Phẫu thuật điều trị vỡ phình mạch máu não

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ VI PHẪU THUẬT BỆNH NHÂN TÚI PHÌNH
ĐỘNG MẠCH NÃO TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH BÌNH ĐỊNH
Ths. Đào Văn Nhân, Ths. Nguyễn Văn Trung, Ths. Đỗ Anh Vũ, BsCKI. Nguyễn Xuân
Tịnh, BsCKI. Nguyễn Phúc Tài
(Khoa Ngoại Thần kinh và Cột sống, Bệnh viện đa khoa tỉnh Bình Định)
TÓM TẮT
Mục đích: Đánh giá kết quả vi phẫu thuật điều trị túi phình động mạch não.
Phương pháp: Nghiên cứu tiến cứu can thiệp từ tháng 5-2012 đến tháng 8-2013,
với 39 bệnh nhân vỡ túi phình động mạch não. Kết quả đánh giá bằng thang điểm
GOS sau phẫu thuật.
Kết quả: Nam 24 (61,5%), nữ 15 (38,5%). Tuổi trung bình 46,2 ± 12,4. Tuổi thấp
nhất 20, cao nhất 72, độ tuổi thường gặp nhất 40 – 60 tuổi (64,3%). Triệu chứng lâm
sàng thường gặp: đau đầu 97,4%, cứng gáy 94,8%. Vị trí túi phình thường gặp là động
mạch thông trước 21 ca (53,8%), động mạch thông sau 11 ca (28,2%), não giữa 7
(18%). Thời điểm can thiệp từ 48 – 96 giờ chiếm phần lớn 33 ca (84,6%), biến chứng
gặp trong nghiên cứu là viêm phổi 1 ca (2,5%); máu tụ dưới màng cứng 1 ca (2,5%);
liệt ½ người 1 ca (2,5%) . Kết quả điều trị: nhóm phẫu thuật tốt (GOS 4+5) 92,3%, tử
vong 2 ca (5,1)
Kết luận: Phình động mạch não là một bệnh lý nguy hiểm, nguy cơ tử vong cao.
Tuy nhiên nếu chẩn đoán và phẫu thuật kịp thời sẽ mang lại kết quả tốt.

EVALUATION OUTCOME MICROSURGERY OF PATIENTS WITH
INTRACRANIAL ANEURYSM AT BINH DINH GENERAL HOSPITAL
SUMMARY
Object: evaluation the result of all patients with intracranial aneurysm treated
microsurgery
Methods: Prospective interventional study from 5 - 2012 to 8 - 2013, 39 patients
with cerebral artery aneurysm rupture. Evaluation outcome by GOS rating scale after
surgery
Results: Male 24 (61.5%), 15 women (38.5%). Mean age 46.2 ± 12.4. Minimum
age 20, maximum 72, the most common age group 40-60 years (64.3%). Common

clinical symptoms: headache 97.4%; 94.8% neck stiffness. Common Position
aneurysm was anterior communicating artery (AcomA) 21 cases (53.8%); P-comm: 11
cases (28.2%); MCA 7 cases (18%). Intervention time from 48-96 hours accounted for
the majority of 33 cases (84.6%), the most common complication is pneumonia 1 case
(2.5%); hemiplegia 1 case and subdural hematoma 1 case (2.5%). Results of
treatment: microsurgery good (GOS 4 +5) 92.5%, mortality in 2 cases (5.1%)
Conclusions: Intracranial aneurysm is a dangerous disease, higher risk of death.
However, if diagnosis and timely intervention with microsurgery will good results.
1. ĐẶT VẤN ĐỀ
Phình động mạch não là bệnh tương đối phổ biến chiếm 2-8% dân số. Nguy cơ
vỡ túi phình hàng năm theo thống kê là từ 0,5-3% trong số người mắc tương đương 10
bệnh nhân/100.000 dân, tỷ lệ vỡ cao ở người Nhật Bản (40/100.000) và Phần Lan
(27/100.000). Theo hội đột quỵ Hoa Kỳ 1,5-5% dân số có túi phình hoặc sẽ mắc bệnh túi
phình mạch máu não, phần lớn các trường hợp không phát hiện được lúc túi phình chưa
vỡ. Ở nước ta vỡ túi phình mạch máu não gây xuất huyết dưới nhện cũng là bệnh lý
thường gặp, tuy nhiên việc chẩn đoán xác định, điều trị kịp thời và triệt để túi phình còn là
một khó khăn lớn tại đa số các bệnh viện. Ngày nay bên cạnh hồi sức nội khoa sau xuất


huyết dưới nhện, việc chẩn đoán xác định túi phình bằng chụp mạch máu xóa nền và điều
trị triệt để túi phình càng sớm càng tốt là nguyên tắc chung trong thực hành.
Có hai phương pháp điều trị túi phình mạch máu não: phẫu thuật kẹp túi phình và
can thiệp nội mạch bít túi phình. Hai phương pháp này có những ưu và nhược điểm riêng,
không có phương pháp nào là điều trị tối ưu cho bệnh lý này. Tại bệnh viện đa khoa tỉnh
Bình Định vỡ phình mạch não được điều trị song song hai phương pháp, tùy thuộc vào
điều kiện kinh tế của bệnh nhân, cũng như vị trí, hình thái thương tổn của túi vỡ phình.
Tuy nhiên, trong đề tài này chúng tôi chỉ đề cập đến phương pháp vi phẫu thuật điều trị vỡ
phình mạch máu não.
2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng

Từ tháng 5-2012 đến tháng 8-2013, có 39 bệnh nhân chẩn đoán vỡ phình mạch
não, được thực hiện vi phẫu thuật kẹp túi phình tại khoa Ngoại Thần kinh và Cột sống
bệnh viện đa khoa tỉnh Bình Định.
2.2. Phương pháp: nghiên cứu tiến cứu can thiệp lâm sàng
Bảng phân loại lâm sàng Hunt-Hess trong xuất huyết dưới nhện

ĐỘ
I
II
III
IV
V

TRIỆU CHỨNG
Không triệu chứng hoặc đau đầu nhẹ, cứng gáy kín đáo
Đau đầu nhẹ và trung bình, cứng gáy, chỉ có liệt dây sọ
Lơ mơ, lẫn lộn hoặc có liệt dây thần kinh khu trú kín đáo
Sững sờ, liệt nửa người, có thể co cứng mất não sớm hoặc tình trạng thực vật
Hôn mê sâu, co cứng mất não, tình trạng hấp hối

Phân loại lâm sàng WFNS trong xuất huyết dưới nhện
(World Federation of Neurological Surgeons Scale)
ĐỘ
TRIỆU CHỨNG
I
GCS= 15, không có dấu hiệu TKKT
II
GCS= 13-14, không có dấu hiệu TKKT
III GCS= 13-14, có dấu hiệu TKKT
IV GCS= 7-12, có hoặc không có dấu hiệu TKKT

V
GCS= 3-6, có hoặc không có dấu hiệu TKKT
Phân loại Fisher trên CLVT trong xuất huyết dưới nhện
TỔN THƯƠNG
Không thấy máu
Máu lan toả hoặc lớp mỏng tại khe liên bán cầu, bể đáy, bề ngoài dày ≤ 1mm
Máu tụ khu trú và/ hoặc có lớp máu dày ≥ 1mm
Máu lan toả hoặc không có máu khoang dưới nhện, nhưng có máu trong nhu
IV
mô não hoặc não thất

ĐỘ
I
II
III

Đánh giá kết quả điều trị theo thang điểm GOS (Glasgow Coma Scale)

GOS
Biểu hiện
1
Tử vong
2
Sống thực vật
3
Tàn phế nặng cần người chăm sóc
4
Mất khả năng làm việc, học tập nhưng có thể tự chăm sóc bản thân
5
Hồi phục tốt trở lại công việc cũ

2.2.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh


Tất cả bệnh nhân được chẩn đoán vỡ phình mạch não, điều trị vi phẫu thuật kẹp
túi phình mạch. Các bệnh nhân này được thăm khám, đánh giá lâm sàng theo thang
điểm Hunt-hess và WFNS, có hình ảnh: cắt lớp vi tính (CT scanner) và mạch máu xóa
nền (DSA); có các xét nghiệm tiền phẫu. Kết quả được đánh giá theo thang điểm GOS.
2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- Các bệnh nhân nặng Hunt-hess độ IV-V hoặc WFNS độ V
- Rối loạn đông, chảy máu
- Thể trạng suy kiệt không đảm bảo cho phẫu thuật
- Bệnh nhân vỡ túi phình động mạch não sau chấn thương
2.3. Các yếu tố nghiên cứu
- Tuổi bệnh nhân chia thành 3 nhóm: < 40 tuổi, 40 – 60 tuổi, > 60 tuổi
- Triệu chứng lâm sàng: đau đầu, nôn, cứng gáy, dấu thần kinh khu trú...
- Tình trạng lâm sàng của bệnh nhân trước điều trị: dựa vào phân độ Hunt-hess,
WFNS
- Vị trí vỡ túi phình: động mạch thông trước, động mạch cảnh đoạn thông sau,
động mạch não giữa, động mạch quanh thể chai và vòng tuần hoàn sau.
- Kích thước, hình thái túi phình
- Thời điểm phẫu thuật
- Kết quả điều trị: dựa vào bảng phân độ GOS
+ Tốt: GOS 4-5
+ Trung bình: GOS 3
+ Xấu: GOS 1- 2
3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Đặc điểm chung
Tuổi trung bình 46,2 ± 12,4. Tuổi thấp nhất 20, cao nhất 72, độ tuổi thường gặp
nhất 40 – 60 tuổi (67,2%)
Nam 24 (61,5%), nữ 15 (38,5%)

3.2. Đặc điểm lâm sàng
3.2.1. Triệu chứng lâm sàng
Triệu chứng
Số lượng
Tỷ lệ %
Đau đầu
38
97,4
Buồn nôn, nôn
23
58,9
Cứng gáy
37
94,8
Dấu hiệu Kernig
31
79,5
Co giật
2
5,1
Tăng huyết áp
7
17,9
Dấu thần kinh khu trú
3
7,7
Mạch chậm < 50 lần/phút
1
2,5
3.2.2. Phân độ Hunt-Hess và WFSN trước phẫu thuật

Hunt- Hess
WFSN
Độ
n
%
n
%
I
2
5,1
3
7,7
II
28
71,8
27
69,2
III
9
23,1
3
7,7
IV
6
15,4
V
Tổng cộng
39
100%
39

100%
3.3. Đặc điểm cận lâm sàng


3.3.1. Phân độ Fisher trên CLVT
Fisher
Số lượng
I
3
II
21
III
8
IV
7
Tổng cộng
39
3.3.2. Vị trí túi phình
Vị trí
Số lượng
Động mạch thông trước
21
Động mạch cảnh trong-thông sau
11
Động mạch não giữa
7
Động mạch thân nền
0
Tổng cộng
39

3.3.3. Kích thước túi phình
Kích thước
Số lượng
< 5 mm
10
5 – 10 mm
26
>10 mm
3
Tổng cộng
39
3.3.4. Hình dạng túi phình
Hình dạng
Số lượng
Hình túi
37
Hình thoi
2
Bóc tách
0
Tổng cộng
39
3.3.5. Số lượng túi phình
Số lượng túi phình/bệnh nhân
Số lượng
1 túi
36
≥ 2 túi
3
Tổng cộng

39
3.4. Thời điểm từ khi nhập viện đến khi phẫu thuật
Thời điểm can thiệp
Số lượng
< 48 giờ
4
48 – 96 giờ
33
>96 giờ
2
Tổng cộng
39
3.5. Biến chứng sau mổ
Biến chứng
Số lượng
Viêm màng não
0
Liệt nửa người
1
Nhiễm trùng vết mổ
0
Viêm phổi
1
Máu tụ dưới màng cứng
1
Tổng số bệnh nhân
39
3.6. Kết quả tại thời điểm xuất viện theo GOS

Tỷ lệ %

7,7
53,8
20,5
18
100%
Tỷ lệ %
53,8
28,2
18
100%
Tỷ lệ %
25,6
66,7
7,7
100%
Tỷ lệ %
94,8
5,2
100%
Tỷ lệ %
92,3
7,7
100%
Tỷ lệ %
10,3
84,6
5,1
100%
Tỷ lệ %
2,5

2,5
2,5
100%


GOS

Số lượng

Tỷ lệ %

1
2
3
4
5
Tổng cộng

2

5,1

1
4
32
39

2,5
10,3
82,1

100%

4. BÀN LUẬN
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tuổi trung bình 46,2 ± 12,4. Độ tuổi thường gặp
nhất 40 – 60 tuổi (64,2%), tuổi trung bình thấp hơn các tác giả khác, tuy nhiên độ tuổi
thường gặp tương tự các tác giả. Đây là độ tuổi lao động, do đó ảnh hưởng rất nhiều
đến gia đình cũng như xã hội. Giới nam chúng tôi gặp trong nghiên cứu cao gấp 1,6
lần nữ.
Phần lớn các bệnh nhân vào viện trong nghiên cứu này là do vỡ túi phình, với các
triệu chứng khi vào viện là đau đầu và cứng gáy, Hunt-Hess II 71,8% và Hunt- Hess
III 23,1% trước khi phẫu thuật chiếm phần lớn. Theo Tanno (2007) cho rằng lâm sàng
lúc vào viện ảnh hưởng nhiều đến kết quả điều trị, hình ảnh CLVT thấy có chảy máu
dưới màng nhện Fisher độ II 53,8% và Fisher độ III 20,5%. Không có bệnh nhân nào
được phát hiện tình cờ khi chưa có dấu hiệu vỡ, điều này nói lên việc tầm soát bệnh lý
này chưa thật sự tốt. Phần lớn phình mạch xuất hiện ở chỗ các động mạch lớn chẻ đôi
và điều này cũng đúng đối với mạch máu não. Khoảng 85% phình mạch não bắt nguồn
từ tuần hoàn trước. Vị trí thường gặp nhất (30%-35%) là động mạch thông trước
(Acom). Tuy nhiên nhiều động mạch thông trước không bắt nguồn từ giao điểm A1/A2
của động mạch não trước và không bao gồm động mạch thông trước. Các phình mạch
ở động mạch cảnh trong và thông sau chiếm 30% và phình mạch ở nhánh chẽ đôi động
mạch não giữa chiếm 20%. Khoảng 10- 15% phình mạch não xuất hiện ở hệ tuần hoàn
đốt sống - thân nền [5] [8], Greenberg (2010) 85- 95% phình mạch xuất hiện ở vòng
tuần hoàn trước bao gồm: đoạn thông trước 30%, thông sau 25%, não giữa 20% [6].
Vòng tuần hoàn sau phình mạch gặp từ 5- 15%. Trong nghiên cứu của chúng tôi vị trí
túi phình gặp nhiều nhất là động mạch thông trước 53,8%, động mạch cảnh đoạn thông
sau 28,2% và não giữa là 18% cũng tương đồng các tác giả trên. Tuy nhiên trong 39
trường hợp chúng tôi chưa gặp một trường hợp nào túi phình của vòng tuần hoàn sau,
điều này có sự khác biệt với các tác giả khác có lẻ do mẫu của chúng tôi chưa nhiều.
Kích thước túi phình trong nghiên cứu thường gặp là túi phình 5- 10mm có 26
trường hợp chiếm 66,7% và hình dạng túi phình là hình túi 89,5%. Albuquerque

(2005) phình mạch dạng túi chiếm tỷ lệ cao nhất 94,8% (66-98%) sau đó là phình
mạch hình thoi và phình động mạch bóc tách [4]. Thời điểm phẫu thuật chúng tôi hay
gặp nhất từ 48-96 giờ chiếm 84,6%, chỉ có 4 trường hợp được phẫu thuật trước 48 giờ.
Nguyên nhân gây tử vong hàng đầu của túi phình mạch não là tái vỡ, cao nhất trong
ngày đầu tiên là 4%, do đó việc phẫu thuật sớm giúp tránh được tái vỡ. Thời điểm
phẫu thuật trong nghiên cứu của chúng tôi muộn hơn các tác giả khác có thể có 2 lý
do: thứ nhất, do sự hiểu biết về bệnh lý này của các tuyến trước còn ít, hay là chẩn
đoán muộn từ các khoa bệnh nhân được đưa vào ban đầu tại bệnh viện đa khoa tỉnh
như: hồi sức nội, nội tổng hợp, tim mạch...
Phần lớn bệnh nhân có một túi phình, 3 bệnh nhân (7,7%) có hai túi phình và
trong quá trình phẫu thuật chúng tôi kẹp clip cả hai túi vì túi phình thứ hai cùng bên


với túi phình đã vỡ. Biến chứng gặp trong nghiên cứu là viêm phổi: 1 trường hợp, liệt
nửa người, tụ máu dưới màng cứng: 1 trường hợp, trong đó hai trường hợp có HuntHess trước mổ là độ IV những trường hợp tri giác trước mổ xấu có nhiều biến chứng
hơn các trường hợp khác.
Kết quả điều trị tốt (GOS 4-5) khi bệnh nhân ra viện là 92,4%. Tử vong 2 trường
hợp (5,1%). Kết quả này tương đồng với các tác giả của một số trung tâm phẫu thuật
lớn như bệnh viện Chợ Rẫy, bệnh viện Viêt Đức [1] [2].
KẾT LUẬN
Vỡ phình mạch não là một bệnh lý nguy hiểm, nguy cơ tử vong rất cao khi tái
vỡ. Nếu được chẩn đoán và điều trị kịp thời sẽ mang lại hiệu quả cao, vi phẫu kẹp túi
phình và can thiệp nội mạch bít túi phình là hai phương pháp an toàn cho kết quả tốt.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Nguyễn Minh Anh (2010) “Điều trị vi phẫu túi phình động mạch não: kinh
nghiệm trên 627 trường hợp”. Tạp chí y học thực hành, số 733-734, tr. 189 - 197
2. Nguyễn Thế Hào (2009) “Vi phẫu 318 ca túi phình động mạch não tại Bệnh viện
Việt Đức”. Tạp chí y học thực hành, số 692-693, tr. 106-111
3. Nguyễn Thế Hào, Phạm Quỳnh trang (2011) “Một số yếu tố ảnh hưởng đến kết
quả điều trị chảy máu tái phát sau vỡ phình động mạch não”. Tạp chí y học thực hành, số

779-780, tr. 266-271
4. Albuquerque FC, Fiorella DJ, Han PP, Deshmukh VR, Kim LJ, McDougall
CG (2005) Endovascular management of intracranial vertebral artery dissecting
aneurysms. Neurosurg Focus 18(2):E3
5. Juvela S, Poussa K, Porras M (2001) Factors affecting formation and growth
of intracranial aneurysms: a long-term follow-up study. Stroke 32:485-591
6. Mark S. Greenberg (2010) Cerebral aneurysms. Handbook of Neurosurgery
1055-1078
7. Morita A, Fujiwara S, Hashi K, Ohtsu H, Kirino T (2005) Risk of rupture
associated with intact cerebral aneurysms in the Japanese population: a systematic
review of the literature from Japan. J Neurosurg 102(4):601-606
8. Wanke I, Dorfler A, Forsting M (2008) Intracranial Vascular Malformations
and Aneurysms (from Diagnostic Work-Up to Endovascular Therapy). Springer June
2008
9. Weir B, Amidei C, Kongable G, Findlay JM, Kassell NF, Kelly J, Dai L,
Karrison TG (2003) The aspect ratio (dome/neck) of ruptured and unruptured
aneurysms. Neurosurgery 99(3):447-451
10.Wermer MJ, van der Schaaf IC, Algra A, Rinkel GJ (2007) Risk of rupture of
unruptured intracranial aneurysms in relation to patient and aneurysm characteristics:
an updated meta-analysis. Stroke 38(4):1404-1410. Epub 2007 Mar 1Q