Nghiên cứu kết quả sớm và trung hạn của phương pháp bít thông liên thất phần quanh màng qua ống thông bằng dụng cụ hai đĩa đồng tâm

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

NGUYN CễNG H

nghiên cứu kết quả sớm và trung hạn của
phơng pháP BíT thông liên thất phần quanh
màng quA ốNG THÔNG bằng dụng cụ hai đĩa
đồng tâm

LUN N TIN S Y HC

H NI - 2020


B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

NGUYN CễNG H

nghiên cứu kết quả sớm và trung hạn của
phơng pháP BíT thông liên thất phần quanh
màng quA ốNG THÔNG bằng dụng cụ hai đĩa
đồng tâm
Chuyờn ngnh : Ni Tim mch

Mó s

: 62720141

LUN N TIN S Y HC

Ngi hng dn khoa hc:
GS.TS. NGUYN LN VIT


HÀ NỘI - 2020
LỜI CẢM ƠN
Để hoàn thành luận án này, bên cạnh sự cố gắng nỗ lực của bản
thân, tôi cũng nhận được sự giúp đỡ của nhiều cá nhân và tập thể. Nhân
dịp hoàn thành công trình này, với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi
xin chân thành cảm ơn tới:
GS.TS. Nguyễn Lân Việt, người thầy đã tận tình giúp đỡ, động viên
hướng dẫn, tạo mọi điều kiện, luôn chỉ bảo, giúp đỡ tôi trưởng thành trong
công tác nghiên cứu khoa học và hoàn thành luận án này.
Tiếp theo, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới PGS.TS. Nguyễn Lân Hiếu,
thầy đã dẫn dắc, hướng dẫn tôi từ khi bắt đầu làm các thủ thuật can thiệp tim
bẩm sinh đặt biệt là kỹ thuật bít thông liên thất.
Tôi cũng xin gửi lời cảm ơn chân thành tới GS.TS Đỗ Doãn Lợi, PGS.
TS Phạm Mạnh Hùng, PGS. TS Trương Thanh Hương, PGS. TS Hồ Sỹ
Hà, TS Phan Đình Phong, cùng các thầy cô trong hội đồng chấm luận án cấp
cơ sở, các thầy cô phản biện, bộ môn Tim mạch, trường Đại học Y Hà nội,
những người thầy, cô đã giúp đỡ, đóng góp ý kiến cho luận án, truyền nhiệt
huyết và sự đam mê cho tôi để hoàn thành luận án này.
Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban lãnh đạo Bệnh viện Tim Hà Nội, đặc biệt
PGS.TS Nguyễn Sinh Hiền anh đã luôn động viên, giúp đỡ và tạo điều kiện

cho tôi trong suốt quá trình công tác và thực hiện luận án.
Tôi cũng xin được gửi lời cảm ơn sâu sắc nhất tới Ban lãnh đạo và tập
thể nhân viên Trung tâm tim mạch can thiệp – cấp cứu, Khoa tim mạch Nhi,
Khoa khám bệnh, Phòng Kế hoạch tổng hợp Bv Tim Hà Nội, những người
đồng nghiệp luôn sát cánh bên tôi, ủng hộ và giúp đỡ tôi trong suốt quá trình
nghiên cứu.
Tôi cũng xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới Ban giám hiệu, Phòng đào tạo
Sau đại học, Trường Đại học Y Hà Nội, đã tạo mọi điều kiện cho tôi được học
tập và hoàn thành luận án tại ngôi trường giàu truyền thống này.
Cuối cùng, tôi xin gửi lời cảm ơn vô hạn tới bố mẹ, vợ, các con và toàn
bộ anh chị em, bạn bè thân yêu đã ủng hộ, chia sẻ và đồng hành cùng tôi
trong suốt thời gian qua.
Hà Nội, ngày 09 tháng 06 năm 2020


Nguyễn Công Hà

LỜI CAM ĐOAN
Tôi tên là Nguyễn Công Hà, nghiên cứu sinh khóa 31 Trường Đại học Y
Hà Nội, chuyên ngành Nội tim mạch, xin cam đoan:
1. Đây là luận án do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn
của thầy GS.TS. Nguyễn Lân Việt.
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung
thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi
nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.
Hà Nội, ngày 09 tháng 06 năm 2020
Tác giả

Nguyễn Công Hà

Nguyễn Công Hà


CÁC CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN ÁN
Amplatzer (AVSO)
BAV
BN
Catheter
CI

Cs
Delivery
ĐK

ĐMC
ĐMP
DO
ĐTĐ
HoBL
HoC
KT

Lê VSD Coils
n
NLH
p

Pigtail
PT
Qp/Qs
SA
SD

Shunt
Snare
TBS
TLT
TP
TTr
VBL
VHL
VLT
X
Wire

Dụng cụ đóng thông liên thất của AGA (dù)
Block nhĩ thất
Bệnh nhân
Ống thông
Khoảng tin cậy
Cộng sự
Hệ thống thả dù
Đường kính
Động mạch chủ
Động mạch phổi
Dụng cụ dóng ống động mạch
Điện tim đồ

Hở van ba lá
Hở van động mạch chủ
Kích thước
Nit-Occlud ® Lê VSD-Coils
Số lượng bệnh nhân, cỡ mẫu
Nguyễn Lân Hiếu
Giá trị p
Ống thông hình đuôi lợn
Phẫu thuật
Cung lượng phổi/cung lượng chủ
Siêu âm
Độ lệch chuẩn
Luồng thông (dòng thông)
Dụng cụ bắt dị vật
Tim bẩm sinh
Thông liên thất
Thất phải
Thất trái
Van ba lá
Van hai lá
Vách liên thất
Giá trị trung bình
Dây dẫn đường cho ống thông

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1


CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU........................................................4
1.1. Đại cương về bệnh thông liên thất............................................................4

1.1.1. Tỷ lệ bệnh............................................................................................4
1.1.2. Bào thai học.........................................................................................4
1.1.3. Giải phẫu học......................................................................................5
1.2. Sinh lý bệnh và đặc điểm lâm sàng............................................................9
1.3. Chẩn đoán.................................................................................................11
1.4. Điều trị......................................................................................................12
1.4.1. Diễn biến bệnh tự nhiên và tiên lượng..............................................12
1.4.2. Điều trị nội khoa................................................................................14
1.5. Lựa chọn điều trị đóng lỗ TLT bằng PT hoặc can thiệp qua da...............17
1.5.1. Thông liên thất lỗ lớn........................................................................18
1.5.2. Thông liên thất lỗ nhỏ.......................................................................20
1.5.3. Thông liên thất dưới hai đại động mạch............................................20
1.5.4. Các tai biến của điều trị phẫu thuật...................................................20
1.5.5. Kết quả phẫu thuật.............................................................................21
1.6. Tổng quan về bít TLT phần quanh màng qua ống thông bằng dụng cụ...26
1.6.1. Các nghiên cứu lâm sàng bít TLT phần quanh màng qua ống
thông bằng dụng cụ hai đĩa lệch tâm của AGA.................................28
1.6.2. Các nghiên cứu lâm sàng bít TLT phần quanh màng qua ống
thông bằng dụng cụ Nit-Occlud Lê VSD-Coils................................33
1.6.3. Các nghiên cứu lâm sàng bít TLT phần quanh màng qua ống
thông bằng dụng cụ bít ống động mạch............................................36
1.7. Các nghiên cứu lâm sàng bít TLT phần quanh màng qua ống thông
bằng dụng cụ hai đĩa đồng tâm................................................................39
1.8. Tổng quan về các nghiên cứu so sánh bít qua đường ống thông bằng
dụng cụ và phẫu thuật tim hở ở BN TLT phần quanh màng...................44
1.9. Các hướng dẫn, khuyến cáo điều trị TLT của các Hội Tim mạch về
bệnh TBS ở trẻ em và người lớn.............................................................46


1.9.1. Hướng dẫn của Trường môn Tim mạch và Hội Tim mạch Mỹ về

điều trị tim bẩm sinh năm 2018.........................................................46
1.9.2. Hướng dẫn của Hội Tim mạch Châu Âu về điều trị TBS năm 2010.....48
CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..........49
2.1. Đối tượng nghiên cứu...............................................................................49
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân.........................................................49
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ.............................................................................49
2.1.3. Thời gian nghiên cứu.........................................................................50
2.1.4. Địa điểm nghiên cứu.........................................................................50
2.2. Phương pháp nghiên cứu..........................................................................50
2.2.1. Loại hình nghiên cứu.........................................................................50
2.2.2. Các bước tiến hành nghiên cứu.........................................................51
2.2.3. Xử lý số liệu......................................................................................66
2.3. Sơ đồ nghiên cứu......................................................................................68
2.4. Đạo đức nghiên cứu..................................................................................69
CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ...............................................................................70
3.1. Đặc điểm chung của các đối tượng nghiên cứu........................................70
3.2. Đặc điểm bệnh sử, lâm sàng của bệnh nhân nhóm nghiên cứu................72
3.3. Đặc điểm của điện tim đồ, X quang tim phổi thẳng trước thủ thuật........73
3.4. Đặc điểm chung của siêu âm tim qua thành ngực trước thủ thuật...........74
3.5. Đặc điểm lỗ thông liên thất trên siêu âm tim qua thành ngực..................76
3.6. Những kết quả thủ thuật bít lỗ TLT của nghiên cứu................................77
3.6.1. Kết quả về phương pháp giảm đau, đường vào mạch máu...............77
3.6.2. Kết quả áp lực ĐMP và Qp/Qs trên thông tim..................................78
3.6.3. Kết quả đặc điểm lỗ TLT trên thông tim...........................................79
3.6.4. Kết quả thủ thuật bít lỗ TLT..............................................................81
3.6.5. Các khó khăn, trở ngại trong quá trình thủ thuật...............................85
3.6.6. Các rối loạn nhịp tim gặp trong quá trình thủ thuật..........................87
3.6.7. Các tai biến của thủ thuật..................................................................88

3.6.8. Kết quả thành công, thất bại của thủ thuật........................................89
3.7. Những kết quả của thủ thuật sau 24 giờ...................................................91
3.8. Những kết quả của thủ thuật sau 1 tháng.................................................95
3.9. Những kết quả của thủ thuật sau 3 tháng.................................................98
3.10. Những kết quả của thủ thuật sau 12 tháng...........................................100
3.11. Những kết quả của thủ thuật sau 18 tháng...........................................101
3.12. Tổng hợp, đánh giá kết quả của thủ thuật trong nghiên cứu................103
3.12.1. Các triệu chứng lâm sàng trước và sau thủ thuật..........................103
3.12.2. Điện tim đồ trước và sau thủ thuật................................................104
3.12.3. So sánh ĐK cuối tâm trương TTr trước và sau thủ thuật 24 giờ,
1 tháng.............................................................................................105
3.12.4. So sánh chức năng tâm thu thất trái (EF) trước và sau thủ thuật
24 giờ, 1 tháng.................................................................................105
3.12.5. So sánh áp lực ĐMP trước và sau thủ thuật 24 giờ, 1 tháng.........106
3.12.6. So sánh sự thay đổi của HoBL trên siêu âm trước và sau thủ thuật...107
3.12.7. So sánh kích thước lỗ thông đo trên siêu âm với thông tim..........108
3.12.8. Các yếu tố ảnh hưởng đến tỷ lệ shunt tồn lưu ngay sau khi thả
dụng cụ............................................................................................108
3.12.9. Các yếu tố ảnh hưởng đến tỷ lệ shunt tồn lưu sau 24 giờ, 1, 3,
12 và 18 tháng.................................................................................110
3.12.10. Tổng hợp thành công, thất bại, các khó khăn, tai biến của
thủ thuật...........................................................................................115
3.13. Trình bày một bệnh nhân cụ thể được bít TLT phần quanh màng
bằng dụng cụ hai đĩa đồng tâm dùng trong nghiên cứu........................116
CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN...........................................................................120
4.1. Đặc điểm chung nhóm bệnh nhân nghiên cứu.......................................120
4.2. Đặc điểm bệnh sử, lâm sàng của bệnh nhân nghiên cứu........................122
4.3. Đặc điểm điện tim đồ và X quang của bệnh nhân nghiên cứu...............123
4.4. Một số đặc điểm siêu âm TM của bệnh nhân nghiên cứu......................123

4.5. Đặc điểm áp lực ĐMP trên SÂ của bệnh nhân nghiên cứu....................124
4.6. Đặc điểm HoBL và shunt TTr-NP trên SÂ Doppler tim........................124
4.7. Đặc điểm lỗ thông liên thất trên siêu âm................................................125
4.8. Đặc điểm đường vào mạch máu và phương pháp gây mê, giảm đau.....126
4.9. Đặc điểm áp lực ĐMP và tỷ lệ Qp/Qs trên thông tim............................127
4.10. Đặc điểm lỗ thông liên thất trên hình ảnh chụp buồng thất trái...........127
4.11. Đặc điểm cỡ dụng cụ được sử dụng.....................................................128
4.12. Một số đặc điểm khác của thủ thuật.....................................................129
4.13. Đặc điểm shunt tồn lưu ngay sau thả dụng cụ......................................130
4.14. Đặc điểm thời gian chiếu tia và thời gian làm thủ thuật.......................131
4.15. Đặc điểm thành công, nguyên nhân thất bại của thủ thuật...................132
4.16. Các tai biến nặng của thủ thuật.............................................................134
4.17. Các tai biến nhẹ của thủ thuật...............................................................139
4.18. Đặc điểm bít kín không còn shunt tồn lưu của thủ thuật......................141
4.19. Các khó khăn, trở ngại ảnh hưởng đến kết quả của thủ thuật..............144
4.20. Bàn luận, so sánh một số đặc điểm cơ bản cấu tạo, ưu nhược điểm
về các loại dụng cụ bít TLT phần quanh màng qua ống thông.............145
4.21. Bàn luận kết quả bít TLT phần quanh màng qua ống thông so với
phẫu thuật tim hở vá lỗ thông qua một số nghiên cứu đã công bố........147
4.22. Bàn luận kinh nghiệm triển khai thủ thuật bít TLT phần quanh màng
qua ống thông của nghiên cứu để đạt được kết quả tốt.........................149
KẾT LUẬN..................................................................................................151
KIẾN NGHỊ.................................................................................................153
DANH MỤC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU CỦA TÁC GIẢ ĐÃ
CÔNG BỐ CÓ LIÊN QUAN ĐẾN ĐỀ TÀI LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1.

Thời gian theo dõi và thời gian nằm viện của BN......................70


Bảng 3.2.

Phân bố theo nhóm tuổi của BN nghiên cứu...............................71

Bảng 3.3.

Kết quả về trọng lượng cơ thể theo lứa tuổi................................72

Bảng 3.4.

Đặc điểm bệnh sử, lâm sàng........................................................72

Bảng 3.5.

Đặc điểm điện tim đồ, X quang trước thủ thuật.........................73

Bảng 3.6.

ĐK cuối tâm trương TTr trên siêu âm TM theo nhóm tuổi........74

Bảng 3.7.

Phân suất tống máu thất trái (EF), KTTP và áp lực ĐMP..........75

Bảng 3.8.

Kết quả về mức độ HoBL và HoC..............................................75

Bảng 3.9.

KT lỗ TLT, gờ van ĐMC trên SÂ tim qua thành ngực...............76

Bảng 3.10. Đặc điểm phân bố tuổi của nhóm gây tê và gây mê....................77
Bảng 3.11. Đường vào mạch máu.................................................................78
Bảng 3.12. Kết quả áp lực ĐMP tâm thu và Qp/Qs......................................78
Bảng 3.13. Kết quả KT lỗ TLT và gờ van ĐMC...........................................80
Bảng 3.14. Kết quả vị trí bắt wire và bắt đầu thả dụng cụ............................82
Bảng 3.15. Kết quả cỡ bộ thả dụng cụ được sử dụng....................................83
Bảng 3.16. Shunt tồn lưu ngay sau khi thả dụng cụ......................................84
Bảng 3.17. Kết quả đánh giá HoC ngay sau thả dụng cụ..............................84
Bảng 3.18. Kết quả thời gian làm thủ thuật và thời gian chiếu tia................85
Bảng 3.19. Các khó khăn, trở ngại khi làm thủ thuật....................................86
Bảng 3.20. Các rối loạn nhịp tim gặp trong khi làm thủ thuật......................87
Bảng 3.21. Tổng hợp các tai biến gặp trong khi làm thủ thuật và những
giờ đầu theo dõi...........................................................................88
Bảng 3.22. Các đặc điểm của 3 BN thất bại thủ thuật...................................90
Bảng 3.23. Các triệu chứng lâm sàng sau thủ thuật 24 giờ...........................91
Bảng 3.24. Đặc điểm điện tim đồ sau thủ thuật 24 giờ.................................92
Bảng 3.25. ĐK cuối tâm trương TTr và KTTP sau thủ thuật 24 giờ.............92
Bảng 3.26. Kết quả shunt tồn lưu, HoC và HoBL sau thủ thuật 24 giờ........93
Bảng 3.27. Kết quả áp lực ĐMP tâm thu sau thủ thuật 24 giờ......................94


Bảng 3.28. Các tai biến sau thủ thuật 24 giờ.................................................94
Bảng 3.29. Các triệu chứng lâm sàng sau 1 tháng.........................................95

Bảng 3.30. Đặc điểm điện tim đồ sau thủ thuật 1 tháng................................95
Bảng 3.31. Các đặc điểm như Dd, KTTP và áp lực ĐMP tâm thu sau thủ
thuật 1 tháng................................................................................96
Bảng 3.32. Các triệu chứng lâm sàng, ĐTĐ sau thủ thuật 3 tháng...............98
Bảng 3.33. ĐK cuối tâm trương TTr và áp lực ĐMP sau 3 tháng.................99
Bảng 3.34. Các thông số khác trên siêu âm Doppler tim sau 3 tháng...........99
Bảng 3.35. Các triệu chứng lâm sàng, ĐTĐ sau 12 tháng...........................100
Bảng 3.36. Dd và áp lực ĐMP tâm thu sau 12 tháng..................................101
Bảng 3.37. Các thông số khác trên siêu âm Doppler tim sau 12 tháng.......101
Bảng 3.38. Các triệu chứng lâm sàng, ĐTĐ sau 18 tháng...........................102
Bảng 3.39. Các thông số khác trên siêu âm Doppler tim sau 18 tháng.......102
Bảng 3.40. Đặc điểm lâm sàng trước và sau thủ thuật................................103
Bảng 3.41. Điện tim đồ trước và sau thủ thuật............................................104
Bảng 3.42. So sánh Dd trước và sau thủ thuật 24 giờ, 1 tháng....................105
Bảng 3.43. So sánh EF trước với sau thủ thuật 24 giờ, 1 tháng..................105
Bảng 3.44. So sánh áp lực ĐMP trước và sau thủ thuật 24 giờ, 1 tháng.....106
Bảng 3.45. So sánh HoBL trên siêu âm trước và sau thủ thuật 24 giờ, 13-12 và 18 tháng........................................................................107
Bảng 3.46. So sánh KT lỗ TLT đo trên SÂ tim với thông tim....................108
Bảng 3.47. Liên quan giữa shunt tồn lưu với hình thái lỗ TLT...................108
Bảng 3.48. Liên quan giữa shunt tồn lưu với KT lỗ TLT............................109
Bảng 3.49. Liên quan giữa shunt tồn lưu với cỡ dụng cụ............................109
Bảng 3.50. Tổng hợp thành công, thất bại, khó khăn, tai biến....................115
Bảng 3.51. Tổng hợp các thông số lâm sàng, X quang, ĐTĐ và SÂ tim
trước thủ thuật...........................................................................116


Bảng 3.52. Kết quả lâm sàng, ĐTĐ và SÂ tim vào các thời điểm khác
nhau sau thủ thuật......................................................................118
Bảng 4.1.

So sánh đặc điểm thành công, thất bại thủ thuật với các tác
giả khác.....................................................................................132

Bảng 4.2.

So sánh các đặc điểm tai biến nặng với các tác giả khác..........135

Bảng 4.3.

So sánh các đặc điểm tai biến nhẹ với các tác giả khác............139

Bảng 4.4.

So sánh các đặc điểm bít kín hết shunt với các tác giả khác.....142

Bảng 4.5.

So sánh một số đặc điểm cơ bản các loại dụng cụ để bít TLT
phần quanh màng......................................................................145


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1.

Phân bố giới các đối tượng nghiên cứu...................................71

Biểu đồ 3.2.

Kết quả về phương pháp giảm đau..........................................77

Biểu đồ 3.3.

Kết quả về hình thái lỗ TLT trên chụp buồng thất trái............79

Biểu đồ 3.4.

Kết quả đặc điểm kích thước lỗ thông liên thất......................80

Biểu đồ 3.5.

Kết quả phương pháp qua lỗ TLT...........................................81

Biểu đồ 3.6.

Kết quả cỡ dụng cụ được dùng bít TLT trong nghiên cứu......83

Biểu đồ 3.7.

Mức độ HoBL sau thủ thuật 1 tháng.......................................96

Biểu đồ 3.8.

Mức độ HoC sau thủ thuật 1 tháng.........................................97

Biểu đồ 3.9.

Mức độ shunt tồn lưu sau 1 tháng...........................................97

Biều đồ 3.10: Thời gian hết shunt tồn lưu (dư) sau thủ thuật......................110
Biểu đồ 3.11: Tỷ lệ có shunt tồn lưu ở các thời điểm theo cỡ dụng cụ.......111

Biểu đồ 3.12: Tỷ lệ shunt tồn lưu ở các thời điểm theo hình thái lỗ thông.....112
Biểu đồ 3.13: Tỷ lệ shunt tồn lưu ở các thời điểm theo kích thước lỗ thông. . .113
Biểu đồ 3.14: Tỷ lệ có shunt tồn lưu ở các thời điểm theo cân nặng...........114


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1:

Hình minh họa nhìn từ phía TP thể hiện cấu trúc các thành
phần của VLT................................................................................5

Hình 1.2:

Hình minh họa các vị trí giải phẫu TLT........................................6

Hình 1.3:

Hình minh họa đường đi của đường dẫn truyền nhĩ thất..............7

Hình 1.4:

Minh họa liên quan của đường dẫn truyền nhĩ thất với van ĐMC,
VBL và TLT phần cơ lan đến phần màng và phần phễu...................7

Hình 1.5:

Hình nhìn dọc của Amplatzer để bít TLT phần quanh màng
có gắn với hệ thống thả...............................................................29

Hình 1.6:

Hình Lê VSD Coils, hình (a) vòng đầu tiên và cuối cùng không
có sợi Dacron, các vòng còn lại phủ bỡi các sợi Dacron. (b)
hình ảnh dọc và cắt ngang Coils vòng lớn được tăng cường làm
cứng hơn và vòng xa thì ngược lại................................................33

Hình 1.7:

Hệ thống thả Coils bao gồm delivery 6F được gắn Coils sẵn,
cáp đẩy và điều khiển Coils ở ngoài...........................................34

Hình 1.8:

Minh họa dụng cụ bít ống động mạch dùng để bít TLT phần
quanh màng.................................................................................37

Hình 1.9:

Ảnh minh họa thiết kế dụng cụ hai đĩa đồng tâm để bít TLT
phần quanh màng........................................................................40

Hình 2.1:

Máy siêu âm XARIO của hãng TOSHIBA, Nhật Bản................53

Hình 2.2:

Ảnh minh họa tư thế làm SÂ tim của bác sĩ và bệnh nhân.........53

Hình 2.3:

Minh họa mặt cắt ngang qua van ĐMC trên SÂ tim 2D, mũi
tên chỉ vị trí lỗ thông phần quanh màng......................................55

Hình 2.4:

Minh họa mặt cắt trục dọc trên SÂ tim 2D, mũi tên chỉ vị trí
lỗ thông phần quanh màng gần van ĐMC..................................55

Hình 2.5:

Minh họa mặt cắt ngang qua van ĐMC, mũi tên chỉ vị trí lỗ
thông phần phễu..........................................................................55


Hình 2.6:

Hình ảnh SÂ tim 2D trên mặt cắt 5 buồng từ mỏm thấy gờ
ĐMC............................................................................................56

Hình 2.7:

(1) máy Toshiba và (2) máy Phillip............................................57

Hình 2.8:

Minh họa cấu tạo dụng cụ bít TLT phần quanh màng hai đĩa
đồng tâm số 6..............................................................................58

Hình 2.9:

Ảnh các loại hình thái TLT khác nhau khi chụp buồng thất trái......60

Hình 2.10: Ảnh minh họa cách đo KT (1), gờ van ĐMC (2) của TLT
phần quanh màng trên hình ảnh chụp buồng thất trái.................61
Hình 2.11: Minh họa tạo vòng động mạch – tĩnh mạch đùi hình chữ S
tại tim khi wire đi qua lỗ TLT.....................................................62
Hình 2.12: Hình ảnh bít TLT quanh màng bằng dụng cụ hai đĩa đồng tâm......64
Hình 2.13: Hình ảnh đo eo dụng cụ đánh giá cỡ xem chọn có phù hợp
hay không....................................................................................65
Hình 3.1.

Hình ảnh X quang tim phổi thẳng và ĐTĐ của BN trước thủ thuật....117

Hình 3.2.

Hình ảnh chụp buồng thất trái khi làm thủ thuật.......................118


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Thông liên thất (TLT) là khi có sự thông thương giữa buồng thất trái
(TTr) và thất phải (TP) với nhau, có thể TLT đơn thuần hoặc phối hợp với
các tổn thương tim khác [2, 3]. Thông liên thất là một trong những bệnh
tim bẩm sinh (TBS) hay gặp nhất chiếm khoảng 20 - 30%, là bệnh TBS mà
các bác sĩ tim mạch nhi và phẫu thuật viên TBS gặp thường xuyên nhất [4].
Có nhiều thể TLT khác nhau, một số thể TLT có thể tự bít kín và một số
khác lại có thể gây suy tim, tăng áp lực động mạch phổi sớm. Vì vậy quyết
định khó khăn nhất đối với các bác sĩ tim mạch nhi, bác sỹ can thiệp cũng

như các phẫu thuật viên là thời điểm nào cần điều trị, đặc biệt là chỉ định
can thiệp qua da hay phẫu thuật (PT) hoặc theo dõi nội khoa [5, 6].
Can thiệp phẫu thuật bệnh TLT bắt đầu từ năm 1952, khi Muller và
Dammann thắt hẹp (banding) thân động mạch phổi (ĐMP) lại với mục đích
để hạn chế dòng máu lên phổi ở bệnh nhân TLT lỗ lớn [7]. Bệnh nhân (BN)
đầu tiên được phẫu thuật vá TLT do Lillehei và cộng sự (cs) thực hiện vào
năm 1954, sử dụng tuần hoàn chéo với một người lớn đóng vai trò như một
bơm ôxy [8]. Sau đó sự phát triển của tim phổi máy đã được áp dụng rất rộng
rãi và cho kết quả lâm sàng rất tốt. Dushane và cs năm 1956 đã báo cáo
phương pháp vá TLT qua mở thất với tỷ lệ tử vong chấp nhận được. Trong
khi đó Stirling và cs báo cáo PT vá TLT qua đường mở nhĩ để tránh đường
mở thất. Năm 1961, Kirklin và cs rồi sau đó là Sigmann báo cáo phẫu thuật
vá TLT ở trẻ nhỏ thành công. Tiếp đó, những tác giả khác như Okamoto
(1969), Barratt-Boyes (1976) đã áp dụng PT vá TLT ở trẻ nhỏ dùng phương
pháp hạ thân nhiệt sâu và ngừng tuần hoàn. Từ đó rất nhiều tiến bộ trong kỹ
thuật chạy tim phổi máy, bảo vệ tim đã cho phép phẫu thuật viên phẫu thuật
vá TLT với kết quả rất khả quan và tỷ lệ tai biến giảm dần khi theo dõi cả
trong thời gian ngắn và dài hạn [9-14].


2

Trong điều trị bệnh TLT, phương pháp kinh điển là phẫu thuật tim hở với
sự hỗ trợ của tuần hoàn ngoài cơ thể để vá lỗ TLT, được cho là phương pháp
chuẩn vàng, nhưng vẫn còn những tai biến của chạy tuần hoàn ngoài cơ thể, tai
biến gây mê hồi sức, nhiễm trùng xương ức, tai biến thần kinh...[15-17].
Trong những thập kỉ gần đây có rất nhiều tiến bộ trong điều trị bệnh
TLT, trong đó phương pháp bít TLT qua da bằng dụng cụ hiện đang thu hút
sự quan tâm lớn của các bác sĩ can thiệp bệnh TBS bởi tính khả thi về mặt kỹ
thuật cũng như kết quả tốt của phương pháp can thiệp bít TLT qua da, nhất là

thể TLT phần cơ, TLT phần quanh màng [5, 18, 19].
Từ năm 1987 các dụng cụ (Rashkind và Button) được thiết kế để bít ống
động mạch và thông liên nhĩ nhưng đã được sử dụng để bít TLT phần quanh
màng [20-24]. Trở ngại lớn nhất của các dụng cụ này là phải dùng bộ thả dù
(delivery) lớn (11F), không thu dụng cụ lại được, tỷ lệ thông (shunt) tồn lưu
cao (25-60%) và có thể ảnh hưởng đến cấu trúc xung quanh như van động
mạch chủ (ĐMC) và van ba lá (VBL) [22].
Dụng cụ đầu tiên được thiết kế để bít TLT phần quanh màng ra đời gọi là
Amplatzer đóng vách (AVSO) do hãng AGA sản xuất, là hãng do một bác sỹ
người Áo có tên là Kurt Amplazt thành lập năm 1995. Năm 2002, Hijazi và cs
báo cáo dụng cụ này được sử dụng bít cho 6 BN với kết quả là không có trường
hợp nào còn shunt tồn lưu và tai biến ý nghĩa [25, 26]. Sau đó có nhiều nghiên
cứu áp dụng cụ Amplatzer nhưng còn nhiều bàn cãi về tính an toàn của dụng
cụ này như gây hở van ĐMC, tan máu, rơi dụng cụ, HoBL, viêm nội tâm mạc
và BAV. Tai biến BAV có nghiên cứu là 5,7% cao hơn nhiều so với phẫu
thuật do vậy hiện tại dụng cụ Amplatzer đóng vách này đã dừng áp dụng do
những tai biến nêu trên đặc biệt là tỷ lệ BAV cao [16, 17, 27-30].
Với mục đích tăng hiệu quả và giảm thiểu các tai biến, gần đây một số
dụng cụ mới ra đời hứa hẹn khắc phục được nhược điểm của dụng cụ
Amplatzer. Nit-Occlud ® Lê VSD-Coils (Lê VSD Coils) của hãng PFM đã


3

được áp dụng và cho kết quả thành công cao, tuy có giảm được các tai biến
như BAV, HoC nhưng tỷ lệ shunt tồn lưu và tan máu còn cao [31]. Tác giả
Nguyễn Lân Hiếu và một số tác giả khác cũng đã dùng dụng cụ bít ống động
mạch để bít TLT cho kết quả ngắn và trung hạn tốt, tỷ lệ thành công khoảng
96% nhưng vẫn còn một số tai biến [18, 32].
Dụng cụ hai đĩa đồng tâm ra đời cũng nhằm mục đích trên, dụng cụ này

đã cải tiến thiết kế của dụng cụ Amplatzer là 2 đĩa đồng tâm và đĩa trái nhỏ
hơn (từ 6mm xuống còn 4mm) và chiều dày lớn hơn (từ 1,5mm lên 3mm).
Dụng cụ này đã được nghiên cứu, áp dụng lâm sàng và báo cáo, đăng tải trên
nhiều Tạp chí tim mạch lớn trên thế giới với kết quả thành công cao và tai
biến thấp trong theo dõi trong dài hạn [19, 33, 34].
Ở Việt Nam, tác giả Nguyễn Lân Hiếu và các đồng nghiệp khác ở các
Trung tâm Tim mạch đã áp dụng nhiều loại dụng cụ để bít TLT phần quanh
màng như Lê VSD Coils, dụng cụ bít ống động và đã có một số báo cáo cho
kết quả ngắn và trung hạn tốt [32, 35]. Với dụng cụ hai đĩa đồng tâm cũng đã
được sử dụng cho kết quả lâm sàng tốt nhưng chưa có nghiên cứu cụ thể nào
về tính an toàn và hiệu quả của dụng cụ này tại Việt Nam.
Vì vậy, để góp phần tìm hiểu kết quả của bít TLT phần quanh màng
bằng dụng cụ hai đĩa đồng tâm, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài: “Nghiên
cứu kết quả sớm và trung hạn của phương pháp bít thông liên thất phần
quanh màng qua ống thông bằng dụng cụ hai đĩa đồng tâm" nhằm 02 mục
tiêu sau:
1.

Đánh giá tính khả thi, kết quả sớm và trung hạn của phương pháp
bít TLT phần quanh màng qua ống thông bằng dụng cụ hai đĩa
đồng tâm tại Bệnh viện Tim Hà Nội.

2.

Tìm hiểu một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả của thủ thuật này.


4

CHƯƠNG 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Đại cương về bệnh thông liên thất
1.1.1. Tỷ lệ bệnh
Thông liên thất là bệnh TBS phổ biến nhất nếu không tính dị tật van ĐMC
có hai lá van và sa van hai lá bẩm sinh [2, 36, 37]. Thực ra rất khó biết chính
xác là tỷ lệ thật TLT chiếm bao nhiêu vì phần lớn TLT là lỗ nhỏ không có triệu
chứng, vì vậy trước đây không có một số liệu thống kê nào về tỷ lệ bệnh này,
từ khi có siêu âm (SÂ) 2D và Doppler màu thì người ta mới thống kê được tỷ
lệ bệnh TLT tương đối chính xác [38]. Hơn nữa một số TLT đã tự bít kín thể
hiện qua mổ tử thi thấy di tích lỗ TLT. Do vậy các dữ liệu cho thấy tỷ lệ bệnh
này còn cao hơn các số liệu thống kê [2, 39]. Tác giả Hoffman phân tích gộp
22 thống kê thấy tỷ lệ TLT là 31% trong các bệnh TBS. Sự ra đời của SÂ đã
làm thay đổi thống kê bệnh TLT, điều này lại được khẳng định chắc chắn hơn
ở nghiên cứu Baltimore – Washington khi dùng siêu âm để chẩn đoán TLT, số
liệu cho thấy tỷ lệ TLT phần cơ cao gấp 10 lần so với các thống kê trước đây
và tỷ lệ TLT chiếm 1/ 3 tất cả các dị tật TBS, tương đương nghiên cứu Malta.
Thông liên thất có tỷ lệ cao ở nhóm trẻ đẻ non thiếu tháng, nhẹ cân nhưng
không liên quan ý nghĩa đến giới, chủng tộc, tuổi mẹ, số lần sinh hay điều kiện
kinh tế xã hội [2, 40, 41].
1.1.2. Bào thai học
Sau khi tạo thành ống tim nguyên thủy theo tư thế bình thường hay đảo
ngược trong tuần thứ tư của bào thai, các thành phần vách liên thất (VLT) của
ống tim bắt đầu phần cuối cùng của phần hoành và phần dưới của tim. Phần
cơ của vách thất được thành lập bởi nếp gấp cơ thất, nó thường thẳng hàng


5

với vách nón ngăn cách đường ra TP với đường ra TTr. Van Praagh đã mô tả
sự hình thành VLT phần cơ từ sự đan chéo với vách nón tạo hình chữ Y mà

ngã ba là dải vách (septal band) [42]. Phần vách cuối cùng hình thành là VLT
phần màng gần phần mép trước vách của VBL. Vách màng nằm phía dưới
của nửa trước lá không vành van ĐMC và phía dưới mép lá không vành và lá
vành phải của van ĐMC. Vách hình thành đầy đủ vào ngày thứ 38 đến 45 của
quá trình bào thai [3, 4, 37, 43].
1.1.3. Giải phẫu học
Đặc điểm giải phẫu quan trọng là VLT không thẳng hàng như một bức
tường để ngăn cách hai buồng thất, VLT mô tả như hình không gian hai
chiều. VLT có cấu trúc hình cong bởi vì hình tròn của TTr và hình lưỡi liềm
của TP ôm mặt trước bên phải của thất trái (hình 1.1). Cũng phải nhớ rằng cấu
trúc của VLT thay đổi theo từng vị trí của vách. Ví dụ như VLT nhìn từ phía
TTr thì cấu trúc bề mặt rất nhẵn đều, bè cơ nhỏ gọn ở các thành khác của thất
trái. Ở mỏm thất phải VLT rất nhiều bè cơ nhưng vùng phễu đường ra TP thì
nhẵn hơn nhất là phần vách nón. Dải vách trải dài xuống dưới từ vách nón tới
và liên tục như dải điều hòa rồi nối vào trụ cơ trước VBL, các trụ cơ này xuất
phát từ vách, mỏm hay thành tự do TP. Dải vách chia phần vách cơ phía trước
và đường ra của vách từ buồng nhận của vách liên thất. Phần giữa của vách
thất rất khó xác định ranh giới, là phần giữa mỏm TP với van ĐMP [4, 44].
Dải vách trước

Dải vách sau dưới

Vách nón

Vách cơ

Vách màng
Vách kênh nhĩ thất

6

Hình 1.1: Hình minh họa nhìn từ phía TP thể hiện cấu trúc các thành phần
của VLT.(PA: ĐMP; Ao: ĐMC; RA: Nhĩ phải) [4].
1.1.3.1. Thông liên thất phần quanh màng
Thông liên thất phần quanh màng là khi phần màng của vách thất không
hình thành đầy đủ, lỗ thông gần mép lá trước và lá vách của VBL được hình
thành [45]. Không chỉ lỗ thông ở phần màng mà nó dường như bao quanh bởi
tổ chức xơ sợi, màng, nó là tổ chức xơ sợi có xu hướng đóng dần lại (hình
1.2). Tổ chức xơ sợi này cũng được gọi là tổ chức phụ trợ VBL (accessory
tricuspid valve tisue), nhiều khi nó tạo nên cấu trúc túi phình. Van Praagh đã
phân biệt TLT phần màng thực sự, chỉ là phần lỗ nhỏ giới hạn ở vách thất
phần màng mà thôi. Gọi TLT phần quanh màng thì chính xác hơn vì một số
phân tích thực tế TLT cho rằng phần màng nguyên vẹn nhưng lỗ thông lại
xung quanh vùng màng [46], do vậy tên gọi TLT phần quanh màng được sử
dụng nhiều hơn. TLT phần này liên quan mật thiết với đường dẫn truyền nhĩ
thất, đường dẫn truyền này đi qua vòng VBL rồi theo bờ sau dưới của lỗ
thông sau đó chia ra nhánh trái và nhánh phải. Do liên quan trực tiếp đến
đường dẫn truyền nên khi PT vá hay can thiệp bít lỗ thông bằng dụng cụ thì
có nguy cơ tổn thương đường dẫn truyền này (hình 1.3, 1.4) [45].

Hình 1.2: Hình minh họa các vị trí giải phẫu TLT. Danh pháp sử dụng tại


7

bệnh viện Nhi Boston chia TLT thành các thể như sau: phần màng
(membranous), vách nón (conoventricular), buồng nhận (inlet), dưới van
ĐMP (subpulmonary) và phần cơ (muscular) [4].

Hình 1.3: Hình minh họa đường đi của đường dẫn truyền nhĩ thất. Mặt nhĩ
(mặt nhĩ hình a), bó His (Bundle of His) xuất phát từ nút nhĩ thất (AV node) ở
tam giác Koch (Triangle of Kock), được bao xung quanh bởi dải Todaro
(Tendon of Todaro), vòng VBL và xoang vành (Ostium of coronary sinus). Bó
His xuyên qua thân xơ gần mép lá trước. (b) mặt thất thấy TLT phần màng
liên quan mật thiết với đường dẫn truyền nhĩ thất [4].
Vách phần màng
Van ĐMC
Lỗ TLT

Đường dẫn truyền nhĩ

Van ba lá

Hình 1.4: Minh hoa liên quan của đường dẫn truyền nhĩ thất với van ĐMC,


8

VBL và TLT phần cơ lan đến phần màng và phần phễu [2].

1.1.3.2. Thông liên thất thể dưới van ĐMC
Thông liên thất thể này được Van Praaghs mô tả là lỗ thông nằm ở giữa
chóp nón và vách cơ (hình 1.2) [46, 47]. Lỗ thông thể này thường kèm theo
không thẳng hàng giữa vách nón và vách cơ. Không giống như TLT phần quanh
màng, TLT thể này thường lỗ thông rộng, không hạn chế, nó không có bờ màng
xơ mà là chủ yếu bờ cơ. Chỉ có màng xơ liên tục giữa van ĐMC và VBL. Bờ
trên của lỗ thông liên quan trực tiếp đến lá vành phải van ĐMC. Lỗ thông
thường lan rộng xuống phần trên và trước hơn là phần quanh màng. Cũng giống
như phần quanh màng, đường dẫn truyền đi phía sau dưới của lỗ thông nhưng

khác phần quanh màng là được bảo vệ bởi dải cơ vách [2, 4, 42, 45].
1.1.3.3. Thông liên thất dưới van ĐMP
Thể thông liên thất dưới van ĐMP phổ biến ở người Châu Á hơn là Châu
Âu [48]. Như tên gọi lỗ thông kiểu này nằm ngay dưới van ĐMP (hình 1.2).
Nó luôn nằm ở vách nón nên còn gọi là TLT vách nón (intraconal). Bởi vì lỗ
thông cũng nằm ngay dưới lá vành phải của van ĐMC do vậy có nguy cơ gây
sa hoặc hở van ĐMC (HoC). Lỗ thông kiểu này xa đường dẫn truyền nên rất
hiếm khi bị block nhĩ thất (BAV) khi phẫu thuật [2, 4].
1.1.3.4. Thông liên thất phần buồng nhận
Vách thất buồng nhận hay là vách kênh nhĩ thất được hình thành từ tổ
chức đệm nội tâm mạc. Khi có sự khiếm khuyết tổ chức này thì sẽ tạo thành
TLT ngay dưới lá vách VBL (hình 1.2). Không có tổ chức cơ giữa lỗ thông và
vòng VBL. Thể này hay có kèm bắt chéo dây chằng van nhĩ thất (straddling).
Thông liên thất thể này cũng thường lan rộng ra phần dưới van ĐMC,


9

quanh màng và có một dải cơ nối giữa hai phần và dải này là đường đi của
đường dẫn truyền [4, 42].
1.1.3.5. Thông liên thất phần cơ
TLT phần cơ là lỗ thông có thể ở bất kỳ vị trí nào của vách cơ (hình 1.2)
nhưng hay gặp nhất là lỗ thông ở giữa vách. Lỗ thông thường liên quan với
dải điều hòa mà nó xuất phát từ dải vách. Do vậy có thể đưa dụng cụ qua lỗ
thông ở phía trước hay phía sau dải điều hòa khi lỗ thông ở giữa vách. Vị trí
lỗ thông hay gặp nữa là ở phía trước ngay trước dải vách chia ba để bao
quanh vách nón. TLT phần cơ là một thử thách lớn khi can thiệp cũng như khi
vá lỗ thông vì nó nằm ẩn trong phần mỏm dày đặc bè cơ TP. Van Praaghs đã
mô tả ngách hốc phần mỏm TP như là nhiều TLT đổ vào [49-51].
1.1.3.6. Các dị tật kèm theo

Thông liên thất là một thành phần trong nhiều bệnh TBS khác nhau bao
gồn tứ chứng Fallot, thất phải hai đường ra, kênh nhĩ thất toàn phần, đứt đoạn
quai động mạch chủ... Khoảng 1/3 trường hợp đảo gốc động mạch có TLT, có
thể có ở dị tật TBS mà có shunt trái phải lớn, thiểu sản quai, eo ĐMC hay hẹp
eo ĐMC. Nếu TLT lỗ lớn thì lưu lượng lớn máu về nhĩ trái do vậy vách liên
nhĩ bị căng ra gây tồn tại lỗ bầu dục tạo shunt trái phải ở tầng nhĩ cũng như
tầng thất. Cũng có thể kèm thông liên nhĩ hay còn ống động mạch [2, 3].
1.2. Sinh lý bệnh và đặc điểm lâm sàng
Thông liên thất đơn thuần gây ra shunt trái phải ở tầng thất làm tăng tuần
hoàn lên phổi, tăng gánh thể tích tim trái... cũng có thể gây tăng áp lực ĐMP.
Mức độ shunt phụ thuộc vào đường kính lỗ TLT và sức cản ĐMP [2, 4].
Khi trẻ sơ sinh, sức cản ĐMP tương đối cao và giảm dần từ những ngày
đầu sau sinh và giảm nhanh trong 4-6 tuần đầu và trở về bình thường 2-3 tháng


10

sau đó. Tuy nhiên do sức cản ĐMP cao nên thường không phát hiện bằng khám
lâm sàng ở những tháng đầu do shunt trái phải không đủ lớn để tạo tiếng thổi
tâm thu cũng như các triệu chứng lâm sàng khác. Sau sinh 4-6 tuần sức cản
ĐMP giảm, shunt sẽ lớn dần khi ấy tiếng thổi và triệu chứng suy tim rõ ràng
hơn. Trẻ sẽ biểu hiện khó thở, ra mồ hôi nhất là khi cho ăn, bú mẹ, trẻ chậm
lớn, khám thực thể có thể thấy gan to. Thông thường suy tim có thể khống chế
bằng điều trị nội khoa, tuy nhiên nếu khi sức cản ĐMP xuống thấp gần bình
thường khi đó shunt lớn nhất, hai thất sẽ suy khi lưu lượng quá lớn, áp lực cuối
tâm trương thất trái cao dẫn đến trẻ chậm lớn, không theo đường phát triển
bình thường nữa và suy tim [4].
Tuy nhiên quá trình này không phải xẩy ra với tất cả các trẻ bị TLT. Một
số BN với lỗ nhỏ, phần quanh màng thì tổ chức màng xơ sợi xung quanh lỗ
thông có xu hướng làm nhỏ lại và có thể tự bít lại. TLT phần cơ cũng có khả

năng tự bít theo cơ chế là phì đại thất do tăng áp lực. Theo cơ chế tự bít thì lỗ
thông ngày càng nhỏ dần, tiếng thổi tâm thu cường độ lớn dần nhưng đến khi
nhỏ quá thì tiếng thổi lại nhỏ đi và có thể hết tiếng thổi do đã tự bịt kín [2, 4].
Rất không may sự cải thiện triệu chứng dần trong năm đầu không có
nghĩa là lỗ thông nhỏ dần. Có thể do kết quả của tăng sức cản ĐMP làm shunt
trái phải nhỏ dần, do quá trình quá sản nội mạc và phì đại lớp cơ tiểu động
mạch, đây là quá trình của bệnh mạch máu phổi. Thực tế một số trường hợp
không có sự chuyển tiếp từ hệ mạch phổi bình thường thành hệ mạch phổi
trưởng thành hơn ở những bệnh nhân cơ trơn tiểu động mạch thiếu phát triển.
Với sự tiến triển của bệnh mạch phổi, các tiểu động mạch xơ hóa, thậm chí
tắc do huyết khối. Có thể có hình thành thông động tĩnh mạch và hoại tử xơ
[52-54]. Chuỗi tế bào bệnh học chính xác của quá trình bệnh mạch phổi vẫn
chưa được hiểu một cách đầy đủ vì hiện nay bệnh mạch phổi còn gặp không
nhiều. Trên thực tế khó mà có thể dự đoán trẻ nào, khi nào, sẽ tiến triển thành