NGHIÊN cứu đặc điểm HÌNH ẢNH cắt lớp VI TÍNH đa dãy KHỚP HÁNG ở BỆNH NHÂN HOẠI tử vô KHUẨN CHỎM XƯƠNG đùi có CHỈ ĐỊNH THAY KHỚP

1

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

TRN VN KIấN

NGHIÊN CứU ĐặC ĐIểM HìNH ảNH CắT LớP VI
TíNH ĐA DãY KHớP HáNG ở BệNH NHÂN HOạI
Tử VÔ KHUẩN CHỏM XƯƠNG ĐùI Có CHỉ ĐịNH
THAY KHớP

CNG LUN VN THC S Y HC

1


2

HÀ NỘI – 2017

2


3

B GIO DC V O TO
B Y T

TRNG I HC Y H NI

TRN VN KIấN

NGHIÊN CứU ĐặC ĐIểM HìNH ảNH CắT LớP VI
TíNH ĐA DãY KHớP HáNG ở BệNH NHÂN HOạI
Tử VÔ KHUẩN CHỏM XƯƠNG ĐùI Có CHỉ ĐịNH
THAY KHớP
Chuyờn ngnh: Chn oỏn hỡnh nh
Mó s:

60720166

CNG LUN VN THC S Y HC
Ngi hng dn khoa hc: TS. PHM HNG C

3


4

HÀ NỘI – 2017

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

4

BN

: Bệnh nhân

CHT

: Cộng hưởng từ

CLVT:

: Cắt lớp vi tính

CXĐ

: Chỏm xương đùi.

HTVKCXĐ

: Hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi


5

MỤC LỤC

5


6

DANH MỤC BẢNG

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

DANH MỤC HÌNH

6


7

ĐẶT VẤN ĐỀ
Hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi (HTVKCXĐ) là một bệnh lý chỉnh
hình phổ biến và khó điều trị. Đồng thời là nguyên nhân ngày càng tăng của
chứng rối loạn cơ xương và gây ra thách thức lớn về chẩn đoán và điều trị [1].
Bệnh đặc trưng bởi sự hủy hoại tế bào xương do nghẽn mạch, tổn thương
nội mạc mạch, rối loạn chuyển hoá mỡ...[2]. Ban đầu bệnh nhân thường
không có triệu chứng. Sau đó, xuất hiện các vùng thưa xương, ổ khuyết
xương dưới sụn, tiếp theo là gãy xương dưới sụn. Cuối cùng gây xẹp chỏm
xương đùi, thoái hoá thứ phát và phá huỷ khớp háng, đòi hỏi phải thay thế
một phần hoặc toàn bộ khớp háng, thường là trước 50 tuổi [3].
Tỷ lệ mắc bệnh ở nam nhiều hơn nữ, theo Jeanne (2006) tỷ lệ nam/nữ là
8/1, theo Michael A (2008) là 4/1, lứa tuổi thường gặp là 30 đến 50 tuổi [4],
[2]. Hiện nay, HTVKCXĐ có xu hướng ngày càng tăng. Tại Mỹ có khoảng
10000 đến 20000 ca được phát hiện hằng năm và chiếm khoảng 5-18% trong
5000 ca thay khớp háng mỗi năm [2],[5].
Tại Việt Nam, theo tổng kết tình hình bệnh tật tại khoa Cơ xương khớp
bệnh viện Bạch Mai trong 10 năm (1991-2000) của Trần Ngọc Ân, Nguyễn
Vĩnh Ngọc và cộng sự, thì bệnh này đứng thứ 14 trong 15 bệnh khớp hay gặp
(chiếm 2,24%), và bệnh có xu hướng ngày càng tăng lên [6],[7]. HTVKCXĐ
cũng chiếm tỷ lệ lớn trong số các trường hợp thay khớp háng tại các bệnh
viện lớn ở Hà Nội: tại Bệnh viện Xanh-pôn theo Nguyễn Đắc Nghĩa là 80%
[8], BV học viện quân y 103 là 14,5% (theo Trần Đình Chiến) [9], BV 108 là

18% (theo Nguyễn Tiến Bình) [10].
Thay khớp háng nhân tạo là can thiệp ngoại khoa được lựa chọn cuối cùng
nhưng cũng là biện pháp điều trị triệt để nhất đối với HTVKCXĐ. Hiện nay,
phẫu thuật thay khớp háng nhân tạo đang phát triển mạnh mẽ và đã trở thành
một phẫu thuật thường quy ở một số bệnh viện lớn tại Việt Nam. Tuy nhiên giá
7


8

thành khớp giả còn cao, chi phí cho một cuộc mổ rất lớn, có thể tốn kém hàng
trăm triệu đồng nếu là phẫu thuật có robot định vị. Vì vậy giảm chi phí cho một
cuộc mổ mà vẫn đảm bảo các yếu tố kĩ thuật đặt ra một yêu cầu cấp thiết.
Nhằm giúp cho các phẫu thuật viên có thể tiết kiệm thời gian, công sức,
cũng như lựa chọn chính xác các phương tiện và kỹ thuật thay khớp háng thì cần
phải đo đạc trước các chỉ số về kích thước, khoảng cách, các góc của cổ chỏm
xương đùi và ổ cối trên phim chụp. X-quang có thể thực hiện đo đạc được một
số chỉ số, nhưng do hạn chế về mặt phẳng và chồng hình, nên sai số nhiều. Cộng
hưởng từ (CHT) cũng có thể đo đạc, nhưng thời gian tiến hành lâu, chi phí thì
đắt đỏ hơn. Do đó, cắt lớp vi tính (CLVT) thường được lựa chọn với ưu điểm là
thời gian chụp và đo đạc nhanh, chính xác, đồng thời phân độ được giai đoạn
bệnh tương tự như CHT nhưng giá thành rẻ hơn.
Trước tình hình đó, kỹ thuật thay khớp háng nhân tạo có sử dụng các chỉ
số đo đạc trên phim CLVT tại bệnh viện Xanh-pôn đã được áp dụng thành
công, đã làm giảm chi phí cho bệnh nhân (BN) rất nhiều. Dù vậy, hiện nay
chưa có nghiên cứu nào ở Việt Nam về vấn đề này. Do đó, chúng tôi tiến hành
nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh CLVT đa dãy khớp
háng ở bệnh nhân hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi có chỉ định thay
khớp háng”, nhằm hai mục tiêu:
1. Phân tích đặc điểm hình ảnh CLVT hoại tử vô khuẩn chỏm xương

đùi trên bệnh nhân có chỉ định thay khớp háng.
2. Đánh giá các chỉ số khớp háng trên CLVT đa dãy của bệnh nhân

hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi.

8


9

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Sơ lược về giải phẫu khớp háng
Khớp háng là một khớp chỏm điển hình, tiếp nối đầu trên xương đùi vào
ổ cối của xương chậu. Diện khớp gồm ba phần:
- Ổ cối xương chậu
- Sụn viền ổ cối
- Chỏm xương đùi [11]

Hình 1.1. Giải phẫu khớp háng [12]
1.1.1. Ổ cối
Ổ cối do ba phần của xương chậu tạo thành (phần chậu, phần mu, phần
ngồi). Ổ cối hướng xuống dưới, ra trước, ra ngoài, góc tạo bởi mặt phẳng ổ
cối và mặt phẳng ngang ~ 40 - 45° [13],[14].
Ổ cối gồm 2 phần: Phần tiếp xúc với chỏm gọi là diện nguyệt có sụn
bao bọc, phần còn lại là hố ổ cối chứa tổ chức mỡ, mạch máu... quanh ổ cối
xương nhô lên thành viền ổ cối, phía dưới viền có khuyết ổ cối [13].
Sụn ổ cối: Lót bên trong ổ cối trừ hố ổ cối, bề dầy của sụn ~ 6% đường
kính của chỏm và thường dày nhất ở thành trên, sụn có cấu trúc đặc biệt cho

phép chịu tải lớn [15].
9


10

Sụn viền ổ cối: Là một vòng sợi bám vào viền cổ cối làm sâu thêm ổ
cối để ôm lấy chỏm đùi, phần sụn viền vắt ngang qua khuyết ổ cối gọi là dây
chằng ổ cối.
1.1.2. Đầu trên xương đùi
Đầu trên xương đùi dính vào thân xương đùi bởi cổ tiếp hay cổ phẫu
thuật và gồm có 4 phần: chỏm xương đùi, cổ xương đùi, mấu chuyển lớn và
mấu chuyển bé [15].

Hình 1.2. Giải phẫu đầu trên xương đùi [12]
- Chỏm xương đùi: hình hai phần ba khối cầu, có đường kính từ 3860mm, chiều hướng lên trên, vào trong và hơi ra trước. Chỏm có lớp sụn bao
phủ gần kín toàn bộ, nơi dày nhất ở trung tâm và mỏng dần về phía cổ xương
đùi. Phía sau dưới của đỉnh chỏm có một hõm là chỗ bám của dây chằng tròn.
- Cổ xương đùi: là phần tiếp nối giữa chỏm và khối mấu chuyển, cổ
xương đùi hình trụ, chạy về phía trên-trong so với trục thân xương đùi và tạo
một góc khoảng 1250. Góc cổ thân này làm tăng tầm vận động của khớp háng.
- Mấu chuyển lớn: là nơi bám của khối cơ mông và chận hông mấu chuyển.
- Mấu chuyển bé: lồi ở phía trong, phía dưới là nơi bám của cơ thắt lưng chậu.
- Đường gian mấu: là một gờ xương ở mặt trước của đầu trên xương đùi,
nối mặt trước nền mấu chuyển lớn với mặt trước nền mấu chuyển bé. Đường
này liên tiếp với đường lược.

10

11

- Mào gian mấu: nối mặt sau của các mấu chuyển với nhau.
Thân xương đùi: từ trên xuống, thân xương đùi chạy chếch vào trong và
tạo với đường thẳng đứng một góc khoảng 70 [16].
1.1.3. Hệ thống động mạch cấp máu cho cổ chỏm xương đùi
Mạch máu nuôi dưỡng cổ xương đùi nghèo nàn, ít vòng nối. Crock H.V.
đã mô tả những động mạch ở đầu trên xương đùi thành ba nhóm nuôi chính
là: nhóm vòng động mạch ngoài khớp, nhóm các nhánh cổ lên và động mạch
dây chằng tròn [17],[18].

Hình 1.3. Các động mạch của cổ chỏm xương đùi [12]
- Nhóm vòng động mạch ngoài khớp ở thân-nền cổ xương đùi, được tạo
thành từ một nhánh lớn của động mạch mũ đùi trong ở phía sau và những
nhánh của động mạch mũ đùi ngoài ở phía trước.
- Nhóm các nhánh cổ lên, được hình thành từ vòng động mạch ngoài
khớp, đến bề mặt của cổ xương đùi. Ở phía trước, mạch máu nghèo nàn và có
các nhánh động mạch xuyên qua bao khớp háng ở đường liên mấu chuyển. Ở
phía sau, có nhiều mạch máu đi dưới những sợi vòng của bao khớp. Các
nhánh cổ lên xuyên lên trên dưới lớp màng hoạt dịch bao khớp tới bề mặt sụn

11


12

khớp ở bờ chỏm. Những mạch máu này sát xương, cho nên rất dễ bị tổn
thương khi gãy cổ xương đùi và gây di chứng tiêu cổ chỏm.
- Động mạch dây chằng tròn (động mạch hõm chỏm đùi) rất nhỏ, nuôi
1/4 chỏm, một số người lại không có, hoặc bị xơ vữa, thường tắc khi con

người lên 8 tuổi [19].
- Theo Churchill M.A. (1992) [17],[18], vùng mấu chuyển có những động
mạch xiên được tách ra từ nhánh sâu của động mạch mũ đùi trong, tạo thành một
mạng lưới mạch máu phong phú trong xương xốp của mấu chuyển lớn.
- Ứng dụng về đường mở khớp háng: Judet J. đã nghiên cứu về sự cấp
máu ở đầu trên xương đùi và đưa ra kết luận: đường mổ vào khớp háng ở phía
trước có cắt bao khớp hình chữ “T” hoặc cắt bao khớp giới hạn tới phía trên
của bao khớp thì không làm tổn thương đến sự cấp máu ở hành xương và đầu
xương [20].
1.1.4. Cấu trúc đầu trên xương đùi
Năm 1838, Ward F.O. đã mô tả cấu trúc đầu trên xương đùi, sau đó Harty
và Griffin J.B. mô tả về cấu trúc cựa xương. Vùng cổ, mấu chuyển xương đùi là
xương xốp, được tăng cường bởi các bè xương chịu lực [21],[22].
Bè xương chịu lực ép chính, gọi là hệ quạt, đi từ mào Meckel tỏa lên trên,
vào trong ở 1/4 trên-trong của chỏm, tạo thành cột trụ ngoài của hệ vòm chỏm.
Nhóm chịu lực căng chính, gọi là hệ vòm, đi từ nửa dưới của chỏm tạo
thành cột trụ trong của vòm chỏm và bắt chéo cột trụ ngoài ở tâm chỏm, đi
đến tiếp xúc bờ trên của cổ, sau đó đi ra ngoài tạo thành cột trụ ngoài của
vùng mấu chuyển.
Bè xương đi từ xương đặc ở phía giữa-sau của thân xương đùi, xếp như
nan hoa hướng ra ngoài tới mấu chuyển lớn và lên trên vùng phía sau-dưới
của cổ xương đùi. Các dải của bè xương này bắt chéo vuông góc với những
dải của bè xương chịu lực căng ở phía trên, tạo một vách đứng dày đặc

12


13

xương, đó chính là cựa xương. Cựa xương dày nhất ở giữa và mỏng dần khi

nó ở mặt bên.
Các bè xương chạy lượn theo hình xoắn, bè xương chịu lực nén ép chạy
xoắn nhiều hơn bè xương chịu lực căng.
Các bè xương đã tạo ra các vùng tạo lực rất chắc.

1. Bè xương thuộc hệ quạt.

2. Bè xương thuộc hệ vòm.

3. Bè xương vùng mấu chuyển lớn.

4. Bè xương phụ thuộc hệ quạt.

5. Bè xương phụ thuộc hệ vòm.
Hình 1.4. Cấu trúc các bè xương vùng đầu trên xương đùi [20]
- Mào Meckel: là đường cong phía dưới của cổ xương đùi do hệ quạt tập
trung lại, nên đường này đậm vôi và rất khỏe; rộng khoảng 1 cm.
- Tâm chỏm xương đùi: là nơi các bè xương của hệ vòm và hệ quạt giao
nhau tạo nên sự cứng chắc ở tâm chỏm, là điểm tựa cho đinh (vít) khi kết hợp
xương ở vùng đầu trên xương đùi.
Có hai điểm yếu chính, đó là:
- Tam giác Ward: ở giữa cổ xương đùi.
- Tâm mấu chuyển, nhất là cột trụ trong: ở người già, xương thưa loãng,
13


14

dễ gãy [21],[22].
1.1.5. Sinh cơ học vùng đầu trên xương đùi

Khớp háng là khớp duy nhất có sự cử động cũng như sự vững chắc nhờ cấu
trúc đặc biệt về giải phẫu học. Trong các hoạt động hàng ngày của con người,
khớp háng chịu lực tác động rất lớn, nhất là trong đi đứng chạy nhảy [23].
Khớp háng là khớp ở sâu trong cơ thể. Các bệnh lý của khớp háng
thường khó phát hiện, thường phải phân biệt với bệnh lý của cột sống thắt
lưng, vùng khung chậu. Do đó chẩn đoán dễ bỏ sót, nhất là trong đa chấn
thương và các gãy xương không di lệch nhiều. Chẩn đoán sót gãy cổ xương
đùi trong trường hợp gãy thân xương đùi cùng bên có thể lên đến 33-56%
[24],[25],[26].
Biên độ vận động khớp háng: gấp/duỗi 1200/0/200; giạng/khép 600/0/500;
xoay trong/xoay ngoài 300/0/400.
Bình thường khi đứng thẳng: mỗi háng chịu 1/2 trọng lực cơ thể, khi
bước đi chân trụ chịu 2,5 lần trọng lực và khi chạy chân chạm đất chịu lực tỳ
gấp 5 lần trọng lực [27],[21],[17].
Về lực tác động lên chỏm xương đùi: Bergmann G. (1993) [21],[17],
nghiên cứu lực tác động lên chỏm xương đùi trong quá trình đi bộ và chạy.
Đo trên 2 bệnh nhân có khớp háng nhân tạo, cho thấy: lực tác động lên đỉnh
chỏm xương đùi từ 280% đến 480% trọng lượng cơ thể.
Về khả năng chịu lực của vùng dưới mấu chuyển xương đùi: theo nghiên
cứu của Koch J.C. [17] khả năng chịu nén ép ở thành trong của vùng dưới
mấu chuyển lớn hơn 1200 pounds (544,308 kg) trên 1 inch2 và chịu lực căng
ở thành xương phía ngoài khoảng 1000 pounds (453,39 kg) trên 1 inch2.
1.2. Nguyên nhân của HTVKCXĐ
- Nguyên nhân do chấn thương: Gãy CXĐ, trật khớp háng, các chấn thương

14


15

không có gãy CXĐ hay trật khớp háng, tái tạo khớp háng bằng phẫu thuật (thay
khớp háng, cố định xương đùi bằng nẹp vít, bóc tách màng hoạt dịch).
- Không do chấn thương: Bệnh nhân lạm dụng rượu, dùng nhiều corticoit,
rối loạn chuyển hóa, bệnh mạn tính, hóa trị liệu, tia xạ hay hút thuốc lá…
- Tự phát: khoảng 25% BN HTVKKCXĐ không do chấn thương mà
cũng không thấy có yếu tố nguy cơ phối hợp nào.
1.3. Cơ chế bệnh sinh HTVKCXĐ
1.3.1. Cơ chế bệnh sinh của HTVKCXĐ do chấn thương [28]
Trường hợp gãy cổ xương đùi có di lệch, các mạch máu ở trên của đầu
xương sẽ dễ bị tổn thương nhất, đặc biệt là cung mạch cách CXĐ 1,5 cm. Sự
di lệch càng tăng, tiến triển từ gần hoàn toàn đến mất đi hoàn toàn sự cung
cấp máu cho CXĐ. Thêm vào đó, một khi tuần hoàn động mạch bị suy giảm
và sự suy giảm của tĩnh mạch trở về khi có sự tắc nghẽn mạch máu thì hoại tử
xương sẽ xuất hiện sau 8 tiếng kể từ lúc mạch máu bị tổn thương.
Chấn thương gây tổn thương động mạch cung cấp máu cho CXĐ sẽ làm gián
đoạn sự tưới máu cho CXĐ, dẫn tới HT VKCXĐ
1.3.2. Cơ chế sinh bệnh của HTVKCXĐ không do chấn thương
Trong HTVKCXĐ không do chấn thương, cơ chế mạch máu bị gián
đoạn còn chưa được rõ. Hầu hết các tác giả hiện nay đều ủng hộ giả thuyết là
tắc mạch do mỡ và sự ứ trệ tĩnh mạch ở các mạch máu của chỏm xương đùi,
làm tăng áp suất bên trong xương, tuy nhiên không cơ chế nào có thể giải
thích sự khởi đầu của tất cả các dạng HTVKCXĐ. Chính vì vậy mà hình
thành nên một số giả thuyết sau:
* Giả thuyết về xương
Khớp háng là khớp chịu lực tỳ nén lớn nhất. Ở tư thế đứng thẳng, CXĐ
chịu lực tải có thể gấp 3-5 lần trọng lượng cơ thể. Lực này có thể gấp 10-12 lần
trọng lượng cơ thể khi chuyển từ ngồi sang đứng, lên cầu thang, chạy nhảy...

15

16

Khi phải chịu lực tải lớn và kéo dài hay đột ngột với một lực ép quá
lớn, các bè xương vùng cổ CXĐ sẽ bị gãy - gãy xương vỉ thể (microfacture).
HTVKCXĐ xảy ra tại vùng xương chịu lực tối đa là vùng xương dưới sụn,
thường do gãy xương vi thể, do hư mòn của xương dưới sụn một cách tự
nhiên hoặc dưới tác động của vi chấn thương liên tiếp, dẫn tới đứt gãy các bè
xương làm thành một vùng dễ vỡ và đưa đến hoại tử xương xung quanh. Giả
thuyết này đặt ra dựa trên các cơ sở sau:
- Hoại tử xương thường ở vùng tỳ đè của CXĐ. Đây là vị trí chịu lực
lớn nhất của CXĐ. Mô bệnh học vùng xương hoại tử cho thấy có giảm thể
tích các bè xương, giảm hoạt động tạo xương và có những vết gãy nhỏ.
- Ở người già, các mạch máu nhỏ nuôi xương bị tắc, sự cấp máu cho
CXĐ bị giảm, các bè xương chịu lực ngày càng mỏng do mất chất vôi. Vì vậy
chỉ một lực chấn thương nhỏ cũng dẫn đến gãy xương.
- Loãng xương ở những bệnh nhân nghiện rượu hoặc điều trị steroid
được xem như là yếu tố phối hợp đưa đến gãy xương vi thể.
* Giả thuyết về mạch máu
Do tình trạng thiếu máu mạn tính tiên phát hoặc đột ngột bởi sự tắc
nghẽn mạch, kèm theo là sự ứ trệ tĩnh mạch ở các mạch máu của CXĐ, làm
tăng áp lực bên trong xương dẫn tới HTVKCXĐ. Cơ sở của giả thuyết này:
- Đo áp lực trong cổ xương đùi, chụp mạch, tổn thương mô bệnh học
cho thấy sự cấp máu cho CXĐ bị giảm do tình trạng tăng áp lực trong ống
tuỷ xương.
- HTVKCXĐ thường gặp ở những bệnh dễ gây tắc mạch như: Tắc mạch
do bọt khí ở những người thợ lặn, bệnh hồng cầu hình liềm, bệnh Gaucher.
- Tắc nghẽn mạch máu nhỏ do rối loạn chuyển hoá mỡ tiên phát hoặc thứ
phát sau dùng steroid, nghiện rượu đã được chứng minh ở nhiều nghiên cứu.
- Tắc nghẽn mạch thực nghiệm bằng lipiodoe có thể gây hoại tử tuỷ và

16


17

bè xương. Trên mô bệnh học có những vết gãy nhỏ và mảnh xương chết.
* Tóm tắt cơ chế bệnh sinh của HTVKCXĐ theo sơ đồ sau:
Tăng áp lực trong ống tủy

Tổn thương động mạch

Ứ trệ máu tĩnh mạch

Gián đoạn tưới máu

Thiếu máu cục bộ

Hoại tử tủy - bè xương

Gãy xương dưới sụn

Xẹp CXĐ

Sơ đồ 1.1. Cơ chế bệnh sinh của HTVKCXĐ [5]
1.4. Đặc điểm lâm sàng hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi
- Trên lâm sàng triệu chứng của bệnh nghèo nàn, ít đặc hiệu, có khi bệnh
diễn biến nhiều năm mà không có triệu chứng gì [2],[29],[30].
- Khoảng 50% bệnh nhân, nhất là những bệnh nhân lớn tuổi khởi phát
đột ngột với triệu chứng đau khớp háng.

- Đau khớp háng mang tính chất cơ học, tuy nhiên có một sổ bệnh nhân
lại có triệu chứng đau tăng về đêm [2].
- Giảm vận động khớp háng là triệu chứng thường gặp sau khi xuất hiện
17


18

đau. Bệnh nhân HTVKCXĐ thường có dáng đi khập khiễng.
- HTVKCXĐ thường bị tổn thương ở cả hai CXĐ với thời gian khởi phát
và mức độ tiến triển khác nhau. Tuỳ thuộc vào lứa tuổi, đặc biệt là tuỳ thuộc
vào các yếu tố nguy cơ nếu có [29],[31]. Theo Steinberg, thông thường đau
khớp háng thứ hai xuất hiện sau đau khớp háng thứ nhất trong vòng 1 năm
[32].
1.5. Đặc điểm chẩn đoán hình ảnh HTVKCXĐ
Đối với HTVKCXĐ, chẩn đoán hình ảnh có vai trò rất quan trọng. Hiện
nay, trên thế giới chụp CHT và CLVT được sử dụng nhiều nhất trong chẩn
đoán bệnh HTVKCXĐ, đặc biệt là chẩn đoán bệnh ở giai đoạn sớm [33]. Tại
Việt Nam, chụp CHT cũng đã được sử dụng rộng rãi để chẩn đoán bệnh.
1.5.1. Đặc điểm hình ảnh cắt lớp vi tính của hoại từ vô khuẩn chỏm xương đùi
1.5.1.1. Nguyên lý và kỹ thuật tạo ảnh cắt lớp vi tính
* Nguyên lý cơ bản:
Chụp cắt lớp vi tính còn được gọi là chụp CT-Scanner (Computed Tomography).
Hình ảnh phim chụp cắt lớp vi tính được tạo ra dựa trên nguyên lý tạo ảnh kỹ thuật
số. Nguyên lý này có thể được hiểu một cách đơn giản như sau: trên mặt cắt của
một cấu trúc được chia ra rất nhiều đơn vị thể tích liên tiếp nhau, mỗi đơn vị thể tích
sẽ được hiện lên trên ảnh như một điểm nhỏ gọi là điểm ảnh (pixel).

18

19

Hình 1.5. Điểm ảnh (pixel)
Mỗi điểm ảnh là một đơn vị thể tích có chiều rộng (x) và chiều cao (y). Các
đơn vị thể tích được mã hoá các thông số về đặc điểm tỉ trọng, vị trí (toạ độ) và
được máy tính ghi lại. Sau đó máy tính dựng lại hình ảnh của mặt cắt dựa trên các
thông số đã ghi của các đơn vị thể tích để tạo ra hình ảnh của cấu trúc trên lớp cắt.
Phương pháp này cho phép phân biệt các cấu trúc cơ thể trên cùng một mặt phẳng
có độ chênh lệch tỉ trọng 0,5%. Nếu số điểm ảnh càng nhiều (các đơn vị thể tích
càng nhỏ) thì hình ảnh càng mịn (ảnh càng nét). Số lượng điểm ảnh được gọi là độ
phân giải của ảnh. Như vậy độ phân giải càng cao thì ảnh càng nét, cho phép phân
biệt ranh giới giữa các cấu trúc càng rõ và cho phép phát hiện được các tổn thương
có cấu trúc nhỏ.
* Đơn vị thể tích, đơn vị ảnh, tỷ trọng:
Mỗi lớp cắt được chia nhiều đơn vị thể tích có bề mặt vuông mỗi cạnh 0,5-2
mm và dày 1-10 mm. Mỗi đơn vị thể tích sẽ hiện lên ảnh là một điểm nhỏ (điểm
ảnh). Tổng hợp các điểm ảnh tạo thành một quang ảnh. Dựa vào độ hấp thu tia X
của từng đơn vị thể tích, máy tính sẽ tính ra tỉ trọng trung bình của mỗi đơn vị thể
tích và được ghi lại. Các cấu trúc hấp thu càng nhiều tia X thì tỉ trọng càng cao. Dựa
vào hệ số suy giảm tuyến tính của chùm tia X, người ta tính ra tỉ trọng của cấu trúc

19


20

theo đơn vị Housfield (đơn vị H) theo công thức [34]:
N(h) = [m(x) - m(H2O)] x K / m (H2O)
N(h) là trị số tỉ trọng tính bằng đơn vị Housfield của cấu trúc x.

m(x) là hệ số suy giảm tuyến tính của quang tuyến X khi đi qua đơn vị thể
tích x.
m(H2O) là hệ số suy giảm tuyến tính của quang tuyến X khi đi qua đơn vị
thể tích nước tinh khiết.
K là hệ số 1000 theo Housfield đưa ra và đã được chấp nhận.
Theo công thức trên người ta tính được:
Nước có trọng lượng 1g/cm3

= 0 đơn vị H

Không khí có trọng lượng 0,003g/cm3 = -1000 đơn vị H
Xương đặc có trọng lượng 1,7g/cm3

= +17 000 đơn vị H

* Bậc thang xám:
Để phân tích những số đo của các cấu trúc cơ thể trên một lớp cắt, cần biến
chúng thành ảnh. Vì mắt thường chỉ phân biệt được dưới 20 bậc thang xám từ đen
đến trắng, nên ảnh chụp CTscan thường có 14-16 bậc thang xám khác nhau. Như
vậy, ảnh CTscan không phải là ảnh tia X, mà là ảnh được tái tạo lại từ bộ nhớ của
máy tính.
* Các thế hệ máy CLVT:
1967 Housfield (Anh) dựa trên nguyên lý tạo ảnh đã thiết kế được một thiết
bị dùng tia X-quang để đo những vật thể thí nghiệm bằng các chất nhân tạo và lập
được chương trình cho máy tính ghi nhớ và tổng hợp kết quả. 1.10.1971 Housfield
và Ambrose (Anh) đã cho ra đời chiếc máy chụp cắt lớp vi tính sọ não đầu tiên.
Thời gian chụp và tính toán cho một quang ảnh lúc này cần 2 ngày 1974 Ledley
(Mỹ) hoàn thành chiếc máy chụp cắt lớp vi tính (CT scanner) toàn thân đầu tiên,
thời gian chụp một quang ảnh mất vài phút. 1977 trên thị trường thế giới xuất hiện
loại máy chụp CTscan với thời gian chụp một quang ảnh chỉ 20 giây. Cho đến nay

đã có 4 thế hệ máy chụp CTscan ra đời.
20


21

+ Máy thế hệ 1: máy có một đầu dò, sử dụng nguyên tắc quay và tịnh tiến.
Chùm tia X-quang cực nhỏ chiếu qua cơ thể tới đầu dò để thu nhận kết quả. Bóng
phát tia X phải quay quanh cơ thể 180o để hoàn thành một lớp cắt. Khi quay 1o thì
phát tia và quét ngang cơ thể để đo, một quang ảnh mất vài phút.
+ Máy thế hệ 2: máy có nhiều đầu dò, sử dụng theo nguyên tắc quay và tịnh
tiến. Chùm tia X-quang có góc mở 10o, đối diện có một nhóm 5-50 đầu dò. Do
chùm tia X rộng hơn, nên giảm được số lần quét ngang. Thời gian chụp một quang
ảnh từ 15-20 giây.
+ Máy thế hệ 3: máy có nhiều đầu dò (200-600 đầu dò), sử dụng nguyên tắc
quay đơn thuần. Chùm tia X có góc mở rộng hơn, chùm hết phần đầu dò quay cùng
chiều với bóng phát tia và ghi kết quả. Thời gian chụp một quang ảnh từ 1-4 giây,
độ mỏng lớp cắt đạt 2mm.
+ Máy thế hệ 4: máy có hệ thống đầu dò tĩnh, cố định vào 3600 của đường
tròn, số lượng đầu dò lên tới 1000. Bóng phát tia X-quang quay quanh trục cơ thể
và phát tia. Thời gian chụp một quang ảnh đạt tới 1 giây, thuận lợi cho khảo sát các
tạng chuyển động. Loại máy cực nhanh với thời gian cần cho một quang ảnh chỉ 0,1
giây, hoặc chụp cine CTscan được dùng trong chẩn đoán tim mạch.

Hình 1.6. Máy chụp cắt lớp vi tính
* Máy chụp CLVT xoắn ốc:
Thuật ngữ “CLVT xoắn ốc” (helical hay spiral CT) được dùng để chỉ các
21

22

máy CT có thể chụp theo chế độ xoắn. Cho đến thời điểm hiện nay, tất cả các máy
CT đều có thể đồng thời chụp theo hai chế độ: Cắt trục (axial) và cắt xoắn ốc. Cắt
trục là khi bóng quay, bàn di chuyển từng nấc và bóng sẽ phát tia khi bàn dừng
chuyển động. Chế độ cắt trục thường phục vụ cho các kỹ thuật xạ trị, GammaKnife
và CyberKnife với mục đích là hình ảnh sau chụp có độ chính xác cao, không chịu
ảnh hưởng chuyển động của bệnh nhân. Nhược điểm của chế độ này là chụp chậm,
theo từng nấc chuyển động của bàn, bắt đầu từ đỉnh cho tới đáy của cơ quan thăm
khám, bờ ngoài của hình ảnh dựng 2D hay 3D có dạng bậc thang. Cắt xoắn ốc là
khi bóng quay và phát tia, bàn di chuyển liên tục, quỹ đạo của bóng so với cơ thể
bệnh nhân là một đường xoắn ốc, tương tự như việc gọt vỏ một quả cam. Ưu điểm
của cắt xoắn ốc là tốc độ chụp nhanh, khắc phục được nhiễu ảnh do cử động (hô
hấp, nhu động...), đường ranh giới của hình ảnh dựng liên tục, không bị mấp mô.

Hình 1.7. Chụp CLVT xoắn ốc
* Máy chụp CLVT đa dãy – MSCT (Multisclice Computed Tomography):
Máy chụp cắt lớp vi tính đa lát cắt là các máy được tăng số dãy đầu dò phát tia
X trong hệ thống phát tia, làm tăng số hình và độ mỏng thu được trong cùng một
đơn vị thời gian chụp. Hiện nay có các loại máy chụp máy chụp cắt lớp đa lát cắt từ
2, 4 ,8 ,16 ,32 ,64 ,128, 256, 384 đến 512... lát cắt.
Các máy chụp CTscan của các hãng khác nhau có các ưu thế phần mềm dựng
hình khác nhau giúp cho chất lượng hình ảnh khác nhau, tuy nhiên điều quan trọng
vẫn phụ thuộc vào vận tốc quét và độ dày lát cắt:

22


23

Vận tốc quét càng cao thì thời gian chụp càng nhanh, bệnh nhân không phải nhịn
thở lâu hoặc nhịn thở nhiều lần khi chụp hình, hoặc ở những bệnh nhân hôn mê hay
chấn thương đầu, không thể nằm yên theo yêu cầu của nhân viên kỹ thuật được, thì
buộc phải chọn thời điểm bệnh nhân nằm yên khoảng 10 giây là có thể chụp xong sọ
não (Đây cũng là ưu thế của CT-scanner so với chụp cộng hưởng từ (MRI)).
Độ dày lát cắt có vai trò rất quan trọng, lát cắt càng mỏng, càng sát gần nhau
thì hình ảnh lấy được càng nhiều, tầm soát càng hiệu quả, không bỏ sót tổn thương.
Và cũng nhờ vậy mà việc tái tạo lại hình ảnh các cơ quan trong cơ thể cũng rõ nét,
sắc hơn, thậm chí ngày nay người ta còn gọi là “Volume CT”, nghĩa là không còn
khảo sát từng lát nữa mà có thể đánh giá cả một thể tích khối cơ thể.
Máy CT-Scanner 64 lát cắt với 64 dãy đầu dò, mỗi lần quét 64 lát, cùng với
vận tốc cao, mội lần chụp sọ chỉ mất 8giây, ngực 15giây (phù hợp khả năng nhịn
thở của người bệnh), chụp từ bụng xuống hết hai chân chỉ hết 35giây. Nhịp tim
trung bình của người từ 60- 80 lần/ phút, vì thế chỉ có máy nhiều dãy đầu dò mới có
thể quét hết quả tim và mạch vành nuôi tim chỉ trong vòng một nhịp đập mà không
bị ảnh hưởng do sự co bóp liên tục của tim. Với 64 dãy đầu dò cùng với khả năng
cắt mỏng trung bình 0,625mm (có khả năng chụp ở chế độ lát cắt mỏng đến
0,3mm), máy có thể phát hiện tổn thương từng millimet trong cơ thể. Ốc tai hình
con ốc sên nằm gọn ở tai trong thấy được với lát cắt mỏng 0,3mm.

Hình 1.8. Hình ảnh 3D của tim và mạch vành (hình trái) và hình ảnh ốc
tai chụp bằng máy CLVT 64 dãy.
1.5.1.2. Dấu hiệu HTVKCXĐ trên ảnh CLVT.
23


24

Mặc dù có độ nhạy thấp hơn CHT, song CLVT có thể dễ dàng phát hiện
được các vùng phản ứng xơ cứng quanh ngoại vi tổn thương. Hình ảnh xơ hóa

sớm một vùng ở trung tâm CXĐ hay “dấu hiệu hình sao”. CLVT cũng cho
phép đánh giá kích thước của mảng xương chết và tái tạo trên nhiều bình diện
khác nhau.
Điều quan trọng là CLVT rất nhạy trong phát hiện tổn thương gãy xương
dưới sụn. Do đó có thể chẩn đoán được tổn thương hoại tử xương trước khi có
xẹp CXĐ [35].
Giai đoạn sớm có thể thấy là dấu hiệu thưa xương, các nốt tăng tỷ trọng
không đều, các vùng tăng tỷ trọng với bề dày khác nhau, tương ứng với vùng
đặc xương.

Tiếp theo có thể thấy hình ảnh đường sáng dưới sụn, ổ khuyết xương
dưới sụn, hay đường gãy xương dưới sụn.
Giai đoạn muộn hơn có hình ảnh biến dạng chỏm, xẹp chỏm.
1.5.1.3. Các chỉ số khớp háng trên CLVT đa dãy ở người bệnh HTVKCXĐ và
cách xác định.
- Cách thức chụp khớp háng: BN nằm ngửa, cân bằng trên mặt phẳng
bàn sao cho: gai chậu trước trên cao bằng nhau, chân duỗi thẳng hoàn toàn,
đùi – gối – cẳng chân đặt song song, xoay trong một góc 10-15 0. Có thể đặt
gối chèn hoặc quấn đai để đạt được tư thế này.
- Sử dụng lát cắt ngang Axial (A) với độ dày lát cắt 0,6mm từ ngay trên
mào chậu tới dưới lồi củ xương chày, tái tạo trên mặt phẳng trán Coronal (C).

24


25

- Ngoài ra, phải có 1 film Scoutview, 1 film chồng hình, lát trên lấy đủ
cổ xương đùi từ nền cổ tới sát chỏm, lát dưới lấy đủ chỗ ra sau nhất của lồi
cầu đùi, 1 film ghi lại Protocol chụp và tổng liều tia.

- Các chỉ số khớp háng cơ bản cần đo và cách xác định trên CLVT đa
dãy (đo cả hai chân, ưu tiên bên bệnh):
STT
1

Thông số

Mặt
phẳng

Lát cắt đi
qua

Cách đo

Góc nghiêng ổ Scoutview Scoutview Góc tạo bởi đường
cối (Acetabular
thẳng đi qua bờ trên
Inclination
và bờ dưới của ổ cối
Angle)
với đường thẳng đi
qua điểm thấp nhất
của ụ ngồi 2 bên
Góc ngả trước ổ A
Ổ cối có Góc bù với góc tạo
cối (Acetabular
đường
bởi đường thẳng đi
Anteversion

kính lớn qua bờ trước-sau ổ cối
Angle)
nhất
với đường thẳng đi
qua điểm sau nhất của
ụ ngồi 2 bên (đo xong
lấy 900 trừ đi)
Đường kính ổ A và C
Ổ cối có Là khoảng cách giữa
cối (Acetabular
đường
2 mép trong (phần
Diameter)
kính lớn xương dưới sụn) của
nhất (trên rìa trước và rìa sau ổ
cả 2 MP) cối (phim A) và của
rìa trên, rìa dưới ổ cối
(phim C)
Độ sâu đáy ổ A
Ổ cối có Là đường vuông góc
cối
đường
kẻ từ đường số 3
kính lớn xuống đáy sâu nhất
nhất
của ổ cối
Đường
kính A và C
Chỏm có -Vẽ 1 hình tròn bao
chỏm

(Head
đường
lấy toàn bộ chỏm, nếu
Diameter)
kính lớn chỏm bị xẹp, vẽ dựa
nhất
vào cung tròn còn lại

2

3

4

5

25

Trị số
trung
bình
40±100

20±100

42-54mm
(càng to
cao, càng
thoái hoá,
số

này
càng to)
20-35mm

38-45mm
(tỷ
lệ
thuận với
kích