0,01). BN ít hoạt động thể lực có tỷ lệ vôi hóa
cao gấp 3,326 lần với BN có hoạt động thể lực (p<0,001).


14
- Mối liên quan giữa thời gian phát hiện THA, giai đoạn THA với

tổn thương ĐMV
+ Với hẹp ĐMV: Tỷ lệ BN có tổn thương ĐMV tăng dần theo thời
gian phát hiện THA, tuy nhiên sự khác biệt chưa có ý nghĩa thống kê
(p>0,05). Tất cả bệnh nhân hẹp ĐMV đều ở giai đoạn III của THA.
Mối liên quan giữa tình trạng hẹp ĐMV và giai đoạn THA có ý nghĩa
thống kê (p<0,001).
+ Với vôi hóa ĐMV: Tình trạng vôi hoá ĐMV ở BN THA liên
quan với thời gian phát hiện THA và giai đoạn THA. Tỷ lệ BN có vôi
hoá ĐMV tăng dần theo thời gian phát hiện THA (p<0,01) và giai
đoạn THA (p<0,001).
- Mối liên quan giữa Đái tháo đường, rối loạn lipid máu, hs - CRP
tăng với tổn thương ĐMV.
+ Với hẹp ĐMV: Tình trạng đái tháo đường và tăng hs - CRP liên
quan với hẹp ĐMV ở BN THA. Tỷ lệ BN có hẹp ĐMV ở BN có đái
tháo đường cao hơn nhóm BN không đái tháo đường 3,602 lần
(p<0,01). Những BN có tăng hs - CRP thì tỷ lệ mắc hẹp ĐMV cao gấp
4,747 lần so với nhóm hs-CRP không tăng (p<0,05).
+ Với vôi hóa ĐMV: Tỷ lệ BN có vôi hoá ĐMV ở nhóm BN Đái
tháo đường cao hơn nhóm BN không Đái tháo đường 2,666 lần, sự
khác biệt có ý nghĩa thống kê (p< 0,05).
- Mối liên quan giữa hút thuốc lá, lạm dụng rượu, hút thuốc lá và
lạm dụng rượu đồng thời, tiền sử gia đình mắc ĐMV với hẹp ĐMV


15
Bảng 3. 24.

Mối liên quan giữa hút thuốc lá, lạm dụng
rượu, hút thuốc lá và lạm dụng rượu đồng thời, tiền
sử gia đình mắc ĐMV với hẹp ĐMV

Hẹp≥ 50%
Yếu tố

Số
lượng
Hút thuốc lá

%

Hẹp< 50%
và không hẹp
Số
%
lượng

Có

52

58,4

34

35,1

Không

37

41,6

63

64,9

χ2, p

OR;
95%CIOR

10,202
<0,05

2,604
[1,439–
4,712]

37,676
<
0,001

6,985
[3,66 –
13,322]

30,091
<0,01

6,033
[3,086–

11,794]

1,855
>0,05

1,937
[1,684–
2,228]

Lạm dụng rượu
Có

62

69,7

24

24,7

Không

27

30,3

73

75,3

Hút thuốc và lạm dụng rượu đồng thời
Có

50

56,2

17

17,5

Không

39

43,8

80

82,5

Tiền sử gia đình mắc bệnh ĐMV
Có

0

0

2

2,1

Không

89

100

95

97,9

Tổng

89

100

97

100

Tình trạng hút thuốc lá, lạm dụng rượu, hút thuốc và đồng thời
có mối liên quan với hẹp ĐMV sự khác biệt có ý nghĩa thống kê.
+ Với vôi hóa ĐMV: Ở nhóm BN nghiên cứu tình trạng vôi hoá
ĐMV có liên quan với tình trạng lạm dụng rượu, hút thuốc và lạm
dụng rượu đồng thời của BN. Tỷ lệ BN có vôi hoá ĐMV nhóm BN
lạm dụng rượu cao hơn nhóm BN không lạm dụng rượu 2,821 lần (p

16
< 0,01). Tương tự, với có hút thuốc và lạm dụng rượu đồng thời thì
có tỷ lệ vôi hóa ĐMV cao gấp 2,472 lần với nhóm không hút thuốc
và lạm dụng rượu đồng thời (p<0,01). Không có mối liên quan giữa
tiền sử gia đình mắc ĐMV và vôi hóa ĐMV (p>0,05).
Bảng 3. 30. Kết quả phân tích đa biến mô hình logistics các yếu tố
nguy cơ của hẹp động mạch vành
95% C.I.
Các thông số

B

OR Giới hạn Giới hạn
dưới

trên

p

Tuổi

0,894

2,446

1,100

5,440

0,028

Lạm dụng rượu

2,144

8,537

3,974

18,338

0,001

Thừa cân, béo phì

1,276

3,583

1,658

7,743

0,001

Đái tháo đường

0,804

2,235

0,875

5,712

0,093

hs CRP tăng

1,915

6,788

2,198

20,966

0,001

Constant

-11,184

0,001

Bảng 3. 31.

Kết quả phân tích đa biến mô hình
logistics các yếu tố nguy cơ của vôi hóa động
mạch vành

95% C.I.

Các thông số

B

OR

Giới hạn Giới hạn
dưới

p

trên

Tuổi

0,468

1,596

0,809

3,150

0,178

Hoạt động thể lực

0,923

2,517

1,248

5,077

0,010

-0,630

0,533

0,349

0,813

0,004

0,922

2,513

1,289

4,902

0,007

Thời gian phát

hiện THA
Lạm dụng rượu


17
Constant

-2,811

0,001

Lạm dụng rượu là yếu tố nguy cơ có tác động mạnh nhất đến
hẹp ĐMV và vôi hóa ĐMV của BN có THA
- So sánh khả năng dự báo hẹp ĐMV trước chụp CLVT bằng
thang điểm Framimgham với kết quả chụp ĐMV: Tỷ lệ hẹp ĐMV có
ý nghĩa tăng dần theo các mức nguy cơ, với tỷ lệ mức nguy cơ
thấp/trung bình/cao lần lượt là 36,4%/44,9%/64,6%.
- So sánh khả năng dự báo hẹp ĐMV trước chụp CLVT theo
ACC/AHA 2013 với kết quả chụp ĐMV: Tỷ lệ hẹp ĐMV ≥ 50% tăng
dần theo các mức nguy cơ thấp/trung bình/cao lần lượt là
40%/43,1%/77,8%.
Chương 4
BÀN LUẬN
4.1. Đặc điểm tổn thương, giá trị chẩn đoán bệnh ĐMV trên
chụp cắt lớp vi tính 256 dãy 2 bóng phát tia
4.1.1. Đặc điểm tổn thương bệnh ĐMV trên chụp cắt lớp vi tính
256 dãy 2 bóng phát tia
Ở BN THA nguyên phát có nhiều YTNC liên quan đến quá trình
xơ vữa ĐM, tiếp đến quá trình thay đổi dòng chảy của máu trong
lòng ĐM ở những BN THA nguyên phát cũng là yếu tố thúc đẩy quá

trình vữa xơ mạch máu. Nghiên cứu Frammingham (Stanley và cs:
2001) cho thấy ở các BN dưới 50 tuổi thì HATTr là yếu tố tiên lượng
mạnh nhất nguy cơ mắc bệnh ĐMV nhưng tuổi càng tăng thì HATT
và áp lực mạch đập lại là yếu tố mạnh hơn so với HATTr .
Về vị trí ĐMV tổn thương: Khi so sánh kết quả nghiên cứu của
chúng tôi với kết quả nghiên cứu của một số tác giả trong và ngoài
nước chúng tôi thấy kết quả tương đồng. Phan Đồng Bảo Linh
nghiên cứu bệnh ĐMV ở BN THA tổn thương LAD là 73,33%, RCA


18
63,3%, Lcx là 45% và thân chung ĐMV trái là 4,4% . Nguyễn Thị
Loan phân bố tổn thương các nhánh ĐMV như sau: Đối với nhánh
LAD: LAD1 chiếm 46,2%%, LAD2 chiếm 33,3% và thấp nhất là
LAD3 chiếm 20,5%; đối với nhánh RCA: RCA1 chiếm 36,4%,
RCA2 chiếm 38,2% và thấp nhất là RCA3 chiếm 25,5%; đối với
nhánh LCx: LCx1 tổn thương chiếm 61,5 và LCx2 chiếm 38,5%.
Như vậy, dù cho cách tính toán như thế nào thì tổn thương các đoạn
gần chiếm tỷ lệ cao hơn đoạn xa, phân bố này cũng phù hợp với quy
luật chung.
Đặc điểm hẹp và vôi hoá ĐMV trong nghiên cứu của chúng tôi
khi so sánh với các tác giả trong và ngoài nước chúng tôi nhận thấy
kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho kết quả khá tương đồng về tổn
thương và tỷ lệ vôi hoá ĐMV. Điểm lợi thế của phương pháp chụp
cắt lớp vi tính 256 dãy so với các phương pháp khác đó là phát hiện
tình trạng vôi hoá ĐMV. Trên CLVT, các mảng xơ vữa vôi hóa lớn
thường gây nhòe ảnh, đây là nguyên nhân lớn nhất gây ảnh hưởng
đến chất lượng hình ảnh của hệ ĐMV.
4.1.2. Giá trị chẩn đoán bệnh động mạch vành bằng chụp cắt lớp
vi tính 256 dãy 2 bóng phát tia

Bảng 4. 4. Giá trị của chụp 256 dãy trong đánh giá tổn thương ĐMV

cấp độ BN trong các nghiên cứu
Tác giả và đối tượng nghiên cứu
Stuijfzand W.J. (2014, 85 bệnh nhân, có
37% BN THA [101]
Phạm Minh Thông (2012),
52 BN [69]
Nguyễn Thị Loan (2015)
39 BN THA chụp 2 phương pháp [102]
Chúng tôi (2016), 66 BN THA
nguyên phát chụp 2 phương pháp

Độ nhạy

Độ đặc hiệu

100,0%

65,0%

93,9%

93,6%

97,2%

100,0%

96,83%

100,0%


19

Có một sự đồng nhất về kết quả của chúng tôi và các tác giả khác
đều nhận thấy độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị dự đoán dương tính và giá
trị dự báo âm tính của CLVT khá cao. Giá trị chẩn đoán chính xác
tổn thương của các nhánh mạch khác nhau là khác nhau do đặc điểm
giải phẫu vị trí nhánh mạch ảnh hưởng, đây cũng là hạn chế của
phương pháp chụp cắt lớp vi tính 256 dãy so với phương pháp chụp
ĐMV bơm thuốc cản quang qua da. Khi so sánh giá trị chẩn đoán tắc
hoàn toàn ĐMV mạn tính với các tác giả khác như Phùng Bảo Ngọc ,
Nguyễn Thị Loan , hay các tác giả nước ngoài chúng tôi có thấy sự
tương đồng. Tắc động mạch vành hoàn toàn mạn tính là tổn thương
tắc 100% động mạch vành, kéo dài trên 3 tháng. Điều này rất có ý
nghĩa trong việc tầm soát bệnh ĐMV ở các BN ít nguy cơ, lâm sàng
không có hoặc không rõ ràng, tránh cho BN phải làm các biện pháp
chẩn đoán xâm lấn như chụp ĐMV bơm thuốc cản quang qua da.
4. 3. Mối liên quan một số đặc điểm ở bệnh nhân tăng huyết áp
nguyên phát với tổn thương ĐMV trên chụp cắt lớp vi tính 256
dãy hai bóng phát tia
- Khi tìm hiểu mối liên quan với tuổi cho thấy, nhóm BN từ 60
tuổi trở lên có tỷ lệ tổn thương ĐMV cao hơn nhóm dưới 60 tuổi,
nhóm BN nam có tỷ lệ hẹp ĐMV có ý nghĩa cao gấp 2,215 lần so với
giới nữ (Bảng 3.19). Nghiên cứu của Phạm Vũ Thu Hà (2012) [123]
có tỷ lệ nam giới là 75,32% và Nguyễn Minh Đức (2011) [124] có tỷ
lệ nam giới là 74,4%. Các nghiên cứu của các tác giả nước ngoài
cũng khẳng định tỷ lệ nam giới mắc bệnh ĐMV cũng cao hơn nữ

giới.
- BN có BMI từ 23 trở lên có tỷ lệ hẹp và vôi hóa ĐMV cao hơn
và có ý nghĩa thống kê (Bảng 3.26). Các khuyến cáo về bệnh lý tim


20
mạch đều nhấn mạnh tích cực can thiệp bằng các biện pháp không
dùng thuốc trước tiên như: chế độ ăn, vận động thể lực ít nhất 30
phút mỗi ngày và ít nhất 5 ngày mỗi tuần. Nghiên cứu của chúng tôi
cho thấy ở nhóm BN ít hoạt động thể lực có tỷ lệ hẹp ĐMV cao hơn
3,941 lần (p< 0,01), tỷ lệ vôi hóa ĐMV cao hơn 3,326 lần (p< 0,01)
so với nhóm BN có hoạt động thể lực thường xuyên (Bảng 3.20).
Như vậy kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng tương tự như các
nghiên cứu khác.
- Nhóm BN có thời gian phát hiện THA dài, có tỷ lệ và mức độ
tổn thương ĐMV cao hơn nhóm BN có thời gian phát hiện THA
ngắn, tuy nhiên sự khác biệt chưa có ý nghĩa thống kê với p>0,05.
Thời gian mắc bệnh càng cao thì nguy cơ vôi hóa động mạch vành
càng lớn (p<0,01) (Bảng 3.27). THA làm tái cấu trúc mạch máu, suy
giảm chức năng nội mạc mạch máu, tăng sinh các chất ngoại bào,
tăng phản ứng viêm tại chỗ dẫn đến tổn thương nội mô, xâm nhập
các đại thực bào, các tế bào bọt. Từ đó hình thành các dải mỡ là khởi
đầu cho quá trình hẹp lòng mạch, đặc biệt là hẹp ĐMV [51], [52].
Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy với các BN có hẹp ĐMV ≥ 50%
thì tất cả đều có THA giai đoạn 3 trong khi ở nhóm còn lại thì chỉ có
13,4% (Bảng 3.21). THA giai đoạn 3 thì tỷ lệ vôi hóa chiếm tỷ lệ
76% so với không vôi hóa là 27,2%, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê
(p<0,001) (Bảng 3.27), kết quả này phù hợp với các nghiên cứu và
sinh bệnh học xơ vữa ĐM.
- Nhóm BN THA có đái tháo đường có tỷ lệ hẹp và vôi hóa

ĐMV cao hơn nhóm không đái tháo đường và sự khác biệt có ý
nghĩa thống kê (Bảng 3.23, 3.28, 3.30, 3.31). Nhiều nghiên cứu trong
và ngoài nước đều cho thấy, hiện tượng dày nội mạc mạch máu, vữa
xơ ĐM gặp ở BN đái tháo đường. Như vậy, kết quả nghiên cứu của


21
chúng tôi phù hợp với y văn và cơ chế bệnh sinh tổn thương ĐMV ở
BN THA có kèm theo đái tháo đường.
- Tăng nồng độ hs-CRP có liên quan đến tình trạng hẹp ĐMV
nhưng chưa liên quan đến tình trạng vôi hóa ĐMV (Bảng 3.23, 3.28).
Nhiều nghiên cứu trong và ngoài nước đều khẳng định có mối liên
quan giữa các dấu ấn viêm trong máu của BN đái tháo đường, THA
với mức độ tổn thương ĐMV. Với BN THA, tăng hs-CRP liên quan
đến vữa xơ mạch máu và liên quan với rối loạn lipid máu.
- Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy, nhóm BN THA có
hút thuốc lá hoặc lạm dụng rượu có tỷ lệ hẹp ĐMV có ý nghĩa cao
hơn nhóm BN không hút thuốc hoặc không uống nhiều rượu với OR
lần lượt là 2,604 và 6,985, p< 0,05, đặc biệt tình trạng vôi hoá ĐMV
liên quan chặt chẽ với tình trạng lạm dụng rượu ở BN THA. Các nhà
khoa học đã khẳng định mối liên quan giữa hút thuốc lá, lạm dụng
rượu với bệnh mạch vành. Hút thuốc lá ảnh hưởng đến tất cả các giai
đoạn hình thành và phát triển xơ vữa động mạch, từ suy giảm chức
năng nội mạch cho đến các biến cố cấp tính trên lâm sàng. Nghiên
cứu của Tolstrup và cs. (2014) cho thấy ảnh hưởng của thuốc lá
không chỉ ở những lứa tuổi đặc biệt mà ở tất cả các lứa tuổi gồm: trẻ,
trung niên, cao tuổi . Một phân tích gộp cho thấy ảnh hưởng của khói
thuốc lá lên tim mạch cũng không thấy sự khác biệt giữa 2 giới
(Huxley và cs: 2011) .
- Để ước tính nguy cơ mắc bệnh lý tim mạch trong vòng 10 năm

tới, người ta sử dụng thang điểm Framingham. Kết quả cho thấy tỷ lệ
hẹp ĐMV có ý nghĩa cũng tăng theo các mức nguy cơ theo thang
điểm Framingham. Tỷ lệ hẹp ≥ 50% ĐMV tăng dần theo các mức
nguy cơ. Nhóm nguy cơ thấp là 36,4% (16/44BN), nhóm nguy cơ
vừa là 44,9%, nhóm nguy cơ cao là 64,6% (Bảng 3.32). Như vậy với


22
các BN có THA mà có mức nguy cơ trung bình trở lên thì khả năng
dự báo kết quả CLVT hẹp ĐMV có ý nghĩa cao.
KẾT LUẬN
Nghiên cứu tổn thương động mạch vành bằng phương pháp
chụp cắt lớp vi tính 256 dãy ở 186 bệnh nhân tăng huyết áp nguyên
phát có tuổi trung bình là 63,88 tuổi, tỷ lệ nam chiếm 62,4% và nữ
chiếm 37,6%, chúng tôi rút ra một số kết luận sau:
1. Giá trị chẩn đoán bệnh động mạch vành bằng chụp cắt lớp vi
tính 256 dãy 2 bóng phát tia.
* Đặc điểm tổn thương động mạch vành ở bệnh nhân tăng huyết áp
nguyên phát bằng chụp cắt lớp vi tính 256 dãy hai bóng phát tia.
47,8% BN có tổn thương hẹp có ý nghĩa ĐMV (hẹp nặng:
32,8%). Trong số đó, BN tổn thương 1 nhánh: 19,9%, 2 nhánh:
16,1%; ≥ 3 nhánh: 11,8%. Tổn thương có ý nghĩa ở các nhánh ĐMV:
nhánh LAD: 41,4% , nhánh RCA: 24,7%, nhánh LCx: 18,8% và
nhánh LM: 4,3%. Tỷ lệ nhánh ĐMV có vôi hoá mức độ nặng 12,9%.
* Giá trị chẩn đoán bệnh động mạch vành bằng chụp cắt lớp vi tính
256 dãy 2 bóng phát tia.
Giá trị chẩn đoán hẹp ý nghĩa ĐMV của phương pháp chụp
CLVT 256 dãy so với chụp ĐMV qua da có độ nhạy 96,83%; độ đặc
hiệu 100,0%.
Đối với các nhánh ĐM: độ nhạy, độ đặc hiệu ở nhánh LM

(55,56%; 96,49%), nhánh LAD (91,07%; 80,0%), nhánh LCx
(65,63%; 82,35%), nhánh RCA (81,58%; 82,14%).
Giá trị chẩn đoán tắc ĐMV mạn tính: độ nhạy 66,67%; độ đặc
hiệu 94,12%.
Các BN đều được chụp ĐMV thành công ngay từ lần đầu tiên và
không phải sử dụng thuốc kiểm soát nhịp.


23
2. Liên quan giữa một số yếu tố nguy cơ và tổn thương cơ quan
đích ở bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát với tổn thương
động mạch vành.
Tổn thương ĐMV có ý nghĩa liên quan với tuổi và giới. Nhóm
bệnh nhân từ 60 tuổi trở lên hoặc giới nam có tỷ lệ tổn thương ĐMV
cao gấp 2,6; 2,2 lần so với nhóm bệnh nhân < 60 tuổi hoặc giới nữ
(p< 0,05).
Giai đoạn THA, béo phì (BMI ≥ 23) và ít hoạt động thể lực có
liên quan chặt chẽ với tổn thương ĐMV (với p lần lượt < 0,001;
0,01; 0,01), trong đó Ít hoạt động thể lực có tỷ lệ hẹp ĐMV cao hơn
3,9 lần (p<0,01), tỷ lệ vôi hóa cao hơn 3,3 lần (p<0,01) so với bệnh
nhân có hoạt động thể lực.
Bệnh nhân THA có đái tháo đường có tỷ lệ tổn thương ĐMV
cao hơn 3,6 lần (p<0,01), tỷ lệ vôi hóa ĐMV cao hơn 2,7 lần
(p<0,05) so với bệnh nhân THA không có đái tháo đường.
Bệnh nhân THA có tăng hs-CRP tỷ lệ hẹp ĐMV cao hơn gấp
4,7 lần (p<0,01) so với nhóm không tăng.
Bệnh nhân rối loạn lipid máu có tỷ lệ hẹp ĐMV cao hơn nhóm
không rối loạn lipid máu nhưng chưa có ý nghĩa thống kê (p>0,05).
Bệnh nhân THA có hút thuốc lá hoặc lạm dụng rượu có tỷ lệ
hẹp ĐMV cao hơn 2,6 và 6,9 lần (p<0,05) so với bệnh nhân không

hút thuốc hoặc không lạm dụng rượu, đặc biệt tình trạng vôi hoá
ĐMV liên quan chặt chẽ với tình trạng lạm dụng rượu ở bệnh nhân
THA. Đặc biệt trường hợp đồng thời hút thuốc lá và lạm dụng rượu
sẽ có nguy cơ hẹp ĐMV gấp 6,0 lần so với bệnh nhân không lạm
dụng đồng thời thuốc lá và rượu.