Luận án tiến sĩ: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và hình ảnh cắt lớp vi tính ở bệnh nhân nhồi máu não được tái thông trong 6 giờ đầu

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ QUỐC PHÒNG

HỌC VIỆN QUÂN Y

NGUYỄN QUANG ÂN

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG
VÀ HÌNH ẢNH CẮT LỚP VI TÍNH Ở BỆNH NHÂN NHỒI
MÁU NÃO ĐƯỢC TÁI THÔNG TRONG 6 GIỜ ĐẦU

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2020


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ QUỐC PHÒNG

HỌC VIỆN QUÂN Y

NGUYỄN QUANG ÂN

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG
VÀ HÌNH ẢNH CẮT LỚP VI TÍNH Ở BỆNH NHÂN NHỒI
MÁU NÃO ĐƯỢC TÁI THÔNG TRONG 6 GIỜ ĐẦU

CHUYÊN NGÀNH: KHOA HỌC THẦN KINH
Mã số: 9720159

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Hướng dẫn khoa học: PGS.TS. Nguyễn Minh Hiện

HÀ NỘI - 2020


i
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, tất cả những số
liệu do chính tôi thu thập và kết quả trong luận án này chưa có ai công bố trong bất
kỳ một công trình nghiên cứu nào khác.
Tôi xin đảm bảo tính khách quan, trung thực của các số liệu và kết quả xử lý số
liệu trong nghiên cứu này.
Tác giả luận án

Nguyễn Quang Ân


ii

MỤC LỤC

Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Mục lục ............................................................................................................. ii
Danh mục, ký hiệu viết tắt.............................................................................. vi
Danh mục bảng ................................................................................................ ix
Danh mục hình ................................................................................................ xii

Danh mục biểu đồ............................................................................................ xiii
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU............................................................ 3
1.1. Khái niệm và phân loại đột quỵ nhồi máu não ........................................ 3
1.1.1. Khái niệm .............................................................................................. 3
1.1.2. Phân loại đột quỵ nhồi máu não............................................................ 3
1.2. Sự cung cấp máu não .................................................................................. 6
1.2.1. Não được tưới máu bởi 2 hệ động mạch ............................................... 6
1.2.2. Lưu lượng máu não ............................................................................... 7
1.2.3. Các yếu tố ảnh hưởng đến lưu lượng máu não ..................................... 7
1.2.4. Các vòng nối thông của động mạch não ............................................... 8
1.2.5. Các mức nối thông của động mạch não ................................................ 9
1.3. Cơ chế gây thiếu máu não và diễn biến theo thời gian .......................... 10
1.3.1. Dòng máu và chuyển hóa bình thường ............................................... 10
1.3.2. Các yếu tố ảnh hưởng đến khả năng sống sót của mô não ................. 11
1.3.3. Vùng tranh tối tranh sáng (Penumbra) ................................................ 14
1.3.4. Diễn biến theo thời gian đột quỵ nhồi máu não .................................. 15
1.4. Đặc điểm lâm sàng bệnh nhân đột quỵ nhồi máu não........................... 18
1.4.1. Huyết khối động mạch não ................................................................. 18


iii
1.4.2. Các hội chứng động mạch não ............................................................ 21
1.4.3. Đặc điểm lâm sàng nhồi máu não ổ khuyết ........................................ 23
1.5. Đặc điểm hình ảnh cắt lớp vi tính sọ não ở bệnh nhân đột quỵ nhồi
máu não trong 6 giờ đầu ............................................................................ 25
1.5.1. Chụp cắt lớp vi tính không tiêm thuốc cản quang .............................. 25
1.5.2. Chụp cắt lớp vi tính có tiêm thuốc cản quang (CTA) ......................... 28
1.5.3. Chụp cắt lớp vi tính tưới máu não ...................................................... 30
1.6. Các biện pháp can thiệp tái thông ở bệnh nhân nhồi máu não ............ 32
1.6.1. Điều trị tiêu huyết khối ....................................................................... 32

1.6.2. Can thiệp lấy bỏ huyết khối ................................................................ 35
1.7. Các nghiên cứu lâm sàng và hình ảnh cắt lớp vi tính bệnh nhân
đột quỵ nhồi máu não cấp trong 6 giờ đầu .............................................. 36
1.7.1. Các nghiên cứu trong nước ................................................................. 36
1.7.2. Các nghiên cứu trên thế giới ............................................................... 37
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU............ 40
2.1. Đối tượng nghiên cứu................................................................................ 40
2.1.1. Đối tượng, thời gian, địa điểm nghiên cứu ......................................... 40
2.1.2. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân ................................................................ 40
2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ .............................................................................. 41
2.2. Phương pháp nghiên cứu.......................................................................... 41
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu............................................................................. 41
2.2.2. Nghiên cứu lâm sàng........................................................................... 41
2.2.3. Kỹ thuật chụp cắt lớp vi tính ............................................................... 43
2.2.4. Các tiêu chuẩn đánh giá trong nghiên cứu .......................................... 45
2.3. Nội dung nghiên cứu ................................................................................. 52
2.3.1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, hình ảnh cắt lớp vi tính sọ não ở bệnh
nhân nhồi máu não được tái thông trong 6 giờ đầu ..................................... 52


iv
2.3.2. Đánh giá mối liên quan các dấu hiệu lâm sàng với hình ảnh cắt
lớp vi tính ở bệnh nhân nhồi máu não được tái thông trong 6 giờ đầu ........ 53
2.4. Phương pháp xử lý số liệu ........................................................................ 53
2.5. Đạo đức nghiên cứu .................................................................................. 54
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ .................................................................................. 56
3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu............................................. 56
3.1.1. Đặc điểm tuổi, nhóm tuổi, giới ........................................................... 56
3.1.2. Đặc điểm bệnh nhân có liên quan đến các yếu tố nguy cơ ................. 57
3.1.3. Đặc điểm thời gian khởi phát đến lúc nhập viện ................................ 58

3.2. Đặc điểm lâm sàng và hình ảnh cắt lớp vi tính đột quỵ nhồi máu
não cấp trong 6 giờ đầu ............................................................................. 58
3.2.1. Đặc điểm triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân khi nhập viện ........... 58
3.2.2. Đặc điểm huyết học, sinh hóa, siêu âm, điện tim bệnh nhân nhập
viện ............................................................................................................... 61
3.2.3. Đặc điểm hình ảnh cắt lớp vi tính khi bệnh nhân nhập viện .................. 64
3.3. Mối liên quan giữa hình ảnh cắt lớp vi tính sọ não với đặc điểm lâm
sàng của bệnh nhân đột quỵ nhồi máu não cấp trong 6 giờ đầu .............. 71
3.3.1. Mối liên quan với thời gian khởi phát ................................................... 71
3.3.2. Mối liên quan với giảm tỷ trọng nhu mô não ........................................ 73
3.3.3. Mối liên quan với điểm ASPECT ......................................................... 74
3.3.4. Mối liên quan với mức độ tuần hoàn bàng hệ ....................................... 77
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ................................................................................ 81
4.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu ............................................... 81
4.1.1. Đặc điểm tuổi, nhóm tuổi ..................................................................... 81
4.1.2. Đặc điểm giới ....................................................................................... 83
4.1.3. Đặc điểm các yếu tố nguy cơ thay đổi được.......................................... 84
4.1.4. Đặc điểm các mốc thời gian................................................................. 88


v
4.2. Đặc điểm lâm sàng và hình ảnh cắt lớp vi tính sọ não ở bệnh nhân
nhồi máu não cấp trong 6 giờ đầu .............................................................. 90
4.2.1. Đặc điểm triệu chứng lâm sàng khi bệnh nhân nhập viện ..................... 90
4.2.2. Đặc điểm huyết học, sinh hóa, siêu âm, điện tim bệnh nhân nhập viện ......... 97
4.2.3. Đặc điểm hình ảnh cắt lớp vi tính khi bệnh nhân nhập viện ................ 100
4.3.1. Mối liên quan với thời gian khởi phát ................................................. 110
4.3.2. Mối liên quan với giảm tỷ trọng nhu mô não ...................................... 111
4.3.3. Mối liên quan với điểm ASPECT ....................................................... 112
4.3.4. Mối liên quan với mức độ tuần hoàn bàng hệ ..................................... 115

KẾT LUẬN
KIẾN NGHỊ
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


vi

DANH MỤC CHỮ, KÝ HIỆU VIẾT TẮT
Viết tắt
ASPECTS

Viết đầy đủ
Alberta Stroke Program Early Computed Tomography
Score: Thang điểm CLVT sớm của chương trình đột quỵ
Alberta

AHA/ASA

American Heart Association/American Stroke Association:
Hiệp hội Tim mạch Mỹ/ Hiêp hội Đột quỵ Mỹ

BN

Bệnh nhân

CBF

Cerebral blood flow: Lưu lượng máu não

CBV

Cerebral blood volume: Thể tích máu não

CBF

Cerebral blood flow: Lưu lượng máu não

CLVT
CTA

Cắt lớp vi tính
Computed Tomography Angiography: Cắt lớp vi tính mạch
máu

CMN
CS
DCCH
DSA

Chảy máu não
Cộng sự
Dụng cụ cơ học
Digital subtraction angiography: Chụp mạch số hóa xóa
nền

ĐM

Động mạch

ĐQ

Đột quỵ

ECASS

European Cooperative Acute Stroke Study: Nghiên cứu đột
quỵ cấp tính hợp tác châu Âu

HA

Huyết áp

HK

Huyết khối


vii

Viết tắt
HI
MERCI

Viết đầy đủ
Hemorrhagic infarction: NMN xuất huyết
Mechanical Embolus Removal in Cerebral Ischemia: Loại
bỏ tắc cơ học trong thiếu máu não

MTT

Mean transit time: Thời gian di chuyển trung bình

MRI

Magnetic Resonance Imaging: Chụp cộng hưởng từ

mRS

Modified Rankin Scale: Thang điểm tàn tật Rankin cải biên

N
NC
NIHSS

Số bệnh nhân
Nghiên cứu
The National Institutes of Health Stroke Scale: Thang điểm
đột quỵ não của viện y tế quốc gia

NMN

Nhồi máu não

NCCT

Non-contrast computed tomography: chụp cắt lớp vi tính
không cản quang

PH
PROACT

Parenchymal hematoma: Tụ máu nhu mô não
Prolyse in Acute Cerebral Thromboembolism: Prolyse
trong thuyên tắc huyết khối não cấp

rt-PA

Recombinant tissue plasminogen activator: Thuốc tiêu sợi
huyết Alteplase

TACI

Total anterior circulation infarct: NMN toàn bộ hệ tuần
hoàn não trước

TM

Tĩnh mạch

TTP

Time to peak: Thời gian đạt đỉnh

TSH

Tiêu sợi huyết

TIA

Transient ischemic attack: cơn thiếu máu thoáng qua


viii

Viết tắt
TWQĐ 108

Viết đầy đủ
Trung ương Quân đội 108

SVD

Small vessel disease: Bệnh mạch máu não nhỏ

LACI

Lacunar infarction: NMN ổ khuyết

RL

Rối loạn

RLCH

Rối loạn chuyển hóa

WHO

World Health Organization: Tổ chức Y tế thế giới


ix

DANH MỤC BẢNG
Bảng
1.1.

Tên bảng

Trang

Ước tính tổn thất thần kinh ở BN đột quỵ nhồi máu não nhánh
lớn hệ tuần hoàn trước ....................................................................... 18

1.2.

Mức tuần hoàn bàng hệ cho vùng cấp máu ĐM não giữa.................. 29

2.1.

Thang điểm hôn mê Glasgow ............................................................. 46

2.2.

Phân độ sức cơ theo Hội đồng nghiên cứu y học Anh ....................... 47

2.3.

Mức độ tuần bàng hệ trên hình ảnh CLVT mạch máu não ................ 51

3.1.

Đặc điểm chung của bệnh nhân nghiên cứu ....................................... 56

3.2.

Đặc điểm bệnh nhân có liên quan đến các yếu tố nguy cơ ................ 57

3.3.

Thời gian khởi phát đến lúc nhập viện ............................................... 58

3.4.

Dấu hiệu lâm sàng khi nhập viện ....................................................... 58

3.5.

Điểm Glasgow khi nhập viện ............................................................. 59

3.6.

Phân loại sức cơ khi nhập viện ........................................................... 60

3.7.

Điểm NIHSS khi nhập viện ................................................................ 60

3.8.

Đặc điểm huyết áp khi nhập viện ....................................................... 61

3.9.

Các thành phần công thức máu .......................................................... 61

3.10.

Các thành phần đông máu cơ bản....................................................... 62

3.11.

Các thành phần sinh hóa cơ bản ......................................................... 62

3.12.

Đặc điểm điện tim .............................................................................. 63

3.13.

Kết quả siêu âm Doppler tim màu ...................................................... 63

3.14.

Đặc điểm tổn thương não sớm trên hình ảnh cắt lớp vi tính của
hệ tuần hoàn não trước ....................................................................... 64

3.15.

Đặc điểm vị trí tổn thương động mạch ............................................... 65

3.16.

Điểm ASPECT cho vùng cấp máu của động mạch não giữa ............. 66

3.17.

Mức độ tuần hoàn bàng hệ của hệ tuần hoàn não trước ..................... 67


x
Bảng

Tên bảng

3.18.

Mức độ tuần hoàn bàng hệ của hệ tuần hoàn não trước ở những

Trang

bệnh nhân NMN được tái thông trong 6 giờ đầu ............................... 68
3.19.

Đặc điểm lâm sàng và hình ảnh cắt lớp vi tính của BN NMN cấp
do thiếu máu vùng chi phối của hệ tuần hoàn não trước ................... 69

3.20.

Đặc điểm lâm sàng và hình ảnh cắt lớp vi tính của BN NMN cấp
do thiếu máu vùng chi phối của hệ tuần hoàn não
sau................................................................................................

70

3.21.

Mối liên quan với thời gian khởi phát đột quỵ ................................... 71

3.22.

Mối liên quan giữa các dấu hiệu sớm trên CLVT sọ não với thời
gian khởi phát đột quỵ ....................................................................... 72

3.23.

Mối liên quan giữa triệu chứng lâm sàng với tỷ trọng nhu mô não ... 73

3.24.

Mối liên quan giữa triệu chứng lâm sàng với điểm ASPECT............ 74

3.25.

Mối liên quan giữa điểm NIHSS với điểm ASPECT ......................... 75

3.26.

Mối liên quan giữa sức cơ tay, chân với điểm ASPECT ................... 76

3.27.

Mối liên quan giữa NIHSS và điểm tuần hoàng bàng hệ ................... 77

3.28.

Mối liên quan giữa điểm Glasgow với mức độ tuần hoàn bàng hệ.... 77

3.29.

Mối liên quan giữa sức cơ tay, chân và tuần hoàn bàng hệ ............... 78

3.30.

Mối liên quan giữa tiền sử đột quỵ, tiền sử tăng huyết áp, tiền sử
đái tháo đường với mức độ tuần hoàn bàng hệ của hệ tuần hoàn
não trước ............................................................................................ 79

3.31.

Mối liên quan giữa điện tim và siêu âm Doppler tim khi nhập
viện với mức độ tuần hoàn bàng hệ của hệ tuần hoàn trước ............. 80

3.32.

Mối liên quan giữa thời gian khởi phát với mức độ tuần hoàn
bàng hệ của hệ tuần hoàn trước ......................................................... 80

xi

DANH MỤC HÌNH
Hình

Tên hình

Trang

1.1.

Các ĐM cấp máu cho não ..................................................................... 7

1.2.

Vòng nối giữa ĐM cảnh trong và ĐM cảnh ngoài ............................... 8

1.3.

Vòng nối giữa ĐM cảnh trong và ĐM đốt sống – thân nền ................. 8

1.4.

Nối thông giữa các ĐM ở bề mặt vỏ não .............................................. 9

1.5.

Vùng tranh tối tranh sáng .................................................................... 14

1.6.

Dấu hiệu của đột quỵ sớm trên phim CT không cản quang. .............. 26

1.7.

Cách tính điểm ASPECT trên NCCT ................................................. 27

1.8.

Sơ đồ vùng tưới máu trên phim CT. ................................................... 31

2.1.

Máy chụp CLVT của hãng Phillips tại Bệnh viện TWQĐ 108 .......... 44

2.2.

Hình ảnh minh họa phim CLVT sọ não .............................................. 45

2.3.

Hình ảnh minh họa phim CLVT mạch máu não................................. 45

2.4.

Hình ảnh minh họa các dấu hiệu sớm trên CLVT sọ não ................... 48

2.5.

Hình ảnh minh họa cách tính điểm pc – ASPECT ............................. 49

2.6.

Minh họa cách tính điểm tuần hoàn bàng hệ trên phim chụp
CLVT mạch máu não ......................................................................... 50

3.1.

Hình ảnh minh họa tổn thương não sớm trên hình ảnh CLVT sọ não 58

3.2.

Hình ảnh minh họa vị trí tổn thương động mạch ................................ 59

3.3.

Hình ảnh minh họa ASPECT .............................................................. 67

4.1.

Minh họa các dấu hiệu sớm trên CLVT............................................ 101

4.2.

Minh họa các dấu hiệu sớm trên CLVT............................................ 102

4.3.

Minh họa dấu hiệu tăng tỷ trọng động mạch não giữa ..................... 103

4.4.

Hình ảnh minh họa vị trí tắc mạch .................................................... 104

4.5.

Hình minh họa tuần hoàn bàng hệ tốt ............................................... 107

4.6.

Hình minh họa tuần hoàn bàng hệ trung bình................................... 108

4.7.

Hình minh họa vị trí tắc mạch tuần hoàn bàng hệ nghèo nàn .......... 109


xii
DANH MỤC BIỂU ĐỔ
Biểu đồ

Tên biểu đồ

Trang

3.1. Phân bố giới của đối tượng nghiên cứu ................................................... 57

1
`

ĐẶT VẤN ĐỀ

Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), tỷ lệ mắc đột quỵ não chung từ
600 - 1430/ 100.000 dân tùy từng quốc gia, là nguyên nhân thứ ba gây tử
vong và đứng hàng đầu gây tàn tật ở người trưởng thành, trong đó nhồi máu
não chiếm khoảng 80 - 85% các bệnh nhân (BN) đột quỵ [1].
Phương châm điều trị đột quỵ não hiện nay là phải điều trị sớm, tích
cực, toàn diện và dự phòng tái phát dựa trên tính chất, mức độ tổn thương nhu
mô não, tuần hoàn bàng hệ, các yếu tố nguy cơ của từng bệnh nhân [2].
Não là trung khu thần kinh cao cấp, chỉ chiếm 2% trọng lượng nhưng
cần một khối lượng máu tới 20% lượng máu của cơ thể. Hệ thống mạch não
rất phong phú, khi bị tắc sẽ gây nhồi máu não, là nguyên nhân dẫn đến các
thiếu hụt thần kinh ở các mức độ khác nhau.
Nếu lưu lượng máu não (CBF) là 22ml/100g/phút sẽ thiếu hụt thần kinh
mức nhẹ và liệt hoàn toàn khi CBF là 8ml/100g/phút. Trên điện não, phản xạ
tự động của các tế bào vỏ não sẽ mất hoàn toàn ở khoảng 18ml/100g/phút [3].
Thời gian sống của tế bào não có thể kéo dài khi CBF từ 17-20ml/100g
não/phút, nếu CBF là 12ml/100g/phút, thời gian sống của tế bào não có thể
kéo dài trong khoảng 2 - 3 giờ, sau đó sẽ tiến triển thành tổn thương thực thụ,
khi CBF ≤ 11ml/100g/phút, tế bào não sẽ bị chết và không hồi phục. Những
đặc điểm này phụ thuộc vào thời gian từ khi khởi phát đến khi được điều trị,
là cơ sở cho các phương pháp điều trị cấp cứu trong thời gian vàng của các kỹ
thuật điều trị “thời gian là não”.
Trong thập kỷ qua, song song với điều trị toàn diện, việc sử dụng thuốc
tiêu huyết khối, can thiệp lấy bỏ huyết khối, đã đem lại nhiều kết quả khả

2
`

quan trong giảm tỷ lệ tử vong và tàn tật cho các bệnh nhân đột quỵ nhồi máu
não cấp.
Các bệnh nhân nhồi máu não được tái thông trong 6 giờ đầu có các yếu
tố nguy cơ (tuổi, huyết áp, tiền sử tim mạch), các đặc điểm lâm sàng, cận lâm
sàng, hình ảnh não, tuần hoàn bàng hệ ra sao? Mối liên quan giữa các yếu tố
này thế nào? Trong thực tế ở các tuyến bệnh viện tại Việt Nam, khi cấp cứu đột
quỵ, trong các giờ đầu, các kíp cấp cứu thường chú trọng tập trung vào các kỹ
thuật để tái thông mạch hoặc đảm bảo các chỉ số sinh tồn mà chưa chú trọng
đầy đủ đến các yếu tố trên vì vậy kết quả điều trị còn hạn chế và khác nhau.
Để đánh giá toàn diện các yếu tố nguy cơ, đặc điểm lâm sàng, cận lâm
sàng, hình ảnh cắt lớp vi tính não của bệnh nhân nhồi máu não được tái thông
trong 6 giờ đầu, nhằm nâng cao hiệu quả điều trị tại các tuyến bệnh viện có thu
dung và điều trị đột quỵ, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: "Nghiên cứu
đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và hình ảnh cắt lớp vi tính ở bệnh nhân
NMN được tái thông trong 6 giờ đầu" nhằm 2 mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và hình ảnh cắt lớp vi tính ở
bệnh nhân nhồi máu não được tái thông trong 6 giờ đầu.
2. Phân tích mối liên quan giữa đặc điểm lâm sàng với hình ảnh nhồi
máu não được tái thông trong 6 giờ đầu trên phim chụp cắt lớp vi tính đa dãy.


3
`

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. Khái niệm và phân loại đột quỵ nhồi máu não
1.1.1. Khái niệm
Theo WHO năm 1989: “Đột qụy (hay còn gọi là tai biến mạch máu não)
là sự xảy ra đột ngột các thiếu sót chức năng thần kinh, thường khu trú hơn
lan tỏa, tồn tại quá 24 giờ hoặc dẫn đến tử vong, do căn nguyên mạch máu” [4].
1.1.2. Phân loại đột quỵ nhồi máu não
Có nhiều cách phân loại đột quỵ nhồi máu não (NMN)
* Phân loại theo đặc điểm lâm sàng (phân loại theo dự án đột quỵ cộng
đồng Oxford - Oxfordshire Community Stroke Project Classification OCSPC 1991) [5].
+ NMN lỗ khuyết (lacunar infarction - LACI): Lâm sàng có biểu hiện
của tổn thương vận động đơn thuần, cảm giác đơn thuần, vận động - cảm
giác, hội chứng bàn tay vụng về, liệt mặt đơn thuần hoặc thất điều nủa người
đơn thuần. Đặc điểm tổn thương là ổ nhồi máu kích thước nhỏ (thường ở
vùng dưới vỏ hoặc thân não), đường kính ổ nhồi máu < 1,5 cm.
+ NMN toàn bộ hệ tuần hoàn não trước (total anterior circulation
infarct - TACI): Lâm sàng là sự kết hợp của các triệu chứng tổn thương cả
vùng vỏ não và nhân xám dưới vỏ gây rối loạn (ngôn ngữ vận động, khả năng
tính toán, thị trường, liệt vận động hoặc cảm giác nửa người cùng với liệt
mặt). Đặc điểm tổn thương là ổ nhồi máu diện rộng thuộc khu vực cấp máu
của cả ĐM não giữa và não trước (vùng vỏ và dưới vỏ).
+ NMN một phần hệ tuần hoàn trước (partial anterior circulation
infarcts - PACI): Lâm sàng chỉ biểu hiện một phần của tuần hoàn trước như:


4
`

Rối loạn ngôn ngữ vận động, khả năng tính toán, rối loạn thị trường ở các
mức độ, liệt vận động và/hoặc cảm giác nửa người. Đặc điểm của tổn thương
là nhồi máu chỉ vùng nhân xám dưới vỏ hoặc một phần vỏ não.

+ Nhồi máu hệ tuần hoàn não sau (posterior circulation infarcts POCI): Lâm sàng là hội chứng giao bên với tổn thương thần kinh sọ não cùng
bên tổn thương và liệt vận động nửa người bên đối diện, hoặc các triệu chứng
của rối loạn vận nhãn, rối loạn chức năng tiểu não kết hợp tổn thương khuyết
thị trường đồng danh cùng bên tổn thương. Đặc điểm tổn thương: nhồi máu
thân não kích thước lớn cả vùng tủy (thân não, thùy nhộng tiểu não) và vùng
vỏ não (tiểu não, thùy chẩm, một phần thùy thái dương).
Ưu điểm của phân loại theo Oxfordshire: Nhanh, không cần các
phương tiện chẩn đoán hiện đại ngoại trừ máy CLVT, tuy nhiên không nêu
lên được nguyên nhân và cơ chế gây đột quỵ vì vậy không xác định được
đúng đắn việc điều trị dự phòng.
* Phân loại theo nghiên cứu Organon trong điều trị đột quỵ NMN cấp
(TOAST - Trial of Organon in Acute Stroke Treatment) [6].
+ Vữa xơ và hẹp mạch máu lớn (large atherosclerosis artery - LAA).
+ Nhồi máu có nguyên nhân chắc chắn từ bệnh lý vữa xơ mạch máu
lớn: Lâm sàng biểu hiện liệt nửa người với liệt vận động và rối loạn cảm giác,
bán manh đồng danh, mất nhận thức không gian, CLVT sọ não có hình ảnh
tổn thương NMN. Siêu âm Doppler có tổn thương hẹp > 95% ĐM cảnh trong,
chụp động mạch có hẹp 80% động mạch (ĐM) não giữa với hình ảnh tắc các
nhánh động mạch. Điện tim nhịp xoang, siêu âm tim không có bệnh lý van
tim.
+ NMN có nguyên nhân nhiều từ bệnh lý vữa xơ mạch máu lớn: Lâm
sàng liệt vận động và rối loạn cảm giác nửa người có thể kết hợp triệu chứng
vỏ não như mất nhận thức nửa thân, bán manh đồng danh. CLVT có hình ảnh


5
`

tổn thương NMN, siêu âm Doppler có hẹp > 60% ĐM não giữa, chụp động
mạch não hẹp < 50% ĐM não giữa và biểu hiện tắc nhánh của động mạch.

Điện tim nhịp xoang, siêu âm tim không có bệnh lý van tim.
+ Bệnh mạch máu não nhỏ (small vessel disease - SVD): Tiền sử tăng
huyết áp, lâm sàng là hội chứng ổ khuyết, với liệt vận động và rối loạn cảm
giác đơn thuần, CLVT sọ não có hình ảnh NMN đường kính < 1,5 cm, siêu
âm Doppler có hẹp < 50% ĐM não giữa, không thấy tổn thương hẹp tắc động
mạch trên chụp động mạch. Điện tim nhịp xoang, siêu âm tim bình thường.
+ Tắc mạch từ tim (cardioembolism - CE):
NMN có nguyên nhân chắc chắn từ tim: Lâm sàng liệt vận động và rối
loạn cảm giác nửa người, CLVT sọ não có hình ảnh tổn thương NMN, siêu
âm Doppler hẹp < 50% ĐM não giữa. Điện tim có rung nhĩ loạn nhịp hoàn
toàn. Siêu âm tim có huyết khối trong buồng tiểu nhĩ trái.
NMN có nguyên nhân nhiều từ tim: Lâm sàng liệt vận động và rối loạn
cảm giác nửa người, CLVT não có hình ảnh NMN. Kết quả điện tim rung nhĩ,
siêu âm tim không thấy huyết khối trong buồng nhĩ trái.
+ Đột quỵ không xác định được nguyên nhân:
Đột quỵ có nhiều nguyên nhân: BN có triệu chứng lâm sàng NMN kết
hợp nguyên nhân của bệnh lý vữa xơ động mạch (hẹp ĐM cảnh trong > 70%
trên siêu âm Doppler, chụp động mạch hẹp ≥ 80% ĐM não giữa và tắc các
ĐM nhánh). Đồng thời với các nguyên nhân từ tim (điện tim rung nhĩ loạn
nhịp hoàn toàn, siêu âm tim huyết khối buồng nhĩ trái).
Đột quỵ không xác định được nguyên nhân: Lâm sàng liệt vân động và
rối loạn cảm giác nửa người. CLVT sọ não có hình ảnh NMN rộng vùng cấp
máu tương ứng với lâm sàng. Siêu âm Doppler hẹp < 50% ĐM não giữa, điện
tim và siêu âm tim bình thường.
+ Đột quỵ do các nguyên nhân khác: Do rối loạn đông máu.


6
`

Ý nghĩa của phân loại theo TOAST: Là xác định đúng nguyên nhân gây
đột quỵ thiếu máu từ đó tìm ra biện pháp điều trị dự phòng phù hợp. Tuy
nhiên cần phải có các phương pháp thăm dò hình ảnh học hiện đại để thăm dò
toàn bộ hệ động mạch nuôi não.
1.2. Sự cung cấp máu não
1.2.1. Não được tưới máu bởi 2 hệ động mạch
1.2.1.1. Hệ động mạch cảnh trong
- Cấp máu cho 2/3 trước của bán cầu, có một ngành bên quan trọng là ĐM
mắt và bốn ngành tận: ĐM não trước, ĐM não giữa, ĐM thông sau, ĐM mạc
mạch trước.
- Mỗi ĐM có 2 ngành: Ngành nông cấp máu cho vỏ não, ngành sâu cho các
phần sâu của não:
+ Ngành nông và sâu độc lập với nhau, không có mạch nối, tạo vùng
tới hạn (khu vực NMN dễ lan rộng)
+ Ngành sâu: Các nhánh không thông với nhau, có cấu trúc tận cùng và
chịu áp lực cao hơn, khi tổn thương sẽ gây chảy máu não hoặc tắc mạch gây
NMN [7].
1.2.1.2. Hệ động mạch đốt sống - thân nền
Cấp máu cho thân não, tiểu não, 1/3 sau của bán cầu đại não, có hai
ngành tận là 2 ĐM não sau cấp máu cho thùy chẩm và đồi thị.


7
`

Hình 1.1: Các động mạch cấp máu cho não
Nguồn: Nguyễn Bá Thắng (2011) [7]

1.2.2. Lưu lượng máu não
Theo tác giả Bang O.Y. và cộng sự (cs) [8], lưu lượng máu não luôn

được điều hòa chặt chẽ để đảm bảo nhu cầu trao đổi chất cuả các tế bào nhu
mô não theo 2 cơ chế (sinh lý và tự điều hòa) thần kinh - mạch máu.
- Lưu lượng tuần hoàn não trung bình: Ở người lớn: 49,8 – 54 ml/100g
não/phút (chất xám: 79,7 - 80,7 ml/100g não/phút; chất trắng: 20,5 ml/100g
não/phút).
- Thời gian dòng máu qua não trung bình: Từ 6 - 10 giây (tăng theo
tuổi).
1.2.3. Các yếu tố ảnh hưởng đến lưu lượng máu não
- Tăng HA: Tăng huyết áp làm thay đổi cấu trúc trong các ĐM não,
tăng sức cản ĐM, gây tổn thương thiếu máu cục bộ não.
- Sự thay đổi cấu trúc và chức năng ĐM não: Là yếu tố quyết định tới
độ lớn của vùng nhồi máu và hậu quả lâm sàng.
- Các ĐM não có cấu trúc phù hợp: Để ngăn chặn suy giảm lưu lượng
máu đến nhu mô khi NMN cục bộ (kích thước, vòng nối, phân bố…).


8
`

1.2.4. Các vòng nối thông của động mạch não
1.2.4.1. Vòng nối giữa động mạch cảnh trong và động mạch cảnh ngoài
- Giữa ĐM cảnh trong và ĐM cảnh ngoài qua ĐM võng mạc trung tâm,
ĐM xương đá, ĐM xoang hang.
- Giữa ĐM đốt sống và ĐM cảnh ngoài qua ĐM chẩm.
- Vòng nối giữa ĐM cảnh trong và ĐM sống nền ở đáy não, cho phép
tưới máu ngang sang bán cầu não, lưu lượng trong vòng Willis có thể đảo
ngược để cấp máu cho ĐM bị tắc [8].
1.2.4.2. Các vòng nối nông bề mặt não
- Giữa ĐM não trước (ACA) - ĐM não giữa (MCA) - ĐM não sau (PCA).
- Giữa ĐM não sau (PCA) và ĐM tiểu não (crebella arteries).

Hình 1.2: Vòng nối giữa động mạch

Hình 1.3: Vòng nối giữa động mạch

cảnh trong và động mạch cảnh ngoài

cảnh trong và động mạch đốt sống thân nền (vòng Willis)

Nguồn: Liebeskind DS (2003) [9]


9
`

Hình 1.4: Nối thông giữa các động mạch ở bề mặt vỏ não
Nguồn: Liebeskind DS (2003)[9]

1.2.5. Các mức nối thông của động mạch não
1.2.5.1. Mức 1
Giữa ĐM cảnh trong và cảnh ngoài qua ĐM (võng mạc trung tâm,
xương đá, xoang hang), giữa ĐM đốt sống và cảnh ngoài qua ĐM chẩm.
1.2.5.2. Mức 2
Giữa ĐM cảnh trong và ĐM đốt sống - thân nền qua đa giác Willis. Là
vòng nối quan trọng nhất trong lưu thông máu giữa hai bán cầu.
1.2.5.3. Mức 3
Bề mặt vỏ não, các ĐM tận thuộc hệ ĐM cảnh trong và hệ đốt sống thân nền vùng vỏ trên bề mặt vỏ não, là nguồn tưới máu bù quan trọng giữa
ĐM não trước, ĐM não giữa và ĐM não sau [10].
- Các ĐM màng mềm được phân bố bởi hệ thần kinh ngoại biên (các dây
thần kinh giao cảm và phó giao cảm), điều chỉnh trương lực của mạch máu

gây co mạch (Norepinephrine và Neuropeptide) và giãn mạch (achetylcholine
và Oxit nitric) tương ứng.


10
`

- Các tiểu ĐM và ĐM tận: Từ ĐM màng mềm đi vào nhu mô để điều tiết
vi tuần hoàn nhu mô, được chi phối bởi tế bào thần kinh (neutropil). Các ĐM
này có rất ít nhánh, tắc một tiểu ĐM sẽ gây tổn thương tới vỏ não xung
quanh.
- Các dây thần kinh: Có các tế bào hình sao xung quanh, giúp truyền tín
hiệu chuyển tiếp từ tế bào thần kinh đến các tiểu ĐM để tăng tưới máu khi
nhu cầu trao đổi chất tăng.
1.2.5.4. Đặc điểm của tuần hoàn bàng hệ khi tắc mạch não
- Tắc mạch càng xa não (gần quai ĐM chủ), khả năng tưới bù càng lớn.
- Tắc mạch xảy ra càng chậm, hệ thống tưới máu bù càng hiệu nghiệm.
- Dù cùng vị trí tắc mạch, diện NMN rộng hay hẹp, nặng hay nhẹ trên
từng BN là khác nhau [8].
1.3. Cơ chế gây thiếu máu não và diễn biến theo thời gian
1.3.1. Dòng máu và chuyển hóa bình thường
Não là một cơ quan có kích thước tương đối nhỏ (chiếm khoảng 2%
trọng lượng cơ thể) nhưng chuyển hóa mạnh nhất của cơ thể, sử dụng tới một
phần tư nguồn cung cấp năng lượng của toàn cơ thể, các tế bào não sống phụ
thuộc chủ yếu vào Oxy và Glucose. Không giống các cơ quan khác của cơ
thể, não sử dụng Glucose như là chất duy nhất cho chuyển hóa năng lượng,
Glucose được Oxy hóa thành Dioxid carbon (CO2) và nước. Chuyển hóa
Glucose dẫn đến chuyển hóa adenosin diphosphat (ADP) rồi thành Adenosin
triphosphat (ATP). Sự chuyển hóa này cần thiết phải cung cấp đủ lượng ATP
để duy trì tính hằng định của tế bào thần kinh, các cation Ca ++, Na+ bên ngoài

tế bào và cation K+ bên trong tế bào. Sự hiện diện của Oxy sẽ làm tăng hiệu
quả tạo ra ATP của não (não cần sử dụng xấp xỉ 500ml Oxy và 75 đến 100mg
Glucose mỗi phút và khoảng 125g Glucose mỗi ngày) [3], [11].


11
`

Khi cơ thể nghỉ ngơi, não sử dụng lượng máu xấp xỉ 20% cung lượng
tim. Dòng máu não bình thường cung ứng xấp xỉ 50ml cho mỗi 100g não
trong một phút, sự tiêu thụ Oxy của não được đo bằng tỷ lệ chuyển hóa Oxy
của não (CMRO2/cerebral metabolic rate of Oxygen) có giá trị xấp xỉ
3,5ml/100g trong một phút. Khi có một nguyên nhân nào đó gây giảm tưới
máu, não vẫn bù trừ được để đảm bảo duy trì tỷ lệ chuyển hóa Oxy của não
cho đến khi dòng máu não bị giảm đến mức 20-25ml/100g/phút [3], [11].
1.3.2. Các yếu tố ảnh hưởng đến khả năng sống sót của mô não
Có nhiều yếu tố ảnh hưởng đến khả năng sống sót của mô não, khả năng
sống còn của một vùng não phụ thuộc vào một số yếu tố như: Sự bù trừ của
hệ tuần hoàn phụ, tình trạng tuần hoàn hệ thống, các yếu tố tự điều hòa, tự tái
tạo của hệ thần kinh, sự thay đổi bên trong tổn thương mạch máu bị tắc
nghẽn, sức cản bên trong mạng lưới vi mạch máu [12].
1.3.2.1. Sự tác động của tuần hoàn bàng hệ
Khi dòng máu não giảm do hậu quả của tắc nghẽn đoạn gần của mạch
máu, các tế bào não thiếu máu có thể được bù trừ ngay lập tức bởi dòng tuần
hoàn bàng hệ [12]. Theo Caplan L.R [11] những thiếu hụt di truyền của vòng
tuần hoàn Willis và sự tắc nghẽn trước đó của hệ thống tuần hoàn bàng hệ
tiềm tàng sẽ làm giảm sự cung cấp máu qua hệ thống tuần hoàn bàng hệ. Tăng
huyết áp và đái tháo đường làm giảm dòng máu ở các động mạch nhỏ, do đó
làm giảm khả năng của hệ thống mạch máu để cung cấp dòng máu đến các
khu vực cần thiết.

Các đặc điểm về thời gian và không gian đặc trưng cho sự cân bằng động
giữa tổn thương tắc nghẽn gần với tuần hoàn bàng hệ còn bù. Thời gian là
một biến số quan trọng trong sự phát triển của tuần hoàn bàng hệ, các biến cố