Nghiên cứu kết quả sớm và trung hạn của phương pháp bít thông liên thất phần quanh màng qua ống thông bằng dụng cụ hai đĩa đồng tâm tt

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

NGUYN CễNG H

nghiên cứu kết quả sớm và trung hạn
của phơng pháP BíT thông liên thất
phần quanh màng quA ốNG THÔNG bằng dụng cụ
hai đĩa đồng tâm

Chuyờn ngnh : Ni Tim mch
Mó s

: 62720141

TểM TT LUN N TIN S Y HC

H NI - 2020
CễNG TRèNH C HON THNH TI


TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

Người hướng dẫn khoa học: GS.TS. Nguyễn Lân Việt

Phản biện 1: PGS.TS. Phạm Hữu Hòa

Phản biện 2: PGS.TS. Nguyễn Ngọc Quang

Phản biện 3: PGS.TS. Tạ Mạnh Cường

Luận án được bảo vệ trước Hội đồng chấm luận án tiến sĩ cấp Trường tổ
chức tại Trường Đại Học Y Hà Nội.
Vào hồi

giờ

phút, ngày

tháng năm 2020.

Có thể tìm hiểu luận án tại:
- Thư viện Quốc gia
- Thư viện trường Đại Học Y Hà Nội


1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Thông liên thất (TLT) là khi có sự thông thương giữa buồng
thất trái (TTr) và thất phải (TP) với nhau. TLT là một trong những
bệnh tim bẩm sinh (TBS) hay gặp nhất chiếm 20 - 30% TBS.
Trong điều trị bệnh TLT, phương pháp kinh điển là phẫu thuật tim
hở với sự hỗ trợ của tuần hoàn ngoài cơ thể, được cho là phương pháp
chuẩn vàng, nhưng vẫn còn những tai biến của chạy tuần hoàn ngoài cơ
thể, gây mê hồi sức, nhiễm trùng, tai biến thần kinh...
Dụng cụ (d/c) đầu tiên được thiết kế để bít TLT phần quanh màng
gọi là Amplatzer bít vách (AVSO) do hãng AGA sản xuất. Năm 2002,
Hijazi và cs báo cáo d/c này được sử dụng cho 6 BN với kết quả là không

có trường hợp nào còn shunt tồn lưu và tai biến ý nghĩa. Sau đó có nhiều
nghiên cứu áp dụng cụ Amplatzer nhưng tỷ lệ tai biến BAV còn cao có
nghiên cứu là 5,7% cao hơn nhiều so với phẫu thuật do vậy hiện tại d/c
Amplatzer đóng vách này đã dừng áp dụng do tai biến nêu trên.
Với mục đích tăng hiệu quả và giảm thiểu các tai biến, gần đây
một số d/c mới ra đời nhằm khắc phục được nhược điểm của d/c
Amplatzer. Nit-Occlud ® Lê VSD-Coils (Lê VSD Coils) đã được áp
dụng và cho kết quả thành công cao, tuy có giảm được các tai biến như
BAV, HoC nhưng tỷ lệ shunt tồn lưu và tan máu còn cao. Tác giả
Nguyễn Lân Hiếu và một số tác giả khác cũng đã dùng d/c đóng ống
động mạch (DO) để đóng TLT cho kết quả ngắn và trung hạn tốt nhưng
vẫn còn một số tai biến.
Dụng cụ hai đĩa đồng tâm ra đời cũng nhằm mục đích trên, d/c này
đã cải tiến thiết kế của d/c Amplatzer là 2 đĩa đồng tâm bằng nhau, đĩa
trái nhỏ hơn và chiều dày lớn hơn. D/c này đã được nghiên cứu, áp dụng
lâm sàng cho kết quả thành công cao và tai biến thấp trong dài hạn.


2
Ở Việt Nam, tác giả Nguyễn Lân Hiếu và các đồng nghiệp khác
đã áp dụng nhiều loại d/c để bít TLT phần quanh màng như Lê VSD
Coils, d/c đóng ống động và đã có một số báo cáo cho kết quả ngắn và
trung hạn tốt. Với d/c hai đĩa đồng tâm cũng đã được sử dụng cho kết
quả lâm sàng tốt nhưng chưa có nghiên cứu cụ thể nào về tính an toàn
và hiệu quả của d/c này. Vì vậy, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài:
“Nghiên cứu kết quả sớm và trung hạn của phương pháp bít thông
liên thất phần quanh màng qua ống thông bằng dụng cụ hai đĩa đồng
tâm" nhằm:
1. Đánh giá tính khả thi, kết quả sớm và trung hạn của phương pháp
bít TLT phần quanh màng qua ống thông bằng dụng cụ hai đĩa đồng tâm

tại bệnh viện Tim Hà Nội.
2. Tìm hiểu một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả của thủ thuật.
NHỮNG ĐÓNG GÓP MỚI CỦA LUẬN ÁN
Luận án nghiên cứu có 84 BN TLT phần quanh màng được bít
bằng d/c hai đĩa đồng tâm từ tháng 01/2012 – tháng 12/2015, có 81 BN
thực hiện thủ thuật bít TLT thành công (81/84 ≈ 96,4%).
Thời gian theo dõi các BN sau thủ thuật dài nhất là 61 tháng
(≈ 5 năm), ngắn nhất là 20 tháng, trong thời gian theo dõi không có BN
nào bỏ nghiên cứu.
Nghiên cứu cho thấy hiệu quả cao, tai biến thấp, an toàn ở
những BN TLT phần quanh màng được lựa chọn với KT lỗ thông ≤
8mm, gờ ĐMC ≥ 2,0 mm. Sau thủ thuật các triệu chứng lâm sàng như
chậm lên cân, VPQ tái diễn, triệu chứng suy tim và tiếng thổi tâm thu
đặc trưng của TLT hết. Các chỉ số trên SÂ tim như ĐK cuối tâm trương
thất trái (Dd), áp lực ĐMP cũng giảm ý nghĩa sau thủ thuật. Tỷ lệ shunt
tồn lưu sau 18 tháng là 1,2%. Các tai biến chủ yếu là tai biến nhẹ, hồi


3
phục sau đó, có 1BN (1,2%) HoBL nặng lên (3/4) sau thời gian theo
dõi, đặc biệt không có BN nào bị BAV cấp 3, một tai biến nặng, nguy
hiểm nhưng trong nghiên cứu chúng tôi không gặp trường hợp nào.
Yếu tố ảnh hưởng đến kết quả của thủ thuật là giải phẫu lỗ TLT
không phù hợp như KT lỗ lớn, thiếu gờ ĐMC là những yếu tố ảnh
hưởng trực tiếp đến 3BN thất bại của thủ thuật. Các trở ngại khó khăn
khác như khó đưa d/c qua lỗ thông, bắt lại snare, làm lại các bước của
thủ thuật, đổi d/c khác lớn hơn do đánh giá lỗ thông trên SÂ và hình ảnh
chụp buồng TTr chưa chính xác cũng là những hạn chế của thủ thuật.
SÂ Doppler tim qua thành ngực hỗ trợ trong quá trình làm thủ thuật
cũng làm tăng hiệu quả cho thủ thuật.

BỐ CỤC CỦA LUẬN ÁN
Luận án gồm 153 trang gồm 4 chương; tổng quan 45 trang, đối
tượng và phương pháp nghiên cứu 21 trang, kết quả 50 trang, bàn luận
31trang, kết luận 2 trang, kiến nghị 1 trang. Các bảng biểu; có 57 bảng;
14 biểu đồ; 24 hình; 2 sơ đồ; 180 tài liệu tham khảo; 7 tài liệu tham
khảo tiếng Việt; 173 tài liệu tiếng Anh.


4
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
1.1. Tỷ lệ bệnh và giải phẫu học của TLT
TLT là bệnh TBS phổ biến nhất, chiếm khoảng 20-30% bệnh TBS,
trong đó TLT phần quanh màng chiếm khoảng 70-80% tổng các loại TLT.
Tác giả Hoffman phân tích gộp 22 thống kê thấy tỷ lệ TLT là 31% trong
các bệnh TBS.
Đặc điểm giải phẫu quan trọng là VLT không thẳng hàng như một
bức tường để ngăn cách hai buồng thất mà VLT có cấu trúc hình cong
bởi vì hình tròn của TTr và hình lưỡi liềm của TP ôm mặt trước bên
phải của TTr. Cũng phải nhớ rằng cấu trúc của VLT thay đổi theo từng
vị trí của vách.
TLT phần quanh màng là khi phần màng của vách thất không
hình thành đầy đủ, lỗ thông gần mép lá trước và lá vách của VBL.
Không chỉ lỗ thông ở phần màng mà nó dường như bao quanh bởi tổ
chức xơ sợi, màng và có xu hướng đóng dần lại. Tổ chức xơ sợi này
cũng được gọi là tổ chức phụ trợ VBL, có thể tạo nên cấu trúc túi phình.
Van Praagh đã phân biệt TLT phần màng thực sự, chỉ là phần lỗ nhỏ
giới hạn ở vách thất phần màng mà thôi. Gọi TLT phần quanh màng thì
chính xác hơn vì một số TLT mà phần màng nguyên vẹn nhưng lỗ thông
lại xung quanh vùng màng, do vậy tên gọi TLT phần quanh màng được
sử dụng nhiều hơn. TLT phần này liên quan mật thiết với đường dẫn

truyền nhĩ thất, đường dẫn truyền này đi qua vòng VBL rồi theo bờ sau
dưới của lỗ thông sau đó chia ra nhánh trái và nhánh phải. Do vậy khi
PT vá hay bít lỗ thông bằng d/c thì có nguy cơ tổn thương đường dẫn
truyền này.


5

Hình 1.1: Hình minh họa đường đi của đường dẫn truyền nhĩ thất và
liên quan của TLT phần quanh màng.
1.2. Sinh lý bệnh và đặc điểm lâm sàng
TLT đơn thuần gây ra shunt trái phải ở tầng thất làm tăng tuần
hoàn lên phổi, tăng gánh thể tích tim trái, gây tăng áp lực ĐMP. Mức độ
shunt phụ thuộc vào ĐK lỗ TLT và sức cản ĐMP.
Khi trẻ sơ sinh, sức cản ĐMP cao và giảm dần từ những ngày đầu
sau sinh và giảm nhanh trong 4-6 tuần đầu và trở về bình thường 2-3
tháng sau đó. Tuy nhiên do sức cản ĐMP cao nên thường không phát hiện
bằng khám lâm sàng ở những tháng đầu do shunt trái phải không đủ lớn
để tạo tiếng thổi tâm thu cũng như các triệu chứng lâm sàng khác. Sau
sinh 4-6 tuần sức cản ĐMP giảm, shunt sẽ lớn dần khi ấy tiếng thổi và
triệu chứng suy tim rõ ràng hơn.
1.3. Chẩn đoán
BN với lỗ thông hạn chế thường được chẩn đoán khi nghe thấy tiếng
thổi toàn tâm thu rõ nhất ở bờ trái xương ức. Khi sức cản hệ ĐMP tăng thì
tiếng thổi cường độ yếu và ngắn dần.
SÂ Doppler tim là phương tiện chẩn đoán TLT tốt nhất. SÂ có
thể phát hiện những lỗ thông rất nhỏ, xác định vị trí rất chính xác vì có
thể cắt nhiều mặt cắt khác nhau, đây là lợi điểm hơn chụp buồng tim khi
chỉ giới hạn ở một số góc chụp và sử dụng lượng chất cản quang có hạn.

6
1.4. Điều trị
1.4.1. Diễn biến bệnh tự nhiên và tiên lượng
Phần lớn BN TLT lỗ nhỏ sống bình thường. Một số nghiên cứu
cho thấy tỷ lệ tự bít TLT lên đến ¾ trường hợp. KT lỗ thông có xu
hướng nhỏ dần và tỷ lệ tự bít cao nhất trong những năm đầu. Ở
người lớn mà lỗ nhỏ, lưu lượng Qp/Qs < 2, không tăng áp lực ĐMP
thì tiên lượng rất tốt. Tỷ lệ HoC và viêm nội tâm mạc rất thấp, nếu
có loạn nhịp thì là lành tính.
Khoảng 1/6 trường hợp TLT có biểu hiện suy tim xung huyết cần
điều trị nội khoa và hầu như xẩy ra trong 6 tháng sau sinh. Một số đáp
ứng với điều trị nội khoa và không cần phẫu thuật ngay, những BN này
thường tăng áp lực ĐMP do lỗ thông rộng và có nguy cơ tiến triển thành
bệnh mạch phổi, có thể sớm trước 2 tuổi.
1.4.2. Điều trị nội khoa
Điều trị nội khoa nếu có triệu chứng suy tim, các thuốc được sử
dụng như Digoxin, lợi tiểu và ức chế men chuyển hoặc ức chế thụ thể
Angiotensin. Các biện pháp nội khoa chỉ trì hoãn phẫu thuật hoặc để
theo dõi thêm vì lỗ thông có thể tự bít hoặc lỗ TLT nhỏ dần lại.
Nếu lỗ TLT nhỏ, không tăng áp lực ĐMP thì không cần hạn chế
hoạt động thể lực. Phòng viêm nội tâm mạc là rất quan trọng.
1.4.3. Điều trị phẫu thuật vá lỗ thông
Đây là phương pháp điều trị kinh điển, được coi là phương pháp
chuẩn vàng, nhất là TLT ở trẻ sơ sinh, TLT nhiều lỗ, TLT lỗ rộng, TLT
phần buồng nhận, thể dưới hai van đại động mạch và TLT có kèm tổn
thương phối hợp khác. Tỷ lệ tử vong phẫu thuật < 1%. Tai biến như
BAV cấp 3 khoảng 1-2%, shunt tồn lưu ≈ 5%. HoBL và HoC cũng có
thể gặp nhưng hiếm. Ngoài ra có thể có các tai biến như nhiễm trùng, tai
biến thần kinh do chạy tim phổi máy…

7
1.4.4. Bít TLT phần quanh màng qua ống thông bằng
dụng cụ
Từ khi áp dụng bít TLT bằng d/c qua ống thông đã có nhiều tranh
cãi về tính an toàn, hiệu quả của phương pháp này so sánh với phương
pháp phẫu thuật. Sự phát triển của các d/c bít TLT đã trải qua nhiều thay
đổi nhằm tăng hiệu quả và giảm tai biến, đặc biệt là d/c để bít TLT phần
quanh màng.
Dụng cụ 2 đĩa lệch tâm thiết kế cho bít TLT phần quanh màng của
AGA (Amplatzer) với tỷ lệ BAV cao ở ngắn và trung hạn, có nghiên cứu
lên đến 5,7% do đó hiện nay không được áp dụng d/c này nữa.
Với mục đích tăng hiệu quả và giảm thiểu các tai biến, gần đây
một số d/c mới được áp dụng. Lê VSD Coils có ưu điểm giảm tai biến
BAV nhưng shunt tồn lưu và tan máu còn cao. Nguyễn Lân Hiếu và các
tác giả khác dùng d/c bít ống động mạch để bít TLT cho kết quả trung
hạn rất tốt, tỷ lệ thành công khoảng 96%.
Thiết kế d/c hai đĩa đồng tâm dựa trên dụng cụ Amplatzer (nên
cũng được gọi là dụng cụ 2 đĩa cải tiến), việc thay đổi thiết kế để khắc
phục những nhược điểm của Amplatzer (tỷ lệ BAV cao). Những thay
đổi đó là hai đĩa đồng tâm bằng nhau có ĐK lớn hơn ĐK eo 4mm (nhỏ
lại từ đĩa lệch tâm lớn hơn eo 6mm xuống đĩa đồng tâm lớn hơn eo
4mm), chiều dày 3mm (lớn hơn 1,5 mm so với Amplatzer). Tên cỡ là
ĐK của eo (hình 1.2).
3
2
mm
mmmm

2
mmm

v
ít
Hình 1.2: Ảnh minh họa thiết kế dụng cụ hai đĩa đồng tâm để đóng TLT


8
phần quanh màng.
Năm 2012, Wang và cs báo cáo kinh nghiệm trong 8 năm (20022011), đa trung tâm, trên 524 BN TLT phần quanh màng, tỷ lệ thành
công 95,6%, thời gian theo dõi TB 45 tháng, 3 BN tai biến nặng (0,6%)
liên quan hở van và đều <3 tuổi, 104 BN tai biến nhẹ. Nghiên cứu kết
luận rằng bít TLT phần quanh màng bằng d/c này cho kết quả thành
công cao và theo dõi dài hạn tốt, ít xâm nhập hơn so với phẫu thuật.
Năm 1014, Yang và cs báo cáo nghiên cứu thử nghiệm lâm
sàng tiến cứu, ngẫu nhiên, đối chứng của bít TLT phần quanh màng
qua da hay phẫu thuật. Tiêu chí đánh giá tính an toàn và hiệu quả của
hai phương pháp điều trị trên. Dữ liệu thu thập theo dõi trên 2 năm
và so sánh hai nhóm và kết luận là: hai phương pháp trên đều cho kết
rất tốt ở ngắn. trung hạn. Bít TLT qua da có ưu điểm hơn PT là ít gây
tổn thương cơ tim, truyền máu ít hơn và thời gian thủ thuật, nằm
viện ngắn hơn. Chi phí cũng ít hơn.
Năm 2014, Yang và cs báo cáo tổng kết về tính hiệu quả và tai
biến của phương pháp bít TLT quanh màng. Báo cáo xem xét lại một
cách hệ thống các nghiên cứu được đăng trên các tạp chí thế giới viết
bằng tiếng Anh, được tìm kiếm trên PubMed từ năm 2003-5/2012, loại
trừ những nghiên cứu nhỏ, nghiên cứu có TLT mắc phải. Kết quả là 37
nghiên cứu được đăng tải bao gồm 4406 BN TLT (gồm 3754 BN TLT
phần quanh màng, 419 TLT phần cơ, 47 TLT dưới van ĐMC, 36 TLT

dưới hai đại động mạch, 16 BN TLT nhiều lỗ, 7 trường hợp không phân
loại), d/c được sử dụng với nhiều loại khác nhau (Amplatzer, Coils,
PDO, 2 đĩa đồng tâm…). Phân tích 37 nghiên cứu này cho kết luận
đóng TLT bằng d/c là hiệu quả và an toàn. Hạn chế của phân tích này là
khó phân tích các loại d/c khác nhau và khó tách biệt các thể TLT.
Năm 1018, Krishna A. Mandal và cs báo cáo kết quả dài hạn của
bít TLT phần quanh màng bằng d/c hai đĩa đồng tâm trên 186 BN. Tỷ lệ


9
thành công là 96,8%, không còn shunt tồn lưu 99,5% sau 6 tháng. Có 16
(8,9%) BN tai biến ngay sau thủ thuật trong đó có 1 (0,5%) BN bị BAV
cấp 3 và 1 (0,5%) bị block nhánh trái hoàn toàn, 2 BN này hồi phục sau
điều trị bằng Corticoids. Trong thời gian theo dõi TB là 18,4 tháng
không có biến chứng nặng hay BAV nào xẩy ra. Nghiên cứu kết luận là
tai biến nặng thấp, không có BN nào bị BAV muộn, tỷ lệ thành công cao
nên phương pháp này có thể thay thế phương pháp phẫu thuật ở một số
BN được lựa chọn.
CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân
Những BN khám tại bệnh viện Tim Hà Nội được chẩn đoán là
TLT phần quanh màng, ĐK >2mm, có shunt trái - phải trên SÂ Doppler
tim, cân nặng ≥ 8 kg hoặc ≥ 1 tuổi, có gờ van ĐMC ≥ 2 mm hoặc có
phình vách màng, cộng thêm với một trong những dấu hiệu sau: VPQ
tái diễn, chậm lên cân, triệu chứng suy tim, TTr giãn, hoặc Qp/Qs ≥ 1,5.
2.2. Tiêu chuẩn loại trừ
TLT lỗ lớn hoặc quá nhỏ, TLT không còn chỉ định đóng lỗ thông.
HoC vừa - nhiều, có vỡ phình xoang Valsalva, TLT phần quanh màng
mắc phải hoặc kèm tổn thương khác cần PT. BN có chống chỉ định với

Aspirin, BN có BAV, BN, người nhà không đồng ý làm thủ thuật, tham
gia nghiên cứu, BN đang nhiễm trùng.
2.3. Thời gian, địa điểm nghiên cứu
Các BN nghiên cứu đủ tiêu chuẩn và được làm thủ thuật từ tháng
01/2012 – tháng 12/ 2015, sau đó theo dõi, thu thập xử lý số liệu.
Nghiên cứu được thực hiện tại bệnh viện Tim Hà Nội.
2.4. Loại hình nghiên cứu, dụng cụ dùng trong nghiên cứu


10
Nghiên cứu mô tả tiến cứu, ở một trung tâm, so sánh hiệu quả
điều trị trước và sau thủ thuật, không đối chứng, theo dõi tối thiểu
12 tháng sau thủ thuật.
Dụng cụ nghiên cứu là hai đĩa đồng tâm có tên: HEART
symmetric membranous VSD Occluder của hãng Lifetech Scientific
2.5. Nội dung tiến hành nghiên cứu
BN được làm hồ sơ nghiên cứu theo mẫu bệnh án, thu thập các số
liệu lâm sàng, ĐTĐ, X quang, SÂ Doppler tim, kết quả thủ thuật bít TLT
qua 8 bước chính. Kết quả theo dõi các tai biến, ĐTĐ và SÂ tim trong
vòng 24 giờ đầu và trước khi ra viện. Hẹn tái khám thủ thuật 1, 3, 12, 18
tháng và hàng năm hoặc có bất cứ biểu hiện bất thường. BN tái khám được
khám lâm sàng, làm ĐTĐ và SÂ Doppler tim.
Nghiên cứu chọn được 84 BN TLT phần quanh màng, thực hiện thủ
thuật bít lỗ thông bằng d/c 2 đĩa đồng tâm. Thành công 81BN, thu thập các
số liệu thủ thuật và theo dõi theo thời gian, kết thúc theo dõi vào 12/2017
sau đó phân tích và xử lý số liệu, viết luận án.
2.6. Xử lý số liệu
Nhờ sự hỗ trợ của phần mềm SPSS 20.0 xử lý, phân tích các phép
thông kê y học thông thường.
2.7. Đạo đức nghiên cứu

Nghiên cứu đã được Hội đồng đạo đức và hội đồng khoa học
Bệnh viện Tim Hà Nội thông qua.

CHƯƠNG 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Đặc điểm chung của các đối tượng nghiên cứu


11
84 BN TLT phần quanh màng được lựa chọn, có 81 BN thủ thuật
bít thành công (81/84 ≈ 96,4%). Thời gian theo dõi TB là 42,7 tháng (2061 tháng) không có BN nào bỏ nghiên cứu. Thời gian nằm viện điều trị
TB là 8,28 ngày.
Đặc điểm giới, tuổi, cân nặng: nghiên cứu gồm 43 nam (53,1%)
và 38 nữ (46,9%). Tuổi TB là 9,9 năm (11 tháng – 55 năm), lứa tuổi <
16 chiếm 81,5%. Cân nặng TB là 23,8 kg (7-67 kg).
3.2. Đặc điểm kích thước TLT và gờ ĐMC trên siêu âm tim
Bản 3.1. KT lỗ TLT, gờ ĐMC trên SÂ tim qua thành ngực
KT TLT(mm)
Gờ ĐMC (mm)

n
81
81

5,1
5,0

SD
1,5
2,0

Min
2,5
1,5

Max
11,5
11,5

Nhận xét: KT lỗ TLT đa số thuộc loại lỗ vừa, kích thước TB là 5,1 mm
(2,5-11,5 mm). Gờ van ĐMC TB là 5,0 mm (1,5-11,5 mm), ca có gờ van
ĐMC 1,5 mm có kèm theo phình vách màng.
3.3. Kết quả thủ thuật bít TLT
Phương pháp giảm đau: Trong nghiên cứu có 65/81 (80%) BN
gây mê bằng Propofol đường tĩnh mạch, 16/81 (20%) BN gây tê tại chỗ.
Tuổi nhỏ nhất gây tê là 14 tuổi, tuổi lớn nhất gây mê là 32 tuổi.
Đường vào mạch máu: trong nghiên có 71/81 (87,6%) BN đường
vào bằng Đ-TM đùi phải, còn 10 (12,4%) BN đi vào bằng Đ-TM đùi
trái, không có BN nào đi bằng các đường vào khác.
Áp lực ĐMP tâm thu có giá trị TB là 27,4 mmHg (17-40).
Kết quả Qp/Qs trung bình là 2,33 (1,7 - 3,5).
Hình thái lỗ TLT đánh giá trên hình ảnh chụp buồng TTr: hình
phễu có tỷ lệ cao nhất chiếm 69/81 (85,19%) BN, thường kèm theo
phình vách màng. Hình ống hay gặp sau hình phểu, 9/81 (11,11%) BN.
Hình cửa sổ ít gặp nhất chiếm 3,7%.


12
Kích thước lỗ TLT đo trên hình ảnh chụp buồng TTr: trung bình
là 3,86 mm, nhỏ nhất là 3mm, lớn nhất 8 mm.

Kết quả gờ van ĐMC: TB là 3,0 mm (2,0 – 5,0 mm).
Phương pháp đi qua lỗ TLT từ TTr sang TP: qua trực tiếp bằng
wire 0,035 ngậm nước đầu cong thành công là 58%, sau đó bằng
catheter IM là 28%, pigtail cắt là 11%, catheter JR là 3%.
Vị trí bắt bắt wire (snare) để tạo vòng Đ-TM, trong nghiên cứu
bắt từ tĩnh mạch chủ trên 66,7%, còn lại 33,3% là bắt ở ĐMP.
Vị trí bắt đầu thả dụng cụ: thả từ ĐMC lên chiếm 75,3%, còn thả
từ buồng TTr ở 24,7% BN.
Cỡ d/c được dùng từ số 4 đến số 10, cỡ số 4, 5 và số 6 chiếm
78% số d/c được dùng. Có một cỡ số 10 sử dụng cho BN có KT lỗ
thông = 8 mm. TB cỡ d/c là 5,63 ± 1,269 mm (4 – 10 mm).
Hết Shunt ngay sau thả d/c là 21%, còn shunt ít là 79%, sau 3
tháng là 97,5%, sau 18 tháng là 98,8%.
HoC: không có BN nào thay đổi mức độ HoC, có 4 (4,9%) BN
hở mức độ nhẹ đều có trước khi làm thủ thuật.
Thời gian làm thủ thuật TB là 47,3 phút (37 - 121 phút). Còn thời
gian chiếu tia TB là 22,9 phút (11 - 54 phút).
3.4. Các khó khăn, trở ngại trong quá trình thủ thuật
Bảng 3.2. Các khó khăn, trở ngại khi làm thủ thuật
Các khó khăn, trở ngại
Khó khăn qua lỗ TLT phải đổi catheter
Bắt lại wire (snare)
Đổi dụng cụ lớn hơn
Rơi hệ thống thả vào TP phải làm lại các bước
Siêu âm tim hỗ trợ trong khi làm thủ thuật

n

%

20
18
13
9
31

24,7
22,2
16,0
11,1
38,3

Nhận xét: 24,7% BN gặp khó khăn khi đi qua lỗ thông từ phía


13
TTr phải đổi catheter khác. Bắt lại snare gặp 22,2%, còn đổi dụng cụ
lớn hơn 16,0% BN. Rơi cả hệ thống thả vào TP khi thả d/c gặp ở 11,1%.
SÂ tim hỗ trợ trong lúc làm thủ thuật là 38,3%.
3.5. Các tai biến rối loạn nhịp tim gặp trong quá trình thủ thuật
Bảng 3.3. Các rối loạn nhịp tim gặp khi làm thủ thuật
Các rối loạn nhịp tim
Nhịp nhanh xoang
Ngoại tâm thu thất
Cơn tim nhanh thất ngắn
Nhịp chậm xoang
BAV cấp 1,2
Các rối loạn nhịp khác

n

8
81
17
3
2
0

%
9,9
100
21,9
3,7
2,5
0

Nhận xét: Loạn nhịp hay gặp nhất trong khi làm là ngoại tim thu
thất (100%). Nhịp nhanh xoang gặp 9,9%, cơn tim nhanh thất ngắn gặp
21,9%. Nhịp chậm xoang gặp 3,7%, BAVcấp 1,2 gặp 2/81 (2,5%). Các
loạn nhịp này hồi phục ngay khi ngừng kích thích, kết thúc thủ thuật.
Trong nghiên cứu không gặp BN nào bị BAV cấp 3.
3.6. Các tai biến khác và nguyên nhân thất bại của thủ thuật
Tai biến về hô hấp gặp 6,2% BN, biểu hiện là tăng tiết đường hô
hấp, thở rít, SpO2 giảm chỉ xử trí hút làm sạch đường hô hấp, hỗ trợ bóp
bóng sau đó BN ổn định trở lại, không cần đặt NKQ.
Tai biến về đường vào mạch máu chỉ biểu hiện là tụ máu nhẹ ở vị
trí đường vào gặp ở 8,6% BN, chỉ điều trị nội khoa băng ép vị trí đường
vào mạch máu.
Có 9,9%) BN biểu hiện dị ứng chất cản quang như nổi mản đỏ ở
da nhưng không gây triệu chứng nặng trên hô hấp, tuần hoàn chỉ điều trị
bằng Corticiods và thuốc kháng Histamin.

Có 3 BN (3,6%) thất bại là do yếu tố giải phẫu như KT lỗ TLT


14
lớn, lỗ thông sát van ĐMC.
3.7. Triệu chứng lâm sàng, ĐTĐ, X quang trước và sau thủ thuật
Lâm sàng: trước thủ thuật triệu chứng chậm lên cân chiếm 25,9%,
viêm phế quản tái diễn 33,3%, NYHA 2 là 13,6% và tiếng thổi tâm thu có
cường độ ≥3/6 chiếm 80,2%. Theo dõi sau thủ thuật thì các triệu chứng này
dần dần hết không còn nữa.
Điện tim đồ: sau thủ thuật biến đổi rõ rệt nhất là dấu hiệu tăng gánh
TTr, trước thủ thuật 28/81 (34,6%)BN, sau 18 tháng còn 3/81 (3,7%) BN
tăng gánh thất trái. Đặc biệt không thấy BN nào bị BAV và loạn nhịp khác
sau 18 tháng.
Trên phim X quang ngực thẳng trước thủ thuật thấy 53,1% có chỉ
số tim ngực ≥ 50%. Dấu hiệu xung huyết phổi là 76,5% BN.
3.8. Kết quả SÂ Doppler tim trước và sau thủ thuật
ĐK cuối tâm trương TTr (Dd) trước thủ thuật là 39,3 ± 8,0 mm,
sau thủ thuật 24 giờ là 36,4 ± 8,2 mm, sau 1 tháng là 34,4 ± 7,2 mm. So
sánh ĐK trung bình Dd sau thủ thuật 24 giờ và 1 tháng thấy giảm so với
trước thủ thuật có ý nghĩa thống kê (p=0,001, t-test).
Áp lực ĐMP tâm thu đo qua phổ HoBL trước thủ thuật là 31,2 ± 6,5
mmHg, sau thủ thuật 24 giờ là 2,50 ± 3,5 mmHg, sau 1 tháng là 24,6 ± 3,0
mmHg. So sánh áp lực ĐMP tâm thu sau thủ thuật 24 giờ và 1 tháng thấy
giảm có ý nghĩa thống kê so với trước thủ thuật (p<0,05, t-test).
Sự thay đổi của HoBL trên siêu âm trước và sau thủ thuật
Bảng 3.4. So sánh HoBL trước và sau thủ thuật
Mức độ
HoBL
1/4

2/4

HoBL trướcthủ thuật
n
%
74
91,4
3
3,7

HoBL sau 18 tháng
n
%
79
97,5
2
2,5


15
3/4
Tổng

4
81

4,9
100,0

0

81

0,0
100,0

Nhận xét: nhóm HoBL nhẹ sau thủ thuật có thêm 5BN vì những
BN này trước thủ thuật là HoBL vừa hoặc nhiều, trong đó trước thủ
thuật có 4BN HoBL ở mức độ nhiều (3/4) có kèm shunt TTr nhĩ phải,
sau thủ thuật không còn shunt TTr nhĩ phải nữa. Ở nhóm HoBL vừa
trước thủ thuật có 3BN, sau thủ thuật còn 2BN (giảm 1BN), trong đó
1BN không thây đổi mức độ hở (vẫn 2/4) và 1BN mức độ hở nặng lên
từ HoBL nhẹ.
Với van ĐMC, trước và sau thủ thuật không có sự thay đổi vẫn
còn 4 (4,9%) BN HoC nhẹ.
3.9. So sánh kích thước lỗ thông đo trên siêu âm với thông tim
Bảng 3.5. So sánh KT lỗ TLT đo trên SÂ tim với thông tim
KT lỗ TLT (mm)

SD

95%CI

Trên siêu âm

5,1

1,5

4,8

5,7

Trên thông tim

3,9

0,9

3,7

4,1

p (t-test)
0,001

Nhận xét: Kích thước lỗ TLT trung bình đo trên SÂ tim lớn hơn
có ý nghĩa thống kê so với kích thước đo trên thông tim (p<0,05).
3.10. Một số yếu tố ảnh hưởng đến shunt tồn lưu
+ Khi phân tích các yếu tố liên quan đến shunt tồn lưu của nghiên
cứu, chúng tôi thấy rằng tỷ lệ shunt tồn lưu cao ở BN có lỗ thông hình
cửa sổ, BN lỗ lớn sử dụng cụng cụ cỡ lớn (cỡ số 8;7 và 6 có tỷ lệ shunt
tồn lưu cao hơn cỡ số 5). Phân tích cũng không thấy yếu tố liên quan
giữa shunt tồn lưu và cân nặng bệnh nhân (phân tích sống còn bằng
đường Kaplan-Meier).


16


17

CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN
4.1. Đặc điểm chung nhóm bệnh nhân nghiên cứu
Thời gian theo dõi sau thủ thuật của nghiên cứu chúng tôi là
42,7±15,5 tháng (20 – 61 tháng). Theo nghiên cứu của Nguyễn Lân Hiếu
thời gian theo dõi từ 2 – 7 năm. Nghiên cứu của Lei Wang thời gian theo
dõi lên đến 8 năm (1-96 tháng).
Thời gian nằm viện TB là 8,28 ngày (3 - 28 ngày). nghiên cứu
của chúng tôi có thời gian nằm viện dài hơn các nghiên cứu khác là do
một số BN vào viện có VPQ phải điều trị kéo dài. Theo nghiên cứu của
Lei Wang TB là 3,4 ngày.
Phân bố giới của các nghiên cứu khác và chúng tôi khá giống
nhau, tỷ lệ nam/nữ ≈ 1, tỷ lệ tương đương dịch tễ học TLT.
Tuổi BN của chúng tôi có TB là 9,9±11,1 tuổi (11 tháng - 55 tuổi).
Theo nghiên cứu EUREVECO tuổi từ 8 tháng đến 67 tuổi, còn nghiên
cứu của Lei Wang từ 2 đến 12 tuổi, nghiên cứu của Nguyễn Lân Hiếu cả
hai nhón đều trên 1 tuổi.
Về trọng lượng cơ thể của BN, các nghiên cứu đều chọn cân nặng
trên 7 kg, nghiên cứu của chúng tôi thấp nhất là 7,0 kg ở BN 1 tuổi.
Theo nghiên cứu của Nikolaus A. Haas BN nhẹ nhất là 7,18 kg, nghiên
cứu Lei Wang cũng ≥ 9,5 kg.
4.2. Đặc điểm bệnh sử, lâm sàng, ĐTĐ và X quang
Bệnh sử VPQ tái diễn: nghiên cứu của chúng tôi là 33,3%. Theo
Nguyễn Lân Hiếu thì nhóm Coils gặp 19,7%, nhóm DO gặp 27,0%.
theo Lei Wang thì VPQ tái diễn chiếm 25,9%.
Chậm lên cân: nghiên cứu của chúng tôi là 25,9%. Theo Nguyễn
Lân Hiếu thì nhóm Coils là 25,4%, nhóm DO là 32,1%.
Triệu chứng cơ năng đánh giá suy tim (NYHA): theo Nguyễn
Lân Hiếu nhóm Coils là 19,7%, còn nhóm DO là 22,5% (NYHA ≥ 2).

18
Theo Lei Wang là 9,1% (8,6% NYHA2; 0,5% NYHA3; 90,9%
HYHA1). Của chúng tôi là 13,6% NYHA2; 76,4% NYHA1.
Tiền sử viên nội tâm mạc thì nghiên cứu Lei Wang gặp 0,4%
(4 BN), chúng tôi không gặp trường hợp nào.
Tiếng thổi tâm thu ở KLS 2,3 cạnh bờ trái xương ức chúng tôi
gặp 100% BN và cường độ tiếng thổi ≥ 3/6 gặp ở 80,2% BN.
Nghiên cứu của chúng tôi ĐTĐ có tăng gánh TTr là 34,6%, block
NP hoàn toàn 2,5%, còn chỉ số tim ngực ≥ 50% là 53,1%. Theo Lei
Wang thì dấu hiệu thay đổi huyết động, bóng tim to, tăng máu lên phổi,
tăng gánh các buồng tim trên ĐTĐ là 73,3%.
4.3. Các đặc điểm siêu âm tim
ĐK cuối tâm trương TTr: của chúng tôi là 39,3 ± 8,0 mm. Nguyễn
Lân Hiếu nhóm Coils là 42,1 ± 8,7 mm, nhóm DO là 43,3 ± 8,5 mm.
Áp lực ĐMP tâm thu: chúng tôi là 30,9 ± 6,4 mmHg (20 –
50mmHg). Theo Nguyễn Lân Hiếu nhóm Coils là 34,8 ± 6,6 mmHg,
nhóm DO là 35,9 ± 8,9 mmHg. Áp lực ĐMP của chúng tôi thấp hơn tác
giả Nguyễn Lân Hiếu.
HoBL: chúng tôi thì có 4 BN HoBL nặng kèm có shunt TTr-NP
và 3 BN HoHL vừa, còn HoBL nhẹ (91,36%). Trong báo cáo của
Gunter Kerst năm 2015 tại Đức ở 4 BN có shunt TTr-NP, những BN
này được bít TLT bằng d/c đóng ống động mạch thế hệ 2 (PDO II) thấy
hết shunt TTr-NP.
4.4. Đặc điểm lỗ thông liên thất trên siêu âm
Kết quả của chúng tôi có KT lỗ thông là 5,1 ± 1,5 mm (2,5 – 11,5
mm), tỷ lệ phình vách màng là 45%, gờ van ĐMC là 5,0 ± 2,0 mm (1,5
– 11,5). Đặc điểm lỗ TLT của nghiên cứu chúng tôi cũng khá giống với
nghiên cứu của các tác giả khác.

19
Theo Nguyễn Lân Hiếu thì KT lỗ thông nhóm DO là 4,4 ± 1,2
mm, nhóm Coils là 4,1 ± 1,5 mm. Phình vách nhóm DO là 48,3%,
nhóm Coils là 66,2%, gờ ĐMC nhóm DO là 3,5 ± 1,4 mm, nhóm Coils
là 3,7 ± 2,9 mm. Theo Lei Wang thì KT lỗ thông TB là 4,4 mm (2,3 –
10,3mm), gờ ĐMC TB là 3,2 mm (1,0 – 18,3 mm).
4.5. Đặc điểm thủ thuật bít TLT
Nghiên cứu của chúng tôi 100% đi bằng Đ-TM đùi. 20% gây
tê tại chỗ và 80% gây mê TM. Theo nghiên cứu EUREVECO trên
111BN thì 15,3% đường vào bằng TM cảnh còn lại đi bằng Đ-TM đùi,
đây là đường vào cơ bản và thuận lợi. Còn gây mê, giảm đau thì 49,5%
an thần nhẹ và 50,5% sử dụng gây mê toàn thân.
Áp lực ĐMP tâm thu là 27,4 ± 4,7 mmHg (17-40 mmHg), Qp/Qs
là 2,33 ± 0,43 (1,7-3,5), Các kết quả của chúng tôi tương tự như của tác
giả khác. Theo Nguyễn Lân Hiếu thì Qp/Qs nhóm DO là 2,2 ± 0,7, nhóm
Coils là 2,1 ± 0,7. Còn theo Lei Wang thì giá trị TB của áp lực ĐMP tâm
thu là 25,6 mmHg (18-55 mmHg), Qp/Qs có trị số TB là 2,5 (1,7-6,8).
Đặc điểm lỗ TLT trên hình ảnh buồng buồng TTr: Kết quả của
chúng tôi thì KT lỗ thông là 3,86 ± 0,93 mm (3,0-8,0). Hình thái lỗ
thông thì hình phễu và phình vách màng là 85,19% sau đó là hình ống
11,11%, hình cửa sổ 3,7%. Gờ ĐMC là 3,0 ± 0,7 mm (2,0 – 5,0), đặc
điểm lỗ thông của chúng tôi tương tự các tác giả khác. Theo Nguyễn
Lân Hiếu thì KT lỗ thông nhóm DO là 4,7 ± 2,0 mm, nhóm Coils là 4,4
± 1,7 mm, gờ van ĐMC nhóm DO là 3,3 ± 1,1 mm, nhóm Coils là 3,1 ±
0,9 mm. Theo Lei Wang thì KT lỗ thông TB là 4,6 mm (1,9-21,6), hình
ống chiếm 23,2%, hình cửa sổ chiếm 2,9%, phình vách màng chiếm 9,2 %,
hình phễu chiếm 64,7%.
Dụng cụ: kết quả của chúng tôi thì cỡ d/c sử dụng là 5,6 ± 1,3
mm (4-10), cỡ số 5 và 6 chiếm 58%, vậy kết quả cỡ d/c của chúng
tôi nhỏ hơn nghiên cứu của Lei Wang (TB là 6,5 mm, nhỏ nhất 4 mm,

lớn nhất là 18 mm).


20
Trong nghiên cứu của chúng tôi qua lỗ TLT bằng wire thành công
58%, sau đó catheter IM 28%, bằng pigtail cắt 11% cuối cùng là JR 3%.
Phương pháp đi trực tiếp bằng wire có nhiều thuận lợị, ít gây loạn nhịp
tim khi làm thủ thuật hơn dùng catheter.
Vị trí bắt wire (snare) ở tĩnh mạch chủ trên hoặc chủ dưới chiếm
66,7%, còn lại là ở vị trí ĐMP. Còn vị trí bắt đầu thả d/c thường từ
ĐMC lên là 75,3%, còn lại thả từ TTr. Theo nghiên cứu EUREVECO
thì đi qua lỗ thông thường là catheter JR sau đó bắt snare ở ĐMP, còn vị
trí bắt đầu thả d/c là từ ĐMC lên.
4.6. Đặc điểm thành công, nguyên nhân thất bại
Kết quả thành công của chúng tôi là 96,4%, theo Nguyễn Lân Hiếu
nhóm Coils thành công cao hơn nhóm DO (DO: 95,6%; Coils: 97,2%).
Nguyên nhân thất bại do d/c gây HoC: theo nghiên cứu của Lei
Wang là 2,3%, theo nghiên cứu EUREVECO thì 1,8%, còn nghiên cứu
của Nguyễn Lân Hiếu ở nhóm DO là 0,3%, kết quả của chúng tôi gặp
1BN (1,2%) gây HoC phải dừng thủ thuật.
Nhóm do shunt tồn lưu: theo nghiên cứu EUREVECO thì 1,8%,
còn nghiên cứu của Nguyễn Lân Hiếu ở nhóm DO là 0,6%, nhóm Coils
là 1,4%, kết quả của chúng tôi gặp 1BN (1,2%) shunt tồn lưu lớn phải
dừng thủ thuật.
Nhóm thứ 4 là gây HoBL, theo nghiên cứu của Lei Wang thì có
3BN (0,6%) bị HoBL phải dừng thủ thuật. chứng tôi không ghi nhận ca nào
phải dừng thủ thuật do HoBL.
Nhóm nguyên nhân loạn nhịp tim đặc biệt BAV: nghiên cứu của
Lei Wang không có BN nào, theo nghiên cứu EUREVECO có 1BN
(0,9%) bị BAV cấp 3 khi làm phải dừng thủ thuật, còn nghiên cứu của

Nguyễn Lân Hiếu ở nhóm DO là 0,3% loạn nhịp nặng, nhóm Coils
không có BN nào, kết quả của chúng tôi không gặp BN nào bị loạn nhịp
tim mà phải dừng thủ thuật.


21
4.7. Các tai biến nặng của thủ thuật.
Tai biến tử vong: nghiên cứu của chúng tôi và các tác giả khác như
Nguyễn Lân Hiếu, Lei Wang, Nikolaus A. Haas thì tỷ lệ tử vong là 0%.
BAV: theo nghiên cứu của chúng tôi không gặp BN nào bị BAV
trong quá trình theo dõi. Theo nghiên cứu của Nguyễn Lân Hiếu thì BAV
cần đặt máy tạo nhịp ở nhóm DO là 2 (0,7%)BN, nhóm Coils 1
(1,4%)BN. Theo nghiên cứu của Lei Wang có 1BN bị BAV cấp 3 phải
đặt máy tạo nhịp vĩnh viễn sau 1 tháng do không hồi phục.
Nghiên cứu của chúng tôi gặp 1BN (1,2%) gây HoBL vừa – nặng
trong quá trình theo dõi. Theo nghiên cứu của Lei Wang cũng trên d/c 2
đĩa này thì thấy có 1 (0,2%)BN bị HoBL nặng phải phẫu thuật sửa van
sau 12 tháng theo dõi.
Viêm nội tâm mạc thì nghiên cứu của Nguyễn Lân Hiếu gặp 1
(0,3%)BN ở nhóm DO, nhóm Coils không gặp trường hợp nào.
Nghiên cứu EUREVECO gặp 4 (3,6%)BN tan máu trong đó 1BN
di lệch dụng cụ gây shunt tồn lưu và tan máu phải phẫu thuật ở năm thứ
2, 1BN tan máu phải dùng dụng cụ thứ 2, 2BN tan máu phải truyền máu
và tự hết, không có trường hợp nào viêm nội tâm mạc. Theo nghiên cứu
của chúng tôi không có trường hợp nào bị viêm nội tâm mạc nhiễm
trùng, tan máu và các tai biến nặng khác.
4.8. Các tai biến nhẹ của thủ thuật
Nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ tai biến nhẹ là 38,3%: 5BN
(6,2%) bị BAV cấp 1, 2 và nhịp chậm xoang thoáng qua. Tụ máu nhẹ vị
trí chọc mạch 7 (8,6%)BN. Nổi mẩn, dị ứng chất cản quang 8 (9,9%)

BN, sốt > 38,50c ở 6 (7,4%) BN, suy hô hấp khi gây mê 6,2%.
Nhóm Coils của Nguyễn Lân Hiếu tan máu 7,3% cao hơn nhóm
DO, còn tỷ lệ rối loạn nhịp tim của nhóm DO lại cao hơn nhóm Coils.
Còn theo Lei Wang thì tỷ lệ tai biến nhẹ là 19,8%.


22
4.9. Đặc điểm đóng kín không còn shunt tồn lưu của thủ thuật.
Nghiên cứu của chúng tôi hết shunt ngay sau khi thả d/c là
21,0%, sau 24 giờ là 87,6%, sau 18 tháng là 98,8% (còn 1BN shunt
nhỏ) là tỷ lệ kín khá cao và cũng tương tự của tác giả Nguyễn Lân Hiếu
và cao hơn các tác giả khác.
+ Khi phân tích các yếu tố liên quan đến shunt tồn lưu của nghiên
cứu, chúng tôi thấy rằng tỷ lệ shunt tồn lưu cao ở BN có lỗ thông hình
cửa sổ, BN lỗ lớn sử dụng cụng cụ cỡ lớn (cỡ số 8; 7 và 6 có tỷ lệ shunt
tồn lưu cao hơn cỡ số 5). Phân tích cũng không thấy yếu tố liên quan
giữa shunt tồn lưu và cân nặng bệnh nhân.
Nghiên cứu của Nguyễn Lân Hiếu hết shunt sau 24 giờ nhóm DO
là 85,2%, Coils là 73,9%, sau 6 tháng nhóm DO là 91,3%, nhóm Coils
là 84,1%, sau 24 tháng nhóm DO là 99,0%, nhóm Coils là 98,6%. Theo
Lei Wang trên d/c hai đĩa đồng tâm thì kín sau 24 giờ là 54,9% nhưng
sau 24 tháng thì đến 99,24% kín hoàn toàn
4.10. Các khó khăn, trở ngại của thủ thuật
Trong nghiên cứu của chúng tôi có 3 (3,6%)BN làm thủ thuật thất
bại, nguyên nhân đều liên quan đến yếu tố giải phẫu lỗ thông, trong đó
2 BN lỗ thông lớn bít bằng d/c lớn nhất nhưng shunt tồn lưu nhiều nên
dừng thủ thuật còn 1BN thì tuy lỗ nhỏ nhưng gờ van ĐMC ngắn dụng
cụ gây HoC nên cũng dừng thủ thuật.
Nghiên cứu của Nguyễn Lân Hiếu ở nhóm DO có 14 (4,4%)BN
thủ thuật thất bại trong đó 6BN thiếu gờ ĐMC, 1BN d/c gây HoC nặng,

1BN loạn nhịp nặng, 2BN shunt tồn lưu lớn. Theo nghiên cứu của Lei
Wang trên d/c 2 đĩa đồng tâm thì có 23 (4,4%)BN làm thủ thuật thất bại
trong đó có 8BN không đưa được d/c qua lỗ thông, 12BN gây HoC,
3BN gây HoBL.


23
Một số khó khăn khác khi làm thủ thuật chúng tôi gặp phải như
khó khăn qua lỗ TLT là 24,7%, phải bắt lại snare là 22,2%, đổi d/c lớn
hơn 16,0%, phải làm lại các bước thủ thuật từ đầu 11,1%, siêu âm tim
hỗ trợ khi làm thủ thuật 38,3%.
4.11. Bàn luận, so sánh một số đặc điểm cơ bản, ưu nhược điểm về
các loại d/c bít TLT phần quanh màng qua ống thông
Hiện nay d/c 2 đĩa lệch tâm của AGA không còn được dùng nữa
do tỷ lệ BAV cao. Coils có ưu điểm là ít gây HoC nhưng có nhược điểm
tỷ lệ shunt tồn lưu và tan máu cao. Dụng cụ đóng ống động mạch kỳ
vọng là giảm tỷ lệ BAV nhưng di lệch và rơi dụng cụ, gây HoC là 1 vấn
đề. D/c hai đĩa đồng tâm cải tiến có thể khắc phục được một số nhược
điểm trên, tỷ lệ BAV cần theo dõi thêm.
4.12. Bàn luận kết quả bít TLT phần quanh màng qua ống thông so
với phẫu thuật tim hở vá lỗ thông qua một số nghiên cứu
Một loạt nghiên cứu nhằm đánh giá hiệu quả của can thiệp qua da
và có kết luận chung là hiệu quả tương đương phẫu thuật ở một số
nhóm TLT được lựa chọn và có ưu điểm là chi phí, thời gian nằm viện,
lượng máu cần chuyền, mức độ tổn thương cơ tim, tỷ lệ shunt tồn lưu ít
hơn PT.
4.13. Bàn luận kinh nghiệm triển khai thủ thuật bít TLT phần
quanh màng của nghiên cứu để đạt được kết quả tốt.
+ Lựa chọn BN: BN > 1 tuổi, KT lỗ thông vừa phải (3-8mm), có
gờ van ĐMC > 1-2 mm hoặc có phình vách màng, có shunt trái phải

vừa, không tăng hoặc tăng áp lực ĐMP nhẹ.
+ Góc chụp đánh giá lỗ TLT phần quanh màng là nghiêng trái 4060 và chếch đầu 20 độ là góc phù hợp nhất.
+ Qua lỗ thông bằng wire 0.035 ngậm nước, đầu cong
+ Bắt snare ở tĩnh mạch chủ trên.