Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh vữa xơ hẹp tắc động mạch trong sọ trên phim cộng hưởng từ 3 0 tesla ở bệnh nhân nhồi máu não

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Đột quỵ não là nguyên nhân tử vong đứng hàng thứ ba trên thế giới sau
bệnh tim mạch và ung thư. Theo thống kê ở Hoa Kỳ tỷ lệ hiện mắc đột quỵ
não là 794/100.000 dân, khoảng 700.000 người mới mắc, trên 160.000 trường
hợp tử vong mỗi năm, trong đó đột quỵ thiếu máu não chiếm khoảng 80-85%.
Ở Việt Nam, theo tổng kết của Hoàng Khánh, Nguyễn Minh Hiện tại miền
Nam: tỷ lệ hiện mắc 416/100.000 dân; tỷ lệ mới mắc 152/100.000 dân; tỷ lệ
tử vong là 36/100.000 dân, ở miền Bắc và miền Trung: tỷ lệ hiện mắc khoảng
115/100.000 dân; tỷ lệ mới mắc 28/100.000 dân; tỷ lệ tử vong là 21/100.000
dân. Chỉ có khoảng 26% trở lại được công việc ban đầu, số còn lại tử vong
hoặc để lại di chứng nặng nề. Vì thế tổn thất về kinh tế và tinh thần do đột
quỵ não là gánh nặng lớn đối với mỗi cá nhân, gia đình và toàn xã hội [2],[6],
[16]. Ba nguyên nhân hàng đầu gây đột quỵ nhồi máu não theo phân loại
TOAST là bệnh lý vữa xơ mạch máu lớn (LAA), tắc mạch từ tim (CE) và
bệnh lý tắc mạch máu nhỏ (SVD) [66]. Trong đó bệnh lý vữa xơ mạch máu
lớn là nguyên nhân quan trọng chiếm tỷ lệ cao gây nên nhồi máu não. Theo
nghiên cứu tổng quát của Christine năm 2013, bệnh lý vữa xơ mạch máu lớn
là nguyên nhân của đột quỵ thiếu máu não chiếm tỷ lệ cao nhất ở các nước
châu Á với tỷ lệ từ 30% - 40% sau đó là bệnh lý mạch máu nhỏ khoảng 30%
và tắc mạch từ tim khoảng 20%. Ngược lại ở châu Âu và Bắc Mỹ tỷ lệ nhồi
máu do bệnh lý vữa xơ mạch máu lớn thấp hơn chỉ từ 10% - 15% [52].
Bệnh lý vữa xơ mạch máu lớn bao gồm vữa xơ hẹp động mạch ngoài sọ
(ECAS) và vữa xơ hẹp động mạch trong sọ (ICAS). Các nghiên cứu đã khẳng
định có sự khác biệt đáng kể giữa bệnh lý vữa xơ động mạch ngoài sọ và bệnh
lý vữa xơ động mạch trong sọ về dịch tễ, chủng tộc, yếu tố nguy cơ, cơ chế
đột quỵ thiếu máu não, tiên lượng tái phát và điều trị dự phòng.
Trong khi bệnh lý vữa xơ hẹp động mạch ngoài sọ chủ yếu gặp ở người
châu Âu và Bắc Mỹ (người da trắng) thì bệnh lý vữa xơ hẹp động mạch trong

2

sọ gặp chủ yếu ở người châu Á, người da đen và người Hispanics [164]. Với
một thế giới gần 7 tỷ người thì người châu Á chiếm tới hơn 60%, người châu
Âu và Bắc Mỹ chỉ khoảng 11% dân số thế giới thì có thể nói rằng “vữa xơ
hẹp động mạch trong sọ là nguyên nhân lớn nhất của đột quỵ thiếu máu não
trên thế giới, và vữa xơ hẹp động mạch ngoài sọ là nguyên nhân thường thấy
hơn ở một nhóm chủng tộc nhất định như người da trắng” [33], [76].
Việt Nam là một đất nước với trên 90 triệu dân, vị trí nằm ở khu vực
đông nam châu Á - khu vực của bệnh lý vữa xơ động mạch trong sọ. Trong
khi các nước khác trong khu vực đã có nhiều nghiên cứu về bệnh lý vữa xơ
động mạch trong sọ như Nhật Bản, Hàn Quốc, Trung Quốc, Singapore, Thái
Lan... thì tại Việt Nam nghiên cứu về bệnh lý vữa xơ hẹp tắc động mạch trong
sọ và nhồi máu não chưa được đề cập nhiều.
Hiện nay tại các trung tâm y tế nghiên cứu chuyên sâu ở nước ta đã
được trang bị các phương tiện chẩn đoán hình ảnh hiện đại cho phép việc
thăm dò và chẩn đoán bệnh lý động mạch trong sọ dễ dàng hơn trong thực
hành lâm sàng. Cộng hưởng từ, đặc biệt cộng hưởng từ có độ phân giải cao
với ưu thế vượt trội về chẩn đoán tổn thương nhu mô não và các kỹ thuật hiện
hình mạch máu não cho phép xác định chính xác nguyên nhân cơ chế và có
biện pháp điều trị và điều trị dự phòng phù hợp đột quỵ thiếu máu não.
Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm
lâm sàng, hình ảnh vữa xơ hẹp tắc động mạch trong sọ trên phim cộng
hưởng từ 3.0 Tesla ở bệnh nhân nhồi máu não” với mục tiêu:
1.

Mô tả đặc điểm hình ảnh, giá trị của cộng hưởng từ mạch 3.0
Tesla trong chẩn đoán vữa xơ hẹp tắc động mạch trong sọ đối chiếu
với chụp mạch số hóa xóa nền.

2.

Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và một số yếu tố nguy
cơ ở bệnh nhân nhồi máu não do vữa xơ hẹp tắc động mạch trong sọ.


3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Khái niệm đột quỵ não
Đột qụy thiếu mãu não là quá trình bệnh lý, trong đó động mạch não bị
hẹp hoặc bị tắc, lưu lượng tuần hoàn não do động mạch đó phân bố giảm trầm
trọng gây hoại tử, rối loạn chức năng, biểu hiện các hội chứng và triệu chứng
thần kinh khu trú phù hợp với vùng não bị tổn thương [54].
1.2. Phân loại đột quỵ thiếu máu não
- Phân loại theo đặc điểm lâm sàng (phân loại theo dự án đột quỵ cộng

đồng Oxford - Oxfordshire Community Stroke Project Classification - OCSPC
1991) [28].
+ Nhồi máu não lỗ khuyết: lâm sàng là biểu hiện của đột quỵ vận động
đơn thuần, cảm giác đơn thuần, đột quỵ vận động cảm giác, hội chứng bàn tay
vụng, liệt mặt đơn thuần hoặc thất điều 1/2 người đơn thuần.
Đặc điểm tổn thương: nhồi máu kích thước nhỏ thường ở vùng dưới vỏ
hoặc thân não kích thước đường kính ổ nhồi máu < 1,5 cm.
+ Nhồi máu não toàn bộ hệ tuần hoàn não trước: lâm sàng bằng sự kết hợp
của các triệu chứng tổn thương cả vùng vỏ não và nhân xám dưới vỏ gồm các
triệu chứng về tổn thương vỏ não như rối loạn ngôn ngữ vận động, rối loạn
khả năng tính toán, rối loạn thị trường ở các mức độ, kết hợp với lâm sàng tổn

thương thần kinh liệt vận động và/hoặc cảm giác 1/2 người cùng với liệt mặt.
Đặc điểm tổn thương: nhồi máu kết hợp cả vùng vỏ não (nhánh vỏ não) +
nhân xám dưới vỏ (nhánh động mạch xiên).
+ Nhồi máu não một phần hệ tuần hoàn trước: lâm sàng chỉ biểu hiện một
phần của nhồi máu toàn bộ hệ tuần hoàn trước đó là các triệu chứng của tổn
thương vỏ não như rối loạn ngôn ngữ vận động, rối loạn khả năng tính toán,


4

khả năng nhận thức ở các mức độ. Hoặc các triệu chứng của tổn thương nhân
xám dưới vỏ liệt vận động và/hoặc cảm giác 1/2 người.
Đặc điểm tổn thương: tổn thương nhồi máu chỉ vùng nhân xám dưới vỏ
hoặc một phần vỏ não.
+ Nhồi máu hệ tuần hoàn não sau: lâm sàng là hội chứng giao bên với tổn
thương thần kinh sọ não cùng bên tổn thương và liệt vận động 1/2 người bên
đối diện. Hoặc các triệu chứng của rối loạn vận nhãn, triệu chứng của rối loạn
chức năng tiểu não kết hợp tổn thương khuyết thị trường đồng danh cùng bên
tổn thương.
Đặc điểm tổn thương: nhồi máu thân não kích thước lớn cả vùng tủy (thân
não, thùy nhộng tiểu não) và vùng vỏ não (tiểu não, thùy chẩm, một phần thùy
thái dương).
Ưu điểm của phân loại theo Oxfordshire: nhanh, không cần các phương
tiện chẩn đoán hiện đại ngoại trừ máy CT scan. Tuy nhiên không nêu lên được
nguyên nhân và cơ chế gây đột quỵ vì vậy không xác định được đúng đắn
việc điều trị dự phòng.
- Phân loại theo nghiên cứu Organon trong điều trị đột quỵ nhồi máu não

cấp (TOAST - Trial of Organon in Acute Stroke Treatment 1997) [66].
+ Bệnh lý vữa xơ mạch máu lớn (large atherosclerosis artery- LAA).

o Chắc chắn nhồi máu có nguyên nhân từ bệnh lý vữa xơ mạch máu lớn
Lâm sàng: liệt 1/2 người với liệt vận động và cảm giác
Xét nghiệm: CT scan sọ não: tổn thương nhồi máu não. Siêu âm Doppler
có tổn thương hẹp > 95% động mạch cảnh trong, chụp động mạch có hẹp
80% động mạch não giữa với hình ảnh tắc các nhánh động mạch. Điện tim
nhịp xoang, siêu âm tim không có bệnh lý van tim.
o Phần nhiều nguyên nhân của nhồi máu não từ bệnh lý vữa xơ mạch
máu lớn


5

Lâm sàng: liệt vận động cảm giác 1/2 người có thể kết hợp triệu chứng vỏ não.
Xét nghiệm: CT scan có tổn thương nhồi máu não. Siêu âm Doppler có
hẹp > 60% động mạch não giữa. Chụp động mạch não hẹp < 50% động mạch
não giữa và biểu hiện tắc nhánh của động mạch. Điện tim nhịp xoang, siêu âm
tim không có bệnh lý van tim
+ Bệnh lý mạch máu nhỏ (small vessel disease - SVD)
Lâm sàng: là hội chứng ổ khuyết, với liệt vận động cảm giác đơn thuần.
Xét nghiệm: CT scan sọ não nhồi máu não đường kính < 1,5cm. Siêu
âm Doppler có hẹp < 50% động mạch não giữa. Không thấy tổn thương
hẹp tắc động mạch trên chụp động mạch. Điện tim nhịp xoang, siêu âm tim
bình thường.
+ Tắc mạch từ tim (cardioembolism-CE)
o Chắc chắn nhồi máu não có nguyên nhân huyết khối từ tim
Lâm sàng: liệt vận động, cảm giác 1/2 người.
Xét nghiệm: CT scan sọ não có hình ảnh tổn thương nhồi máu não. Siêu
âm Doppler hẹp < 50% động mạch não giữa. Điện tim có rung nhĩ loạn nhịp
hoàn toàn. Siêu âm tim có huyết khối trong buồng tiểu nhĩ trái.
o Phần nhiều nhồi máu não có nguyên nhân huyết khối từ tim

Lâm sàng: liệt vận động, cảm giác 1/2 người.
Xét nghiệm: CT san sọ não có hình ảnh nhồi máu não. Điện tim rung nhĩ,
siêu âm tim không thấy huyết khối trong buồng tiểu nhĩ trái.
+ Đột quỵ không xác định được nguyên nhân
o Đột quỵ nhiều hơn một nguyên nhân: bệnh nhân lâm sàng nhồi máu
não kết hợp nguyên nhân của bệnh lý vữa xơ động mạch (hẹp động mạch
cảnh trong > 70% trên siêu âm Doppler, chụp động mạch hẹp 80% động mạch
não giữa và tắc các động mạch nhánh). Đồng thời với các nguyên nhân từ tim
(điện tim rung nhĩ loạn nhịp hoàn toàn, siêu âm tim huyết khối buồng nhĩ trái).


6

o Đột quỵ hoàn toàn không tìm được nguyên nhân: lâm sàng nhồi máu
não liệt vận động cảm giác 1/2 người. CT scan sọ não nhồi máu não rộng
vùng cấp máu. Siêu âm Doppler hẹp < 50% động mạch não giữa. Điện tim và
siêu âm tim bình thường.
+ Đột quỵ do các nguyên nhân khác: do rối loạn đông máu
Ý nghĩa của phân loại theo TOAST: xác định đúng nguyên nhân gây đột
quỵ thiếu máu từ đó tìm ra biện pháp điều trị dự phòng phù hợp. Tuy nhiên
cần phải có các phương pháp thăm dò hình ảnh học hiện đại để thăm dò toàn
bộ hệ động mạch nuôi não.
1.3. Động mạch nuôi não [12],[18],[117]
Não được cấp máu bởi 2 hệ động mạch: hệ động mạch cảnh và hệ động
mạch đột sống thân nền.
1.3.1. Hệ động mạch cảnh: cấp máu cho 2/3 bán cầu đại não
- Động mạch cảnh đoạn ngoài sọ
+ Động mạch cảnh chung
+ Động mạch cảnh trong đoạn ngoài sọ
Tính từ chỗ phân chia động mạch cảnh trong đến khi động mạch chui

vào hộp sọ, động mạch cảnh trong đoạn ngoài sọ không phân nhánh.
- Động mạch cảnh đoạn trong sọ
+ Động mạch cảnh trong đoạn trong sọ (ICA)
Theo phân loại của Fisher năm 1938 ICA đoạn trong sọ gồm 5 đoạn
o Đoạn màng não gồm:
C1 từ thông sau đến chỗ phân chia động mạch não giữa não trước
C2 từ chỗ phân chia động mạch mắt - chỗ phân chia động mạch
thông sau.
o Đoạn xoang hang gồm:
C3 đoạn gối (carotid knee)


7

C4 đoạn nằm ngang (horizotal segment)
C5 đoạn xuống (ascending segment)
Các đoạn C2, C3, C4 tạo thành siphon động mạch cảnh.
Các ngành bên quan trọng của ICA đoạn trong sọ
o Động mạch mắt
o Động mạch thông sau
o Động mạch màng mạch trước
+ Động mạch não giữa (MCA)
Động mạch não giữa phân chia làm bốn đoạn từ M1 đến M4.
o Đoạn M1: đoạn ngang, kéo dài từ gốc động mạch não giữa đến chỗ
phân đôi hoặc phân ba ở rãnh Sylvius. Có nhánh xuyên là động mạch đậu –
vân cấp máu cho nhân đậu, nhân đuôi và một phần bao trong.
o Đoạn M2: đoạn thùy đảo, ở đoạn gối của mình động mạch não giữa
chia ra nhánh đảo, đoạn này vòng lên trên đảo rồi đi ngang sang bên để thoát
khỏi rãnh Sylvius. Ở đoạn này động mạch não giữa cho ra các nhánh động
mạch trán, động mạch rãnh Rolando trước và sau, nhóm động mạch đỉnh

trước và sau, nhóm động mạch thái dương trước, sau giữa.
o Đoạn M3, M4: là nhánh của động mạch não giữa từ chỗ thoát ra ở rãnh
Sylvis rồi phân nhánh lên bề mặt bán cầu đại não, cấp máu cho một phần thùy
chẩm và nối với một số nhánh tận của động mạch não sau.
+ Động mạch não trước
o Đoạn A1 từ chỗ phân chia đến vị trí tách ra động mạch thông trước
o Động mạch viền trai gồm các đoạn còn lại của động mạch não trước từ
A2 đến A5.
Nghành bên quan trọng của động mạch não trước
o Động mạch thông trước
o Nhánh xuyên sâu: động mạch quặt ngược Heubner.
1.3.2. Hệ động mạch đốt sống thân nền: cấp máu cho 1/3 sau bán cầu đại não


8

- Đoạn ngoài sọ
+ Động mạch đốt sống đoạn ngoài sọ (từ đoạn V1 đến V3)
Động mạch đốt sống xuất phát từ động mạch dưới đòn cùng bên, đi lên
trong các lỗ của mỏm ngang của các đốt sống cổ từ đốt cổ C6 lên đến đốt đội
(C1). Đến cuối đoạn ngoài sọ động mạch đốt sống qua lỗ lớn xương chẩm vào
trong sọ.
- Đoạn trong sọ
+ Động mạch đốt sống đoạn trong sọ (đoạn V4)
Vào trong sọ động mạch đốt sống nằm hoàn toàn trong khoang dưới
nhện, kết thúc ở nơi hai động mạch đốt sống nhập lại thành động mạch thân
nền, ở ngang bờ dưới cầu não.
Ngành bên quan trọng:
o Động mạch tủy sống trước
o Động mạch tiểu não sau dưới

o Động mạch tủy sống sau
+ Động mạch thân nền (BA)
Chạy trong bể trước cầu não, dọc suốt chiều dài của cầu não và sau đó
chia đôi để tạo thành hai động mạch não sau.
Ngành bên quan trọng
o

Động mạch tiểu não trước dưới

o Động mạch tiểu não trên
+ Động mạch não sau
o Đoạn P1 từ chỗ phân chia của động mạch thân nền đến chỗ tách ra
động mạch thông sau.
o Đoạn vòng cung: sau động mạch thông sau của động mạch não sau tạo
thành phần vòng cung của động mạch não sau, gồm đoạn P1, P2, P3.
Ngành bên quan trọng
o Động mạch thông sau


9

1.4. Đặc điểm nhồi máu não do vữa xơ hẹp động mạch trong sọ
1.4.1. Dịch tễ vữa xơ hẹp động mạch trong sọ
Vữa xơ hẹp động mạch trong sọ là nguyên nhân quan trọng của đột quỵ
thiếu máu não trên thế giới. Nhóm cộng đồng dân cư có tỷ lệ cao vữa xơ động
mạch trong sọ gồm, người châu Á, người da đen, người Hispanic. Tại Mỹ
hàng năm tỷ lệ ước đoán khoảng 900 000 người đột quỵ thiếu máu não hoặc
cơn thiếu máu cục bộ tạm thời. Trên 10% trong số đó có nguyên nhân là vữa
xơ động mạch trong sọ, và khoảng 15% trong số những bệnh nhân này tái
phát trong năm đầu tiên [48]. Tỷ lệ đột quỵ thiếu máu do vữa xơ động mạch

trong sọ ở Mỹ thấp hơn so với thống kê của các nước từ châu Á. Tại Trung
Quốc vữa xơ trong sọ là nguyên nhân của 33-50% đột quỵ và trên 50% TIA,
Thái Lan 47% đột quỵ, Hàn Quốc 28-60%, Singapore là 48% đột quỵ. Ở Mỹ
khi so sánh các chủng tộc khác nhau người ta thấy vữa xơ động mạch trong sọ
là nguyên nhân của nhồi máu não gấp 5,0 lần ở người Hispanic, và 5,85 lần
người da đen so với người da trắng. Như vậy trên thế giới có sự khác nhau
giữa nguyên nhân gây đột quỵ nhồi máu não, người châu Á, châu Phi và
Hispanic vữa xơ hẹp động mạch trong sọ là nguyên nhân chiếm ưu thế, trái
ngược lại người châu Âu và Bắc Mỹ (người Caucasian) thì vữa xơ hẹp động
mạch ngoài sọ chiếm ưu thế [164].
• Vữa xơ hẹp động mạch trong sọ không triệu chứng (asymptomatic
intracranial atherosclerosis)
Tổng kết các nghiên cứu cho biết tỷ lệ vữa xơ động mạch trong sọ không
triệu chứng trong cộng đồng chiếm khoảng từ 3% - 15% tùy từng nghiên cứu.
Wong và cộng sự nghiên cứu vữa xơ động mạch trong sọ không triệu
chứng ở lứa tuổi trung niên cho tỷ lệ vữa xơ hẹp động mạch trong sọ là 6,9%,
qua phân tích phát hiện các yếu tố nguy cơ của vữa xơ hẹp động mạch trong sọ
là tăng huyết áp, đái tháo đường type 2, bệnh lý tim mạch, tiền sử gia đình đột


10

quỵ [160]. Nghiên cứu tại Nhật của Uehara tuổi từ 37-83 tuổi với tuổi trung bình
63 bằng cộng hưởng từ (MRI) và cộng hưởng từ mạch (MRA) với bằng chứng
không có triệu chứng lâm sàng và tổn thương não trên MRA phát hiện có vữa xơ
hẹp động mạch trong sọ là 14,7%, và vữa xơ hẹp động mạch ngoài sọ là 11,5%
[147]. Các yếu tố nguy cơ của vữa xơ động mạch trong sọ là tuổi cao và tăng
huyết áp. Nghiên cứu của Park và cộng sự ở Hàn Quốc từ 29 đến 85 tuổi, tuổi
trung bình là 53 với chẩn đoán hình ảnh bằng MRA cho thấy có 3% vữa xơ hẹp
động mạch trong sọ và 0,48% vữa xơ hẹp động mạch ngoài sọ. Tuổi cao và tăng

huyết áp là yếu tố nguy cơ của vữa xơ hẹp động mạch trong sọ [121].
• Vữa xơ hẹp động mạch trong sọ trong nhóm có nguy cơ cao
Đối với nhóm quần thể có nguy cơ cao tức là có các bệnh lý về huyết
áp, đái tháo đường type 2, rối loạn chuyển hóa lipid, bệnh lý mạch vành... tuy
nhiên chưa có đột quỵ hoặc tiền sử đột quỵ và TIA.
Nghiên cứu của Wong và cộng sự trên quần thể người có ít nhất một
trong các yếu tố nguy cơ tim mạch như tăng huyết áp, đái tháo đường, rối
loạn chuyển hóa lipid cho kết quả có 12,6% vữa xơ hẹp động mạch não giữa,
tỷ lệ này tăng lên khi có nhiều yếu tố nguy cơ kết hợp 7,2% khi có một yếu tố
nguy cơ và 29,6% khi có các yếu tố nguy cơ kết hợp [161].
Vữa xơ hẹp động mạch trong sọ cũng có tỷ lệ cao hơn ở nhóm bệnh
nhân có bệnh lý động mạch vành. Nghiên cứu các bệnh nhân có bệnh lý mạch
vành cũng cho thấy có tỷ lệ cao có bệnh lý vữa xơ hẹp động mạch não. Tại
Nhật Bản nghiên cứu trên những bệnh nhân có tiền sử bệnh lý mạch vành cho
thấy hẹp trên 50% vữa xơ hẹp động mạch ngoài sọ là 16,6% và hẹp trên 50%
vữa xơ hẹp động mạch trong sọ là 21,2%, [146]. Tuy nhiên một nghiên cứu
khác tại Hàn Quốc trên 246 bệnh nhân có bệnh lý mạch vành cho thấy vữa xơ
động mạch ngoài sọ lại có liên quan mạnh hơn vữa xơ hẹp động mạch trong
sọ đến bệnh lý động mạch vành [27].


11

• Vữa xơ hẹp động mạch trong sọ có triệu chứng (nhồi máu não hoặc cơn
thiếu máu não cục bộ tạm thời do vữa xơ hẹp động mạch trong sọ)
Tỷ lệ này dao động từ 45 – 60% bệnh nhân nhồi máu não do vữa xơ
động mạch trong sọ đặc biệt cao ở các nước châu Á, và chủng tộc người da
đen, người Hispanic.
Châu Á: một nghiên cứu ở bệnh nhân nhồi máu não hệ tuần hoàn trước
cho thấy có 83% vữa xơ hẹp động mạch nghiêm trọng có liên quan đến động

mạch trong sọ ở bệnh nhân nhồi máu não người Nhật Bản, trái ngược lại ở
nhóm bệnh nhân da trắng tổn thương hẹp động mạch nghiêm trọng có tới 85%
là vữa xơ hẹp động mạch ngoài sọ.
Nghiên cứu tại Hawaii trên 296 bệnh nhân nhồi máu người Mỹ da trắng
và người Nhật – Hawaii cho thấy tỷ lệ vữa xơ hẹp động mạch cảnh ngoài sọ là
nguyên nhân chủ yếu của nhồi máu não ở bệnh nhân da trắng và vữa xơ hẹp
động mạch trong sọ là nguyên nhân chủ yếu của người Nhật và Nhật - Hawaii
[40]. Một nghiên cứu so sánh giữa người Trung Quốc sống tại Mỹ và người
Mỹ cho thấy 43% nhồi máu não có nguyên nhân là vữa xơ động mạch não
giữa ở người Trung Quốc và chỉ có 14% là ở người Mỹ da trắng. Trái ngược
lại 50% người Mỹ da trắng nhồi máu não là do vữa xơ hẹp động mạch ngoài
sọ và chỉ có 9% vữa xơ hẹp động mạch ngoài sọ là nguyên nhân nhồi máu não
ở người Trung Quốc [58].
Các nghiên cứu tại châu Á chỉ ra rằng người châu Á vữa xơ động mạch
trong sọ có tỷ lệ cao ở bệnh nhận nhồi máu não. Nghiên cứu của Kim và cộng
sự trên 1167 bệnh nhân đột quỵ người Hàn Quốc thăm dò động mạch bằng
MRA cho thấy có 49% vữa xơ mạch máu lớn là nguyên nhân của nhồi máu
não, trong đó tỷ lệ vữa xơ vữa xơ hẹp động mạch trong sọ/ vữa xơ hẹp động
mạch ngoài sọ là 7/3 [87]. Nghiên cứu tại Ấn Độ cho thấy vữa xơ động mạch


12

lớn là nguyên nhân của nhồi máu não có tỷ lệ 41%, nhồi máu lỗ khuyết là 18%
và nguyên nhân từ tim là 29% [128]. Có sự khác biệt về tỷ lệ vữa xơ mạch máu
lớn là nguyên nhân của nhồi máu não giữa người châu Âu và châu Á trong đó
đặc biệt là tỷ lệ giữa vữa xơ hẹp động mạch trong sọ và vữa xơ hẹp động mạch
ngoài sọ trong đó vữa xơ hẹp động mạch trong sọ chiếm tỷ lệ cao ở người châu
Á và vữa xơ hẹp động mạch sọ chiếm tỷ lệ cao hơn ở người châu Âu. Nghiên
cứu bằng MRA trên 108 bệnh nhân nhồi máu người Đài Loan Trung quốc có

24% nhồi máu do ECAS, 26% do ICAS đơn thuần và 17,6% ECAS+ ICAS
[102]. Nghiên cứu tại Trung quốc cho thấy có từ 30-67% nhồi máu não do
ICAS trái ngược với nhồi máu do ECAS chỉ 19,0% [73]. Một nghiên cứu khác
bằng siêu âm xuyên sọ cho thấy có 33-66% ICAS là nguyên nhân của nhồi
máu não trái ngược với 6% ECAS là nguyên nhân của nhồi máu não [159].
Nghiên cứu khác ở Hong Kong trên 705 bệnh nhân Trung Quốc nhồi máu não
có 37% ICAS, 10% ICAS+ ECAS chỉ có 2% là ECAS [163].
Tóm lại bệnh lý vữa xơ mạch máu lớn ở người châu Á là nguyên nhân
của nhồi máu não thì 75% là do vữa xơ hẹp động mạch trong sọ, 20% là kết
hợp vữa xơ hẹp động mạch trong sọ và vữa xơ hẹp động mạch ngoài sọ chỉ có
5% do vữa xơ hẹp động mạch ngoài sọ đơn thuần. Khi so sánh chung vữa xơ
hẹp động mạch trong sọ chiếm khoảng 47% và vữa xơ hẹp động mạch ngoài
sọ 12% nguyên nhân đột quỵ nhồi máu ở người châu Á.
Châu Âu và Bắc Mỹ
Phần lớn các nghiên cứu tại châu Âu chỉ chú trọng đến vữa xơ động
mạch cảnh ngoài sọ, là bệnh lý vữa xơ động mạch phổ biến ở người da trắng.
Một số nghiên cứu về vữa xơ hẹp động mạch trong sọ như nghiên cứu
GESICA [107], nghiên cứu tại Đức của Weber trên 13584 bệnh nhân đột quỵ
não của 19 trung tâm đột quỵ não cho thấy tỷ lệ nhồi máu não do vữa xơ hẹp
động mạch trong sọ chỉ là 2,24% [153].


13

Ở Bắc Mỹ từ những năm 1959 đã có báo cáo từ bệnh viện Charity New
Orleans của Moossy chỉ ra rằng tổn thương vữa xơ hẹp động mạch trong sọ ở
người da đen và người Jamaica cao hơn ở người da trắng. Tiếp đó là báo cáo
của Mac Gary cho thấy người da đen có tỷ lệ vữa xơ động mạch trong sọ cao
hơn vữa xơ động mạch ngoài sọ, ngược lại người da trắng tỷ lệ bệnh lý vữa
xơ quai động mạch chủ và ngoài sọ cao hơn vữa xơ động mạch trong sọ [111].

Nghiên cứu của Gorelic và cộng sự cho thấy ở bệnh nhân da trắng tỷ lệ nhồi
máu não và TIAs do bệnh lý mạch cảnh ngoài sọ, động mạch đốt sống là
nguyên nhân chính, ngược lại người da đen nhồi máu não do bệnh lý mạch
máu não giữa và động mạch cảnh trong đoạn màng mạch là nguyên nhân chủ
yếu [67],[68].
Việt Nam
Ở Việt Nam, các nghiên cứu mới chỉ chú trọng đến nghiên cứu về bệnh
lý vữa xơ hẹp động mạch cảnh ngoài sọ như Nguyễn Anh Tài [13], Phạm
Thắng [14], Nguyễn Công Hoan [4], Nguyễn Hoàng Ngọc [8].
Nghiên cứu của Nguyễn Hoàng Ngọc khi so sánh vữa xơ hẹp động mạch
cảnh ngoài sọ từ hẹp nhẹ đến tắc hoàn toàn giữa hai nhóm bệnh nhân nhồi
máu não người Pháp và người Việt Nam cho thấy nhồi máu não do vữa xơ
động mạch cảnh ngoài sọ chiếm 42,16% ở bệnh nhân người Pháp, trong khi
đó nhồi máu não do vữa xơ hẹp tắc động mạch cảnh ngoài sọ từ hẹp nhẹ đến
tắc hoàn toàn chỉ 14,58%. Kết quả nghiên cứu cho thấy Việt Nam cũng giống
như các nước châu Á khác nhồi máu não do bệnh lý vữa xơ mạch máu ngoài
sọ có tỷ lệ thấp hơn so với người châu Âu (người Pháp) [8].
1.4.2. Yếu tố nguy cơ của vữa xơ hẹp động mạch trong sọ
Hầu hết các nghiên cứu về yếu tố nguy cơ của bệnh nhân nhồi máu não
do vữa xơ hẹp động mạch trong sọ đều tiến hành tại các nước châu Á, đặc biệt
là Đông và Nam Á. Các nghiên cứu đều cho thấy các yếu tố nguy cơ phổ biến


14

của đột quỵ nhồi máu não đều có tỷ lệ cao ở bệnh nhân nhồi máu não do vữa
xơ hẹp động mạch trong sọ, trong đó hội chứng chuyển hóa, tăng huyết áp, đái
tháo đường type 2, rối loạn chuyển hóa lipid, là những yếu tố nguy cơ có liên
quan rõ rệt đến tăng tỷ lệ nhồi máu não do vữa xơ hẹp động mạch trong sọ.
• Đặc điểm yếu tố nguy cơ của vữa xơ động mạch trong sọ

Tuổi: có mối liên quan rõ ràng về tuổi đến vữa xơ động mạch trong sọ.
Tuổi càng cao thì tỷ lệ vữa xơ động mạch càng tăng [139].
Giới: mối liên quan giữa giới tính và vữa xơ động mạch trong sọ còn
nhiều tranh luận. Một số nghiên cứu cho thấy nữ giới có liên quan nhiều hơn đến
vữa xơ hẹp động mạch trong sọ [156]. Sự tiến triển của vữa xơ hẹp động mạch
trong sọ theo tuổi có khác nhau giữa nam và nữ, ở nam giới sự xuất hiện vữa xơ
sớm hơn nhưng tiến triển chậm hơn so với nữ giới.
Tăng huyết áp: các nghiên cứu sớm nhất về vữa xơ hẹp động mạch
trong sọ khẳng định có mối liên quan chặt chẽ giữa tăng huyết áp và vữa xơ
hẹp động mạch trong sọ.
Đái tháo đường type 2: đái tháo đường type 2 là yếu tố nguy cơ quan
trọng của vữa xơ hẹp động mạch trong sọ.
Bae và cộng sự qua nghiên cứu cho kết quả đái tháo đường type 2 là
yếu tố nguy cơ và tiên lượng của vữa xơ động mạch trong sọ thậm chí yếu tố
tiên lượng còn mạnh hơn cả tăng huyết áp. Đối với vữa xơ hẹp động mạch
trong sọ có triệu chứng nhiều nghiên cứu cũng cho kết quả tương tự trong đó
đái tháo đường type 2 là yếu tố nguy cơ quan trọng [26].
Rối loạn chuyển hóa lipid: là yếu tố nguy cơ rõ ràng của vữa xơ hẹp
động mạch cảnh ngoài sọ. Tuy nhiên đối với vữa xơ hẹp động mạch trong sọ
còn chưa rõ ràng bởi kết quả nghiên cứu còn đối nghịch nhau.
Nghiên cứu NOMASS cho thấy tăng huyết áp, đái tháo đường type 2
và rối loạn chuyển hóa lipid trong quần thể người da đen gốc Phi, người
Hispanic là những yếu tố nguy cơ vữa xơ động mạch trong sọ cao hơn so với


15

người da trắng [130]. Các nghiên cứu cho thấy rằng rối loạn chuyển hóa lipid
là yếu tố nguy cơ ít quan trọng hơn của vữa xơ hẹp động mạch trong sọ so với
vữa xơ hẹp động mạch ngoài sọ [161].

Thuốc lá: là một yếu tố nguy cơ được khẳng định của đột quỵ thiếu
máu não. Tuy nhiên nghiên cứu tác động của thuốc lá đến vữa xơ động mạch
trong sọ là chưa có rõ ràng [148].
• Sự khác nhau giữa yếu tố nguy cơ vữa xơ động mạch trong và ngoài sọ
Một số nghiên cứu đã cho thấy rằng có sự khác nhau về yếu tố nguy cơ
của vữa xơ động mạch trong sọ và vữa xơ động mạch ngoài sọ. Kuller và
cộng sự thấy rằng tăng huyết áp là yếu tố nguy cơ của vữa xơ hẹp động mạch
trong sọ, ngược lại bệnh lý động mạch vành và rối loạn chuyển hóa lipid máu
là yếu tố nguy cơ của vữa xơ hẹp động mạch ngoài sọ [91]. Tương tự như vậy
Caplan cho thấy rối loạn chuyển hóa lipid và bệnh lý động mạch vành là yếu
tố nguy cơ của vữa xơ động mạch cảnh trong đoạn ngoài sọ, và tăng huyết áp
là yếu tố nguy cơ mạnh hơn của vữa xơ động mạch não giữa hơn là rối loạn
chuyển hóa lipid [42]. Nghiên cứu tại Nhật ở bệnh nhân đột quỵ cho thấy rối
loạn chuyển hóa lipid là yếu tố nguy cơ của vữa xơ hẹp động mạch ngoài sọ
và tăng huyết áp là yếu tố nguy cơ của vữa xơ hẹp động mạch trong sọ.
Những nghiên cứu này cho thấy có sự khác nhau về yếu tố nguy cơ của vữa
xơ vữa xơ hẹp động mạch trong sọ và vữa xơ hẹp động mạch ngoài sọ [147].
• Yếu tố nguy cơ theo vị trí vữa xơ động mạch trong sọ
Các nghiên cứu quan tâm và so sánh yếu tố nguy cơ theo vị trí vữa xơ
động mạch trong sọ khác nhau, đặc biệt là MCA, ICA và BA.
Động mạch não giữa (MCA): nghiên cứu của Caplan và cộng sự cho thấy
tăng huyết áp có mối liên quan đến vữa xơ MCA và rối loạn chuyển hóa lipid
không có liên quan đến vữa xơ MCA [42]. Trong nghiên cứu trên người Nhật
Bản, Yasaka và cộng sự đã chứng minh rằng tăng huyết áp có liên quan đến vữa


16

xơ MCA [166], bên cạnh đó Takahashi cho thấy tăng huyết áp, đái tháo đường
type 2 là những yếu tố liên quan đến vữa xơ MCA. Nghiên cứu về người có yếu

tố nguy cơ cao nhưng không có tiền sử đột quỵ hoặc TIA cho biết tuổi, tăng
huyết áp, rối loạn chuyển hóa lipid, đái tháo đường type 2 có liên quan đến vữa
xơ MCA [142]. Nghiên cứu ở Trung Quốc cho thấy tuổi cao, nữ giới, tăng huyết
áp và đái tháo đường type 2 có liên quan đến vữa xơ MCA [72].
Động mạch cảnh trong (ICA): có ít nghiên cứu liên quan đến yếu tố
nguy cơ của vữa xơ ICA đoạn trong sọ. Nghiên cứu của Ingal chứng minh
tuổi, tăng huyết áp, đái tháo đường type 2, và thời gian hút thuốc lá là những
yếu tố nguy cơ và tiên lượng của vữa xơ ICA đoạn trong sọ đồng thời vữa xơ
ICA cũng là dấu hiệu của bệnh lý vữa xơ khác như bệnh lý mạch vành và
bệnh lý vữa xơ hệ thống [74].
Động mạch thân nền (BA): các nghiên cứu cho thấy tăng huyết áp và
đái tháo đường type 2 có liên quan đến vữa xơ BA. Nghiên cứu của Yasaka và
Caplan tìm ra rối loạn chuyển hóa lipid và bệnh lý động mạch vành có liên
quan đến vữa xơ ICA ngoài sọ và BA [42],[166].
• Hội chứng chuyển hóa và vữa xơ động mạch trong sọ.
Trái ngược với nhiều ý kiến khác nhau trái chiều về các yếu tố nguy cơ
ở trên đối với vữa xơ động mạch trong sọ. Các nghiên cứu gần đây đã chứng
minh rằng hội chứng chuyển hóa có liên quan mật thiết đến vữa xơ hẹp động
mạch trong sọ. Trái ngược với khi phân tích một yếu tố riêng lẻ sẽ không có
mối liên quan đến vữa xơ hẹp động mạch trong sọ, thì khi có ba, bốn hay năm
yếu tố nguy cơ kết hợp trong hội chứng chuyển hóa thì nguy cơ vữa xơ hẹp
động mạch trong sọ sẽ tăng tương ứng từ 2,5 đến 3,8 lần 4,0 lần và từ 5,9-6,4
lần so với không có yếu tố nguy cơ nào [31].
- Hội chứng chuyển hóa tăng nguy cơ đột quỵ não nói chung, đặc biệt
là trong cộng đồng người châu Á, da đen và người Hispanic (nghiên cứu
NOMAS) [130].


17

- Hội chứng chuyển hóa là yếu tố nguy cơ của vữa xơ động mạch trong
sọ không triệu chứng hơn là ngoài sọ không triệu chứng (nghiên cứu
Barcelona – AsIA) [103].
- Hội chứng chuyển hóa là yếu tố nguy cơ của nhồi máu não do vữa xơ
động mạch trong sọ hơn là so với các yếu tố nguy cơ khác. (Nghiên cứu
NOMAS, nghiên cứu tại Hàn Quốc, Nhật Bản...)
Phân tích từ thử nghiệm WASID, Ovbiagele cho thấy tỷ lệ vữa xơ hẹp
động mạch trong sọ cao ở nhóm bệnh nhân có hội chứng chuyển hóa. Hội chứng
chuyển hóa chiếm hơn 50% bệnh nhân nhồi máu do vữa xơ hẹp động mạch
trong sọ và có liên quan đến tăng nguy cơ các biến cố mạch máu lớn [119].
Củng cố cho mối liên quan này các nghiên cứu còn cho thấy vữa xơ đa
mạch trong sọ có liên quan đến tăng số lượng thành phần trong hội chứng
chuyển hóa. Chính vì vậy khi điều trị hội chứng chuyển hóa bằng thay đổi lối
sống bằng thuốc điều trị đái tháo đường type 2 và các yếu tố kết hợp của hội
chứng chuyển hóa sẽ có lợi trong việc ngăn chặn sự tiến triển của vữa xơ hẹp
động mạch trong sọ theo sau đó là đột quỵ thiếu máu não.
Cơ chế bệnh sinh về mối liên quan giữa hội chứng chuyển hóa và vữa
xơ động mạch trong sọ
Adiponectin là một polipeptit và xem như là một chất trung gian hóa
học có liên quan giữa hội chứng chuyển hóa và vữa xơ động mạch trong sọ.
Sự giảm ngồng độ Adiponectin gặp ở nhiều điều kiện khác nhau như tăng chỉ
số vòng eo, đái tháo đường type 2, kháng insulin, hội chứng chuyển hóa, rối
loạn chuyển hóa lipid, tăng gốc tự do, bệnh lý tim mạch… Adiponectin bảo vệ
thành mạch chống lại quá trình vữa xơ theo nhiều cơ chế khác nhau như ổn
định lớp tế bào nội mạch, ức chế quá trình viêm và kết dính phân tử. Sự giảm
nồng độ Adiponectin có liên qua đến giảm chức năng tế bào nội mạch.
Adiponectin được thấy giảm ở người trưởng thành và các giai đoạn của quá
trình vữa xơ mạch [78],[106].

18

Thứ hai, hội chứng chuyển hóa có liên quan đến các hiệu ứng có hại tác
động đến hệ thống động mạch như tăng quá trình oxy hóa gốc tự do, tăng quá
trình viêm và chứng ngừng thở khi ngủ. Oxy hóa gốc tự do liên quan chặt chẽ
đến giảm chức năng tế bào nội mạch và hậu quả là vữa xơ mạch. Người có
hội chứng chuyển hóa có sự suy giảm tập trung tối ưu vào các yếu tố chống
gốc tự do. Nghiên cứu bệnh học đã chứng minh rằng động mạch trong sọ có
phản ứng vữa xơ mạnh hơn động mạch ngoài sọ khi các yếu tố chống gốc tự
do bị suy giảm. Các tác giả cho rằng quá trình tiến triển vữa xơ của động
mạch trong sọ có thể là một phần của quá trình suy giảm hệ thống bảo vệ tế
bào nội mạc chống lại quá trình vữa xơ mạch. Bởi vậy có thể chấp nhận rằng
động mạch trong sọ sẽ trở nên nhạy cảm với các quá tình oxy hóa gốc tự do
và kết quả là dẫn đến sự thay đổi thành mạch theo hướng vữa xơ dưới tình
trạng tăng quá trình oxy hóa gốc tự do như hội chứng chuyển hóa [41],[64].
1.4.3. Cơ chế nhồi máu não của vữa xơ hẹp động mạch trong sọ
Bệnh lý vữa xơ hẹp động mạch trong sọ đặc biệt là động mạch não giữa
(MCA) là nguyên nhân phổ biến nhất của đột quỵ thiếu máu não và cơn thiếu
máu não cục bộ tạm thời của phần lớn thế giới (châu Á, Phi, Nam Mỹ…). Cơ
chế bệnh sinh và các yếu tố nguy cơ của vữa xơ hẹp động mạch trong sọ cũng
có phần khác biệt với hệ thống động mạch khác của cơ thể (động mạch vành,
động mạch ngoài sọ). Bởi vậy cơ chế của đột quỵ cũng rất khác nhau. Cơ chế
tắc mạch - mạch, giảm huyết động, bệnh lý tắc động mạch nhánh hoặc kết
hợp tất cả các yếu tố trên gây nên đột quỵ thiếu máu não. Sự kết hợp các cơ
chế gây đột quỵ có thể xảy ra ngay trên cùng một bệnh nhân ví dụ như bệnh lý
mạch máu nhỏ và tắc mạch từ tim cũng được tìm thấy ở trên cùng một bệnh
nhân hay tắc mạch - mạch và cơ chế giảm huyết động thường đi cùng nhau
trong nhồi máu não do vữa xơ động mạch trong sọ. Vì vậy vấn đề quan trọng là
xác định được cơ chế đột quỵ để chiến lược điều trị và điều trị dự phòng phải
dựa trên cơ sở hiểu biết về cơ chế sinh lý bệnh của từng bệnh nhân cụ thể.

19

• Các cơ chế đột quỵ não do vữa xơ hẹp động mạch trong sọ
Cơ chế đột quỵ nhồi máu não hoặc TIA do vữa xơ hẹp động mạch trong
sọ bao gồm 1) huyết khối tại chỗ, 2) tắc mạch – mạch, 3) giảm huyết động, 4)
bệnh lý tắc động mạch nhánh, 5) kết hợp tất cả các cơ chế trên [36],[158].
Bảng 1.1. Cơ chế và đặc điểm nhồi máu não ở bệnh nhân nhồi máu não
do vữa xơ động mạch trong sọ
Cơ chế đột quỵ
Huyết khối tắc

Đặc điểm
tần xuất
Ít gặp

mạch tại chỗ

Tắc mạch – mạch Thường gặp
Bệnh lý tắc động
mạch nhánh
Cơ chế huyết độnggiảm tưới máu

Thường gặp
Ít gặp

Kiểu nhồi máu

Hình thái

Nhồi máu dưới vỏ (thường gặp)

nhồi máu
Một ổ đơn độc

Nhồi máu vùng giao thủy (ít hơn)

Nhồi máu não

Nhồi máu toàn bộ vùng cấp máu (hiếm) rộng (ít gặp)
Nhồi máu nhỏ vùng vỏ não
Nhồi máu đa ổ
Nhồi máu dưới vỏ
Nhồi máu nhỏ dưới vỏ
Nhồi máu một ổ
Giống nhồi máu lỗ khuyết
Nhồi máu giao thủy, hoặc không thấy
Nhồi máu đa ổ
tổn thương

Huyết khối tại chỗ: huyết khối được bắt đầu từ sự nứt gãy phần fibrin
của mảng vữa xơ, nó phá vỡ cấu trúc nội mạch của mạch máu. Sự phóng thích
các yếu tố mô làm phát triển cục nghẽn sát ngay cạnh mảng vữa xơ. Huyết
khối tại chỗ và tắc mạch thứ phát (mạch – mạch) là hậu quả sau đó của hiện
tượng này [96].

Hình 1.1. Nhồi máu do huyết khối tại chỗ [76]
Cơ chế huyết khối này thường thấy ở nhồi máu não do vữa xơ hẹp động
mạch trong sọ. Bệnh nhân vữa xơ hẹp động mạch trong sọ gây nhồi máu theo

20

cơ chế huyết khối tại chỗ thường gây nhồi máu rộng hơn do các nguyên nhân
khác. Tuy vậy không giống như tắc mạch từ tim, huyết khối tại chỗ hiếm khi
gây ra nhồi máu toàn bộ vùng cấp máu của động mạch do có liên quan đến sự
phát triển khá tốt của tuần hoàn bên do quá trình bệnh lý vữa xơ hẹp động
mạch mạn tính. Ở bệnh nhân do vữa xơ hẹp MCA tổn thương ban đầu thường
giới hạn vùng nhân xám, vùng giao thủy hoặc kết hợp cả hai. Tuy vậy kích
thước vùng nhồi máu có thể phụ thuộc nhiều vào sự phát triển hệ tuần hoàn
bên, tốc độ huyết khối gây nhồi máu và tính ổn định huyết động sau khi đột
quỵ xảy ra.
Tắc mạch (mạch – mạch): ngoài tắc mạch do huyết khối tại chỗ, sự tác
động của dòng máu làm trôi mảnh vỡ từ mảng vữa xơ gây tắc mạch ở nhánh
xa. Mảng vữa xơ bị sùi loét bề mặt có thể là nguồn gốc của các mảnh xơ di
chuyển tới các nhánh xa, mảng vữa xơ cũng có thể là cục huyết khối trắng
hay huyết khối đỏ được hình thành do sự kết dính tiểu cầu... Sự tắc các nhánh
xa do cục tắc gây nhồi máu não [44], [126].

Hình 1.2. Cơ chế tắc mạch – mạch [76]
Đối với nhồi máu vùng cấp máu động mạch não giữa bệnh lý van tim
và rung nhĩ loạn nhịp là nguyên nhân thường gặp. Bệnh vữa xơ hẹp động
mạch cảnh trong (ICA) là nguyên nhân khác quan trọng của nguồn gốc cục
tắc gây nhồi máu động mạch não giữa.
Tắc mạch từ tim thường gây nhồi máu rộng hơn so với tắc mạch có
nguồn gốc mạch máu bởi cục tắc thường lớn hơn và cũng do sự kém phát


21

triển của hệ thống tuần hoàn bên. Bệnh nhân vữa xơ hẹp động mạch trong sọ
cơ chế tắc mạch - mạch là rất quan trọng. Hình thái đột quỵ theo cơ chế tắc
mạch - mạch do vữa xơ động mạch trong sọ thường gây nhồi máu ổ nhỏ phân
tán trong vùng cấp máu vì vậy cộng hưởng từ rất quan trọng trong việc xác
định cơ chế đột quỵ này vì nó có thể phát hiện được những nhồi máu não nhỏ
và phân tán. Theo các nghiên cứu thì đối với cơ chế tắc mạch - mạch có
nguồn gốc từ vữa xơ hẹp động mạch trong sọ thì nhồi máu do tắc mạch nguồn
gốc mạch thường liên quan đến mức độ hẹp động mạch trong sọ hơn là do
tính chất vữa xơ mạch. Điều này khác với tắc mạch - mạch do vữa xơ hẹp
động mạch ngoài sọ khi tính chất mảng vữa xơ quan trọng hơn mức độ hẹp
động mạch. Hơn nữa nhồi máu do cơ chế này thường liên quan đến sự giảm
tưới máu tại khu vực do mạch máu bị vữa xơ hẹp cung cấp.
Bệnh lý vữa xơ động mạch nhánh (brach atheromatous disease - BAD):
vữa xơ mạch trong sọ có thể xảy ra ở những động mạch xuyên sâu là nguyên
nhân của nhồi máu dưới vỏ (subcortical infract). Điều này được gọi là tắc
động mạch nhánh vữa xơ khác với bệnh thoái hóa mỡ kính (lipohyalinosis).
Lipohyalinosis gây ra tình trạng hẹp nhánh động mạch xuyên sâu dọc theo
thành mạch, ngược lại tắc động mạch nhánh vữa xơ ảnh hướng tại nhánh gốc
của động mạch. Đặc điểm bệnh lý của thể này được mô tả bởi Lhermitte và
Fisher bao gồm phình bóc tách vi mạch, xuất huyết mảng vữa xơ. Bệnh tắc
động mạch nhánh vữa xơ được chấp nhận là nguyên nhân gây nhồi máu não ở
sâu và nhồi máu dưới vỏ [43], [63].


22

a, b, c: các hình thái bệnh lý vữa xơ động
mạch nhánh
d: thoái hóa mỡ kính (lipohyalinosis)

Hình 1.3 Nhồi máu não do bệnh lý tắc động mạch nhánh vữa xơ và các
hình thái vữa xơ động mạch nhánh khác bệnh lý mạch máu nhỏ [85]
Nhồi máu não lỗ khuyết thường có kích thước ổ nhồi máu nhỏ hơn 1cm
khi thăm dò bằng hình ảnh học. Nếu tổn thương lớn hơn 1cm thì việc chẩn
đoán bệnh lý mạch máu nhỏ cần phải đặt dấu hỏi. Tuy vậy Caplan đã đồng ý
các vấn đề như sau 1) Nhồi máu não ở sâu cũng có thể là nguyên nhân bệnh
lý mạch não lớn thậm chí là tắc mạch từ gốc động mạch hay từ tim, 2) Lâm
sàng của nhồi máu não lỗ khuyết không dễ để chẩn đoán phân biệt với bệnh lý
có nguyên nhân từ động mạch não lớn [43].
Đặc điểm được chấp nhận ở nhồi máu não do bệnh vữa xơ động mạch
nhánh như sau:
1) Nhồi máu não nhỏ ở sâu có liên quan đến vùng cấp máu một hoặc
một vài nhánh xuyên sâu.
2) Các triệu chứng và dấu hiệu bệnh tiến triển theo từng nấc giống
huyết khối hơn là tắc mạch.


23

3) Các nghiên cứu về mạch máu và tim mạch cho thấy không có dấu
hiệu vữa xơ tắc các động mạch lớn và bệnh lý tim mạch.
Với sự phát triển của các phương pháp chẩn đoán hình ảnh học, ngày
nay bệnh tắc động mạch nhánh được nhận biệt một cách dễ dàng hơn. Các dữ
liệu nghiên cứu từ châu Á đã cho thấy rằng tắc các nhánh xuyên sâu là rất
quan trọng trong cơ chế đột quỵ do hẹp động mạch trong sọ, và rất nhiều
trường hợp nhồi máu não ổ khuyết có nguyên nhân thực sự từ bệnh lý mạch
máu não lớn hơn là bệnh lý thoái hóa mỡ kính (lipohyalinosis) [20],[49].
Nhồi máu não do bệnh lý vữa xơ động mạch nhánh thường gây nhồi
máu rải rác vùng nền não hơn là do bệnh thoái hóa mỡ kính thường tạo thành

các đảo tổn thương thiếu máu trong chất não. Nhồi máu dưới vỏ do bệnh lý
tắc động mạch nhánh thường có kích thước ổ nhồi máu rộng hơn và có lâm
sàng không ổn định hơn là do nguyên nhân thoái hóa mỡ kính. Tuy vậy các
nghiên cứu cũng chỉ ra rằng không có sự khác biệt nhiều lắm trong đột quỵ
dưới vỏ do hai nguyên nhân trên. Một vấn đề nữa là độ nhạy và độ đặc hiệu
của các phương pháp thăm dò bệnh lý vữa xơ động mạch nhỏ, siêu âm xuyên
sọ không thể thăm dò được hẹp động mạch nhỏ mà chỉ có thể dựa vào MRI và
MRA. Vì vậy dường như bệnh lý tắc động mạch nhánh vữa xơ chỉ được hiểu
và xem xét chẩn đoán dựa vào MRI và MRA. Sự phát triển kỹ thuật thăm dò
thành động mạch trong tương lai sẽ cho chúng ta hiểu rõ hơn về bệnh lý hẹp
tắc động mạch nhánh.
Giảm tưới máu não: trước khi đột quỵ xảy ra, mảng vữa xơ phát triển
từ từ trong nhiều năm. Lúc đầu thành mạch có phản ứng mở rộng ra nhưng
sau đó mảng vữa xơ phát triển vào lòng mạch và hậu quả là dòng máu trở nên
bị thay đổi. Vị trí lòng mạch bị hẹp gây nên dòng chảy rối và cuối cùng là sự
giảm tưới máu não ở đoạn xa của mạch máu bị hẹp. Sự tắc mạch và hẹp
nghiêm trọng dẫn đến sự giảm tưới máu một hay nhiều vùng não. Những


24

nghiên cứu gần đây cho thấy có sự liên quan mật thiết giữa đột quỵ nhồi máu
tái phát và bệnh lý hẹp tắc động mạch não gây giảm tưới máu não. Trong thực
hành lâm sàng, đối với những trường hợp giảm tưới máu não nguyên nhân ở
xa như tim hay động mạch vùng cổ có thể gây nên nhứng nhồi máu não lớn.
Ngược lại giảm tưới máu não do nguyên nhân vữa xơ trực tiếp động mạch
trong sọ thường nhẹ hơn. Nhồi máu não do bệnh vữa xơ hẹp động mạch trong
sọ theo cơ chế giảm tưới máu não hay gặp hơn do vữa xơ động mạch ngoài
sọ, bởi vì đối với bệnh lý hẹp động mạch ngoài sọ luôn có tuần hoàn bên
thông qua đa giác Willis để cấp máu cho não, còn bệnh hẹp tắc động mạch

trong sọ cần phải nhiều thời gian có sự hình thành tuần hoàn bên vỏ não.
Theo quan niệm truyền thống thì giảm tưới máu não và tắc mạch là 2
cơ chế gây đột quỵ độc lập với nhau, tuy nhiên thực tế thì cả 2 cơ chế này
cùng tồn tại trên một bệnh nhân có hẹp tắc động mạch nghiêm trọng. Sedlack
và cộng sự đã miêu tả bệnh nhân hẹp tắc động mạch có cả nhồi máu dưới vỏ
trong vùng giao thủy [136]. Caplan và Hennerici qua phân tích bệnh nhân
nhồi máu não nhỏ bằng cộng hưởng từ có bệnh lý vữa xơ mạch máu lớn đã
nhận thấy có nhiều ổ nhồi máu não nhỏ nằm trong vùng giao thủy. Và họ cho
rằng cả những vùng tưới máu nghèo nàn như vùng giao thủy thì tắc mạch vẫn
có thể gây nên những nhồi máu não nhỏ [45]. Như vậy tắc mạch và giảm tưới
máu não là những yếu tố góp phần phát triển nhồi máu ở bệnh nhân có bệnh
hẹp tắc động mạch bao gồm cả bệnh hẹp tắc động mạch trong sọ. Một vấn đề
nữa trong cơ chế giảm tưới máu não là việc áp dụng định luật Bernouli trong
việc giải thích vấn đề này. Như ta biết sự tiến triển hẹp động mạch sẽ gây tăng
tốc độ dòng máu trong động mạch não giữa (điều này đã được xác định qua
siêu âm xuyên sọ - TCD), tốc độ dòng máu qua vị trí này có thể lên tới trên
300m/sec. Như vậy theo định luật Bernouli thì tốc độ dòng máu cao trong
động mạch não giữa sẽ làm giảm áp lực dòng máu ở các nhánh động mạch


25

xuyên sâu được tách ra từ MCA cấp máu cho vùng nhân xám. Đây được xem
là một cơ chế quan trọng, là nguyên nhân giảm áp lực tưới máu gây nhồi máu
trên lâm sàng.
• Cơ chế đột quỵ ở các động mạch khác nhau
Động mạch não giữa (MCA): tắc mạch từ tim và bệnh vữa xơ động
mạch cảnh ngoài sọ hoặc động mạch cảnh trong là nguyên nhân thường gặp
của nhồi máu khu vực động mạch não giữa.
Tuy nhiên qua nghiên cứu thì đối với người châu Á vữa xơ hẹp động

mạch não giữa là nguyên nhân quan trọng gây nhồi máu não. Vữa xơ hẹp
động mạch não giữa tạo nên các tổn thương nhồi máu não đa dạng phụ thuộc
vào khả năng cấp máu, mức độ thành lập tuần hoàn bên tiên phát và thứ phát,
cũng như cơ chế bệnh sinh của nhồi máu. Tổn thương nhồi máu do vữa xơ
hẹp động mạch não giữa thường gây ra nhồi máu não nhỏ ở sâu, nhồi máu
vùng nhân xám, nhồi máu vỏ não, hoặc kết hợp tất cả tổn thương như trên.
Nghiên cứu mô bệnh học ở những bệnh nhân TIA có hẹp động mạch não giữa
cho thấy có cục tắc vi mạch bản chất là tiểu cầu-fibrin [22]. Wong và cộng sự
đã cho rằng cơ chế đột quỵ ở những bệnh nhân này là sự tắc các nhánh xuyên
sâu gây ra những nhồi máu não nhỏ dưới vỏ, và cơ chế tắc mạch - mạch gây
ra nhồi máu não nhỏ đa ổ đặc biệt là ở vùng giao thủy [158]. Mặt khác các
nghiên cứu khi sử dụng cộng hưởng từ ở những bệnh nhân này cũng cho thấy
ngoài nhồi máu do tắc nhánh xuyên sâu, thì các nhồi máu não nhỏ ở dưới vỏ
và vỏ não tại vùng cấp máu của động mạch não giữa gặp tỷ lệ cao, điều này
giải thích cho cơ chế nghẽn mạch - mạch ở bệnh nhân có vữa xơ hẹp động
mạch não giữa. Một nhồi máu động mạch não giữa do cơ chế huyết khối tại
chỗ thường gây ra nhồi máu não rộng khu vực cấp máu động mạch não giữa.
Tuy nhiên so sánh với nhồi máu động mạch não giữa có nguồn gốc từ tim thì
nhồi máu do huyết khối tắc động mạch não giữa ít gây nên nhồi máu não nặng