ĐẶC điểm HÌNH ẢNH và ỨNG DỤNG của cắt lớp VI TÍNH 64 dãy TRONG PHẪU THUẬT CHẤN THƯƠNG cột SỐNG cổ CAO

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

LÊ VIẾT DŨNG

ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH VÀ ỨNG DỤNG CỦA
CẮT LỚP VI TÍNH 64 DÃY TRONG PHẪU THUẬT
CHẤN THƯƠNG CỘT SỐNG CỔ CAO

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2017


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

LÊ VIẾT DŨNG

ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH VÀ ỨNG DỤNG CỦA
CẮT LỚP VI TÍNH 64 DÃY TRONG PHẪU THUẬT
CHẤN THƯƠNG CỘT SỐNG CỔ CAO
Chuyên ngành: Chẩn đoán hình ảnh
Mã số:
ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS Nguyễn Duy Huề

HÀ NỘI - 2017


MỤC LỤC

DANH MỤC HÌNH


4

ĐẶT VẤN ĐỀ
Cột sống cổ cao có cấu trúc giải phẫu phức tạp, bao gồm lồi cầu xương
chẩm (Co), đốt đội (C1) và đốt trục (C2). Vùng cột sống này linh hoạt về
chức năng nhưng lại yếu về cấu trúc giải phẫu. Do vậy khi gặp chấn thương,
tổn thương giải phẫu của cột sống cố cao cũng đa dạng và riêng biệt. Nguyên
nhân chấn thương phần lớn do tai nạn giao thông. Theo y văn tỉ lệ chấn
thương cột sống cổ cao chiếm 22% trong chấn thương cột sống cổ nói chung.
Tổn thương giải phẫu chấn thương cột sống cổ cao đa dạng và phức tạp
nhưng triệu chứng lâm sàng không đặc hiệu, nhiều trường hợp lại rất nghèo
nàn. Do vậy chấn đoán lâm sàng thường khó khăn, dễ bỏ sót tổn thương, đặc
biệt các thương tổn mất vững sẽ di lệch thứ phát, dẫn đến di chứng nặng nề
khó sửa chữa thậm chí tử vong [1, 2].
X Quang thường qui là một thăm dò chấn đoán hình ảnh rất có ý nghĩa
trong chẩn đoán ban đầu chấn thương cột sống cổ cao và cũng là phương pháp
an toàn, hiệu quả, chi phí thấp, thực hiện được ở mọi cơ sở khám chữa bệnh.
Tuy vậy ở những vị trí bản lề của cột sống như vùng cổ chẩm hay cổ ngực X
Quang cho kết quả hạn chế, khó đánh giá tổn thương. Khi đó chụp cắt lóp là

một thăm dò chẩn đoán cần thiết để đánh giá tổn thương cũng như phân loại
tổn thương giải phẫu. Với sự phát triển mạnh mẽ của các phương tiện chẩn
đoán hình ảnh hiện đại như cắt lớp vi tính, đã giúp cho các bác sỹ lâm sàng
chẩn đoán nhanh chóng, chính xác tổn thương, cũng như quyết định thái độ
điều trị phù họp.
Tại Việt Nam, việc sử dụng cắt lớp vi tính để phát hiện chấn thương cột
sống cổ cao đã được tiến hành tại nhiều trung tâm với hiệu quả chẩn đoán rất
cao. Tuy nhiên vẫn chưa có công trình nghiên cứu nào đầy đủ về đặc điểm


5

hình ảnh của cắt lớp vi tính 64 dãy và xác định các chỉ số giải phẫu trên cắt
lớp vi tính 64 dãy ứng dụng trong phẫu thuật chấn thương cột sống cổ cao. Vì
vậy chúng tôi thực hiện nghiên cứu đề tài: “Đặc điểm hình ảnh và ứng dụng
của cắt lớp vi tính 64 dãy trong phẫu thuật chấn thương cột sống cổ cao”
với các mục tiêu sau:
1. Mô tả đặc điểm hình ảnh của chấn thương cột sống cổ cao trên CLVT 64
dãy.
2. Xác định các chỉ số giải phẫu trên cắt lớp vi tính 64 dãy ứng dụng trong
phẫu thuật chấn thương cột sống cổ cao.


6

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Giải phẫu cột sống cổ cao
Cột sống cổ cao là vùng bản lề cổ chẩm, bao gồm lồi cầu xương chẩm
(Co) và hai đốt sống cổ trên cùng: đốt đội (C1) và đốt trục (C2), các thành

phần giải phẫu này liên kết với nhau bằng hệ thống khớp và dây chằng.
1.1.1. Cấu trúc xương
Đốt đội: có hình chiếc nhẫn, gồ ghề, không bằng phẳng. Hai khối bên
rộng tạo nên do sự tiếp nối của hai cung trước và sau. Không có thân và mỏm
gai. Đốt đội có chiều ngang lớn nhất trong tất cả các đốt sống, trung bình
chiều ngang 69,37 mm, chiều cao cung trước 10,33mm, chiều cao cung sau
8,61 mm, chiều trước sau 45,93 mm. Đường kính trung bình trước sau ống
tủy C1 khoảng 31,7mm chiều ngang khoảng 26,89 mm, trong ống tủy chứa
tủy sống, mỏm nha và dây chằng ngang [8].
Phần dày nhất của cung trước C1 ở chính giữa gọi là củ trước để dây
chằng bám kích thước khoảng 6,4 mm. Mặt sau củ trước có diện tiếp khớp với
mỏm nha của đốt trục C1 cung trước mỏng dần về hai bên, nơi tiếp giáp với
khối bên là nơi mỏng nhất do vậy đây là điểm yếu, dễ gãy khi bị chấn thương.
Phần dầy nhất của cung sau ở chính giữa gọi là củ sau kích thước khoảng 0,8
mm, cung sau cũng mỏng dần về hai bên, chỗ tiếp giáp với khối bên mỏng
nhất do vậy vị trí này cũng yếu dễ gãy khi bị chấn thương. Phía trước trên
cung sau, ngay sau khối bên có rãnh ĐM đốt sống [11].
Khối bên nơi gặp nhau của cung trước và cung sau, phía ngoài là mỏm
ngang, ở giữa mỏm ngang có lỗ ngang nơi động mạch đốt sống chui qua vào
hộp sọ. Trong cùng mặt trên là diện khớp lõm lòng chảo tạo nên ổ khớp với
lồi cầu xương chẩm gọi là khớp cổ chẩm, mặt dưới tương đối tròn và phẳng là
diện khớp với đốt trục.


7

Lỗ đốt sống của đốt đội rất rộng [8].

Hình 1.1. Đốt đội [7]
Đốt trục: có cấu trúc xương rất đặc biệt, giống hình con ngỗng, phía

trước ở giữa mặt trên của thân nhô lên một mỏm gọi là mỏm nha. Trên cùng
mỏm nha gọi là đỉnh nha, mặt trước của đỉnh nha có diện khớp tiếp khớp với
hõm khớp của mặt sau cung trước đốt đội và mặt sau đỉnh nha có diện khớp
tiếp khớp với dây chằng ngang.
Mỏm nha: hình cột trụ, hướng thẳng lên trên-tận hết bởi đỉnh nha, cao
khoảng 14,6 mm, được cố định bởi ổ khớp của mỏm nha với phía trước là
cung trước đốt đội và phía sau là dây chằng ngang. Khoảng cách trung bình
giữa đỉnh mỏm nha và đường giữa khoảng 29mm. Mỏm nha được coi như là
phần thân đốt đội dính vào đốt trục, có tác dụng như một trục để xương sọ và
đốt đội quay quanh [15].
Thân và cuống: phía trên liên tục với mỏm nha, mặt trên thân đốt trục ở
hai bên của mỏm nha có diện tiếp khớp với đốt đội, mặt dưới là diện tiếp
khớp với C3. Bề rộng cuống C2 trung bình khoảng 10 mm [15]


8

Hình 1.2. Đốt trục [7]
1.1.2. Các khớp của cột sống cổ cao
1.1.2.1. Khớp chẩm - đội
Là khớp hoạt dịch, cấu thành bởi lồi cầu xuơng chẩm và diện khớp trên
của đốt đội, các diện khớp lõm của đốt đội vừa khít với các lồi cầu. Khớp này
cho phép vận động cúi ngửa khoảng 13 độ, nghiêng hai bên khoảng 8 độ.
Không có cử động quay ở khớp này [8].
1.1.2.2. Khớp đội trục
Có 3 khớp hoạt dịch giữa đốt đội và đốt trục gồm: khớp đội trục giữa và
hai khớp đội trục bên đảm bảo 50% chức năng vận động quay của cột sống
cổ.
Khớp đội trục giữa
Là khớp giữa mỏm nha đốt trục với một vòng tròn do cung truớc đốt đội

và dây chằng ngang đốt đội [15] (là dải ngang của dây chằng chữ thập tạo
nên)
Dây chằng hình chữ thập, gồm hai phần, dây chằng ngang nối mặt
trong của hai khối bên đốt đội, các bó dọc nối bờ trên của dải ngang với
xương chẩm và bờ dưới của dải ngang với đốt trục. Dây chằng hình chữ thập


9

giữ cho mỏm nha áp vào mặt sau cung trước đốt đội và chia lỗ đốt sống của
đốt đội làm hai phần. Phần sau chứa tuỷ sống, phần trước chứa mỏm nha. Mặt
sau dây chằng chữ thập có màng mái từ mặt sau thân đốt trục chạy lên hoà lẫn
với màng cứng của sọ não và là thành phần tiếp tục của dây chằng dọc sau
[20]. Ở trước dây chằng ngang, mỏm nha được cố định bởi hai dây chằng:
Dây chằng đỉnh nha: từ đỉnh mỏm nha đến bờ trước lỗ lớn xương chẩm.
Dây chằng cánh: ở hai bên và đi từ bờ bên của đỉnh nha đến mặt trong
lồi cầu xương chẩm. Dây chằng này hạn chế cử động xoay ở khớp đội trục
giữa.
Dây chằng ngang: đốt đội khoẻ hơn mỏm nha, do vậy khi gặp chấn
thương, mỏm nha thường bị gãy trước khi rách dây chằng này. Tuy vậy dây
chằng ngang ở một số người không khoẻ như bình thường và là một trong
những nguyên nhân bệnh lý gây ra mất vững của khớp đội trục.
Các dây chằng cánh yếu hơn, các cử động gấp và xoay đầu kết họp có
thể làm đứt một hoặc cả hai dây chằng cánh. Đứt một bên sẽ làm tăng tầm
xoay 30% về phía đối diện.
Đường kính trước sau của đốt đội khoảng 3cm, mỏm nha khoảng 1 cm,
tuỷ chiếm lcm, còn lại là các tổ chức phần mềm bao quanh tuỷ sống [15]


10

Dây chằng
chữ thập
Dây chằng cánh
Màng mái

Hình 1.3. Dây chằng chữ thập [15]
Đường gáy trên

Ụ chẩm ngoài

Lồi cầu chẩm
Mỏm chũm
Mỏm trâm

Mỏm nha
Đốt đội
Đốt trục

Khớp đội trục giữa
Mỏm nha

Diện khớp trên

Mỏm ngang

Rãnh đm đốt sống

Mỏm gai

Hình 1.4. Các khớp đội trục [7]
Khớp đội - trục bên
Là khớp hoạt dịch phẳng giữa diện khớp trên đốt trục với diện khớp dưới
đốt đội. Các cử động của khớp đội - trục xảy ra đồng thời cả ba mặt khớp và


11

hầu như chỉ là cử động xoay. Tầm xoay quanh trục bình thường của khớp đội
- trục là 47° nghiêng khoảng 10° [15].
1.1.3. Động mạch đốt sống
ĐM đốt sống tách ra từ mặt trên của ĐM dưới đòn, nó chui qua lỗ ngang
của 6 đốt sống cổ trên lỗ lớn xương chẩm vào trong sọ, ở rãnh hành-cầu, nó
hợp với ĐM bên đối diện tạo ĐM nền. Có thể tạm chia đường đi của ĐM
thành 4 đoạn. Đoạn 1: từ nguyên ủy đến lúc vào lỗ ngang, đoạn 2: đi qua 6 lỗ
ngang đốt sống cổ. đoạn 3: tiếp theo và đi qua lỗ lớn xương chẩm, đoạn 4:
phần thoát qua xương chẩm đến lúc hợp với ĐM đốt sống bên đối diện. Bờ
trên C1 cung sau C1 có rãnh cho động mạch đốt sống đi qua, trường hợp rãnh
này nông, ĐM đốt sống sẽ có hình ảnh cưỡi ngựa (trèo cao).
V4

ĐM nền

V3

V2

V1

ĐM dưới đòn

Diện khớp với
xương chẩm

Lỗ ngang

Rãnh đm đốt sống
Củ sau

Hình 1.5. Rãnh ĐM đốt sống và đường đi/ phân đoạn của ĐM đốt sống
[20]


12

1.2. Chẩn đoán chấn thương cột sống cổ cao
1.2.1. Phân loại tổn thương cột sống cổ cao
1.2.1.1. Tổn thương khớp chẩm đội
Vỡ lồi cầu chẩm được thông báo lần đầu tiên bởi Charles Bell vào năm
1817 khi giải phẫu tử thi và mổ tả lần đầu tiên trên X Quang năm 1962, trên
cắt lớp vi tính năm 1983 [22].
Đây là thương tổn hiếm gặp, thường do chấn thương và tỉ lệ tử vong cao.
Tần suất cao hơn ở trẻ em khi bị tai nạn giao thông. Cơ chế thương tổn là do
ưỡn quá mức gây tổn thương dây chằng chẩm - đốt đội, dây chằng dọc trước
và dọc sau, dây chằng nối mỏm nha với rãnh trượt. Lồi cầu chẩm trượt trên
C1 ra trước hoặc sau chèn vào hành tuỷ gây ngừng thở, dẫn đến tử vong. Đôi
khi tổn thương chẩm - đốt đội do sự phối hợp của cơ chế gập và xoay [22].
1.2.1.2. Tổn thương vỡ C1
Tổn thương vỡ C1 gặp 1-2% trong các tổn thương gãy cột sống và chiếm
tỷ lệ khoảng 15% gãy cột sống cổ. Năm 1822, Cooper lần đầu tiên mô tả gãy

C1 sau khi mổ tử thi. Đến năm 1927, Jefferson mô tả tổn thương [18].
Đây là loại thương tổn gây ra do lực nén theo trục ngang giữa lồi cầu
chẩm và C2 tạo ra gãy cung trước và sau và mảnh vỡ di lệch sang bên.
Thông thường di lệch sang hai bên, đôi khi di lệch một bên nếu đầu bị xoay
khi bị sang chấn [18]


13

Cung sau

Khối bên

Vỡ mỏm ngang

Vỡ Jefferson

Hình 1.6: Các tổn thương vỡ C1 và cơ chế [21]
1.2.1.3. Tổn thương trật C1-C2
Trật C1-C2 thường gặp trong chấn thưong, viêm khớp dạng thấp và dị
dạng bẩm sinh mỏm nha, là tổn thương mất vững.
Levine và Edwards cho rằng trật C1-C2 và trật xoay C1-C2 hiếm khi xẩy
ra ở người lớn mà thường gặp ở trẻ em. Cơ chế cúi - ưỡn quá mức kết hợp với
lực xoay. Thường phối hợp với gãy C1 và C2.
Chấn thương gãy mỏm nha nếu không được điều trị đúng cách sẽ hình
thành khớp giả mỏm nha và dẫn tới trật C1 - C2. Thời gian hình thành khớp
giả thường trên 6 tháng. Trên hình ảnh chụp cắt lóp vi tính tổn thương hình
ảnh của khớp giả mỏm nha biểu hiện có mảnh rời mỏm nha bị gãy, phần thân
C2 còn lại nơi ổ gãy mỏm nha cũ đã có dấu hiệu tạo màng xương [4].
1.2.1.4. Tổn thương đốt trục C2

Gãy mỏm nha
Chiếm 10 - 15% tổn thương cột sống cổ và 75% chấn thương cột sống cổ
ở trẻ em, gặp ở nhiều nhóm tuổi. Là tổn thhương vỡ C2 hay gặp nhất với hai
độ tuổi chủ yếu là 20-30 tuổi ( liên quan chấn thương năng lượng cao) và 70-


14

80 tuổi (liên quan mật độ xương). Cơ chế tổn thương do lực ép đứng dọc phối
hợp với lực di lệch ngang [12].
Tổn thương gãy chân cuống hai bên C2(Gãy Hangman)
Loại gãy này được Wood - Jones mô tả đầu tiên vào năm 1913 ở những
nạn nhân bị kết án treo cổ. Vỡ C2 chiếm 12 - 18% trên tổng số gãy cột sống
cổ. Tổn thương được tạo ra bởi cơ chế ưỡn quá mức và giật đứt gây gãy C2 ở
chân cuống, cắt tuỷ gây tử vong. Trên thực tế cơ chế và tiên lượng loại gãy
này có khác với cơ chế treo cổ [19].
Gãy Hangman là sự phối hợp của cơ chế ưỡn quá mức và dồn ép chủ
yếu do tai nạn giao thông, đường gãy qua 2 chân cuống với giật đứt C2. Khi
cơ chế ưỡn chiếm ưu thế, dây chằng dọc trước bị rách kèm đứt kèm theo đứt
mảnh xương nhỏ ở vành ngoài của C2 hoặc C3. Khi ưỡn nhiều hơn làm rách
cả đĩa đệm và dây chằng dọc sau làm thân C2 trật ra trước và mất vững. Tuy
nhiên cung sau C2 vẫn ở nguyên vị trí vì chân cuống bị gãy hai bên, ống tuỷ
được mở rộng ra và không gây thương tổn tuỷ.
Tổn thương vỡ thân C2
Thân C2 được giới hạn từ chân mỏm nha tới sát 2 bên chân cuống của
thân C2. Năm 1994, Benzel phân loại vỡ thân C2 thành 3 loại khi đánh giá 15
tổn thương vỡ thân C2 [22]. Tới năm 1996, Fujimura chia tổn thương vỡ thân
C2 thành 4 loại và đánh giá kết quả điều trị 31bệnh nhân này [23].
1.2.2. Lâm sàng
Các triệu chứng lâm sàng của chấn thương cột sống cổ cao thường

nghèo nàn. Chủ yếu là các dấu hiệu đau vùng cổ gáy, cứng cổ, đau lan vùng
chẩm, hạn chế vận động quay và cúi cổ. Những bệnh nhân có tổn thương tủy
nặng thường tử vong trước khi đến viện do tổn thương tủy cổ cao dẫn đến tổn
thương các trung tâm hô hấp, tuần hoàn tại hành tủy gây suy hô hấp, trụy tim
mạch và tử vong ngay sau tai nạn. Trong y văn có nói đến tổn thương vỡ C1


15

phức tạp có thể gặp triệu chứng nuốt vướng do đau, nói giọng mũi do sưng nề
vùng hầu họng. Mặt khác các tổn thương gãy mỏm nha, trật C1-C2 di lệch
nhiều làm căng ép vào động mạch đốt sống gây tình trạng thiếu máu não, do
đó bệnh nhân có cảm giác đau đầu. Phần lớn bệnh nhân không muốn thay đổi
tư thế, thường hai tay ôm đầu. Tỉ lệ tổn thương thần kinh trong chấn thương
cột sống cổ cao rất thấp do kích thước ống tủy vùng này rộng. Các thương tổn
này tùy mức độ, lâm sàng có thể gặp tình trăng liệt vận động chi hoàn toàn
hoặc không hoàn toàn, rối hoạn cảm giác. Tóm lại, tổn thương trên lâm sàng
của cột sống cổ cao không tương xứng với tổn thương thực thể vì vậy chấn
đoán trên lâm sàng rất khó khăn, cần có sự hỗ trợ của các phương pháp chấn
đoán hình ảnh.
1.2.3. Chẩn đoán hình ảnh
1.2.3.1. X Quang thường quy
Chụp X Quang cột sống cổ là chỉ định đầu tiên và bắt buộc khi thăm
khám tổn thương cột sống cổ. X Quang thường quy phải tiến hành trên tất cả
bệnh nhân nghi ngờ có tổn thương, đặc biệt những bệnh nhân đa chấn thương,
bị hôn mê, khó đánh giá lâm sàng.
X Quang cột sống cổ gồm 5 tư thế cơ bản: thẳng, nghiêng, C1-C2 ở tư
thế há miệng, chếch 3/4 phải và chếch 3/4 trái. Tuy nhiên trong những trường
hợp chấn thương nặng, đặc biệt bệnh nhân có đa chấn thương, chỉ định chụp
X Quang cột sống cổ chỉ bao gồm tư thế thẳng, nghiêng và C1-C2 ở tư thế há

miệng. Các tư thế này đều có thể chụp ở tư thế nằm do đó thực hiện dễ dàng
và thuận lợi trong các trường hợp cấp cứu. Trong chấn thương cột sống cổ
cao, bệnh nhân cần phải chụp C1-C2 ở tư thế há miệng mục đích để lấy hình
ảnh mỏm nha, khối khớp C1-C2, đốt đội, đốt trục, từ đó phát hiện tổn thương
như vỡ xương, trật khớp [2].


16

Ưu điểm của chụp X-quang là tiến hành nhanh, trang thiết bị sẵn có,
cung cấp được các thông tin cơ bản của thương tổn. Nhược điểm là không
cung cấp được đầy đủ thông tin, phân loại mức độ nặng của thương tổn, phải
xoay trở bệnh nhân nhiều lần với các tư thế chụp khác nhau, nhiều bệnh nhân
nặng không chụp được tư thế há miệng. Trên phim thẳng ta không thể đánh
giá được hình ảnh của khớp chẩm đội, đốt đội, đốt trục do các cấu trúc này bị
che khuất bởi xương chẩm và khối xương hàm mặt.
1.2.3.2. Cắt lớp vỉ tính
Hệ thống máy cắt lớp vi tính phát triển trên nền tảng tia X (được phát
minh bởi Rontgen năm 1895) và máy vi tính. Bệnh nhân đầu tiên được chụp
CLVT vào năm 1971 tại BV Atkinson Morley ở London, Anh bởi hệ thống
máy scanner phát triển bởi Godfrey Hounsfield và cộng sự tại trung tâm
nghiên cứu EMI ở phía Tây London. Hệ thống máy lúc bấy giờ cho ma trận
ảnh 80x80 và mất 5 phút cho mỗi lát cắt. Ngày nay, các thế hệ máy CLVT
mới có thể tạo ma trận ảnh 1024x1024 và chỉ cần chưa đến 0,3 giây cho mỗi
lát cắt. Với sự phát triển của khoa học kỹ thuật, ứng dụng các phát kiến trong
các lĩnh vực vật lý, công nghệ thông tin, máy CLVT càng ngày càng trở nên
hoàn thiện. Năm 1975, EMI lần đầu phân phối thương mại máy CLVT với
máy CT5000, vào thời điểm này, thời gian cho mỗi lát cắt được rút xuống còn
20 giây, và cho ma trận ảnh 320x320 [22].
Vào năm 1979, Housfield và McCormark được trao giải Nobel Y học.

Toàn thế giới có khoảng 1000 máy CLVT. Năm 1985, chỉ tốn 1 giây cho mỗi
lát cắt. Năm 1987, các máy CLVT có thể tạo ma trận ảnh 1024x1024. Vào
năm 1989, thế hệ CLVT xoắn ốc đầu tiên được trình làng bởi hãng Siemens.
Đức.
Năm 1992, hãng Haifa, Israsel cho ra mắt máy CLVT Elscint CT Twin,
thế hệ máy cắt lớp vi tính đa dãy đầu tiên, mỗi lát cắt bé hơn 1mm. Năm


17

1998, có máy CLVT 4 dãy, với mỗi lát cắt chỉ mất 0,5 giây. Các máy CLVT 8
và 16 dãy được trình làng vào năm 2002. Máy CLVT 64 dãy ra đời một năm
sau đó, 2003 [6].
Tại Việt Nam, máy CLVT đầu tiên vào năm 1991 tại BV Hữu Nghị. BV
Việt Đức được trang bị máy CLVT vào năm 1995, hiện nay BV đã có 2 máy
CLVT 64 dãy, cùng các máy 16 dãy và 2 dãy.
Chụp cắt lóp vi tính có ưu thế trong việc bộc lộ các tổn thương xương
khớp. CLVT 2 dãy với các lát cắt và tái tạo 3mm cho hình ảnh không thực sự
rõ nét nên dễ bỏ sót các thương tổn nhỏ-kín đáo, và đo đạc các chỉ số trên
hình dựng nhiều khi không chính xác. Trên phim chụp cắt lóp vi tính 64 dãy
thực hiện các lóp cắt mỏng kết hợp với tái tạo hình ảnh trên các mặt phẳng
đứng dọc, đứng ngang không những giúp chúng ta mô tả chính xác tỉ mỉ các
cấu trúc giải phẫu mà còn có khả năng thăm dò ở những vị trí mà X Quang
còn hạn chế như bản lề cổ chẩm [2].
Tuy nhiên, chụp cắt lóp vi tính cũng có những hạn chế khi đánh giá thương
tổn thần kinh gián tiếp qua phân tích thương tổn ống sống, đĩa đệm, dây chằng.
Và bệnh nhân phải nhận liều chiếu cao hơn so với Xquang thường quy
* Kỹ thuật chụp CLVT 64 dãy
Chuẩn bị bệnh nhân
- Bệnh nhân được đặt đúng tư thế và bất động để tránh nhiễu

- Tháo bỏ các vật dụng cản quang tại vùng thăm khám
- Phương thức tiến hành: Đặt bệnh nhân lên bàn chụp, đảm bảo bệnh
nhân bất động để tránh nhiễu.
- Protocol chụp:
Xác định hình định vị theo hướng bên. Ở dưới ngang bờ trên cung ĐM
chủ, ở trên đến vị trí đa giác Willis nhằm đảm bảo lấy được đầy đủ các thành
phần giải phẫu các xương khớp cột sống cổ và ĐM đốt sống.


18

Thuốc cản quang: Xenetix (Iobitridol) hoặc Omnipaque (Iohexol), hoặc
Iopamiro (Iopamidol). Sử dụng bơm tiêm máy. Liều 1,5-2 ml/ kg.
Lựa chọn các thông số kĩ thuật như kv, mAs, độ dày lát cắt, thời gian phù
hợp.
Thông thường; 120 kV, 250 mA
Độ dày lát cắt 5mm, tái tạo 0, 625mm
Tái tạo hình ảnh đa bình diện (MPR): từ các lớp cắt ngang có thể tái tạo
hình ảnh theo hướng đứng dọc bao phủ hết hai bên mặt khớp, hướng đứng
ngang bao phủ từ bờ trước thân đốt sống ra sau đến hết mỏm gai.
Tái tạo ảnh không gian ba chiều.
Dựng hình Động mạch đốt sống
1.3. Lịch sử điều trị phẫu thuật chấn thương cột sống cổ cao [14]
- Năm 1910, Mixter và Osgood điều trị gãy mỏm nha bằng kỹ thuật buộc vòng
cung sau C1-C2.
- Năm 1930, Gallie điều trị 30 trường hợp gãy mỏm nha bằng kỹ thuật làm
cứng khớp C1-C2
- Năm 1979, Margel thực hiện phẫu thuật vít qua khớp C1-C2
Điều trị phẫu thuật chấn thương mất vững C1-C2 có nhiều phương pháp
tùy thuộc vào tổn thương giải phẫu, trang thiết bị, cũng như kinh nghiệm phẫu

thuật viên.
Các phương pháp phẫu thuật cố định cổ-chẩm
Các kỹ thuật buộc vòng cung sau C1-C2:
- Kỹ thuật Mixter-Osgood
- Kỹ thuật Gallie
- Kỹ thuật Brooks-Jenkins
- Kỹ thuật Sonntag


19

Phẫu thuật vít trực tiếp mỏm nha
Phẫu thuật vít qua khớp C1-C2:
- Qua đường cổ trước
- Qua đường cổ sau

Kỹ thuật vít khối bên C1 và cuống C2 (Harms)
Hình ảnh cột sống cổ cao bình thường trên CLVT 64 dãy
- Mặt phẳng đứng dọc
+ Trên phim chụp cắt lớp vi tính cột sống cổ theo mặt phẳng đứng dọc
có thể quan sát thấy các thành phần giải phẫu:
+ Khớp chẩm- đội, lồi cầu xương chẩm
+ Cung trước và cung sau C1
+ Mỏm nha, thân, cuống sống và gai sau của C2
+ Khớp đội trục giữa
+ Khớp đội trục bên
+ ĐM đốt sống
+ Phần mềm trước cột sống
- Từ đó có thể đánh giá được các chỉ số bình thường trên phim chụp cắt
lớp vi tính cột sống cổ cao: [19].

Chỉ số Powers: tỉ lệ của khoảng cách giữa bờ trước lỗ chẩm đến điểm
giữa mặt trước cung sau C1 với khoảng cách giữa bờ sau lỗ chẩm với điểm
giữa mặt sau cung trước C1. Bình thường tỉ lệ này 0.6-1, trung bình là 0.8
Chỉ số ADI: khoảng cách giữa bờ trước mỏm nha đến điểm giữa mặt sau
cung trước C1. Bình thường <3mm ở người lớn và <5mm ở trẻ em.
Chỉ số PADI hay SAC: khoảng cách giữa bờ sau mỏm nha đến điểm
giữa mặt trước cung sau C1. Bình thường < 14mm ở người trưởng thành
Khoảng cách phần mềm trước cột sống bình thường trước C1 là 10mm,
trước C2 đến C4 là 5-7mm .


20

Chiều trước - sau của ống sống: ngang C1 >21mm, ngang C2 > 7 mm,
ngang C3> 17mm, ngang C4 -C7< 14mm.

Hình 1.7. Chỉ số PADI [21]
Chỉ số Power

Hình 1.8. A- chỉ sổ Power; B- chỉ số ADI, PADI (SAC)[21]
Mặt phẳng đứng ngang
Trên phim chụp cắt lớp vi tính theo mặt phẳng đứng ngang quan sát
được các cấu trúc giải phẫu:
- Khớp chẩm đội
- Khối bên hai bên C1
- Mỏm nha, thân, cuống sống hai bên C2
- Mỏm ngang hai bên C1, C2


21

- ĐM đốt sống

Hình 1.9. CT cột sống cổ trên mặt phẳng đứng ngang [18]
Các chỉ số bình thường:
- Chỉ số Spence: đánh giá tình trạng của dây chằng ngang gián tiếp dựa
trên chỉ số Spence. Chỉ số này được tính bằng tổng khoảng cách giữa bờ ngoài
khối bên C1 và bờ ngoài khối bên C2 đo được ở hai bên, bình thường <6,9mm
[13].
- Khoảng cách cân xứng giữa mỏm nha và hai khối bên của C1.

Hình 1.10. Chỉ số Spence [21]


22

Hình 1.11. Trật chẩm-đội trên CLVT. Chỉ số Power 1,57 [22]
Phân loại tổn thưong giải phẫu theo Anderson và Montesano [18]:
Hình ảnh chấn thương cột sống cổ cao trên CLVT tổn thương khớp
chẩm đội
Chụp cắt lóp vi tính chẩn đoán xác định tổn thương trật chẩm - đội dựa
vào chỉ số Powers.
Chỉ số Powers được tính bởi tỷ lệ của khoảng cách giữa điểm B
(Basion) bờ trước lỗ chẩm và bờ trước cung sau C1 (C) với khoảng cách giữa
điểm o ở bờ sau lỗ chẩm (Opisthion) và điểm giữa bờ sau cung trước C1 (A)
(BC/AO). Bình thường Powers trong khoảng 0.6 - 1.0, trung bình khoảng 0.8,
Powers >1.0 chẩn đoán xác định trật đội - chẩm [18].
Năm 1986, Traynelis và cộng sự phân loại trật khớp chẩm đội thành 4
loại dựa theo vị trí tương quan giữa lồi cầu chẩm và C1.
- Type 1: Lồi cầu chẩm di lệch ra trước

- Type 2: Lồi cầu chẩm di lệch theo trục dọc
- Type 4: Lồi cầu chẩm di lệch ra sau


23

Type I : Vỡ vụn

Type II : Vỡ nền xương chẩm

Type III : Gãy giật

Hình 1.12. Phân loại vỡ lồi cầu chẩm theo Anderson và Montesano (1988)
Type 1: Vỡ vụn chỗ bám dây chằng cánh
Type 2: Vỡ chỗ bám dây chằng cánh, ít di lệch (vỡ nền xương chẩm)
Type 3: Vỡ chỗ bám dây chằng cánh, có mảnh rời (gãy giật)
Tổn thương vỡ C1
CLVT chẩn đoán xác định và phân loại tổn thương giải phẫu vỡ C1.
Theo phân loại của Levin và Edwards [31], vỡ C1 được chia ra 3 loại tổn
thương giải phẫu cơ bản:
- Loại I: vỡ cung sau C1 đơn thuần, tổn thương thường gặp nhất, gãy
vững, không tổn thương dây chằng ngang.
- Loại II: gãy kết hợp một cung trước và một cung sau do lực ép thẳng
trục phối hợp với nghiêng đầu. Thương tổn ít gặp nhất của vỡ C1. Hậu quả
làm bửa một khối bên C1.
- Loại III: vỡ vụn Cl (gãy Jefferson). Tổn thương thường gặp sau gãy
loại I, cơ chế do lực nén thẳng trục với tư thế đầu trung gian, tổn thương gãy 2
điểm cung trước và 1 hoặc 2 điểm ở cung sau.

24

Hình 1.13. Minh họa các tổn thương vỡ C1 [21]
Đánh giá tổn thương: dựa vào chỉ số Spence trên hình ảnh đứng ngang.
Chỉ số này được tính bằng tổng khoảng cách giữa bờ ngoài khối bên C1 và bờ
ngoài khối bên C2 đo được ở hai bên.
Khi chỉ số Spence > 6.9 chẩn đoán xác định đứt dây chằng ngang, tổn
thương mất vững
Tổn thương trật C1-C2
Chẩn đoán xác định trật C1-C2 bằng chỉ số ADI (atlantodens interval)
dựa trên hai lóp cắt ngang và đứng dọc. Chỉ số này được tính bằng khoảng
cách giữa bờ trước mỏm nha và bờ sau cung trước C1. Khi ADI > 3mm ở
người lớn, > 5mm ở trẻ em thì có tổn thương trật khớp đội trục giữa [12]


25

Hình 1.14: Hình ảnh CLVT Sagital trật C1 - C2 [21]
Phân loại tốn thương giải phẫu, đặc biệt với chụp cắt lớp tái tạo hình ảnh
trên không gian ba chiều.
Chấn đoán xác định các tổn thương xương kèm theo: vỡ diện khớp, khớp
giả mỏm nha, thiểu sản mỏm nha, vỡ C1, C2 ...

Hình 1.15. Trật xoay C1-C2 trên chụp cắt lớp vi tính [18]
Dựa trên cắt lớp vi tính và cơ chế tổn thương, Fielding và Hawkins chia
trật C1-C2 thành 4 loại [13]:
Loại 1: trật nhẹ diện khớp, ADI < 3mm.
Loại 2: đứt dây chằng ngang, ADI 3-5 mm
Loại 3: đứt dây chằng ngang, dây chằng cánh, ADI > 5mm