Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và HS CRP, procalcitonin, interleukin 6 trong viêm phổi nặng do vi rút ở trẻ em dưới 5 tuổi

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ QUỐC PHÒNG

HỌC VIỆN QUÂN Y

NGUYỄN THỊ NGỌC TRÂN

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG,
CẬN LÂM SÀNG VÀ HS-CRP,
PROCALCITONIN, INTERLEUKIN-6
TRONG VIÊM PHỔI NẶNG DO VI RÚT
Ở TRẺ EM DƯỚI 5 TUỔI

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NỘI – 2020


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ QUỐC PHÒNG

HỌC VIỆN QUÂN Y

NGUYỄN THỊ NGỌC TRÂN

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG,
CẬN LÂM SÀNG VÀ HS-CRP,
PROCALCITONIN, INTERLEUKIN-6
TRONG VIÊM PHỔI NẶNG DO VI RÚT

Ở TRẺ EM DƯỚI 5 TUỔI

Chuyên ngành: NỘI KHOA
Mã số: 972 01 07

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
1. GS.TS. ĐỖ QUYẾT
2. PGS.TS. ĐÀO MINH TUẤN

HÀ NỘI - 2020


LỜI CẢM ƠN
Tôi xin trân trọng cảm ơn Đảng ủy, Ban giám đốc Học viện Quân y,
Đảng ủy, Ban giám đốc Bệnh viện Nhi Trung ương, Phòng sau đại học, Bộ
môn - Trung tâm Nội hô hấp, Bệnh viện Quân y 103, Học viện Quân y đã
tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt thời gian học tập và hoàn thành
luận án.
Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới GS.TS. Đỗ Quyết,
PGS.TS. Đào Minh Tuấn là những người thầy đã tận tình giúp đỡ, hướng
dẫn và động viên tôi hoàn thành luận án.
Tôi xin trân trọng cảm ơn tới các Thầy trong Hội đồng chấm luận án.
Tôi xin chân thành cảm ơn PGS.TS. Nguyễn Huy Lực cùng các Thầy
trong Bộ môn - Trung tâm Nội hô hấp đã tận tình hướng dẫn và có những ý
kiến quý báu giúp tôi hoàn thành luận án.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành tới toàn thể các bác sỹ, điều
dưỡng và nhân viên khoa Hô hấp, khoa Chẩn đoán hình ảnh, khoa Huyết học
và Sinh hóa, khoa Sinh học phân tử các bệnh truyền nhiễm, Phòng lưu trữ hồ
sơ - Bệnh viện Nhi Trung ương đã giúp đỡ trong suốt quá trình học tập,

nghiên cứu và hoàn thành luận án.
Tôi xin trân trọng bày tỏ lòng biết ơn đến các bệnh nhi và gia đình
bệnh nhi đã giúp tôi thực hiện nghiên cứu và cung cấp cho tôi những số liệu
vô cùng quý giá để tôi hoàn thành luận án.
Cuối cùng, xin cảm ơn Bố, Mẹ đã sinh, dưỡng và là nguồn động viên
to lớn cổ vũ tôi học tập và phấn đấu. Cảm ơn Chồng và các Con thân yêu
cùng người thân trong gia đình, đồng nghiệp, bạn bè đã động viên, giúp đỡ
và là chỗ dựa vô cùng to lớn cả về vật chất lẫn tinh thần để tôi thực hiện
và hoàn thành luận án.
Hà nội, ngày

tháng
Tác giả

năm 2020


Nguyễn Thị Ngọc Trân
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số
liệu, kết quả nghiên cứu trong luận án là trung thực và chưa được ai công bố
trong bất kỳ công trình nào.
Hà Nội, ngày

tháng

năm 2020

Tác giả luận án

Nguyễn Thị Ngọc Trân


MỤC LỤC
Trang phụ bìa
Lời cảm ơn
Lời cam đoan
Mục lục
Danh mục chữ viết tắt
Danh mục bảng
Danh mục biểu đồ
Danh mục hình
ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN..........................................................................3
1.1. Khái niệm...................................................................................................3
1.1.1. Khái niệm viêm phổi

3

1.1.2. Khái niệm viêm phổi do vi rút

4

1.1.3. Khái niệm hs-CRP, PCT và IL-6

4

1.2. Nguyên nhân...............................................................................................5
1.2.1. Nguyên nhân gây viêm phổi 5
1.2.2. Vi rút gây viêm phổi thường gặp

6

1.3. Cơ chế bệnh sinh viêm phổi do vi rút.........................................................6
1.3.1. Xâm nhập của vi rút tại đường thở

7

1.3.2. Sự phá huỷ tế bào và phản ứng viêm 7
1.3.3. Sự hồi phục sau khi nhiễm vi rút

8

1.4. Triệu chứng viêm phổi do vi rút.................................................................9
1.4.1. Yếu tố dịch tễ

9

1.4.2. Triệu chứng lâm sàng

9

1.4.3. Triệu chứng cận lâm sàng

11

1.5. Chẩn đoán.................................................................................................13
1.5.1. Chẩn đoán viêm phổi

13

1.5.2. Chẩn đoán viêm phổi nặng do vi rút

14

1.6. Điều trị viêm phổi nặng do vi rút.............................................................14
1.6.1. Chống suy hô hấp

14

1.6.2. Điều trị triệu chứng và hỗ trợ 14


1.6.3. Chống nhiễm khuẩn 14
1.6.4. Điều trị nguyên nhân

14

1.7. Viêm phổi do một số loại vi rút hay gặp ở trẻ em....................................15
1.7.1. Vi rút cúm 15
1.7.2. Vi rút hợp bào hô hấp

16

1.7.3. Adenovirus 17
1.7.4. Rhinovirus.19

1.8. Viêm phổi đồng nhiễm.............................................................................20
1.8.1. Viêm phổi đồng nhiễm vi rút và vi khuẩn.

20

1.8.2. Cơ chế đồng nhiễm, nhiễm khuẩn thứ phát

20

1.9. Các marker viêm.......................................................................................24
1.9.1. Hs-CRP

24

1.9.2. Procalcitonin

25

1.9.3. Interleukin 6

26

1.9.4. Vai trò và cơ chế của một số các marker sinh học
1.10.1. Tình hình nghiên cứu trên thế giới.

33

1.10.2. Tình hình nghiên cứu trong nước

37

29

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..........40
2.1. Đối tượng nghiên cứu...............................................................................40
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng nghiên cứu

40

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 40

2.2. Phương pháp nghiên cứu..........................................................................41
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 41
2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu 41
2.2.3. Các thông số nghiên cứu

41

2.2.4. Tiêu chuẩn đánh giá các thông số nghiên cứu

43

2.2.5. Phương pháp thu thập số liệu 47

2.3. Phương pháp phân tích và xử lý số liệu...................................................53
2.4. Đạo đức y học:..........................................................................................54
2.5. Sơ đồ quy trình nghiên cứu......................................................................55
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU....................................................56
3.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của viêm phổi nặng do vi rút ở trẻ
dưới 5 tuổi...............................................................................................56
3.1.1. Một số đặc điểm chung của bệnh nhi 56

3.1.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng

60

3.2. Đánh giá mối liên quan giữa hs-CRP, PCT, IL-6 và lâm sàng, cận lâm
sàng, kết quả điều trị, căn nguyên vi rút trong viêm phổi nặng do vi
rút ở trẻ em dưới 5 tuổi............................................................................66
3.2.1. Mối liên quan giữa các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng với căn nguyên gây bệnh 66
3.2.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ở những bệnh nhi có viêm phổi nặng do vi rút đồng nhiễm
78

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN.............................................................................96
4.1. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của viêm phổi nặng do
vi rút ở trẻ dưới 5 tuổi.............................................................................96
4.1.1. Một số đặc điểm chung của bệnh nhi 96
4.1.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng

99

4.1.3. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng theo các nhóm vi rút ở những bệnh nhi mắc 1 vi rút đơn thuần
109
4.1.4. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ở những bệnh nhi mắc đồng nhiễm vi khuẩn, vi rút.

117

4.2. Đánh giá mối liên quan giữa hs-CRP, PCT, IL-6 và lâm sàng, cận lâm
sàng, kết quả điều trị, căn nguyên vi rút trong viêm phổi nặng do vi
rút ở trẻ em dưới 5 tuổi..........................................................................117
4.2.1. So sánh đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng giữa nhóm bệnh nhi viêm phổi nặng nhiễm 1 vi rút đơn
thuần và nhóm đồng nhiễm vi khuẩn, vi rút 117

4.2.2. Tương quan giữa các chỉ số cận lâm sàng và lâm sàng

118

4.2.3. Kết quả điều trị....................................................................................120
4.2.4. Hạn chế của nghiên cứu......................................................................121
KẾT LUẬN..................................................................................................122
KIẾN NGHỊ.................................................................................................124
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ
NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
ACTH
ARDS
ARN
BC
CS
CTM
INF
IL
Hb
Hs-CRP
Ig
IVIG
MUC
NEUT
NOD

Adrenocorticotropic hormone (Hormon kích vỏ thượng thận)
Acute Respiratory Distress Syndrome (Hội chứng suy hô hấp cấp)
Axit ribonucleic
Bạch cầu
Cộng sự
Công thức máu
Interferon
Interleukin
Hemoglobin
High sensitivity C-Reactive Protein (Protein phản ứng C siêu nhạy)
Immunoglobulin
Intravenous Immune Globulin (Globulin miễn dịch đường tiêm)
Mucin (mucin 5AC, mucin 5B)
Neutrophil (Bạch cầu đa nhân trung tính)
Nucleotide‐binding oligomerization domain (vùng oligomer

NKHHCT
MN
LYM
RT-PCR
PCT
PT
RSV
TNF
SDD
SHH
SpO2
Se
Sp

WHO

nucleotide)
Nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính
Monocyte (Bạch cầu mono)
Lymphocyte (Bạch cầu lympho)
Real-time Polymerase chain reaction (phản ứng tổng hợp chuỗi thời gian thực)
Procalcitonin
Prothrombin
Respiratory Syncytial Virus (Vi rút hợp bào hô hấp)
Tumor Necrosis Factor (Yếu tố hoại tử u)
Suy dinh dưỡng
Suy hô hấp
Peripheral capillary oxygen saturation (Độ bão hòa Oxy qua da)
Sensitivity (Độ nhậy)
Specificity (Độ đặc hiệu)
World Health Oganization (Tổ chức Y tế Thế giới)

gắn


DANH MỤC BẢNG
1.1. Những phương pháp thường dùng để chẩn đoán nhiễm vi rút hô hấp.......13
1.2. Thuốc kháng vi rút trong phòng và điều trị viêm phổi vi rút nặng..........15
1.3. Các marker sinh học sử dụng trong chẩn đoán, tiên lượng và theo
dõi nhiễm khuẩn huyết....................................................................................35
3.1. Phân bố bệnh nhi theo tuổi và giới .........................................................57
3.2. Tiền sử sản khoa của bệnh nhi ................................................................58
3.3. Tiền sử nuôi dưỡng và tiêm chủng .........................................................58
3.4. Tiền sử bệnh tật của bệnh nhi .................................................................59

3.5. Bệnh sử của bệnh nhi ..............................................................................59
3.6. Triệu chứng lâm sàng .............................................................................60
3.7. Đặc điểm xét nghiệm của bệnh nhi ........................................................61
3.8. Đặc điểm xét nghiệm bạch cầu của bệnh nhi .........................................62
3.9. Tình trạng thiếu máu của bệnh nhi .........................................................62
3.10. Nồng độ hs-CRP và PCT ......................................................................63
3.11. Tình trạng suy hô hấp của bệnh nhi theo SpO2 và PaO2 .......................63
3.12. Đặc điểm vi rút......................................................................................64
3.13. Đặc điểm đồng nhiễm ...........................................................................65
3.14. Đặc điểm đồng nhiễm vi khuẩn ............................................................65
3.15. Đặc điểm chung của bệnh nhi theo các nhóm vi rút đơn thuần ............66
3.16. Đặc điểm tiền sử sản khoa theo các nhóm vi rút đơn thuần .................67
3.17. Tiền sử nuôi dưỡng và tiêm chủng theo các nhóm vi rút đơn thuần ........68
3.18. Tiền sử mắc bệnh hô hấp theo các nhóm vi rút đơn thuần ...................69
3.19. Đặc điểm bệnh sử theo các nhóm vi rút đơn thuần ..............................69
3.20. Triệu chứng lâm sàng theo các nhóm vi rút đơn thuần ........................70
3.21. Tổn thương X-quang theo các nhóm vi rút đơn thuần .........................71

DANH MỤC BẢNG


Bảng

Tên bảng

Trang

3.22. Đặc điểm chỉ số xét nghiệm theo các nhóm vi rút đơn thuần ..............72
3.23. Đặc điểm chỉ số bạch cầu theo các nhóm vi rút đơn thuần ..................75
3.24. Đặc điểm thiếu máu, hs-CRP và PCT theo các nhóm vi rút đơn thuần .......76

3.25. Đặc điểm suy hô hấp theo các nhóm vi rút đơn thuần .........................77
3.26. Đặc điểm lâm sàng bệnh nhi đồng nhiễm vi khuẩn, vi rút khác ...........78
3.27. Tổn thương X-quang phổi các bệnh nhi đồng nhiễm vi khuẩn, vi rút ......79
3.28. Đặc điểm các chỉ số xét nghiệm ở các bệnh nhi đồng nhiễm vi
khuẩn, vi rút ....................................................................................................79
3.29. Đặc điểm chỉ số bạch cầu ở các bệnh nhi đồng nhiễm vi khuẩn, vi rút ........80
3.30. Đặc điểm thiếu máu, hs-CRP và PCT ở các bệnh nhi đồng nhiễm vi
khuẩn, vi rút ....................................................................................................81
3.31. Đặc điểm suy hô hấp theo SpO 2 và PaO2 ở các bệnh nhi đồng nhiễm
vi khuẩn, vi rút ................................................................................................82
3.32. So sánh triệu chứng lâm sàng giữa nhóm bệnh nhi viêm phổi nặng nhiễm
1 vi rút đơn thuần và nhóm đồng nhiễm vi khuẩn, vi rút khác .............................83
3.33. So sánh tổn thương X-quang phổi giữa nhóm bệnh nhi viêm phổi
nặng nhiễm 1 vi rút đơn thuần và nhóm đồng nhiễm vi khuẩn, vi rút khác .......84
3.34. So sánh các chỉ số xét nghiệm giữa nhóm bệnh nhi viêm phổi nhiễm
1 vi rút đơn thuần và nhóm đồng nhiễm vi khuẩn, vi rút khác .......................85
3.35. So sánh chỉ số bạch cầu giữa nhóm bệnh nhi viêm phổi nhiễm 1 vi
rút đơn thuần và nhóm đồng nhiễm vi khuẩn, vi rút khác ..............................86
3.36. So sánh tình trạng thiếu máu, hs-CRP và PCT giữa nhóm bệnh nhi
viêm phổi nhiễm 1 vi rút đơn thuần và nhóm đồng nhiễm vi khuẩn, vi rút
khác .................................................................................................................87

DANH MỤC BẢNG


Bảng

Tên bảng

Trang

3.37. Tình trạng suy hô hấp giữa nhóm bệnh nhi viêm phổi nhiễm 1 vi rút
đơn thuần và nhóm đồng nhiễm vi khuẩn, vi rút khác ...................................89
3.38. Một số triệu chứng lâm sàng và một số chỉ số cận lâm sàng ...............90
3.39. Tương quan giữa các chỉ số cận lâm sàng ............................................91
3.40. Phương trình hồi quy tuyến tính biểu diễn............................................92
mối quan hệ giữa hs-CRP và PCT...................................................................92
3.41. Thời gian điều trị theo căn nguyên .......................................................93
3.42. Kết quả điều trị theo căn nguyên ..........................................................93
3.43. Kết quả điều trị theo một số đặc điểm cận lâm sàng.............................94
4.1. So sánh cận lâm sàng bệnh nhân viêm phổi và trẻ khỏe mạnh.............103


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ

Tên biểu đồ

Trang

3.1. Phân bố bệnh nhi theo giới .....................................................................56
3.2. Phân bố bệnh nhân theo tháng ................................................................57
3.3. Tổn thương X-quang phổi ......................................................................61
3.4. Đường cong ROC của giá trị hs-CRP, PCT trong phân biệt giữa viêm
phổi do vi rút đơn thuần và đồng nhiễm..........................................................88
3.5. Phương trình hồi quy tuyến tính biểu diễn mối quan hệ giữa hs-CRP
và PCT.............................................................................................................92
3.6. Đường cong ROC của giá trị IL-6 trong phân biệt giữa tử vong và
không tử vong..................................................................................................95

DANH MỤC HÌNH

1.1. Biểu mô đường thở..................................................................................21
1.2. Nguồn gốc và đích tác dụng của IL-6.....................................................27
2.1. Máy real-time PCR ABI 7500 FAST......................................................50
2.2. Máy xét nghiệm vi khuẩn Vitek 2...........................................................52


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Theo báo cáo của Tổ chức Y tế thế giới (WHO), trên thế giới có 3,9
triệu người tử vong do nhiễm khuẩn hô hấp dưới cấp tính, đứng hàng đầu
trong tổng số hơn 52 triệu người tử vong do tất cả các nguyên nhân nhiễm
trùng và ký sinh trùng và số trường hợp mắc mới là 394 triệu người. Năm
1995, ở trẻ em dưới 5 tuổi tại các nước đang phát triển nhiễm khuẩn hô hấp
dưới cấp tính đứng hàng thứ 2 trong các nguyên nhân gây tử vong ở lứa tuổi
này (1,5 triệu trẻ), chiếm tỷ lệ 13% [1].
Tại Việt Nam, trung bình mỗi năm một trẻ có thể mắc nhiễm khuẩn
hô hấp cấp từ 3 đến 5 lần, trong đó 1-2 lần viêm phổi [1]. Số trẻ em mắc
viêm phổi chiếm 30-34% các trường hợp khám và điều trị tại các bệnh
viện. Nguyên nhân viêm phổi chiếm 75% các trường hợp tử vong do các
bệnh hô hấp và 30-35% tử vong chung ở trẻ em [1]. Như vậy, viêm phổi là
tình trạng bệnh thường gặp trong lĩnh vực nhi khoa và là gánh nặng về
bệnh tật, tử vong ở trẻ em dưới 5 tuổi.
Tỷ lệ mắc viêm phổi vi rút của trẻ em cao, chiếm 60-70% [1], [2]. Đã
có nhiều nghiên cứu về vi rút gây viêm phổi và hay gặp các loại như vi rút
hợp bào hô hấp (RSV), Rhinovirus, vi rút cúm, Adenovirus [3], [4], [5], [6],
[7], [8], [9], [10]… Hơn 1/3 trường hợp có sự đồng nhiễm vi rút và vi khuẩn

sẽ làm nặng lên tình trạng bệnh [2], [8], [10], [11], [12] .
Hiện nay, các kỹ thuật chẩn đoán vi rút có nhiều tiến bộ giúp xác định
nguyên nhân nhanh chóng và chính xác từng loại vi rút. Phương pháp test
nhanh tìm kháng nguyên vi rút cho kết quả sau 10-15 phút, phương pháp phản
ứng tổng hợp chuỗi (Polymerase chain reaction-PCR) cổ điển khuyếch đại
đoạn A-xít Deoxyribonucleic (DNA) đích [13], đến phương pháp hiện đại
nhất hiện nay là phản ứng tổng hợp chuỗi thời gian thực (real-time PCR),


2
PCR đa mồi có độ nhậy và độ đặc hiệu cao có thể xác định được nhiều chủng
loại vi rút trong 1 lần chạy máy [14], [15], [16], [17], [18].
Đã có nhiều nghiên cứu các yếu tố phản ánh tình trạng viêm, đánh giá tình
trạng nặng của bệnh giúp cho chẩn đoán, chẩn đoán phân biệt (nhiễm vi rút, vi
khuẩn), tiên lượng và điều trị phù hợp hơn như định lượng Protein phản ứng C
siêu nhạy (high - sensitivity CRP -

hs-CRP), Procalcitonin (PCT) và các

Cytokin như Interleukin (IL) -1, IL-6, IL-8, IL-10) [19], [20], [21]. [22], [23].
Tại Việt Nam, đã có các nghiên cứu riêng biệt về viêm phổi do từng
loại vi rút cũng như một số yếu tố phản ánh tình trạng viêm trong viêm phổi
do vi rút [2], [3], [5], [14], [18], [24]… Tuy nhiên, chưa có một nghiên cứu
nào đánh giá đầy đủ về viêm phổi nặng do vi rút đơn thuần hay đồng nhiễm vi
khuẩn và mối liên quan giữa viêm phổi do vi rút với một số yếu tố phản ánh
tình trạng viêm ở trẻ em. Vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu đặc
điểm lâm sàng, cận lâm sàng và hs-CRP, Procalcitonin, Interleukin 6
trong viêm phổi nặng do vi rút ở trẻ em dưới 5 tuổi” nhằm hai mục tiêu:
1. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của viêm phổi nặng do vi
rút ở trẻ em dưới 5 tuổi tại Bệnh viện Nhi Trung ương từ tháng 2/2015

đến tháng 2/2017.
2.

Đánh giá mối liên quan giữa hs-CRP, Procalcitonin, Interleukin-6 và lâm
sàng, cận lâm sàng, kết quả điều trị, căn nguyên vi rút trong viêm phổi
nặng do vi rút trẻ em dưới 5 tuổi.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Khái niệm
1.1.1. Khái niệm viêm phổi
- Theo WHO: Viêm phổi là một bệnh thường gây ra bởi vi rút hoặc vi
khuẩn. Viêm phổi thường không xác định được nguyên nhân cụ thể thông qua
triệu chứng lâm sàng, X-quang. Viêm phổi được chia ra hai loại là viêm phổi
nặng và không nặng tùy thuộc vào lâm sàng. Kháng sinh thường được sử
dụng trong viêm phổi và viêm phổi nặng. Viêm phổi nặng cần chăm sóc đặc
biệt như thở Ô-xy và nhập viện [25]. Viêm phổi, thuật ngữ thường được dùng
để chỉ sự viêm của nhu mô phổi (phần lớn thường là vi khuẩn và vi rút) dẫn
đến phế nang bị lấp đầy dịch mủ [26].
- Có hai định nghĩa lâm sàng của viêm phổi trẻ em: gồm viêm phế quản
phổi và viêm phổi thùy. Trong đó, viêm phế quản phổi là một bệnh có sốt, ho,
khó thở với bằng chứng thâm nhiễm khu trú hoặc lan tỏa trên X-quang lồng
ngực. Viêm phổi thùy gần giống như viêm phế quản phổi ngoại trừ khám thực
thể và X-quang cho thấy đông đặc thùy [27].
- Viêm phổi hiện nay gồm viêm phổi mắc phải cộng đồng, viêm phổi
liên quan đến chăm sóc y tế, viêm phổi mắc phải bệnh viện, viêm phổi liên
quan thở máy [28].

- Viêm phế quản phổi là bệnh viêm các phế quản nhỏ, phế nang và các
tổ chức xung quanh phế nang rải rác hai phổi, làm rối loạn trao đổi khí, tắc
nghẽn đường thở, dễ gây suy hô hấp và tử vong [1].
Viêm phế quản phổi là thuật ngữ dùng cho trẻ em dưới 2 tuổi vì khi
viêm phổi trẻ thường kèm theo viêm phế quản nhỏ. Điều này là do cấu trúc
của lớp biểu mô phủ trên phế quản, phế nang của trẻ chưa được biệt hóa.


4
1.1.2. Khái niệm viêm phổi do vi rút
- Viêm phổi do vi rút: là viêm phổi gây nên bởi nhiễm vi rút tại đường
hô hấp dưới. Bệnh hay xảy ra vào mùa đông xuân. Vi rút xâm nhập gây kích
thích, sưng nề, bong biểu mô và tắc nghẽn đường thở. Tổn thương phế nang
do các chất dịch, nhầy hoặc mủ, làm chức năng trao đổi khí giảm hoặc mất,
hậu quả là gây suy hô hấp [29].
- Viêm phổi có thể do nhiều loại vi rút hô hấp gây ra, nhưng thường gặp
là vi rút cúm và vi rút hợp bào hô hấp. Bệnh thường xuất hiện vào mùa lạnh ở
những cộng đồng dân cư đông [30].
1.1.3. Khái niệm hs-CRP, PCT và IL-6
1.1.3.1. Protein C phản ứng siêu nhạy
CRP là một protein do gan sản xuất và là thành phần không thể thiếu
trong phản ứng của hệ miễn dịch đối với tổn thương hay nhiễm trùng. CRP
được biết đến như là chất chỉ điểm hiện tượng viêm [31]. Có hai loại protein
phản ứng C có thể định lượng được trong máu:
+ Protein phản ứng C chuẩn (standard CRP): đánh giá tình trạng
viêm tiến triển.
+ Protein phản ứng C siêu nhạy (high-sensitivity CRP) chất này được coi
như chất chỉ điểm đối với tình trạng viêm, đặc biệt là viêm mạch cấp độ thấp.
Hs-CRP có độ nhạy cao hơn CRP, đặc biệt ở những mẫu nồng độ thấp
nên có giá trị chẩn đoán viêm tốt hơn.

1.1.3.2. Procalcitonin
PCT là một marker đặc hiệu cho nhiễm khuẩn và nhiễm khuẩn huyết. Nó
được sản xuất chuyên biệt bởi nhiễm trùng không do vi rút. Nhiều nghiên cứu
về lâm sàng cho thấy PCT giúp phân biệt được có nhiễm khuẩn hay không
nhiễm khuẩn, đồng thời cũng cho thấy PCT có thể rút ngắn thời gian chẩn
đoán bệnh, phân biệt được nhiễm khuẩn do vi khuẩn hay vi rút, theo dõi đáp


5
ứng với điều trị kháng sinh và kiểm soát ổ nhiễm khuẩn tốt hơn các marker
khác như CRP [32].
1.1.3.3. Interleukin 6
Interleukin 6 (IL-6) là một interleukin hoạt động như một cytokine gây
viêm quan trọng trong giai đoạn viêm cấp tính [33].
1.2. Nguyên nhân
1.2.1. Nguyên nhân gây viêm phổi
Nguyên nhân gây viêm phổi chủ yếu là do vi sinh vật như vi rút, vi
khuẩn không điển hình, vi khuẩn, ký sinh trùng, nấm [1].
- Vi rút: viêm phổi do vi rút chiếm 60 - 70 %, gây bệnh theo mùa và vụ
dịch [1]. Nghiên cứu dịch tễ về nhiễm khuẩn hô hấp cấp ở 309 trẻ phải nhập
viện tại thành phố Hồ Chí Minh năm 2004 - 2008 cho thấy có 24% trẻ nhiễm
RSV, 17% nhiễm cúm A, B, 5% nhiễm Adenovirus, 4% nhiễm Rhinovirus A
[5]. Tại Pháp, các tỷ lệ này có sự thay đổi, Hoffmann J. và cộng sự (cs)
nghiên cứu trên 295 trẻ cho thấy tỷ lệ nhiễm Rhinovirus nhiều nhất chiếm
20,5%, RSV tuýp A, B chiếm 19,5% [10].
- Vi khuẩn: còn phổ biến ở các nước đang phát triển. Các công trình
nghiên cứu cho thấy vi khuẩn gây viêm phổi ở trẻ dưới 5 tuổi chiếm tỷ lệ cao
nhất là Streptococcus pneumoniae (S. pneumoniae) và Haemophilus
influenzae (H. influenzae) [34]. Các bệnh do S. pneumoniae và H. influenzae
thường là thứ phát sau khi cơ thể bị nhiễm vi rút, suy dinh dưỡng hoặc thiếu

hụt miễn dịch [35]. Vi khuẩn gây bệnh hay gặp trong nhiễm khuẩn bệnh viện
như Pseudomonas aeruginosa (P.aeruginosa), Klebsiella pneumoniae (K.
pneumoniae), Acinetobacter baumannii (A. baumannii) …
- Vi khuẩn không điển hình: phổ biến nhất là vi khuẩn Mycoplasma
pneumoniae (M. pneumoniae), vi khuẩn Chlamydophila pneumonia (C.
pneumoniae) và vi khuẩn Legionella pneumophila ( L. pneumophila).


6
- Ký sinh trùng: trứng giun đũa gây hội chứng Loeffler, sán lá phổi …
- Nấm: Candida Albicans, Pneumocystis Carinii …
Viêm phổi không chỉ đơn thuần do một nguyên nhân mà có thể kết hợp
các nguyên nhân khác nhau. Bệnh nhân có thể cùng nhiễm nhiều loại vi rút
khác nhau hoặc đồng nhiễm vi rút với vi khuẩn, vi khuẩn không điển hình [8],
[10]. Theo một nghiên cứu của Juvén, khoảng 30% trường hợp kết hợp
nhiễm vi rút và vi khuẩn [11]. Nghiên cứu của Ruuskanen O. và cs cho thấy
45% viêm phổi cộng đồng có bằng chứng đồng nhiễm vi rút, vi khuẩn [12].
Các tác nhân gây bệnh này gây ra hiện tượng viêm ở phổi nhất là phế nang.
Quá trình viêm này làm tăng tiết dịch rỉ ứ đọng ở các phế nang làm giảm sự
trao đổi oxy ở phế nang, phù nề đường thở gây tắc nghẽn và gây suy hô hấp.
1.2.2. Vi rút gây viêm phổi thường gặp
Các nguyên nhân gây viêm phổi do vi rút có thể gặp [29]:
- Các vi rút hay gây viêm phổi: vi rút cúm, vi rút á cúm, vi rút hợp bào
hô hấp, Adenovirus.
- Vi rút hiếm khi gây viêm phổi: Rhinovirus, Coronavirus.
- Vi rút gây bệnh toàn thân, có biến chứng viêm phổi: Herpes, thủy đậu,
sởi, Cytomegalovirus (CMV – hay gặp ở người có rối loạn miễn dịch).
1.3. Cơ chế bệnh sinh viêm phổi do vi rút
Bình thường đường hô hấp dưới được giữ vô trùng bởi cơ chế phòng vệ
sinh lý, bao gồm sự vận chuyển của lớp dịch nhầy, những phân tử miễn dịch của

dịch tiết bình thường như IgA tiết và phản xạ ho. Cơ chế miễn dịch phòng vệ của
phổi hạn chế các vi sinh vật gây bệnh xâm nhập gồm các đại thực bào có mặt ở
trong phế nang và tiểu phế quản, IgA tiết, và globulin miễn dịch khác.
Nếu các cơ chế phòng vệ không đủ khả năng loại bỏ vi rút ra khỏi
đường hô hấp, vi rút từ đường hô hấp trên sẽ nhanh chóng lan dọc xuống
dưới. Hệ thống biểu mô lông chuyển bị tổn thương trực tiếp dẫn đến tắc
nghẽn đường thở do phù nề, tăng tiết, ứ đọng dịch và do các mảnh vỡ tế bào.


7
Ở trẻ nhỏ do đường thở nhỏ nên quá trình này đặc biệt nghiêm trọng.
Đáp ứng viêm liên quan đến nhiễm vi rút bao gồm thâm nhiễm bạch
cầu đơn nhân ở lớp dưới niêm mạc và khoảng quanh mạch có thể dẫn đến tắc
lòng phế quản. Co thắt cơ trơn phế quản thường xảy ra trong phản ứng viêm
này. Sự ảnh hưởng đến các phế bào II trong viêm phổi vi rút dẫn đến giảm sản
xuất Surfactant, hình thành màng Hyaline và phù phổi. Hậu quả là xẹp phổi,
phù phổi kẽ và rối loạn thông khí-tưới máu gây ra thiếu oxy máu đáng kể đi
kèm với tắc nghẽn đường thở. Bội nhiễm vi khuẩn cũng thường gặp do cơ chế
bảo vệ bình thường bị thay đổi, biến đổi dịch tiết và thay đổi hệ vi khuẩn [36].
1.3.1. Xâm nhập của vi rút tại đường thở
- Sau khi vi rút xâm nhập vào cơ thể, vi rút không tự bản thân nhân lên,
mà ký sinh và xâm nhập vào tế bào biểu mô của đường hô hấp trên của vật
chủ và nhân lên.
- Vi rút xâm nhập vào phổi thông qua việc hít phải dịch có chứa vi rút
từ đường hô hấp trên. Khi vào đến phổi, vi rút xâm nhập vào tế bào của
đường thở và phế nang.
1.3.2. Sự phá huỷ tế bào và phản ứng viêm
Cơ chế tổn thương nhu mô phổi phụ thuộc vào chủng vi rút. Một số vi
rút gây độc trực tiếp cho tế bào, hủy hoại trực tiếp tế bào phế quản và phế
nang. Tuy nhiên, phần lớn vi rút tác động lên tế bào qua phản ứng viêm.

Sau khi bị vi rút xâm nhập, tế bào đường hô hấp bị chết do vi rút nhân
lên phá huỷ tế bào hoặc bởi phản ứng miễn dịch, nhằm tiêu diệt vi rút sẽ tiêu
diệt luôn tế bào. Phổi có thể tổn thương thêm nữa thông qua đáp ứng miễn
dịch khi bạch cầu lympho kích hoạt các chất hoá ứng động, cytokine, làm
phát động quá trình viêm, làm các dịch thoát ra các phế nang.
Vi rút đường hô hấp phá hủy tế bào đường thở và làm giải phóng các
yếu tố gây viêm. Nhiễm RSV kích hoạt tế bào biểu mô đường thở giải phóng
histamine, leukotrien C4, Ig E đặc hiệu cho RSV. Nhiễm Rhinovirus kích
hoạt sản xuất bradykinin, IL-1, IL-6, IL-8. Nhiễm RSV còn làm thay đổi


8
dạng cư trú của vi khuẩn, tăng khả năng bám dính của vi khuẩn lên tế bào
biểu mô đường thở, giảm tiết các chất nhầy và thay đổi khả năng thực bào
đối với vi khuẩn của tế bào biểu mô đường thở. Cùng với đáp ứng miễn dịch
dịch thể, đáp ứng miễn dịch qua trung gian tế bào đóng vai trò quan trọng
trong hồi phục đường thở sau nhiễm vi rút. Đáp ứng kiểu týp 1 kích hoạt
phản ứng viêm trong khi đáp ứng kiểu týp 2 kích hoạt phản ứng dị ứng. Trẻ
em nhiễm RSV thường biểu hiện triệu chứng của viêm tiểu phế quản, với
phản ứng đáp ứng miễn dịch theo dạng týp 2.
Sự kết hợp giữa sự phá hủy đường thở và xuất tiết dịch trong phổi ảnh
hưởng đến sự trao đổi và vận chuyển Ô-xy. Viêm phổi nặng là hậu quả của
quá trình đông đặc lan rộng ở phổi với xuất huyết phổi ở các mức độ khác
nhau. Một số bệnh nhân có triệu chứng chảy máu phổi và tổn thương phế
nang lan tỏa. Giảm đáp ứng miễn dịch kiểu týp 1 trên bệnh nhân suy giảm
miễn dịch là cơ sở để giải thích viêm phổi nặng do vi rút.
Vi rút không những tác động lên phổi mà còn tác động lên cơ quan
khác trong cơ thể làm khả năng đề kháng của cơ thể suy yếu. Vi rút còn làm
giảm khả năng đáp ứng miễn dịch, làm cơ thể mẫn cảm với vi khuẩn, hậu quả
là gây viêm phổi do vi khuẩn, dẫn tới viêm phổi nặng hơn.

1.3.3. Sự hồi phục sau khi nhiễm vi rút
Hầu hết các trường hợp viêm phổi vi rút thường nhẹ, xảy ra trong 1-3
tuần, tự khỏi không cần điều trị. Nguy cơ viêm phổi vi rút nặng thường gặp
trong trường hợp suy giảm miễn dịch, nhiễm khuẩn nặng gây suy hô hấp, suy
gan hoặc suy tim.
1.4. Triệu chứng viêm phổi do vi rút
1.4.1. Yếu tố dịch tễ
- Sống trong vùng có dịch nhiễm vi rút
- Tiếp xúc với trẻ khác hoặc người lớn bị nhiễm vi rút
1.4.2. Triệu chứng lâm sàng


9
Theo Dan Peng và một số nghiên cứu cứu độc lập khác đã chỉ ra một số
các đặc điểm lâm sàng thường gặp trong viêm phổi do vi rút ở trẻ em như sau:
[15], [37], [38], [39].
+ Sốt: sốt cao dao động hoặc hạ thân nhiệt ở trẻ nhỏ, mệt mỏi, quấy
khóc, môi khô (66,9 - 87%)
+ Ho: ho khan hoặc ho xuất tiết nhiều dịch nhầy (67,7-71,9%)
+ Khò khè (41,1%)
+ Chảy nước mũi (61,6%)
+ Thở nhanh theo tuổi (92%)
+ Khó thở, rút lõm lồng ngực (73%), cánh mũi phập phồng, đầu gật gù
theo nhịp thở, co kéo cơ liên sườn, rút lõm hõm ức (53,1%)
+ Thở Ô-xy hỗ trợ (56,12%)
+ Thở máy hỗ trợ (3,06%)
+ Nôn (24,2-22,6%)
+ Tiêu chảy (15,7 - 4,3%)
+ Ban ở da (4,3%)
+ Triệu chứng khác: Mệt mỏi, kém ăn, ra nhiều mồ hôi, đau mỏi cơ,

khớp (57,1%).
+ Viêm phổi do vi rút thường đồng nhiễm vi khuẩn khác [2]. Theo
Ruuskanen O. và cộng sự năm 2011, vi khuẩn đồng nhiễm hay gặp nhất là S.
pneumonia [12].

Phần lớn các trường hợp viêm phổi vi rút có biểu hiện của hội chứng
viêm long đường hô hấp trên trước đó vài ngày, khi vi rút xâm nhập vào cơ
thể và nhân lên tại vùng mũi họng. Các biểu hiện thường gặp là ngạt mũi,
chảy mũi, đau họng, ho khan. Ngoài ra có thể gặp có triệu chứng khác của hội
chứng nhiễm vi rút toàn thân như đau cơ, đau đầu, chán ăn, mệt mỏi, nôn…


10
Sốt gặp trong một nửa trường hợp viêm phổi do vi rút, tuy nhiên thường sốt
nhẹ ít khi sốt cao và không kèm các dấu hiệu nhiễm độc vì hầu hết các vi rút
gây nhiễm trùng đường hô hấp không gây ra tình trạng nhiễm vi rút huyết (trừ
sởi). Tuy nhiên trong số các vi rút thông thường gây nhiễm trùng hô hấp, vi
rút cúm có thể gây ra sốt cao và tình trạng nhiễm độc.
Một nghiên cứu với 4227 trẻ bị nhiễm trùng hô hấp do vi rút tại bệnh
viện Đại học Turku, Phần Lan thấy rằng các vi rút hay gây sốt ≥ 38 0C là vi rút
cúm A, vi rút cúm B, Adenovirus, Rhinovirus chỉ biểu hiện sốt trong 44%
trường hợp nhiễm [12].
Trong giai đoạn toàn phát các dấu hiệu hô hấp đã rõ ràng, biểu hiện tùy
thuộc mức độ nặng nhẹ của bệnh. Trẻ thường khó thở nhanh kèm rút lõm lồng
ngực, rút lõm trên ức, dưới ức, co kéo cơ liên sườn, đầu gật gù theo nhịp thở,
phập phồng cánh mũi. Có thể suy hô hấp, đặc biệt ở trẻ nhỏ. Trong viêm phổi
do vi rút mức độ khó thở thường trội hơn các biểu hiện nhiễm trùng và triệu
chứng thực thể tại phổi. Nghe phổi có thể thấy ran ẩm (xuất tiết và ứ đọng
dịch viêm) hoặc ran rít, ran ngáy (tắc nghẽn đường thở). Khó xác định vị trí
các ran ở trẻ quá nhỏ, có tình trạng khí phế thũng. Trong trường hợp khí phế

thũng nhiều khám thấy lồng ngực căng, gõ vang, thông khí phổi giảm, gan
lách có thể sờ thấy do bị đẩy xuống thấp.
Các biểu hiện ngoài phổi, tùy thuộc loại vi rút như nổi ban, viêm hạch
cổ, viêm kết mạc, rối loạn tiêu hóa…Trường hợp nặng có thể rối loạn ý thức,
co giật, hôn mê, có các biểu hiện suy hô hấp, tím môi, quanh môi, đầu chi.
1.4.3. Triệu chứng cận lâm sàng
- Công thức máu: Theo Ruuskanen O. và cs (2011), cho thấy khi có viêm
phổi, số lượng bạch cầu < 10 G/L thường gợi ý đến nguyên nhân vi rút [12].
- Protein C phản ứng (CRP): Trong viêm phổi do vi rút, CRP thường <
6 mg/l, có nghiên cứu lấy giá trị CRP < 20 mg/l [12]. Nếu có tình trạng bội


11
nhiễm vi khuẩn thì CRP tăng lên.
- Procalcitonin (PCT): gợi ý viêm phổi vi rút khi PCT < 0,1 ng/l [12]
- Chụp X-quang: thường biểu hiện tổn thương kẽ cả hai bên phổi [12].
Nhiều trường hợp lúc đầu không phát hiện được tổn thương. Các hình
ảnh có thể gặp trong viêm phổi do vi rút là [40]:
+ Hình mờ nhạt có hệ thống khu trú ở 1-2 phân thùy phổi. Trường hợp
nặng có hình đông đặc cả thùy phổi. Hình mờ không có hệ thống rải rác vùng
hai đáy phổi và xung quanh rốn phổi, không đối xứng. Điển hình là các đường
mờ lan tỏa từ rốn phổi xuống dưới vòm hoành như hình quạt, tạo nên tam giác ở
góc tâm hoành: hình “viêm phổi đi xa rốn phổi” đám mờ thâm nhiễm ít đậm,
tương đối thuần nhất, ranh giới không rõ, không hệ thống ở một hoặc hai bên
phổi, thường ở vùng đáy phổi liên hệ với rốn phổi bởi các đám mờ hình lưới
kém đậm và không thuần nhất.
+ Nhiều khi là hình ảnh tổn thương dạng lưới hoặc nốt, có khi các hình
mờ rất nhỏ, không quá một phân thùy phổi, ít đậm đặc, quy tụ lại giống hình
cánh bướm trong phù phổi.
+ Ở trẻ em có thể có hình các hạch rốn phổi sưng to. Có thể thấy hình

viêm rãnh liên thùy, hình góc sườn hoành tù do có phản ứng màng phổi nhẹ.
Các dấu hiệu X-quang nhiều khi rất phong phú và mâu thuẫn với các
dấu hiệu thực thể, dấu hiệu lâm sàng nghèo nàn.
Mặc dù hình ảnh X-quang không giúp chẩn đoán loại vi rút gây viêm
phổi, nhưng với mỗi loại vi rút có thể gặp những hình ảnh khác nhau.
- Xét nghiệm phân lập vi rút:
Tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán xác định viêm phổi là phân lập được vi
rút từ mẫu bệnh phẩm đường hô hấp. Cần 1-21 ngày đối với phương pháp
nuôi cấy thông thường và 2-7 ngày với phương pháp cấy nhanh để vi rút phát
triển trong mô cấy. Tuy nhiên, có thể chẩn đoán sau 30 phút bằng các test
nhanh sử dụng kháng thể đặc hiệu chống vi rút để phát hiện kháng nguyên vi


12
rút (test nhanh chẩn đoán cúm A/B, á cúm, RSV…) [41].
Huyết thanh chẩn đoán phát hiện IgM, IgG và hiệu giá kháng thể để
chẩn đoán tình trạng nhiễm vi rút trong thời gian trước đó. Đặc biệt, sự ra đời
của các kỹ thuật phân tử (PCR, RT-PCR) với độ nhạy và độ đặc hiệu cao [14]
làm tăng khả năng chẩn đoán căn nguyên vi rút, phát hiện nhiều loại vi rút
mới (như Bocarvirus). Hiện nay, Bệnh viện Nhi Trung ương và bệnh viện Nhi
Đồng 2 đã sử dụng xét nghiệm PCR đa mồi xTAG phát hiện 18 loại vi rút hô
hấp thường gặp [42], [18]: Influenza A H1/H3, Influenza B, Respiratory
Syncytial Virus (RSV1/RSV2), Coronavirus (229E/OC43/NL63/HKU1),
Parainfluenza Virus (Parainfluenza1/ Parainfluenza 2/ Parainfluenza 3/
Parainfluenza 4), Human Metapneumovirus, Enterorhinovirus, Rhinovirus,
Adenovirus, Human Bocavirus.
Tế bào học và mô bệnh học: Trong trường hợp tổn thương phổi nặng,
không tìm được nguyên nhân có thể sinh thiết phổi. Không thể nhìn thấy vi rút
bằng kính hiển vi quang học nhưng có thể phát hiện được nhiễm vi rút trong mô
bệnh học dựa vào hình thái và kỹ thuật nhuộm đặc biệt. Vi rút nhân lên gây biến

dạng tế bào và cấu trúc nhân, gây ra hình ảnh tế bào nhân kính mờ và đa nhân
(hợp bào) hoặc thể vùi trong nhân hay bào tương tùy loại vi rút. Có thể làm hóa
mô miễn dịch và kỹ thuật lai tại chỗ (ISH) để xác định vi rút trong mô [41].