XÁC ĐỊNH GIÁ TRỊ của PHƯƠNG PHÁP tế bào học và SINH THIẾT tức THÌ TRONG CHẨN đoán UNG THƯ TUYẾN GIÁP

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

NGUYN TH HNG

XáC ĐịNH GIá TRị CủA PHƯƠNG PHáP
Tế BàO HọC Và SINH THIếT TứC THì
TRONG CHẩN ĐOáN UNG THƯ TUYếN
GIáP

LUN VN THC S Y HC

H NI - 2016


B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

NGUYN TH HNG

XáC ĐịNH GIá TRị CủA PHƯƠNG PHáP
Tế BàO HọC Và SINH THIếT TứC THì
TRONG CHẩN ĐOáN UNG THƯ TUYếN
GIáP
Chuyờn ngnh: Gii phu bnh

Mó s: 60720102
LUN VN THC S Y HC

Ngi hng dn khoa hc:
TS. Nguyn Thỳy Hng


HÀ NỘI - 2016
LỜI CẢM ƠN
Để hoàn thành luận văn này, tôi đã nhận được rất nhiều sự giúp đỡ từ
các thầy cô, các anh chị đồng nghiệp, gia đình, bạn bè và các cơ sở Giải phẫu
bệnh mà tôi đã đến học tập và nghiên cứu trong suốt thời gian qua.
Tôi xin chân thành bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến:
• TS Nguyễn Thúy Hương - phó trưởng Bộ môn Giải phẫu bệnh trường

Đại học Y Hà Nội, cô đã định hướng, chỉ dẫn tận tình, cô cũng là người
luôn đóng góp ý kiến, tạo điều kiện thuận lợi, động viên và giúp đỡ tôi
trong quá trình học tập cũng như hoàn thành luận văn.
• PGS.TS Nguyễn Văn Hưng - trưởng Bộ môn, cùng toàn thể các thầy

cô, anh chị kỹ thuật viên Bộ môn Giải phẫu bệnh, trường Đại học Y Hà
Nội. Các thầy cô đã dạy cho tôi nhiều kiến thức, nhắc nhở động viên
trong quá trình tôi thực hiện đề tài.
• Quý thầy cô trong hội đồng chấm luận văn đã cho tôi những ý kiến quý

báu để tôi hoàn thành luận văn này.
• Tập thể bác sỹ, kỹ thuật viên khoa Giải phẫu bệnh, Bệnh viện Đại học

Y Hà Nội đã giúp đỡ, tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình
nghiên cứu tại khoa.

Tôi xin chân thành cám ơn Ban Giám Hiệu Trường Đại học Y Hà Nội,
Phòng Đào tạo sau Đại học, tập thể các Bệnh viện: Bạch Mai, Việt Đức, Viện
K đã tạo điều kiện thuận lợi, giúp đỡ cho tôi trong suốt thời gian học tập.
Cuối cùng con xin bày tỏ lòng biết ơn vô hạn tới bố mẹ, anh chị em, gia
đình, chồng, con, bạn bè, anh chị em đồng nghiệp đã luôn động viên và giúp
đỡ tôi trong cuộc sống cũng như trong quá trình học tập.
Hà Nội, ngày 15 tháng 10 năm 2016


Nguyễn Thị Hồng

LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu,
kết quả nghiên cứu trong luận văn là hoàn toàn trung thực, và chưa từng được
công bố trong bất kỳ tài liệu, công trình khoa học nào trước đây.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm về nôi dung trong luận văn.
Hà Nội, ngày 15 tháng 10 năm 2016
Xác nhận của Thầy hướng dẫn
TS Nguyễn Thúy Hương

Tác giả
Nguyễn Thị Hồng


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
ACUS:

Tế bào không điển hình ý nghĩa chưa xác định

BH:

Biệt hóa

CCD:

Chỉ có dịch nang

CEA:

Kháng nguyên phôi

CHKN:

Chọc hút kim nhỏ

KĐH:

Không điển hình

MBH:

Mô bệnh học

NST:

Nhiễm sắc thể

PAS:

Periodic Acid Schiff

TB:

Tế bào

TBH:

Tế bào học

TCYTTG:

Tổ chức Y tế thế giới

TSH:

Thyroid stimulating hormon

TTF1,2:

Yếu tố sao chép 1,2

UT:

Ung thư

UTBM:

Ung thư biểu mô

UTTG:

Ung thư tuyến giáp

UTBMTG:

Ung thư biểu mô tuyến giáp

WHO:

World Health Organization


MỤC LỤC

DANH MỤC HÌNH, ẢNH...........................................................................15
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
CHƯƠNG 1.....................................................................................................3
TỔNG QUAN TÀI LIỆU..............................................................................3
1.1. Dịch tễ học..................................................................................................................................3
1.1.1. Trên thế giới.........................................................................................................................3
1.1.2. Tại Việt Nam.........................................................................................................................4
1.2. Giải phẫu học, mô học tuyến giáp..............................................................................................4
1.2.1. Giải phẫu học tuyến giáp [26],[27],[28]..............................................................................4
1.2.2. Mô học tuyến giáp [30],[31],[32]........................................................................................6
1.3. Một số yếu tố nguy cơ và sinh bệnh học ung thư biểu mô tuyến giáp.....................................8
1.3.1. Một số yếu tố nguy cơ của ung thư biểu mô tuyến giáp...................................................8
1.3.2. Cơ chế bệnh sinh [72],[73]................................................................................................12
1.4. Phân loại ung thư biểu mô tuyến giáp.....................................................................................13
1.4.1. Phân loại tế bào học..........................................................................................................13
1.4.2. Phân loại mô bệnh học ung thư tuyến giáp.....................................................................17

1.5. Các phương pháp chẩn đoán ung thư tuyến giáp...................................................................21
1.5.1. Lâm sàng [78],[79],[80].....................................................................................................21
1.5.2. Xét nghiệm sinh hóa [81],[82]...........................................................................................21
1.5.3. Chẩn đoán hình ảnh..........................................................................................................22
1.5.4. Chọc hút tế bào bằng kim nhỏ..........................................................................................23
1.5.5. Sinh thiết tức thì................................................................................................................24
1.5.6. Chẩn đoán mô bệnh học sau phẫu thuật.........................................................................24
1.5.7. Chẩn đoán UTBMTG bằng hóa mô miễn dịch..................................................................25
1.5.8. Chụp xạ hình tuyến giáp và xạ hình toàn thân.................................................................26
1.6. Điều trị [82],[96],[97]................................................................................................................26
1.7. Tình hình nghiên cứu................................................................................................................28


1.7.1. Trên thế giới.......................................................................................................................28
1.7.2. Việt Nam............................................................................................................................29

CHƯƠNG 2...................................................................................................30
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU...............................30
2.1. Đối tượng nghiên cứu...............................................................................................................30
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn..........................................................................................................30
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ............................................................................................................30
2.1.3. Thời gian và địa điểm nghiên cứu.....................................................................................30
2.2. Phương pháp nghiên cứu.........................................................................................................30
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu...........................................................................................................30
2.2.2. Cỡ mẫu...............................................................................................................................30
2.2.3. Quy trình nghiên cứu........................................................................................................31
2.2.4. Biến số và chỉ số nghiên cứu.............................................................................................33
2.3. Xử lý số liệu...............................................................................................................................34
2.4. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu............................................................................................35

CHƯƠNG 3...................................................................................................36
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU..........................................................................36
3.1. Phân bố bệnh nhân theo giới...................................................................................................36
3.2. Tỷ lệ u lành tính và ác tính theo giới........................................................................................36
3.3. Phân bố bệnh nhân ung thư tuyến giáp theo tuổi..................................................................36
Bảng 3.2. Bảng phân bố bệnh nhân ung thư tuyến giáp theo tuổi...............................................37
..........................................................................................................................................................37
Ảnh 3.1. Hình ảnh tế bào học của UTTG thể nhú, thể giả vùi (x400)............................................37
3.5. Đặc điểm tế bào học một số UTBM tuyến giáp.......................................................................38
3.5.1. Đặc điểm chung:................................................................................................................38
Hầu hết trên phiến đồ chọc hút kim nhỏ các UTBM tuyến giáp chúng tôi thường gặp các hình
thái tổn thương sau:........................................................................................................................38
- Tăng sinh tế bào rõ rệt: mật độ tế bào dày đặc trên mỗi phiến đồ. Thường nhiều hơn trong các
u lành, bướu giáp đơn thuần, kể cả típ quá sản biểu mô...............................................................38


- Tế bào u thể hiện tính chất bất thường, đa hình ở các mức độ khác nhau: tế bào tăng kích
thước, to nhỏ không đều, nhân tăng sắc, chất nhiễm sắc thô, vón cục. Đôi khi có nhiều hạt nhân
to, nổi rõ, một số có nhân chia điển hình hoặc không điển hình...................................................38
- Phiến đồ thường ít hoặc không có chất keo.................................................................................38
- Tổn thương kèm theo: xen kẽ tế bào ung thư còn thấy hồng cầu ít nhiều thoái hóa, tế bào
lympho, bạch cầu đa nhân trung tính.............................................................................................38
3.5.2. Ung thư biểu mô thể nhú..................................................................................................38
- Tế bào u sắp xếp tạo cấu trúc nhú, đám, mảng chồng chất, có thể gặp cấu trúc nang nhỏ trong
biến thể nang...................................................................................................................................38
- Biến đổi nhân tế bào: bao gồm nhân có khía dọc, giả thể vùi, chất nhiễm sắc dạng bột, nhạt
màu. Ngoài ra nhân lớn, tăng sắc, nhân đông, sắp xếp chồng lên nhau cũng là đặc điểm quan
trọng trên tế bào học của ung thư thể nhú. Hạt nhân có thể thấy rõ hoặc không........................38
- Bào tương có thể rộng hoặc hẹp, đặc điểm bào tương không giúp ích nhiều cho chẩn đoán...39
..........................................................................................................................................................39

..........................................................................................................................................................39
3.5.3. Ung thư biểu mô thể nang................................................................................................39
- Phiến đồ điển hình của ung thư thể nang rất giàu tế bào, chất keo ít hoặc không có................39
- Các tế bào sắp xếp ưu thế dạng vi nang hoặc dạng bè, đôi khi có thể gặp các đám lớn hình khối
cầu....................................................................................................................................................39
- Kích thước nhân tế bào u thường lớn hơn nhân tế bào biểu mô nang tuyến giáp bình thường.
Nhân đa hình hoặc nhân chia ít gặp, không có các đặc điểm của nhân ung thư thể nhú.............40
..........................................................................................................................................................40
..........................................................................................................................................................40
3.5.4. Ung thư biểu mô thể tủy...................................................................................................40
- Hình thái tế bào học của ung thư thể tủy rất đa dạng, phức tạp. Kết quả mô bệnh học chúng
tôi có hai trường hợp ung thư thể tủy và một trường hợp thể tủy phối hợp với thể nhú. Nhưng
trên tế bào học chúng tôi chỉ có một trường hợp được chẩn đoán là nghi ngờ ung thư thể tủy.
Hai trường hợp còn lại chẩn đoán là ung thư thể nhú và tế bào không điển hình.......................40
- Trên phiến đồ TBH đa số tế bào u nằm rải rác, một số tạo thành đám nhỏ, lỏng lẻo.................40
- Tế bào u có thể đồng dạng về kích thước, hình thái nhưng cũng có trường hợp nhân khá lớn,
tế bào to nhỏ không đều.................................................................................................................40


- Nhân thường đứng lệch tâm dạng tương bào, hạt nhân rõ, chất nhiễm sắc thô, phân bố dạng
muối tiêu. Thể giả vùi có thể hay gặp trong nhân tế bào...............................................................40
..........................................................................................................................................................41
3.6. Đặc điểm đại thể khối u............................................................................................................41
3.6.1. Đặc điểm đại thể...............................................................................................................41
3.6.2. Liên quan giữa tổn thương trên đại thể với kết quả MBH thường quy..........................42
3.7. Kết quả sinh thiết tức thì..........................................................................................................48
..........................................................................................................................................................49
(Bn Nguyễn Thị D, 73 tuổi. MSBA 15321193. MStb TT5517-15)....................................................49
..........................................................................................................................................................50
(Bn Kiều Thị H, 36 tuổi. MSBA 15205875. MStb TT3435-15).........................................................50

3.8. Kết quả mô bệnh học thường quy...........................................................................................50
..........................................................................................................................................................53
(Bn Lương Văn P, 45 tuổi. MSBA 16004512. Tb Bv118-16. HE x400).............................................53
..........................................................................................................................................................53
(Bn Phạm Thị T, 52 tuổi. MSBA 16087406. TB Bv1695-16).............................................................53
3.9. Đặc điểm MBH của sinh thiết tức thì và MBH thường quy.....................................................54
3.9.1. Ung thư biểu mô thể nhú..................................................................................................54
Cấu trúc nhú:....................................................................................................................................54
- Ung thư biểu mô thể nhú cổ điển bao giờ cũng có cấu trúc nhú. Trong nhiều trường hợp cấu
trúc nhú xuất hiện gần như toàn bộ mô u, ít khi thấy một nhú đơn độc......................................54
- Các nhú được hình thành bởi 1 cuống xơ mạch trung tâm, trên được phủ bởi hang tế bào biểu
mô.....................................................................................................................................................54
- Nhú có thể dài, chia nhánh phức tạp, có thể thẳng, thon, mảnh, xếp song song thành từng
đám. Trường hợp điển hình thấy nhú phát triển trên một nền mô đệm xơ tăng sinh.................54
Đặc điểm nhân:................................................................................................................................54
Nhân tế bào u trong UTBM nhú thường có kích thước lớn, hình trụ, hình tròn hoặc hơi bầu dục.
Nhân sắp xếp chồng chất, lên xuống, mất cực tính........................................................................54


Màng nhân có khía hay các nếp gấp, các khía này xếp dọc theo chiều dài của nhân...................54
Giả thể vùi là đặc điểm quan trọng thường gặp trong ung thư thể nhú. Đây là những khối tròn,
ưa acid do thoát vị bào tương vào trong nhân. Giả thể vùi rất có ý nghĩa để chẩn đoán UTBM
nhú trên MBH thường quy, tuy nhiên trên sinh thiết tức thì lại ít có giá trị..................................54
Chất nhiễm sắc phân tán hoặc sáng tạo hình ảnh nhân “thủy tinh mờ” cũng là một biến đổi bất
thường và đặc trưng trong ung thư nhú. Hình ảnh nhân “thủy tinh mờ” có thể thấy rõ trên bệnh
phẩm cắt đúc bằng paraffin, nhưng trong cắt lạnh thì rất ít thấy hoặc không có.........................54
Đặc điểm khác..................................................................................................................................54
Thể cát: Là những kết thể canxi do hoại tử u sau đó ngấm canxi tạo thành những lá đồng tâm.
Thể cát thường khu trú ở đầu các nhú hoặc trong mô đệm giữa các nang mới có giá trị, còn
trong lòng nang không có ý nghĩa chẩn đoán.................................................................................54

Xơ hóa nhiều trong khối u tạo thành hình dạng bất thường cũng là đặc điểm thường gặp trong
ung thư thể nhú...............................................................................................................................55
Ngoài ra xâm nhập các tế bào viêm trong mô đệm như: lympho, bạch cầu đa nhân trung tính
cũng có thể hay gặp.........................................................................................................................55
Các biến thể của UTBM thể nhú......................................................................................................55
Trong nghiên cứu của chúng tôi, biến thể của ung thư nhú có 8 trường hợp biến thể nang, 2
trường hợp vi ung thư nhú..............................................................................................................55
Biến thể nang: gần như toàn bộ mô u có cấu trúc nang, các nang có thể dài, xoắn vặn hoặc tròn,
đơn dạng. Nhân tế bào vẫn mang đặc điểm của nhân ung thư thể nhú.......................................55
Vi ung thư nhú: tổn thương được phát hiện tình cờ trong bệnh cảnh của bướu giáp nhân. Mô u
có kích thước nhỏ, với cấu trúc nhú, phát triển xen lẫn với mô giáp lành. Có thể thấy mô đệm
xung quanh tăng sinh xơ mạnh. Nhân tế bào u có đầy đủ đặc điểm của nhân ung thư thể nhú. 55
3.9.2. Ung thư biểu mô thể nang................................................................................................55
- Ung thư biểu mô thể nang là những khối u đặc, tròn hoặc bầu dục, có vỏ bọc. Tổn thương trên
đại thể rất khó phân biệt với u tuyến thể nang..............................................................................55
- Mô bệnh học: cấu trúc mô u có thể bao gồm các nang chứa chất keo biệt hóa rõ, các nang mới
hình thành hoặc chỉ có cấu trúc bè hoặc đám đặc, không có cấu trúc nhú. Các nang này kích
thước to nhỏ không đều, mật độ tế bào cao..................................................................................55
- Tế bào u tương đối đơn dạng, hình tròn hoặc bầu dục, nhân tăng sắc, màng nhân dày, chất
nhiễm sắc thô, có thể thấy hạt nhân to, nổi rõ...............................................................................55
- Những đặc điểm này có thể gặp trong u tuyến lành. Vì vậy, để chẩn đoán xác định ung thư biểu
mô thể nang phải dựa vào xâm nhập vỏ và xâm nhập mạch.........................................................55


+ Xâm nhập vỏ:................................................................................................................................56
Trong ung thư biểu mô thể nang vỏ u thường có xu hướng dầy bất thường hơn so với u tuyến
thể nang. Khối u được đánh giá là xâm nhập vỏ rõ khi tổ chức u xuyên qua toàn bộ chiều dày
của vỏ tại vị trí không trùng với vị trí kim sinh thiết trước đó. Khi có một vài tế bào nang chỉ gắn
bên trong lớp vỏ thì chưa thể khẳng định là xâm nhập vỏ.............................................................56
+ Xâm nhập mạch: có giá trị hơn xâm nhập vỏ..............................................................................56

Các tế bào u xâm nhập trong lòng mạch được bao quanh bởi tế bào nội mô hoặc đi kèm với
huyết khối. Cần phân biệt xâm nhập mạch với các đám tế bào u dưới nội mô, các đám tế bào u
bong ra và rơi vào lòng mạch và các ổ tế bào nội mô tăng sinh. Những đám tế bào bong ra rơi
vào lòng mạch thường có hình dáng không đều và không dính vào thành mạch.........................56
Chẩn đoán ung thư thể nang rất khó, nhất là trên các tiêu bản sinh thiết tức thì. Do quá trình
đông lạnh làm cho cấu trúc, tế bào, mạch máu, vỏ u có thể bị biến đổi nên việc đánh giá xâm
nhập mạch và xâm nhập vỏ vô cùng khó khăn...............................................................................56
3.9.3. Ung thư biểu mô thể tủy...................................................................................................56
- Trong nghiên cứu của chúng tôi có 2 trường hợp ung thư biểu mô thể tủy và một trường hợp
ung thư thể tủy phối hợp với thể nhú.............................................................................................56
- Về mô bệnh học, ung thư biểu mô thể tủy đa hình thái, thay đổi rất khác nhau.......................56
- Cấu trúc thường gặp là u có dạng bè, thùy, đảo. Tế bào u có hình tròn, đa diện, thoi. Nhân tế
bào thường đồng đều, chất nhiễm sắc thô, hiếm gặp nhân chia. Đôi khi nhân lớn, đa hình và
tăng sắc, bào tương dạng hạt, ưa eosin, một số có bào tương sáng.............................................56
- Nhân tế bào u có thể chứa thể giả vùi giống như ung thư biểu mô thể nhú..............................56
- Lắng đọng chất dạng tinh bột trong mô đệm rất hay gặp, chất này dương tính khi nhuộm đỏ
Congo................................................................................................................................................56
3.10. Giá trị của các phương pháp chẩn đoán................................................................................57

CHƯƠNG 4...................................................................................................61
BÀN LUẬN....................................................................................................61
4.1. Phân bố bệnh nhân ung thư tuyến giáp theo nhóm giới và tuổi............................................61
4.2. Về đặc điểm khối u....................................................................................................................62
4.2.1. Vị trí khối u.........................................................................................................................62
4.2.2. Kích thước khối u...............................................................................................................62
4.2.3. Mật độ khối u....................................................................................................................62
4.2.4. Màu sắc khối u...................................................................................................................63


4.2.5. Vỏ u....................................................................................................................................63

4.3. Đặc điểm tế bào học của một số ung thư biểu mô tuyến giáp...............................................63
4.3.1. Ung thư thể nhú................................................................................................................63
4.3.2. Ung thư biểu mô thể nang................................................................................................65
4.3.3. Ung thư biểu mô thể tủy...................................................................................................66
4.4. Đặc điểm sinh thiết tức thì và mô bệnh học............................................................................67
4.4.1. Đặc điểm mô bệnh học của UTBM thể nhú......................................................................67
4.4.2. Đặc điểm mô bệnh học của UTBM thể nang....................................................................68
4.4.3. Ung thư biểu mô tuyến giáp thể tủy.................................................................................69
4.5. Giá trị của phương pháp tế bào học........................................................................................70
4.6. Giá trị của phương pháp sinh thiết tức thì..............................................................................73

KẾT LUẬN....................................................................................................76
KIẾN NGHỊ..................................................................................................78
TÀI LIỆU THAM KHẢO...........................................................................79


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Nhận định kết quả CHKN tuyến giáp theo phân loại
Bethesda.......................................................................................17
Bảng 3.1. Tỷ lệ u lành tính và ác tính theo giới........................................36
Bảng 3.3. Phân bố tổn thương theo kết quả phân loại tế bào học.........37
(Bn Nguyễn Thị L, 53 tuổi. MSBA 16108774. TB Bv 2374-16).............41
Bảng 3.4. Đặc điểm tổn thương đại thể của khối u TG trong phẫu thuật
.......................................................................................................41
Bảng 3.5. Liên quan giữa kích thước u với kết quả MBH thường quy 42
43
44
44
Ảnh 3.5.Hình ảnh nhân khía trong UTBM thể nhú trên phiến đồ tế bào
.......................................................................................................44

(Bn Nguyễn Văn M, 48 tuổi. MSBA 15384009, MSTB BV6607-15......44
Bảng 3.6. Liên quan giữa mật độ u với kết quả MBH thường quy......44
Bảng 3.7. Liên quan giữa màu sắc u với kết quả MBH thường quy.....46
Bảng 3.8. Liên quan giữa vỏ u và kết quả MBH thường quy................46
Bảng 3.9. Liên quan giữa vị trí u với kết quả MBH thường quy..........48
Bảng 3.10. Kết quả sinh thiết thiết tức thì tức thì...................................48
Bảng 3.11. Kết quả định típ u ác tính trong sinh thiết tức thì Tuyến
giáp...............................................................................................48
Bảng 3.12. Kết quả mô bệnh học thường quy..........................................50
Bảng 3.13. Kết quả định típ mô bệnh học.................................................50
51
(Bn Nguyễn Thị X, 46 tuổi. MSBA 16016846. Tb BV416-16)...............51
Bảng 3.14. Phân bố típ mô bệnh học UTBMTG theo nhóm tuổi...........51
Bảng 3.15. Phân bố típ mô bệnh học UTBMTG theo giới.....................52


Bảng 3.16. Đối chiếu kết quả tế bào học với kết quả MBH thường quy
.......................................................................................................57
Bảng 3.17. Giá trị của phương pháp tế bào học trong chẩn đoán
UTTG...........................................................................................57
Bảng 3.18. Đối chiếu kết quả sinh thiết tức thì với kết quả mô bệnh học
.......................................................................................................58
Bảng 3.19. Giá trị của phương pháp STTT trong chẩn đoán UTTG....59


DANH MỤC HÌNH, ẢNH

Hình 1.1. Giải phẫu tuyến giáp [29].........................................................................5
....................................................................................................................................8
Hình 1.2. Mô học tuyến giáp [31]..............................................................................8

Hình 1.3. Hình ảnh tế bào và mô bệnh học UTTG thể nhú [91],[92]....................25

Các số liệu và kết quả thu được được xử lý bằng máy vi tính, sử dụng các phần
mềm thống kê y học SPSS 20.0; tính tần suất, tỷ lệ %, số trung bình................34
Tính giá trị của chẩn đoán tế bào học chọc hút kim nhỏ và giá trị của sinh thiết
tức thì với các chỉ số: độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị dự báo dương tính, giá trị
dự báo âm tính và theo công thức sau:..............................................................34
Chẩn đoán tế bào học (hoặc sinh thiết tức thì)..................................................34
Chẩn đoán mô bệnh học.....................................................................................34
Tổng......................................................................................................................34
Ung thư................................................................................................................34
Không ung thư.....................................................................................................34
Ung thư................................................................................................................34
a............................................................................................................................34
(Dương tính thật)................................................................................................34
b...........................................................................................................................34
(Dương tính giả)..................................................................................................34
a+b.......................................................................................................................34
Không ung thư.....................................................................................................34
c............................................................................................................................34
(Âm tính thật)......................................................................................................34
d...........................................................................................................................34
(Âm tính giả)........................................................................................................34
c+d........................................................................................................................34
Tổng......................................................................................................................34
a+c.......................................................................................................................34


b+d......................................................................................................................34
a+b+c+d...............................................................................................................34

(Bn Vũ Thị Th 26 tuổi. MSBA 16074048. Mã Tb BV1393-16)............................37
3.4. kết quả chẩn đoán tế bào học theo phân loại Bethesda 2007...................37
Kết quả chẩn đoán...............................................................................................37
Số lượng...............................................................................................................37
Tỷ lệ (%)................................................................................................................37
Bệnh phẩm chưa thỏa đáng................................................................................37
2...........................................................................................................................37
1,1........................................................................................................................37
Lành tính..............................................................................................................37
65.........................................................................................................................37
37,3......................................................................................................................37
TB không điển hình ý nghĩa chưa xác định.........................................................38
17.........................................................................................................................38
9,8........................................................................................................................38
Nghi ngờ u thể nang............................................................................................38
13.........................................................................................................................38
7,5........................................................................................................................38
Nghi ngờ u tế bào Hurthle...................................................................................38
3...........................................................................................................................38
1,7........................................................................................................................38
Nghi ngờ ác tính...................................................................................................38
Nghi ngờ UT thể nhú...........................................................................................38
24.........................................................................................................................38
13,8......................................................................................................................38
N.Ngờ UT thể tủy.................................................................................................38
1...........................................................................................................................38
0,6........................................................................................................................38
Ác tính..................................................................................................................38
49.........................................................................................................................38
28,2......................................................................................................................38

Tổng số.................................................................................................................38
174.......................................................................................................................38
100.......................................................................................................................38
Nhận xét: Kết quả chẩn đoán tế bào học có 65 trường hợp lành tính, chiếm
37,3%, bao gồm bướu giáp keo, viêm bán cấp, viêm mạn tính, nốt dạng u
tuyến, có 49/174 trường hợp được chẩn đoán là ác tính, chiếm tỷ lệ 28,2%.
Nghi ngờ ác tính có 25/174 trường hợp chiếm 14,4%.......................................38
Ảnh 3.2. Hình ảnh cấu trúc nhú trên phiến đồ TBH của UTTG thể nhú.............39
(Bn Hoàng Thị Nh, 64 tuổi. MSBA 16108914. Mã Tb Bv2282-16 x40)...............39
Ảnh 3.3. Hình ảnh TBH nghi ngờ u thể nang (x40)............................................40
(Đinh Thị Th, 39 tuổi. MSBA 16053008. Mã TB Bv1009-16)..............................40
Ảnh 3.5. Hình ảnh TBH nghi ngờ ung thư thể tủy (x 100).................................41
Ảnh 3.4. hình ảnh TBH nghi ngờ UTBMTG thể nhú (x50)...................................43
Ảnh 3.6. Hình ảnh MBH STTT của ung thư thể nhú (HE x50).............................47
Ảnh 3.7. Hình ảnh MBH ung thư thể nang (HEx50)...........................................47
Kết quả chẩn đoán...............................................................................................48
Số lượng...............................................................................................................48
Tỷ lệ (%)................................................................................................................48
Lành tính..............................................................................................................48
85.........................................................................................................................48
48,8......................................................................................................................48
Ác tính..................................................................................................................48
86.........................................................................................................................48
49,4......................................................................................................................48
Nghi ngờ ác tính...................................................................................................48
Ut thể nhú............................................................................................................48
1...........................................................................................................................48
0,6........................................................................................................................48

Ut thể nang..........................................................................................................48
1...........................................................................................................................48
0.6........................................................................................................................48
Ut thể tủy.............................................................................................................48
1...........................................................................................................................48


0.6........................................................................................................................48
Tổng......................................................................................................................48
174.......................................................................................................................48
100.......................................................................................................................48
Típ mô bệnh học.................................................................................................48
Số lượng...............................................................................................................48
Tỷ lệ (%)................................................................................................................48
UTBM nhú............................................................................................................48
84.........................................................................................................................48
97,7......................................................................................................................48
UTBM nang..........................................................................................................48
2...........................................................................................................................48
2,3........................................................................................................................48
Tổng số.................................................................................................................48
86.........................................................................................................................48
100.......................................................................................................................48
Ảnh 3.8. Hình ảnh MBH quá sản nhú KĐH trên STTT (HE x 50).........................49
Ảnh 3.9. MBH ung thư thể nhú biến thể nang trên STTT (HE x50)....................50
Típ mô bệnh học..................................................................................................50
Số lượng...............................................................................................................50
Tỷ lệ (%)................................................................................................................50
UTBM thể nhú.....................................................................................................50
UTBM nhú cổ điển...............................................................................................50

73.........................................................................................................................50
82,9......................................................................................................................50
UTBM nhú bt nang..............................................................................................51
8...........................................................................................................................51
9,1........................................................................................................................51
Vi ung thư nhú.....................................................................................................51
2...........................................................................................................................51
2,3........................................................................................................................51
UTBM nang..........................................................................................................51


2...........................................................................................................................51
2,3........................................................................................................................51
UTBM tủy.............................................................................................................51
2...........................................................................................................................51
2,3........................................................................................................................51
UTBM thể tủy phối hợp thể nhú.........................................................................51
1...........................................................................................................................51
1,1........................................................................................................................51
Tổng số.................................................................................................................51
88.........................................................................................................................51
100.......................................................................................................................51
Nhận xét:..............................................................................................................51
Kết quả mô bệnh học cuối cùng trong nhóm nghiên cứu có 86/174 trường hợp
lành tính, 88/174 trường hợp ác tính. Ung thư biểu mô tuyến giáp thể nhú
chiếm tỷ lệ cao nhất 95,4%, trong đó chủ yếu là UTBM thể nhú cổ điển, chiếm
tỷ lệ 82,9%. Ung thư tuyến giáp thể nang và thể tủy đều có tỷ lệ là 2,3%, có 1
trường hợp UTBM thể tủy phối hợp với thể nhú, chiếm tỷ lệ 1,1%..................51
Ảnh 3.10. Hình ảnh thể cát trong UTTG thể nhú (HE x100)...............................51
Típ MBH...............................................................................................................51

Nhóm tuổi............................................................................................................51
Tổng......................................................................................................................51
<20.......................................................................................................................51
20-29....................................................................................................................51
30-39....................................................................................................................51
40-49....................................................................................................................51
50-59....................................................................................................................51
60-69....................................................................................................................51
≥70.......................................................................................................................51
UTBM nhú............................................................................................................51
0...........................................................................................................................51
13.........................................................................................................................51
17.........................................................................................................................51
23.........................................................................................................................51


25.........................................................................................................................51
5...........................................................................................................................51
0...........................................................................................................................51
83.........................................................................................................................51
UTBM nang..........................................................................................................51
0...........................................................................................................................51
0...........................................................................................................................51
1...........................................................................................................................51
0...........................................................................................................................51
1...........................................................................................................................51
0...........................................................................................................................51
0...........................................................................................................................51
2...........................................................................................................................51
UTBM tủy.............................................................................................................51

0...........................................................................................................................51
0...........................................................................................................................51
0...........................................................................................................................51
1...........................................................................................................................51
1...........................................................................................................................51
0...........................................................................................................................51
0...........................................................................................................................51
2...........................................................................................................................51
UT thể tủy p/h t.nhú............................................................................................51
0...........................................................................................................................51
0...........................................................................................................................51
1...........................................................................................................................51
0...........................................................................................................................51
0...........................................................................................................................51
0...........................................................................................................................51
0...........................................................................................................................51
1...........................................................................................................................51
Tổng......................................................................................................................52


0...........................................................................................................................52
13.........................................................................................................................52
19.........................................................................................................................52
24.........................................................................................................................52
27.........................................................................................................................52
5...........................................................................................................................52
0...........................................................................................................................52
88.........................................................................................................................52
Nhận xét...............................................................................................................52
- Trong nhóm nghiên cứu, ung thư biểu mô tuyến giáp thể nhú chiếm tỷ lệ lớn,

trong đó tuổi hay gặp nhất là từ 40-59 tuổi, chiếm tỷ lệ 54,5% với 48/88
trường hợp. Không có trường hợp nào dưới 20 và trên 70 tuổi.......................52
- Có 2 trường hợp ung thư biểu mô thể nang: một ở nhóm tuổi 30-39 và một ở
nhóm tuổi 50-59..................................................................................................52
- Ung thư biểu mô thể tủy có 2 trường hợp ở nhóm tuổi 40-49 và 50-59, một
trường hợp UT thể tủy phối hợp với thể nhú ở nhóm tuổi 30-39 tuổi.............52
Típ mô bệnh học..................................................................................................52
Nam......................................................................................................................52
Nữ........................................................................................................................52
Tổng......................................................................................................................52
Số lượng...............................................................................................................52
Tỷ lệ (%)................................................................................................................52
Số lượng...............................................................................................................52
Tỷ lệ (%)................................................................................................................52
UTBM nhú............................................................................................................52
15.........................................................................................................................52
18,1......................................................................................................................52
68.........................................................................................................................52
81,9......................................................................................................................52
83 (100%).............................................................................................................52
UTBM nang..........................................................................................................52
0...........................................................................................................................52
0...........................................................................................................................52


2...........................................................................................................................52
100.......................................................................................................................52
2 (100%)...............................................................................................................52
UTBM tủy.............................................................................................................52
0...........................................................................................................................52

0...........................................................................................................................52
2...........................................................................................................................52
100.......................................................................................................................52
2 (100%)...............................................................................................................52
UT thể tủy p/h t.nhú............................................................................................52
0...........................................................................................................................52
0...........................................................................................................................52
1...........................................................................................................................52
100.......................................................................................................................52
1(100%)................................................................................................................52
Ảnh 3.11. Hình ảnh nhân khía, thể giả vùi trong UTTG thể nhú........................53
Ảnh 3.12. MBH ung thư thể nang với h/a xâm nhập mạch máu (HE x 50).......53
Ảnh 3.13. MBH ung thư thể tủy (HE x50)...........................................................58
Ảnh 3.14. Hình ảnh MBH của UTTG thể tủy (HE x100)......................................59
Ảnh 3.15. MBH ung thư thể tủy phối hợp thể nhú............................................60
Ảnh 3.16. MBH ung thư thể tủy phối hợp thể nhú............................................60


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Trên thế giới cũng như ở Việt Nam, ung thư tuyến giáp chỉ chiếm
từ 1 - 2% trong tất cả các loại ung thư, nhưng là ung thư phổ biến nhất của hệ
nội tiết, chiếm tới 90% của ung thư tuyến nội tiết [1],[2]. Trong những năm
gần đây tỷ lệ mắc ung thư tuyến giáp tăng nhanh ở hầu hết các quốc gia trên
toàn thế giới. Theo thống kê tại Mỹ, năm 2014 có 62.980 trường hợp mới mắc
ung thư tuyến giáp, chiếm 3,8% trong tất cả các trường hợp ung thư mới mắc,
số tử vong là 1890 người [3].
Nguyên nhân gây ra ung thư tuyến giáp có thể liên quan tới yếu tố môi
trường (lượng iod có trong thức ăn, các yếu tố phóng xạ…), di truyền và nội

tiết. Bệnh nhân có tiền sử tiếp xúc với tia xạ đặc biệt ở trẻ nhỏ thường có
nguy cơ cao bị UTTG thể nhú [4],[5]. Theo mô bệnh học, UTBMTG có nhiều
típ, mỗi típ có những phương pháp điều trị và tiên lượng khác nhau. Nhưng
90% UTMBTG là loại biệt hóa bao gồm thể nhú và thể nang. Loại này có tiên
lượng tốt và phụ thuộc nhiều vào kích thước khối u, mức độ xâm lấn xung
quanh và tình trạng di căn hạch [6],[7],[8]. Do đó, trong chẩn đoán khối u
tuyến giáp việc xác định chính xác típ mô bệnh học là vô cùng quan trọng để
có phương pháp điều trị phù hợp.
Ngày nay với sự phát triển vượt bậc của y học, đã có thêm nhiều
phương pháp chẩn đoán và điều trị u tuyến giáp như: chẩn đoán phân tử, phân
tầng nguy cơ, xét nghiệm gen di truyền,…Trong đó phương pháp xét nghiệm
tế bào học chọc hút kim nhỏ vẫn là xét nghiệm cơ bản nhất và được coi là
phương pháp tốt nhất để chẩn đoán các nhân tuyến giáp trước phẫu thuật. Đây
là phương pháp đơn giản, ít tốn kém, cho chẩn đoán nhanh, chính xác, dễ thực
hiện tại các cơ sở y tế. Đặc biệt là chọc hút kim nhỏ dưới sự hướng dẫn của
siêu âm làm tăng giá trị chẩn đoán chính xác của phương pháp TBH. Tuy


2

nhiên phương pháp này vẫn có một số hạn chế, trong nhiều trường hợp không
phân biệt được u lành tính và ác tính. Điều này dẫn đến khó khăn trong việc
lựa chọn mức độ phẫu thuật tuyến giáp. Bệnh nhân cắt tuyến giáp toàn bộ sẽ
có nhiều nguy cơ biến chứng và phải bổ sung hormone suốt đời. Hiện nay
nhiều phẫu thuật viên đã áp dụng phương pháp sinh thiết tức thì trong mổ để
đánh giá bản chất của các nhân tuyến giáp. Phương pháp này đã được sử dụng
từ lâu trên thế giới để chẩn đoán các khối u ác tính. Với việc sử dụng máy cắt
lạnh, quy trình sản xuất tiêu bản được rút ngắn lại, các nhà Giải phẫu bệnh có
thể chẩn đoán trong vòng 10-15 phút. Từ đó phẫu thuật viên có thể quyết định
mức độ phẫu thuật tiếp theo khi bệnh nhân còn đang trên bàn mổ. Phương

pháp này đã đem lại rất nhiều lợi ích cho bệnh nhân, tránh được thì mổ lần hai
nếu kết quả đọc là ác tính. Tại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội phương pháp sinh
thiết tức thì mới được áp dụng từ năm 2014, đến nay nó đã trở thành một xét
nghiệm khá phổ biến, cùng với siêu âm, xét nghiệm tế bào học để chẩn đoán
các khối u tuyến giáp.
Hiện tại, ở Việt Nam đã có một số nghiên cứu về lâm sàng, kết quả điều
trị sớm sau phẫu thuật ung thư tuyến giáp. Tuy nhiên có rất ít những nghiên
cứu kĩ lưỡng về giá trị của xét nghiệm tế bào học chọc hút kim nhỏ và sinh
thiết tức thì để chẩn đoán khối u tuyến giáp. Xuất phát từ tình hình thực tế trên
chúng tôi nghiên cứu đề tài: “Xác định giá trị của phương pháp tế bào học và
sinh thiết tức thì trong chẩn đoán ung thư tuyến giáp” với mục tiêu:
1. Mô tả một số đặc điểm tế bào học, sinh thiết tức thì và mô bệnh học
của ung thư biểu mô tuyến giáp.
2. Xác định giá trị của phương pháp tế bào học và sinh thiết tức thì
trong chẩn đoán ung thư biểu mô tuyến giáp.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Dịch tễ học
1.1.1. Trên thế giới
Trong những thập kỷ qua tỷ lệ ung thư tuyến giáp tăng nhanh ở hầu hết
các quốc gia trên toàn thế giới. Theo WHO, năm 2015 trên thế giới có 315.919
trường hợp mới mắc, chiếm tỷ lệ 2,1% trong số các ung thư, trong đó nữ là
243.282 người, nam là 72.637 người [9]. Tỷ lệ mắc cao nhất là ở Bắc Mỹ với
6,3/100000 người đối với nam và 20/100000 người đối với nữ. Thấp nhất là ở
Tây Phi 1,3/100000 người ở nam và 1/100000 người ở nữ giới. Số ca tử vong
do UTTG là 40.000 người trên toàn thế giới (2012) với tỷ lệ 0,5% [10].

Tại Hoa Kỳ, tỷ lệ UTTG đã tăng gấp 3 lần trong 30 năm qua. Từ 2009 2013 tỷ lệ mắc là 6,9/100000 người ở nam và 20,6/100000 người ở nữ. [11],
[12]. Xu hướng gia tăng tương tự cũng đã được chứng minh ở nhiều nước
như: Pháp, Canada, Italia, Australia,…[13],[14],[15],[16].
Hầu hết các nhà nghiên cứu đều cho rằng tăng tỷ lệ UTTG là do tăng
phát hiện các khối u nhỏ bằng siêu âm và chọc hút kim nhỏ thường xuyên hơn
và tốt hơn [1],[3],[12]. Một giả thuyết khác giải thích cho sự gia tăng tỷ lệ
UTTG là tăng những trường hợp vi ung thư nhú trên bệnh lý tuyến giáp lành
tính. Nghiên cứu khám nghiệm tử thi cũng ủng hộ quan điểm này, vì UT nhú
ngẫu nhiên được phát hiện ở 10 - 30% dân số [17],[18],[19]. Mặt khác những
phân tích sâu hơn về gia tăng tỷ lệ UTTG cho thấy việc phát hiện những khối
u nhỏ không hoàn toàn chiếm tỷ lệ tăng chung của ung thư. Mà nó còn có một
tỷ lệ gia tăng thực sự do tăng nguồn bức xạ (từ môi trường và y tế), chế độ ăn,
lối sống, môi trường ô nhiễm…