tiểu luận tốt nghiệp lớp chuyên viên quản lý nhà nước

TỈNH ỦY TỈNH XYZ
TRƯỜNG CHÍNH TRỊ

TIỂU LUẬN TỐT NGHIỆP
Tên đề tài: “Xử lý tình huống mẫu bênh phẩm xét nghiệm máu không đạt tiêu
chuẩn, tại bệnh viện X, huyện Y, tỉnh Z”.

Người thực hiện: zzz
Đơn vị công tác: Bệnh viện xyz
Lớp: Chuyên viên K 46 – tổ 06

Xzy, năm 2019


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

STT
1
2
3

PHẦN VIẾT TẮT
QLCL
BN
CĐHA

PHẦN VIẾT ĐẦY ĐỦ
Quản lý chất lượng
Bệnh nhân
Chẩn đoán hình ảnh

MỤC LỤC
PHẦN MỞ ĐẦU........................................................................................................1
PHẦN NỘI DUNG....................................................................................................3
1. Mô tả tình huống....................................................................................................3
2. Cơ sở lý luận của tình huống.................................................................................5
3. Phân tích nguyên nhân và hậu quả của tình huống................................................9
3.1. Phân tích nguyên nhân........................................................................................9
3.2. Hậu quả của tình huống.....................................................................................12
4. Xác định mục tiêu xử lý tình huống.....................................................................12
5. Xây dựng giải pháp thực hiện để có mẫu bệnh phẩm đạt chuẩn..........................12
6. Tổ chức thực hiện.................................................................................................13
6.1. Các công việc cần thực hiện..............................................................................13
6.2. Bảng lộ trình triển khai các giải pháp...............................................................15
KẾT LUẬN..............................................................................................................17
KIẾN NGHỊ.............................................................................................................17
TÀI LIỆU THAM KHẢO........................................................................................18


DANH MỤC BẢNG, HÌNH VÀ BIỂU ĐỒ

Bảng1: Phân loại sự cố y khoa...................................................................................1
Biểu đồ 1. Xu hướng các nhóm sự cố y khoa năm 2019...........................................4
Bảng 2. Sự cố y khoa liên quan đến xét nghiệm........................................................5
Hình 1. Một số loại ống nghiệm đang lưu hành tại bệnh viện X...............................6
Hình 2. Sơ đồ Fishbone xác định nguyên nhân gốc.................................................11


1

PHẦN MỞ ĐẦU

Xét nghiệm máu và chất dịch là một thành tố quan trọng trong quá trình chẩn
đoán và điều trị cho bệnh nhân. Có nhiều yếu tố ảnh hưởng đến kết quả xét nghiệm
và mẫu bệnh phẩm không đạt tiêu chuẩn là một trong số đó. Trong năm 2017, tại
bệnh viện X, có 171 sự cố y khoa được ghi nhận, bao gồm 58 trường hợp sự cố liên
quan đến kỹ thuật lấy máu xét nghiệm, chiếm tỉ lệ nhiều nhất. Theo ghi nhận của
phòng Quản lý chất lượng, có 34 trường hợp bệnh phẩm bị nhiễm chéo chất chống
đông. Lấy máu, bệnh phẩm xét nghiệm là một kỹ thuật thường quy, việc sai sót,
hỏng bệnh phẩm nhiều lần sẽ làm mất thêm thời gian để chẩn đoán bệnh và ảnh
hưởng đến chi phí điều trị. Trong năm 2019, tại bệnh viện X, huyện Y, tỉnh Xzy ghi
nhận được 198 sự cố y khoa phân loại theo bảng sau:
Bảng1: Phân loại sự cố y khoa
STT
1
2
3
4
5
6
7

Phân loại SCYK
Trong xét nghiệm - CĐHA
Liên quan đến dùng thuốc
Liên quan đến chăm sóc - điều trị
Sai sót thủ tục hành chính
Liên quan đến thủ thuật
Do người bệnh té ngã
Khác

Số lượng

Tỷ lệ (%)

55

27.5

35

17.5

27

13.5

25

12.5

23

11.5

17

8.5

15

7.5


2
Tổng

198

100

Trong đó sự cố liên quan đến xét nghiệm- CĐHA được báo cáo nhiều nhất
55 sự cố chiếm 27.5%, sự cố liên quan đến dùng thuốc 17.5% , sự cố liên quan đến
chăm sóc và điều trị là 13.5%. Cụ thể các sự cố liên quan đến xét nghiệm được ghi
nhận chủ yếu do bệnh phẩm lấy máu không đạt tiêu chuẩn. Vì vậy cần phải có báo
cáo tổng kết cả năm, phân tích tìm nguyên nhân gốc rễ và xây dựng giải pháp khắc
phục sự cố này.


3
PHẦN NỘI DUNG
1. Mô tả tình huống
Năm 2019 có 2 nhóm sự cố y khoa xảy ra thường xuyên nhất: sự cố liên
quan đến quy trình lấy mẫu máu và bệnh phẩm; sự cố y khoa liên quan đến phản vệ
kháng sinh. Trong đó nhóm sự cố y khoa cần được chú ý nhất là : sự cố liên quan
đến xét nghiệm. Trong năm 2017 và 2018 nhóm sự cố này đã được phân tích
nguyên nhân và rút kinh nghiêm với các khoa phòng, nhưng vẫn đang là nhóm sự
cố được ghi nhận nhiều nhất. Các nguyên nhân sơ bộ có thể kể ra dẫn đến hiện
tượng này như sau:
- Công tác rút kinh nghiệm chưa thực sự đạt hiệu quả

- Quy trình lấy mẫu bệnh phẩm chưa được kiểm soát chặt chẽ, thiếu giám sát
- Thái độ của nhân viên y tế khi lấy mẫu bệnh phẩm chưa đúng mực, dù có
thể đã nắm rõ quy trình kĩ thuật nhưng vẫn cố ý làm sai.
- Các sự cố liên quan đến xét nghiệm thường không hoặc ít gây hậu quả nên
được các khoa “ưu tiên” báo cáo lên nhiều hơn so với các sự cố y khoa khác
nghiêm trọng hơn. Cần phải kiểm soát và giám sát chặt chẽ hơn công tác báo cáo sự
cố y khoa của các khoa phòng


4
45

40

35

30

25

20

15

10

5

0
9 tháng đầu năm 2017

2018
SCYK xác định nhầm NB
SCYK liên quan đến dùng thuốc
SCYK do té ngã

2019
#REF!
#REF!
SCYK trong XN-CĐHA

Biểu đồ 1. Xu hướng các nhóm sự cố y khoa năm 2019
Qua biểu đồ trên có thể thấy nhóm sự cố liên quan đến xét nghiệm và chẩn
đoán hình ảnh năm 2019 tăng vọt so với những năm trước đó. Các sự cố này đều
được báo cáo và ghi nhận. Các thông tin cụ thể thu thập được liên quan đến sự cố
trong xét nghiệm như sau:


5
Bảng 2. Sự cố y khoa liên quan đến xét nghiệm
ST

SCYK liên quan đến xét nghiệm

T
1

Bệnh phẩm bị nhiễm chéo chất chống đông do 21

39.6

2

quy trình bơm mẫu không đúng quy định
Sai sót khác trong quy trình lấy máu làm hỏng 10

18.9

bệnh phẩm
Thiếu/ sai thông tin trên mẫu bệnh phẩm
Lấy nhầm ống xét nghiệm, sai dụng cụ lấy máu
Ghi nhầm tên bệnh nhân lên ống nghiệm
Lây bệnh phấm quá thời gian quy định
Lấy sai bệnh phẩm
Khác
Tổng

13.2
17.0
1.9
3.8
1.9
3.8
100.0

3
4
5
6
7

8

Số lượng

7
9
1
2
1
2
53

Tỉ lệ %

Trong nhóm sụ cố y khoa liên quan đến xét nghiêm thị sự cố bệnh phẩm
bị nhiễm chéo chất chống đông do quy trình bơm mẫu không đúng quy định chiếm
số lượng nhiều nhất. So với năm 2017 và 2018 thì số sự cố này có giảm (34 xuống
21) tuy nhiên sự cố này cũng vẫn chiếm tỉ lệ cao nhất trong nhóm các sự cố liên
quan đến xét nghiệm. Qua đây có thể thấy công tác tập huấn và giám sát quy trình
lấy máu xét nghiệm tiếp tục cần được quan tâm nhiều hơn nữa trong năm tiếp theo.
2. Cơ sở lý luận của tình huống
Căn cứ theo thông tư mới nhất Số: 43/2018/TT-BYT ngày 26 tháng 12 năm
2018 của Bộ Y tế, Hướng dẫn phòng ngừa sự cố y khoa trong các cơ sở khám bệnh,
chữa bệnh.
Sự cố y khoa (Adverse Event) là các tình huống không mong muốn xảy ra
trong quá trình chẩn đoán, chăm sóc và điều trị do các yếu tố khách quan, chủ quan
mà không phải do diễn biến bệnh lý hoặc cơ địa người bệnh, tác động sức khỏe,
tính mạng của người bệnh.

6
Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near-miss) là tình huống đã xảy ra
nhưng chưa gây hậu quả hoặc gần như xảy ra nhưng được phát hiện và ngăn chặn
kịp thời, chưa gây tổn thương đến sức khỏe của người bệnh.
Nguyên nhân gốc là nguyên nhân ban đầu có mối quan hệ nhân quả trực tiếp
dẫn đến việc xảy ra sự cố y khoa, nguyên nhân gốc có thể khắc phục được để
phòng ngừa sự cố y khoa
Theo đó các tình huống bệnh phẩm không đạt tiêu chuẩn và được lấy lại mẫu
khác được xếp vào nhóm: “Tình huống có nguy cơ xảy ra sự cố” Những tình huống
này cần được phân tích kĩ lưỡng và tìm giải pháp để tránh lặp lại.
Trên thực tế, có nhiều loại ống nghiệm khác nhau được dùng cho mục đích
khác nhau có chứa chất hóa học khác nhau và được đánh dấu bằng các nắp có màu
sắc khác nhau.

Hình 1. Một số loại ống nghiệm đang lưu hành tại bệnh viện X


7
Tube tách huyết thanh : (Nắp đỏ)
Được sử dụng cho hóa sinh lâm sàng và miễn dịch học.
Chứa các hạt silica micronized
Không chứa chất kháng đông
Cho máu vào tube đậy nắp, trộn ống nghiệm lên xuống nhẹ nhàng nhiều lần: Mạng
lưới fibrin-tế bào nhanh chống bao phủ các hạt silicamicronised tạo thành cục máu
đông
Tube Heparin (màu đen)
Thường dùng trong xét nghiệm hóa sinh.
Không thích hợp cho xét nghiệm huyết học vì làm thay đổi hình thái tế bào
Sodium citrate: (C6H5Na3O7) (Xanh lá cây)
Dùng trong xét nghiệm khảo sát quá trình đông cầm máu

Không dùng trong xét nghiệm hóa sinh :
•

Giảm giả tạo ion Ca++

•

Tăng giả tạo ion Na+

•

Ức chế ALP, ALT

•

Ảnh hưởng kết quả định lượng phosphate.

Tube Ethylene diamin tetraacetic acid: ( EDTA ) (Xanh dương hoặc tím)
- Thường dùng trong xét nghiệm huyết học :
•

Bảo tồn hình dạng và khối lượng của tế bào máu trong một thời gian dài.


8
•

Trong một số ít trường hợp, sự giảm tiểu cầu giả (pseudothrombopenia) cảm

ứng bởi EDTA có thế xảy ra.

•

Có thể kiểm tra lại bằng máu kháng đông sodium citrate.

- Không dùng trong xét nghiệm điện giải đồ :
•

EDTA tạo phức với Ca ++ và Fe ++ làm kết quả Ca ++ và Fe ++ trong máu

giảm giả tạo
•

Tube EDTA-K2 và EDTA-K3 chứa K+ : làm kết quả K + trong máu tăng giả

tạo
Tube Sodium fluoride-kali oxalate: ( NaF )
Dùng để định lượng glucose máu, lactate máu
Máu sau khi rút ra khỏi cơ thể, nồng độ glucose mỗi giờ giảm từ 5% - 7% ở đối
tượng khỏe mạnh ( hay 0,56 mmol / l ở 25 ° C ) và 24% ở trẻ sơ sinh.
•

Kali oxalate chống đông máu ( cơ chế tương tự Na citrate) Fluoride ức chế

men enolase trong chu trình đường phân , bảo quản lượng glucose trong máu ổn
định đến 48 giờ. Tuy nhiên nếu tiến hành định lượng glucose ngay trong vòng 30
phút thì không cần sử dụng tube NaF
•

Không dùng để định lượng xét nghiệm điện giải đồ : Làm kết quả K+, Na+

trong máu tăng giả tạo. Làm kết quả Ca++ trong máu giảm giả tạo.
Theo một số báo cáo và nghiên cứu thực tế cho thấy một số tình huống dẫn
đến bệnh phẩm nhiễm chéo chất chống đông dẫn đến bệnh phẩm không đạt tiêu
chuẩn như sau:
- Điều dưỡng sau khi lấy máu vào bơm tiêm, bơm máu vào các ống xét nghiệm
khác nhau không đúng theo trình tự


9
- Khi bơm máu vào ống nghiệm đã để chạm đầu bơm tiêm vào thành trong của ống
nghiệm dẫn đến chất chống đông bám dính vào đầu bơm tiêm lấy máu
- Bơm máu vào một ống nghiệm quá nhiều, lượng máu còn lại không đủ cho các
xét nghiệm khác nên gạn máu từ ống nghiệm này sang ống nghiệm khác.
- Nắp nhầm nắp đậy ống nghiệm
3. Phân tích nguyên nhân và hậu quả của tình huống
3.1. Phân tích nguyên nhân
Trong năm 2019, nhóm sự cố y khoa cần được chú ý nhất là : sự cố liên quan
đến xét nghiệm. Trong năm 2017 và 2018 nhóm sự cố này đã được phân tích
nguyên nhân và rút kinh nghiêm với các khoa phòng, nhưng vẫn đang là nhóm sự
cố được ghi nhận nhiều nhất. Các nguyên nhân sơ bộ có thể kể ra dẫn đến hiện
tượng này như sau:
- Công tác rút kinh nghiệm chưa thực sự đạt hiệu quả
- Quy trình lấy mẫu bệnh phẩm chưa được kiểm soát chặt chẽ, thiếu giám sát
- Thái độ của nhân viên y tế khi lấy mẫu bệnh phẩm chưa đúng mực, dù có
thể đã nắm rõ quy trình kĩ thuật nhưng vẫn cố ý làm sai.
- Các sự cố liên quan đến xét nghiệm thường không hoặc ít gây hậu quả nên
được các khoa “ưu tiên” báo cáo lên nhiều hơn so với các sự cố y khoa khác
nghiêm trọng hơn. Cần phải kiểm soát và giám sát chặt chẽ hơn công tác báo cáo sự
Có 53 trường hợp sự cố liên quan đến kỹ thuật lấy máu xét nghiệm, chiếm tỉ
lệ 26.8 % tổng só sự cố y khoa toàn bệnh viện. Theo ghi nhận của phòng Quản lý

chất lượng, có 21 trường hợp bệnh phẩm bị nhiễm chéo chất chống đông, các
trường hợp còn lại liên quan thời gian lưu bệnh phẩm, ghi thông tin bệnh phẩm
thiếu hoặc sai
Một số tình huống dẫn đến bệnh phẩm nhiễm chéo chất chống đông và bệnh
phẩm không đạt chuẩn


10
- Điều dưỡng sau khi lấy máu vào bơm tiêm, bơm máu vào các ống xét nghiệm
khác nhau không đúng theo trình tự
- Khi bơm máu vào ống nghiệm đã để chạm đầu bơm tiêm vào thành trong của ống
nghiệm dẫn đến chất chống đông bám dính vào đầu bơm tiêm lấy máu
- Bơm máu vào một ống nghiệm quá nhiều, lượng máu còn lại không đủ cho các
xét nghiệm khác nên gạn máu từ ống nghiệm này sang ống nghiệm khác.
- Nắp nhầm nắp đậy ống nghiệm
- Điều dưỡng cố tình làm tắt / sai quy trình lấy bệnh phẩm để rút ngắn thời gian khi
bệnh nhân quá đông
- Học sinh – sinh viên hỗ trợ điều dưỡng trong quá trình lấy mẫu bệnh phẩm nhưng
không đủ kĩ năng và không được giám sát cẩn thận
Các nguyên nhân gốc dẫn đến bệnh phẩm không đạt được xác định theo biểu đồ
Fishbone như sau


11

Hình 2. Sơ đồ Fishbone xác định nguyên nhân gốc

Thiếu kiểm
tra giám sát

BN
đông

Điều dưỡng cố
tình rút ngắn
quy trình
Lấy máu
không đủ

Bơm máu vào
ống nghiệm
không đúng

Kĩ năng điều
dưỡng kém

Không được
tập huấn, đào
tạo

Không tra
đối

Ghi sai/ thiếu
thông tin

Bơm máu
không đúng
trình tự

Bn đông

Không có
kiểm tra,
giám sát

Bệnh phẩm
để quá thời
gian

Điều dưỡng
quên không
gửi


12
3.2. Hậu quả của tình huống
Các trường hợp mẫu bệnh phẩm không đạt tiêu chuẩn đều được phát hiện và
yêu cầu lấy lại mẫu khác nên chưa gây hậu quả gì đến sức khỏe hay tính mạng của
bệnh nhân. Tuy nhiên vẫn có những ảnh hưởng nhất định đến công tác khám và
điều trị bệnh như sau:
- Kéo dài thời gian có kết quả xét nghiệm
- Bệnh nhân bị phiền hà do phải lấy lại mẫu xét nghiệm nhiều lần
- Lãng phí trang thiết bị, vật tư y tế cho việc lấy lại mẫu xét nghiệm
- Giảm uy tín của bệnh viện đối với người dân
4. Xác định mục tiêu xử lý tình huống
Việc xử lý tình huống bệnh phẩm không đạt tiêu chuẩn cần đạt được mục
tiêu sau: Trong năm 2020, số lượng mẫu bệnh phẩm không đạt tiêu chuẩn giảm
50% so với năm 2019.
5. Xây dựng giải pháp thực hiện để có mẫu bệnh phẩm đạt chuẩn

- Tăng cường tập huấn và giám sát quy trình kĩ thuật lấy mẫu bệnh phẩm
- Xác định chính xác bệnh nhân và chỉ định trước khi lấy máu
- Ghi đầy đủ thông tin bệnh nhân, bệnh phẩm trên ống nghiệm và phiếu chỉ định
- Bàn giao thông tin đầy đủ
- Lấy lượng máu đủ theo yêu cầu xét nghiệm
- Khi bơm máu vào ống nghiệm, không chạm đầu bơm tiêm vào thành trong của
ống nghiệm
- Trường hợp bệnh nhân làm nhiều xét nghiệm, bơm máu vào các ống nghiệm theo
đúng trình tự đã được hướng dẫn


13
- Bơm lượng máu đủ theo quy định vào các ống nghiệm, không gạn máu từ ống
nghiệm này sang ống nghiệm khác.
- Gửi bệnh phẩm đúng thời gian quy định
- Hướng dẫn và giám sát chặt chẽ sinh viên – học viên thực hành tại khoa
6. Tổ chức thực hiện
6.1. Các công việc cần thực hiện
Các đơn vị trong bệnh viện cần phối hợp thực hiện gồm: Phòng điều dưỡng, tổ
quản lý chất lượng, các khoa xét nghiệm và các khoa lâm sàng. Nhiệm vụ cụ thể
như sau:

ST

Nội dung công việc

Cá nhân/

Thời gian Giám sát

T
1

Đơn vị thực hiện
Họp xác định nguyên Phòng QLCL

Tháng

nhân gốc và xây dựng

01 / 2020

Ban giám đốc

2

giải pháp chung
Rà soát lại quy trình lấy Phòng điều dưỡng Tháng

Khoa

3

mẫu bệnh phẩm
01/2020
Tập huấn xác định chính Phòng điều dưỡng Tháng

nghiệm
Phòng QLCL

4

5

xác bệnh nhân và chỉ

02/2020

định xét nghiệm
Xây dựng quy trình bàn Khoa xét nghiệm

Tháng 01 Phòng QLCL

giao bệnh phẩm tại khoa

– tháng 02

xét nghiệm
/ 2020
Kiểm tra giám sát công Phòng điều dưỡng Định
tác lấy mẫu bệnh phẩm

6

xét

kì Phòng QLCL

hàng tuần

tại khoa lâm sàng
Tập huấn quy trình lấy Các điều dưỡng Tháng 2 – Phòng
mẫu bệnh phẩm cho điều trưởng khoa lâm tháng 5 / dưỡng
dưỡng

sàng

2020

điều


14
7

8

Báo cáo các trường hợp Khoa xét nghiệm

Định

mẫu bệnh phẩm không

hàng

đạt tiêu chuẩn
Phân tích các trường hợp Phòng QLCL

tháng
Định

bệnh phẩm không đạt,

hàng

ghi nhận và phản hồi

tháng

kì Phòng QLCL

kỳ Khoa

xét

nghiệm

nguyên nhân tới các
9

khoa lâm sàng
Báo cáo tổng kết

Phòng QLCL

Hàng quý Ban giám đốc
và
năm

cuối

15
6.2. Bảng lộ trình triển khai các giải pháp
ST

Công việc

T

Thán

Thán

Thán

Thán

Thán

Thán

Thán

Thán

Thán

Thán

Thán

Thán

g

g2

g3

g4

g5

g6

g7

g8

g9

g 10

g 11

g 12

1

1

Họp xác định nguyên
nhân gốc và xây dựng

2

giải pháp chung
Rà soát lại quy trình lấy

3

mẫu bệnh phẩm
Tập huấn xác

định

chính xác bệnh nhân và
4

chỉ định xét nghiệm
Xây dựng quy trình bàn
giao bệnh phẩm tại

5

khoa xét nghiệm
Kiểm tra giám sát công
tác lấy mẫu bệnh phẩm

6

tại khoa lâm sàng
Tập huấn quy trình lấy
mẫu bệnh phẩm cho

7

điều dưỡng
Báo cáo các trường hợp


16
mẫu bệnh phẩm không
8

đạt tiêu chuẩn
Phân tích các trường
hợp bệnh phẩm không
đạt, ghi nhận và phản
hồi nguyên nhân tới các

9

khoa lâm sàng
Báo cáo tổng kết


17
KẾT LUẬN

- Lấy máu, bệnh phẩm xét nghiệm là một kỹ thuật thường quy, việc sai sót, hỏng
bệnh phẩm nhiều lần sẽ làm mất thêm thời gian để chẩn đoán bệnh và ảnh hưởng
đến chi phí điều trị.
- Việc bệnh phẩm không đạt tiêu chuẩn chủ yếu là do nguyên nhân chủ quan của
nhân viên lấy mẫu bệnh phẩm nhưng cũng có những nguyên nhân khách quan ảnh
hưởng đến quy trình lấy mẫu bệnh phẩm như áp lực bệnh nhân quá đông.
- Sự cố bệnh phẩm không đạt tiêu chuẩn có thể phòng ngừa và ngăn chặn được.

KIẾN NGHỊ
- Bệnh viện cần quan tâm hơn nữa đến công tác lấy mẫu bệnh phẩm
- Các khoa lâm sàng, khoa xét nghiệm và phòng ban liên quan cần vào cuộc để thực
hiện các giải pháp phòng ngừa sai sót dẫn đến mẫu bệnh phẩm không đạt tiêu
chuẩn.


18
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Thông tư số 43/2018/TT-BYT, Bộ Y Tế, Ngày 26 tháng 12 năm 2018, “Hướng
dẫn phòng ngừa sự cố y khoa trong các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.”
2. Nghị định số 75/2017/NĐ-CP ngày 20 tháng 06 năm 2017 của Chính phủ quy
định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của Bộ Y tế
3. Báo cáo tổng kết sự cố y khoa cuối năm 2018, bệnh viện X, huyện Y, tỉnh Xzy.