ĐÁNH GIÁ kết QUẢ THAI NGHÉN ở NHỮNG sản PHỤ đái THÁO ĐƯỜNG THAI kỳ đẻ tại BỆNH VIỆN PHỤ sản TRUNG ƯƠNG

BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

TẠ THỊ HOÀI ANH

§¸NH GI¸ KÕT QU¶ THAI NGHÐN
ë NH÷NG S¶N PHô §¸I TH¸O §¦êNG THAI
Kú §Î T¹I BÖNH VIÖN PHô S¶N TRUNG
¦¥NG
Chuyên ngành: Sản phụ khoa
Mã số : CK. 62 72 13 03

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SỸ CHUYÊN KHOA II
NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
PGS. TS. Phạm Thị Thanh Hiền


Hà Nội - 2017
DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT
ADA
BMI
ĐTĐ
ĐTĐTK
IADPSG
NPDN
NKTN
PSTƯ
SG
TSG
THA

: Hiệp hội đái tháo đường Mỹ (American Diabetes Association)
: Chỉ số khối cơ thể
: Đái tháo đường
: Đái tháo đường thai kỳ
: Hiệp hội quốc tế nghiên cứu đái tháo đường và thai kỳ
: Nghiệm pháp dung nạp
: Nhiễm khuẩn tiết niệu
: Phụ sản trung ương
: Sản giật
: Tiền sản giật
: Tăng huyết áp


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU........................................................3
1.1. Định nghĩa Đái tháo đường thai kỳ.........................................................3
1.2. Dịch tễ học đái tháo đường thai kỳ.........................................................3
1.3. Sinh lý bệnh của đái tháo đường thai kỳ.................................................4
1.3.1. Bài tiết các hormon trong thai kỳ....................................................5
1.3.2. Sự bất thường về bài tiết insulin.....................................................7
1.4. Hậu quả của tăng glucose máu lên mẹ và thai........................................7
1.4.1. Ảnh hưởng của tăng gluocose máu lên sự phát triển của thai.........7
1.4.2. Hậu quả của tăng glucose máu đối với mẹ....................................10
1.5. Các yếu tố nguy cơ của ĐTĐTK và phân loại......................................12
1.5.1. Các yếu tố nguy cơ........................................................................12
1.5.2. Phân loại các yếu tố nguy cơ.........................................................14
1.6. Chẩn đoán đái tháo đường thai kỳ.........................................................14
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.........16
2.1. Đối tượng nghiên cứu..........................................................................16

2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn......................................................................16
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ........................................................................16
2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu.......................................................17
2.3. Phương pháp nghiên cứu.....................................................................17
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu.......................................................................17
2.3.2. Cỡ mẫu nghiên cứu.......................................................................17
2.3.3. Quy trình nghiên cứu....................................................................17
2.4. Các biến số nghiên cứu.......................................................................18
2.4.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu...................................18


2.4.2. Phương pháp điều trị ĐTĐTK......................................................19
2.4.3. Tình trạng sản phụ lúc sinh...........................................................19
2.4.4. Tình trạng con sau sinh và tai biến...............................................20
2.5. Xử lý và phân tích số liệu...................................................................21
2.6. Sai số trong nghiên cứu........................................................................22
2.7. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu........................................................22
CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU..................................23
CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN..........................................................34
DỰ KIẾN KẾT LUẬN..................................................................................34
DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ.................................................................................34
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Tỷ lệ ĐTĐTK qua một số nghiên cứu ở Việt Nam...........................4
Bảng 1.2: Phân loại các yếu tố nguy cơ..........................................................14
Bảng 2.1: Đánh giá chỉ số BMI theo khuyến cáo của Tổ chức Y tế thế giới đề
nghị cho khu vực Châu Á –Thái Bình Dương tháng 2/2000 .......18

Bảng 2.2 Bảng điểm đánh giá chỉ số Apgar....................................................20
Bảng 3.1: Phân loại theo nhóm tuổi của các đối tượng nghiên cứu................23
Bảng 3.2: BMI trước mang thai của 2 nhóm ĐTĐTK và không ĐTĐTK......24
Bảng 3.3: Tăng cân trong thai kỳ của sản phụ ĐTĐTK và không ĐTĐTK. . .25
Bảng 3.4: So sánh yếu tố nguy cơ cao của các sản phụ ĐTTĐTK và không
ĐTĐTK.........................................................................................25
Bảng 3.5: Mối liên quan giữa các yếu tố nguy cơ cao với ĐTĐTK...............26
Bảng 3.6: Mối liên quan giữa phương pháp sinh với ĐTĐTK......................27
Bảng 3.7: Mối liên quan giữa điều trị ĐTĐTK với biến chứng cho mẹ.........27
Bảng 3.8: Mối liên quan giữa điều trị ĐTĐTK với biến chứng cho con........28
Bảng 3.9: Mối liên quan giữa ĐTĐTK và biến chứng tăng huyết áp.............28
Bảng 3.10: Mối liên quan giữa ĐTĐTK và biến chứng tiền sản giật, sản giật.....28
Bảng 3.11: Mối liên quan giữa ĐTĐTK và biến chứng thai chết lưu.............29
Bảng 3.12: Mối liên quan giữa ĐTĐTK và biến chứng đẻ non......................29
Bảng 3.13: Mối liên quan giữa ĐTĐTK và biến chứng đa ối.........................29
Bảng 3.14: Mối liên quan giữa ĐTĐTK và biến chứng nhiễm khuẩn tiết niệu.......30
Bảng 3.15: Mối liên quan giữa ĐTĐTK và biến chứng dị tật bẩm sinh.........30
Bảng 3.16: Mối liên quan giữa ĐTĐTK và biến chứng thai to.......................30
Bảng 3.17: Mối liên quan giữa ĐTĐTK và biến chứng sinh non...................31
Bảng 3.19: Mối liên quan giữa ĐTĐTK và biến chứng hạ đường huyết
sau sinh.........................................................................................31


Bảng 3.20: Mối liên quan giữa ĐTĐTK và biến chứng suy hô hấp sau sinh.....32
Bảng 3.21: Mối liên quan giữa ĐTĐTK và biến chứng hạ canxi huyết sơ sinh....32
Bảng 3.22: Mối liên quan giữa ĐTĐTK và biến chứng vàng da do tăng
bilirubin máu.................................................................................32
Bảng 3.23: Mối liên quan giữa ĐTĐTK và biến chứng đa hồng cầu sơ sinh......33
Bảng 3.24: Mối liên quan giữa ĐTĐTK và biến chứng tử vong chu sinh......33

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1: Tỷ lệ ĐTĐTK theo nhóm tuổi....................................................23
Biểu đồ 3.2: Tỷ lệ ĐTĐTK theo phân nhóm BMI trước mang thai................24
Biểu đồ 3.3: Tỷ lệ ĐTĐTK.............................................................................26
Biểu đồ 3.4: Phương pháp điều trị ĐTĐTK....................................................27


1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Đái tháo đường thai kỳ (ĐTĐTK) là bệnh rối loạn chuyển hóa thường
gặp ở thai phụ trong thời kỳ mang thai. ĐTĐTK là tình trạng rối loạn dung
nạp glucose máu với các mức độ khác nhau, khởi phát hay được phát hiện đầu
tiên khi có thai. ĐTĐTK bao gồm cả những thai phụ bị đái tháo đường từ
trước khi mang thai nhưng không được phát hiện.
ĐTĐTK thường xuất hiện vào khoảng tuần thứ 24 – 28 của thai kỳ [1],
[2], [3] khi rau thai sản xuất ra một lượng lớn các hormon gây kháng insulin.
Tỷ lệ ĐTĐTK thay đổi từ 1% đến 14% trong số các bà mẹ mang thai [4], tùy
chủng tộc và tiêu chí chẩn đoán. Tuy nhiên tỷ lệ ĐTĐTK đã tăng trong những
năm gần đây tới xấp xỉ 40% [5] [6]
Đái tháo đường thai kỳ khởi phát trong khi có thai và tự khỏi sau khi
sinh. Tuy nhiên ĐTĐTK nếu không được phát hiện sớm và điều trị có thể gây
ra hậu quả nặng nề cho cả mẹ và thai. Đối với mẹ, ĐTĐTK làm tăng nguy cơ
tăng huyết áp, tiền sản giật, dễ bị nhiễm khuẩn và thường bị nhiễm khuẩn
nặng hơn, tăng tỷ lệ mổ lấy thai hoặc sang chấn lúc sinh do thai to, dễ chảy
máu sau đẻ, tỷ lệ đa ối cao (18% theo nghiên cứu của Farooq và cộng sự) [7]
gây rối loạn tuần hoàn và hô hấp cho mẹ. Đối với thai: tăng tỷ lệ dị tật thai,

cân nặng to hơn so với tuổi thai gây sinh khó và sang chấn lúc sinh (trật khớp
vai, gãy xương đòn, liệt đám rối thần kinh cánh tay…), sinh non, suy hô hấp
hoặc hạ đường huyết sau sinh. Tỷ lệ tử vong chu sinh tăng gấp 2 - 5 lần.
ĐTĐTK còn gây ra hậu quả lâu dài cho mẹ và thai, các thai phụ bị ĐTĐTK
có thể tiến triển thành đái tháo đường type 2, con của họ có nguy cơ béo phì
và đái tháo đường type 2 trong tương lai.


2

Các yếu tố làm tăng nguy cơ của ĐTĐTK: tiền sử gia đình bị đái tháo
đường ở thế hệ thứ nhất, tiền sử ĐTĐTK, tiền sử sinh con > 4000g, tiền sử
thai lưu, tuổi mẹ cao, tăng cân nhiều trong quá trình mang thai, chỉ số khối cơ
thể (BMI) trước mang thai > 25, buồng trứng đa nang, có dùng thuốc
corticoid,…
ĐTĐTK có thể gây ra những hậu quả nặng nề cho mẹ và thai, phát hiện
sớm và điều trị ĐTĐTK sẽ mang lại một thai kỳ khỏe mạnh cho cả mẹ và
thai. Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Đánh giá kết quả thai
nghén ở những sản phụ ĐTĐTK đẻ tại bệnh viện PSTƯ từ tháng 01/9/2017
đến tháng 31/8/2018 và một số yếu tố liên quan” với 2 mục tiêu:
1. Nhận xét các biến chứng cho mẹ ở các sản phụ bị ĐTĐTK tại bệnh
viện PSTƯ
2. Mô tả các biến chứng cho trẻ sơ sinh của các sản phụ trên.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1.

Định nghĩa Đái tháo đường thai kỳ

Đái tháo đường thai kỳ (ĐTĐTK) được định nghĩa là tình trạng rối loạn
dung nạp glucose ở bất kỳ mức độ nào, khởi phát hoặc phát hiện lần đầu tiên
trong lúc mang thai. Định nghĩa này được áp dụng dù người bệnh có cần phải
điều trị bằng insulin hay chỉ cần điều chỉnh chế độ ăn và dù cho diễn biến sau
đẻ còn tồn tại đái tháo đường hay không [9].
Định nghĩa này không loại trừ bệnh nhân đã có rối loạn dung nạp
glucose từ trước (nhưng chưa được phát hiện) hay là xảy ra đồng thời với quá
trình mang thai. [10]
1.2.

Dịch tễ học đái tháo đường thai kỳ

Đầu thế kỷ XIX (năm 1828) Bennwitz lần đầu tiên công bố một trường
hợp đái tháo đường trong thời gian mang thai. Năm 1882, Matthews Duncan
lần đầu tiên công bố nghiên cứu bệnh đái tháo đường ở phụ nữ có thai tại hội
nghị sản khoa Anh quốc. Năm 1954, nghiệm pháp sàng lọc với 50g glucose
lần đầu tiên được sử dụng. Năm 1964 O’Sullivan và Mahan đưa ra tiêu chuẩn
chẩn đoán ĐTĐTK dựa vào kết quả khi làm nghiệm pháp dung nạp glucose
trên 752 thai phụ. Năm 1980, tổ chức y tế thế giới lần đầu tiên đưa ra tiêu
chuẩn chẩn đoán ĐTĐTK. Sau đó nhiều nghiên cứu về chẩn đoán, điều trị và
theo dõi ĐTĐTK ở các nước trên thế giới lần lượt được công bố [1] [2]
Tỷ lệ ĐTĐTK thay đổi tùy theo quốc gia, vùng, chủng tộc và tùy theo
tiêu chuẩn chẩn đoán nào, tỷ lệ dao động từ 1% đến 14% [11]. Trong một số
nghiên cứu cho thấy phụ nữ da trắng tỷ lệ ĐTĐTK thấp hơn so với nhóm phụ
nữ người Mỹ gốc Phi, người Mỹ gốc Á, người Ấn độ và thổ dân Canada [12].
Tại Mỹ, hơn 200000 trường hợp ĐTĐTK mỗi năm [13]. Chỉ có 1,5% - 2%
phụ nữ da trắng miền Trung Tây Mỹ bị ĐTĐTK, trong khi đó 15% phụ nữ

Mỹ bản xứ ở miền Tây Nam Mỹ bị ĐTĐTK. Người gốc Tây Ban Nha, người


4

Mỹ gốc Phi và người Mỹ gốc Châu Á tỷ lệ ĐTĐTK là 5% - 8%. Tại Châu Âu,
Di Canni và cộng sự nghiên cứu hồi cứu phụ nữ Ý tỷ lệ ĐTĐTK là 8,74%. Tỷ
lệ ĐTĐTK ở Tây Ban Nha từ 2001 – 2008 là 3,6% [14]. Tại Châu Á, tỷ lệ
ĐTĐTK ở Hàn Quốc là 2,2% [15]. Trong các nước Nam Á. Ấn Độ có tỷ lệ
ĐTĐTK cao nhất (15%), Trung Quốc (13,9%), Việt Nam (7,8%), Úc (4,3%)
[16]. Tại Việt Nam, qua một số nghiên cứu tại một số tỉnh thành cho thấy, tỷ
lệ ĐTĐTK không hề thấp (Bảng 1.1)
Bảng 1.1. Tỷ lệ ĐTĐTK qua một số nghiên cứu ở Việt Nam
Tác giả

Năm

Ngô Thị Kim Phụng [17]
Nguyễn Thị Kim Chi và cộng
sự [18]
Tạ Văn Bình và cộng sự [19]

1999
2000
2002-2004

Vũ Bích Nga và cộng sự [1]

2006-2008

Thái Thị Thanh Thúy[20]
Lê Thị Thanh Tâm [21]

2011-2012
2013-2015

1.3.

Địa điểm
Quận 4, Tp HCM
Bệnh viện Phụ sản HN
Bệnh viện Phụ sản TƯ và
bệnh viện Phụ sản HN
Bệnh viện Phụ sản TƯ và
Khoa sản Bv Bạch Mai
Bệnh viện Bạch Mai
Tp Vinh - Nghệ An

Tỷ lệ
(%)
3,9
3,6
5,7
7,8
39
20,5

Sinh lý bệnh của đái tháo đường thai kỳ

Mang thai là yếu tố thuận lợi thúc đẩy sự xuất hiện các rối loạn điều

hòa đường máu do tăng tình trạng kháng insulin. ĐTĐTK có thể xảy ra khi
tình trạng kháng insulin này tăng kịch phát và cùng xuất hiện song song với
sự thiếu hụt insulin tương đối.
Sinh lý bệnh ĐTĐTK tương tự như sinh lý bệnh của đái tháo đường typ
2, bao gồm kháng insulin và bất thường về tiết insulin [23]
1.3.1. Bài tiết các hormon trong thai kỳ
Sản xuất các hormon có khuynh hướng tăng trong thời gian mang thai
và phần lớn các hormon này đều góp phần kháng insulin và gây rối loạn chức
năng tế bào beta của tụy. Nửa đầu thai kỳ có sự tăng nhạy cảm với insulin, tạo


5

điều kiện cho sự tích trữ mỡ của cơ thể mẹ. Vào nửa sau của thai kỳ có hiện
tượng kháng insulin, đồng thời nhu cầu insulin của thai phụ cũng tăng khi thai
phát triển gây thiếu hụt insulin tương đối. Sự kết hợp của hai yếu tố trên làm
thai phụ có xu hướng dẫn tới đái tháo đường ở nửa sau thai kỳ. ĐTĐTK
thường xuất hiện vào khoảng tuần thứ 24 của thai kỳ, khi rau thai sản xuất
một lượng đủ lớn các hormon gây kháng insulin [1] [2]
*Vai trò của estrogen và progesteron với sự kháng insulin
Vào giai đoạn sớm của thai kỳ, estrogen và progesteron đều được tăng
bài tiết, nhưng tác động của hai hormon này trên hoạt động của insulin lại
khác nhau. Estrogen có thể làm tăng đáp ứng của cơ thể đối với tác dụng của
insulin, trong khi progesteron thì lại là chất đối kháng nhẹ tác dụng của
insulin, làm giảm sự nhạy cảm của mô với insulin. Vì vậy hai hormon này có
thể trung hòa tác dụng của nhau.
*Vai trò của cortisol với sự kháng insulin
Nồng độ cortisol tăng khi mang thai, vào giai đoạn cuối của thai kỳ,
nồng độ cortisol tăng gấp 3 lần ở người không mang thai. Rizza và cộng sự sử
dụng kỹ thuật kẹp clamp trong nghiên cứu ở những người được truyền liều

cao cortisol, các tác giả nhận thấy có sự tăng sản xuất glucose ở gan và giảm
nhạy cảm với insulin [24]
*Vai trò của prolactin với sự kháng insulin
Trong thời gian mang thai, nồng độ prolactin tăng gấp 7 – 10 lần [25].
Skouby thăm dò mối liên quan giữa nồng độ prolactin và tình trạng dung nạp
glucose ở thai phụ bình thường và thai phụ ĐTĐTK bằng cách tiến hành làm
nghiệm pháp dung nạp glucose vào nửa sau của thai kỳ và sau đẻ. Kết quả
nghiên cứu cho thấy: vào nửa sau của thai kỳ, nồng độ glucose lúc đói của
thai phụ ĐTĐTK cao hơn một cách có ý nghĩa so với nhóm chứng, còn sau
khi uống đường thì đáp ứng tiết insulin ở nhóm ĐTĐTK lại giảm hơn một


6

cách có ý nghĩa so với nhóm chứng. Sự khác nhau về chuyển hóa glucose ở
hai nhóm càng rõ rệt hơn ở giai đoạn ngay sau đẻ. Trong khi đó nồng độ
prolactin ở cùng thời điểm của hai nhóm hoàn toàn không có sự khác nhau.
Nồng độ prolactin cũng không bị rối loạn trong thời gian làm nghiệm pháp
dung nạp glucose. Tác giả kết luận rằng: không có mối liên quan giữa tình
trạng dung nạp glucose và nồng độ prolactin [26]. Như vậy prolactin không
giữ vai trò quan trọng trong cơ chế bệnh sinh ĐTĐTK.
*Vai trò của lactogen (HPL: human placental lactogen) với sự
kháng insulin
Lactogen (HPL) có cấu trúc hóa học và chức năng miễn dịch giống
như GH. Nồng độ HPL vào thời điểm cuối thai kỳ gấp 1000 lần nồng độ của
GH. Ngoài tác dụng đồng hóa protein và ly giải mỡ, HPL còn có tác dụng lên
tuyến vú và hoàng thể. Dùng một liều HPL duy nhất có thể gây tình trạng rối
loạn dung nạp glucose nhẹ từ 5-12 giờ.
*Vai trò của leptin với sự kháng insulin
Leptin là một protein được mô mỡ bài tiết, đóng vai trò quan trọng

trong việc điều tiết tiêu thụ năng lượng. Leptin còn tham gia vào chức năng
nội tiết, viêm, phản ứng miễn dịch, sinh sản. Do đó nó làm tăng độ nhạy cảm
insulin, ảnh hưởng đến bài tiết insulin, sử dụng glucose, tổng hợp glycogen và
chuyển hóa acid béo. Nồng độ leptin ở phụ nữ có thai cao hơn người không
có thai, nhất là vào 3 tháng giữa và ba tháng cuối của thai kỳ. Kautzky và
cộng sự tiến hành nghiên cứu đo nồng độ leptin ở ba nhóm: Các thai phụ bị
ĐTĐTK, các thai phụ không bị ĐTDTK và phụ nữ không có thai. Các tác giả
thấy nồng độ leptin cao nhất ở nhóm ĐTĐTK, thấp nhất ở người không có
thai và sự khác nhau có ý nghĩa thống kê [27]
1.3.2. Sự bất thường về bài tiết insulin


7

Insulin là hormon chủ yếu kiểm soát nồng độ glucose máu. Thông
thường để kiểm tra chức năng tế bào beta người ta dựa vào đo nồng độ insulin
máu lúc đói hoặc đo nồng độ insulin đáp ứng khi truyền glucose. Nồng độ
insulin tăng dần trong thời gian mang thai, tới 3 tháng cuối của thai kỳ, nồng
độ insulin có thể tăng gấp 2 lần so với trước khi mang thai. Trong thai kỳ bình
thường, sự rối loạn dung nạp glucose thường rất nhẹ mặc dù có sự nhạy cảm
với insulin. Cơ chế chủ yếu của hiện tượng này là do tế bào beta tụy bài tiết
tăng đần insulin. Do đó vào nửa sau thai kỳ, nồng độ insulin máu lúc đói cao
mặc dù glucose máu bình thường hoặc thậm chí thấp. Thai phụ bị ĐTĐTK
đáp ứng với bài tiết insulin sớm giảm hơn so với thai phụ bình thường và so
với phụ nữ không mang thai. Như vậy có sự suy giảm đáp ứng của tế bào beta
tụy ở thai phụ bị ĐTĐTK.
1.4.

Hậu quả của tăng glucose máu lên mẹ và thai
1.4.1.

Ảnh hưởng của tăng gluocose máu lên sự phát triển
của thai

*Ba tháng đầu thai kỳ
Sự điều hòa gluocose trong giai đoạn đầu thai kỳ có ý nghĩa to lớn với
sự hình thành và đóng ống thần kinh. Tăng glucose máu nặng có thể gây các
dị tật như: ống thần kinh hở, sọ nhỏ, tràn dịch màng ngoài tim. Ngoài ra tăng
glucose máu cùng với tăng ceton máu còn gây nhiều dị tật bẩm sinh khác
trong 3 tháng đầu thai kỳ. Vì vậy cần kiểm tra glucose máu cho những thai
phụ có nguy cơ cao bị ĐTĐTK ngay từ lần khám thai đầu tiên trong giai đoạn
này [1].

*Ba tháng giữa thai kỳ


8

Đây là giai đoạn tất cả các tế bào não có mặt trong suốt cuộc đời được
hình thành và là giai đoạn có vai trò quan trọng đến sự phát triển của não. Giả
thiết cho rằng tăng ceton máu trong thai kỳ gây giảm trí thông minh của trẻ
còn nhiều tranh cãi. Thực ra các tế bào não của thai nhi cũng như người
trưởng thành sử dụng ceton làm năng lượng oxy hóa. Trong trường hợp tăng
ceton máu do đói hoặc toan ceton do đái tháo đường đều có thể làm giảm hình
thành pyrimidin trong não thai chuột, tác dụng của ceton là gây ức chế vào
các bước gần phản ứng hình thành acid orotic. Qua quan sát trên, người ta
thấy rằng nếu số lượng tế bào não và hoạt động trí tuệ có tương quan với nhau
thì tăng ceton máu có ảnh hưởng tới trí tuệ của trẻ [25].
*Ba tháng cuối thai kỳ
Tăng đường máu vào giai đoạn này không gây các dị tật bẩm sinh cho

thai nhưng lại gây thai to. Vì tăng glucose máu mẹ làm glucose máu thai tăng,
kích thích tụy sản xuất insulin làm phát triển nhanh các tế bào mỡ, cơ.
*Hậu quả của tăng glucose máu lên thai và trẻ sơ sinh
- Dị tật bẩm sinh: trẻ có mẹ bị ĐTĐTK tăng nguy cơ bị dị tật bẩm
sinh hơn trẻ có mẹ không ĐTĐTK. Trong nghiên cứu của Schaefer, tác giả chỉ
ra rằng đường máu lúc đói càng cao càng có dị tật ở nhiều cơ quan [28]. Dị tật
bẩm sinh hay gặp là dị tật ở hệ tim mạch (Phì đại cơ tim, hẹp đoạn xuống của
động mạch chủ,…) và hệ thần kinh trung ương.
- Thai to (macrosomia): theo Thomas R. Moore, tỷ lệ thai to ở các bà
mẹ ĐTĐTK từ 15-45%, cao gấp 3 lần so với những thai phụ có glucose máu
bình thường [29]. Thai to với phân bố mỡ chủ yếu ở vùng ngực làm tăng nguy
cơ đẻ khó, tăng nguy cơ sang chấn sau đẻ như liệt đám rối thần kinh cánh tay,
gẫy xương đòn, trật khớp vai, ngạt. Thai to làm tăng nguy cơ mổ đẻ. Tỷ lệ mổ
đẻ vì thai to là 47% [30].
- Sơ sinh non tháng


9

- Thai chậm phát triển trong tử cung: Một số yếu tố liên quan tới
thai chậm phát triển trong tử cung như:
+ Cung cấp acid amin và glucose không cân bằng
+ Tiền sản giật
+ Đái tháo đường gây bệnh về mạch máu làm giảm tưới máu thai
-Hạ glucose máu sau sinh trong những ngày đầu sau đẻ: Hạ đường
máu sơ sinh được định nghĩa khi nồng độ đường máu ≤ 40mg/dl (2,2 mmol/l)
trong 3 ngày đầu tiên sau đẻ. Khi glucose máu mẹ tăng vào 3 tháng cuối thai
kỳ, đặc biệt vào giai đoạn chuyển dạ, glucose máu qua rau thai làm đường
máu của thai cũng tăng. Glucose máu thai tăng sẽ kích thích tụy thai tăng sản
xuất insulin. Sau khi sinh nguồn glucose máu từ mẹ cung cấp cho thai (70 80% hàm lượng đường của con được lấy từ mẹ) bị ngừng đột ngột nhưng

nồng độ insulin trong máu con vẫn còn cao. Hậu quả làm cho gan sản xuất ít
glucose vì thiếu các enzym cho quá trình ly giải glycogen và lipid. Ngoài ra
insulin cao còn làm các mô giữ đường nhiều hơn, nhất là các cơ vân là những
cơ có thể giữ và sử dụng đường ngay lập tức. Chính sự giữ glucose nhiều tại
các mô trong khi gan trẻ sơ sinh vẫn chưa sản xuất được đủ glucose dẫn đễn
hạ đường máu sơ sinh.
- Hội chứng suy hô hấp cấp chu sinh: Các thai phụ bị ĐTĐTK tăng
nguy cơ đẻ non. Do đó phổi thai nhi chưa trưởng thành nêm dễ bị suy hô hấp
khi sinh ra. Thai của những bà mẹ bị ĐTĐTK trưởng thành phổi muộn hơn.
Do vậy nếu được kiểm soát tốt và không có các tai biến sản khoa thì không có
chỉ định sinh sớm cho các bà mẹ ĐTĐTK.
- Hạ canxi máu sơ sinh: thường xảy ra trong 3 ngày đầu sau sinh.
Tần suất và mức độ hạ canxi máu có liên quan mật thiết với tình trạng kiểm
soát glucose máu của mẹ. Khi glucose máu của mẹ không được kiểm soát tốt,
mẹ sẽ bị mất ion Mg qua nước tiểu, làm nồng độ Mg máu của mẹ giảm dẫn


10

đến nồng độ Mg máu của con giảm. Mất Mg sẽ ức chế sự bài tiết hormon
PTH của thai nhi gây hạ canxi máu.
- Đa hồng cầu sơ sinh: Do thai bị thiếu oxy trong tử cung làm tăng
sản xuất erythropoetin. Tăng glucose máu, tăng insulin máu, tăng ceton máu
làm tăng tiêu thụ oxy dẫn tới bão hòa oxy máu động mạch giảm, kích thích tăng
sản xuất eryhropoetin và tăng tạo hồng cầu. Đa hồng cầu gây cô đặc máu dẫn tới
tím, nhược cơ hô hấp, hạ glucose máu, hoại tử ruột và gây tắc tĩnh mạch.
- Vàng da do tăng bilirubin máu: do nhiều yếu tố như tăng khối
lượng tế bào máu, tan máu, chấn thương, chậm sản xuất các men của gan…
Nhưng nguyên nhân chủ yếu là đa hồng cầu và đẻ non.
- Tăng tỷ lệ tử vong chu sinh: là hậu quả nghiêm trọng và thường

xảy ra ở những trẻ có mẹ bị ĐTĐTK không được điều trị. Tỷ lệ chết chu sinh
của các trẻ sinh ra từ những bà mẹ ĐTĐTK đã giảm 30 lần kể từ khi phát hiện
ra insulin vào năm 1922 và nhất là khi có sự chăm sóc tích cực sau những
năm 1970. Tuy nhiên, người ta nhận thấy rằng tỷ lệ tử vong chu sinh của các
trẻ sinh ra từ các bà mẹ ĐTĐTK vẫn cao hơn các bà mẹ không bị đái tháo
đường.
- Hậu quả lâu dài: Trẻ sinh ra bởi các bà mẹ ĐTĐTK nói riêng và các
bà mẹ đái tháo đường nói chung trong tương lại sẽ bị béo phì và tăng nguy cơ
bị đái tháo đường typ 2.
1.4.2. Hậu quả của tăng glucose máu đối với mẹ
- Tăng huyết áp: Thai phụ bị ĐTĐTK dễ bị tăng huyết áp hơn các
thai phụ bình thường. Nghiên cứu của Vambergue và cộng sự tại 15 trung tâm
phía bắc nước Pháp đã chỉ ra rằng, các thai phụ bị ĐTĐTK có tỷ lệ tăng huyết
áp là 17% tăng hơn so với nhóm chứng là 4,6% (p < 0,05) [31].
- Tiền sản giật và sản giật: Tỷ lệ các thai phụ ĐTĐTK tiền sản giật
khoảng 12% cao hơn các phụ nữ không bị ĐTĐTK (8%) [1], [32].


11

- Sảy thai và thai chết lưu: ĐTĐTK làm tăng nguy cơ bị sảy thai tự
nhiên nếu không kiểm soát tốt đường huyết trong 3 tháng đầu. Ngược lại các
thai phụ bị sảy thai liên tiếp không rõ nguyên nhân thì cần phải kiểm tra
glucose máu xem có bị đái tháo đường hay không. Thai chết lưu ở thai phụ bị
đái tháo đường gặp tần suất cao hơn so với nhóm chứng. Phần lớn các trường
hợp thai chết lưu ở người ĐTĐTK xảy ra đột ngột mặc dù tỷ lệ tử vong chu
sinh giảm đi một cách có ý nghĩa so với trước đây nhưng tỷ lệ thai chết lưu
vẫn còn: Tỷ lệ thai chết lưu/tử vong chu sinh là 2/1 [1].
- Đẻ non: Thai phụ bị ĐTĐTK tăng nguy cơ đẻ non so với thai phụ
không bị đái tháo đường. Tỷ lệ đẻ non ở phụ nữ ĐTĐTK là 26% trong khi ở

quần thể thường chỉ là 9,7%. Các nguyên nhân dẫn đến đẻ non là kiểm soát
glucose máu không tốt, nhiễm trùng tiết niệu, đa ối, tiền sản giật, tăng huyết
áp,… [1].
- Đa ối: Tỷ lệ đa ối ở các thai phụ ĐTĐTK cao gấp 4 lần so với các
thai phụ không bị ĐTĐTK. Trong nghiên cứu của Farooq và cộng sự cho
thấy, tỷ lệ đa ối ở các thai phụ ĐTĐTK chiếm 18%, cao hơn so với các thai
phụ không bị ĐTĐTK. Dịch ối nhiều thường thấy từ tuần thai từ 26 – 32.
Dịch ối nhiều làm tăng nguy cơ đẻ non [1].
- Nhiễm khuẩn tiết niệu: Phụ nữ ĐTĐTK dễ bị nhiễm khuẩn tiết
niệu. Nhiễm khuẩn tiết niệu có thể không có triệu chứng nhưng làm cho
glucose máu của mẹ mất cân bằng và cần phải được điều trị. Nhiễm khuẩn
tiết niệu không được điều trị có thể dẫn tới viêm đài bể thận cấp, gây ra
nhiều tai biến khác như nhiễm toa ceton, nhiễm khuẩn ối, đẻ non, nhiễm
khuẩn sơ sinh [1].
- Hậu quả lâu dài: phụ nữ bị ĐTĐTK sẽ tăng nguy cơ bị ĐTĐTK ở
những lần mang thai sau và tăng nguy cơ bị đái tháo đường typ 2 trong tương
lai. Sau sinh 6 – 8 tuần, người mẹ bị ĐTĐTK sẽ được làm lại nghiệm pháp


12

dung nạp đường huyết. Nếu có sự bất thường dung nạp đường huyết thì đó là
yếu tố dự báo nguy cơ cao sẽ bị đái tháo đường trong tương lai. Nếu nghiệm
pháp dung nạp đường âm tính thì hàng năm cần phải kiểm tra đường máu lúc
đói để phát hiện sớm đái tháo đường. Nguy cơ mắc đái tháo đường typ 2
càng lớn nếu bệnh nhân có tình trạng kháng insulin nhiều. Tóm tắt của 28
nghiên cứu cho thấy, tỷ lệ bị đái tháo đường typ 2 của những phụ nữ có
tiền sử ĐTĐTK từ 2,6% tới trên 70% với thời gian theo dõi từ 6 tuần tới
28 năm [33].
Tóm lại ĐTĐTK nếu không được chẩn đoán và điều trị có thể gây ra

rất nhiều các biến chứng cho cả mẹ và con. Tuy nhiên qua các nghiên cứu đều
thấy rằng hầu hết các biến chứng này đều có thể dự phòng được nếu kiểm soát
đường máu của mẹ tốt. Vì vậy, chẩn đoán và điều trị kịp thời ĐTĐTK là hết
sức quan trọng giúp cho dự phòng các biến chứng một cách có hiệu quả.
1.5.

Các yếu tố nguy cơ của ĐTĐTK và phân loại
1.5.1. Các yếu tố nguy cơ

* Tuổi mẹ ≥ 25 tuổi được coi là yếu tố nguy cơ của ĐTĐTK [34].
* Béo phì hoặc thừa cân trước khi có thai: Hầu hết các nghiên cứu đều
nhận thấy tỷ lệ ĐTĐTK ở nhóm phụ nữ béo phì trước mang thai cao hơn
nhóm có BMI bình thường [35] [36] [37]. Theo khuyến cáo của Tổ chức Y tế
Thế giới đề nghị cho khu vực Châu Á – Thái Bình Dương tháng 2/2000, BMI
≥ 23 được gọi là thừa cân béo phì [38].
* Tiền sử gia đình có người mắc bệnh đái tháo đường, đặc biệt co
người đái tháo đường thế hệ thứ nhất. Phụ nữ có thai ở gia đình có người bị
đái tháo đường thì nguy cơ bị ĐTĐTK chiếm 50-60% so với nhóm không có
tiền sử gia đình đái tháo đường [35].


13

* Có tiền sử bị rối loạn dung nạp glucose hoặc rối loạn đường huyết
khi đói hoặc đã được chẩn đoán ĐTĐTK trong lần mang thai trước. Đây là
yếu tố nguy cơ rất cao của ĐTĐTK.
* Có tiền sử sản khoa bất thường trong lần mang thai trước: thai chết
lưu, sảy thai không rõ nguyên nhân, tiền sản giật, đẻ non…Các yếu tố này vừa
là hậu quả của ĐTĐTK vừa được coi là yếu tố nguy cơ trung bình [2].
* Tiền sử đẻ con ≥ 4000g: cân nặng của trẻ lúc đẻ vừa là hậu quả của

ĐTĐTK vừa là yếu tố nguy cơ cho lần mang thai sau.
* Glucose niệu dương tính: Đây cũng là một yếu tố nguy cơ cao của
ĐTĐTK. Tuy nhiên có khoảng 10-15% thai phụ có đường niệu dương tính mà
không phải ĐTĐTK. Theo Welsh nghiên cứu 101 thai phụ có đường niệu
dương tính thì 64/101 người (61,4%) được chẩn đoán ĐTĐTK. Theo nghiên
cứu của Nguyễn Thị Kim Chi, Trần Đức Thọ, Đỗ Trung Quân (2001), nghiên
cứu 196 thai phụ, có 32 thai phụ có glucose niệu dương tính thì có 6/32 người
bị ĐTĐTK (18,8%) [39]
* Chủng tộc: Nhiều nghiên cứu cho thấy tỷ lệ ĐTĐTK khác nhau tùy
chủng tộc. Những chủng tộc có nguy cơ thấp như người da đen, thổ dân châu
Mỹ, các đảo Thái Bình Dương hoặc người Anh-Điêng (Úc). Nhóm người có
nguy cơ cao là người Trung và Nam Mỹ, người Mỹ gốc Châu Á, người Mỹ
gốc Ấn Độ. Đáng chú ý là nhiều nghiên cứu khẳng định phụ nữ châu Á trong
đó có Việt Nam tỷ lệ mắc ĐTĐTK cao [9] [40]

1.5.2. Phân loại các yếu tố nguy cơ
Bảng 1.2: Phân loại các yếu tố nguy cơ


14

Nguy cơ
Đặc điểm
Sàng lọc
Nguy cơ Có một hoặc nhiều hơn các yếu tố sau: -Sàng lọc từ lần đầu tiên
cao
khám thai
-Thừa cân, béo phì trước khi mang thai
-Nếu không bị ĐTĐTK
-Trong gia đình có người bị ĐTĐ

thì nhắc lại vào tuần thứ
24-28 của thai kỳ
-Tiền sử ĐTĐTK
-Tiền sử đẻ con ≥ 4000g
-Glucose niệu dương tính
Nguy cơ Không có đặc điểm của nhóm nguy cơ Trong thời gian từ tuần
trung
cao và nguy cơ thấp
24-28 của thai kỳ
bình
Nguy cơ Có tất cả các đặc điểm sau:
Không cần sàng lọc
thấp
-Thuộc chủng tộc mà tỷ lệ ĐTĐTK rất
thấp
-Trong gia đình không có ai bị ĐTĐ
-Tuổi < 25
-Cân nặng trước mang thai và tăng cân
trong quá trình mang thai bình thường
(9-12kg)
-Không có tiền sử ĐTĐTK
-Không có tiền sử sản khoa bất thường
1.6.

Chẩn đoán đái tháo đường thai kỳ

Chẩn đoán theo ADA đề nghị năm 2015 [41]: Chấp nhận cả 2 cách tiếp
cận “một bước” hoặc “hai bước”.
 Một bước: Dựa theo ADA 2011 trên cơ sở khuyến cáo của IADPSG [42]
(Hiệp hội quốc tế nghiên cứu đái tháo đường và thai kỳ)

Thực hiện NPDN bằng đường uống với 75g glucose, đo lường glucose
máu tại thời điểm lúc đói, 1 giờ, 2 giờ, vào tuần thứ 24-28 của thai kỳ ở
những phụ nữ không được chẩn đoán ĐTĐ trước đó.
NPDN glucose nên được thực hiện vào buổi sáng qua một đêm nhịn đói ít
nhất 8 tiếng.


15

Chẩn đoán ĐTĐTK khi có bất cứ giá trị glucose máu bằng hoặc lớn
hơn các giá trị sau:
- Lúc đói: 92mg/dl (5,1 mmol/l)
- Sau 1 giờ: 180mg/dl (10,0 mmol/l)
- Sau 2 giờ: 153mg/dl (8,5 mmol/l)


Hai bước: Dựa trên đồng thuận về chẩn đoán ĐTĐTK của NIH 2013 [43]
Thực hiện NPDN với 50g glucose (không đói), đo lường glucose máu ở

thời điểm 1 giờ, vào tuần 24-28 của thai kỳ ở phụ nữ không được chẩn đoán
ĐTĐ trước đó.
Nếu glucose máu đo được sau 1 giờ ≥ 140mg/dl (7,8 mmol/l), thì tiếp
tục làm NPDN bằng đường uống với 100g glucose.
NPDN bằng đường uống nên được thực hiện khi bệnh nhân đói.
Chẩn đoán ĐTĐTK nếu có ít nhất 2 trong 4 tiêu chuẩn về mức glucose
máu (đo được tại thời điểm đói, 1 giờ, 2 giờ, và 3 giờ sau nghiệm pháp) bằng
hoặc lớn hơn giá trị sau:
Capenter/Coustan [44]
- Lúc đói
95 mg/dl (5,3 mmol/l)

-1 giờ
180 mg/dl (10,0 mmol/l)
-2 giờ
155 mg/dl (8,6 mmol/l)
-3 giờ
140 mg/dl (7,8 mmol/l)
NDDG: National Diabetes Data Group

NDDG [45]
105 mg/dl (5,8 mmol/l)
190 mg/dl (10,6 mmol/l)
165 mg/dl (9,2 mmol/l)
145 mg/dl (8,0 mmol/l)

CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1.

Đối tượng nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu bao gồm tất cả các thai phụ đã được chẩn đoán
và điều trị ĐTĐTK, đã đẻ tại bệnh viện PSTƯ trong thời gian từ 01/09/2017


16

đến 31/08/2018. Với mỗi thai phụ ĐTĐTK chọn một thai phụ không bị
ĐTĐTK đẻ cùng thời điểm, cùng tuổi thai.
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn

- Nhóm bệnh: Chọn các thai phụ đã được chẩn đoán ĐTĐTK, tuổi
thai ≥ 28 tuần, đã đẻ tại bệnh viện PSTƯ, đồng ý tham gia nghiên cứu.
- Nhóm chứng: Chọn các thai phụ không bị ĐTĐTK và không có các
yếu tố thuộc tiêu chuẩn loại trừ dưới đây, tuổi thai ≥ 28 tuần, đã đẻ tại bệnh
viện Phụ Sản TƯ, đồng ý tham gia nghiên cứu.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
Loại trừ khỏi nghiên cứu các thai phụ có một trong các yếu tố sau:
- Bệnh nhân bị ĐTĐ trước khi mang thai
- Bệnh nhân bị các bệnh ảnh hưởng đến chuyển hóa đường như:
basedow, suy giáp, cushing, u tủy thượng thận, suy gan, suy thận,
hội chứng buồng trứng đa nang…
-

Bệnh nhân đang sử dụng các thuốc có ảnh hưởng đến chuyển hóa
đường: corticoid, salbutamol, thuốc chẹn giao cảm, lợi tiểu nhóm
thiazide…

- Đang mắc bệnh cấp tính hoặc mãn tính: Nhiễm khuẩn, lao phổi, hen
phế quản, bệnh tim mạch, bệnh tăng huyết áp từ trước khi mang
thai..
-

Các thai phụ mang đa thai

-

Các thai phụ không đồng ý tham gia nghiên cứu

2.2.

Thời gian và địa điểm nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành từ 1/9/2017 đến tháng 31/8/2018 tại bệnh
viện PSTƯ.
2.3.

Phương pháp nghiên cứu

2.3.1. Thiết kế nghiên cứu


17

Thiết kế nghiên cứu bệnh – chứng. Cách lấy mẫu sẽ chọn 1 ca bệnh và 1
ca chứng.
2.3.2. Cỡ mẫu nghiên cứu

Nếu lấy mức ý nghĩa thống kê = 0,05 và lực mẫu power = 80% thì C = 7,85.
Tỷ lệ đái tháo đường thai kỳ từ số liệu của Bệnh viện Bạch Mai là p= 39%
[20] và tỷ suất nguy cơ gây ra tăng huyết áp cho bà mẹ có ĐTĐTK là 17% so
với bà mẹ không ĐTĐTK là 4,6% [31] và OR sẽ = 3,7 để đưa vào tính mẫu ta
sẽ được số mẫu là N = 410 bệnh nhân cho 1 nhóm.
2.3.3. Quy trình nghiên cứu
- Lựa chọn các sản phụ đã được chẩn đoán ĐTĐTK đã đẻ tại bệnh
viện PS TƯ đủ tiêu chuẩn nghiên cứu
- Với mỗi sản phụ ĐTĐTK chọn một sản phụ không bị ĐTĐTK đẻ
cùng thời điểm, cùng tuổi thai, cùng nhóm tuổi.
- Tất cả các sản phụ đủ tiêu chuẩn lựa chọn đã sinh con, còn đang
điều trị nội trú tại bệnh viện PSTƯ, đều được hỏi bệnh, khai thác
tiền sử, khai thác hồ sơ bệnh án, thăm khám lâm sàng và xét nghiệm

cả mẹ và con theo mẫu bệnh án thống nhất.
- Thời gian theo dõi sau đẻ kết thúc khi mẹ và con ra viện.
2.4.

Các biến số nghiên cứu

2.4.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
- Tuổi mẹ: tính theo tuổi dương lịch
- Cân nặng trước khi mang thai và cân nặng lúc vào đẻ (kg)
- Tăng cân trong thai kỳ (kg) = Cân nặng lúc vào đẻ - Cân nặng trước
khi mang thai


18

- BMI trước khi mang thai: BMI =
Chiều cao mẹ tính theo m, cân nặng mẹ tính theo kg
Bảng 2.1: Đánh giá chỉ số BMI theo khuyến cáo của Tổ chức Y tế thế giới
đề nghị cho khu vực Châu Á –Thái Bình Dương tháng 2/2000 [46]
Xếp loại
Gầy
Bình thường
Thừa cân và béo phì
- Các yếu tố nguy cơ cao của ĐTĐTK:

BMI
<18,5
18,5-22,9
23,0

+Thừa cân, béo phì trước khi mang thai
+Trong gia đình có người bị ĐTĐ
+Tiền sử ĐTĐTK
+Tiền sử đẻ con ≥ 4000g
+Glucose niệu dương tính
2.4.2. Phương pháp điều trị ĐTĐTK
- Không điều trị
- Điều chỉnh chế độ ăn và tập luyện
- Điều trị insulin
2.4.3. Tình trạng sản phụ lúc sinh
- Tuổi thai lúc sinh (tuần): tính theo dự kiến sinh của siêu âm 3 tháng đầu
- Tình trạng phù: có phù hoặc không phù
- Chỉ số huyết áp lúc vào sinh (mmHg)
- Chỉ số đường máu lúc vào sinh (mmol/l)
- Các chỉ số tổng phân tích nước tiểu lúc vào sinh: protein, đường,
hồng cầu, bạch cầu, ceton, nitrit
Protein niệu < 0,5mg/l: bình thường
Protein niệu ≥ 0,5mg/l: bất thường (mẫu nước tiểu ngẫu nhiên)
- Chỉ số ối lúc sinh: Thiểu ối, ối bình thường, đa ối