ĐÁNH GIÁ kết QUẢ PHẪU THUẬT THAY KHỚP HÁNG bán PHẦN KHÔNG XI MĂNG điều TRỊ gãy cổ XƯƠNG đùi ở BỆNH NHÂN TRÊN 80 TUỔI

1

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN NGỌC HÂN

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT THAY
KHỚP HÁNG BÁN PHẦN KHÔNG XI MĂNG
ĐIỀU TRỊ GÃY CỔ XƯƠNG ĐÙI Ở BỆNH
NHÂN TRÊN 80 TUỔI

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Hµ Néi - 2020


2

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN NGỌC HÂN

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT THAY

KHỚP HÁNG BÁN PHẦN KHÔNG XI MĂNG
ĐIỀU TRỊ GÃY CỔ XƯƠNG ĐÙI Ở BỆNH
NHÂN TRÊN 80 TUỔI
Chuyên ngành : Ngoại khoa
Mã số

:

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
1. PGS.TS Nguyễn Mạnh Khánh
2. TS Vũ Văn Khoa

HÀ NỘI – 2020


3

CÁC CHỮ VIẾT TẮT
TKHBP

: Thay khớp háng bán phần

TKHTP

: Thay khớp háng toàn phần

GCXĐ

: Gãy cổ xương đùi

PTV

: Phẫu thuật viên

KHX

: Kết hợp xương


4

ĐẶT VẤN ĐỀ
Gãy cổ xương đùi (GCXĐ) là loại gãy được giới hạn giữa chỏm và khối
mấu chuyển, đây là loại gãy nội khớp[18].
Gãy cổ xương đùi thường gặp nhất ở người cao tuổi, liên quan nhiều đến
bệnh lý loãng xương. Cùng với sự gia tăng tuổi thọ, số bệnh nhân cao tuổi gãy
cổ xương đùi xuất hiện ngày càng nhiều và hậu quả thì rất nặng nề. Việc lựa
chọn phương pháp điều trị tối ưu cho tổn thương này ở người cao tuổi thật
không đơn giản và đang là chủ đề được bàn luận nhiều [2], [3], [4], [5], [6].
Đã có rất nhiều phương pháp điều trị GCXĐ ở người cao tuổi như điều
trị bảo tồn bằng bó bột và kéo liên tục, kết hợp xương (KHX), thay khớp háng
bán phần (TKHBP), thay khớp háng toàn phần (TKHTP).
Điều trị bảo tồn bằng phương pháp kéo liên tục hoặc bó bột cho kết quả
liền xương thấp (≈ 30%) trong khi đó tỷ lệ biến chứng rất cao, thậm chí nhiều
bệnh nhân tử vong do biến chứng ở các cơ quan khác vì phải nằm lâu.
Điều trị bằng phương pháp kết hợp xương (KHX) có tỷ lệ liền xương
cao (70%). Tuy nhiên, đối với người cao tuổi, đặc biệt là lứa tuổi trên 80,
chất lượng xương thường kém, dẫn đến biến chứng lỏng, bung phương tiệt kết
xương, chậm liền, khớp giả...[8] [9]. Người cao tuổi thường mắc nhiều bệnh

lý nội khoa, đòi hỏi phải vận động đi lại sớm, trong khi phẫu thuật kết hợp
xương cần thời gian để liền xương nên không thể đi lại sớm được. Do đó phẫu
thuật kết hợp xương ở bệnh nhân cao tuổi không được đặt lên hàng đầu.
Nhằm khắc phục những nhược điểm của các phương pháp điều trị nêu
trên, những năm gần đây, nhiều tác giả đã lựa chọn phẫu thuật thay khớp háng
bán phần trong điều trị gãy cổ xương đùi ở người cao tuổi [15] [16] [17], với
ưu điểm là bệnh nhân có thể vận động đi lại sớm tránh các biến chứng do nằm
lâu, nhanh chóng trở về với cuộc sống hàng ngày. Hơn nữa, tuổi thọ trung


5

bình của khớp háng bán phần là 10 – 15 năm, tương đương với tuổi thọ hướng
tới của nhóm bệnh nhân trên 80 tuổi. Đây cũng là một lý do để lựa chọn phẫu
thuật thay khớp háng bán phần cho nhóm bệnh nhân này.
Hiện nay, có 2 loại thay khớp háng bán phần: Có xi măng và không xi
măng. Trong đó, khớp háng có xi măng ít được sử dụng hơn, do nguy cơ tử vong
cao hơn so với nhóm không sử dụng xi măng, đặc biệt là bệnh nhân cao tuổi, có
bệnh lý tim mạch [10] [11] [12]. Tại bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức, chúng tôi đã
phẫu thuật thay khớp háng bán phần không xi măng cho những bệnh nhân trên
80 tuổi bị gãy cổ xương đùi. Nhằm đánh giá kết quả điều trị của phương pháp
này chúng tôi thực hiện đề tài nghiên cứu“ Đánh giá kết quả phẫu thuật thay
khớp háng bán phần không xi măng điều trị gãy cổ xương đùi ở bệnh nhân
trên 80 tuổi”, với 2 mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, hình ảnh X quang của bệnh nhân trên 80
tuổi gãy cổ xương đùi.
2. Đánh giá kết quả phẫu thuật thay khớp háng bán phần không xi
măng điều trị gãy cổ xương đùi ở bệnh nhân trên 80 tuổi tại bệnh
viện Hữu Nghị Việt Đức.

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Đặc điểm giải phẫu – sinh lý của khớp háng
Khớp háng là khớp chỏm cầu lớn nhất và ở sâu nhất trong cơ thể, tiếp
nối đầu trên xương đùi và ổ cối. Cấu tạo của khớp háng gồm có các thành


6

phn: ci, u trờn xng ựi, bao khp, dõy chng, mch mỏu, thn kinh
v cỏc c xung quanh [14], [18], [19], [10]
1.1.1. ci
ci hỡnh lừm bng 2/5 khi cu do mt phn xng chu, xng mu,
xng ngi v sn vin to thnh. ci hng xung di ra ngoi v hi ra
trc. B di ca ci hi vỏt to thnh vnh khuyt ci, õy l ni xut
phỏt ca dõy chng chm ựi [14], [19], [21], [22], [23].

Diện nguyệt ổ
chảo

Sụn
cối

Sụn khớp

viền

ổ

Mỡ trong hố ổ cối

Mấu chuyển lớn

Động mạch bịt
Nhánh trớc
Nhánh sau

Chõm xơng đùi
Cổ xơng đùi

Động mạch ổ
cối
Màng bịt

Đờng gian mấu

Hỡnh 1.1. Cỏc thnh phn Dây
ca chằng ngang

Dây chằng tròn

ụ ngồi

ổ cối

Mấu chuyển bé

Hỡnh 1.1 Cỏc thnh phn ca khp hỏng [1]
ci gm 2 phn: Phn tip khp vi chm ựi gi l din nguyt cú sn
bao bc, phn cũn li l h ci cha t chc m, mch mỏu... Quanh ci
xng nhụ lờn thnh vin ci, phớa di vin ci cú khuyt ci [14], [18].

Sn ci: lút bờn trong ci tr h ci, b dy ca sn khong 6%
ng kớnh ca chm v thng dy nht thnh trờn do phi chu lc nng khi
di chuyn (1,75mm2,5mm), ch mng nht phớa sau trong ci (0,75mm -


7

1,25mm). Sụn có cấu trúc đặc biệt cho phép chịu lực lớn, có một khoảng trống
của ổ cối không có lớp sụn, đó là hố của dây chằng chỏm đùi [24].
Sụn viền ổ cối: là một vòng sợi bám vào viền ổ cối làm sâu thêm ổ cối
để ôm lấy chỏm đùi, phần sụn viền vắt ngang qua khuyết ổ cối gọi là dây
chằng ổ cối. Sụn viền rộng nhất ở vị trí sau dưới của ổ cối (6,4 ± 1,7mm) và
dày nhất ở phía trên trước của ổ cối (5,5±1,5mm). Trong một số bệnh lý khớp
háng, vùng sụn viền ổ cối thường bị mọc thêm các tổ chức thoái hóa gây đau
và hạn chế tầm vận động của khớp. Khi phẫu thuật cần được lấy bỏ để đảm
bảo an toàn cho khớp nhân tạo.
1.1.2. Chỏm xương đùi
Hình 2/3 Khối cầu hướng lên trên vào trong và ra trước, ở phía sau dưới
đỉnh chỏm có một chỗ lõm không có lớp sụn bao phủ gọi là hố dây chằng
tròn, đây là nơi bám của dây chằng chỏm đùi. Đường kính của chỏm xương
đùi từ 38 – 60 mm [14], [25], [26], [27], [28].


8

Hình 1.2. Đầu trên xương đùi [1]
1.1.3. Cổ xương đùi
- Hình thể:
Cổ xương đùi là phần tiếp nối giữa chỏm xương đùi và khối mấu
chuyển có hình ống dẹt, trước sau hướng xuống dưới và ra ngoài, dài

khoảng 30 – 40 mm [14].
Cổ có 2 mặt và 2 bờ:
+ Mặt trước: Phẳng, có bao khớp che phủ.
+ Mặt sau: Lồi chiều thẳng, lõm bề ngang, chỉ có 2/3 phía trong có bao
khớp che phủ.
+ Bờ trên: ngắn, nằm ngang.
+ Bờ dưới: dài, hơi chéo.
- Góc nghiêng (α): Là góc hợp bởi trục của cổ xương đùi và trục của
thân xương đùi (góc cổ thân), bình thường là 125 o – 130o. Nếu góc này bị thay
đổ sẽ ảnh hưởng đến các cánh tay đòn chịu lực trong thay khớp nhân tạo.
- Góc xiên (β): Là góc hợp bởi trục cổ xương đùi và mặt phẳng qua hai
lồi cầu đùi, bình thường khoảng 10o – 15o Có khi lên tới 30o [14], [26], [29].


9

Trôc CX§


MÆt ph¼ng
qua hai låi
Hình 1.3. góc cổ thân
góc nghiêng [35], [36]
cÇuvà
®ïi
Trôc th©n x¬ng



Låi cÇu ®ïi

®ïi

Hình 1.3 Góc cổ thân và góc nghiêng [26] [29].
Hiểu rõ về góc nghiêng và góc xiên sẽ giúp cho việc thực hiện kỹ thuật
thay khớp háng một cách chính xác.
- Cấu tạo xương vùng CXĐ
Cổ xương đùi là nơi chuyển tiếp lực từ chỏm tới thân xương đùi do đó
nó có cấu trúc xương rất đặc biệt. Cổ xương đùi được cấu tạo bởi hai hệ thống
xương, đó là hệ thống các bè xương và hệ thống vỏ xương đặc.
+ Lớp vỏ xương đặc: Đi từ thân xương phát triển lên trên và mở rộng ra
giống hình lọ hoa, vỏ xương cứng dày nhất ở vòng cung của cổ xương gọi là
vòng cung Adam. Lớp vỏ xương cứng ở phía trước, phía trên và phía sau
mỏng, ở phía dưới dày hơn.
+ Lớp xương xốp có cấu trúc gồm- Nhóm bè chính chịu lực ép xuất phát
từ phía dưới cung Adam hướng thẳng đứng lên trên chỏm xương đùi và kết
thúc ở trước hố dây chằng tròn, bè này dày, sít và vuông góc với lực chống đỡ
của chỏm.


10

- Nhúm bố ph chu lc ộp i vũng t cung Adam ta v phớa mu
chuyn ln. Nhúm bố ny mnh v tha hn nhúm bố chớnh [20], [31].
- Nhúm bố xng vựng mu chuyn ln i t nn ti nh ca mu
chuyn ln v chy di theo im bỏm ca c mụng.
- Nhúm bố chớnh chu lc cng bao gm nhng bố xng dy v chc i
vũng cung t di mu chuyn ln n tn ht di chm.
- Nhúm bố ph chu lc cng bao gm nhng bố xng mnh h tr cho
nhúm chớnh, nú i t mu chuyn nh ta lờn trờn.

Gia cỏc nhúm bố xng ny cú v trớ khụng cú nhúm bố no i qua gi
l tam giỏc Ward, õy chớnh l im yu ca c xng ựi [32], [33].

Nhóm
chính
chịu lực
căng

Nhóm
chính
chịu lực
ép

Nhóm bè
mấu chuyển
lớn

Tam giác
Ward

Lớp vỏ đặc

Nhóm phụ chịu
lực ép
Nhóm phụ
chịu lực
căng

Hỡnh 1.4 Cỏc bố xng u trờn xng ựi [32], [33], [34]
1.1.4. Mch mỏu nuụi vựng c chm xng ựi:

- ng mch m ựi ngoi:
Xut phỏt t ng mch ựi sõu chy vũng ra sau, cho cỏc nhỏnh
xung, nhỏnh ngang v nhỏnh lờn ni vi ng mch m ựi trong.


11

- ng mch m ựi trong:
Cng xut phỏt t ng mch ựi sõu chy vũng ra sau, cho cỏc nhỏnh trờn,
trc, di ni vi ng mch m ựi ngoi v i vo vựng c chm xng ựi.
Tt c cỏc nhỏnh nh ny u nm di bao hot dch.
- ng mch dõy chng chm ựi:
Xut phỏt t ng mch bt. ng mch ny nh, ch cung cp cho mt phn
chm xng ựi xung quanh h dõy chng trũn v li khụng hng nh
Động mạch bịt
Động mạch dây chằng
tròn
Các động mạch cổ lên
Vòng mạch trong khớp dới bao hoạt
dịch
Vòng mạch ngoài khớp
Động mạch mũ đùi ngoài
Nhánh xuống của động mạch mũ
đùi ngoài

Vòng mạch trong khớp dới bao hoạt
dịch
Các động mạch cổ lên
Vòng mạch ngoài khớp

Động mạch mũ đùi trong
Nhánh xuống

Mạng mạch của Weitbrecht

Hỡnh 1.5 Chm xng ựi [35]


12

1.1.5. H thng ni khp
H thng ny bao gm bao khp v nhng ch dy lờn gi l dõy chng.
Cỏc dõy chng b trớ chộo, xon cú tỏc dng gi cht chm khi dui hỏng v
th lng chm khi gp hỏng, iu ú giỳp cho ta ngi xm mt cỏch d dng.
Khi thay khp hỏng cn lu ý m bao khp thn trng v khõu phc
hi dõy chng vng chc.
1.1.5.1 Dõy chng
Cú hai loi dõy chng khp, ú l dõy chng bờn trong khp v dõy
chng bờn ngoi khp [14], [21], [36].

Gân
cơ
thẳng đùi
Dây
chằng
chậu đùi

Gân cơ thẳng
đùi
Dây chằng

ngồi đùi
Dây chằng
mu đùi

Dây chằng
chậu đùi

Dây
vòng

chằng

Hỡnh 1.6: H thng dõy chng ca khp hỏng [10]. [35]
Mặt trớc

Mặt sau

Hỡnh 1.6 Dõy chng bao khp [45]
- Dõy chng bờn trong: L dõy chng chm ựi i t h dõy chng chm
ựi n khuyt ci
- Dõy chng bờn ngoi :Gm ba dõy chng:
+ Dõy chng chu ựi: Dõy chng ny mt trc ca bao khp i t gai


13

chậu trước tới đường gian mấu phía trước, gồm hai bó tỏa ra theo hình tam giác
[19], [21], [37].
Bó trên (hay còn gọi là bó chậu): Dày khoảng 8 – 10mm, rộng từ 1-2
mm đi từ gai chậu trước dưới đến mấu chuyển lớn. Bó này nằm ngang nên bị

căng khi xoay chân ra ngoài.
Bó dưới: đi từ gai chậu trước dưới tới mấu chuyển bé, bó này đứng thẳng
nên có tác dụng giữ đùi không cho duỗi ra sau quá mức, làm cho ta đứng được.
+ Dây chằng mu đùi: Ở mặt trước dưới bao khớp, đầu trên bám vào
ngành lên xương mu, đầu dưới bám vào hố trước mấu chuyển bé. Dây chằng
này hợp với hai bó của dây chằng chậu đùi thành ba nét chữ N hoa (dây chằng
Bertin) [25].
+ Dây chằng ngồi đùi: Ở mặt sau khớp, đi từ xương ngồi tới mấu
chuyển lớn [19].
Ngoài các dây chằng kể trên, ở phía sâu và phía dưới bao khớp còn có
dây chằng vòng. Đó là những sợi ở lớp sau của dây chằng ngồi đùi vòng
quanh mặt sau cổ xương đùi. Dây chằng này có tác dụng ấn chỏm vào ổ cối
khi duỗi khớp háng và khi gấp thì các sợi dãn dần ra để kéo chỏm xa ổ cối.
Hệ thống dây chằng bên ngoài và bên trong khớp háng có một sự liên
kết chắc chắn đảm bảo cho một sự hoạt động đa dạng của khớp háng, vì vậy
khi phẫu thuật không được làm tổn thương nhiều và phải phục hồi tối đa dây
chằng để đảm bảo tốt cho các chức năng khớp háng về sau.
1.1.5.2 Bao khớp: là một bao sợi dày, chắc bọc quanh khớp bám vào
xương chậu và xương đùi [14], [21], [25].
1.1.6. Bao hoạt dịch khớp
Là một màng mỏng phủ mặt trong bao khớp gồm 2 phần [14].


14

1.1.6.1 Phần chính: đi từ chỗ bám ở bao khớp ở quanh sụn viền ổ cối, lót
mặt trong bao khớp rồi quặt lên tới chỏm đùi để dính vào sụn của chỏm xương
đùi
1.1.6.2 Phần phụ: Bọc quanh dây chằng tròn bám vào chu vi hố dây
chằng tròn và ổ cối.

Trong bao hoạt dịch có chứa chất nhầy gọi là hoạt dịch giúp cho khớp
hoạt động dễ dàng [14], [19]. Khi thay khớp háng hầu như bao hoạt dịch
không tiết dịch khớp, vì vậy làm cho ổ cối dễ bị mài mòn. Sự mài mòn ổ cối
phụ thuộc vào nhiều yếu tố như độ bền ổ cối, lực ma sát, độ trơn láng của
chỏm và ổ cối, kích thước chỏm, sự hoạt động của khớp.
1.1.7. Chức năng của khớp háng
1.1.7.1. Chức năng chịu lực
Khớp háng hai bên chịu toàn bộ trọng lực phần trên cơ thể, góc tối đa
giữa sức chịu lực của khớp háng và trục dọc của xương khoảng 10o. Tuy
nhiên có sự phân chia mức độ chịu lực ở trong xương chậu, xương đùi qua
cấu tạo hình cung cổ bịt [25]. Khi làm các động tác khác nhau như đi, đứng,
ngồi.. thì khớp háng chịu lực nén khác nhau.
- Nếu đi với tốc độ 0,8 - 1,6m/s thì lực tác động tối đa lên khớp háng ở
giai đoạn cuối chu kỳ đi là 4,1 tới 6,9 lần trọng lượng cơ thể [35].
Còn ở tư thế đứng thì Mc Leish và Charnley cho rằng trọng lượng lên
khớp háng gấp hai lần trọng lượng cơ thể [7]
- Khi chuyển từ tư thế ngồi sang tư thế đứng, lên xuống cầu thang hay
chạy nhảy thì lực này có thể gấp 10-12 lần trọng lượng cơ thể. Ở trạng thái
này khớp háng không chỉ chịu lực ép mà sự tác động lên vùng cổ chỏm còn
tạo ra một lực xoắn vặn. Người ta cho rằng trong trường hợp đó, kết hợp sự
chịu lực giữa sụn khớp và hoạt dịch trong khớp giúp cho khớp háng chịu
được một lực lớn như vậy [38].


15

Xác định mức độ chịu lực của khớp háng giúp ta chọn lựa nguyên liệu,
kỹ thuật điều trị đạt kết quả tốt, đặc biệt cần thiết trong phẫu thuật thay
khớp háng
1.1.7.2. Chức năng vận động

Biên độ vận động khớp háng tính theo chiều gấp duỗi, dạng khép, xoay
trong, xoay ngoài. Theo Robert Judet thì biên độ vận động khớp háng bình
thường của người lớn là:
+

Gấp / duỗi: 1300/00/10o

+

Dạng / khép: 500 /00 /300

+

Xoay trong / xoay ngoài: 500/00/450

Đã có rất nhiều tác giả nghiên cứu về biên độ vận động của khớp háng
và có rất nhiều số liệu khác nhau. Ở các lứa tuổi khác nhau thì biên độ vận
động cũng khác nhau.
Bảng 1.1. Biên độ vận động trung bình của khớp háng (theo độ) [76].

Vận động trung bình

Nguyễn

Vũ

Trần

Đỗ

Tiến

Đình

Lê

Xuân

Bình

Chính Đồng

Hợp

Trung
bình

Gấp

100

110

120

120

113

Duỗi

30

30

20

30

28

Dạng

40

50

55

45

48

Khép

20

30

45

30

31

Gấp – Xoay trong

45

45

Gấp – Xoay ngoài

45

45

Xoay

Duỗi – Xoay trong

40

35

20

45

35

Duỗi – Xoay ngoài

50

50

45

45

48

Dạng - Gấp 900

45-60


16

Bảng 1.2. Vận động thụ động của khớp háng theo tuổi
(Kaufman Kenton.R; Chao Edmund.Y; Stauffer Richard.N) [39]
Vận động
Gấp
Duỗi
Dạng
Xoay trong
Xoay ngoài

25 - 39 (n = 433)

122  12
22  8
44  11
33  7
34  8

Nhóm tuổi
40 - 59 (n = 727)
120  14
18  7
42  11
31  8
32  8

60 - 74 (n = 523)
118  13
17  8
39  12
30  7
39  9

Đây là cơ sở quan trọng để đánh giá chức năng khớp háng sau phẫu
thuật nhất là sau phẫu thuật thay khớp háng.
1.2. Bệnh gãy cổ xương đùi
1.2.1. Chẩn đoán GCXĐ [16], [40], [42], [43], [44], [45].
1.2.1.1. Chẩn đoán xác định: Dựa vào lâm sàng và cận lâm sàng
- Lâm sàng:
+ Thường sau một chấn thương ngã đập vùng mấu chuyển xuống nền
cứng bệnh nhân thấy đau háng và mất vận động hoàn toàn bên chân gãy (nếu
là gãy khép, nếu là gãy dạng bệnh nhân có thể đi lại được vài bước sau đó

chuyển thành gãy khép và mất vận động hoàn toàn, không thể duỗi gối và nhấc
gót lên khỏi giường.
+ Bàn chân đổ ngoài
+ Vùng háng ít sưng nề, thường không có máu tụ
+ Chân bên gãy ngắn hơn chân bên lành
+ Tam giác Bryant bé hơn bên lành
+ Sờ thấy mấu chuyển lớn lên cao hơn đường NÐlaton-Rose.
(Đường thẳng nối từ gai chậu trước trên tới ụ ngồi).


17

+ Ấn trực tiếp ở háng hoặc gỗ dồn từ bàn chân lên bệnh nhân đau chói
ở háng bên gãy.
- Cận lâm sàng:
+ Chụp X-quang tiêu chuẩn có thể xác định đường gãy trong đa số các
trường hợp tuy nhiên một số trường hợp gãy không hoàn toàn (Garden I), gãy
không di lệch (Garden II) chụp X-quang tiêu chuẩn không xác định được.
+ Trong trường hợp nghi ngờ thì cần chụp CT Scaner hoặc cộng hưởng
từ hạt nhân sẽ xác định chính xác đường gãy.
1.2.1.2. Chẩn đoán mức độ gãy: Có rất nhiều cách phân loại mức độ
GCXĐ của các tác giả như Pauwels.F, Garden K.S, Larma, Boehler.L,
Linton... Song trên thực tế để đánh giá thương tổn và tiên lượng kết quả điều
trị thường dựa theo các cách phân loại sau:
- Phân loại theo Linton: Chia GCXĐ làm 3 loại
+ Gãy sát chỏm (Subcapital): Đường gãy ở ngay dưới sụn khớp của
chỏm xương đùi, loại này tiên lượng nặng, dễ hoại tử chỏm.
+ Gãy ngang cổ (MidCervical): Đường gãy nằm giữa chỏm và 2 mấu chuyển.
+ Gãy nền cổ (BasicCervical): Đường gãy đi qua phần nền cổ nối với 2
mấu chuyển. Loại này thường tiên lượng tốt hơn 2 loại gãy trên nếu điều trị

bằng phương pháp KHX.
Bên cạnh việc tiên lượng kết quả điều trị, phân loại theo Linton còn giúp
các phẫu thuật viên lựa chọn chỏm phù hợp.
- Phân loại theo Pauwels F [7]
Cơ sở lý thuyết: Đường gẫy càng thẳng đứng thì lực cắt tại đó càng lớn.
Việc phân loại dựa trên việc đo độ lớn của góc giữa đường gẫy và đường
ngang trên film X-quang (góc Pauwels). Chia ra:
+ Độ 1: góc nhỏ hơn 30°
+ Độ 2: góc từ 30 đến 70°


18

+ Độ 3: góc lớn 70°
§é I

§é II

§é III

Hình 1.7 Phân loại gãy cổ xương đùi theo Pauwels [7]
Theo cách phân loại này góc càng lớn thì tiên lượng càng nặng vì
Pauwels cho rằng: "Khi bệnh nhân đứng góc lớn sẽ không tạo nên sức nén ép
giữa 2 đầu xương gãy và có xu hướng làm toác diện gãy".
- Phân loại của Garden [48], [39].
Năm 1961, Garden đó đưa ra cách phân loại sự di lệch này dựa vào sự di
lệch của các bè xương, chia làm 4 độ. Với mức độ di lệch xương gãy càng
nhiều tiên lượng liền xương càng khó.
+ Garden 1: Là GCXĐ không hoàn toàn, không di lệch, ở các bè xương
bị bẻ gấp nhưng không rời cong ra ngoài, loại này thường có thể là rạn và gãy

cài. Đây là loại gãy có tiên lượng liền xương tốt nhất.
+ Garden 2: Là GCXĐ hoàn toàn nhưng không di lệch các bè xương
không rời nhau, hướng vẫn như cũ.
+ Garden 3: Là GCXĐ hoàn toàn và có di lệch, bao hoạt dịch phía trước bị
rách, phía sau còn nguyên vẹn, các bè xương ở chỏm hướng nằm ngang.
+ Garden 4: Là GCXĐ hoàn toàn và di lệch hoàn toàn, bao hoạt dịch
rách, các bè xương hướng lên trên di lệch hoàn toàn, chỏm trở lại vị trí
bình thường trong ổ cối
Phân loại theo Garden giúp tiên lượng mức độ nặng nhẹ của GCXĐ.


19

Trong 4 loại gãy trên thì loại Garden III và Garden IV là 2 loại gãy
nặng nhất do đầu xương di lệch làm tổn thương gần như hoàn toàn các
nguồn cung cấp máu tới chỏm (kể cả các động mạch cổ lên - nguồn cấp
máu quan trọng nhất) dẫn tới thiếu máu nuôi chỏm làm cho nguy cơ không
liền và hoại tử chỏm cao.
1.2.1.3. Chẩn đoán các bệnh kèm theo
GCXĐ hay gặp ở người già, người già khác người trẻ ở chỗ hay mắc các
bệnh phối hợp làm cho GCXĐ nặng lên và khó khăn trong việc lựa chọn
phương pháp điều trị. Vì vậy với bệnh nhân cao tuổi nên khám toàn diện để
phát hiện một số bệnh kèm theo như:
- Bệnh về tim mạch: suy tim tuổi già, cao huyết áp, bệnh mạch vành...
- Bệnh về hô hấp: lao phổi, hen phế quản, viêm phế quản phổi...
- Bệnh về tâm thần: rối loạn tâm thần
- Bệnh về thần kinh: liệt, parkinson...
- Bệnh về chuyển hóa: loãng xương, tăng glucose huyết...
Thăm khám toàn diện sẽ giúp các nhà phẫu thuật chấn thương chỉnh hình
đưa ra chỉ định điều trị đúng, nhất là với những bệnh nhân cao GCXĐ mà có

bệnh kèm theo.
1.2.2. Cơ chế bệnh sinh của hoại tử chỏm, tiêu cổ xương đùi, không liền
xương sau GCXĐ do chấn thương
Nguyên nhân chủ yếu dẫn tới những biến chứng trên chính là do thiếu
nguồn máu cấp dẫn tới hoại tử vô trùng rồi dẫn tới chết xương (Catto) [48].
Cơ chế của hoại tử vô trùng: Sau gãy cổ xương đùi nói riêng và gãy
xương nói chung bao giờ cũng dẫn tới 2 hiện tượng đó là: Tổn thương mạch
máu và sự phục hồi mạch máu tân tạo để bù đắp lại sự thiếu máu.
- Các mạch máu bị tổn thương do GCXĐ.
+ Các động mạch tủy xương bị đứt hoàn toàn đối với gãy Garden II,
Garden III, Garden IV, hoặc gần hoàn toàn đối với gãy Garden I.


20

+ Các động mạch ở cổ xương lên, vòng mạch bao hoạt dịch cũng bị tổn
thương do:
Đầu xương gãy di lệch chọc vào làm tổn thương mạch.
Chảy máu làm áp lực trong bao khớp tăng, gây chèn ép các vòng mạch
trong và ngoài bao khớp gây hẹp hoặc tắc.
+ Động mạch dây chằng chỏm đùi có thể bị đứt.
Chính vì những lý do trên mà khi GCXĐ, chỏm và cổ xương gãy ở phía
chỏm không được cấp máu đầy đủ.
- Sự phục hồi mạch máu sau GCXĐ theo 3 nguồn:
+ Mạng mạch của chỏm còn lại sẽ tăng cường tới tất cả các vùng khác
nhau của chỏm, đầu cổ xương phía chỏm.
+ Mạch máu tủy xương có thể được nối lại từ các mạch máu ở đầu ngoại
vi qua ổ gãy.
+ Các mạch máu tân tạo phát triển từ mô xung quanh phần chỏm không
được che phủ bởi sụn.

Khi sự phục hồi này không đáp ứng được đủ lượng máu tới chỏm, cổ
làm cho chỏm xương bị thiếu máu kéo dài, hậu quả chỏm bị biến dạng,
thoái hóa, cổ xương đùi bị tiêu ở đầu xa, thậm chí cả 2 đầu và vì vậy tỷ lệ
không liền và tiêu cổ xương đùi cao mặc dù đã được nắn chỉnh tốt và cố
định vững chắc [48], [56].
1.2.3. Loãng xương và mối liên quan của nó với GCXĐ ở người cao tuổi [57]
Loãng xương (Osteoporosis) là tình trạng xương bị giảm khối lượng trên
một đơn vị thể tích, quan hệ giữa chất căn bản và chất vô cơ của xương thì
bình thường. Nói cách khác là xương bị nhẹ đi. Có nhiều yếu tố ảnh hưởng
đến loãng xương: chủng tộc, tuổi, giới tính, hoạt động thể lực, chế độ dinh
dưỡng thuốc men...


21

- Chẩn đoán loãng xương: Bằng phương pháp hấp phụ năng lượng tia X
kép (DEXA, DXA).
Hiện đang được coi là kỹ thuật vàng đáp ứng tiêu chuẩn vàng chẩn đoán
loãng xương của WHO năm 1994.
Bảng 1.3 Tiêu chuẩn chẩn đoán loãng xương của WHO (1994)
Mật độ xương
Chỉ số BMD
Bình thường
> 1 SD
Thiếu xương (Osteopenia)
Từ 1 đến 2 SD
Loãng xương (Osteoporosis)
Dưới 2,5 SD
Loãng xương nặng
Dưới 2,5 SD và có 1 lần gãy xương

Bằng phương pháp chụp film XQ thường:
Dựa trên sự tồn tại của các bè xương ở vùng mấu chuyển lớn, Singh M.
và cộng sự (1970) chia ra làm 6 độ loãng xương.
+ Độ 6: Các bè xương bình
thường, các nhóm chịu lực ép, lực căng
1, 2 đều bình thường.
+ Độ 5: Giảm chất xương ở nhóm 2

Độ 3

Độ 6

và làm cho tam giác Ward rộng ra.
+ Độ 4: Không có các bè xương ở
nhóm 2 giảm chất lượng xương ở nhóm 1.
+ Độ 3: Phá mất các bè xương ở bè

Độ 2

Độ 5

Độ 1

Độ 4

chịu lực căng.
+ Độ 2: Mất hoàn toàn bè chịu lực
căng ở nhóm 1, giảm các bè xương chịu
lực nén.
+ Độ 1: Chỉ còn một vài bè xương

chịu lực nén.

Hình 1.8 Chẩn đoán mức độ loãng
xương theo Singh [31]

Khi chỉ số này ≤ độ 3 thì nguy cơ thất bại của phẫu thuật KHX là rất cao.
Trong điều trị gãy xương ở bệnh nhân cao tuổi, kể cả với phẫu thuật thay


22

khp cn phi kt hp iu tr loóng xng mi nõng cao c kt qu iu tr.
Ngy nay chn oỏn loóng xng bng cỏch o mt xng, giỳp
chn oỏn loóng xng v mc loóng xng. Khi cú T Score nh hn - 2,5
c chn oỏn l loóng xng.
1.3. Cỏc phng phỏp iu tr góy c xng ựi
1.3.1. Phng phỏp iu tr bo tn
Cú nhiu cỏch iu tr bo tn nh kộo liờn tc, nn c nh bt, tuy
nhiờn kt qu cng ht sc hn ch, nhiu bin chng cú th lm cho ngi
bnh cht vỡ bin chng [58], [49], [60], [61], [62], [63].
- u im:
+ D thc hin, cú th ỏp dng nhiu tuyn y t c s
+ Chi phớ cho iu tr thp.
- Nhc im:
+ T l lin xng thp, t l hoi t chm cao.
+ Cú nhiu bin chng do bnh nhõn phi nm lõu hoc bt ng kộo di
nh: t vong, nhim khun, cng khp, loột...
+ Khụng ỏp dng vi bnh nhõn gi yu
n nay phng phỏp iu tr bo tn ớt c ỏp dng,vỡ nhng hn ch
v bin chng ca phng phỏp ny.

1.3.2. Phng phỏp phu thut KHX.
L phng phỏp phu thut s dng cỏc vt liu kim loi nh inh,vớt,
np vớt.. để cố định xng gãy tạo điều kiện cho liền xơng,
song vn lin xng cũn ph thuc vo thi gian t lỳc gy n khi
c phu thut trong 8 gi u l thi gian vng cu chm. Bờn cnh ú
tui, cht lng xng, v trớ v mc xng gy u nh hng ti s lin
xng [43], [64], [65].
- u im:


23

+ Cố định vững chắc, bệnh nhân có thể vận động sớm sau phẫu thuật
tránh được biến chứng cứng khớp, loét... do phải bất động lâu.
+ Tỷ lệ liền xương cao  70%.
- Nhược điểm:
+ Mặc dù KHX cho tỷ lệ liền xương cao, song vẫn còn  30% bệnh nhân
không liền xương và một tỷ lệ lớn bệnh nhân bị hoại tử chỏm sau khi đã liền
xương.
+ Với những bệnh nhân không thể chịu đựng được thêm một cuộc phẫu
thuật thì phương pháp điều trị bằng KHX cần phải cân nhắc.
+ Tai biến do gây mê, nguy cơ nhiễm khuẩn sau mổ.
1.3.3 Thay khớp háng toàn phần (Total Arthroplasty of Hip)
TKHTP là phương pháp thay cả chỏm, cổ và ổ cối bằng dụng cụ nhân tạo,
có rất nhiều loại khớp khác nhau, mỗi loại đều có những ưu, nhược điểm riêng.
- Ưu điểm:
+ Bệnh nhân vận động sớm ngay sau phẫu thuật vài ngày hoặc vài tuần.
+ Tránh được biến chứng mòn ổ cối.
+ Giảm tỷ lệ biến chứng đau sau mổ.
- Nhược điểm:

+ Thời gian phẫu thuật kéo dài, mất nhiều máu
+ Vẫn còn một số biến chứng như: biến chứng lỏng cán chỏm, gãy
xương ổ cối quanh khớp, trật khớp...
+ Giá thành đắt nên không thể áp dụng rộng rãi cho mọi bệnh nhân.
+ Biến chứng do gây mê và nguy cơ nhiễm khuẩn.
1.3.4 Thay khớp háng bán phần (Hemiarthroplasty): Là phương pháp
thay chỏm, cổ xương đùi nhân tạo và giữ lại ổ cối.
- Ưu điểm:
+ Bệnh nhân có thể vận động sớm ngay sau phẫu thuật, có thể đi lại sau


24

vài tuần không cần chờ thời gian liền xương, điều này đặc biệt có ý nghĩa với
bệnh nhân tuổi cao.
+ Vì là khớp nhân tạo nên tránh được biến chứng không liền, hoại tử
chỏm và thất bại của KHX.
- Nhược điểm:
+ Mặc dù chức năng sau TKHBP là tốt song chẳng bao giờ thay thế được
chỏm xương đùi của chính bản thân bệnh nhân.
+ Cßn nhiÒu biÕn chøng: mßn æ cèi, láng c¸n chám, trËt
khíp, nhiÔm khuÈn, ®au...
+ Tai biến do gây mê, tai biến phẫu thuật.
1.4. Lịch sử phát triển của thay khớp háng
1.4.1. Trên thế giới
1920 Hey - Groves E.W. là người đầu tiên dùng vật liệu bằng ngà voi để
thay thế chỏm cho những bệnh nhân bị GCXĐ. Tiếp sau đó một số các tác giả
dùng các vật liệu khác như da cừu, nilon, thiếc, vàng... để bọc lót vùng chỏm
nhưng không đạt kết quả do dễ lỏng chỏm và không chịu được sức tỳ nén [7],
[35], [66], [67], [58], [69], [70].

- Thay khớp háng bằng mũ nhân tạo
1923 Smith- Petersen lần đầu dùng mũ bằng thủy tinh để bọc vào vùng
CXĐ để thay thế chỏm của bệnh nhân nhưng đã thất bại do vỡ chỏm; Bakelite
và Pyrex cũng dùng phương pháp này song cũng thất bại.
Sau khi thất bại Smith-Petersen tiếp tục cải tiến và dùng vật liệu là hợp
kim Chrom và Coban (tên thương mại là Vitallium) để tạo hình chỏm và đã có


25

một nửa số trường hợp thành công. Tuy nhiên nó cũng không vững, không
sửa chữa được ngắn chi và đặc biệt là gây đau sau khi thay chỏm [7], [35].
- Chỏm đơn cực (Unipolar)
1939 Moore đã kế thừa mũ hợp kim của Smith-Pertersen và cải tiến phương
tiện này bằng cách đóng thêm một chiếc đinh 3 cạnh vào chỏm và cố định vào
vùng mấu chuyển. Sau khi Moore thực hiện 3 trường hợp thành công nhiều tác
giả đã ghi nhận đây là bước ngoặt trong phẫu thuật tạo hình khớp hỏng.
1954 Thompson cũng thiết kế một loại chỏm có cán tương tự mang tên
ông và cũng đạt được thành công (hình 1.9).

Hình 1.9. TKHBP bằng chỏm Thompson [71]
Một số nghiên cứu của các tác giả như: Hinchey.J (1964) [72] đạt tỷ lệ chức
năng tốt, rất tốt 72,88%, nghiên cứu của Lunceford (1965) [23] đạt tỷ lệ 71%.
- Chỏm lưỡng cực:
Cuối 1960 một số tác giả đã sáng tạo ra một loại chỏm có một lớp đệm
tự xoay ở bên trong nhằm làm giảm tỷ lệ mòn ổ cối, ví dụ điển hình như chỏm
của Cristiansen (1969) [73], [74].
Trên cơ sở đó Giliberty và Bateman (1974) đã thiết kế ra một loại chỏm