LATS Y HỌC-Nghiên cứu mối liên quan giữa các yếu tố nguy cơ với đặc điểm tổn thương động mạch vành bằng chụp cắt lớp vi tính 256 dãy ở bệnh nhân tăng huyết áp (FULL TEXT)

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ QUỐC PHÒNG

HỌC VIỆN QUÂN Y

TÔ THỊ MAI HOA

NGHIÊN CỨU MỐI LIÊN QUAN
GIỮA CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ VỚI ĐẶC ĐIỂM
TỔN THƯƠNG ĐỘNG MẠCH VÀNH BẰNG CHỤP
CẮT LỚP VI TÍNH 256 DÃY Ở BỆNH NHÂN
TĂNG HUYẾT ÁP

LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC

HÀ NỘI – NĂM 2018


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ QUỐC PHÒNG

HỌC VIỆN QUÂN Y

TÔ THỊ MAI HOA

NGHIÊN CỨU MỐI LIÊN QUAN
GIỮA CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ VỚI ĐẶC ĐIỂM
TỔN THƯƠNG ĐỘNG MẠCH VÀNH BẰNG CHỤP
CẮT LỚP VI TÍNH 256 DÃY Ở BỆNH NHÂN

TĂNG HUYẾT ÁP

Chuyên ngành : NỘI KHOA
Mã số : 9 72 01 07
LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
1. PGS.TS. PHẠM THỊ HỒNG THI
2. GS.TS. PHẠM MINH THÔNG

HÀ NỘI –NĂM 2018


3

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh mạch vành là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây bệnh
tật và tử vong. Ước tính trên thế giới (2015) có 110,55 triệu người mắc và
8,92 triệu người tử vong do bệnh tim thiếu máu cục bộ. Trong đó tỷ lệ tử vong
do bệnh mạch vành chỉ đứng sau đột quỵ não [1].
Tại Việt Nam, bệnh mạch vành đang có xu hướng gia tăng nhanh
chóng. Tỷ lệ mắc bệnh tim thiếu máu cục bộ trong số các bệnh nhân nhập
Viện Tim mạch Quốc gia ngày càng gia tăng: năm 2003: 11,2%, năm 2007:
24% [2]. Năm 2012 bệnh tim thiếu máu cục bộ đứng thứ hai trong mười
nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở Việt Nam [3].
Bệnh mạch vành có nhiều yếu tố nguy cơ đã được chứng minh như:
tăng huyết áp, tăng LDL - Cholesterol, giảm HDL - Cholesterol, hút thuốc lá,
đái tháo đường, gia đình có người mắc bệnh mạch vành, tuổi và một số yếu tố
nguy cơ khác, trong đó tăng huyết áp đã được chứng minh là một yếu tố nguy
cơ tiếp diễn và độc lập với các yếu tố nguy cơ khác. Tăng huyết áp làm tăng

nguy cơ mắc bệnh động mạch vành lên ba lần và tăng theo cấp số nhân nếu
kết hợp với các yếu tố nguy cơ tim mạch khác. Những người trưởng thành có
độ tuổi từ 40 đến 69 tuổi, với mỗi mức tăng huyết áp 20/10 mmHg làm gia
tăng nguy cơ tử vong do bệnh động mạch vành lên gấp 2 lần [4].
Chụp động mạch vành qua da được coi là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán
bệnh động mạch vành nhưng là một phương pháp chụp xâm lấn nên có những
nguy cơ và một số hạn chế nhất định. Chụp cắt lớp vi tính động mạch vành
tuy không được coi là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán nhưng nó có thể giải
quyết được một số hạn chế của phương pháp chụp động mạch vành qua da
trong chẩn đoán các tổn thương của động mạch vành. Các thế hệ máy chụp
cắt lớp vi tính đa dãy như 64 dãy, 128 dãy có thời gian cắt dài, độ phân dải
thời gian thấp (160-200ms) nên bệnh nhân phải uống thuốc để kiểm soát nhịp


4

tim. Mặt khác, liều chiếu tia xạ mà bệnh nhân phải chịu là 8-25mSv, chất
lượng hình ảnh có thể bị nhiễu do chuyển động của tim và nhịp thở. Máy
chụp cắt lớp 256 dãy hai bóng phát tia có thời gian chụp ngắn hơn, độ phân
giải thời gian (temporal resolution) và độ phân giải không gian (spatial
resolution) cao hơn nên khắc phục được các điểm yếu của các dòng máy
khác. Do vậy chất lượng hình ảnh chính xác hơn, bệnh nhân không phải sử
dụng thuốc kiểm soát nhịp tim, liều chiếu tia xạ rất thấp, chụp được trên cả
những bệnh nhân có rối loạn nhịp tim, không nín thở tốt...Sự ra đời của máy
chụp cắt lớp 256 dãy hai bóng phát tia là một tiến bộ mới được áp dụng chụp
để chẩn đoán bệnh động mạch vành với độ nhạy và độ đặc hiệu cao.
Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu sử dụng máy chụp cắt lớp vi tính
256 dãy 2 bóng phát tia để chẩn đoán bệnh động mạch vành và mối liên quan
mức độ tổn thương động mạch vành với các yếu tố nguy cơ tim mạch, trong
đó có THA. Kết quả cho thấy đây là phương pháp có độ nhạy và độ đặc hiệu

cao...và có nhiều ưu điểm hơn so với các máy một nguồn phát. Tuy nhiên, ở
Việt Nam chưa có nhiều công trình nghiên cứu khoa học đề cập tới vấn đề
này, vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu mối liên
quan giữa các yếu tố nguy cơ với đặc điểm tổn thương động mạch vành
bằng chụp cắt lớp vi tính 256 dãy ở bệnh nhân tăng huyết áp” nhằm 2
mục tiêu:
1 Mô tả đặc điểm hình ảnh và giá trị của chụp cắt lớp vi tính 256 dãy trong
chẩn đoán tổn thương động mạch vành ở bệnh nhân tăng huyết áp nguyên
phát .
2 Xác định mối liên quan giữa các yếu tố nguy cơ, tổn thương cơ quan đích
với các đặc điểm tổn thương động mạch vành bằng chụp cắt lớp vi tính
256 dãy ở bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát.


5

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Tăng huyết áp
1.1.1. Định nghĩa tăng huyết áp
Tăng huyết áp (THA) khi huyết áp tâm thu (HATT) ≥140 mmHg
và/hoặc huyết áp tâm trương (HATTr) ≥ 90mmHg [5]. Hội Tim mạch học Việt
Nam đã đưa ra hướng dẫn chẩn đoán và phân loại THA năm 2015 bổ sung
thêm tiêu chuẩn chẩn đoán THA khi huyết áp (HA) trong giới hạn bình
thường ở những người đang sử dụng thuốc chống THA.
Bảng 1. 1. Phân độ tăng huyết áp theo mức huyết áp đo tại phòng khám
Phân độ
HATT (mmHg)
Tối ưu
<120

Bình thường
<130
Bình thường cao
130–139
THA độ 1
140–159
THA độ 2
160–179
THA độ 3
≥180
THA tâm thu đơn độc
≥140

Và
và/hoặc
và/hoặc
và/hoặc
và/hoặc
và/hoặc
Và

HATTr (mmHg)
<80
<85
85–89
90–99
100–109
≥110
<90

* Nguồn: theo Huỳnh Văn Minh và cs. (2015) [6]

Nếu HA không cùng mức để phân loại thì chọn mức HA tâm thu hay
tâm trương cao nhất. THA tâm thu đơn độc xếp loại theo mức HATT. Tiền
tăng huyết áp: khi HATT > 120-139 và HATTr > 80-89 mmHg.
1.1.2. Dịch tễ tăng huyết áp
THA đang trở thành một vấn đề sức khỏe trên toàn cầu, ước tính có
khoảng gần 1 tỷ người trên thế giới bị THA (2008). Khoảng 40% người
trưởng thành được chẩn đoán THA (WHO). Tỷ lệ cao nhất ở châu Phi (46%)
và thấp nhất ở Mỹ (35%). THA là nguyên nhân gây tử vong cho khoảng 7,5
triệu người, chiếm khoảng 12,8% tổng số người tử vong do mọi nguyên nhân
hàng năm [7].


6

Một phân tích gộp dựa trên kết quả nghiên cứu tại 90 quốc gia (1995
-2014) cho thấy tỷ lệ THA ở các nước có thu nhập cao thấp hơn so với các
nước còn lại (28,5% so với 31,5%). Từ năm 2000 đến năm 2010, ở các nước
phát triển tỷ lệ THA mới phát hiện thấp hơn nhưng tỷ lệ điều trị và kiểm soát
HA cao hơn so với các nước đang phát triển [8]. Tại Mỹ, tỷ lệ THA ở người
trên 18 tuổi là 29,1%, tỷ lệ này tăng theo tuổi, thấp nhất là tuổi 18-39 có tỷ lệ
là 7,3%, 40 - 59 tuổi có tỷ lệ là 32,4%, cao nhất là >60 tuổi có tỷ lệ là 65%.
Có 82,7% số người quan tâm đến THA nếu đã mắc và 51,8% kiểm soát được
HA [9]. Một nghiên cứu ở Trung Quốc (Yang L. và cs: 2016) cho thấy có
24,59% mắc THA. Số THA ở người tuổi từ 60 trở lên chiếm 57,7%, chỉ có
55,76% được điều trị bệnh và chỉ có 30,79% bệnh nhân đạt được HA mục tiêu
[10]. Nghiên cứu của Norboo T. và cs. ở Ấn Độ (2015) tỷ lệ THA là 37%
THA, nam chiếm 46,9%. Trong quần thể người từ 75 tuổi trở lên, tỷ lệ THA
chiếm tới 65,2% [11].

Tại Việt Nam, THA ngày càng gia tăng với tỷ lệ THA ở người trưởng
thành (>25 tuổi) từ 11,2% (1992) lên 25,1% (2009), đến năm 2015 là 47,3%.
Trong số những người có THA thì không được phát hiện là 39,1% (2015). Có
92,8% được điều trị trong số bệnh nhân THA được phát hiện nhưng chỉ có
31,3% là kiểm soát được HA [12], [13].
Các nghiên cứu cho thấy THA là một yếu tố nguy cơ của bệnh ĐMV, tỷ
lệ mắc bệnh ĐMV liên quan chặt chẽ đến mức độ THA, đặc biệt là tăng HA
tâm thu. Tỷ lệ THA gặp khá cao trong bệnh lý ĐMV. Nghiên cứu
Framingham (Stanley và cs: 1999) cho thấy áp lực mạch đập tăng là yếu tố
tiên lượng tử vong do bệnh ĐMV [14]. Nghiên cứu của Peggy và cs. trên
12.031 bệnh nhân nam giới, thời gian theo dõi 25 năm cho thấy nguy cơ tử
vong do bệnh ĐMV tăng với mức HATT/HATTr tăng 10/5 mmHg lần lượt là
1,17 lần và 1,13 lần [15]. Kết quả nghiên cứu của Zuhdi và cs. (2016) có hội


7

chứng ĐMV cấp cho thấy tỷ lệ THA có ở trên 70% bệnh nhân cao tuổi (>65
tuổi) [16].
Các nghiên cứu cho thấy tỷ lệ tổn thương ĐMV nặng nề hơn so với các
bệnh nhân không THA. Natali và cs. (2000) nghiên cứu trên 1.700 bệnh nhân
cho thấy tỷ lệ tổn thương 3 nhánh ĐMV gặp nhiều hơn ở bệnh nhân có THA
sau khi đã điều chỉnh một số yếu tố như tuổi, giới, triệu chứng đau ngực [17].
Các nghiên cứu cho thấy, kiểm soát HA làm giảm được các biến cố
bệnh tim mạch nói chung và bệnh ĐMV nói riêng. Thử nghiệm HOT
(Hypertension Optimal Treatment) (Hansson và cs: 1998) cho thấy hạ HA làm
giảm các biến cố tim mạch. Tỷ lệ các biến cố tim mạch chính thấp nhất ở mức
HATTr trung bình là 82,6 mmHg, tỷ lệ tử vong do tim mạch thấp nhất nếu
HATTr trung bình là 86,5 mmHg [18]. Một phân tích dựa trên 29 thử nghiệm
cho thấy kiểm soát được HA làm giảm các biến cố tim mạch chính và tử vong

ở các nhóm thuốc như chẹn kênh calci, ức chế men chuyển, chẹn thụ thể
agiotensin 1, chẹn beta giao cảm và lợi tiểu [19].
1.1.3. Phân loại tăng huyết áp
THA được chia làm 2 loại:
+ THA nguyên phát (không có nguyên nhân), chiếm khoảng 95% hầu
hết không có nguyên nhân gây THA, chủ yếu liên quan đến các yếu tố nguy
cơ như ăn mặn, lười vận động, béo phì, rối loạn lipid máu, hút thuốc lá….
+ THA thứ phát (có nguyên nhân) thường gặp do các bệnh lý thận,
bệnh lý mạch máu như: hẹp ĐM thận, u tủy thượng thận….
1.1.4. Phân chia giai đoạn tăng huyết áp
Theo WHO (1996) thì THA được chia làm 3 giai đoạn:
+ Giai đoạn I: THA nhưng chưa có dấu hiệu khách quan về tổn thương
thực thể cơ quan đích.
+ Giai đoạn II: THA và có ít nhất một dấu hiệu tổn thương cơ quan
đích như: dày thất trái (trên phim XQ, siêu âm tim, điện tim), hẹp toàn thể hay


8

khu trú động mạch võng mạc, Protein niệu (+), tăng nhẹ creatinine huyết
tương, xơ vữa động mạch (trên phim XQ, siêu âm).
+ Giai đoạn III: THA kèm theo có các dấu hiệu tổn thương cơ quan
đích mức độ nặng. Ở tim biểu hiện là cơn đau thắt ngực, nhồi máu cơ tim, suy
tim. Trên não là bệnh não do THA, thiếu máu não thoáng qua, tai biến mạch
máu não. Tổn thương mắt gồm: đáy mắt (xuất huyết, xuất tiết võng mạc, phù
gai thị). Trên thận: suy thận, creatinine máu tăng cao. Ở các mạch máu là tắc
mạch, phình tách mạch máu [5].
1.1.5. Tổn thương cơ quan đích của tăng huyết áp
Các nghiên cứu dịch tễ cho thấy nếu bệnh nhân không được kiểm soát
tốt HA thì nguy cơ tổn thương cơ quan đích tăng gấp nhiều lần so với những

bệnh nhân được kiểm soát tốt HA. Các bệnh lý kèm theo liên quan tỷ lệ mắc
và tử vong như: xơ vữa mạch máu, đột quỵ não, suy tim, suy thận gia tăng với
mức độ cao của HA tâm thu và HA tâm trương. Biểu hiện tổn thương của
THA trên 5 cơ quan đích sau:
* Tổn thương trên tim:
Suy tim và bệnh ĐMV là hai biến chứng chính, là nguyên nhân gây tử
vong cao nhất đối với THA. Dày thất trái là biến chứng sớm do dày cơ tim
trái. Để đối phó sức cản ngoại biên nên gia tăng sức co bóp làm công tim tăng
lên và vách cơ tim dày ra. Dần dần suy tim trái và với khó thở khi gắng sức,
hen tim hoặc phù phổi cấp sau đó chuyển sang suy tim toàn bộ với phù, gan
to, tĩnh mạch cổ nổi. X - quang và điện tim có dấu dày thất trái.
Bệnh mạch vành biểu hiện bằng các cơn đau thắt ngực điển hình, nhồi
máu cơ tim (NMCT) hoặc loạn nhịp tim. Điện tim có hình ảnh biến đổi ST,
xuất hiện sóng Q hoại tử. Siêu âm tim phát hiện dày thất trái, rối loạn vận
động vùng tim…
* Tổn thương trên não:


9

Nhũn não, xuất huyết não, TBMN thoáng qua với các triệu chứng thần
kinh khu trú kéo dài, không quá 24 giờ hoặc bệnh não do THA với các triệu
chứng như lú lẫn, hôn mê kèm theo co giật, nôn, nhức đầu dữ dội. Chẩn đoán
dựa trên chụp cắt lớp vi tính với hình ảnh ổ giảm tỷ trọng (với nhồi máu não)
hoặc tăng tỷ trọng (với xuất huyết não).
* Tổn thương trên thận:
Vữa xơ động mạch thận sớm và nhanh. Xơ thận gây tình trạng suy thận
dần dần. Hoại tử dạng tơ huyết tiểu động mạch (ĐM) thận gây THA ác tính. Ở
giai đoạn 2 của THA có tổn thương thận vi thể như Albumin niệu vi thể,
Protein niệu, ure hoặc creatinine máu tăng nhẹ (1,2-2 mg%). Tổn thương thể

hiện trên lâm sàng tương ứng với giai đoạn 3 gồm Creatinine huyết tương
tăng rõ (> 2mg%), suy thận. Ở giai đoạn cuối thiếu máu cục bộ nặng ở thận sẽ
dẫn đến nồng độ Renin và angiotensine II trong máu gây cường aldosterone
thứ phát, suy thận nặng nề dẫn đến cần phải điều trị thay thế thận như lọc máu
chu kì, ghép thận …
* Tổn thương trên mạch máu:
Tổn thương các mạch máu lớn thể hiện rõ nét ở giai đoạn 3 của THA
với bệnh cảnh phình tách ĐM chủ, tắc ĐM ngoại biên có triệu chứng rõ trên
lâm sàng. Phình tách ĐM chủ hiếm gặp nhưng bệnh cảnh rất nặng nề và có tỷ
lệ tử vong rất cao nếu không có biện pháp can thiệp kịp thời.
* Tổn thương trên mắt:
Tổn thương mắt nặng nề nhất gây bệnh cảnh mù lòa. Theo KeithWagener-Barker có 4 giai đoạn tổn thương đáy mắt.
+ Giai đoạn 1: Tiểu động mạch cứng và bóng.
+ Giai đoạn 2: Tiểu động mạch hẹp có dấu bắt chéo (dấu Gunn).
+ Giai đoạn 3: Xuất huyết và xuất tiết võng mạc.
+ Giai đoạn 4: Phù lan tỏa gai thị [5]


10

1.2. Bệnh động mạch vành ở bệnh nhân tăng huyết áp
1.2.1. Khái niệm chung về bệnh động mạch vành
Bệnh mạch vành là bệnh lý chỉ tình trạng lòng mạch bị hẹp lại do các
mảng xơ vữa hoặc do co thắt mạch. Đến một mức độ nào đó thì dòng máu đến
nuôi cơ tim sẽ không đủ và dẫn đến tình trạng thiếu máu cơ tim. Bệnh động
mạch vành (ĐVM) còn được gọi là thiếu máu cơ tim, thiểu năng vành hay
bệnh tim thiếu máu cục bộ. Bệnh ĐMV được cho là bắt đầu với những tổn
thương bên trong lớp nội mạc bởi nhiều yếu tố....
Tổn thương ĐMV liên quan đến quá trình xơ vữa ĐM. Tăng lipid máu,
THA, hút thuốc lá, đái tháo đường, các cơ chế miễn dịch... là các yếu tố nguy

cơ gây nên các suy giảm chức năng hoặc tổn thương các tế bào nội mạch. Quá
trình này làm tăng quá trình stress oxy hóa, tăng kết dính tế bào, tăng sản xuất
các cytokin và protein C phản ứng. Hậu quả là có sự tích lũy các LDL đã bị
oxy hóa, kết dính và xâm nhập các bạch cầu đơn nhân, tế bào lympho T vào
trong nội mạch, kết dính tiểu cầu. Tổn thương kéo dài làm hình thành các tế
bào bọt (foam cells), các đại thực bào, tăng sinh tế bào cơ trơn mạch máu...để
tạo nên mảng xơ vữa.
Hẹp lòng ĐMV sẽ gây ra tình trạng thiếu máu cơ tim, tình trạng này
nếu kéo dài, bệnh nhân sẽ suy tim, rối loạn nhịp tim và nguy cơ bị nhồi máu
cơ tim (NMCT) cấp. Nếu các mảng xơ vữa bị vỡ ra, các tế bào tiểu cầu sẽ kết
tập lại hình thành cục máu đông. Khối máu này có thể chặn dòng máu trong
ĐMV, dẫn đến đau thắt ngực. Nếu gây bít tắc hoàn toàn ĐMV sẽ gây ra thiếu
máu cơ tim cấp tính. Biểu hiện lâm sàng là cơn đau thắt ngực, hội chứng
ĐMV cấp hoặc NMCT cấp [20].
1.2.2. Cấu trúc giải phẫu động mạch vành
Cơ tim được cấp máu bởi hệ thống ĐMV, gồm ĐMV trái và ĐMV phải
xuất phát ở gốc ĐM chủ qua trung gian là những xoang Valsava và chạy trên
bề mặt của tim.


11

* Động mạch vành trái :
+ Thân chung ĐMV trái xuất phát từ xoang Valsava trái và dài khoảng
1,5cm, sau đó tách ra hai nhánh chính ĐM xuống trước trái (ĐM liên thất
trước) và ĐM mũ.
+ ĐM liên thất trước (LAD) chạy dọc rãnh liên thất trước xuống mỏm
tim, chia nhánh cấp máu cho vách liên thất. Các nhánh chéo cấp máu cho
thành trước bên thất trái, mỏm tim và các nhánh nhỏ được tới mặt trước thất
phải.

+ ĐM mũ (LCX) chạy trong rãnh nhĩ thất chia ra các nhánh bờ cấp máu
cho mạch bên, mặt sau bên thất trái, nhánh tâm nhĩ nuôi dưỡng nhĩ trái.
* Động mạch vành phải (RCA):
Xuất phát từ xoang Valsava phải chạy trong rãnh nhĩ thất phải rồi vòng
ra bờ ngoài, tách ra nhánh ĐM liên thất sau, nhánh quặt ngược thất (T).
* Cách gọi tên ĐMV theo CASS (Coronary Artery Surgery Study: Nghiên
cứu phẫu thuật ĐMV) [21]:
+ Thân chung ĐMV trái (LM- left main): từ lỗ đổ vào ĐMV trái tới chỗ
chia thành ĐM liên thất trước và ĐM mũ.
+ Động mạch liên thất trước (LAD) chia làm 3 đoạn:
- LAD1: từ chỗ chia của thân chung cho tới nhánh vách đầu tiên.
- LAD2: từ nhánh vách đầu tiên tới nhánh chéo thứ hai.
- LAD3: phần còn lại từ sau nhánh chéo thứ hai.
+ Động mạch mũ (LCx) chia làm hai đoạn:
-

LCx1: từ chỗ chia của thân chung cho tới nhánh bờ một.
LCx2: phần còn lại, từ sau nhánh bờ một.

+ Động mạch vành phải (RCA) chia làm ba đoạn:
- RCA1:

½ đầu tiên tới giữa lỗ ĐMV phải và nhánh bờ phải.
- RCA2: giữa đoạn gần và đoạn xa.
- RCA3: từ nhánh bờ phải cho tới ĐM liên thất sau.


12

Hình 1. 1. Phân đoạn giải phẫu Động mạch vành

*Nguồn: theo Allen J. Taylor (2015)[21]
(Lef main : Thân chung ĐMV trái, Diagonal 1: nhánh chéo 1, Diagonal 2: nhánh chéo 2,
LAD (Left Anterior Descending):Động mạch liên thất trước, Left circumflex Artery: Động
mạch mũ trái, Obtuse marginal 1 (OM1):Nhánh bờ tù 1, Obtuse marginal 2 (OM2): Nhánh
bờ tù 2, RCA (Right coronary Artery): Động mạch vành phải, R-PDA (Right posterior
Descending Artery): Nhánh xuống sau bên phải, R-PLB (Right posterior-lateral Branch):
Nhánh sau bên bên phải, L-PLB (Left posterior-lateral Branch): Nhánh sau bên bên trái)

1.2.3. Các yếu tố nguy cơ bệnh động mạch vành
1.2.3.1.Các yếu tố nguy cơ kinh điển
Tổn thương ĐMV ở bệnh nhân THA phụ thuộc vào mức độ THA và
các yếu tố nguy cơ khác mà bệnh nhân THA thường có. Tất cả các yếu tố
nguy cơ này đều có chung một điểm tác động lên quá trình vữa xơ mạch máu,
canxi hoá mạch máu, làm hẹp và tắc ĐMV.
* Giới tính và tuổi:
Tuổi cao là yếu tố nguy cơ mắc bệnh mạch vành và THA. Tuổi cao làm
mất dần tính mềm dẻo của mạch máu, tích lũy các chất mỡ làm hình thành


13

mảng xơ vữa trong lòng mạch kết hợp các yếu tố nguy cơ khác như THA, hút
thuốc lá, đái tháo đường... từ đó tăng nguy cơ mắc bệnh ĐMV.
Tỷ lệ bệnh nhân THA thường gặp ở nam giới, bệnh mạch vành cũng
thường gặp hơn ở nam giới tuổi trung niên. Tuổi trên 45 với nam và trên 55
với nữ đã được khẳng định là yếu tố nguy cơ của bệnh ĐMV. Phụ nữ thường
sau 5-10 năm mãn kinh thì khả năng mắc bệnh ĐMV cũng cao hơn. Giải thích
cho vấn đề này liên quan đến nồng độ hormon nữ Estrogen có vai trò bảo vệ
tim...Nhiều nghiên cứu cho thấy tỷ lệ người trên 65 tuổi mắc bệnh mạch vành
nhiều hơn. Giải thích cho vấn đề này liên quan đến nam giới tiếp xúc với

nhiều yếu tố nguy cơ gây vữa xơ mạch máu hơn nữ giới trong đó có hút thuốc
lá và uống rượu bia. Tuổi cao, cấu trúc mạch máu cũng dày và cứng hơn do
hiện tượng vữa xơ mạch máu gây nên. Tuy nhiên không thấy được lợi ích rõ
ràng của liệu pháp điều trị thay thế bằng các hormon [22].
Nghiên cứu Frammingham (Ralph và cs: 2008) cho thấy tuổi và giới
tính là hai trong số nhiều yếu tố nguy cơ tim mạch được khẳng định chắc
chắn. Đây là hai thành phần của hệ thống tính điểm của thang điểm
Framingham dự báo nguy cơ mắc bệnh tim mạch trong 10 năm [23]. Một
nghiên cứu ở Phần Lan (Pekka và cs: 1999) trên 14.786 bệnh nhân với thời
gian theo dõi 12 năm cho thấy tỷ lệ hút thuốc là và tăng HDL - Cho là 2 yếu
tố nguy cơ khác biệt nhau rất nhiều giữa 2 giới. Nguy cơ mắc bệnh tim mạch
ở nam giới cao gấp 3 lần so với nữ giới, và tăng lên gấp 5 lần nếu so sánh về
nguy cơ tử vong [24].
Masoudkabir và cs. (2015) nghiên cứu trên 10.502 bệnh nhân cho thấy
THA ở nam giới hoặc kết hợp với có đái tháo đường thì có tổn thương ĐMV
nặng hơn, điểm Gensini cao hơn (5,93 điểm và 3,99 điểm) so với các bệnh
nhân không có sự kết hợp này [25].


14

* Thói quen hút thuốc lá và uống nhiều rượu bia (lạm dụng rượu bia):
Những người trưởng thành hút thuốc lá hoặc có thói quen uống nhiều
rượu bia có tỷ lệ NMCT cao hơn gấp 5 lần so với nhóm không hút thuốc. Hút
thuốc lá có thể là nguyên nhân trực tiếp gây tử vong gần 6 triệu người mỗi
năm, ít nhất 20% của tất cả các ca tử vong do bệnh tim. Tỷ lệ hút thuốc lá ở
nam giới Việt Nam gần 50% (2015). Hút thuốc lá làm suy giảm khả năng co
mạch, tăng các yếu tố đông máu và giảm các yếu tố ly giải fibrin, tăng kết
dính bạch cầu, tiểu cầu, tăng lắng đọng lipid, tăng sinh tế bào cơ trơn, thúc
đẩy quá trình viêm dẫn đến hình thành và phát triển mảng xơ vữa động mạch.

Tác hại của hút thuốc lá và lạm dụng rượu bia có thể trực tiếp hoặc gián tiếp
lên các yếu tố nguy cơ bệnh mạch vành. Hút thuốc làm giảm nồng độ HDL-C
máu, trong khi thói quen uống nhiều rượu gây rối loạn lipid máu, tăng
cholesterol toàn phần (Cho – TP), TG, LDL –C [26]. Nghiên cứu của Qiao và
cs. (2000) trên 1.711 nam giới với thời gian theo dõi 35 năm ở những người
đang hút hoặc đã từng hút thuốc lá cho thấy nguy cơ tử vong cao gấp 1,63 lần
và 1,39 lần so với những người không hút thuốc lá [27].
Lạm dụng các thức uống có cồn làm tăng nguy cơ mắc bệnh gan, suy
tim, ung thư, bệnh lý thần kinh...Nếu sử dụng ở mức độ vừa phải thì có lợi
cho sức khỏe nói chung, đặc biệt là bệnh ĐMV. Một phân tích gộp (Costanzo
và cs. (2010) cho thấy sử dụng thức uống có cồn đều đặn, ở mức ít hoặc vừa
phải (5-25 gram/ngày) làm giảm đáng kể các biến cố tim mạch và tử vong do
mọi nguyên nhân [28].
Tuy nhiên nếu một người có cả hút thuốc lá và lạm dụng rượu bia, tình
trạng vữa xơ động mạch nhiều hơn, THA nhiều hơn và bệnh lý mạch vành
thường gặp hơn những đối tượng không uống rượu, không hút thuốc lá.
Carole và cs. (2010) theo dõi 5.771 nam giới trong 30 năm cho thấy nếu uống
trên 15 đơn vị rượu mỗi tuần kết hợp hút thuốc lá có nguy cơ tử vong cao nhất
so với các bệnh nhân chỉ có 1 trong 2 yếu tố nguy cơ này hoặc không có yếu


15

tố nguy cơ nào. Những bệnh nhân này có tỷ lệ tử vong trước 65 tuổi khoảng
25% [29].
* Lối sống ít vận động và tập thể dục:
Những người ít vận động có tần suất bị NMCT gấp hai lần so với
những người tập thể dục thường xuyên. Thường xuyên tập thể dục có những
ưu điểm: Làm giảm nhịp tim và HA, cải thiện cholesterol, làm giảm lượng
đường trong máu, lòng mạch không bị hẹp, giảm nguy cơ tắc mạch, làm giảm

stress và cải thiện tâm lý. Nhiều nghiên cứu cho thấy, tỷ lệ bệnh mạch vành
giảm khi tập thể dục tiêu hao năng lượng hợp lý. Howard và cs. (2000) nghiên
cứu trên 12.516 bệnh nhân nam giới từ năm 1977 đến năm 1993 cho thấy vận
động thể lực làm giảm nguy cơ mắc bệnh tốt nhất. Lợi ích này thấy rõ nhất ở
nhóm bệnh nhân có nhiều yếu tố nguy cơ tim mạch kết hợp [30].
Ngay cả những bệnh nhân THA có bệnh lý mạch vành thì vẫn cần duy
trì một chế độ luyện tập hợp lý. Một phân tích gộp (Lindsey Anderson và cs:
2016) cho thấy với các chương trình tập luyện phục hồi chức năng tim mạch ở
các bệnh nhân sau tái thông mạch vành làm giảm tỷ lệ tử vong do nguyên
nhân tim mạch, giảm tỷ lệ nhập viện và cải thiện chất lượng cuộc sống [31].
* Tăng huyết áp: trình bày ở mục 1.2.3.3.
* Đái tháo đường
Tỷ lệ mắc đái tháo đường ngày càng tăng trên thế giới. Đái tháo đường
liên quan trực tiếp và gián tiếp 3,7 triệu người tử vong trên thế giới, 43%
người tử vong do tăng đường máu trước 70 tuổi. Hiện có khoảng 422 triệu
người mắc đái tháo đường trên toàn thế giới (WHO: 2012) [32]. Tại Việt Nam,
ước tính cứ 20 người trưởng thành thì có 1 người mắc đái tháo đường.
Đái tháo đường làm tổn thương sớm ở tế bào nội mạc, làm rối loạn chức
năng nội mạc mạch máu, từ đó sẽ hình thành mảng vữa xơ động mạch, hoặc
mảng vữa xơ đã hình thành thì tiến triển rất nhanh dẫn đến hẹp dần lòng mạch,
dẫn tới nhiều cơ quan đích bị tổn thương, trong đó có mạch vành. Các nghiên


16

cứu và khuyến cáo cho thấy đái tháo đường là yếu tố nguy cơ tương đương
bệnh ĐMV. Một nghiên cứu theo dõi 7 năm [33] cho thấy tỷ lệ tử vong do
bệnh ĐMV ở bệnh nhân có đái tháo đường trước đó không có sự khác biệt so
với nhóm bệnh nhân không có đái tháo đường nhưng lại có NMCT sau khi đã
điều chỉnh theo tuổi, giới.

Một nghiên cứu (Timmer J. R và cs: 2007) [34] trên các bệnh nhân có
NMCT được can thiệp cho thấy tỷ lệ tử vong trong 30 ngày đầu của nhóm có
đái tháo đường cao hơn nhóm bệnh nhân không có đái tháo đường trước đó
(9,4% so với 5,9%; p <0,001).
* Rối loạn lipid máu:
Rối loạn chuyển hóa lipoprotein đóng vai trò quan trọng trong quá trình
xơ vữa mạch máu, bao gồm cả ĐMV. Khi một số lipoprotein có khả năng sinh
xơ vữa ĐM tăng cao trong máu, đại thực bào sẽ hấp thu những mảnh LDL bị
biến đổi, chuyển dạng thành những tế bào bọt (foamcell) và tích tụ lại trên
thành mạch đã bị biến đổi là dấu hiệu đặc trưng cho tổn thương xơ vữa mạch.
Trong quá trình này, bạch cầu đơn nhân được chuyển thành đại thực bào và
hình thành những thụ thể đặc biệt đối với các lipoprotein cũ hoặc bị biến đổi
về mặt hóa học, trước hết là đối với những lipoprotein bị oxy hóa. Quá trình
này được gọi là quá trình “làm sạch”. Các lipoprotein cũ sẽ bị biến đổi bởi các
đại thực bào hay còn gọi là “cơ chế thu dọn”. Tuy nhiên trong quá trình làm
sạch có thể bị quá tải và dẫn đến rối loạn chức năng của thành mạch và hình
thành những mảng xơ vữa thực sự [20].
Bệnh nhân THA thường đi kèm với rối loạn lipid máu và khó để phân
biệt rối loạn lipid máu gây THA hay THA có vữa xơ mạch máu. Các nghiên
cứu dịch tễ cho thấy tỷ lệ có rối loạn lipid máu khá cao và hay kết hợp với các
yếu tố nguy cơ khác như THA, đái tháo đường, hội chứng chuyển hóa. rối
loạn lipid máu không những gây tổn thương ĐMV mà còn gây tổn thương ở
các mạch khác như ĐM cảnh, mạch não, ĐMC... Nghiên cứu MESA (Multi-


17

Ethnic Study of Atherosclerosis) cho thấy có mối liên quan chặt chẽ giữa
giảm HDL - C với dầy lớp nội mạc ĐM cảnh và các biến cố tim mạch [35].
Các tiến bộ trong điều trị cho thấy lợi ích của việc dùng các thuốc hạ

mỡ máu (đặc biệt là statin) không những làm chậm hoặc ngừng tiến triển của
mảng xơ vữa mà còn cải thiện được kết cục tim mạch. Thử nghiệm ASCOTLLA (Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial) với 10.305 bệnh nhân có
THA với thời gian theo dõi 11 năm cho thấy atorvastatin làm giảm được tử
vong do mọi nguyên nhân [36]. Nghiên cứu ASTEROID (A Study to Evaluate
the Effect of Rosuvastatin on Intravascular Ultrasound-Derived Coronary
Atheroma Burden) cho thấy với rosuvastatin liều cao (40mg/ngày) giúp làm
giảm thoái triển mảng xơ vữa ĐMV [36]. Trên các bệnh nhân có hội chứng
vành cấp thì điều trị bằng statin liều cao (80mg/ngày) làm giảm được tỷ lệ tái
thiếu máu cơ tim trong 16 tuần như trong nghiên cứu MIRACL (Myocardial
Ischemia Reduction with Aggressive Cholesterol Lowering) [38].
* Béo phì:
Tỷ lệ béo phì hiện nay gia tăng cả ở người trưởng thành và trẻ em. Các
biến đổi quan trọng xảy ra sớm ở các bệnh nhân có béo phì gồm: suy giảm
chức năng tế bào nội mạch, tăng sức cản thành mạch và viêm mạn tính. Tỷ lệ
phát triển các dải mỡ (fatty streak) cao hơn ở tuổi 15 đến 25 và phát triển
nhanh hơn ở thập kỷ thứ 4 của mỗi người (Sternby và cs: 1999) [39].
Béo phì được xem là dấu ấn của hội chứng chuyển hóa, làm gia tăng
các bệnh phối hợp với một số các yếu tố nguy cơ tim mạch khác như THA,
kháng insulin.... Hội chứng chuyển hóa góp phần làm tăng nguy cơ mắc đái
tháo đường, THA, xơ vữa mạch và bệnh tim mạch nói chung, tăng nguy cơ tử
vong và các biến cố tim mạch. Nghiên cứu Framingham (Peter và cs: 2002)
cho thấy tỷ lệ mắc bệnh tim mạch cao hơn 1,20-1,21 lần ở những người thừa
cân và 1,46-1,64 ở những người béo phì so với người có cân nặng bình
thường, ngoài ra còn liên quan đến tăng nguy cơ mắc THA, bệnh ĐMV [40].


18

Một phân tích gộp (Salvatore và cs: 2010) dựa trên 87 nghiên cứu với hơn
951.083 bệnh nhân cho thấy những bệnh nhân có hội chứng chuyển hóa tăng

nguy cơ mắc bệnh tim mạch (2,35 lần), tử vong do tim mạch (2,4 lần), tử
vong do mọi nguyên nhân (1,58 lần), NMCT (1,99 lần) và đột quỵ (2,27 lần)
so với những người không có hội chứng chuyển hóa [41].
1.2.3.2.Các yếu tố nguy cơ không kinh điển gây xơ vữa mạch máu, bệnh mạch
vành ở bệnh nhân THA
Có sự phối hợp giữa yếu tố nguy cơ xơ vữa mạch kinh điển và không
kinh điển tới sự tăng trưởng xơ vữa trong bệnh mạch vành ở bệnh nhân THA.
Một số yếu tố nguy cơ xơ vữa mạch không kinh điển được thấy góp phần vào
bệnh mạch vành như: asymmetrical dimethylarginine, homocystein và protein
C phản ứng (C Reactive Protein - CRP) thường có chung một cơ chế bệnh
học, gây nên giảm khả năng sinh học của Nitric oxide (NO), rối loạn chức
năng nội mô hoặc suy chức năng nội mô và yếu tố viêm.
* Cơ chế tế bào và dịch thể của xơ vữa trong bệnh mạch vành ở bệnh nhân
THA:
Rối loạn chức năng nội mô, giảm khả năng sinh học của NO, tăng gánh
nặng oxy hóa, đáp ứng miễn dịch, hiện tượng xơ hóa và viêm là những yếu tố
chính gây xơ vữa mạch trong bệnh nhân THA.
Càng ngày chúng ta càng hiểu rõ hơn về cơ chế bệnh sinh của xơ vữa
động mạch, đặc biệt là vai trò quan trọng của rối loạn chức năng nội mạc
trong việc hình thành và phát triển tổn thương xơ vữa động mạch. Lớp nội
mạc có nhiều chức năng sinh lý liên quan đến điều hoà trương lực thành
mạch, sự dính của các tế bào máu vào lớp nội mạc, tăng sinh tế bào cơ trơn
thành mạch, cân bằng giữa quá trình đông máu và tiêu fibrin, quá trình
viêm… Khi chức năng lớp nội mạc bị suy giảm sẽ dẫn đến giảm NO làm tăng
trương lực dẫn đến cứng mạch, tăng tốc độ sóng mạch và áp lực mạch đập.
Giảm NO và tăng hoạt động viêm dẫn đến tăng trương lực hệ giao cảm, giữ


19

Natri ở thận làm tăng thể tích tuần hoàn. Quá trình tăng hoạt động hệ giao
cảm và trương lực mạch dẫn đến tái cấu trúc mạch, tăng kháng mạch. Kết quả
của các cơ chế này dẫn đến THA (Ralf P. Brandes: 2014) [42].
* Viêm mạn tính:
Một loạt yếu tố nguy cơ lý giải cho tần suất hiện mắc bệnh mạch vành ở
bệnh nhân THA mới đây đã được xác định. Trong số đó, viêm được coi là một
yếu tố nguy cơ quan trọng về dịch tễ học đối với bệnh lý tim mạch. Viêm có
thể gây nên và/hoặc được tạo nên từ tổn thương nội mô, dẫn tới rối loạn chức
năng nội mạc và sau cùng là hình thành mảng vữa. Thêm vào đó viêm có thể
là hậu quả của xơ vữa. Sự lắng đọng lipid và viêm ở các mạch máu ngoại biên
đóng vai trò quan trọng trong điều hòa tại chỗ và nội mô.
Các tác nhân gây viêm liên quan tới THA gồm tăng CRP, TNF – α,
Interleukin - 1β, Interleukin – 6...Các chất này có tác động qua lại và cộng
hưởng lẫn nhau với quá trình tác động của các chất oxy hóa và suy giảm chức
năng nội mạch. Cả 2 quá trình này gây hậu quả làm gia tăng HA. Tăng HA lại
tác động trở lại làm tăng các chất viêm. Ngoài ra, các tác nhân viêm cũng bị
tác động bởi các yếu tố khác như tuổi, hệ thần kinh trung ương, aldosterol
(Dinh và cs: 2014) [43].
Các nghiên cứu giải thích cơ chế THA liên quan đến suy giảm chức
năng nội mạch là do tăng sản xuất các chất chống oxy hóa từ các ty lạp thể và
NADPH. Các phản ứng viêm tại chỗ xảy ra làm tăng sản xuất bổ thể C3, thúc
đẩy phá hủy mạch máu thông qua làm giảm hoạt động các tế bào tại chỗ của
mạch máu. Kết quả của quá trình viêm và oxy hóa quá mức là suy giảm chức
năng co mạch phụ thuộc nội mạch, quá trình suy giảm nội mạch làm tình trạng
THA nặng thêm. Hậu quả của quá trình viêm làm tiến triển xơ vữa động mạch,
suy giảm các chất tiền huyết khối ở các vi mạch, giảm khả năng giãn mạch khi
gắng sức ở mạch vành dẫn tới hẹp và hình thành huyết khối trong lòng ĐMV.


20

Trên các bệnh nhân béo phì còn làm tăng hoạt động của hệ thần kinh giao
cảm, suy giảm chức năng nội mạch, kháng insulin thúc đẩy làm THA.
Nhiều nghiên cứu cho thấy viêm có liên quan chặt chẽ với tình trạng
suy dinh dưỡng, bệnh lý tim mạch như: NMCT, bệnh mạch não, các bệnh
mạch máu ngoại vi. Viêm là yếu tố tiên lượng mạnh cho tỷ lệ tử vong do mọi
nguyên nhân và do bệnh lý mạch vành ở các bệnh nhân THA. Một phân tích
gộp của 54 nghiên cứu với trên 160.309 bệnh nhân không có tiền sử mắc bệnh
tim mạch trước đó. Kết quả cho thấy CRP vẫn là một yếu tố nguy cơ của bệnh
mạch vành, đột quỵ thiếu máu não, tử vong do bệnh tim mạch, tử vong do một
số bệnh ung thư và bệnh phổi. Tuy nhiên CRP vẫn cần kết hợp với các yếu tố
nguy cơ truyền thống khác và các chỉ điểm viêm khác để dự báo nguy cơ mắc
các bệnh tim mạch do thiếu máu [44]. Các nghiên cứu trên Interleukin -6, một
chỉ điểm viêm cũng cho thấy Interleukin -6 cũng liên quan đến cơ chế hình
thành và phát triển bệnh mạch vành [45].
* Homocystein:
Những nghiên cứu gần đây cho thấy mối liên hệ giữa tăng homocystein
toàn phần và bệnh lý xơ vữa ĐM. Nhiều cơ chế lý giải như rối loạn chức năng
nội mạc, phì đại tế bào cơ trơn mạch máu, tăng hình thành các chất oxit hoá
của lipid và tăng đông máu. Homocystein còn liên quan đến cơ chế vữa xơ
mạch máu ở bệnh nhân THA thông qua cơ chế rối loạn chức năng nội mạc
mạch máu, tăng sinh tế bào cơ trơn, liên quan đến thuyên tắc huyết khối. Một
phân tích gộp (Humphrey và cs: 2008) cho thấy cứ mỗi mức tăng 5 µmol/L
homocystein thì làm tăng 20% nguy cơ biến cố bệnh mạch vành và là yếu tố
nguy cơ mạch vành độc lập với các yếu tố nguy cơ khác [46]. Tuy nhiên lợi
ích của các biện pháp can thiệp giảm nồng độ homocystein nhằm giảm các
nguy cơ tim mạch hiện còn nhiều tranh cãi. Martí-Carvajal và cs. (2015) phân
tích tổng hợp các nghiên cứu cho thấy không có sự khác biệt có ý nghĩa về

21

NMCT có hay không có tử vong, tử vong do mọi nguyên nhân, đột quỵ khi
được điều trị bằng các vitamin nhóm B nhằm làm giảm homocystein [47].
1.2.3.3. Tổn thương động mạch vành ở bệnh nhân tăng huyết áp
Trên bệnh nhân THA, số đo và giai đoạn bệnh là yếu tố nguy cơ của
bệnh mạch vành. THA đóng vai trò quan trọng trong sinh bệnh học của xơ vữa
mạch và các thay đổi mạch máu liên quan đến thiếu máu và chảy máu. Một
phân tích gộp của 61 nghiên cứu (Lewington và cs: 2002) với trên 1 triệu bệnh
nhân cho thấy HA trên mức 115/75 mmHg sẽ làm gia tăng nguy cơ tử vong do
tim mạch. Với mỗi mức tăng HA tâm thu/tâm trương 20/10mmHg sẽ làm tăng
nguy cơ tử vong do tim mạch, tử vong do đột quỵ và các biến cố tim mạch
khác lên gấp hai lần [4].
Kiểm soát tốt HA làm giảm đáng kể tỷ lệ biến chứng và tử vong do tai
biến mạch máu não. Nguy cơ bị bệnh tim thiếu máu và tăng dần cùng với HA
tăng. Ngược lại nguy cơ xơ vữa mạch giảm xuống khi số HA giảm xuống do
điều trị. Các khuyến cáo của Mỹ (JNC 8: 2014), Châu Âu (ESH/ESC: 2013)
đều thống nhất HA nên hạ dưới 140/90 mmHg để làm giảm tỷ lệ đột quỵ, bệnh
tim thiếu máu và suy tim [48], [49].
THA và bệnh ĐMV có những yếu tố nguy cơ bệnh cơ bản giống nhau
bao gồm: rối loạn lipid máu, béo phì, các yếu tố viêm, hút thuốc lá, tuổi và
giới…Tổn thương ĐMV ở bệnh nhân THA có tỷ lệ cao hơn nhóm bệnh nhân
không THA. Tổn thương thường gặp nhiều nhánh, mức độ tổn thương nặng
nề hơn, việc điều trị và can thiệp ĐMV ở bệnh nhân THA khó khăn hơn
* Cơ chế tổn thương động mạch vành ở bệnh nhân tăng huyết áp:
Thay đổi cấu trúc mạch máu ở bệnh nhân tăng huyết áp: Tổn thương
ĐMV nói riêng và các mạch máu ngoại biên nói chung chủ yếu bởi các cơ chế
liên quan đến quá trình tái cấu trúc động mạch. Renna N.F. (2013) cho rằng
tái cấu trúc mạch máu ở bệnh nhân THA dẫn đến dày thành mạch, hẹp lòng
mạch máu đặc biệt ĐMV do nhiều yếu tố gây nên [50]. Thành mạch được

22

hình thành bởi lớp tế bào nội mô mạch máu, các tế bào cơ trơn, các nguyên
bào sợi hình thành một cấu trúc đặc biệt với nhiều lớp khác nhau. Thay đổi
mạch máu là thay đổi cấu trúc mạch liên quan đến một loạt quá trình tăng
trưởng tế bào, chết tế bào, di cư tế bào và tổng hợp hoặc thoái biến các chất
ngoại bào. Quá trình này phụ thuộc vào sự tương tác giữa các yếu tố tại chỗ
mạch máu và các thay đổi toàn thân.
Cơ chế bệnh sinh của quá trình thay đổi cấu trúc mạch máu liên quan
đến một số yếu tố ở bệnh nhân THA:
Giả thuyết về các yếu tố viêm và suy chức năng nội mạc: các tế bào nội
mạch có chức năng phòng chống kết dính bạch cầu, tuy nhiên quá trình xơ
vữa mạch máu có thể thúc đẩy kết dính tế bào bạch cầu lên thành mạch. Bệnh
nhân THA có suy chức năng nội mạc mạch máu và tăng nồng độ các chất chỉ
điểm viêm như: CRP, các interleukin, cytokine viêm, các phân tử dính và các
chất trung gian hoá học…Kết quả của quá trình này làm tổn thương các tế bào
nội mạc mạch máu.
Giả thuyết tái cấu trúc mạch và tăng sinh chất ngoại bào (Extracellular
Matrix Metalloproteinases): chất ngoại bào đóng vai trò quan trọng trong duy
trì các cấu trúc nội mô ngoại bào. Các cytokin thúc đẩy tổng hợp các chất
ngoại bào cũng như thúc đẩy tương tác giữa tế bào - tế bào và tế bào - ngoại
bào. Nhiều nghiên cứu cho thấy sự tăng sinh nồng độ của các tăng sinh chất
ngoại bào ở bệnh nhân THA. Tăng sinh tế bào nội mô và tế bào cơ trơn sẽ dẫn
đến tăng sinh chất nền gian bào, từ đó tăng các tăng sinh chất ngoại bào. Các
tăng sinh chất ngoại bào là các chất duy trì cấu trúc ngoại bào, quá trình tổng
hợp tạo bởi các cytokin qua tương tác tế bào với tế bào, tế bào và các chất
ngoại bào. Vincenzo Pasceri và cs. (2000) cho thấy sự có mặt của CRP trong
huyết tương là yếu tố thúc đẩy kết dính các phân tử và tế bào vào thành mạch,

thúc đẩy quá trình viêm và xơ vữa mạch máu. Đây là cơ sở để điều trị giảm
các yếu tố viêm trong xơ vữa động mạch [51].


23

Tăng huyết áp

Tổn thương nội mô

Xơ vữa mạch vành
và các mạch khác

Hẹp lòng và
tắc mạch vành

Bệnh ĐMV

Tăng hậu gánh

Phì đại thất trái

THATăng
nặng thêm

nhu cầu oxy cơ tim và giảm lưu lượngmạch

Thiếu máu cơ tim

Sơ đồ 1. 1. Liên quan giữa tăng huyết áp và bệnh động mạch vành

* Nguồn: theo Oladipupo.O. và cs. (2011) [52]

Thay đổi cấu trúc mạch liên quan đến quá trình tương tác pha cấp: các
cytokin là sự đáp ứng sinh lý của cơ thể trong viêm (cấp và mạn tính). CRP
siêu nhạy (hs-CRP) có vai trò quan trọng trong chỉ điểm viêm và là yếu tố
nguy cơ tim mạch, ngay cả trong các giai đoạn rất sớm của tiến trình xơ vữa
mạch máu. Nó thúc đẩy các tế bào bạch cầu và đại thực bào sản xuất các
cytokin tiền viêm, các chất trung gian liên quan khác. Hậu quả của quá trình
này kết dính và xâm nhập bạch cầu vào thành mạch, ức chế tổng hợp NO của
các tế bào nội mạch và thúc đẩy tình trạng tiền tăng đông. Các sản phẩm của
quá trình này tạo bởi sự tương tác để tổng hợp các cytokin trong điều kiện


24

viêm cấp và mạn tính. Tăng CRP máu và các yếu tố bảo vệ viêm như IL-6
(interleukin 6), fibrinogen ở bệnh nhân THA thể hiện cơ chế này.
Thay đổi cấu trúc mạch liên quan đến hệ RAA (Renin-AngiotensinAldosterone): Vai trò của angiotensin và aldosterol liên quan đến quá trình
phát triển và tăng sinh tế bào nội mạc mạch máu là minh chứng cho vai trò hệ
RAA trong quá trình thay đổi cấu trúc mạch máu ở bệnh nhân THA.
Angiotensin II liên quan đến quả trình điều hòa nội mô thông qua hệ tim
mạch và liên quan đến sinh bệnh học bệnh tim mạch. Aldosterol tương tác với
các thụ thể của mineralocorticoid, hậu quả là suy giảm chức năng tế bào nội
mạch, thúc đẩy tạo huyết khối, giảm khả năng giãn nở, gây phì đại mạch, xơ
hóa tim và quá trình tái cấu trúc nói chung. Ngoài ra, aldosterol còn liên quan
đến quá trình tăng sinh và phì đại tế bào cơ trơn mạch máu. Hậu quả của tổn
thương mạch máu tạo thành mảnh vữa xơ và hẹp lòng mạch máu [50].
* Mối liên quan giữa THA với bệnh tim mạch: Mối liên quan này được thể
hiện qua 2 con đường:
+ Xơ vữa động mạch: THA có thể làm tổn thương tế bào nội mạch dẫn

đến làm suy giảm khả năng tổng hợp và giải phóng NO, thúc đẩy tích lũy các
chất chống oxy hóa và các yếu tố viêm khác là trung gian của quá trình phát
triển xơ vữa động mạch, huyết khối và tắc mạch. Tiến trình viêm này là đặc
điểm dễ thấy của cả THA và xơ vữa ĐM. Các cơ chế khác như hệ RAA và hệ
thần kinh giao cảm duy trì THA, từ đó thúc đẩy xơ vữa ĐM. Angiotensin II
làm THA và tạo thuận lợi thúc đẩy xơ vữa ĐM thông qua co thắt và tái cấu
trúc mạch máu.
+ Tăng hậu tải và phì đại thất trái: THA tự nó có thể gây thiếu máu cơ
tim mà trước đó không có bệnh mạch vành. Tăng hậu tải do THA có thể gây
phì đại thất trái đáng kể, làm suy giảm khả năng giãn của thất trái và giảm
tưới máu mạch vành thì tâm trương [52].


25

1.2.4. Các phương pháp chẩn đoán bệnh động mạch vành
Chẩn đoán bệnh ĐMV dựa vào lâm sàng và cận lâm sàng, trong đó
phương pháp chụp ĐMV qua da có bơm thuốc cản quang là phương pháp
chẩn đoán chính xác nhất, được coi là tiêu chuẩn vàng.
1.2.4.1.Chẩn đoán bệnh động mạch vành trên lâm sàng
Chẩn đoán bệnh ĐMV trên lâm sàng dựa vào tình trạng thiếu máu cơ
tim qua khai thác triệu chứng đau ngực của bệnh nhân. Trên lâm sàng cơn đau
thắt ngực điển hình có giá trị chẩn đoán gồm các đặc điểm sau:
+ Vị trí và hướng lan: sau xương ức, lan xuống mặt trong cánh tay trái,
cũng có khi lan lên vai, ra sau lưng, lên xương hàm, răng, cổ.
+ Hoàn cảnh xuất hiện: khởi phát sau gắng sức hay lạnh.
+ Tính chất: đau mơ hồ như bị chẹn, bị đè ép ở ngực.
+ Thời gian: ngắn, kéo dài không quá vài phút.
+ Giảm khi nghỉ ngơi hoặc dùng thuốc giãn vành (nitroglycerin…).
Mức độ đau ngực được áp dụng trên lâm sàng dựa trên phân loại của

Hội Tim mạch Canada. Các thể lâm sàng của bệnh ĐMV gồm: cơn đau thắt
ngực ổn định, cơn đau thắt ngực không ổn định, nhồi máu cơ tim, thiếu máu
cơ tim yên lặng, cơn đau thắt ngực Prinzetal.
1.2.4.2. Các phương pháp chẩn đoán dựa vào cận lâm sàng
* Điện tâm đồ:
Đây là một thăm dò nhanh để sàng lọc bệnh ĐMV, có ba loại ĐTĐ trên
lâm sàng là ĐTĐ lúc nghỉ, ĐTĐ gắng sức, holter điện tim. Dựa vào thay đổi
hình dạng một số sóng trên ĐTĐ có thể giúp chẩn đoán bệnh ĐMV như: có
sóng Q hoại tử (NMCT cũ), ST chênh xuống, cứng, thẳng đuỗn. Có thể phát
hiện tổn thương khác kèm theo như block nhánh, phì đại thất, tiền kích
thích…Trong cơn đau có thể thấy biến đổi ST và T (ST chênh xuống, T âm)
hoặc ST chênh lên khi có NMCT cấp. Ngoài ra, ĐTĐ có thể giúp chẩn đoán
định khu vị trí tổn thương ĐMV. Các khuyến cáo cho thấy nên chỉ định làm