ĐẶC điểm lâm SÀNG, cận lâm SÀNG và mô BỆNH học của u tụy

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

ĐÀO LỆ QUYÊN

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG
VÀ MÔ BỆNH HỌC CỦA U TỤY

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI – 2020


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

ĐÀO LỆ QUYÊN

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG
VÀ MÔ BỆNH HỌC CỦA U TỤY
Chuyên ngành

: Nội khoa

Mã số

:

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
TS. Nguyễn Công Long

HÀ NỘI – 2020


MỤC LỤC
PHỤ LỤC
DANH MỤC BẢNG


DANH MỤC BIỂU ĐỒ

DANH MỤC HÌNH, SƠ ĐỒ


5

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tụy là một tạng quan trọng trong hệ tiêu hóa có chức
năng nội tiết và ngoại tiết. Bệnh lý tụy gồm nhiều loại mà
trong đó u tụy chiếm một vị trí quan trọng. Các khối u tụy là
một nhóm đa dạng các loại u nang, u đặc, u lành, u ác, u bẩm
sinh hoặc mắc phải. Vị trí có thể ở đầu, thân hay ở đuôi tụy.
Mỗi dạng u cũng như vị trí của nó thuờng có quá trình nguyên

sinh bệnh học, triệu chứng, mô bệnh học và phương thức điều
trị khác nhau. U tụy là một bệnh tương đối khó chẩn đoán,
bệnh ít biểu hiện trên lâm sàng, khi có triệu chứng bệnh đã ở
giai đoạn muộn.
Trong các loại u tụy thì ung thư tụy (UTT) là một bệnh lý
ác tính, chiếm 85-90% các loại u tụy, là một trong những loại
bệnh ung thư có tỷ lệ gây tử vong hàng đầu trên thế giới. Tỷ
lệ sống sau 1 năm, 5 năm và 10 năm của ung thư tụy tương
ứng dưới 20%, 5% và 1% [1],[2],[3],[4].
Ung thư tụy là bệnh hiếm gặp, tiến triển nhanh, tiên
lượng không tốt. Phần lớn (80%) bệnh được phát hiện ở giai
đoạn muộn, không còn khả năng phẫu thuật cắt bỏ u. Nếu u
không được cắt bỏ thì thời gian sống trung bình là dưới 6
tháng [5],[6],[7],[8].
Tuy nhiên, nếu ung thư tụy được phát hiện sớm (kích
thước ≤ 2 cm) và điều trị thích hợp thì tỷ lệ sống sau 5 năm
khá cao (khoảng 60%) [9]. Như vậy, chẩn đoán ung thư tụy


6

giai đoạn sớm rất có ý nghĩa trong điều trị và tiên lượng thời
gian sống cho người bệnh.
Ung thư tụy tiến triển từ các tổn thương tiền thân không
xâm lấn sang ung thư xâm lấn trong một khoảng thời gian
dao động. Trung bình phải mất 10 năm kể từ khi đột biến xảy
ra cho đến khi khối u nguyên phát hình thành và một thập kỷ
nữa trước khi bệnh nhân chết vì căn bệnh. Do đó, một khối u
thường phát triển trong im lặng trong một thời gian dài, điều
đó có nghĩa là có cơ hội chẩn đoán sớm.[10]

Chẩn đoán khối u tụy dựa vào lâm sàng, marker ung thư
và các phương pháp thăm dò hình ảnh như: siêu âm bụng,
chụp cắt lớp vi tính, chụp cộng hưởng từ. Siêu âm nội soi được
xem là kĩ thuật chẩn đoán chính xác các khối u tụy kích thước
nhỏ (< 3cm)[11],[12] và qua siêu âm nội soi đường tiêu hóa
trên có thể kết hợp với chọc hút tế bào vùng tổn thương tại
tụy để làm tế bào học góp phần cho biết bản chất của các
khối u tụy.
Các triệu chứng của u tuyến tụy là không điển hình khi
khởi phát và dần dần tiến triển theo thời gian, bao gồm đau
thượng vị đôi khi lan sang hạ sườn hai bên, ra lưng, giảm cân,
khó chịu, buồn nôn và mệt mỏi. Vàng da là một dấu hiệu đặc
trưng của bệnh u đầu tụy.[13]
Chẩn đoán ung thư tuyến tụy thường phụ thuộc vào các
triệu chứng. Nhưng do chẩn đoán thường muộn khi không có
cơ hội chữa khỏi. Tuy nhiên, nếu khối u bị nghi ngờ ở những
người có nguy cơ mắc ung thư cao hoặc có tiền sử ung thư
phổ biến, có thể chẩn đoán sớm hơn.


7

Tại Việt Nam, công trình nghiên cứu về lâm sàng, cận
lâm sàng và mô bệnh học của u tụy chưa nhiều do bệnh lý u
tụy hiếm gặp.Vì vậy nhằm góp phần vào chuẩn đoán sớm và
tiên lượng bệnh nhân u tụy chúng tôi làm nghiên cứu “Đặc
điểm lâm sàng , cận lâm sàng và mô bệnh học của u
tụy” với 2 mục tiêu
Mục tiêu 1: Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của
bệnh nhân u tụy.

Mục tiêu 2: Mô tả đặc điểm mô bệnh học của u tụy.


8

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Giải phẫu tụy
Tụy là một tuyến thuộc bộ máy tiêu hóa nằm sau phúc
mạc hình “Pistol” nặng trung bình 85gr và dài 12-15cm [14]
[15]. Nằm giữa tá tràng bên phải và lách bên trái, vắt ngang
trước cột sống hơi chếch lên trên sang trái, một phần lớn ở
tầng trên đại tràng ngang và một phần nhỏ ở tầng dưới, nó
được xem như là cố định. Do phát triển đi lên trong mạc treo
vị sau, lên khi trưởng thành tụy đã nằm ở sau túi mạc nối và
sau dạ dày, trong vùng thượng vị và vùng hạ sườn trái. Tụy
trông như cái búa dẹt, là tuyến duy nhất được chia ra làm 4
phần: đầu tụy, cổ tụy, thân tụy và đuôi tụy [16].


9

Hình 1.1: Tụy và các tạng liên quan [17]


10

1.1.1. Đầu tụy
Đầu tụy dài 4cm, rộng 7cm, cao 3 cm. Nó nằm tương ứng với đốt sống
thắt lưng thứ 2 ở giữa hoặc hơi lệch sang bên phải. Đầu tụy được treo vào gan

cùng với tá tràng bởi dây chằng gan – tá tràng. Dây chằng này là ranh giới giữa
đầu tụy và cổ tụy. Phía trước là động mạch tá tràng, phía sau là đường nối từ tĩnh
mạch cửa phải trên và tĩnh mạch mạc treo tràng trên dưới. Đầu tụy dẹt có 2 mặt
trước và sau. Mặt trước liên quan tới rốn và bờ giữa của thận phải, tĩnh mạch
thận phải, tĩnh mạch chủ dưới, nơi đây còn có tĩnh mạch thượng thận phải, trụ
phải của cơ hoành và ống mật chủ nằm phía sau đầu tụy thành một rãnh.

1.1.2. Móc tụy
Là phần nở to ra của phần thấp phía mặt sau đầu tụy, nó nằm trước tĩnh
mạch cửa, và tĩnh mạch mạc treo tràng trên. Trên lát cắt dọc móc tụy nằm
giữa động mạch mạc treo tràng trên và động mạch chủ.
1.1.3. Cổ tụy
Cổ tụy dài 1,5-2cm nó thường nằm trước đốt sống lưng thứ nhất, cố định
bởi tĩnh mạch thân tạng ở trên và tĩnh mạch mạc treo tràng trên ở dưới. Phía
trước cổ tụy được môn vị che phủ một phần. Mặt sau là tĩnh mạch cửa được tạo
lên bởi hợp lưu tĩnh mạch mạc treo tràng trên và tĩnh mạch lách tràng.
1.1.4. Thân tụy
Hình lăng trụ có mặt trước, sau, trên và dưới, 2 bờ trên và dưới. Thân
tụy nằm ở vị trí đốt sống lưng 1 và được bao phủ phía trước bởi 2 lá sau của
mạc nối nhỏ, nó cũng liên quan đến đại tràng ngang. Động mạch đại tràng
giữa tách ra từ đáy bờ dưới tụy chạy giữa 2 lá của mạc treo đại tràng.
1.1.5. Đuôi tụy
Nằm ngang mức đốt sống thắt lưng L2. Là phần di động nhất của tụy.
Phần tận cùng đuôi tụy liên quan mật thiết với rốn lách cùng với động mạch
và tĩnh mạch lách. Đuôi tụy được phủ bởi 2 lớp của mạc chằng lách thận.


11

•

Bóng Vater là đoạn nở to ra của phần hợp nhất giữa OMC và ống tụy tới
Papilla. Giải phẫu của bóng Vater có thể thay đổi. Sự thay đổi này bắt nguồn

•

từ bào thai.
Hệ thống cơ thắt Oddi là một hệ thống cơ gồm: Cơ thắt trơn trên, cơthắt dưới,
cơ thắt bóng và cơ thắt trơn ống tụy. Vai trò chính của hệ thống cơ thắt này là

•

chống trào ngược hệ dịch tiêu hóa vào đường mật tụy.
Ống tụy: Gồm ống tụy chính (Wirsung) và ống tụy phụ (Santorini). Hai ung
có thể đi riêng rẽ đổ vào 2 Papilla cũng có thể hợp với nhau rồi đổ chung và
một Papilla. Sự không thông thương giữa OTC và OTP chiếm khoảng 10%,

•

đôi khi người ta còn thấy có 3 Papilla.
Hệ thống mạch máu tụy:

Hình 1.2: Hệ thống động mạch tụy[16]
+

Động mạch: Tụy được nuôi bởi động mạch thân tạng và động mạch

mạc treo tràng trên. Đầu tụy được cấp máu giàu hơn thân và đuôi tụy, cổ tụy
là nơi được cấp máu ít nhất. Động mạch tá tụy là động mạch lớn nhất cấp máu
cho vùng đầu tụy tách ra từ động mạch vị tá tràng, động mạch vị tá tràng tách

12

ra từ động mạch gan chung bắt nguồn từ động mạch thân tạng. Động mạch
mạc treo tràng trên cho ra 2 nhánh là động mạch tá tụy dưới trước và sau liên
tiếp nối với tá tụy trên trước và sau hình thành nên cung mạch cho đầu tụy.
Ngoài ra tụy còn được nuôi bởi các động mạch như: Động mạch thân tụy,
động mạch tụy dưới, các nhánh của động mạch lách và động mạch đuôi tụy.
+

Hệ tĩnh mạch tụy.

Hình 1.3: Hệ thống tĩnh mạch và bạch huyết tụy [18]
Nói chung tĩnh mạch tụy thường hay đi song song với động mạch và
nằm nông hơn động mạch nhưng cả hai đều nằm sau ống tụy. Hệ tĩnh mạch
tụy dẫn máu về tĩnh mạch cửa, tĩnh mạch lách, tĩnh mạch mạc treo tràng trên
và tĩnh mạch màng treo tràng dưới.
Như vậy xét về phương diện giải phẫu ngoại khoa, tụy có thể chia làm
2 phần cơ bản, phần bên phải động mạch chủ là phần nguy hiểm – vùng bên
trái động mạch chủ là vùng an toàn. (Nền tảng của nhận xét này là sự liên
quan của tụy với các mạch máu lớn).


13

+ Hệ bạch huyết của tụy:
Hệ bạch huyết của tụy rất phong phú nối với nhau thành lưới đổ về
những kênh chính chạy dọc theo bề mặt tuyến và khoang liên thùy cùng với
hệ mạch máu chúng đổ về 5 hệ hạch chính: Hạch trên, hạch dưới, hạch trước,

hạch sau và hạch lách.
+

Thần kinh chi phối tụy:
Tụy được chi phối bởi hai hệ: Hệ giao cảm gồm các sợi tách ra từ thần
kinh hoành và hệ phó giao cảm tách ra từ dây X.

+

Cấu trúc vi thể của tụy [Microscopic Anatomy]

Hình 1.4: Hình ảnh vi thể một đảo tụy và nang tuyến xung quanh [17]
+

ngăn

Chùm nang tụy: Là tổ chức liên kết tinh tế gồm những tiểu thùy

cách nhau bởi những vách, mỗi tiểu thùy chứa một số nang chế tiết.

Nang chế tiết tạo lên bởi những tế bào nang tiết hình núm và tế bào ống dẫn
dẹt mở vào trung tâm nang. Những ống trung tâm nang nối với nhau đổ về
ống gian tiểu thùy ở vách liên kết rồi đổ vào ống tụy. Tế bào nang tụy chứa
nhiều mạng hệ lưới nội nguyên sinh phong phú, bộ máy golgi phát triển và
nhiều hạt chế tiết.
+

Đảo tụy: Tế bào đảo tụy nằm rải rác giữa các nang tụy, chúng

không tiếp nối với hệ ống tụy. Đó là tiểu đảo Langerhan, tiểu đảo nằm độc lập

với nang chế tiết bởi hệ thống lưới sợi xơ mảnh và được phân bố giàu mạch


14

máu các tế bào nội mạch mao mạch của nó có cửa sổ. Tiểu đảo tụy có kích
thước từ 75-100mm, tụy có khoảng 1 triệu đảo chiếm 1-2% trọng lượng tụy.
1.2. Sinh lý tụy [19] [20]
Tụy là một tuyến vừa ngoại tiết và nội tiết.
+

Tụy ngoại tiết:
Tụy ngoại tiết chế tiết ra dịch tụy, một chất lỏng kiềm tính, gồm các
loại muối Canxi, Natri và các enzym: protease, amylase, và lipase, những
enzym tiêu hóa ba loại chất dinh dưỡng: protein, carbohydrate và lipid.
Những enzym tiêu protein tạo thành 70% enzym trong dịch tụy (kể cả trypsin,
chymotrypsin và elastase). Enzym amylase của tụy thủy phân tinh bột và
glycogen thành dissacharid. Enzym lipase của tụy làm các triglycerid chuyển
thành những acid béo và glycerol.
Amylase và lipase được tụy chế tiết dưới dạng hoạt động còn những
enzym tiêu protein được chế tiết dưới dạng những tiền chất chưa có khả năng
hoạt động. Do đó, trong ruột non, enterokinase của niêm mạc ruột chuyển
chất trypsinogen thành trypsin là enzym có khả năng hoạt động. Đồng thời,
chất trypsin đến lượt mình có khả năng hoạt hóa tất cả những tiền enzym tiêu
protein khác.
Các enzym của tụy khi vẫn còn ở trong tế bào của nang đều được bao
bởi một màng, nghĩa là chúng vẫn ở dạng tiền enzym không hoạt động, do đó
không gây tổn thương cho tụy. Nhưng trong điều kiện bệnh lý, các tiền enzym
có thể chuyển thành enzym hoạt động. Các enzym này có khả năng tiêu hủy
ngay chính bản thân tuyến tụy.

+

Tụy nội tiết [20]:
Tụy nội tiết là các tế bào nằm lẫn lộn giữa phần ngoại tiết, tạo thành
đám gọi là đảo tụy hay đảo Langerhans. Tuy vậy cũng có những tế bào đơn
độc nằm rải rác cũng có khả năng chế tiết. Số đảo tụy có tới hơn một triệu đảo


15

ở người bình thường, nhiều nhất là ở đuôi tụy. Các đảo tụy không có ống tiết
nhưng có mạng mao mạch rất dồi dào bao bọc, những mao mạch có cửa sổ,
và nhiều thần kinh tự chủ. Mỗi tiểu đảo chứa 3 loại tế bào chính là tế bào
alpha, beta, và delta, tiết ra 4 loại hormon vào thẳng hệ thống mao mạch để
điều hoà chuyển hoá đường trong cơ thể:
-

Tế bào beta chiếm tổng số 60% các loại tế bào, và bài tiết insulin. Insulin
được tìm thấy năm 1921 bởi Frederick Banting và Charles Best. Cấu trúc gồm
hai chuỗi polypeptide: chuỗi A gồm 21 axít amin, chuỗi B gồm 30 axít amin,
trọng lượng phân tử cả hai chuỗi khoảng 6000 Daltons. Vai trò của Insulin là
làm giảm lượng glucoza trong máu đối lập với tác dụng của glucagon.

-

Tế bào alpha chiếm 25%, bài tiết glucagon. Cấu trúc của hormon này là một
chuỗi polypeptide mạch thẳng gồm 29 axít amin, có vai trò duy trì nồng độ
bình thường của glucoza trong máu và thường được coi như có tác dụng đối

-

lập với insulin tức là làm tăng nồng độ glucoza trong máu
Tế bào delta chiếm khoảng 10%, bài tiết somatostatin. Hormon này lần đầu
tiên được tìm thấy trong chất chiết xuất vùng hậu yên và được biết đến như
một hormon ức chế hormon tăng trưởng. Ngoài vùng hạ yên, nó còn được tiết
ra ở đảo tụy từ tế bào Delta, trong ống tiêu hoá và các tế bào thần kinh trung
ương ngoài tuyến yên. Cấu trúc của nó gồm hai chuỗi axít amin SS-28 và SS14. Hai chuỗi này có tác dụng sinh học khác nhau: chuỗi SS-28, ức chế tiết
hormon tăng trưởng, chuỗi SS-14 ức chế giải phóng glucagon và insulin.
Chuỗi này cũng tác động kìm hãm bài tiết men tụy bằng việc ức chế tiết
cholecytoskinin và secretin.

-

Một số ít tế bào khác được gọi là tế bào PP, chúng bài tiết polypeptid tụy, là
chuỗi chứa 36 axít amin. Nồng độ của hormon này tăng trong máu sau bữa ăn,
giảm khi nồng độ axít béo tự do trong máu tăng. Tác dụng có thể ức chế co


16

thắt túi mật; ức chế bài tiết men tiêu hoá, nước và điện giải của tụy. Đặc tính
sinh học của hormon này còn chưa biết rõ.
Sản phẩm chính của tụy nội tiết là insulin, là loại hormon rất quan
trọng, có tác động trực tiếp hoặc gián tiếp đến chức năng của hầu hết các cơ
quan, làm giảm đường huyết do ảnh hưởng đến sự vận chuyển glucose qua
màng của nhiều loại tế bào, đặc biệt là tế bào cơ, tế bào gan, tế bào mỡ.
Khi insulin liên kết với màng bào tương của tế bào, sẽ làm tăng khả
năng xâm nhập của glucose vào bào tương của tế bào. Hiện tượng glucose dễ
dàng vào trong tế bào một mặt làm tăng nguồn năng lượng cần thiết cho sự

hoạt động của các tế bào, mặt khác giúp cho sự chuyển hóa trong tế bào diễn
ra bình thường. Trong tế bào, insulin nhanh chóng được phosphoryl hóa dẫn
đến kết quả tăng tích lũy glucose trong tế bào và đồng thời làm nồng độ
glucose trong máu giảm. Glucose trong tế bào sẽ được tích lũy dưới dạng
glycogen.
Chất glucagon có tác dụng ngược lại với insulin, nghĩa là làm cho nồng
độ glucose trong máu tăng. Có lẽ glucagon làm tăng hoạt tính của enzym
phosphorylase trong gan khởi động khả năng chuyển glycogen dự trữ trong tế
bào thành glucose và giải phóng glucose vào máu.
1.3 Dịch tễ học u tụy
Tuyến tụy gồm có tuyến tụy ngoại tiết và tụy nội tiết. U tụy có thể phát
triển từ tế bào ống, tuyến hoặc tế bào đảo tụy và được chia làm 2 loại: U tụy
ác tính (ung thư tụy) và lành tính. Một vài u tụy hiếm gặp phát triển từ tế bào
nguyên ủy của tụy (pancreatoblastoma) là hỗn hợp các tế bào ung thư [2].
U tụy ngoại tiết “exocrine pancreatic neoplasms” bao gồm các loại khối
u liên quan tới tế bào ống, tế bào tuyến và tế bào nguyên bào. Trên 95% các
loại ung thư tụy phát triển từ tuyến tụy ngoại tiết, các khối u phát triển từ
tuyến tụy nội tiết (đảo tụy) hiếm gặp, chiếm tỷ lệ dưới 5% [21].


17

Thuật ngữ ung thư tụy “Pancreatic Cancer” hay ung thư biểu mô của
tụy “Carcinoma of the Pancreas” được hiểu theo nghĩa là ung thư biểu mô
tuyến ống của tụy “Pancreatic Ductal Adenocarcinoma”,
Trên thế giới: 85-90% của các khối u tụy là ung thư tụy [2]. Ung thư
tụy là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ 8 trong số các ca ung thư đối
với nam giới (138100 ca tử vong hàng năm) và đứng hàng thứ 9 đối với nữ
giới (127900 ca tử vong hàng năm). Tỷ lệ tử vong vì UTT đứng hàng thứ 5
trong số các ca ung thư hệ tiêu hóa, tỷ lệ mắc căn bệnh này dao động từ 1 - 10

ca/100.000 dân [1],[4]. Tỷ lệ mắc UTT nhiều nhất ở người Maoris của
NewZealand, dân bản địa ở Haiwai, người Mỹ da đen, trong khi người Ấn độ
và Nigeria gặp ít nhất [22],[23].
Theo Mbengue và cộng sự thì tuổi mắc u tụy phần lớn trên 50 tuổi,
trung bình là 60 ± 13 [24]. Bệnh nhân mắc UTT đa số trên 45 tuổi, rất hiếm
gặp bệnh nhân UTT dưới 40 tuổi. Tỷ lệ mắc bệnh và tỷ lệ chết vì UTT một
phần phụ thuộc vào giới và chủng tộc [25].
Nam giới mắc bệnh nhiều hơn nữ, Mbengue và cộng sự nghiên cứu trên
107 bệnh nhân thì tỉ lệ nam nữ là 1,05 [24]. Người da đen mắc bệnh nhiều
hơn da trắng (tỷ lệ 14,8/100.000 da đen so với 8,8/100.000 dân da trắng trong
dân số chung) [26].
Tại Mỹ: Khoảng 46000 người được chẩn đoán UTT hàng năm, trong đó
số ca tử vong khoảng 39000. Ung thư tụy là nguyên nhân gây tử vong hàng
thứ 4 trong số các loại ung thư và đứng hàng thứ 2 trong số các ung thư của
hệ tiêu hóa. Ung thư tụy được xếp vào nhóm 10 căn bệnh nguy hiểm nhất
nước Mỹ. Tỷ lệ sống sau 5 năm khoảng 4%, sau 1 năm từ 15,2% - 17% và
thời gian sống trung bình 3 - 6 tháng [3],[5],[27],[28]. Nếu bệnh nhân được
cắt bỏ u thì thời gian sống trung bình 18 - 24 tháng [3], tỷ lệ sống sau 1 năm
68%, 2 năm 46,7% và 5 năm 18,7% [29].


18

Tại châu Á: Tỷ lệ UTT ở hầu hết các nước châu Á thấp hơn các nước
Tây Âu, thấp nhất tại các nước Nam Á, cao nhất ở các nước Đông Á. Ung thư
tụy đứng hàng thứ 8 trong các nguyên nhân gây tử vong do bệnh lý ác tính.
Tỷ lệ sống sau 1 và 3 năm là 24% và 6%, thời gian sống trung bình 5,1 tháng.
Ở một số nước như Phillipines, Thái Lan, Singapore tỉ lệ mắc UTT dao động
từ 1,4 - 4,4/100.000 dân [7],[8].
Tại Việt Nam

Theo nghiên cứu của Lê Thu Hòa tuổi mắc u tụy trung bình là 54,6[30].
Theo Đoàn Văn Mỹ u tụy thường gặp ở bệnh nhân trên 40 tuổi [31].
Thống kê năm 2005 - 2006: Số bệnh nhân tử vong vì UTT là 586 ca,
đứng hàng thứ 14 trong các loại ung thư và đứng hàng thứ 5 trong số các bệnh
ung thư hệ tiêu hóa thường gặp đối với cả hai giới. Xét riêng từng giới cho
thấy: Tử vong vì UTT đứng hàng thứ 13 đối với nam và đứng hàng thứ 14 đối
với nữ trong số các loại ung thư [32],[33].
Năm 2008 tính chung trên toàn dân, ung thư tụy có tỷ lệ mắc chuẩn
theo tuổi là 0,7/100.000 dân. Trên 80% các bệnh nhân được chẩn đoán ở giai
đoạn tiến triển tại chỗ hoặc di că [34].
1.4. Phân loại u tụy và nguyên nhân gây u tụy
1.4.1. Phân loại u tụy
1.4.1.1 U lành tính
Là các u nang của tụy bao gồm:
- U nang tụy bẩm sinh:
•
•

Nang thật đơn độc
Bệnh đa nang
-U mạch máu dạng nang
-Nang tăng sinh:

•
•

U nang tuyến lành tính
Nang bào thai
-Nang mắc phải:

19

•
•
•

Nang ứ đọng
Nang kí sinh trùng
Nang giả tụy
-Nang không rõ nguồn gốc
1.4.1.2 U ác tính
Bao gồm u nguyên phát hay thứ phát từ một tạng khác di căn vào tụy.


-

U ngoại tiết
Ung thư biểu mô tuyến

(

Pancreatic ductal adenocarcinoma –

PDPD) và các biến thể của nó, chiếm 85-90% ung thư tụy:
• Ung thư biểu mô tuyến
• Ung thư biểu mô tế bào gan - Ung thư biểu mô tế
bào gan của tuyến tụy đã được báo cáo chỉ cực kỳ

-

hiếm khi ở tuyến tụy.
• Ung thư biểu môt ế bào nhẫn
• Ung thư biểu mô tủy
U nhú nhầy trong ống tụy (Intraductal papillary mucinous neoplasia
-IPMN) chiếm khoảng 2-3%. IPMN được cho là bắt đầu như các
tổn thương tiền ung thư có thể chữa được, và một số, nếu
không được điều trị, có thể tiến triển thành ung thư biểu mô

-

tuyến xâm lấn.
Gồm : U nhầy nhú nội ống và u nang nhầy.
Ung thư biểu mô tế bào tụy (Acinar cell carcinoma- ACC), <1%

-

ung thư tụy.
U nguyên bào tụy (Pancreatoblastoma)- <1 phần trăm. Những
khối u ác tính hiếm gặp này chủ yếu xảy ra ở trẻ em. Những
bệnh ung thư này còn được gọi là "ung thư tuyến tụy ở trẻ

-

nhỏ".
U biểu mô tụy loạn sản độ cao (PanIN - High Grade Pancreatic Intraepithelial



Neoplasia).

U nang tuyến thanh dịch chiếm 1% ung thư tuyến tụy
U đặc giả nhú
U tụy nội tiết (pancreatic endocrine tumors -PETs)


20

Là những u của các tế bào tiểu đảo Langerhans, tùy từng loại tế bòa mà
u tăng tiết ra những hormon khác nhau và gây ra triệu chứng lâm sàng tương
ứng. Thường có biểu hiện lâm sàng sớm từ khi u còn nhỏ.
-

U tụy bài tiết insulin (Insulinsoma)
Sinh ra từ các tế bào beta của tiểu đảo Langerhans gây tăng tiết insulin,
triệu chứng chủ yếu là cơn hạ đường huyết lúc đói. U thường nằm ở đầu và
đuôi tụy, có thể có 1 hoặc nhiều u, và 80%- 90% là lành tinh.

-

U bài tiết Gastrin ( Gastrinoma)
Sinh ra từ các tế bào Delta, 60% là u ác tinh. U tăng tiết gastrin và gây
ra hội chứng Zollinger- Ellison: loét dạ dày tá tràng nhiều ổ, ỉa lỏng.

-

U bài tiết Glucagon ( Glucagonoma)
Xuất phát từ các tế bào Alpha, tiến triển chậm, 60% u là ác tính. U tăng tiết
Glucagon và Pancretic polypeptide. Triệu chứng chính là gây tăng đường huyết.

-

U bài tiết Somatostatin ( Somatostatinoma)
Sinh ra từ tế bào Delta, u tăng tiết Somatostatin và Pancreatic
polypeptide, gây ức chế insulin, Gastrin và các enzym của tụy. Biểu hiện lâm
sang bằng ỉa chảy, phân có mỡ, sỏi mật, đái tháo đường.

-

Hội chứng Verner Morrison ( Vipoma)
Người ta cho rằng u sinh ra từ tế bào Delta, trên 50% là ác tinh. Khối u
tiết ra chất VIP (Vasoative intestinal peptide) kích thích ruột bài tiết nước và
điện giải.

-

Hội chứng Carcinoid
Sinh ra từ tế bào non-Beta gây tăng tiết Serotonin và Prostagladin
1.4.2 Nguyên nhân gây u tụy
Khá phức tạp, phần lớn u tụy đều chưa xác định được nguyên nhân
1.4.2.1 Nguyên nhân gây u lành tính


21

- Viêm tụy cấp: Dịch rỉ viêm của tụy được tích tụ lại các vùng lân cận
thường là hậu cung mạc nối. Người ta cho rằng quá trình viêm cấp làm phá vỡ
những ống tụy nhỏ gây nên rò rỉ tràn dịch tụy, góp phần cùng với dịch viêm
thoát ra từ tổ chức tụy tiếp theo sau là sự vách hóa tổ chức xơ tạo nên nang
giả tụy.
- Các chấn thương vào tụy

- Sán chó
1.4.2.2 Nguyên nhân gây u ác tính
 Các yếu tố nguy cơ cao gây ung thư tụy [2]:
Ung thư tụy được xem là điều trị có hiệu quả khi u còn nhỏ, giai đoạn
sớm hoặc ở giai đoạn tiền ung thư. Những trường hợp này phẫu thuật cắt bỏ u
là biện pháp đem lại kết quả tốt nhất. Hai tổn thương được xem là “tiền ung
thư”: U nhầy nhú nội ống (IPMN - Intraductal Papillary Mucinous Neoplasm)
và u biểu mô tụy loạn sản độ cao (PanIN - High Grade Pancreatic
Intraepithelial Neoplasia).
 Các yếu tố nguy cơ khác gây ung thư tụy [35]:
- Tiền sử gia đình: Viêm tụy mạn di truyền có nguy cơ gây ung thư tụy cao gấp
-

50 lần so với nhóm không viêm tụy mạn [36].
Một số bệnh đi kèm: Đái tháo đường, béo phì, viêm tụy mạn. Cho đến nay,
mối liên quan giữa đái tháo đường, béo phì và ung thư tụy vẫn còn được bàn
luận. Tuy nhiên, một nghiên cứu cho thấy những bệnh nhân bị đái tháo
đường, béo phì thì nguy cơ UTT tăng gấp 2 lần [37]. Một số nghiên cứu khác
cho rằng đái tháo đường không điển hình có liên quan với ung thư tụy. Tuy
nhiên, vấn đề này vẫn đang còn bàn luận [38],[39],[40].
+

Thói quen hút thuốc lá, thuốc lào có nguy cơ gây UTT tăng 2 - 3 lần

so với nhóm không hút thuốc [41].
+

Viêm tụy mạn và ung thư tụy

22

Viêm tụy mạn là bệnh viêm kéo dài hậu quả là nhu mô tụy bị phá hủy
dần và tổn thương là không thể hồi phục, dần dẫn đến xơ hóa nhu mô gây suy
tụy cả nội tiết và ngoại tiết. Viêm tụy mạn được xem là một yếu tố nguy cơ
gây ung thư tụy. Cần lưu ý rằng UTT giai đoạn đầu có những thay đổi cấu
trúc giải phẫu gần giống viêm tụy mạn. Do vậy, rất khó phân biệt trên lâm
sàng và hình ảnh học giữa viêm tụy mạn và UTT giai đoạn đầu. Hơn thế nữa,
UTT có thể gây viêm tụy do tắc ống tụy chính.
Viêm tụy mạn là một yếu tố nguy cơ cao gây ung thư tụy. Viêm tụy
mạn tính không di truyền theo dõi sau 10 năm, 20 năm cho thấy: Tỷ lệ xuất
hiện UTT tương ứng là 1,8% và 4% [42],[43],[44],[45],[46]. Lowenfels và
cộng sự [44] cho rằng: Tỷ lệ mắc UTT cao gấp 16 lần ở bệnh nhân viêm tụy
mạn và nguy cơ này không phụ thuộc vào giới, quốc gia, nguyên nhân gây
viêm tụy. Vì thế nên theo dõi sát khả năng ác tính ở nhóm bệnh nhân viêm tụy
mạn, đặc biệt khi tồn tại tổn thương khu trú ở tụy.
1.5. Chẩn đoán U tụy
1.5.1. Lâm sàng
Tùy theo vị trí, bản chất của khối u, giai đoạn tiến triển của bệnh mà
triệu chứng khác nhau. Tuy nhiên chúng có các biểu hiện chung là:
1.5.1.1 U tụy
 Cơ năng:
+

Đau bụng: Đau bụng là triệu chứng có tần suất xuất hiện nhiều

nhất , thậm chí triệu chứng này xuất hiện ngay cả với u có kích thước < 2 cm
[47],[48]. Đau bụng thường biểu hiện từ 1 đến 2 tháng trước khi bệnh được
chẩn đoán. Đau bụng vùng thượng vị lan sang hai bên và lan ra sau lưng, bệnh
nhân đau âm ỉ suốt ngày mức độ tăng dần, không thể làm hết đau bằng các

thuốc giảm đau thông thường, đau nặng hơn sau khi ăn hoặc nằm ngửa, đau
tăng về đêm. Hiếm khi đau mang tính chất cấp tính, đau cấp tính


23

là biểu hiện của viêm tụy cấp do u làm tắc ống tụy chính,
cũng có thể là do gây tắc đường mật hoặc u xâm lấn chèn ép
xung quanh [49].
-

Ăn kém, đầy bụng, mệt mỏi.
Vàng da, vàng mắt tăng dần. Nguyên nhân gây vàng da là do u đầu tụy chèn
ép ống mật chủ gây tắc mật. Biểu hiện của tắc mật: Tăng bilirubine
máu, da vàng, niêm mạc vàng, ngứa, nước tiểu sẫm màu và
phân bạc màu. Dấu hiệu vàng da biểu hiện ở 73% u đầu tụy,
11% u thân tụy và không có trường hợp nào u đuôi tụy gây

-

vàng da [51].
Sút cân: Sút cân là hiện tượng giảm quá 5% trọng lượng cơ thể trong vòng 6 -

-

12 tháng [52]. Dấu hiệu sút cân chiếm 85% các trường hợp UTT [51].
Sốt: nhiệt độ tăng kèm rét run giống triệu chứng của áp xe

đường mật gặp ở 10% bệnh nhân ung thư đầu tụy, nhưng
không thường xuyên thấy nhiễm trùng đường mật.

- Không triệu chứng
 Thực thể:
- Sờ thấy u vùng thượng vị hoặc không, khoảng 9% UTT sờ thấy u [51].
- Túi mật to: Nguyên nhân gây túi mật to là do u đầu tụy chèn ép ống mật chủ.
Đối với u thân và đuôi tụy thì dấu hiệu túi mật to ít gặp hơn, nếu có túi mật to
-

là do u di căn chèn ép ống mật chủ. Túi mật to có đặc điểm là to tăng dần.
Gan to: Gan to với đặc điểm là mềm, mặt nhẵn, tức vùng gan, nguyên nhân

-

thường do tắc mật hoặc do ung thư tụy di căn vào gan.
Cổ trướng: có cổ trướng hoặc không. Cổ trướng là dấu hiệu của ung thư tụy di

-

căn vào màng bụng.
Hạch di căn: Ung thư tụy thường di căn tới: Gan, phúc mạc, phổi và hạch
vùng thượng đòn trái. Di căn vào xương gặp ít hơn.
Theo Porta và cộng sự [51], nghiên cứu 185 bệnh nhân UTT, tỷ lệ xuất
hiện các triệu chứng: Suy nhược cơ thể chiếm 86%, sút cân 85%, chán ăn
83%, đau bụng 79%, vàng da 56%, tiểu sẫm màu 59%, gan to 39%, khối
thượng vị 9%, cổ trướng 5%.


24

Theo Đỗ Trường Sơn [53]: Đau bụng trong ung thư đầu tụy chiếm tỷ lệ
63,9%, 100% ung thư thân và đuôi tụy có đau bụng. Vàng da trong UTT

chiếm tỷ lệ 82,9%. Sút cân trong ung thư đầu tụy chiếm tỷ lệ 96%, ung thư
thân và đuôi tụy chiếm tỷ lệ 94,7%.
Theo Lê Thu Hòa và cộng sự [30]: gầy sút cân chiếm 94,7 % trong u
tụy , đau bụng 75,8 %, vàng da là 84,2%.
Theo Đoàn Văn Mỹ [31]: gầy sút cân chiếm 79,3%, đau bụng 75,8%,
vàng da 62%, túi mật to 55%, gan to 45% và sờ thấy u tụy là 41 %.
1.5.1.2 U Insulinoma
Insulinoma là

loại u thường gặp nhất của u nội tiết.

Chẩn đoán lâm sàng Insulinoma thường điển hình

với tam

chứng Whipple: bao gồm các triệu chứng thần kinh- tâm thần,
đường huyết < 2,5 mmol/l với biểu hiện cơn hạ đường huyết
và các triệu chứng cải thiện khi dùng đường,.
Hai nhóm triệu chứng cơ bản:
-

Thiếu Glucose não: đau đầu, lú lẫn, rối loạn thị giác, động
kinh, thay đổi nhân cách, rối loạn định hướng thậm chí hôn

-

mê.
Tăng tiết Cathecholamin: mạch nhanh mệt, run tay, vã mồ
hôi, tim đập nhanh và dễ bị kích thích.

25

1.5.2 Cận lâm sàng
1.5.2.1 Các xét nghiệm thường quy
-

Bilirubin tăng gặp ở đa số các bệnh nhân u đầu tụy.
Amylasa tăng: 50% trường hợp.
Prothrombin giảm
Men Transaminase ( GOT, GPT) tăng nhẹ.
Đường máu giảm: đối với bệnh nhân bị Insulinoma.
1.5.2.2 Các xét nghiệm sinh hóa, miễn dịch
- Định lượng Insulin máu: Insulin máu có hàm lượng thấp.
Ở người bình thường Insulin máu < 6mU/ml. Khi bệnh nhân có
u tế bào beta tụy thì Insulin máu tăng > 10mU/ml.
- Dấu ấn sinh học chỉ điểm ung thư
Trong y văn hiện nay, có hơn 2000 chất chỉ điểm ung thư (biomarker CEA, CA72.4, CA12.5…) nhưng chỉ có CA 19.9 được Cục quản lý Thực
phẩm và Dược (FDA - Food and Drug Administration) Hoa Kỳ chấp thuận và
khuyến cáo ứng dụng trong chẩn đoán ung thư tụy [55],[56].
Kháng nguyên ung thư 19.9 là một loại kháng nguyên liên kết ung thư,
được Kopowski [57] tìm ra vào năm 1979 khi tiêm kháng thể đơn dòng SW
1116 (sản sinh bởi tế bào ung thư đại tràng) cho chuột trắng.
Về mặt cấu tạo: CA 19.9 là một glycolipid được sản xuất và tồn tại trên bề
mặt một số loại tế bào ung thư (dạ dày, ruột non, đại tràng và tụy phôi
thai).Ngưỡng bình thường của CA 19.9 ≤ 37 (U/ml) [56],[58]. Hoàng Văn Sơn

định lượng nồng độ CA 19.9 trên người Việt Nam khỏe mạnh cho thấy, nồng
độ trung bình CA 19.9: 0 - 29,56 U/ml [59].
Theo báo cáo của Steinberg [58]: Nếu CA 19.9 có ngưỡng giới hạn 37

U/ml thì độ nhạy 81%, độ đặc hiệu 90%, giá trị dự đoán dương tính 72%,giá
trị dự đoán âm tính 96%. Nếu CA 19.9 có ngưỡng giới hạn 100 U/ml thì độ
nhạy 68%, độ đặc hiệu 98%, giá trị dự đoán dương tính 87% và giá trị dự