Đánh giá hiệu quả giảm đau sau phẫu thuật lồng ngực ở người lớn bằng phương pháp gây tê ngoài màng cứng cao, liên tục với hỗn hợp bupivacain fentanyl

1

Đặt vấn đề
Đau sau mổ luôn luôn là vấn đề thời sự đợc các nhà
gây mê hồi sức cũng nh các nhà ngoại khoa quan tâm. Đau
sau mổ làm ảnh hởng tới chức năng của nhiều cơ quan, đặc
biệt đau sau mổ lồng ngực thờng gây ảnh hởng xấu đến
chức năng hô hấp. Hậu quả của đau sau mổ lồng ngực là
làm hạn chế chức năng hô hấp, hạn chế vận động dẫn đến
các biến chứng nh suy hô hấp, nhiễm trùng đờng hô hấp,
xẹp phổi ... từ đó làm kéo dài thời gian nằm viện, để lại các
di chứng cho phổi, tăng chi phí điều trị và có thể dẫn tới tử
vong (D.Mawter and al - Med. Progres, vol 20, number 6, page
31-36, June 1993). Đau sau mổ còn làm ảnh hởng nặng nề
đến tâm lý của bệnh nhân khi phải phẫu thuật. Trong thời
đại ngày nay, chất lợng cuộc sống đòi hỏi ngày càng cao, ngời thầy thuốc không chỉ điều trị bệnh nhân khỏi bệnh mà
còn phải làm giảm đi những đau đớn về thể xác và tâm lý
do bệnh tật gây ra, hạn chế những phản ứng xấu cho cơ
thể, nhanh chóng phục hồi sức khoẻ, giúp bệnh nhân sớm vận
động trở lại, giảm đi nhiều biến chứng và rút ngắn thời gian
nằm viện.
Đã có nhiều phơng pháp giảm đau đợc sử dụng trên lâm
sàng nh thuốc dạng tiêm, dạng uống, châm tê, kích thích bản
cực qua da, gây tê NMC, gây tê tuỷ sống...[11]. Mỗi phơng
pháp đều có những u, nhợc điểm nhất định. Sự ra đời của
các thuốc tê, thuốc họ Morphin...cùng với những hiểu biết sâu
sắc về cơ chế đau sau mổ, ngời ta thấy việc sử dụng phối


2

hợp một thuốc tê với một thuốc họ Morphin trong kỹ thuật gây
tê NMC có nhiều điểm u việt hơn so với các kỹ thuật khác
trong việc giảm đau sau mổ. Vì vậy, từ nhiều thập kỷ qua
gây tê NMC để giảm đau sau mổ đã đợc áp dụng rộng rãi
trên thế giới. Hơn nữa, ngời ta còn thấy rằng kỹ thuật gây tê
NMC liên tục không những mang lại sự giảm đau kéo dài, ổn
định và hiệu quả do luôn duy trì đợc nồng độ thuốc mà
còn hạn chế đợc nhiều tác dụng phụ khi tiêm từng liều ngắt
quãng.
Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu về tác dụng của
việc gây tê NMC bằng các thuốc tê Xylocain, Bupivacain...
dùng đơn thuần hay phối hợp với thuốc họ Morphin. ở Việt
Nam, từ những năm 60 Trơng Công Trung đã áp dụng phơng
pháp gây tê NMC để mổ vùng đáy chậu và chi dới. Sau đó,
vào thập niên 80 Tôn Đức Lang và Chu Mạnh Khoa đã tiêm
Morphin vào khoang ngoài màng cứng để giảm đau trong
điều trị chấn thơng ngực và giảm đau sau mổ tim - lồng
ngực [10]. Gần đây việc áp dụng gây tê NMC để giảm đau
sau mổ cũng đã đợc phổ biến ngày càng rộng rãi hơn ở
nhiều trung tâm gây mê hồi sức trong cả nớc, tuy nhiên các
công trình nghiên cứu khoa học đã báo cáo về việc sử dụng
hỗn hợp Bupivacain - Fentanyl bơm liên tục vào khoang NMC
cao để giảm đau sau mổ lồng ngực còn ít, vì vậy chúng
tôi thấy cần phải "Đánh giá hiệu quả giảm đau sau phẫu
thuật lồng ngực ở ngời lớn bằng phơng pháp gây tê
ngoài màng cứng cao, liên tục với hỗn hợp Bupivacain Fentanyl ".


3

Nghiên cứu của chúng tôi nhằm hai mục đích:
1. Đánh giá hiệu quả giảm đau sau phẫu thuật lồng
ngực ở ngời lớn bằng phơng pháp gây tê NMC ngực cao,
liên tục với bupivacain 0,125% kết hợp fentanyl 2à g/ml.
2. Đánh giá những tác dụng không mong muốn của
phơng pháp này với các thuốc nói trên để giảm đau
sau phẫu thuật lồng ngực ở ngời lớn.

Chơng 1
Tổng quan tài liệu
1.1. Sinh lý đau [1], [5].
1.1.1.

Đại cơng.

Hội nghiên cứu chống đau quốc tế (International
Association for Study of Pain - IASP) định nghĩa "đau là một
cảm nhận thuộc về giác quan và xúc cảm do tổn thơng
đang tồn tại hoặc tiềm tàng ở các mô gây nên và phụ thuộc
vào mức độ nặng, nhẹ của tổn thơng ấy". Cảm giác đau có
thể bắt nguồn từ bất cứ điểm nào trên đờng dẫn truyền
đau. Đờng dẫn truyền này đã đợc biết rõ về mặt giải phẫu.
1.1.2. Thụ thể và sợi thần kinh hớng tâm.


4

Những kích thích đau trên cơ thể sẽ hoạt hoá các thụ
thể đau ở các mô. Các thụ thể này sẽ biến thông tin đau
thành các tín hiệu điện rồi chuyển về trung ơng (não).

Thụ thể đau gồm ba loại chính:
- Thụ thể cơ học có ngỡng cao, nghĩa là đợc hoạt hóa
bởi các kích thích cơ học liên tiếp với cờng độ mạnh gây
tổn thơng mô.
- Thụ thể cơ-nhiệt chỉ đáp ứng với nhiệt nhất là với
nhiệt độ gây đau (45-47C).
- Thụ thể đa năng C đáp ứng với những kích thích
ngoài da về nhiệt, cơ, hoá học.
Mỗi thụ thể trên là những đầu tận cùng tự do của 3 loại
sợi thần kinh khác nhau:
- Sợi dẫn truyền nhanh (A, A) là những sợi lớn, có
myelin, đờng kính từ 5-15 micron, tốc độ dẫn truyền từ 40100 m/giây, không dẫn truyền thông tin đau.
- Sợi dẫn truyền trung bình (A) là những sợi nhỏ có ít
myelin, đờng kính từ 1-5 micron, tốc độ dẫn truyền từ 5- 40
m/giây, dẫn truyền những thông tin đau mà chủ yếu là loại
cơ học nhng cũng có thể cả nhiệt. Chúng gây cảm giác đau
cấp, rất khu trú, giống nh một mũi tiêm nhanh. Đây là loại
đau nhanh.
- Sợi dẫn truyền chậm (C) là những sợi rất nhỏ và không
có myelin, đờng kính từ 0,3- 1micron, tốc độ dẫn truyền từ
1-2 m/giây, dẫn truyền thông tin đau thuộc nhiều loại (cơ,
nhiệt, hoá học), gây cảm giác đau mạnh, lan toả, giống nh
bị bỏng. Đây là loại đau chậm.


5

Thụ thể cơ học có ngỡng cao và thụ thể cơ - nhiệt là
những sợi A, còn các thụ thể đa năng C là các sợi C. Các thụ
thể đa năng C rất nhạy cảm với một số chất hoá học, đó là

những chất gây đau ở ngoại vi đợc giải phóng từ những tế
bào bị tổn thơng bao gồm: kali, histamin, bradykinin,
prostaglandin, cytokin, chất P, serotonin , v.v...
1.1.3. Dẫn truyền hớng tâm tiên phát.
Tại vùng ráp nối rễ thần kinh- tuỷ sau, các sợi thần kinh lớn
( A, A) và nhỏ (A, C) sẽ tách nhau ra:
- Các sợi nhỏ (A, C) tập hợp lại ở vùng trớc - ngoài chỗ ráp
nối rồi đi vào chất xám tuỷ (sừng sau tuỷ) để nối với nơron
cảm giác thứ hai, hình thành đờng ngoài dải chất trắng.
- Các sợi lớn ( A, A) chiếm phần sau - trong chỗ ráp nối
rồi đi đến chất trắng của tuỷ tạo thành cột sau tuỷ (đờng
dải chất trắng) và liên nơron. Liên nơron đóng một vai trò
chủ yếu trong việc kiểm soát đau.
Tuy vậy, khoảng 30% các sợi thần kinh lại đi vào rễ trớc
(rễ vận động) một đoạn rồi mới quay ngợc về mợn đờng rễ
sau để vào sừng sau.

1.1.4. Sừng sau tuỷ.
Sừng sau tuỷ đợc chia thành nhiều lớp (lớp Rexed). Các sợi
C tận cùng ở lớp II, còn gọi là chất keo Rolando. Các sợi A tận
cùng ở lớp I (vùng viền Waldeyer) và lớp V. Tại lớp V, có những
nơron đau không đặc hiệu gọi là nơron hội tụ vì ở đây sẽ


6

hội tụ những nơron cảm giác hớng tâm xuất xứ từ da và cả từ
nội tạng, cơ - xơng làm cho não khi tiếp nhận thông tin từ dới
lên không phân biệt đợc chính xác nguồn gốc gây đau ở
đâu (da? nội tạng? cơ xơng?) và thờng xác định nhầm là

đau có xuất xứ từ da. Nh vậy mới có dấu hiệu đau lạc chỗ
(referred pain) khu trú ở bề mặt cơ thể, nghĩa là đau nội
tạng nhng lại đợc cảm nhận ở ngoài da tại một vùng nào đó
của cơ thể (ví dụ: nhồi máu cơ tim lại đau ở cánh tay trái,
tổn thơng cơ hoành lại đau ở vai...). Các sợi A, A khi vào
tuỷ sẽ đến vùng chất trắng tạo thành cột sau tuỷ mà không
cần nối với nơron nào khác đồng thời tách ra một số nhánh
ngang gọi là liên nơron. Liên nơron đi đến:
- Sừng sau và tận cùng ở nhiều lớp, chủ yếu ở các lớp III-V
và sau hơn nữa
- Nối trực tiếp với những tận cùng của các sợi C ở lớp II.
Sừng sau tuỷ là nơi diễn ra hai cơ chế điều chỉnh
đau:
* Kiểm soát đau bằng cách kiểm soát cổng (gate
control) (P. Wall và R. Melzack, 1965):
Các sợi lớn (A, A) giống nh ngời gác cổng ở sừng sau
tuỷ sống. Chúng đóng chặt cổng lại làm cho các thông tin
đau do những sợi nhỏ (A, C) vận chuyển không qua cổng
đợc do đó cảm giác đau không xuất hiện. Nhng nếu các
thông tin đau chiếm u thế, chúng sẽ ức chế các sợi lớn làm
cho các sợi này không giữ đợc cổng nữa, cổng sẽ mở ra nhờng đờng cho thông tin đau và cảm giác đau sẽ xuất hiện.


7

Ngoài ra, enkephalin - một neuropeptid giống morphin
đợc tìm thấy ở vùng chất keo Rolando và hệ thần kinh trung
ơng - sẽ ngăn chặn việc giải phóng chất P (là một chất trung
gian hoá học gây đau) bằng cách gắn lên những thụ thể
morphin (cũng có nhiều ở chất keo Rolando) và hệ thần kinh

trung ơng để làm giảm/mất đau.
* Kiểm soát đau bằng những đờng dẫn truyền xuống
(từ não xuống tuỷ)
1.1.5. Đờng dẫn truyền đau đi lên (Hình 1.1)
Các sợi hớng tâm sau khi đã tiếp nối với nơron thứ hai
của đờng cảm giác ở sừng sau sẽ bắt chéo qua đờng giữa
đến cột trớc- bên phía bên kia của tuỷ rồi từ cột trớc- bên hợp
thành bó gai- thị (faisceau spino- thalamique). Bó này đợc
cấu

tạo

từ

hai

thành

phần:

bó

gai-

thị

mới

(néo-

spinothalamique) và bó gai- thị cổ (paléo- spinothalamique).
Hai bó này đều thuộc hệ thống ngoài dải chất trắng
(extrelemniscal).
* Bó gai- thị mới thuộc hệ thống bên vì sẽ chiếu lên
nhân bên- trớc đồi thị. Trên đờng đi bó này đi thẳng không
rẽ vào các nhân vùng thân não nên còn gọi là bó thẳng. Đến
đồi thị các sợi tận cùng đợc sắp xếp một cách rất trật tự nhng một số sợi lấn sang tận cùng ở nhân giữa đồi thị. Chức
năng của bó này là giúp phân tích chính xác vị trí, nguồn
gốc và cờng độ đau.


8

* Bó gai- thị cổ: trên đờng đi bó này có nhiều xynáp
nối tiếp với các tổ chức lới ở thân não và tận cùng lan toả ở
nhân đồi thị. Bó này thuộc hệ thống giữa vì các sợi tận
cùng chiếu vào nhân giữa đồi thị. Chức năng chủ yếu của
bó này là phân biệt tính chất đau.


9

Hình 1.1: Sơ đồ chung của các đờng nhận cảm tổn
thơng.
A. Tầng tuỷ sống : 1. Hạch tuỷ; 2. Dây sau ; 3. Bó gai- thị;
4. Bó gai- lới
B. Tầng hành não dới : 5. Cấu tạo lới
C. Tầng não giữa
D. Não
1.1.6. Đờng dẫn truyền xuống chống đau

Thông tin đau hình thành ở chất keo Rolando do đờng
dẫn truyền xuống chủ yếu xuất phát từ thân não (hành tuỷ),
cầu não và não giữa kiểm soát. Các nơron của thân não vốn là
những nơron tiết ra serotonin (một chất trung gian hoá học)
sẽ chiếu xuống những nơron dẫn truyền đau của tuỷ. Chất
này sẽ ức chế các nơron dẫn truyền làm giảm/mất cảm giác
đau.
Mặt khác, nếu tiêm những liều rất nhỏ Morphin vào
nhân của đờng dẫn truyền đau Magnus (raphe Magnus)
hoặc những cấu trúc nằm kề chất xám quanh cột sống cũng
sẽ làm giảm/mất đau, nghĩa là Morphin có thể hoạt hoá
chính những hệ thống dẫn truyền xuống này để ức chế
đau.
Nhng không phải chỉ có một hệ thống dẫn truyền
xuống duy nhất mà còn có nhiều hệ thống đi xuống khác
cũng làm ức chế mà cách tác dụng không giống Morphin.
Những nghiên cứu mới đây đã nói đến chất trung gian hoá
học không phải là opioide nh noradrenalin hoặc dopamin


10

cũng làm giảm/mất đau mà sự mất đau này cũng do não chi
phối.
1.1.7. Đau nội tạng
Đau nội tạng có những đặc điểm khác với đau thân
thể (douleur somatique). Đây là chứng đau:
- Không có khu trú rõ ràng.
- Thờng kèm theo nôn và rối loạn thần kinh tự động.
- Thành cơn, bản chất là đau co thắt.

- Thờng biểu hiện bằng đau lạc chỗ.
Những kích thích đau ở thân thể nh cắt, nghiền,
bóp... nếu tác động vào các nội tạng sẽ không gây đau nhng
những yếu tố căng trớng, thiếu máu và viêm lại gây đau. Đau
nội tạng bị chi phối bởi những sợi A và C. Những sợi này đi
chung với các sợi thần kinh tự động hớng tâm vào tuỷ ở các
đoạn lồng ngực, lng và cùng rồi tách ra thành những sợi bên
đi lên trên và dới tuỷ, tiến sâu vào các lớp I và V của chất
xám, rồi đi lên não cùng với các bó thần kinh dẫn truyền lên
của cảm giác đau thân thể.
1.1.8. Vai trò của hệ thần kinh giao cảm (Hình 1.2)
Một số chứng đau còn có nguyên nhân của hệ thần
kinh giao cảm. Sau một chấn thơng ở chi, dẫn truyền thông
tin của các sợi hớng tâm trở nên không bình thờng. Thực trạng
này thờng phối hợp với những rối loạn của thần kinh giao cảm
trên đờng tới chi bị tổn thơng, gây nên: điều hoà mạch máu


11

không bình thờng, phù nề, chi biến đổi màu sắc, ra mồ hôi,
nhiệt độ thay đổi, rối loạn dinh dỡng ở da, giảm vận động.
Các nơron giao cảm giải phóng adrenalin (neurone
adrénergique) có thể có ảnh hởng tới những sợi thần kinh dẫn
truyền đau do tác động của noradrenalin đến ngọn thần
kinh, dọc theo sợi trục hoặc hạch rễ sau. Một trong những
đáp ứng thần kinh với chấn thơng là sự tăng cờng hoạt động
của các thụ thể giải phóng adrenalin alpha (adrénergique
alpha tức thụ thể alpha) tại các nơron dẫn truyền đau.
1.1.9. Những chất gây đau.

Có nhiều chất hoá học tham gia vào cơ chế gây đau
đó là những chất gây đau. Khi các tế bào bị tổn thơng sẽ:
- Giải phóng kali, histamin, serotonin, bradykinin. Các
chất này không những hoạt hoá trực tiếp các thụ thể đau
mà còn hạ thấp ngỡng hoạt động của các sợi có đờng kính
nhỏ làm cho những sợi này không nhạy cảm với các kích thích
cơ học và nhiệt.
- Khởi động việc tổng hợp acid arachidonic để sản sinh
ra các prostaglandin và leucotrien là những chất làm cho các
thụ thể tăng nhậy cảm với các chất gây đau.


12

1. §¸m rèi hÇu

5. §¸m rèi bông

9.

H¹ch cæ trªn
2. H¹ch TK lang thang trªn

6. H¹ch m¹c treo díi

10. H¹ch

cæ gi÷a
3. H¹ch TK lang thang díi

7. §¸m rèi h¹ vÞ trªn

11. H¹ch

sao
4. H¹ch bông

8. §¸m rèi h¹ vÞ d íi

12. H¹ch

m¹c treo trªn

H×nh 1.2: HÖ thèng thÇn kinh giao c¶m, phã giao c¶m


13

Ngời ta còn thấy là chính các thụ thể cũng giải phóng ra
những chất gây đau và chất P. Chất P là một peptid đợc tạo
thành từ 11 acid amin. Nó có mặt ở những sợi hớng tâm tiên
phát và đợc giải phóng khi các sợi này bị kích thích. Chất P
có tác động trực tiếp đến các mạch máu, làm giãn mạch và
giải phóng histamin từ những dỡng bào (mastocyte), giải
phóng serotonin từ tiểu cầu và làm tăng tính nhậy cảm của
các thụ thể lân cận. Tất cả những thay đổi đó biểu hiện
trên lâm sàng bằng giãn mạch, phù nề, làm tăng cảm giác đau
và kéo dài cảm giác này mặc dù kích thích lúc đầu không
còn nữa.
1.1.10. Những yếu tố ảnh hởng tới đau sau mổ [52],

[57], [60], [63], [66].
1.1.10.1. ảnh hởng của phẫu thuật [57].
- Loại phẫu thuật là yếu tố chủ yếu quyết định đau
sau mổ: Benedetti và cộng sự đã thấy rằng thời gian và mức
độ đau phụ thuộc rất nhiều vào loại phẫu thuật. Các phẫu
thuật lồng ngực, phần bụng trên rốn là gây đau nhiều nhất,
tiếp theo là vùng thận và cột sống.
- Vị trí, phạm vi và thời gian phẫu thuật cũng ảnh hởng
lớn tới đau sau mổ.
- Đờng rạch cũng ảnh hởng tới đau sau mổ. ở bụng các
đờng rạch chéo thờng gây đau nhiều hơn đờng rạch
thẳng. ở ngực rạch qua kẽ sờn đau hơn qua xơng ức.


14

- Đau do hít sâu sau các phẫu thuật ngực, bụng và thận
là dữ dội nhất. Các phẫu thuật khớp háng và gối có thể đau
tăng do sự co cơ.
- Các phẫu thuật ở nông thờng ít khi đau.
- Trong phẫu thuật chấn thơng chỉnh hình, đau sau
mổ khớp và cột sống có cờng độ mạnh nhất.
Thờng đau nhất từ giờ thứ 3 đến giờ thứ 6 sau mổ, sau
đó đau ổn định kéo dài từ giờ thứ 24 đến giờ thứ 36. Đau
giảm dần và đau ít đi bắt đầu từ ngày thứ 3 sau mổ [57],
[66].
1.1.10.2. Tâm sinh lý và cơ địa của bệnh nhân.
- Nhân cách, nguồn gốc xã hội, văn hoá, trình độ giáo
dục và môi trờng bệnh viện là những yếu tố chủ yếu có khả
năng làm biến đổi nhận thức tới đau sau mổ.

- Sự lo lắng thờng gắn với cờng độ đau cấp sau mổ và
bản thân chúng cũng là một cơ chế gây đau. Nguyên nhân
của sự lo lắng rất đa dạng: do phải nằm viện, do môi trờng
mới, mất tự do, sợ bị phẫu thuật và sợ những hậu quả có thể
xảy ra.
- Cảm xúc cũng liên quan tới đau, ví dụ nh sự lo âu
(theo Taenzer).
- Nhiều nghiên cứu cho rằng có sự liên quan giữa tinh
thần, cảm xúc ở những bệnh nhân kêu đau nhiều nhng liên
quan của chúng với đau kém chặt chẽ.


15

- Taenzer cho rằng tình trạng trầm cảm trớc mổ không
chỉ liên quan tới đau mãn mà còn liên quan tới cả đau cấp sau
mổ
- Những ngời đau mãn tính đau sau mổ cũng tăng lên.
- Có ý kiến cho rằng những ngời có học vấn cao cảm
thấy đau ít hơn sau phẫu thuật bụng.
- Việc hớng dẫn cho bệnh nhân có thể làm cho họ chịu
đau giỏi hơn.
1.1.10.3. Những hiểu biết về đau của bệnh nhân.
Từ năm 1958, Janis là một trong những ngời đầu tiên
thấy rằng việc giải thích trớc mổ cho bệnh nhân sẽ tạo điều
kiện thuận lợi cho sau mổ. Sau đó, nhiều tác giả khác cũng
đã tiến hành nghiên cứu và đều xác nhận kết quả này. Các
chỉ dẫn cho bệnh nhân nh : thay đổi t thế, hít sâu... nh
thế nào để đỡ đau có tác dụng rất tốt và làm giảm đáng kể
lợng morphin tiêu thụ sau mổ.

1.1.10.4. ảnh hởng của gây mê.
Những bệnh nhân gây mê dùng các thuốc giảm đau
liều cao sau mổ thờng đau ít hơn và không đau trong 4-6
giờ đầu sau mổ.
1.1.10.5. Các ảnh hởng khác.
- Sự chuẩn bị về mọi mặt cho bệnh nhân trớc mổ.


16

- Các biến chứng của phẫu thuật và gây mê có thể xảy
ra.
- Công tác chăm sóc bệnh nhân sau mổ.
- Các phơng pháp giảm đau sau mổ.
1.2. Các phơng pháp giảm đau sau phẫu thuật lồng
ngực
Phẫu thuật lồng ngực là phẫu thuật gây đau nhiều nhất
và ảnh hởng trực tiếp lên các chức năng sống quan trọng nhất
của cơ thể là hô hấp và tuần hoàn, vì vậy vấn đề giảm
đau càng phải đợc chú ý trong quá trình hồi sức sau mổ. Có
nhiều phơng pháp giảm đau đã đợc áp dụng, tuy nhiên mỗi
phơng pháp đều có u nhợc điểm nhất định, việc lựa chọn
phơng pháp nào là tuỳ thuộc vào từng điều kiện hoàn cảnh
cụ thể.
- Các thuốc giảm đau qua đờng tiêm, truyền, uống nh:
Paracetamol, kháng viêm không Steroid (NSAIDs) nh: Profenid,
Piroxicam, Meloxicam... các thuốc này không có khả năng
giảm đau hoàn toàn nếu dùng riêng lẻ do thời gian tác dụng
ngắn, không ổn định. Cần lu ý khi sử dụng thuốc này cho

bệnh nhân già, suy thận, có tiền sử loét dạ dày tá tràng.
- Morphin đợc dùng nhiều nhất trong phẫu thuật lồng
ngực, có thể tiêm bắp hoặc tiêm dới da một cách hệ thống 5
-7 mg/ 6- 8 giờ. Điều đó hạn chế đợc nguy cơ tích luỹ thuốc
so với dùng thuốc theo yêu cầu của bệnh nhân (khi bệnh
nhân kêu đau). Hạn chế của phơng pháp này là nguy cơ ức
chế hô hấp hoặc liều cha đủ để giảm đau.


17

Việc kết hợp thuốc họ Morphin và thuốc giảm đau
không Steroid, Paracetamol, Aspirin...sẽ giảm đợc liều và tác
dụng phụ của nó.
- Giảm đau do bệnh nhân tự điều khiển (PCA -Patient
Control Analgesia) với việc sử dụng bơm tiên điện đợc cài
đặt chơng trình giúp cho bệnh nhân cắt đau một cách
sớm nhất và phòng tránh đau xuất hiện. Tuy nhiên nguy cơ
suy hô hấp có thể cao hơn do tổng liều Morphin có thể lên
tới 40 20mg/ 24 giờ.
- Giảm đau bằng phơng pháp gây tê NMC là hiệu quả
nhất đối với phẫu thuật lồng ngực do tác dụng ổn định và
có thể kéo dài nhiều ngày sau mổ, đặc biệt khi phối hợp
thuốc tê với thuốc họ Morphin tính hiệu quả và độ an toàn đợc cải thiện rõ rệt. Tuy nhiên, phơng pháp này cũng có những
hạn chế nhất định nh: kỹ thuật khó đòi hỏi phải có kinh
nghiệm; có phơng tiện theo dõi, hồi sức đầy đủ. Bên cạnh
đó phơng pháp này còn có những tác dụng phụ nh: bí đái,
buồn nôn và nôn...
- Ngoài ra còn có một số phơng pháp giảm đau sau mổ
khác nh : phong bế thần kinh liên sờn bằng cách đặt

catheter vào khoang liên sờn. Đây là phơng pháp đơn giản,
ít tai biến không cần phải theo dõi tích cực nhng hiệu quả
giảm đau rất hạn chế nên thờng phải phối hợp với thuốc giảm
đau khác.


18

1.2. Lịch sử của phơng pháp gây tê NMC [65], [67],
[69].
Gây tê NMC là đa thuốc tê vào khoang NMC làm tê các
rễ thần kinh tủy sống đi qua nó, từ đó gây tê các vùng ở
ngoại biên tơng ứng do các dây thần kinh này chi phối. Lịch
sử phát triển của gây tê NMC gắn liền với lịch sử của gây tê
dới màng nhện và gây tê khoang cùng.
Năm 1885, tại New York, J. Leonard- Corning, nhà phẫu
thuật thần kinh đầu tiên đã phát hiện ra hiện tợng gây tê dới
màng nhện.
Năm 1890, tác giả ngời Pháp là Tuffier đã áp dụng gây tê
dới màng nhện, sau đó ông đã nghĩ tới việc thay đổi phơng
pháp vô cảm bằng cách đa thuốc tê vào khoang NMC mà vẫn
đạt đợc tác dụng giảm đau trong phẫu thuật.
Năm 1901, Cathelin và Sicard đã thực hiện gây tê NMC
qua đờng xơng cùng cụt. Đây cũng là báo cáo đầu tiên về
gây tê NMC. Sau đó phơng pháp gây tê NMC qua khoang
cùng ngày càng hoàn thiện và đợc ứng dụng rộng rãi hơn qua
các báo cáo của Stoockel (1909), Lewen (1911), Thomson
(1917), Baker (1920)...
Năm 1921, phẫu thuật viên Tây Ban Nha, Fidel Pages,
ngời đầu tiên đa thuốc tê vào khoang NMC qua vùng cột sống

thắt lng, ông gọi đó là gây tê phân đốt.
Năm 1925, Bilger đa ra chỉ định cụ thể và rõ ràng cho
phơng pháp gây tê NMC nh : bệnh nhân cao tuổi, bệnh


19

nhân có tổn thơng chức năng cơ quan trong cơ thể, bệnh
nhân có chống chỉ định gây mê do nhiều nguyên nhân.
Trong thập kỷ 30, phơng pháp gây tê NMC đợc chỉnh lý,
nâng cao và phổ biến rộng rãi nhờ các tác giả: Dogliotti,
Hess, Odem, Alejar, Bromage... với kỹ thuật mất sức cản để
phát hiện ra khoang NMC.
Năm 1940, Edwards và Hingson áp dụng gây tê tuỷ sống
và gây tê khoang cùng liên tục trong sản khoa.
Năm 1949, gây tê NMC liên tục lần đầu tiên đợc
Curbello thực hiện bằng cách luồn sonde niệu đạo vào
khoang cùng. Trong năm đó, sự ra đời của kim Tuohy cùng với
kỹ thuật luồn catheter để bơm thuốc liên tục nhằm đáp ứng
những phẫu thuật kéo dài, phơng pháp gây tê NMC qua vùng
thắt lng đã có những bớc tiến triển lớn về tính hiệu quả và
độ an toàn.
Palonsky (1949) đã nhận xét: Tính u việt của phơng
pháp này là vô cảm tốt, không gây ức chế trung tâm hô hấp,
không gây nôn và không gây đau đầu kéo dài, không gây
liệt vận động, ngoài ra còn có tác dụng gây mềm cơ thành
bụng.
Sự xuất hiện của Lidocaine (1948), Bupivacaine (1963)
làm cho phơng pháp gây tê NMC thể hiện rõ tính u việt
của nó, có khi chỉ cần liều thuốc tê tối thiểu cũng đạt đợc

kết quả nh mong muốn, vì vậy đã làm giảm đi tính độc
của thuốc. Tuy nhiên, các tác giả cũng nêu ra những tác dụng
phụ khó tránh khỏi nh thủng màng cứng, chọc vào mạch máu,
tụt huyết áp, chậm nhịp tim, suy hô hấp, bí đái...


20

Năm 1971, receptor opioid đợc phát hiện trên cơ thể ngời. Năm 1976, ngời ta đã xác định đợc các receptor opioide
đặc hiệu trên tuỷ sống với 3 loại receptor chính: "mu",
"kappa", "sigma" đã mở ra một bớc tiến mới cho kỹ thuật gây
tê NMC. Từ đó đến nay, kỹ thuật gây tê NMC để giảm đau
sau mổ đã đợc các thầy thuốc gây mê hồi sức trên thế giới
tiến hành rộng rãi đối với phẫu thuật lồng ngực, bụng, chấn
thơng chỉnh hình và đặc biệt trong sản khoa.
Năm 1988, Chestnut và cộng sự khi nghiên cứu giảm
đau trong chuyển dạ đã nhận thấy sự phối hợp Fentanyl
2àg/ml với Bupivacain 0,0625% mang lại kết quả tơng đơng
khi sử dụng đơn thuần Bupivacain 0,125% [30]. Và một
nghiên cứu khác của Celleno D và cộng sự về việc sử dụng
phối hợp Bupivacain và Fentanyl đã thấy rằng, thời gian xuất
hiện tác dụng ngắn lại, giảm tổng liều so với dùng thuốc tê
đơn thuần, thời gian tác dụng kéo dài, tăng tác dụng giảm
đau, hầu nh không gây ức chế vận động so với khi dùng
Bupivacain 0,125% hoặc 0,25% đơn thuần [29].
Vào thập kỷ 90, hàng loạt nghiên cứu về tác dụng giảm
đau sau mổ với hỗn hợp Bupivacain- Fentanyl bơm liên tục
qua catherter

NMC hoặc bằng PCEA (Patient-controlled

extradural analgesia: gây tê NMC bệnh nhân tự điều khiển)
trên nhiều loại phẫu thuật khác nhau, các tác giả đã chứng
minh đợc hiệu quả khi phối hợp thuốc, vừa tăng tác dụng giảm
đau do tác dụng hiệp đồng, vừa hạn chế đợc những tác
dụng không mong muốn khi dùng từng thuốc đơn thuần. Việc
sử dụng kỹ thuật truyền liên tục hỗn hợp này qua catheter


21

NMC mang lại sự giảm đau ổn định và hiệu quả cao, giảm
đợc tác dụng phụ do tránh đợc nồng độ đỉnh khi tiêm từng
liều ngắt quãng, an toàn khi sử dụng [25], [27], [31], [32],
[33], [35], [43], [46], [50]... Cho tới nay, truyền liên tục đợc sử
dụng thờng xuyên nhng vẫn tồn tại nguy cơ tích luỹ thuốc,
vì vậy cần phải theo dõi các tác dụng phụ một cách chặt chẽ.
Tại Việt Nam, một số tác giả đã nghiên cứu ứng dụng kỹ
thuật gây tê NMC để vô cảm trong các phẫu thuật cũng nh
dùng để giảm đau kéo dài cho chấn thơng, sau mổ. Năm
1963, Trơng Công Trung là ngời đầu tiên áp dụng và phổ
biến phơng pháp gây tê NMC. Sau đó Nguyễn Ngọc Độ, Lê
Xuân Bích là những ngời áp dụng nhiều và có những thống
kê lớn có ý nghĩa [7].
Vào những năm 1980, Chu Mạnh Khoa đã áp dụng phơng pháp này bằng cách tiêm Morphin để giảm đau trong
chấn thơng ngực, sau mổ tim, sau mổ lồng ngực tại bệnh
viện Việt Đức [10].
Năm 1984, Tôn Đức Lang và cộng sự đã hoàn chỉnh về
đặc điểm giải phẫu khoang NMC và ứng dụng vào gây tê
NMC [12], [13].

Năm 1997, Tô Văn Thình và cộng sự

thực hiện luồn

catheter NMC để giảm đau sản khoa trên 62 sản phụ tại
bệnh viện Hùng Vơng [10].
Tại bệnh viện Việt Đức, Nguyễn Thị Hà và cộng sự
(1998) đã nghiên cứu ứng dụng giảm đau sau mổ bằng luồn
catheter NMC

bơm ngắt quãng hỗn hợp Bupivacain và

Morphin cho 25 bệnh nhân phẫu thuật tiêu hoá, kết quả


22

giảm đau đạt tơng đối tốt (92% đạt khá và tốt) nhng tỷ lệ
bí đái phải đặt sonde bàng quang là 12% [8].
Năm 2001, Tô Văn Thình và cộng sự đã áp dụng giảm
đau trong sản khoa bằng bơm liên tục vào khoang NMC với
hỗn hợp Bupivacain 0,125% và Fentanyl 1àg/ml, tốc độ 68ml/h đã giúp cho các sản phụ trải qua cuộc chuyển dạ không
đau, độ an toàn cao và nhất là tránh đợc các tai biến sản
khoa. Mặt khác, Fentanyl giúp cho cờng độ giảm đau tăng
lên ít nhất 30%, giảm các biến chứng về nôn, buồn nôn của
thuốc họ morphin và giảm tác dụng run so với dùng thuốc tê
đơn thuần, bảo đảm đợc tình trạng huyết động học [17].
Năm 2001, Nguyễn Thị Quý nghiên cứu gây tê NMC
ngực liên tục với Bupivacain - Fentanyl trong phẫu thuật tim
hở. Năm 2002, Nguyễn Thị Mão nghiên cứu tác dụng giảm

đau sau mổ bằng hỗn hợp Bupivacain và Fentanyl bơm liên
tục qua catheter NMC trên 60 bệnh nhân phẫu thuật chi dới.
Năm 2003, Cao Thị Anh Đào đã báo cáo kết quả giảm đau
NMC bơm liên tục hỗn hợp Bupivacain - Morphin cho các phẫu
thuật bụng cao có tác dụng giảm đau tốt và an toàn, không
có biến chứng về tuần hoàn và hô hấp [6]. Năm 2003, Vũ
Tuấn Việt nghiên cứu tác dụng giảm đau sau phẫu thuật gan
mật bằng phơng pháp gây tê NMC tại bệnh viện Việt Đức.
Năm 2004, Nguyễn Viết Nghĩa nghiên cứu tác dụng giảm
đau sau phẫu thuật lồng ngực bằng phơng pháp bơm liên tục
Marcain kết hợp Fentanyl qua catheter NMC. Năm 2006,
Nguyễn Văn Quỳ nghiên cứu tác dụng giảm đau sau mổ ung
th dạ dày bằng hỗn hợp Bupivacain - Fentanyl qua catheter


23

NMC. Năm 2009, Nguyễn Minh Đức nghiên cứu tác dụng giảm
đau trong mổ chi dới ở ngời lớn bằng phơng pháp gây tê NMC
với Bupivacain kết hợp Tramadol. Năm 2011, Nguyễn Thị Bích
Nguyệt nghiên cứu tác dụng giảm đau sau mổ lấy thai bằng
phơng pháp gây tê NMC với Morphin...và còn nhiều nghiên
cứu khác nữa về tác dụng giảm đau trong, sau mổ của phơng pháp gây tê NMC vào những năm gần đây đặc biệt là
đối với lĩnh vực sản khoa.
Các nghiên cứu của các tác giả đều cho thấy giảm đau
sau mổ bằng gây tê NMC là tốt nhất và hiệu quả nhất, đặc
biệt trong các phẫu thuật nặng nh lồng ngực, bụng cao và
phẫu thuật trên những bệnh nhân có nguy cơ cao về hô
hấp, tuần hoàn, giúp cho bệnh nhân vận động sớm, hồi phục
sức khoẻ nhanh, hạn chế đợc các biến chứng tuần hoàn, hô

hấp... và có thể rút ngắn thời gian nằm hồi sức, nằm viện
[42], [47]. Nhng giảm đau sau mổ bằng gây tê NMC cần
phải đợc theo dõi chặt chẽ, thờng xuyên để phát hiện và xử
trí kịp thời các tác dụng phụ, phải đảm bảo kỹ thuật gây tê
vô trùng tuyệt đối. Chính vì vậy, Wheatley và cộng sự sau
khi tổng kết về tác dụng giảm đau sau mổ của gây tê NMC
từ năm 1976 đến nay đã nhận xét rằng không có một kỹ
thuật giảm đau nào lý tởng, nhng đòi hỏi các nhà gây mê
hồi sức phải biết lựa chọn giữa nguy cơ và lợi ích của kỹ
thuật để tìm ra phơng pháp giảm đau thích hợp cũng nh
lựa chọn vị trí luồn catheter tơng ứng với vị trí phẫu thuật,
thuốc giảm đau và cách dùng để đảm bảo hiệu quả, an
toàn cho bệnh nhân. Bên cạnh đó phải có đội ngũ dợc sỹ,


24

bác sỹ, y tá chăm sóc và theo dõi giảm đau sau mổ một cách
chặt chẽ [55].
1.4. Giải phẫu và sinh lý cột sống liên quan đến gây tê
NMC [9], [15], [20], [67].
1.4.1. Cột sống.
1.4.1.1. Cấu tạo : Cột sống đợc cấu tạo bởi 32-35 đốt sống
đợc hợp lại từ lỗ chẩm đến hõm cùng. Gồm có :
- 7 đốt sống cổ ký hiệu là C.
- 12 đốt sống ngực ký hiệu là D.
- 5 đốt sống thắt lng ký hiệu là L.
- 5 đốt sống cùng ký hiệu là S.
- 4-6 đốt sống cụt ký hiệu là SC.
1.4.1.2. Các đờng cong sinh lý của cột sống: Cột sống

cong hình chữ S.
- Cổ cong ra trớc, cong nhất ở C4.
- Ngực cong ra sau, cong nhất ở D6.
- Thắt lng cong ra trớc, cong nhất ở L3.
Các chiều cong này nhiều hay ít tuỳ thuộc vào lứa tuổi,
giới tính, tình trạng sinh lý, bệnh lý đặc biệt là khi có thai,
béo bệu, dị dạng do thấp khớp cấp, mãn ...
Các điểm cong nhất của cột sống cũng là chỗ dễ vận
động nhất vì vậy dễ chọc kim nhất khi gây tê. Đốt sống L5
đôi khi cũng bị cùng hoá.
1.4.1.3. Các gai của cột sống: Mỗi đốt sống có một gai sau
và hai gai bên.


25

- Gai sau: Các gai sau chạy chéo dần từ trên xuống dới,
chéo nhất là ở mức D8 đến D10, sau đó rất nhanh các gai
này chạy ngang ra ở mức L1-L2 cho tới tận các đốt sống cùng.
Chiều dài của các gai sau cũng thay đổi, dài nhất ở các đốt
sống cổ. Từ D10 các gai này ngắn lại và tù dần.
- Gai bên: Các gai bên nằm nghiêng, chéo từ trong ra
ngoài ở các đốt sống cổ và nằm ngang ở các đốt sống ngực
trở xuống.
1.4.2. Các hệ thống dây chằng
Các dây chằng có liên quan mật thiết đến kỹ thuật
chọc kim, nhất là dây chằng sau cột sống. Tuy da không phải
là dây chằng song trên một số bệnh nhân có da dày và dai
cần chú ý khi chọc kim có đờng kính to, phải gây tê tại chỗ
và dùng kim to để dẫn đờng.

1.4.2.1. Dây chằng trên gai:
Dây chằng trên gai bám vào tất cả các gai sau. Việc
chọc kim qua dây chằng này thờng dễ dàng, ít có cảm giác.
1.4.2.2 Dây chằng liên gai:
Dây chằng liên gai nối tất cả các gai sau với nhau. Đối với
bệnh nhân già, dây chằng liên gai trở nên dày và dai, khi
chọc kim Tuohy qua có thể thấy trở ngại. ở một số bệnh
nhân, dây chằng liên gai tạo thành giả nang có thể đánh lừa
cảm giác của ngời tiến hành gây tê vì chọc kim vào cũng có
cảm giác "sựt" nh qua dây chằng vàng vào khoang NMC nh-